Después de estudios preclínicos prometedores, un ensayo clínico de fase 1 evaluó un anticuerpo superagonista CD28 llamado TGN1412 en seis voluntarios humanos. Inesperadamente, todos desarrollaron una reacción potencialmente mortal que requirió cuidados intensivos. La revisión analiza los estudios preclínicos de TGN1412 y las razones por las que falló en humanos, lo que llevó a cambios en cómo se aprueban y realizan los ensayos clínicos.
Después de estudios preclínicos prometedores, un ensayo clínico de fase 1 evaluó un anticuerpo superagonista CD28 llamado TGN1412 en seis voluntarios humanos. Inesperadamente, todos desarrollaron una reacción potencialmente mortal que requirió cuidados intensivos. La revisión analiza los estudios preclínicos de TGN1412 y las razones por las que falló en humanos, lo que llevó a cambios en cómo se aprueban y realizan los ensayos clínicos.
Después de estudios preclínicos prometedores, un ensayo clínico de fase 1 evaluó un anticuerpo superagonista CD28 llamado TGN1412 en seis voluntarios humanos. Inesperadamente, todos desarrollaron una reacción potencialmente mortal que requirió cuidados intensivos. La revisión analiza los estudios preclínicos de TGN1412 y las razones por las que falló en humanos, lo que llevó a cambios en cómo se aprueban y realizan los ensayos clínicos.
TGN1412: del descubrimiento al desastre anticuerpo monoclonal anti-CD28 tal como
TGN1412 fue capaz de activar células T uniéndose
Resumen al receptor CD28 independientemente de la Después de que un fármaco se confirma como activación del receptor de células T y, por lo tanto, seguro y eficaz en estudios preclínicos, se prueba se denominó como un superagonista de CD28. Se en voluntarios humanos sanos para los primeros demostró que la actividad superagonística de estos ensayos en humanos. En 2006, se realizó un estudio anticuerpos es el resultado de su unión al bucle clínico de fase I para un anticuerpo superagonista C”D del receptor CD28 en contraste con otros CD28 TGN1412 en seis voluntarios humanos. anticuerpos CD28 que se unen a un sitio cercano al Después de la primera infusión de una dosis 500 sitio de unión de ligandos naturales. Dado que la veces más pequeña que la que se encontró segura activación de las células T reguladoras puede ser en estudios con animales, los seis voluntarios útil para el tratamiento de una variedad de humanos enfrentaron condiciones potencialmente enfermedades autoinmunes y cáncer, se investigó mortales que involucraron fallas multiorgánicas su potencial terapéutico en diferentes modelos por las cuales fueron trasladados a la unidad de animales para su actividad superagonista. Uno de cuidados intensivos. Después de este incidente en estos anticuerpos TGN1412 por TeGenero se particular, se cambió mucho la forma en que las sometió a una investigación preclínica rigurosa autoridades reguladoras aprueban primero los antes de su aprobación para ensayos clínicos. ensayos en hombres y la forma en que se realizan TGN1412 podría causar la expansión ex vivo de las los ensayos clínicos. Esta revisión trata células T en ausencia de estímulos adicionales del principalmente de estudios preclínicos realizados receptor de células T. En estudios preclínicos, se por TeGenero, cuyos resultados los alentaron a observó una expansión bien tolerada de las células probar el anticuerpo en sujetos humanos, razones T sin ninguna reacción proinflamatoria medible. por las cuales este fármaco falló en un ensayo Además, TGN1412 también demostró su potencial humano y después de este ensayo farmacológico. terapéutico para su uso en enfermedades Además, se revisa brevemente otro fármaco: la autoinmunes debido a su capacidad de activar las fialuridina que fracasó en el ensayo clínico de fase células T reguladoras. Por lo tanto, dependiendo de 2 que condujo a la muerte de cinco sujetos la condición del sistema inmune, se pensó que humanos. TGN1412 era útil para la enfermedad relacionada con un bajo número de T activadas, como el Palabras clave: ensayos clínicos, fialuridina, linfoma de células B, o para el tratamiento de TGN1412 enfermedades autoinmunes, como la artritis INTRODUCCIÓN