A - Diabetes mellitus tipo 2
1) Diabetes mellitus –
fisiopatologia e
classificação
1. Definição
O Diabetes Mellitus (DM) é uma síndrome
complexa, decorrente da deficiência de insulina, associada
ou não à incapacidade da mesma de exercer
adequadamente seus efeitos (resistência insulínica).
 Sua principal característica é o metabolismo anormal
dos carboidratos (hiperglicemia), embora também
estejam presentes distúrbios do metabolismo dos
lipídios (dislipidemia) e das proteínas (catabolis- mo
muscular).
Como toda síndrome, o diabetes pode ter diversas etio-
logias, sendo as principais:
-O Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1 –
antigamente conhe- cido como “diabetes
juvenil” ou “diabetes insulino-
-dependente”);
-O Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2 –
antigamente co- nhecido como “diabetes
do adulto” ou “diabetes não insulino-
Diabetes mellitus tipo 2
dependente”).
O DM2, causa mais comum de diabetes (corresponden- do
a aproximadamente 90% dos casos), está associado, na
maioria dos pacientes, a outros problemas clínicos como
hipertensão arterial, dislipidemia, excesso de peso e dis-
função endotelial (síndrome metabólica), acarretando um
importante aumento do risco de eventos cardiovasculares.
2. Epidemiologia
 Em 1985, existiam 30 milhões de adultos diabéticos no
mundo;
 120 milhões em 1997;
 173 mi- lhões em 2002;
 245 milhões em 2010,
 e a previsão é de 380 milhões por volta do ano 2030. D
ois terços desses indivídu- os viverão em países em
desenvolvimento.
 Cerca de 11 milhões de brasileiros são diabéticos.
Grande parte do aumento na prevalência de
diabetes deve-se à elevação do número de casos
de DM2, em paralelo à epidemia de obesidade,
bem como ao envelhecimento populacional, ao
sedentarismo e à urbanização. De fato, as
populações com maior proporção de
diabéticos, hoje, são aquelas cujo estilo de vida
mudou rapidamente de rural e fisicamente
ativo para um estilo sedentário e urbanizado,
levando muitos adultos à obesidade (exemplo:
índios Pima e moradores de Nauru, na Oceania,
onde pelo menos 50% dos adultos são
portadores de DM2.
 metade dos pacientes portadores da
doença não sabe do seu diagnóstico, já que
muitas vezes o DM é oligossintomático ou
mesmo assintomático. Além disso, boa
parte dos pacientes que sabem ter a
doença não faz o tratamento correto, seja
por falta de informação sobre a doença,
seja por falta de condições sociais ou
econômicas que garantam o
acompanhamento médico.
 Estima-se que haja um atraso médio de
aproximadamente 5 a 10 anos entre o
surgimento da hiperglicemia e o
diagnóstico de DM na população geral.
 O DM2 é responsável pela maioria dos casos de DM
(90 a 95% dos casos).
 A fisiopatologia do DM2 envolve a resistência
tecidu al à ação da insulina (principalmente no
fígado, no tecido musculoesquelético e no tecido
adiposo) e graus variados de deficiência de secreção
de insulina.
 Geralmente, o paciente apresenta resistência à
insulina por anos ou décadas antes de começar a
manifestar glicemia alterada.
 Nessa fase, a única alteração laboratorial pode ser
a hiperinsul nemia compensatória (associada ou
não ao aumento dos ácidos graxos circulantes).
 A hiperglicemia só surge quando, além da
resistência insulínica, o paciente passa a apresentar
também uma deficiência (relativa ou absoluta) de
secreção de insulina, tornando-o incapaz de
compensar a resistência à insulina.
 Pacientes com DM2 tipicamente apresentam um
con-unto de alterações metabólicas, não restritas
apenas ao metabolismo dos carboidratos, mas
 também envolvendo o metabolismo das
lipoproteínas, fatores inflamatórios e regulação
pressórica. O início é, em geral, insidioso e as-
sintomático por longos períodos. Cerca de 60 a 90%
dos pacientes apresentam obesidade ou acúmulo
de gordura visceral, e ao menos 80% apresentam o
diagnóstico de Síndrome Metabólica (SM).
 História familiar positiva para DM é encontrada em
pelo menos 50% dos pacientes com DM2.
 Diabéticos tipo 2 não apresentam tendência à
cetoacidose, como os diabéticos tipo 1, mas podem
desenvolver essa complicação em situações de
grande estresse (intercorrências médicas graves:
choque séptico, infarto agudo do miocárdio,
politraumatismo etc.).
 O diagnóstico de DM2, na maioria dos casos, é feito
a partir dos 40 anos (85 a 90% do total de casos),
embora esteja ocorrendo com cada vez mais
frequência em pessoas mais jovens (especialmente
obesos). O risco de DM2 é determinado por uma
combinação de fatores genéticos e ambientais.
 Familiares de 1º grau de pacientes com
DM2 frequentemen- te apresentam
resistência à insulina e minutos, sendo coletado sangue para mensuração
hiperinsulinemia, mesmo com peso e
glicemia normais. A genética do DM2
parece ser complexa. Não há apenas
1 gene responsável , e sim a interação
entre diversos genes e regiões
cromossômicas, conferindo maior ou
menor suscetibilidade à doença, dos
quais pelo menos 20 já foram
identificados.
 Os fatores ambientais associados ao
DM2, por sua vez, já foram bem
estudados e incluem envelhecimento,
grande ingestão calórica, obesidade
(principalmente quando o acú- mulo de
gordura se dá na região abdominal),
sedentarismo e baixo peso ao nascer.
 A Tabela 7 apresenta as principais
características que distinguem o DM1
do DM2.
Tabela 7 - Características do DM1 e do DM2

