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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE MARINGÁ

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM

BIANCA MACHADO CRUZ SHIBUKAWA

ACOMPANHAMENTO DE CRIANÇAS DE MÃES COM DOENÇA DE

TRANSMISSÃO VERTICAL

MARINGÁ
2019
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BIANCA MACHADO CRUZ SHIBUKAWA

ACOMPANHAMENTO DE CRIANÇAS DE MÃES COM DOENÇA DE

TRANSMISSÃO VERTICAL

Dissertação apresentada ao Programa

de Pós-Graduação em Enfermagem da
Universidade Estadual de Maringá,
como requisito parcial para obtenção
do título de Mestre em Enfermagem.
Área de Concentração: Enfermagem e
o processo de cuidado.

Orientadora: Profª Drª Ieda Harumi

Higarashi

MARINGÁ
2019
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DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho ao meu querido avô, José Machado, que faleceu no dia 04 de
novembro de 2018, o qual foi um exemplo de integridade, força, fé, honestidade,
companheirismo, compaixão e, principalmente, determinação.
A este homem, que nunca deixou de acreditar em sua neta, e que, em todos os
momentos desde a pré-escola, vibrou com todas as vitórias, e esteve presente em todas as
derrotas, permitindo que a vida fosse mais leve, minha eterna gratidão.
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AGRADECIMENTOS

Gostaria de agradecer primeiramente, a Deus, que me permitiu chegar a este

momento, e que me deu forças para superar o ano intenso que passei.
À minha orientadora Profª Drª Ieda Harumi Higarashi, por me aceitar nessa jornada
e fazer do meu caminho uma estrada tranquila, leve e recheada de aprendizados, toda
admiração do mundo ainda será pouco para expressar a excelência de ser humano e
profissional que és.
Ao meu amado esposo, Marcelo Hideshi Shibukawa, que me apoiou
incondicionalmente todos os dias do mestrado, que me acalmou quando foi preciso e
forneceu seu mais adorável incentivo para que eu nunca deixasse de persistir e investir nos
meus sonhos.
Aos meus pais, Silmara e Gilberto, que desde criança me ensinaram o valor dos
estudos e investiram na minha educação, sem vocês eu não estaria aqui.
A minha amada irmã, Bruna, que me abençoou com a melhor notícia do ano: serei
titia pela primeira vez! Obrigada por ser sempre minha irmã e amiga, e alegrar os meus
dias, mesmo quando você também está triste.
Aos meus sogros, Elsa e Jaime, que se tornaram meus pais, que me acolheram
como filha e todos os dias me incentivam a persistir nos meus sonhos.
A minha amiga Gabrieli Patrício Rissi, que esteve comigo durante toda a jornada do
mestrado, sua amizade, companheirismo, doçura e amor, foram essenciais para que esta
vitória se tornasse possível.
A Profª Drª Rosana Rosseto de Oliveira, que prontamente tem me auxiliado em
todas as etapas do mestrado, mostrando-se além de ser uma excelente profissional, um
excelente ser humano.
As professoras Drª Sandra Marisa Pelloso e Drª Maria Dalva de Barros Carvalho,
pelas incríveis colocações e auxílio para a construção deste trabalho.
A secretária do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Cristiane, assim
como todo o corpo docente do mesmo, os quais me auxiliaram e fizeram com que este
sonho se tornasse realidade.
A Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) pelo
auxílio financeiro, que permitiu a minha dedicação exclusiva a esta empreitada.
 5

A todos que direta ou indiretamente me ajudaram a chegar até aqui, deixo os meus
mais sinceros sentimentos de gratidão.
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“Você nunca sabe que resultados virão da sua ação, mas, se você
não fizer nada, não existirão resultados” – Mahatma Gandhi
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SHIBUKAWA, B.M.C. Acompanhamento de crianças de mães com doença de

transmissão vertical. 95 f. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) – Universidade
Estadual de Maringá. Orientadora: Ieda Harumi Higarashi. Maringá, 2019.

RESUMO

A mortalidade infantil é um importante indicador da qualidade de vida de uma população,