rematoide. Cuando este anticuerpo se probó en humanos, se retiró inmediatamente de los ensayos Los anticuerpos superagonistas CD28 pueden clínicos de fase 1 y los voluntarios tuvieron que ser provocar la activación y proliferación de células T llevados a la unidad de cuidados intensivos 8 h reguladoras independientemente de la señal después de la infusión del fármaco debido a una recibida por el receptor de células T. Las células T falla multiorgánica. reguladoras CD4 + CD25 + juegan un papel importante en la prevención de enfermedades DESARROLLO DE TGN1412 autoinmunes. La activación de las células T Después de la identificación de los anticuerpos reguladoras por los antígenos se controla mediante CD28 capaces de activar las células T junto con la la señal coestimuladora de las células señal de los receptores de células T, se realizaron presentadoras de antígenos, principalmente células estudios para evaluar el potencial de activación de dendríticas (DC) donde el complejo MHC de DC las células T de estos anticuerpos CD28. Se aisló presenta las células T a través del receptor de un gran número de hibridomas de ratón y se células T. Esto junto con la coestimulación del investigó su actividad funcional a través de CD28. receptor CD28 por el ligando CD80 o CD86 en DC Se descubrió que una categoría de estos se requiere para la activación de las células T. In anticuerpos era capaz de activar células T vitro fue posible estimular las células T mediante independientemente de la señal recibida del el uso de una combinación de anticuerpos contra el receptor de células T. Fueron nombrados como receptor de células T y el receptor CD28. El superagonistas CD28. Estos anticuerpos no humanos fue muy baja. Cuando se incubó con diferían en la clase de anticuerpos o la avidez de diferentes subconjuntos de células T obtenidas de unión para el receptor CD28, pero diferían en el donantes sanos, solo el TGN1412 pero no el sitio de unión del epítopo. El sitio convencional de anticuerpo CD28 convencional fue capaz de causar unión al anticuerpo CD28 estaba en la parte una rápida proliferación de células T en ausencia superior de la molécula CD28 donde se unían los de estímulos del receptor de células T. Estos ligandos CD28 naturales, mientras que el resultados mostraron que TGN1412 tenía actividad superagonista CD28 requería un bucle C28D CD28 superagonística para células T obtenidas de intacto para su unión. Hacia un mayor desarrollo de donadores sanos y que podían reaccionar esta clase de anticuerpos, TeGenero comenzó con específicamente con el receptor CD28 que tiene la detección de varios anticuerpos superagonistas homología de secuencia con el receptor CD28 CD28 monoclonales de ratón. A partir de estos humano. estudios, TGN1412, se produjo un anticuerpo anti- ESTUDIOS IN VIVO CD28 humanizado genéticamente modificado mediante la transferencia de regiones Antes del uso de TGN1412, se usaron diferentes determinantes del complemento desde regiones variantes de anticuerpos para los estudios variables de cadenas pesadas y ligeras del preclínicos. Todos estos estudios demostraron que anticuerpo monoclonal anti-CD28 de ratón 5.11A1 estos superagonistas son seguros y eficaces en la construcción de anticuerpo variable de cadena (Folleto de investigación, 2005). Estos resultados pesada y ligera humana. Las regiones variables alentadores demostraron una alta posibilidad para pesadas y ligeras huminizadas se combinaron luego el uso de este superagonista para el tratamiento de con el gen humano que codifica la cadena IgG4γ y diferentes síndromes de deficiencia de células T κ. Un anticuerpo de ratón usado en humanos puede como enfermedades autoinmunes y linfoma de tener problemas de toxicidad relacionados con la células B. Para evaluar aún más su eficacia, el inmunogenicidad y problemas relacionados con el anticuerpo humanizado como se describió funcionamiento eficaz del anticuerpo. Para evitar anteriormente se diseñó a partir del anticuerpo estos problemas, se construyó el anticuerpo CD28 humano de ratón 5.11A1. La selección del humanizado TGN1412 anterior. modelo adecuado de primates no humanos fue un tema