DM1 DM2
Predomínio em <20 anos. Predomínio em >40 anos.
Resistência à ação da insulina
Deficiência absoluta de insuli-
associada a graus variados
na (na maioria dos casos, por
de deficiência de secreção da
destruição autoimune).
insulina.
Indivíduos geralmente obesos,
Indivíduos magros.
sedentários, hipertensos.
Início subagudo, com sintomas
de hiperglicemia acentuada Início insidioso, muitas vezes
(poliúria, polidipsia, polifagia, assintomático.
perda de peso).
Descompensação típica: esta-
Tendência à cetoacidose.
do hiperosmolar.
Herança associada ao HLA. Herança poligênica.
Diabetes mellitus -
diagnóstico
1. Testes empregados
1 - Glicemia de jejum: medida da glicose no
soro ou no plasma, após jejum de 8 a 12 horas.
2 - Teste padronizado de tolerância à
glicose (GTT):
 Realizado após a administração VO de glicose
anidra (na dose de 1,75mg/kg, ou 75g para adultos)
ou de dose equivalente de dextrose (82,5g), diluída
em 250 a 300mL de água, ingerida em até 5
da glicemia nos tempos 0 e 120 minutos após a
ingestão.
 O teste oral de tolerância à glicose (GTT) deve
ser reali zado em pacientes com glicemia de
jejum alterada (ou seja, entre 100 e
125mg/dL), e também naqueles pacientes com
alto risco de diabetes
 Valores de glicose plasmática 2h após 75g
de glicose oral acima dos limites normais de
140mg/dL e, particularmente acima de
200mg/dL constituem um fator de risco
impor- tante para o desenvolvimento de
eventos cardiovasculares, mesmo em
indivíduos com glicose plasmática em
jejum dentro dos limites normais
(<100mg/dL). Essa situação é comum em
pacientes com mais de 60 anos.
Tabela 1 - Situações em que está indicada a realização
de teste oral de tolerância à glicose (GTT)
- Todos os pacientes com glicemia de jejum alterada (entre 100 e 125mg/dL)
- Indivíduos com >45 anos de idade em investigação
de síndrome metabólica;
- Indivíduos com 2 ou mais fatores de risco para DM (Tabela 2);
- Puérperas que apresentaram diabetes gestacional
(testar nova- mente com 6 a 12 semanas de
puerpério).
Tabela 2 - Fatores de risco para DM
- Sedentarismo;
- Familiar de 1º grau com DM;
 - Grupos étnicos ou raciais de alto risco; hemoglo- bina ocorre ao longo de todo o
- Hipertensão arterial (PA ≥140x90mmHg); período de vida do glóbulo vermelho, que é de
- HDL <35mg/dL ou triglicérides >250mg/dL; aproximadamente 120 dias.
 Porém, dentro desse período, a glicemia
- Diabetes gestacional prévio ou história de ter dado à luz recente é a que mais influencia o valor da A1c.
recém-
-nascido com peso >4kg;
De fato, os modelos te- óricos e os estudos
clínicos sugerem
- História de abortos de repetição ou mortalidade perinatal (pos- sivelmente associada que um paciente em controle
com diabetes
gestacional não diagnosti- cada); estável apresentará 50% de sua A1c formada
- Intolerância à glicose ou glicemia de jejum alterada prévia; no mês precedente ao exame, 25% no mês
- Síndrome dos ovários policísticos; anterior a esse e os 25% remanescentes no 3º
- Outras condições associadas à resistência
e/ou no 4º mês antes do exame;
insulínica (exemplo: obesidade severa com
acantose nigricans);
- História de doença cardiovascular;
- Uso de medicações com potencial de elevar a glicemia (glico-
corticoides etc.).


Figura 1 - Importância do intervalo de tempo prévio para
3 - Glicemia casual: a forma- ção da A1c. Fonte: SBD, 2009
 medida de glicose no sangue venoso, colhida a qualquer
momento do dia, independentemente do paciente ter se
alimentado ou não. É aceita como método diagnóstico Glicemia correspondente ao nível da média
de Diabetes Mellitus (DM) apenas em indivídu- os com Nível de de 24 horas (mg/dL)
A1c (%)
sintomas característicos
DCCT, 1993 ADAG, 2008*
(perda de peso involuntária, polidipsia, poliúria etc.).
5 100 97
 Pela sua praticidade e baixo custo, a medida
6 135 126
da glicose plasmática em jejum é o 6,5 152 140
procedimento mais utilizado na re- alização do 7 170 154
diagnóstico de DM 8 205 183
 Desde janeiro de 2010, a Associação Americana de 9 240 212
Diabetes (ADA) passou a recomendar tam- bém a
10 275 240
hemoglobina glicada (A1c) como método
diagnóstico adicional para DM, bastando, para 11 310 269

definição do diagnóstico, a presença de 2 medidas 12 345 298

de A1c ≥6,5%. Em nosso meio, entretanto, a * Valores recomendados pela SBD (2009) e pela ADA (2011).
Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) ainda não
recomenda a adoção da A1c como método
diagnóstico de DM.
Rastreamento(screening)
B - Considerações sobre a hemoglobina
populacional
glicada (A1c)
 Já a hemoglobina glicada (HbA1c, ou Tabela 6 - Indicações de screening para DM em indivíduos
assinto- máticos, conforme recomendações da ADA
simplesmente A1c) é formada por uma reação (2011)
irreversível entre a glicose san- guínea e a
hemoglobina, como resultado do processo de
glicação, que liga a glicose sanguínea a muitas
proteínas do organismo;
 Tradicionalmente, a A1c tem sido considerada
represen- tativa da média ponderada global
das glicemias médias di- árias (incluindo
glicemias de jejum e pós-prandial) durante os
últimos 2 a 3 meses. Na verdade, a glicação da
 labora-
- Todos os adultos que estão com excesso de peso (IMC >25kg/m2) e apresentam toriais
pelo menos consideradas nafatores
1 dos seguintes avaliação do controle
de risco
para DM: glicêmico e da adequação da conduta terapêutica.
· Sedentarismo; Torna-se necessária a adequação do tratamento em
· Familiar de 1º grau com DM; pacientes com valores acima dos valores “toleráveis”. As
· Grupos étnicos ou raciais de alto risco; metas atuais para o tratamento do DM, de acordo com a
· Hipertensão arterial (PA ≥140x90mmHg);
SBD, portanto, estão apresentadas na Tabela 1.
· HDL <35mg/dL ou triglicérides >250mg/dL;
· DG prévio ou história de ter dado à luz a recém-nascido com peso >4kg;
· Intolerância à glicose ou GJA prévia;
Tabela 1 - Metas no tratamento do DM em adultos, de
· Síndrome dos ovários policísticos;
acordo com a SBD (2009)

