Ciudad Fecha Cod. Of.

de Marcación
DD MM AAAA
NIT. 890.903.938-8

MARCACIÓN DEL GRAVAMEN DE LOS MOVIMIENTOS FINANCIEROS BANCOLOMBIA

A. MARCACIÓN DE CUENTA DE AHORRO O TARJETA PREPAGO HASTA 350 UVT
Manifiesto bajo juramento que en mi calidad de único titular o representante legal del único titular de la (señalar el número del producto
que corresponda)
Cuenta de Ahorros Tarjeta Prepago Bancolombia Nominada
Número Número
he elegido dicha cuenta o tarjeta prepago como única cuenta de ahorros o tarjeta prepago en todo el sistema financiero sobre la cual deseo
se aplique la exención del Gravamen a los Movimientos Financieros prevista en el numeral 1° del artículo 879 del Estatuto Tributario.
Certifico que a la fecha no existe otra cuenta de ahorros o Tarjeta Prepago nominada en ninguna entidad que esté gozando de esta exención.
Así mismo, conozco y acepto que la exención prevista en el numeral 1° del artículo 879 del Estatuto Tributario sólo puede aplicar a una cuenta
de ahorro individual o tarjeta prepago nominada que pertenezca a un mismo y único titular en todo el sistema financiero.
Autorizo a BANCOLOMBIA S.A. para informar a las autoridades competentes, Operadores de Información y a las demás entidades financieras,
que la cuenta de ahorro o la tarjeta prepago nominada, goza de la exención del Gravamen a los Movimientos Financieros, para dar adecuada
aplicación a la exención prevista en el Estatuto Tributario y para que, en caso de que exista alguna inexactitud en lo declarado, proceda a la
desmarcación de la cuenta de ahorro o tarjeta prepago nominada y a debitar el impuesto no cobrado.
B. MARCACIÓN CUENTA DE AHORRO ESPECIAL PARA PENSIONADOS
En mi calidad de único titular o apoderado del único titular, y para efectos de la exención del Gravamen a los Movimientos Financieros en los
términos establecidos en el inciso tercero del numeral 14 del artículo 879 del Estatuto Tributario y el artículo 21 del Decreto 405 de 2001,
conozco que tengo una de las siguientes opciones para marcar por cuenta de ahorro especial para pensionado como exenta :

Opción 1: MESADA PENSIONAL IGUAL O INFERIOR A 41 UVT (Aplica cuando la mesada pensional es igual o inferior a 41 UVT y marcará
adicionalmente otra cuenta de ahorro común o tarjeta prepago como exenta del gravamen a los movimientos financieros hasta 350 UVT. Si
la mesada pensional es superior a 41 UVT, pasar necesariamente a la opción N° 2).

Solicito marcar como exenta del Gravamen a los Movimientos Financieros mi cuenta de ahorro especial para pensión N° __________________
hasta 41 UVT; y la cuenta de ahorro común N°________________ o tarjeta prepago N° ________________ hasta 350 UVT debido a que:

• La totalidad de mesadas pensionales percibidas no exceden de cuarenta y un (41) Unidades de Valor Tributario (UVT).
• En esta cuenta de ahorros recibiré la totalidad de las mesadas pensionales.
• Conozco y acepto que cualquier retiro que efectúe de mi cuenta superior a cuarenta y un (41) Unidades de Valor Tributario (UVT), se
encuentra gravado.
• Conozco que de acuerdo con la Ley, estoy facultado para marcar como exenta la cuenta de ahorro especial de pensión hasta 41 UVT y una
cuenta de ahorro común o tarjeta prepago hasta 350 UVT.

Opción 2: MESADA PENSIONAL SUPERIOR A 41 UVT (esta opción aplica si la mesada pensional es superior a 41UVT y no tiene otra cuenta
en el sistema financiero marcada como exenta del gravamen a los movimientos financieros).

Solicito marcar como exenta del Gravamen a los Movimientos Financieros hasta 350 UVT mi cuenta de ahorro especial para pensión
N°__________________, para lo cual declaro que:

• No poseo otra cuenta de ahorro especial para pensión, cuenta de ahorro común o tarjeta prepago marcada como exenta en todo el Sistema
Financiero.

En igual forma autorizo a BANCOLOMBIA S.A. para informar a las autoridades competentes, a los Operadores de Información y a las demás
entidades financieras que la cuenta goza de la exención del Gravamen a los Movimientos Financieros y de existir alguna inexactitud en lo
declarado, proceda a la desmarcación de la cuenta y a debitar el impuesto no cobrado.

Declaro bajo juramento que lo consignado en este documento es cierto, y responderé frente a BANCOLOMBIA S.A. o ante cualquier autoridad
por los perjuicios que se llegaren a generar en el evento en que las declaraciones aquí consagradas fueren inexactas.
Tipo de Cliente Nombre del Titular de la Cuenta o Tarjeta Prepago
Persona Natural Persona Jurídica
Tipo de Identificación del Titular de la Cuenta o Tarjeta Prepago Número de Identificación del Titular de la Cuenta o Tarjeta Prepago
C.C. T.I. C.E. NIT. P.J.R.E. PASAPORTE
NUIP C.D. REGISTRO CIVIL E.N.R.
Nombre del Representante Legal (Aplica sólo cuando la cuenta pertenece a una personas jurídicas)

Número del Documento de Identidad del Representante Legal

Firma del Titular de la Cuenta o Tarjeta Prepago

PARA USO EXCLUSIVO DEL BANCO

Fecha de Marcación de Exención Cod. Of. Dueña de la Cuenta Cod. Of. de Marcación Código del Asesor
DD MM AAAA
C.C. CÉDULA DE CIUDADANÍA C.D. CARNÉ DIPLOMÁTICO E.N.R. EXTRANJERO NO RESIDENTE EN COLOMBIA
TIPO DE DOCUMENTO
C.E. CÉDULA DE EXTRANJERÍA T.I. TARJETA DE IDENTIDAD P.J.R.E. PERSONA JURÍDICA RESIDENTE EN EL EXTRANJERO
DE IDENTIDAD: NUIP NÚMERO ÚNICO DE CERTIFICACIÓN PERSONAL NIT. NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN TRIBUTARIA
III/2013 F-1367