importante para probar la seguridad y eficacia EVALUACIONES IN VITRO DE TGN1412 de este anticuerpo. Con este fin, se eligieron los EN CÉLULAS HUMANAS Y NO HUMANAS monos cynomolgus y rhesus porque el receptor La especificidad de TGN1412 a CD28 se evaluó CD28 en estas especies y los humanos tienen una mediante citometría de flujo y análisis Biacore. afinidad similar por TGN1412 debido a la Estos ensayos mostraron especificidad de homología del 100% de la secuencia del dominio TGN1412 para el receptor CD28 y que TGN1412 extracelular del receptor CD28. Además, los no reaccionó de forma cruzada con otros objetivos receptores Fc y sus motivos responsables de la moleculares estrechamente relacionados, como el transducción de señales en estas especies están antígeno 4 de linfocitos T citotóxicos y el altamente conservados en especies humanas, por lo coestimulador inducible. Los estudios in vitro para tanto, se pueden esperar afinidades y respuestas de la reactividad cruzada de TGN1412 con CD28 anticuerpos similares. Sobre la base de esta expresado en células T de roedores y primates no hipótesis, se decidió que los resultados obtenidos humanos revelaron que TGN1412 tenía una baja de los estudios farmacocinéticos y afinidad de unión por roedor CD 28, mientras que farmacodinámicos en estas especies estrechamente lo mismo era alto en el caso de células T de CD 28 relacionadas predecirían con mayor precisión el a células T derivado del mono cynomolgus y el destino de la respuesta al fármaco cuando se mono rhesus. La determinación de la homología de analiza en humanos. Se realizó un estudio de dosis secuencia del bucle C”D de CD28 de humanos y repetidas para la evaluación toxicocinética de rhesus reveló la diferencia de un aminoácido, TGN1412. En este estudio, se administraron dosis mientras que en el mono tití reveló la diferencia de que oscilaban entre 5 y 50 mg / kg. Se encontró que dos de seis aminoácidos. En el caso de los roedores, la semivida en plasma de TGN1412 era de 8 h, lo la homología de secuencia de bucle C”D con que era como se esperaba para una molécula de proteína grande como un anticuerpo. A pesar de tinción de linfocitos. Estos estudios revelaron una cuatro dosis repetidas crecientes de TGN1412 que tinción tisular constante en el tejido linfoide, como dan como resultado cuatro concentraciones de se esperaba, lo que demuestra la especificidad del picos plasmáticos de TGN1412, solo se observó un tejido diana del superagonista CD28. Además, se pico para el aumento en el número de células T. realizaron estudios de inmunogenicidad de Esto se debió a que el grado de expansión de las TGN1412 en el modelo de primates. Se observaron células T por TGN1412 depende en gran medida de títulos de anticuerpos anti-TGN1412 en todos los la disponibilidad de las células T y la cinética de animales, que se pensó que eran consecuencia del saturación del receptor coestimulador CD28. anticuerpo humanizado utilizado en el modelo de Después de estos estudios, se realizaron estudios primates. Por lo tanto, TGN1412 demostró ser toxicológicos con monos rhesus y cynomolgus. Las seguro y eficaz y aprobó una variedad de pruebas especies de roedores no se consideraron apropiadas preclínicas de seguridad convencionales, como debido a la diferencia en las afinidades de unión de pruebas in vitro en glóbulos blancos humanos y TGN1412 en el bucle C”D del receptor CD28. Se pruebas preclínicas en primates no humanos que realizó un estudio piloto de dosis repetidas en obtuvieron las aprobaciones de TeGenero de las cynomolgus y mono rhesus. En este estudio, se autoridades reguladoras del Reino Unido y administró una dosis creciente de TGN1412 a Alemania por primera vez en el hombre. ensayo de partir de 5 a 50 mg / ml. Dosis tan altas como 50 fase 1 para este nuevo agente terapéutico con un mg / ml fueron bien toleradas y no se observaron modo de acción inusual. reacciones adversas tales como desregulación del DESARROLLO CLÍNICO DE TGN1412 sistema inmune sistémico o reacciones hipersensibles. Además, no se observaron signos Después de obtener la aprobación de las de toxicidad en ninguno de los sistemas