4ª Parcial

Hernias: protusion o salida, ocasional o permanente de una viscera o tejido a traves de orificio o
defectos de la pared abdominal

Hérnia de Littré: divertículo de Meckel

Hérnia de Ritcher: enterocele

W de Mayld: estrangulacion retrograda del intestino em forma de W, cuando el intestino penetra y

sale 2 veces a traves del orifício herniario

→ Hernias indirectas: se exteriorizan por fuera de los vasos epigástricos, su saco esta cubierto por la
fibrosa común del cordon espermático y recorre el trayecto inguinal
- Punta de hernia
- Intersticial
- Bubonocele
- Funicular
- Inguinoescrotal

→ hernias directas: emergen por dentro de los vasos epigástricos, empujando desde atrás la pared
abdominal
- Saculares
- Viscerales
- Crurales
- Lipomatosas

Complicaciones Generales
→ coercibles: cuando una vez reintregrada a la cavidad abdominal mediante maniobras manuales, que
por un tiempo dentro de ella, hasta que el paciente realice algún esfuerzo y vuelva a emerger de esta
→ incoercible: cuando una vez reintegrada a la cavidad abdominal, la hernia vuelve a emerger
inmediatamente
→ reductible o irreductible: si puede reingresar o no el contenido herniario a la cavidad abdominal,
mediante maniobras manuales
→ incarcerada: cuando una hernia se torna irreductible sin síntomas de oclusión
→ estrangulada: si una hernia se torna súbitamente irreductible y es causa de obstrucción del transito
intestinal
→ atascamiento: causa obstrucción intestinal

→ signo de Amussat: para determinar si la hernia es inguinal o crural; coloca el borde cubital de la
mano derecha sobre la arcada crural y se pide al paciente que realice un esfuerzo, como toser; si la
tumoración sale por arriba es inguinal, si sale por debajo es crural.
→ maniobra de Landivar: realizar la maniobra de Valsalva, si la hernia no aparece y a cambio se
siente un choque en los dedos, se trata de una hernia inguinal indirecta, si la hernia se exterioriza por
el orificio superficial es directa
→ Maniobra de Andrews: se utiliza para evaluar la pared posterior; si se percibe la tumoración
chocar en la punta del dedo (hernia indirecta) y si se siente que choca en la cara palmar del dedo
(hernia directa)

→ Maniobra de Taxis: es la reducción manual de una hernia estrangulada de menos de 3 hs

 Eventracion: protusion o salida del contenido adominal atraves de defecto adquirido de la pared
abdominal por lo general laparotomia previa.
→ según topografía:
- Laterales: a través de los musculos anchos del abdomen
- Medianos: son las mas frecuentes, pueden ser supra, infra o supra e infraumbilicales
- Periféricas: en relación con un reborde oseo: costilla, pubis, espina iliaca

→ según su extensión:
- Pequeñas: inferior a 5cms
- Medianas: entre 5 y 10cms
- Grandes: mayor 10 cms

→ según su movilidad:
- movil: las vísceras entran y salen libremente a través del defecto aponeurotico
- fijas: las vísceras están íntimamente adheridas al anillo

→ según su etiología:
- espontaneas: congénitas (aplasia o ausencia de formación de una zona parietal) y adquiridas (por
enfermedades que alteran la inervación muscular)
- traumáticas: No operatorias (debido a trauma abdominal) y operatoria (mas frecuente, posterior a una
cirugía)

→ examen físico:
- inspección: paciente de pié, posición que pone de manifiesto el o los tumores eventrogenos, su
localización y tamaño, si es de gran tamaño produce una deforminadad en el abdomen
- palpación: paciente acostado, la tumoración puede reducirse espontáneamente con gorgoteo o
maniobras manuales suaves; la palpación permite examinar el o los anillos, sus bordes y determinar su
tamaño real