pois está diretamente ligada à infraestrutura ambiental, acesso e condições de saúde
materna e infantil. À luz desta perspectiva, surge o Programa Rede Cegonha, o qual prevê
acesso à saúde de qualidade para população materno-infantil, perante a possibilidade de
adequação do programa o Estado do Paraná aderiu ao programa, nomeando-o de Rede Mãe
Paranaense, o qual classifica em baixo, médio e alto risco sua população, visando
articulação e efetividade na rede. Entre os critérios de classificação de alto risco,
encontram-se as doenças de transmissão vertical, como sífilis, Síndrome da
Imunodeficiência Adquirida (AIDS), causado pelo Vírus da Imunodeficiência Humana
(HIV) e toxoplasmose. Objetivou-se analisar o crescimento e desenvolvimento das
crianças de mães portadoras de doenças de transmissão vertical. Estudo de caráter
observacional, longitudinal e retrospectivo. A coleta de dados foi realizada com todas as
crianças acompanhadas em um Ambulatório de Alto Risco da Rede Mãe Paranaense da 15ª
Regional de Saúde do Estado do Paraná, de 2015 a 2018, além de dados secundários
extraídos das plataformas públicas de saúde. Os dados coletados foram referentes ao
crescimento infantil, desenvolvimento neuropsicomotor e fatores associados ao abandono
do tratamento. Para a análise dos dados de crescimento infantil, foram utilizados os
gráficos propostos pela Organização Mundial de Saúde para o desenvolvimento
neuropsicomotor, foi utilizado o instrumento dos marcos da primeira infância propostas
por Gesell. Já para os fatores associados ao abandono do tratamento, realizou-se análise
univariada e de Fisher. O resultado foi expresso por meio de razão de chances, com
intervalo de confiança de 95%, por meio do software Statistical Package for the Social
Sciences, versão 20.1. O estudo foi aprovado pelo Comitê Permanente de Ética em
Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Estadual de Maringá sob o parecer nº
2.287.476. Foram analisados 136 prontuários de crianças cadastradas no ambulatório de
alto risco, sendo que 81 eram filhos de mulheres portadoras de sífilis, 31 de mães
diagnosticadas com toxoplasmose e 24 de mães portadoras de HIV. Em relação ao
desfecho clínico das crianças acompanhadas, seis obtiveram confirmação de diagnóstico de
sífilis congênita, cinco de toxoplasmose congênita e nenhuma havia obtido diagnóstico da
infecção por HIV até o momento da alta. Em relação ao sexo das crianças atendidas, a
maioria era do sexo feminino. A idade gestacional predominante foi a superior a 37
semanas; peso igual ou superior a 2.500 gramas; e o Apgar do 1º e 5º minutos de vida
maiores que 8 nas três doenças estudadas. Observou-se que apenas 11,11% (9) das crianças
encaminhadas por sífilis, 6,5% (2) por toxoplasmose e 21% (5) das crianças encaminhadas
por HIV permaneceram em acompanhamento durante o período recomendado. Diante
disso, o processo de acompanhamento destas crianças, desde a sua captação, ao momento
da alta ou abandono do tratamento, oferece subsídios preliminares para pontuar as
principais lacunas deste seguimento, bem como o comportamento em termos do processo
de crescimento e desenvolvimento desta parcela da população vulnerável que integra a
demanda da Rede Mãe Paranaense.

DESCRITORES: Recém-Nascido; Transmissão Vertical de Doença Infecciosa;

Toxoplasmose Congênita; Infecções por HIV; Sífilis Congênita.
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SHIBUKAWA, B.M.C. Follow - up of children of mothers with vertically transmitted

disease. 95 p. Dissertation (Master in Nursing) - State University of Maringá. Supervisor:
Ieda Harumi Higarashi. Maringá, 2019.

ABSTRACT

Infant mortality is an important indicator of the quality of life of a population due to its
direct connection to environmental infrastructure, access and maternal and child health
conditions. In light of this perspective, the Rede Cegonha Program emerges, which
provides access to quality health for the maternal and child population. Faced with the
possibility of adequacy of the program, the state of Paraná joined the program, naming it as
Rede Mãe Paranaense, which classifies its population as low, medium and high risk,
aiming at articulation and effectiveness in the network. Among the high-risk classification
criteria, there are vertically transmitted diseases, such as syphilis, Acquired
Immunodeficiency Syndrome (AIDS), caused by Human Immunodeficiency Virus (HIV)
and toxoplasmosis. The objective was to analyze the growth and development of children
of mothers with vertically transmitted diseases. Observational, longitudinal and
retrospective study. Data collection was performed with all the children accompanied in a
High Risk Outpatient Clinic of the Rede Mãe Paranaense of the 15th Regional Health of
the State of Paraná, from 2015 to 2018, in addition to secondary data extracted from public
health platforms. Data collected were related to child growth, neuropsychomotor
development and factors associated with treatment withdrawal. For the analysis of child
growth data, the graphics proposed by the World Health Organization were used; for
neuropsychomotor development, the instrument of the early childhood milestones
proposed by Gesell was used. For the factors associated with treatment abandonment,
univariate and Fisher's analyses were performed. The result was expressed using odds
ratio, with a 95% confidence interval, using the Statistical Package for the Social Sciences,
version 20.1. The Human Research Ethics Committee of the State University of Maringá
approved the study, under the number 2.287.476. There was analysis of 136 records of
children enrolled in the high-risk outpatient clinic. Of these, 81 were children of women
with syphilis, 31 of mothers diagnosed with toxoplasmosis and 24 of mothers with HIV.
Regarding the clinical outcome of the children followed up, six had confirmation of
diagnosis of congenital syphilis, five of congenital toxoplasmosis and none had diagnosis
of HIV infection until the time of discharge. Regarding the sex of the attended children, the
majority was female. The predominant gestational age was greater than 37 weeks;
weighing 2,500 grams or more; and Apgar of 1 and 5 minutes of life greater than 8 in the
three diseases studied. Only 11.11% (9) of the children referred by syphilis, 6.5% (2) for
toxoplasmosis and 21% (5) of the children referred by HIV remained in follow-up during
the recommended period. Therefore, the process of follow-up of these children, from their
enrollment, to the moment of discharge or abandonment of treatment, offers preliminary
subsidies to punctuate the main shortcomings of this follow-up, as well as the behavior in
terms of the process of growth and development of this part of the vulnerable population
that integrates the demand of Rede Mãe Paranaense.