ENDOCRINOLOGIA
· Outras condições associadas à resistência insulínica (exem- plo: obesidade severa com acantose nigricans);
· História de doença cardiovascular*. Metas
Parâmetro Metas desejáveis
toleráveis
- Na ausência dos fatores de risco citados, em todos os
Glicemia de
indivídu- os com idade ≥45 anos (usando glicemia de
jejum e pré- <110mg/dL <130mg/dL
jejum);
prandial
- Se os resultados forem normais, o exame deverá ser repetido pelo menos a cada 3 anos**.
Glicemia pós-
<140mg/dL <180mg/dL
prandial
Tabela 2, a
A1c <7%
seguir

Tabela 7 - Sintomas sugestivos de DM que indicam Colesterol total <200mg/dL -

avaliação ime- diata da glicemia >40mg/dL em homens
HDL-colesterol
e>50mg/dL em mulheres -
- Paciente apresentando poliúria e polidipsia;
<100mg/dL(<70mg/dL se
- Perda de peso; LDL
prevenção secundária) -
- Letargia, cansaço, desânimo;
Triglicérides <150mg/dL -
Infecções de repetição (dermatites,
<130x80mmHg
balanopostites, vulvovaginites);
Pressão arterial (<125x75mmHg se IRC ou -
- Incontinência urinária, nictúria e enurese noturna; proteinúria >1g/24h)
Sinais e sintomas de doença aterosclerótica: Índice de massa
corporal
20 a 25kg/m2 -
insuficiência vascu- lar periférica, doença
cardiovascular, acidente vascular cerebral;
- Neuropatia periférica, disfunção erétil; SBD 2009 ADA 2009
Quadro clínico compatível com Níveis toleráveis
Faixa etária Faixa etária Meta de A1c
complicações crônicas de DM. de A1c
0 a 6 anos 7,5 a 8,5% Pré-escolares >7,5 e <8,5%
6 a 12 anos <8% Escolares <8%
Diabetes mellitus – 13 a 19 Adolescentes,
<7,5% <7,5%
anos adultos jovens
tratamento Adultos <7% Adultos <7%
Idosos <8% - -
1. Introdução
O tratamento do Diabetes Mellitus Estratégias de tratamento
(DM) envolve o con- trole não só da
glicemia, mas também dos demais O tratamento do DM deve sempre
incluir as estratégias apresentadas na
fatores de risco associados
Tabela 3.
(hipertensão arterial, dislipidemia,
obesidade, estado inflamatório e Tabela 3 - Estratégias de tratamento do paciente portador de
protrombótico sistêmico etc.) visando DM
à prevenção de complicações crônicas - Modificações do estilo de vida (incluindo educação alimentar e prática
micro e macrovasculares físicos);
- Perda de peso, nos indivíduos com sobrepeso ou obesidade;

- Uso de medicamentos: hipoglicemiantes orais e/ou insulina;

Controle glicêmico intensivo no diabetes - Controle de outros fatores de risco cardiovascular
mellitus 2 (hipertensão, dislipidemia, cessação do tabagismo etc.).

1. Metas no tratamento
O último algoritmo da Sociedade Brasileira de Diabetes
(SBD), publicado em agosto de 2009, definiu os níveis
Diretrizes para tratamento
“de- sejáveis” (ideais) e os níveis “toleráveis” das metas farmacoló- gico do diabetes mellitus
 2 Sulfonilureia, ou
inibidor de DPP-IV, Sulfonilureia, ou
O DM do tipo 2, uma doença evolutiva, resulta de 2 Insulinização: basal
ou glitazona inibidor da DPP-
+ doses prandiais
de- feitos básicos: resistência à insulina e deficiência se predomínio de IV, ou glitazona,
(bolus), associada ou
de secre- ção da mesma. Assim, seu tratamento deve hiperglicemia pós- ou insulina
não à metformina,
prandial: glinida basal ao deitar
ser dinâmico e adaptado à fase da doença; ou acarbose se sobrepeso
ou sulfonilureia, ou
(possivelmente) inibidor
se sobrepeso ou obesidade:
da DPP-IV.
ou obesidade: exenatida.
exenatida.
Monitorização e ajustes no tratamento após 2 a 3 meses com
doses máximas efetivas das drogas, para atingir as metas: A1c
<7%; glicemia de jejum <130mg/dL; glicemia 2 horas pós-
prandial <160mg/dL.
Etapa 3 - adicionar um 3º agente, ou intensificar o
tratamento insulínico
Sem uso de insulina Já em uso de insulina
Adicionar um 3º ADO com
diferente mecanismo de
ação. Se em 2 ou 3 meses
Intensificar a insulinização até atingir
não atingir as metas de
as metas de A1C <7%, glicemia de
A1C <7%, glicemia de
jejum <130mg/dL ou glicemia 2
jejum <130mg/dL ou
horas pós-prandial <160mg/dL.
glicemia 2 horas pós-
prandial <160mg/dL,
iniciar insulinização.
* Se houver intolerância (gastrintestinal) à metformina, pode-se
tentar o uso de formulações de ação prolongada. Se, mesmo
assim, persistir a intolerância, substituir por uma das opções da
etapa 2.