autoridades reguladoras, se realizaron ensayos de fisiológicos, incluidos el sistema cardiovascular, el fase 1. El objetivo principal era establecer una dosis sistema respiratorio o el sistema nervioso central. humana segura que se pueda utilizar para ensayos Sobre la base de estos resultados, no se consideró farmacológicos posteriores. Para este propósito, se que el nivel de efecto del fármaco observado fuera decidió llevar a cabo las pruebas en voluntarios de 50 mg / kg. Para estudios de toxicidad humanos sanos porque los sujetos libres de adicionales, se utilizaron anticuerpos anti-CD28 de enfermedad tienen receptores CD28 comparables rata jj316 o TGN1112 (variante IgI de TGN1412) como en el caso de la artritis rhematioide o el para estudios toxicológicos en especies relevantes. linfoma de células B. Además, se esperaba que la El efecto farmacodinámico esperado de TGN1412, seguridad inmunológica fuera mayor en sujetos es decir, la elevación en los niveles de CD4 + y sanos en comparación con aquellos con CD8 + se observó después de 13 días de la dosis enfermedad preexistente. Además, los sujetos inicial. Los niveles de IL-2, IL-6 e IL-5 aumentaron sanos no solo excluirían los efectos de otros moderadamente en suero en animales tratados con medicamentos administrados a pacientes enfermos, TGN1412. Sin embargo, a partir de estos estudios sino que también excluirían los efectos de la no hubo indicios ni signos de ninguna activación funcional o la disfuncionalización de las manifestación clínica del síndrome de liberación de células T como resultado de una enfermedad citocinas de primera dosis en ninguno de los previa. animales tratados con anticuerpos superagonistas de CD28, ya que la elevación de los niveles de CÁLCULO DE DOSIS citocinas se observó solo durante una semana a una Dado que TGN1412 mostró especificidad hacia el dosis de 5 mg / kg de TGN1412. Además, no había receptor CD28 expresado en células T de primates señal de ninguno de los animales tratados con humanas y no humanas, la dosis segura calculada a ninguna dosis de superagonista que indicara partir de estudios preclínicos en modelos de síntomas de shock anafiláctico o desarrollo de primates no humanos se consideró de relevancia enfermedad autoinmune, o supresión inmune adecuada para el cálculo de la primera dosis sistémica. Además de estos estudios, se realizaron humana. Se realizaron varias pruebas para la estudios de reactividad cruzada de tejidos donde se actividad farmacológica esperada de TGN1412 y observó la distribución de linfocitos mediante los efectos toxicológicos inesperados de TGN1412 en primates no humanos cynomolgus y monos rhesus. Estas pruebas demostraron que una dosis de Después de este resultado inesperado del ensayo, la 50 mg / kg administrada durante cuatro semanas Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos consecutivas es segura. Sobre la base de los Sanitarios (MHRA) del Reino Unido inició una estudios de toxicidad de dosis repetidas en monos investigación sobre los procedimientos y la ética cynomolgus, no se consideró que el nivel de efecto del ensayo. No encontraron ningún defecto en el adverso observado (NOAEL) fuera de 50 mg / kg procedimiento de prueba o en la fabricación de por semana durante no menos de cuatro semanas drogas. Mencionaron que las reacciones severas consecutivas. Teniendo en cuenta las pautas de la fueron como resultado del inesperado efecto FDA, el enfoque de “Nivel mínimo de efecto biológico de la droga. Las deficiencias que biológico anticipado” (MABEL) y los Criterios de encontraron en la búsqueda de medicamentos seguridad para la primera dosis segura, se decidió fueron registros médicos de mantenimiento administrar una dosis de 0.1 mg / kg a voluntarios inadecuados, médicos con calificaciones sanos en una fase aleatoria doble ciego controlada inadecuadas, insuficiencia para garantizar la por placebo I ensayo clínico realizado. protección del seguro del patrocinador y fallas en EL PRIMER DESASTRE DE DOSIS la organización de cobertura médica temprana. Además, no se mencionó ninguna cita en el folleto Después de la recopilación de esta gran cantidad de de