Factores pre disponentes: histológicos, técnicos, generales, biológicos

→ complicaciones:
- incarceracion
- irreductibilidad crónica
- estrangulación

 Dehiscencia: es la apertura durante el proceso de posoperatorio inmediato de los planos

laparotomicos que fueron cerrados
- Completa: cuando todos los planos de la pared abdominal se separan, puede acompañarse de
evisceración
- Incompleta: cuando se abre la aponeurosis, pero persiste la sutura del peritoneo y la piel

 Evisceración: cuando las visceras salen de la cavidad abdominal

Grado 1: viscera no alcanzan el nivel de la piel;
Grado 2: un sector de las visceras supera el nivel de la piel sin sobrepasar el borde mesenterico;
Grado 3: cuando o borde mesenterico sobrepasa la piel.

- Factores locales: presión intraabdominal aumentada en el por operatorio inmediato: tos, vomitos,
distensión abdominal, colecciones postoperatorias; Técnica de cierre y material de sutura inadecuado
- Factores generales: edad avanzada, anemia, depresión proteica, corticoterapia

SEMIOLOGIA VASCULAR
→ En el síndrome isquémico Crónico:
Dolor: de aparición moderada
Pulso: Disminuido
Temperatura: Fría
Cambios en piel: Delgada, Brillante
Cambios Tróficos: Perdida de pelo en pies y dedos, uñas gruesas y curvadas.
→ En el síndrome isquémico Agudo:
Dolor: De aparición brusca intenso y con imposibilidad para la marcha.
Pulso: Disminuido o ausente.
Frialdad, palidez marmórea y parestesia

MC:
- Cambios en coloración de la piel
- Cambios de la temperatura
- Claudicacion intermitente
- Dolor en reposo
- Alteraciones troficas

Inspeccion
→ piel caliente:
- rosada: circulacion rápida, sangue bem oxigenado, tono arteriolar y capilar normal
- roja: piel irritada por calor o infalmacion, circulacion rápida, cargada de oxigênio y capilares
dilatadaos
- cianótica: La piel sufre un trastorno circulatorio, y si se mantiene caliente se debe al calor externo.
→ piel fria
- cianótica: La circulación es escasa o nula, y la sangre estancada pierde su oxigeno.
- Palida: La sangre deja de circular en la piel por constricción arterial o capilar (fenómeno del dedo
muerto).
- Roja: Los capilares están dilatados al máximo por que constituyen la única vía de aporte sanguino
cuando los vasos profundos se encuentran obliterados.

Buscar en la inspecion de manera general:

- Varices arteriales
- Tumores glómicos
- Varices
- Hemangioma cavernoso
- Linfangitis aguda
- Trastornos tróficos de origen arterial o venoso (alteraciones ungueales, atrofia cutánea y edema)

Buscar en la palpación:
Textura de la piel, temperatura de la piel, y pulsatilidad arterial

Maniobras Y Pruebas Funcionales Venosas

Manobra De Trendelemburg - paciente acostado se coloca la pierna por encima de la horizontal y se
realiza el vaciamiento venoso con ambas manos desde el tobillo hasta la raíz y se le coloca un
torniquete en la raíz del muslo y se le pide al paciente que se ponga de pie. Si hay varices se observan
dilataciones varicosa, colapsadas, reducidas de tamaño y depreciables es positiva. Se utiliza para
valorar si el cayado de la safena interna y externa es o no suficiente y competente.

Maniobra De Schwarz - paciente de pie se le percute en una raíz visible de la pantorrilla

(maléolo interno) y se coloca la otra mano en el centro del rombo poplíteo. Si es insuficiente se
percibirá la oleada o pulsación cada vez que percutimos. Se utiliza para probar la insuficiencia de las
válvulas de la safena interna y para localizarla cuando no es posible.

Maniobra De Pratt - paciente acostado se le realiza el vaciamiento venoso, luego se le coloca el

torniquete a la altura del cayado de la safena interna y se venda el miembro desde el tobillo hasta la
raíz, el paciente se coloca de pie y se le quita el vendaje. Si aparece una dilatación varicosa que
desaparece al comprimirla es señal de insuficiencia de la comunicante, luego se quita el torniquete. Se
utiliza para explorar la insuficiencia de las perforantes.