KEYWORDS: Newborn; Infectious Vertically Transmitted Disease; Congenital

Toxoplasmosis; HIV Infections; Congenital Syphilis.
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SHIBUKAWA, B.M.C. Acompañamiento de niños de madres con enfermedad de

transmisión vertical. 95 f. Disertación (Maestría en Enfermería) - Universidad Estatal de
Maringá. Líder: Ieda Harumi Higarashi. Maringá, 2019.

RESUMEN

La mortalidad infantil es un importante indicador de la calidad de vida de una población,

pues está ligada a la infraestructura ambiental, acceso y condiciones de salud materna e
infantil. Bajo esta perspectiva surge el Programa Red Cigüeña, que prevé acceso a la salud
de calidad para las madres y niños, ante la posibilidad de adecuación del programa el
Estado de Paraná se adhirió al programa, nombrándolo de Rede Mãe Paranaense, que
clasifica bajo, medio y alto riesgo su población, visando articulación y efectividad en la
red. Entre los criterios de clasificación de alto riesgo, encuentran las enfermedades de
transmisión vertical, como sífilis, Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA),
causado por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) y la toxoplasmosis. Se
objetivó analizar el crecimiento y desarrollo de los niños de madres portadoras de
enfermedades de transmisión vertical. Estudio de carácter observacional, longitudinal y
retrospectivo. La recolección de datos fue realizada con todos los niños acompañados en
un Ambulatorio de Alto Riesgo de la Rede Mãe Paranaense de la 15ª Regional de Salud del
Estado de Paraná, durante 2015 a 2018, además de datos secundarios extraídos de las
plataformas públicas de salud. Los datos recogidos fueron referentes al crecimiento
infantil, desarrollo neuropsicomotor y factores asociados al abandono del tratamiento. Para
el análisis del crecimiento infantil se utilizaron los gráficos propuestos por la Organización
Mundial de la Salud, para el desarrollo neuropsicomotor, se utilizó el instrumento de los
marcos de la infancia propuestos por Gesell. Para los factores asociados al abandono del
tratamiento, se realizó un análisis univariado y de Fisher. El resultado fue expresado por la
razón de posibilidades, con un intervalo de confianza del 95%, a través del software
Statistical Package for the Social Sciences, versión 20.1. El estudio fue aprobado por el
Comité Permanente de Ética en Investigación con Seres Humanos de la Universidad
Estatal de Maringá bajo el parecer n. 2.287.476. Se analizaron 136 prontuarios de niños, de
los cuales 81 eran hijos de mujeres portadoras de sífilis, 31 de madres diagnosticadas con
toxoplasmose y 24 de madres portadoras de VIH. En cuanto al desenlace clínico de los
niños acompañados, seis obtuvieron confirmación de diagnóstico de sífilis congénita, cinco
de toxoplasmosis congénita y ninguna con VIH hasta el momento del alta. Sobre el sexo de
los niños, la mayoría era niñas. La edad gestacional predominante fue la superior a 37
semanas; peso igual o superior a 2.500 gramos; el Apgar del 1º y 5º minutos de vida
mayores que 8 en las tres enfermedades estudiadas. Se observó que sólo el 11,11% (9) de
los niños encaminados por sífilis, 6,5% (2) por toxoplasmosis, 21% (5) por VIH
permanecieron en seguimiento durante el período recomendado. El proceso de
seguimiento, desde su captación, al momento de la alta o abandono del tratamiento, ofrece
subsidios preliminares para puntuar las principales lagunas de este seguimiento, así como
el comportamiento en términos del proceso de crecimiento y desarrollo de esta parcela
población vulnerable que integra la demanda de la Rede Mãe Paranaense.

PALABRAS CLAVE: Recién Nacido; Transmisión Vertical de Enfermedad Infecciosa;

Toxoplasmosis Congénita; Infecciones por VIH; Sífilis Congénita.
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AIDS Síndrome da Imunodeficiência Adquirida

DALY Anos de vida perdidos ajustados por incapacidade
DTV Doenças de Transmissão Vertical
ESF Estratégia Saúde da Família
HIV Vírus da Imunodeficiência Humana
NV Nascido Vivos
OMS Organização Mundial da Saúde
ONU Organização das Nações Unidas
OPAS Organização Pan-Americana de Saúde
PACS Programa de Agentes Comunitários da Saúde
PRC Programa Rede Cegonha
PRMP Programa Rede Mãe Paranaense
SC Sífilis congênita
SUS Sistema Único de Saúde
TC Toxoplasmose congênita
UNICEF Fundo das Nações Unidas para Infância
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LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 Fluxograma da definição da amostra após aplicação dos critérios de inclusão