investigación que respalda la homología del datos preclínicos, cuando se administró TGN1412 100% del receptor CD28 entre especies de primates a seis voluntarios humanos sanos en el ensayo utilizadas para ensayos preclínicos y humanos. clínico de fase 1 realizado por Paraxel para Más tarde, Hansen y Leslie revisaron que existían TeGenero en el hospital de Northwick en Londres, diferencias de hasta 4% en las secuencias de Reino Unido, minutos después de la primera aminoácidos del bucle C”D del receptor CD28 en infusión del superagonista de CD28 humanizado rhesus y cinomolgus con el de los humanos. Esto TGN1412, todos los pacientes comenzaron a sufrir plantea dudas sobre si el ensayo cumplió con los una reacción adversa severa como resultado de la criterios de validez científica de los datos liberación rápida de citocinas por las células T preclínicos. Más tarde, el British Journal of activadas. La Tabla 1 enumera algunas de las Medicine y otras revistas solicitaron una lecciones importantes del fracaso del ensayo investigación de ensayo más crítica, independiente TGN1412. de las autoridades que aprobaron el ensayo. Con este fin, se formó un grupo científico experto bajo el profesor Gordon Duff que investigó más a fondo las preocupaciones biológicas y éticas que pueden haber resultado en las desastrosas consecuencias. Justo después de unos minutos de infusión de drogas, los seis voluntarios humanos comenzaron a sufrir un síndrome de liberación de citoquinas grave que provocó una inflamación severa. Se observaron efectos similares en un pequeño número de pacientes tratados con rituximab, muromonab-CD3 y anticuerpos alemtuzumab. Incluso el folleto de investigación en su texto mencionaba la precaución sobre la posibilidad del síndrome de liberación de citoquinas. A pesar de conocer estos hechos, la infusión de TGN1412 administrada a los seis voluntarios en un corto período de tiempo fue una preocupación seria en la realización del juicio. Además, cuando se infundió al último voluntario, el primer voluntario ya había comenzado a mostrar efectos adversos. A pesar de esta observación, el sexto voluntario todavía estaba los resultados tóxicos observados en los estudios de infundido con la droga. Además, el lugar donde se fase II. Incluso un estudio piloto en 43 pacientes realizó el ensayo no era un hospital, sino una tratados durante 2 y 4 semanas con Fialuridina no unidad alquilada de forma privada por Paraxel, lo reveló ningún signo de toxicidad hepática en el que retrasó el diagnóstico rápido y el tratamiento examen inicial. Durante la semana 13 de los de los voluntarios afectados. Además, la prueba estudios de fase II, uno de los pacientes desarrolló preclínica no incluyó una prueba de alergia. Esto repentinamente toxicidad hepática y acidosis fue importante porque CD28 también es expresado láctica. En este punto, el ensayo se detuvo para por las células responsables de la alergia y el hecho todos los demás pacientes. Incluso después de la de que las reacciones adversas fueron inmediatas, interrupción de la administración de Fialuridina, se relaciona con la liberación de citocinas otros siete pacientes mostraron signos de toxicidad preformadas en gránulos de células inmunes hepática grave, cinco de los cuales no pudieron mediadoras de alergia. La inclusión de una prueba sobrevivir y otros dos pudieron sobrevivir solo de alergia en estudios preclínicos podría haber después del trasplante de hígado. Fue informado predicho la liberación masiva de citoquinas. por Richardson et al. que la Fialuridina se acumula Además, la prueba preclínica no incluyó una en el ADN genómico en el hígado y también en prueba de alergia. Esto fue importante porque otros tejidos después de la administración crónica CD28 también es expresado por las células de fármacos orales. La acumulación de fialuridina responsables de la alergia y el hecho de que las en el ADN genómico específicamente en el hígado reacciones adversas fueron inmediatas, se relaciona puede ser responsable de sus efectos tóxicos debido con la liberación de citocinas preformadas en a la producción de ADN mitocondrial defectuoso gránulos de