Signos Dolorosos Venosos Profundos

Signo de Homans: El paciente acostado eleva el miembro hasta la horizontal se le fija el miembro
colocándole la mano en la rodilla y se le hace flexión dorsal del pie.
Signo de Olow: El mismo procedimiento pero se hace presión en los gemelos contra el plano óseo.
Signo de Pratt: El paciente acostado se lateraliza el píe y se observa edema en maléolo interno con
dilatación o ingurgitación venosa.
diSigno de Denecke: Al paciente acostado se le pide que flexione los dedos de los pies colocando los
dos pulgares en la fosa que se forma en el pie, se hace presión y se le pregunta si le duele el pie.
Singo de Peabody: El mismo procedimiento que denecke pero se elevan los miembros.
Signo de Loewemberg: El paciente acostado se le coloca el manguito del esfingomanometro en la
pantorrilla y se insufla hasta 180 mm/hg y no debe haber dolor hasta esta presión . Si lo hay es
positiva.

MANIOBRAS ARTERIALES
PRUEBA DE ALLEN - Se comprime la arteria radial con el pulgar del explorador, mientras el
paciente cierra con fuerza la mano, al abrir manteniendo la compresión la palma de la mano
aparecerá pálida , pero cambia rápidamente a color normal si la cubital es permeable. Si esta
obstruida la palidez persiste, y la prueba es positiva.

Prueba De Ratschow (O Buerguer Samuels) - paciente acostado eleva las piernas hasta 45 o 60
grados, el medico lo ayuda dándole sostén por el tendón de Aquiles. Se le pide al paciente que realice
movimientos de dorsiflexion del pie durante 5 a 10 min. Y se comienza a ver la isquemia, lo bajamos
y hay eritema esta respuesta es rápida, si tarda mas de 10 seg la prueba es positiva.

Prueba De La Hiperemia - El mismo procedimiento de la prueba de Buerguer, pero en ves de dejar

las piernas en reposo sobre las camillas , al final de la prueba, el paciente se sienta rápidamente y deja
caer las piernas al borde de la camilla. En personas sanas aparece rápidamente la hiperemia uniforme
2 a 3 seg. (hay una ingurgitación venosa).

Prueba De Moschcowitz - El paciente en decúbito dorsal se eleva el miembro y se le coloca una

venda muy ajustada desde su extremo a su raíz, durante 5 a 10 minutos. Se le pide al paciente que se
coloque de pie y se le quita la venda. Hay palidez y se observa un eritema homogéneo que aparece
rápidamente. Es positivo si la palidez persiste o se restituye lentamente.

Prueba De Moser O Posicion De Puntillas - El paciente que se ponga en puntilla de 30 a 40 veces

durante 2 a 3 minutos. Si el dolor aparece antes de las 40 veces la prueba es positiva.

Prueba De Weese – palpacion de las artérias tibial posterior y artéria dorsal del pie, marcando puntos
y se manda el paciente caminar por 1 minuto. Inmediatamente después se toma de nuevo el pulso y se
comprueba si tiene la misma fuerza que anteriormente o si ha sido debilitado. El debilitamiento o la
desaparición hablan de alteraciones circulatorias.

Auscultacion
Se recoge los ruidos o soplos que se pueden formar dentro de ellas es muy útil, pues conduce de
manera incruenta al diagnostico precoz de lesiones obstructivas. Métodos complementarios son, el
Ultrasonido (efector doppler), Angiograma, Oximetria en la sangre periférica.

SEMIOLOGIA DEL COLON

MC
Dolor
Transtornos de la evacuacion
Diarrea
Constipacion
Pujos, tenesmo, y vômitos
Pcte diarrea cronica
Verificar el tempo de evolucion de las deposiciones, si ya tuvo o no, si hubo em la infância, el tipo
comienzo, cuales eran las caraterísticas de leas deposiciones, la cantidad de deposiciones, si habia
dolor abdominal o no, y cuales eran los sintomas acompanhantes si habia presencia.