e exclusão, Maringá-PR, 2018.......................................................................... 35
Figura 2 Abandono de acompanhamento por motivo de encaminhamento e total de
consultas realizadas antes da evasão do programa. Maringá, Paraná,
2018................................................................................................................... 53
Figura 3 Total de consultas de segmento realizadas no ambulatório de alto risco até a
alta do paciente por motivo de encaminhamento. Maringá, Paraná,
2018................................................................................................................... 54
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LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Distribuição sociodemográfica das mães dos bebês encaminhados ao

ambulatório de alto risco da Rede Mãe Paranaense devido sífilis, HIV e
toxoplasmose materno. Maringá, Paraná, 2015-2018................................... 43
Tabela 2 Distribuição de crianças com percentil abaixo de 3 e acima de 97,
segundo altura, peso e perímetro cefálico durante as consultas de
acompanhamento no ambulatório de alto risco por motivo de
encaminhamento. Maringá – PR, 2018......................................................... 46
Tabela 3 Distribuição sociodemográfica das mães dos bebês encaminhados ao
ambulatório de alto risco da Rede Mãe Paranaense devido sífilis, HIV e
toxoplasmose materno. Maringá, Paraná, 2015-2018................................... 49
Tabela 4 Motivos de interrupção do acompanhamento infantil no ambulatório de
alto risco da Rede Mãe Paranaense. Maringá – PR, 2018............................ 51
Tabela 5 Número de pacientes acompanhados no 1º e 2º semestre de vida, por
diagnóstico de acompanhamento. Maringá-PR, 2018 ................................. 54
Tabela 6 Evasão de acompanhamento por município de origem e motivo de
encaminhamento. Maringá-PR, 2018........................................................... 55
Tabela 7 Associação de fatores sociodemográficos maternos, infantis e de
desenvolvimento. Maringá – PR, 2018......................................................... 56
Tabela 8 Motivo de falta nas consultas relatadas durante contato de busca ativa.
Maringá-PR, 2018......................................................................................... 58
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SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 14
2. REVISÃO TEÓRICA............................................................................................. 17
2.1. MORTALIDADE INFANTIL .............................................................................. 17
2.2. PROGRAMA REDE MÃE PARANAENSE ....................................................... 20
2.3. SÍFILIS .................................................................................................................. 23
2.4. TOXOPLASMOSE ............................................................................................... 25
2.5. HIV ........................................................................................................................ 28
3. JUSTIFICATIVA ..................................................................................................... 31
4. QUESTÃO DE PESQUISA ..................................................................................... 32
5. OBJETIVOS ............................................................................................................ 33
6. MÉTODOS .............................................................................................................. 34
7. RESULTADOS E DISCUSSÕES............................................................................ 39
9. CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................... 60
10. CONTRIBUIÇÕES DO ESTUDO PARA O ENSINO, A PESQUISA E A
PRÁTICA DE ENFERMAGEM ................................................................................. 63
REFERÊNCIAS............................................................................................................ 64
APÊNDICES................................................................................................................. 77
ANEXOS...................................................................................................................... 80
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1. INTRODUÇÃO

A taxa de mortalidade infantil é um dos indicadores mais sensíveis das condições

de vida de uma determinada população, pois reflete a infraestrutura ambiental, acesso e
qualidade à saúde materna e infantil (MIGOTO, 2016; MARTINS et al., 2018).
A cada ano, nascem 2,6 milhões de bebês mortos. Destes, cerca de um milhão
morre com apenas um dia de idade e outros 2,6 milhões morrem antes mesmo de completar
seu primeiro mês de vida. Estima-se que 80% das mortes seriam evitáveis com o
acompanhamento por profissionais de saúde capacitados, nutrição adequada e água limpa.
A mortalidade infantil está em decréscimo na maioria dos países do mundo desde 1990,
porém, mesmo com a redução nas taxas de mortalidade, continuam morrendo cerca de
7.000 recém-nascidos por dia (UNICEF, 2018).
O comportamento da mortalidade infantil no contexto brasileiro não guarda grandes
divergências em relação aos parâmetros de outros países em desenvolvimento,
apresentando redução desde a década de 90. Entretanto, a taxa de mortalidade infantil
brasileira ainda persiste acima do é preconizado pela Organização Mundial de Saúde
(OMS), com índice de 13,8 a cada mil nascidos vivos em 2015, segundo dados do Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Esta taxa é ainda muito superior àquela
encontrada em países como Japão e Islândia, que possuem taxa de mortalidade infantil de
1,0 e 0,9 a cada mil nascidos vivos, respectivamente (IBGE, 2013; MARTINS et al.,
2018).
Em 1999, as taxas de mortalidade do Paraná acompanhavam a média brasileira.
Neste período, em Curitiba, capital do Estado, iniciou-se um projeto denominado Rede
Mãe Curitibana, que visava a redução de tal taxa. O programa obteve êxito, com
decréscimo das taxas ao marco de 8,3 óbitos a cada 1.000 nascido vivos em 2017,
enquanto a média brasileira demonstrava ter sofrido aumento, passando de 13,3 óbitos a
cada mil nascidos vivos em 2015, para 14 casos a cada mil nascidos vivos em 2016
(SANDERS et al., 2017; PARANÁ, 2018;).
Em 2011, o Governo Federal lançou a estratégia Rede Cegonha, estabelecendo a
estratificação de risco entre gestantes e crianças, além de serviços de referência e contra
referência como sustentação para o bom funcionamento do programa, no sentido de
garantir que toda a assistência necessária fosse prestada (BRASIL, 2011).
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Em 2012, o Estado do Paraná aderiu ao Programa Rede Cegonha, promovendo,