células inmunes mediadoras de alergia. que resulta en altos niveles de ácido láctico y La inclusión de una prueba de alergia en estudios depósito de grasa en las microvesículas preclínicos podría haber predicho la liberación mitocondriales. La fialuridina puede incorporarse masiva de citoquinas. Además, la prueba preclínica al ADN naciente celular y mitocondrial, lo que no incluyó una prueba de alergia. Esto fue puede provocar la inhibición de la síntesis de ADN importante porque CD28 también es expresado por o la síntesis de ADN anormal. Esta tragedia las células responsables de la alergia y el hecho de inesperada ha centrado la atención de los que las reacciones adversas fueron inmediatas, se investigadores en la posibilidad de un nuevo tipo relaciona con la liberación de citocinas de efecto tóxico retardado debido a una lesión preformadas en gránulos de células inmunes mitocondrial. Más tarde, después de estos mediadoras de alergia. La inclusión de una prueba desastrosos resultados del ensayo, se utilizaron de alergia en estudios preclínicos podría haber marmotas con infección por el virus de la hepatitis predicho la liberación masiva de citoquinas. B para evaluar la hepatotoxicidad. El objetivo principal de este estudio fue desarrollar un modelo En otro ensayo clínico realizado por el Instituto animal adecuado, que pueda predecir la toxicidad Nacional de Salud para el medicamento clínica en humanos mediante estudios preclínicos Fialuridina, un análogo de timidina con actividad antes del uso de análogos de nucleósidos en antiviral contra el virus de la hepatitis B mostró ensayos clínicos. El tratamiento inicial de 8 reacciones adversas en ensayos clínicos de fase 2 semanas mostró una disminución en los niveles que condujeron a la muerte de cinco voluntarios séricos del virus de la hepatitis B, pero luego, a humanos debido a toxicidad hepática grave y partir de la semana 12 en adelante, las marmotas acidosis láctica. Antes de realizar ensayos en comenzaron a perder peso y comenzaron a mostrar humanos, la Fialuridina se probó en diferentes lesiones mitocondriales. Dado que no se llevaron a animales, incluidos ratones, ratas, perros, monos y cabo tales estudios de administración crónica antes marmotas. Estos estudios demostraron que dosis del ensayo clínico con Fialuridina, los estudios cien veces más altas que las administradas a preclínicos no detectaron los efectos de toxicidad humanos no indujeron reacciones tóxicas. Además, crónica observados. Ahora, para todos los estudios los modelos animales mostraron toxicidad de la preclínicos que involucran análogos de nucleósidos médula ósea y el corazón sin signos de lesión para el tratamiento del VHB, se utiliza un modelo mitocondrial. Ninguno de los estudios de toxicidad de marmota para evaluar la toxicidad mitocondrial. preclínica en animales de laboratorio pudo predecir CONCLUSIÓN Los medicamentos que muestran seguridad y eficacia en modelos animales preclínicos pueden mostrar propiedades farmacológicas muy diferentes cuando se administran a humanos. El desarrollo de modelos preclínicos adecuados que puedan predecir eficientemente el comportamiento de los medicamentos en humanos es muy esencial antes de probar un medicamento en un sujeto humano. Primero en el hombre, los ensayos en humanos de moléculas biológicas potentes deben incluir pruebas iniciales en un número muy menor de voluntarios humanos antes de la administración del medicamento a un mayor número de voluntarios humanos. Los incidentes mencionados anteriormente, especialmente el incidente de TeGenero, fueron una llamada alarmante para los investigadores y también para el ensayo que aprueba a las autoridades reguladoras sobre la imprevisibilidad relacionada con la toxicidad de nuevos medicamentos en seres humanos, especialmente para biológicos con un nuevo mecanismo de acción como TGN1412. Aunque siempre existe un riesgo relacionado con los ensayos clínicos, estos riesgos pueden reducirse potencialmente si se puede desarrollar más investigación científica hacia el desarrollo de modelos animales que imiten estrechamente el comportamiento de los medicamentos en humanos.