A- Escolha da 1ª medicação
Na grande maioria dos pacientes (pelo menos,
nos pri- meiros anos de DM), o predomínio é de
resistência à in- sulina, evidenciada por obesidade
androide, hipertensão arterial e dislipidemia.
Devido ao seu bom perfil de eficá- cia (redução da
Figura 2 - Tratamento para o diabetes tipo 2 (SBD, resistência à insulina, redução do peso),
2009) segurança (risco nulo de hipoglicemia) e baixo
custo, a metformina (na dose de 500 a
2.000mg/dia) é a medicação de escolha para uso
Etapa 1 - Conduta inicial conforme a situação clínica atual como 1ª opção na maioria dos pacien- tes com
Descompensa- DM2.
Manifesta- Manifestações Manifesta-
ção severa ou
ções leves moderadas ções severas A exceção são os pacientes com glicemias
intercorrência
Qualquer extremamen- te elevadas (acima de 300mg/dL) ou
Cetoacidose com cetonúria, ou então na presença de perda de
Glicemia Qualquer glicemia
diabética
<200mg/dL glicemia >300mg/dL peso significativa, sintomas evidentes ou
ou estado
+ sintomas entre 200 e ou cetonúria intercorrências agudas graves, em que a droga
hiperosmolar
leves ou 300mg/dL + ou perda inicial de escolha passa a ser a insulina (Tabela 10).
ou doença
ausentes + ausência de de peso
grave
ausência de critérios para importante
intercorrente ou B - Escolha da 2ª medicação
doença aguda manifestação ou sintomas
comorbidade Na impossibilidade do uso da metformina, ou
concomitante. leve ou severa. graves e sig-
grave.
nificativos. quando esta não é suficiente para obter controle
Metformina glicêmico adequa- do num período de 6 a 8
(500 a semanas, ou quando os níveis gli- cêmicos iniciais
2.000mg/ Metformina Iniciar terapia
estão mais elevados (entre 200 e 300mg/ dL),
dia)* + (500 a conforme
Iniciar insu- deverá ser associada uma 2ª droga oral (Tabela 10).
mudanças de 2.000mg/dia)* algoritmo
linoterapia A escolha da melhor medicação para uso como
estilo de vida. + mudanças e conforme
imediata-
Se não atingir de estilo de o controle 2ª opção vai depender de vários fatores, como os
mente.
A1c<7% em 4 vida + 2ª droga glicêmico após apresentados na Tabela 11:
a 6 semanas: antidiabética. a alta.
associar 2ª
droga.
Tabela 11 - Fatores a serem considerados na escolha da
Etapa 2 - adicionar ou modificar o 2º agente droga an-
conforme o nível da A1c tidiabética
A1c 7 a 8% A1c 8 a 10% A1c >10%
Características da droga
 - Potência hipoglicemiante;
- Ação na glicemia de jejum ou na glicemia pós-prandial.
Segurança da droga
- Comorbidades do paciente (IRC, ICC, hepatopatia);
- Contraindicações da droga. 2) IRA
Características da doença
Insuficiência renal é aguda quando sua evolução é
- Grau de resistência à insulina;
rápida, horas/dias. O diagnóstico geralmente é
- Grau de deficiência de insulina (relativa ou absoluta).
Características do paciente
laboratorial, através da elevação da ureia e creatinina
- Peso corporal (eutrófico ou com excesso de peso); plasmática.
- Nível socioeconômico (custo da droga); IRA: queda na taxa de filtração glomerular (TFG).
- Risco de hipoglicemia;
- Preferência pessoal.

Como prescrever insulina na DM 2

Em relação a oligúria, a IRA é dividida em três subtipos:

 Oligúrica: débito urinário < 400-500 ml/24h*;
 Não oligúrica: diurese > 400-500 ml/24h;
 Anúrica: débito urinário < 50-100 ml/24h*;

- Funções do rim
- As principais funções do rim são:
Figura 6 - Introdução do esquema bedtime em  Excreção de toxinas do metabolismo:
diabéticos tipo 2 em falência secundária
 - As principais toxinas, formadas diariamente, são derivadas do
metabolismo proteico. Essas substâncias contêm nitrogênio
em suas moléculas, pois se originam da quebra dos
aminoácidos e por isso são chamadas de “escórias
nitrogenadas” ou “compostos azotêmicos”(“azoto” = “
nitrogênio”). Até hoje, a maior parte destas moléculas ainda
não é bem conhecida, mas sabe-se que seu acúmulo em
grandes quantidades tem forte participação no
desenvolvimento de uma síndrome clínica grave e
potencialmente fatal: a síndrome urêmica (ou UREMIA)
tração glomerular. Quando a pressão arterial média (PAM)
cai, as arteríolas aferentes vasodilatam, reduzindo a resis-
tência vascular do rim. O fluxo sanguíneo renal é preser-
vado até uma PA sistólica de 80 mmHg. Se a pressão redu-
zir abaixo desse limite, o hipofluxo não poderá ser evitado
e vai surgir o quadro de azotemia pré-renal.
A vasodilatação aferente ocorre por dois fatores:
 Estímulo direto de barorreceptores
de estiramento pre- sente na
musculatura lisa arteriolar.
 Liberação intrarrenal de
vasodilatadores endógenos, como
prostaglandinas, óxido nítrico, etc.
Redução VCE  Ativa SRAA + sistema adrenérgico + libe-
ração de ADH  Angiotensina II, catecolaminas e vaso-
pressina causam constricção periférica desviando FS para
órgãos nobres. Estímulos intensos causam vasoconstric-
ção também nos vasos renais  Azotemia pré-renal.
 Angiotensina II: aumenta
reabsorção sódio e água no néfron
proximal.
 Aldosterona: reabsorção sódio e
água no néfron distal.
 Vasopressina: reabsorção de água
no néfron distal.