contudo, a sua regionalização. Com esta mudança, o programa passou a ser denominado
Rede Mãe Paranaense, contemplando todos os princípios da Rede Cegonha, projeto do
qual é oriundo (PARANÁ, 2018).
Dentro da perspectiva de funcionamento do programa, a vinculação precoce das
gestantes e crianças nos ambulatórios de alto risco, objetiva dar início, tão cedo quanto
possível, ao acompanhamento e tratamento, visando, assim, a impactar na redução da
mortalidade materna e infantil (PARANÁ, 2018).
No mundo, existem cerca de 2 milhões de gestantes infectadas com sífilis e,
destas, 1,2 milhões transmitem a doença para seus filhos por via transplacentária. Devido
ao impacto causado pela doença, a Organização Mundial de Saúde (OMS) e os Estados
Membros da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) aprovaram a Estratégia e
Plano de Ação para a Eliminação da Transmissão Vertical do Vírus da Imunodeficiência
Humana (HIV) e da Sífilis Congênita (COOPER et al., 2016).
No Brasil, a taxa sífilis em gestantes é de 7,4/1000 nascidos vivos, enquanto de
sífilis congênita, alcança o patamar de 4,7/1000 nascidos vivos, ainda muito distante da
taxa proposta pela OMS de 0,5 a cada mil nascidos vivos. Um estudo no Estados Unidos
apontou que a mortalidade neonatal secundária à sífilis congênita foi de 12/1.000 nascidos
vivos, com uma taxa de letalidade de 6,5 (COOPER et al., 2016; LI et al., 2017).
Cuba foi o primeiro país do mundo a receber o certificado de erradicação da doença
em 2015. Tendo em vistas as problemáticas existentes no Brasil, a sífilis foi incluída no rol
das doenças a serem acompanhadas como alto risco da Rede Mãe Paranense, buscando
resultados semelhantes ao atingidos por Cuba (RODRÍGUEZ et al., 2016).
Outra doença que está abarcada na estratégia da OPAS, já citada anteriormente, é a
Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS), provocada pelo HIV (Vírus da
Imunodeficiência Humana), visto que 36,9 milhões de pessoas no mundo vivem com a
doença, e que, semanalmente, cerca de 7.000 mulheres jovens são infectadas no mundo
(UNAIDS, 2018).
No Brasil, a taxa de detecção da doença tem apresentando uma discreta tendência
de aumento, passando de 2,1 em 2006, para 2,6 casos a cada mil nascidos vivos em 2016,
dados estes atribuídos à distribuição em larga escala de teste rápido pela Rede Cegonha em
todo país. Tendo em vista que o aumento de gestantes infectadas, implica em aumento do
risco de transmissão vertical, e no intuito de reduzir os danos ao bebê e promover um
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desenvolvimento saudável, é que se optou por incluir todas as crianças, filhos de mães
portadoras do vírus do HIV, na estratitificação de alto risco da RMP (BRASIL, 2017).
As doenças de transmissão vertical devem ser monitoradas, a fim de reduzir e até
mesmo extinguir tal transmissão, visto que são doenças totalmente evitáveis com
assistência correta e de qualidade. Outra donça de transmissão vertical que está incluída na
estratificação alto risco para gestantes e seus filhos, mesmo que estes não apresentem a
forma congênita da doença, é a toxoplasmose.
Estima-se que 30% da população mundial seja infectada ou possua soroprevalência
para a doença; já no Brasil, esta estimativa aumenta para 65%. A taxa brasileira de
incidência de toxoplasmose congênita varia de 1 a 7 casos a cada 1.000 nascidos vivos,
com bastante discrepância entre as regiões do país. Tais dados geram preocupação dos
serviços de saúde, tendo em vista os desfechos desfavoráveis da doença em sua forma
congênita, que incluem neuropatias, disfunções no desenvolvimento neuropsicomotor e até
mesmo a morte (CAPOBIANGO et al., 2016; SILVA et al., 2016).
O acompanhamento das crianças que foram expostas ainda no útero materno a
qualquer uma das doenças supracitadas, prevê a estratificação das mesmas como alto risco,
ainda na instituição de nascimento, bem como alta somente após o agendamento com o
ambulatório da Rede Mãe Paranaense, pois é de suma importância para a saúde do bebê
que o mesmo receba o acompanhamento sistematizado de seu desenvolvimento
(PARANÁ, 2018).
Ainda não estão claros, na literatura, todos os desfechos desfavoráveis que estas
crianças possam desenvolver ao longo de sua infância; porém, já é sabido que as mesmas
possuem maior risco de mortalidade, o que as tornam um grupo vulnerável (FRANK et al.,
2016; KWOFIE et al., 2016).
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2. REVISÃO TEÓRICA

A fim de facilitar a compreensão da temática, a organização da revisão teórica desta

dissertação se fez por meio de tópicos, de modo a propiciar um cotejamento teórico que
conduza à aproximação gradual e didática em relação ao objeto de estudo.