→ Cancer De Colon
CA colon derecho: Presentan alteraciones de las defecaciones, alteracion del estádio general del
paciente y una debilidade generalizada. El paciente presenta anemia, y massa palpable em la FID no
dolorosa
CAcolon izquierdo: sangre roja, estenosis, rectorragia
Los sintomas pueden variar dependendo da localizacion del tumor:

→ diverticulitis aguda
El cuadro clinico es agudo, el inicio es insidioso como otros cuadros infecciosos, es continuo,
exacerbandose con el esfuerzo, se localiza en fosa iliaca izquierda. La intensidad varia de moderado a
intenso, y el dolor puede irradiar al flanco, region lumbar, ingle y muslo. Puede tener como sintomas
acompanhantes sensacion febril, estado nauseoso y inapetência. Em general el transito intestinal esta
conservado, pero con quejas de problemas urinários.

→ Examen Fisico
Inspecion – debe observarse el contorno abdominal, si hay presencia de balonamientos o
abombamientos, o distensiones gasesoas em FI, los movimentos intestinales si son visibles, si masas
abdominales vissibles, su ubicacion y etc.
Palpacion – verificar si hay dolor en fosa iliaca izquierda con defensa muscular y signos de irritacion
peritoneal el resto de los cuadrantes blando, depresible, no doloroso.
Percusion – puede haber desaparicion de la matidez hepatica en casos de perforacion.
Ausculta - puede esta disminuida en caso de enfermedad aguda hasta la desaparicion en caso de
peritonitis.

→ En la sindrome del intestino irritable

constituye un transtorno funcional del intestino, muy frecuente en la poblacion, que no presenta
sustrato anatomico patologico, donde la enfermedad se atribuye a disturbios en el sistema nervioso de
la motilidad intestinal. La manifestacion clinica es variable y heterogenea, y los sintomas dominantes,
son el dolor y los transtornos de la defecacion se superponen a los otros procesos por lo que se llega a
este diagnostico por exclusion de otros.

→ Criterios de roma para el sindrome de colon irritable

Molestia o dolor abdominal por 12 semanas em um período de12 meses, acompanhados por 2 o mas
sintomas como alivio defecatório, associado com câmbios em la frecuencias de las deposiciones, o
associado com câmbios em la consistência de las deposiciones.

→ Sintomas no imprescindibles pero que pueden estar presentes en el colon irritable

1. Ritmo alterado mas de 3 deposiciones por dia o menos de 3 por semanas.
2. Consistencia anormal en cintas, excesivamente duras o blandas, liquidas.
3. Alteracion de la expulsion de las heces, excesivo esfuerzo, urgencia o sensacion evacuatoria
incompleta.
4. Presencia de moco en 25 % de la defecaciones.
5. Sensacion de distension abdominal en mas del 25 % de los dias.

SEMIOLOGIA ANORECTAL:
 fistula peri anal: es una conexión anormal entre la superficie interna del canal anal y la piel que
rodea la región peri anal
- En 90% de los casos las fistulas son inespecíficas y se originan en una infección del espacio
interesfincteriano anal
→ clasificación:
- Transesfincterianas
- Interesfincterianas
- Supraesfincterianas
- Extraesfincterianas

→ Regla de Goodsall:
- Anterior: trayectos lineales
- Posterior: trayectos curvos

 Absceso anorectal: son colecciones purulentas que ocupan los espacios que rodean el conducto
anal

→ factores que aumentan el riesgo:

- Sexo anal
- Diabetes
- HIV
- Enf de Crohn

→ Manifestaciones:
- Tumoración dolorosa perianal
- Dolor pulsatil y continuo
- Siempre hay fiebre y decaimiento del estado general
- Enrojecimiento perianal

 Hemorroides: dilataciones varicosas de las venas inflamadas del plexo hemorroidal

→ causas:
- aumento de la presión interna a nivel del ano
- embarazo
- alteraciones evacuatorias
- diarrea
- esfuerzo evacuatorio
- paciente mucho tiempo entado