 Regulação do equilíbrio hidroeletrolítico:

Resultado: oligúria, urina hiperconcentrada e pobre em
Os níveis séricos de potássio, sódio, a osmolaridade sódio.
e o pH extracelular necessitam de uma
- Etiologia
precisa regulação renal. Este controle é feito
através da reabsorção e secreção tubular, porém,
depende de uma filtração glomerular mínima
para garantir a eliminação dos eletrólitos
administrados
e do H+ produzido. Por esta razão, a
injúria renal leva a uma série de distúrbios
hidroeletrolíticos
e acidobásicos, tais como hipervolemia,
hipercalemia, hiponatremia, acidose
metabólica, hipocalcemia, hiperfosfatemia e
hipermagnesemia

 Função endócrina (eritropoietina e calcitriol);

- Etiopatogenia
Três mecanismos básicos podem causar injúria renal:
 Hipofluxo renal (azotemia pré-renal). 55%;
 Lesão do parênquima (azotemia renal). 35%;
 Obstrução uroexcretora (azotemia pós-renal). 10%;
Azotemia Renal Intrínseca
Azotemia Pré-Renal
Disfunção renal aguda por lesão no parênquima. Pode cur-
Elevação das escórias nitrogenadas por redução do FS re-
sar com oligúria (necrose tubular aguda isquêmica – NTA,
nal. Clinicamente se caracteriza pela reversibilidade após
glomerulonefrites), anúria (necrose cortical aguda) ou não
ser restaurado o fluxo. As principais causas são hipovole-
oligúria (NTA por aminoglicosídeos). Na lesão renal intrín-
mia, choque, IC e cirrose hepática com ascite.
seca crônica, há predomínio de comprometimento glome-
Independente da causa, todas levam ao mesmo problema, rular, já na aguda, tubular. As principais causas são:
queda do volume circulante efetivo (VCE), ou seja, o vo-
lume que preenche o leito arterial e perfunde os órgãos.
- Fisiopatologia
Os vasos renais conseguem autorregular o FS renal e a fil-