2.1. MORTALIDADE INFANTIL

A mortalidade infantil reflete as condições de vida de uma determinada população,

bem como o seu desenvolvimento socioeconômico, infraestrutura ambiental, acesso e
qualidade dos recursos disponíveis para a assistência à saúde materno-infantil
(QUARESMA et al., 2018).
No mundo e no Brasil, observa-se que as diferenças referentes à taxa de
mortalidade estão relacionadas às disparidades sociais, ambientais e econômicas, que
afetam o acesso da população aos serviços de saúde, privando-os da proteção, promoção e
recuperação da saúde (SANDERS et al., 2017).
O local de nascimento do bebê implica nas chances de sobrevivência, visto que, nos
países desenvolvidos a taxa de mortalidade infantil é muito inferior àquela apresentada em
países subdesenvolvidos. O Japão é detentor da menor taxa de mortalidade infantil do
mundo, correspondendo a 0,9 para cada 1.000 nascidos vivos (NV). Outros países também
fazem parte do ranking das menores taxas de mortalidade (<1.3/1000 NV) como Islândia,
Singapura, Finlândia, Estônia e Eslovênia (UNICEF, 2018).
No Brasil, na década de 90, o Ministério da Saúde lançou a Estratégia da Saúde da
Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), bem como a
ampliação dos serviços da atenção básica à saúde, contribuindo para a atenção pré-natal e
infantil, de modo que a cada 10% de aumento da cobertura da ESF, reduzia-se cerca de
4,6% da taxa de mortalidade infantil. No mesmo período, o país ingressou na proposta
“Hospital Amigo da Criança” da Organização Mundial de Saúde, que previa mudanças nas
condutas e rotinas favorecedoras do desmame precoce, a fim de reduzir a
morbimortalidade infantil, na medida em que se promovia a diminuição da incidência de
doenças infecciosas (LEAL et al., 2018).
Em 2000, a Organização das Nações Unidas (ONU), juntamente com líderes de 195
países, assumiu o compromisso global pela promoção da dignidade humana, estabelecendo
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metas, dentre as quais a redução da mortalidade infantil em dois terços. Segundo o

relatório da ONU, apenas 62 países conseguiram atingir este objetivo, dentre eles está o
Brasil que, não obstante tenha atingido tal meta, ainda ocupa a 120º colocação entre 187
países no ranking da ONU, ficando atrás de outros países latinos como a Argentina e o
Chile (BATISTA FILHO e CRUZ, 2015; CALDEIRA et al., 2017).
Esta temática tem alcançado grande repercussão mundial, visto que a redução da
taxa de mortalidade infantil é de interesse global. Muitos estudos foram e estão sendo
desenvolvidos para encontrar a causa raiz desta problemática e, dos resultados destes
estudos, é possível traçar um perfil comum às vítimas de mortalidade infantil: filhos de
mães adolescentes, prematuros, baixo peso ao nascer, baixa vitalidade do neonato e a
presença de malformações congênitas (KROPIWIEC et al., 2017; SANDERS et al., 2017).
A taxa de mortalidade infantil tem demonstrado tendência de declínio em âmbito
global, com redução na casa dos 49%. Os países com a maior redução de taxa de
mortalidade infantil pertencem ao continente europeu, com 55% de redução, seguidos
pelos países das Américas, com 54%. Os países que apresentaram menor redução nas taxas
de mortalidade foram os africanos, com 21% (RAMALHO et al., 2018).
No Brasil, na classificação de óbitos em menores de cinco anos, os óbitos em
crianças menores de um ano representam 85% das mortes. Devido às altas taxas de
mortalidade infantil, foi proposto por meio dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio,
que o Brasil alcançasse a meta de 15,7 em 2015, porém o país conseguiu alcançar esta
meta cinco anos antes do previsto, quando em 2011 a taxa de mortalidade infantil foi de
15,3 óbitos em menores de um ano por mil nascidos vivos (MARTINS et al., 2018).
No ranking das estimativas das menores taxas de mortalidade infantil, referentes à
América do Sul em 2015, o Brasil ficou à frente somente do Equador, Paraguai, Suriname,
Bolívia e Guiana. Apesar da implementação de políticas públicas e a redução significativa
das taxas de óbitos em menores de um ano no Brasil, há uma grande disparidade entre as
regiões do país, na qual a região Nordeste aparece como detentora da maior taxa de
mortalidade infantil (28,7/1.000 NV), seguido da região Norte (22,1/1.000 NV), Centro-
Oeste (16,5/1.000 NV), Sudeste (14,6/1.000 NV) e Sul (12,9/1.000 NV) (SANDERS et al.,
2017; RAMALHO et al., 2018).
A mortalidade infantil é usualmente dividida em neonatal (óbitos que ocorreram
desde o nascimento até o 27º dia de vida) e pós neonatal (óbitos ocorridos do 28º ao 364º
dia de vida). A taxa de mortalidade neonatal é considerada a mais complexa e difícil de
 19