→ clasificación:
Grado 1: sangran, pero no se prolapsan
Grado 2: se prolapsan, pero se reducen espontáneamente
Grade 3: se prolapsan, pero se reducen con maniobras digitales
Grado 4: el prolapso es permanente

 prolapso rectal: es la protusion del recto a través del ano

→ síntomas:
- dolor
- colicas abdominales
- dificuldad evacuatorias
- estreñimiento
- diarrea

→ clasificación:
- completa: cuando toda las capas del recto Sali para fuera
- incompleta: cuando solo prolapsa la mucosa

 fisura anal: defecto en el anodermo, del limite anal a la línea pectinea

→ causas:
- diarrea
- enf inflamatoria
- evacuación de heces duras
- sangre en heces

→ triada:
- fisura anal
- papila anal hipertrófica
- plicoma centinela

 tacto rectal:
- si hay dolor no realiza, se debe realizar en todo paciente que consultar por cualquiera de los
síntomas.
- Explicar al paciente la técnica y pedir para relaxar
- paciente en posición de Sims, se evalua con la mano derecha, con el dedo índice, se lubrica de la
punta hasta la base del dedo; se expone el ano con el dedo pulgar y levantar el ano

- evaluar:
 el tono del esfincter anal
 temperatura anal
 aspecto de las heces
 la pared del recto inferior

SEMIOLOGIA ICTERICIA
La ictericia es la pigmentación amarilla de la piel, escleras, membranas mucosas y plasma que resulta
de la acumulación en los tejidos de bilirrubina

Etiología
→ Causas prehepáticas:
- anemia hemolítica
- Síndrome de Gilbert
- Síndrome de Clijer Najjar

→ Causas hepáticas:
- cirrosis hepática
- hepatitis virales
- hepatitis por drogas

→ Causas poshepáticas:
- coledocolitiasis
- CA de cabeza de páncreas

→ ictericia en niños
- Ictericia del recién nacido
- Ictericia por lactancia materna
- Ictericia por la leche materna
- Hepatitis viral
- Anemia hemolítica
- Trastornos congénitos que causan problemas para el procesamiento de la bilirrubina
- Atresia biliar
- Hepatitis autoinmune
- Malaria

→ ictericia en adultos
- Obstrucción de los conductos biliares provocada por infección, tumores o cálculos
- Hepatitis viral
- Colestasis inducida por medicamentos
- Hepatitis inducida por medicamentos
- Estenosis biliar
- Enfermedad hepática alcohólica
- Cáncer del páncreas
- Cirrosis biliar primaria
- Ictericia hepatocelular isquémica
- Colestasis intrahepática del embarazo
- Anemia hemolítica
- Hepatitis activa crónica
- Hepatitis autoinmune
- Malaria

→ Clasificacion;
1. Con predominio de la bilirrubina no conjugada
a) Prehepáticas
- Producción excesiva: hemólisis, eritropoyesis ineficaz y reabsorción de grandes hematomas.
- Disminución del aporte de bilirrubina : insuficiencia cardíaca congestiva grave

b) Hepáticas
- Alteración de la captación: síndrome de Gilbert
- Disminución en la conjugación: ausencia o deficiencia deglucuroniltransferasa.
- Hereditaria: síndrome de Crigler-Najjar
- Adquirida: fármacos, hepatopatía grave
- Inmadurez transitoria: ictericia neonatal

2. Con predominio de la bilirrubina conjugada

a) Hepáticas
- Trastornos hereditarios de la excreción : síndrome de Dubin-Johnson y Rotor
- Por lesión hepatocelular: hepatitis viral, por fármacos o alcohol, cirrosis
- Por colestasis intrahepática :
- Aguda: fármacos, sepsis, embarazo, postoperatorio
- Crónica: cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaría, sarcoidosis, linfomas, colestasis
recurrente benigna.

b) Poshepáticas
- colestasis extrahepática: Coledocolitiasis, neoplasias (de cabeza depáncreas, de los conductos
biliares)