Azotemia Pós-Renal
Disfunção por obstrução aguda do sistema uroexcretor.
Tem maior prevalência no subgrupo dos idosos, principal-
mente pela maior incidência de doenças prostáticas.
Apenas se desenvolve nas obstruções que acomete os
rins bilateralmente (exceto casos onde os rins têm sua
função já previamente comprometida). As principais
causas são
A causa mais comum é a hiperplasia prostática
benigna (HPB). O tecido prostático hiperplásico
comprimi a uretra prostática em graus variados.
Em algumas situações, a obstrução pode se agravar de
ma- neira súbita, causando uma retenção urinária
aguda. isso pode ocorrer por edema da glândula,
espasmo do colo ve- sical ou disfunção aguda do
músculo detrusor.
Clinicamente, o paci- ente chega com oligoa- núria,
desconforto hipo- gástrico e bexigoma. Passagem de
cateter de Foley costuma resolver a obstrução e, por con-
sequência, a azotemia.
Quando a retenção vesical é maior que 900 ml, a chance
de o paciente voltar a urinar de forma espontânea gira em
torno de 15%, sendo ne- cessária uma cirurgia prostática
desobstrutiva.
Obs: nem toda azotemia pós-renal é anúrica, em alguns
casos ocorre fluxo de urina por “transbordamento”, pois a
bexiga está repleta
de líquido ou a obstrução é parcial.
- Fisiopatologia
Após a obstrução urinária aguda, a pressão nos túbulos re-
nais aumenta subitamente. Nas primeiras horas, a filtra-
ção glomerular aumenta. Isso ocorre porque há produção
excessiva de prostaglandinas pelo parênquima renal, es-
sas substâncias causam vasodilatação da arteríola afe-
rente. Após 12-24h ocorre produção de substâncias vaso-
constrictoras, como angiotensina II tromboxane A2 que
causam diminuição da filtração glomerular.
O maior risco num paciente com obstrução urinária é a in-
fecção. Junto com a obstrução, a pielonefrite pode levar a
perda renal em poucos dias, por isso, a desobstrução é
uma emergência. Mesmo sem infecção, a ocorrência de
uma nefropatia tubulointersticial irreversível pode ocorrer
em 2-4 semanas. Quanto mais tempo obstruído, maior o
número de néfrons perdidos.
Diagnósticos
- Diagnóstico de azotemia pré-renal
Elevação da ureia e creatinina associado a sintomas hipo-
volêmicos sugere IRA pré-renal, especialmente quando a
relação ureia/creatinina plasmática for > 40. AINEs, IECA e
BRAs podem ser precipitantes de azotemia pré-renal.
O exame do sedimento urinário (EAS) na azotemia pré-
re- nal geralmente é normal, sem proteinúria ou
hematúria, tendo apenas cilindros hialinos em
quantidades variadas.
- Diagnóstico de azotemia pós-renal
Deve ser suspeitada em todo paciente agudamente anú
rico ou com flutuação do débito urinário. Quando a
causa é HPB, é comum de encontrar no exame físico
bexigoma associado a aumento da próstata no toque
retal. A conduta imediata é cateterismo vesical com
cateter de Foley.
Em casos de dúvidas, pode se fazer uma USG de rins e vias
urinárias. Nesse exame pode ser observado hidronefrose
em 98% dos casos. Hidronefrose com bexiga vazia aponta
para obstrução ureteral. O EAS pode apresentar hematú-
ria e/ou piúria, porém não se espera cilindros celulares
- Diagnóstico de azotemia renal intrínseca
É suspeitada quando há exclusão dos outros dois
mecanis- mos de IRA. Quando o paciente apresenta
alguma doença de base que pode levar ao quadro de
azotemia renal in- trínseca, e este apresenta sintomas
de insuficiência renal, o diagnóstico fica facilitado, as
principais são: vasculites sistêmicas, colagenoses,
leptospirose e ateroembolismo por colesterol.
Medicamentos nefrotóxicos devem ser pesquisados
(anfotericina B, aciclovir, ciclosporina, etc.).
O EAS é importante para o diagnóstico diferencial da
lesão renal intrínseca. Os seguintes parâmetros devem
ser ana- lisados: proteína, hemácias, piócitos, cilindros
e cristais. Proteinúria maciça (+++ ou ++++) sendo mais
de 3g/24h, hematúria dismórfica e cilindros hemáticos
leva ao diag- nóstico de glomerulopatia primária ou
secundária.
Em casos extremos onde não se consegue identificar o
tipo de injúria renal intrínseca faz-se a biópsia renal.
- Tratamento
As azotemias pré-renal e pós-renal podem ser pronta-
mente reversíveis com a terapia.
Pré-Renal
Objetivo: otimizar o FS renal. Drogas como AINEs, IECA
e BRAs devem ser suspensas. A reposição de cristaloides
é o tratamento inicial escolhido para hipovolêmicos.
Pós-Renal
Se for uma obstrução uretral por HPB pode ser tratada
com a inserção do cateter de Foley. Se não for possível
passar a obstrução uretral, deve-se fazer cistostomia.
Critérios de indicação de
Diálise
As indicações, classicamente aceitas, de diálise na IRA são:
- Sobrecarga hídrica refratária;
- Hipercalemia (K >6,5mEq/L) refratária, ou rápido
aumento dos níveis de potássio séricos;
- Acidose metabólica refratária (pH <7,1);
- Sinais de uremia, como pericardite, neuropati a, ou
encefalopatia a sem outra causa aparente.
Apesar de não haver evidência na literatura capaz de
provar que o início de diálise precoce (antes que ocorram
as indicações anteriores) seja benéfi co em reduzir a
morbimortalidade dos portadores de IRA, há alguns
estudos retrospectivos, não controlados que sugerem tal
benefí cio.
Na práti ca clínica, o início da diálise precocemente, antes
do surgimento de complicações, parece reduzir de forma
importante a morbidade e, talvez, até a mortalidade.
Encefalopatia urêmica
 É a manifestação neurológica mais comum da
IRA;
 Sao observados continuos sinais de alterações
sensoriais, motoras (axterixes, tremores ,
mioclonias) e quadros convulsivos.
 Entre os sinais de encefalopatia uremica,
alterações intelectuais e de memórias são os
mais precoces. Posteriormente, surgem
alterações motoras e, finalmente, convulsoes e
coma, representando os eventos terminais
graves e de risco clínico.
Abordagem Diagnóstica
 A encefalopatia toxicometabólica aguda é um
diagnóstico de exclusão dentro de um amplo
diagnóstico diferencial. Abstinência de álcool,
meningite, encefalite, tumores cerebrais, crises
não convulsivas, tromboflebite venosa central,
endocardite bacteriana, embolia gordurosa,
trombose da artéria basilar, lesão cerebral
traumática e AVC hemisférico direito podem
apresentar um estado agudo de confusão.
 A encefalopatia urêmica aguda é corrigida
através da diálise, sendo necessário um tempo
de latência de 1 a 2 dias antes que o estado
mental desapareça. Dificuldades cognitivas sutis
podem persistir mesmo após diálise, em
pacientes portadores de insuficiência renal
crônica
Hipercalemia
A hipercalemia é comum e potencialmente fatal. O
potássio sérico eleva-se em torno de 0,5mEq/L/dia em
pacientesoligúricos, resultado da perda de capacidade de
sua excreção e do balanço positivo do potássio
proveniente da dieta, de drogas e do potássio liberado
devido à injúria celular.
Hipercalemia grave sugere destruição celular maciça,
observada em quadros de rabdomiólise, hemólise ou lise
tumoral. As manifestações eletrocardiográfi cas variam com
a intensidade e a velocidade de instalação da hipercalemia
e incluem: apiculamento de onda T (T “em tenda”),
prolongamento do intervalo P-R, alargamento do complexo
QRS, achatamento e desaparecimento da onda P e, fi
nalmente, o surgimento de ondas sinusoidais.
Ocasionalmente, a IRA pode evoluir com hipocalemia, refl
eti ndo lesão específi ca das células da porção fina
ascendente da alça de Henle. O clássico exemplo desse ti
po de IRA é a IRA da leptospirose, no entanto, ela também
pode ocorrer na IRA por aminoglicosídeo e anfotericina B.
O tratamento da hipercalemia inclui gluconato de cálcio
(quando há alterações eletrocardiográfi cas), inalação com
beta-agonista, uso de soluções polarizantes (glicose e
insulina), bicarbonato de sódio, diuréti cos, resinas de troca
(Sorcal®) e diálise (se hipercalemia (K >6,5mEq/L) refratária,
ou rápido aumento dos níveis de potássio séricos).
Obs: No caso da IRA, em geral, o bicarbonato de sódio
intravenoso pode levar à hipervolemia grave e a edema
agudo de pulmão, por isso se deve ter muita cautela ao uti
lizá-lo.
HPB e neoplasias prostáticas
Anatomia
A próstata de um homem adulto pesa cerca de
20g e está localizada inferiormente à bexiga, sendo
atravessada pela 1ª porção da uretra, limitada
anteriormente pela sínfi se púbica e posteriormente pelo
reto.
Na glândula normal, há cerca de 30% de componente
glandular e 60% de estroma fi bromuscular.
O comparti mento glandular é consti tuído de células
epiteliais basais e secretoras, distribuídas em uma estrutura
tubuloalveolar. Sua secreção representa 20% do volume
ejaculado e é consti tuída de ácido cítrico, frutose,
fosforilcolina, espermina, aminoácidos livres, fosfatase
ácida prostática e antí geno específico da próstata.
É dividida didaticamente em 4 zonas: central, periférica, de
transição e anterior
 A zona central consiste de uma porção de tecido
glandular que circunda os ductos ejaculatórios e
representa 20% da massa total de tecido glandular
prostático.
 A zona periférica é a maior região prostática,
responsável por 70% da massa glandular total. É o
principal local de desenvolvimento da neoplasia
maligna da próstata e tem localização posterolateral e,
portanto, é facilmente examinada através do toque
retal.
 A zona de transição responde por 5 a 10% do tecido
glandular prostático e localiza-se ao redor da uretra
(zona periuretral). Seu crescimento patológico
é responsável pelas manifestações clínicas observadas
na hiperplasia prostáti ca benigna.
 A zona anterior, por fim, é composta unicamente por
tecido fi bromuscular.
Etiopatogenia da HPB
 O aumento da idade e a presença dos testí culos
representam as determinantes mais importantes para
o desenvolvimento da HPB.
 acredita-se que o desenvolvimento dessa hiperplasia
resulte da ação de vários mecanismos interati vos, em
que se destacam a testosterona, a diidrotestosterona
(DHT) e alguns fatores de crescimento teciduais;
 Nos casos de HPB, ocorre um aumento de ambos os
componentes da próstata, com predomínio do crescimento
do estroma fi bromuscular, que passa a representar mais de
70% do peso da glândula. Tal componente, disperso dentro
da glândula sob a forma de septos e presente na cápsula
prostáti ca, tem seu tônus regulado pelo sistema autônomo
simpáti co. Receptores alfa-1-adrenérgicos são encontrados
em abundância no estroma e ao nível do colo vesical, de
modo que a hiperati vidade do sistema simpáti co promove
contração muscular local, com aparecimento de forças
centrípetas que tendem a ocluir a uretra prostáti ca e o colo
da bexiga.
 O componente glandular, por sua vez, é formado por
células sensíveis às ações da testosterona e de fatores
de crescimento. Isso torna a próstata dependente do
eixo hipotalâmico- hipofi sário-gonadal, o que permite
que manipulações endócrinas em diferentes pontos
desse sistema interfi ram no funcionamento e na
proliferação das glândulas prostáticas. Ao nível das
células prostáti cas, a testosterona é transformada em
DHT por ação de uma enzima microssômica, a 5-alfa-
redutase. A testosterona e, principalmente, a DHT se
ligam a um receptor androgênico específi co, e tal
complexo DHT-receptor migra para o núcleo e se fi xa
em segmentos específi cos das moléculas de DNA, esti
mulando a transcrição de genes sensíveis aos
andrógenos e promovendo, finalmente, a síntese
proteica e a divisão celular.
 Nos pacientes com HPB, há um aumento de
concentração tecidual de DHT, que, por formar
complexos mais estáveis com os receptores
androgênicos, acaba exercendo um efeito trófi co mais
intenso que a testosterona sobre a proliferação das
células prostáti cas. Isso as leva a secretar fatores de
 crescimento, que, por meio do mecanismo parácrino,
modulam o crescimento das células epiteliais.