reduzir, já que envolve não só fatores assistenciais e sim fatores biológicos, além de altos
investimentos em prevenção e identificação precoce de problemas relacionados a
malformação do feto, gravidez tardia, problemas genéticos e complicações no parto e pós-
parto (CALDAS et al., 2017; KROPIWIEC et al., 2017; RAMALHO et al., 2018).
Já a mortalidade pós-neonatal, é um parâmetro das condições de vida em que a
população está inserida, como por exemplo: saneamento básico, alimentação adequada,
acesso aos serviços de saúde e distribuição de renda, são dependentes de ações
governamentais e geralmente atinge as populações menos favorecidas (CALDAS et al.,
2017; KROPIWIEC et al., 2017; RAMALHO et al., 2018).
Cabe ressalta que somente o óbito neonatal representa 50% das mortes em menores
de 5 anos no mundo. Cerca de 3,8 milhões de mortes neonatais são registradas em todo o
mundo e destas, 98% são oriundas de países subdesenvolvidos, e as principais causas são:
prematuridade, infecção e asfixia perinatal (SABZEHEI et al., 2018).
Estima-se ainda que, cerca de 22 milhões de bebês nasçam com baixo peso (<
2.500 gramas) e que 95,6% destes nasçam em países subdesenvolvidos. Assim, apesar dos
avanços no acompanhamento materno infantil, estes números não diminuíram
mundialmente nos últimos 10 anos. Trata-se de fator preocupante, já que a combinação de
prematuridade e baixo peso ao nascer, aumenta em 20 vezes a chance de morte, sendo
estes elementos responsáveis por cerca de 70% das mortes neonatais, além de
constituírem-se em fator de predisposição para eventos desfavoráveis na vida adulta
(ABDALLAH et al., 2018; AKBARI et al., 2018; RATOWIECKI et al., 2018).
No Brasil, a implementação de políticas sociais e de saúde como o Programa Bolsa
Família, Estratégia Saúde da Família e Programa de Agentes Comunitários de Saúde,
voltados para melhoraria das condições de vida e saúde da população, e que visam a
ampliação da cobertura vacinal, melhoria do acesso aos serviços de saúde e ao pré-natal
qualificado e melhoria da distribuição de renda, auxiliaram na redução das taxas de
mortalidade infantil nas últimas décadas. Porém, as medidas que influem apenas o meio
em que as pessoas vivem favorecem principalmente a redução da taxa de mortalidade pós-
neonatal; sendo que a mortalidade neonatal tem suas taxas reduzidas mais lentamente,
visto que depende de investimentos e políticas públicas diferentes das que são executadas
habitualmente. Não obstante tais considerações e ponderações numéricas, há que se
destacar que as taxas de mortalidade infantil brasileira continuam muito mais altas do que
as taxas de países desenvolvidos (FARIA e SANTANA, 2016; QUARESMA et al., 2018).
 20

2.2. O PROGRAMA REDE MÃE PARANAENSE

A melhoria da assistência materna e infantil é um alvo mundial. Na literatura, há

relatos de vários programas que objetivam aumentar a qualidade da assistência prestada a
gestante e seu concepto, por meio de ações integradas e sistematizadas que produzam
impactos positivos na redução da mortalidade materno-infantil.
No Chile, foi criado, em 2007, o Programa Chile Cresce Contigo, o qual
acompanha a gestante e insere a criança num sistema de proteção social, o qual tem a
missão de acompanhar, proteger e apoiar integralmente não só a criança, mas toda a sua
família. Com este programa, o Chile manteve sua taxa de mortalidade infantil em 7/1.000
NV, porém na subdivisão mortalidade pós neonatal, verificou-se uma redução drástica
após a implementação do programa, saindo de 7,5/1.000 NV para 2,1 óbitos para cada mil
nascidos vivos em 2014 (PAHO, 2017).
No México, em 2000, foi criado o Programa de Saúde Materna e Perinatal, o qual
pretendia atingir os objetivos do milênio, por meio de ações de introdução oportuna das
mulheres no pré-natal, além de assistência adequada no parto e pós-parto, com foco no
estímulo do aleitamento materno e saúde neonatal. As ações são conduzidas por equipes de
trabalho compostas por membros da comunidade, autoridades locais, estaduais e federais
no assunto, com vistas à redução da mortalidade materna e infantil (PAHO, 2015).
Em 2000, 189 países concordaram com os objetivos do milênio, causando uma
cascata de eventos nos países, que originaram diversos programas de acompanhamento
materno e infantil, visando à redução da mortalidade infantil. Dentre os países que
firmaram os compromissos do milênio, estava o Brasil.
Na região Sul do Brasil, o Estado do Paraná possuía altas taxas de mortalidade
infantil, e que vinham acompanhando os números nacionais. Isto contribuiu para que em
1999, fosse lançado o Programa Rede Mãe Curitiba, o qual visava à melhoria da qualidade,
acesso ao pré-natal e parto com o nível de complexidade adequado para cada usuária,
prevendo ainda, a consulta puerperal precoce, estímulo ao aleitamento materno. Tais ações
tinham como foco central a humanização do atendimento, ofertando segurança às gestantes
e crianças do município de Curitiba, capital do Estado (BRASIL, 2015; PARANÁ, 2018).
O Programa Rede Mãe Curitiba foi reconhecido nacionalmente e mundialmente
como uma experiência exitosa na saúde materno-infantil, ao ganhar o Concurso Nacional
 21