Fisiopatologia da HPB
 O processo de hiperplasia prostáti ca condiciona o
aparecimento de sintomas miccionais, que podem
resultar de 3 fenômenos fi siopatológicos:
- Um componente estáti co (efeito mecânico), no qual o
aumento volumétrico da próstata provoca diminuição do
calibre e aumento da resistência uretral, com
consequentedifi culdade de esvaziamento vesical.
- Um componente dinâmico (efeito funcional),
representado pela musculatura lisa presente na cápsula, na
glândula prostáti ca e no colo vesical, em que um aumento
da ati vidade alfa-adrenérgica nas fi bras musculares
hipertrofi adas provoca a elevação da resistência
uretral;
- Um componente vesical, decorrente de alterações
secundárias à obstrução produzida pela HPB na Devido à grande variação de intensidade desses sintomas
musculatura detrusora, traduzindo-se em hiperati vidade, e ao diferente grau de importância que os autores
como resposta ao esforço contí nuo na tentati va de atribuem a eles, decidiu-se estabelecer uma pontuação
esvaziamento, ou em hipoati vidade, como resultante da para transformar, em número, a presença e a intensidade
falência muscular nas fases mais avançadas da doença. dos sintomas, tornando, dessa forma, uniforme sua
Cabe salientar que, constantemente, tais fatores atuam valorização. A tabela de pontuação dos sintomas mais
simultaneamente, e a resultante desses componentes, na uti lizada é a recomendada pelo Escore Internacional de
dependência da intensidade de suas ações, promove o Sintomas Prostáti cos (IPSS), criado em 1991 e aceito pela
aparecimento e a gravidade da sintomatologia vista na HPB. Associação Americana de Urologia (AUA) e pelo FDA,
nos EUA.

Manifestações clínicas
Os sintomas são divididos emobstruti vos e irritati vos
(Tabela 1). Os obstruti vos decorrem da obstrução
produzida pela massa tumoral e pelo tônus da
musculatura lisa da uretra e do estroma prostáti co,
enquanto os irritati vos se devem a uma disfunção vesical.
 Os sintomas obstrutivos ocorrem durante a micção e
incluem hesitação para iniciar a micção, diminuição da
força do jato, diminuição do calibre do jato, sensação
de esvaziamento incompleto da bexiga, jato
intermitente, gotejamento pós-miccional e retenção
urinária aguda. Tais sintomas estão presentes na
obstrução infravesical produzida pela HPB ou podem
ser atribuídos a contrações inefi cientes do detrusor.
 Os sintomas irritativos acontecem durante a fase de
enchimento vesical e são representados por polaciúria,
nictúria, urgência miccional e inconti nência de
urgência. Parece que esses sintomas estão
relacionados a uma hiperati vidade do detrusor em
consequência da obstrução infravesical, embora
possam ser relacionados com a presença de resíduo
urinário.
Somada a essa tabela, posteriormente, com o apoio da
Organização Mundial de Saúde, foi acrescentada uma nova
avaliação, relacionada à qualidade de vida desses
pacientes.
O escore é composto por 7 perguntas sobre os sintomas
do paciente, com notas individuais de 0 a 5. Dependendo
da intensidade de cada sintoma e de acordo com os
resultados
obti dos, os pacientes podem ser classifi cados em:
- Sintomatologia leve: escore de 0 a 7;
- Sintomatologia moderada: escore de 8 a 19;
- Sintomatologia grave: escore de 20 a 35
Diagnósti co HPB
O diagnósti co inicial de HPB deve ser feito por meio de
história clínica, exame fí sico e exames laboratoriais.
a) História clínica
É importante avaliar os sintomas prostáti cos característi
cos da HPB descritos nas manifestações clínicas (obstruti -
vos e irritati vos) e o IPSS.
e hematúria;
- Ureia e creatinina: avaliar uma complicação
importante da HPB, a nefropati a obstruti va;
- PSA (antí geno prostáti co específi co): é uma
glicoproteína produzida pelo tecido prostáti co que pode
elevar os seus níveis séricos em qualquer doença prostáti
ca infl amatória ou neoplásica. O valor normal é de até
4ng/mL.
d) Outros exames não obrigatórios
- Ultrassonografi a: avalia a morfologia do trato
urinário,o volume da próstata (Figura 4) e o resíduo pós-
-miccional .
- Urofl uxometria: método urodinâmico recomendável,
que registra, em gráfi co, a curva do fl uxo urinário,
fornecendo dados como fl uxo máximo, médio e perfi l de
curva. Deve ser efetuado com volume urinário acima
de 150mL;
- Uretrocistoscopia: avalia a presença ou não de
estenose de uretra, extensão da uretra prostáti ca, aspecto
da parede vesical (trabeculações e divertí culos) e
observação de doenças associadas (cálculos ou tumores
vesicais);
- Urografia excretora: permite diagnosticar outras
doenças (tumor, cálculo, cisto) e fornece imagens da
bexiga, como trabeculações, divertículos, cálculos e
tumores.
e) Diagnósti co diferencial
Os sintomas do trato urinário inferior são inespe cífi cos
e acontecem em uma grande variedade de doenças, o que
torna necessário lançar mão de exames complementares
para o esclarecimento de tais doenças (Tabela 4), que
mimetizam os sintomas da HPB.

b) Exame fí sico
Além do exame fí sico geral para a avaliação global do
paciente, o exame urológico completo é imprescindível.
Deve-se observar a micção, avaliando seu jato urinário,
realizara palpação do hipogástrio, para detectar massas ou
globo vesical, e realizar o toque retal. O toque (Figura 3)
avaliará se a próstata está aumentada de volume e
detectará possíveis nodulações.
No exame digital da próstata devem ser avaliadas a
contração e a sensibilidade do esfí ncter anal, o refl exo
bulbocavernoso, as característi cas prostáti cas (volume,
consistência, regularidade, limites, sensibilidade e
mobilidade), as vesículas seminais e a parede retal.
A palpação de uma próstata pequena em um paciente
com sintomas obstruti vos e irritati vos pode sugerir
crescimento de lobo médio, assim como pacientes
assintomáticos podem apresentar próstatas aumentadas de
volume.
A medida do resíduo urinário pode ser obti da com a
passagem de uma sonda vesical após a micção ou por meio
de ultrassonografia transabdominal.

c) Exames laboratoriais obrigatórios

- Exame de urina: investi gar a presença de piúria
(infecção)
Tratamento da HPB
( controverso)
Essas indicações deverão ter base no escore de sintomas e
na avaliação clínica que poderão ser reforçados,
sempre que possível, com parâmetros específi cos, como
ultrassom e urofl uxometria.
A ausência de uma correlação signifi cati va entre as
dimensões da próstata e a intensidade dos sintomas
clínicos torna precária a indicação de uma intervenção
terapêutica em HPB quando baseada exclusivamente no
volume da próstata.
Há situações em que o tratamento cirúrgico da HPB é
absoluto: retenção urinária, infecção urinária recorrente,
hidronefrose, hematúria macroscópica refratária, inconti -
nência urinária paradoxal e sintomas urinários acentuados
persistentes após tratamento clínico. Por outro lado, há
outro extremo em que as queixas são discretas e as
avaliações clínica e por imagem não revelam alterações
funcionais.
Nesses casos, não se indica tratamento algum, e o paciente
é orientado para avaliações periódicas;
As opções disponíveis para o tratamento da HPB são:
- Observação e acompanhamento;
- Tratamento farmacológico;
- Tratamento cirúrgico.
A - Observação e acompanhamento
Devem ser anuais e estão indicados a todos os pacientes
com sintomas leves e sem complicações (escore de
sintomas
entre 0 e 7).
B - Tratamento farmacológico
É indicado aos pacientes com sintomatologia moderada
(escore de sintomas entre 8 e 19) e deve ter morbidade
mínima e boa aceitação e não interferir na sua qualidade
de vida. Os agentes mais uti lizados são bloqueadores alfa-
-adrenérgicos, inibidores da 5-alfa-redutase e fi toterápicos.
C - Tratamento cirúrgico
Deve ser indicado nos casos de:
- Retenção urinária;
- Infecções recorrentes ou persistentes do trato urinário;
- Distúrbios anatômicos ou funcionais do trato urinário
superior, decorrentes de obstrução prostáti ca;
- Calculose ou divertí culos vesicais secundários à
obstrução;
- Hematúria macroscópica recorrente de origem
prostática;
- Insucesso ou impossibilidade de tratamento clínico.
A escolha da técnica cirúrgica deve ter base na experiência
do cirurgião, no estado clínico do paciente, no tamanho
da próstata, nas doenças associadas à HPB, na
disponibilidade das técnicas e no desejo do paciente
Exames diversos
CREATININA SÉRICA ► É o marcador indireto mais
usado para estimar a TFG, por ser de baixo custo e
facilmente disponível. A Cr é produzida por meio do
metabolismo da Cr no músculo esquelético e liberada
no sangue de forma constante. A Cr é secretada pelo
túbulo proximal (em torno de 10%), fazendo com que
a medida da Cr na urina exceda aquela
verdadeiramente filtrada, superestimando a TFG; essa
secreção tubular é ainda maior nos casos de perda de
função renal, fazendo com que a CrS aumente apenas
quando a capacidade de excreção é excedida, o que
ocorre quando a TFG é reduzida para 60 mL/min/1,73
m2 . Outro problema é que a Cr pode apresentar
excreção extrarrenal por secreção e degradação no
trato gastrintestinal (TGI), superestimando a TFG.
Adicionalmente, indivíduos desnutridos, com
depleção de massa muscular, mulheres, crianças,
amputados e hepatopatas apresentam uma menor
produção de Cr; assim, quando a TFG estiver reduzida
por alguma doença renal, a concentração sérica de Cr
não irá refletir a real TFG.

Diverticulos vesicais
Os diverticulos encontram-se associados a
refluxo vesicureteral. Eles ocorrem normalmente
em torno da juncao ureterovesical e, mais raramente,
em outras areas da bexiga .
A estenose de uretra e a disfuncao neurogenica
da bexiga (como no diabetes mellitus)sao anomalias
comumente encontradas. Os diverticulos de grande
tamanho levam a retencaoe estase urinaria, e
consequente infeccao.O tratamento e cirurgico e
envolve aexcisao do diverticulo.