de Boas Práticas em Maternidade Segura da Organização Pan-Americana da

Saúde/Organização Mundial da Saúde (BRASIL, 2015; PARANÁ, 2018).
Em 2011, por meio da portaria nº 1.459, instituiu-se em nível nacional, no âmbito
do Sistema Único de Saúde (SUS), o Programa Rede Cegonha (PRC), o qual também
prevê atenção de qualidade às gestantes no pré-natal, parto e pós-parto, além de
disponibilizar acompanhamento das crianças desde o nascimento, crescimento e
desenvolvimento, até os 24 meses de vida (BRASIL, 2011).
O PRC confere autonomia aos Estados para que participem do programa em sua
forma original, ou que ampliem as ações de saúde, desde que o objetivo inicial da Rede
Cegonha seja mantido: redução da mortalidade materna e infantil, com foco no
componente neonatal (BRASIL, 2011).
No Brasil, vários Estados optaram por ampliar e regionalizar o programa, dando
origem a novas denominações adaptadas para cada Estado, como por exemplo, Rede
Cegonha Carioca no Rio de Janeiro, e Rede Mãe Paulista em São Paulo (SILVA et al.,
2016).
No Paraná, tendo a iniciativa da capital, Curitiba, como um bom exemplo a ser
seguido, o Estado lança em 2012 o “Programa Rede Mãe Paranaense”, buscando
contemplar seus 399 municípios (PARANÁ, 2018).
O Programa Rede Mãe Paranaense (RMP) prevê um conjunto de ações que visam,
desde a captação precoce da gestante, ao acompanhamento pediátrico até o primeiro ano de
vida. Tal acompanhamento é realizado por meio de estratificações de risco, visando à
otimização do atendimento e adequação do nível de atenção prestada a cada usuário
(PARANÁ, 2018).
O risco está diretamente relacionado à possibilidade de morte dos recém-nascidos.
Nesse sentido, o programa RMP estabeleceu três categorias de risco: habitual,
intermediário e alto. Risco habitual é aquele em que as crianças não apresentaram
condições ou patologias que ofereçam ameaça a sua saúde e/ou desenvolvimento
(PARANÁ, 2018).
O risco intermediário é composto por crianças cujas mães são negras e/ou
indígenas, mães com menos de 15 anos ou mais de 40, mães analfabetas ou com menos de
três anos de estudo, mães com até 20 anos e mais de três filhos vivos, mães que morreram
no parto e/ou puerpério, neonatos que nasceram com peso entre 2001 e 2500 gramas sem
 22

intercorrências no nascimento e neonatos acima de 32 semanas sem intercorrências no

nascimento ou necessidade de unidade de terapia intensiva neonatal (PARANÁ, 2018).
O alto risco é representado por recém-nascidos que apresentaram prematuridade
abaixo de 32 semanas, asfixia grave (Ápgar < 7 no 5º minuto de vida), muito baixo peso ao
nascer (<2000 gramas), crescimento e/ou desenvolvimento inadequados, presença de
doença de transmissão vertical (toxoplasmose, sífilis e Vírus da Imunodeficiência
Humana), triagem neonatal positiva, desnutrição grave, internamento em unidade de
terapia intensiva por 72 horas no período neonatal e malformações congênitas (PARANÁ,
2018).
As crianças são estratificadas ainda na maternidade/local de nascimento, já que a
instituição de nascimento é responsável por proceder à vinculação do recém-nascido com o
nível de atenção ideal para cada situação. De acordo com esta vinculação, as crianças
classificadas como risco habitual deverão ser acompanhadas apenas nas unidades básicas
de saúde, já as de risco intermediário deverão ter seu seguimento na unidade básica de
saúde e no local no qual sua regional de saúde possui consórcio. Os recém-nascidos de alto
risco também devem ser acompanhados na unidade básica de saúde, porém deverão
frequentar os centros de referência da rede mãe paranaense (PARANÁ, 2018).
A vinculação destes recém-nascidos de alto risco ao centro da rede mãe
paranaense/ambulatórios de alto risco é garantido até os 12 meses de vida, exceto em casos
de sífilis, onde o direito à vinculação estende-se até os 24 meses de vida (PARANÁ, 2018).
Juntamente com programa RMP, o Estado do Paraná, lançou a Linha Guia Rede
Mãe Paranaense, que estabelece diretrizes de funcionamento do programa, atribuindo a
cada nível de estratificação, suas devidas tarefas dentro do sistema, além de estabelecer
condutas de acompanhamento mínimo a que cada usuário tem direito. No caso das
crianças, estas devem ser reavaliadas a cada consulta quanto à estratificação de riscos,
cabendo à atenção primária em saúde (APS), realizar uma visita até o 5º após ao parto, a
fim de avaliar o bebê em termos de sinais e sintomas não previstos, higiene do coto
umbilical, aleitamento materno, verificação da carteira vacinal e realização dos testes de
triagem neonatal (PARANÁ, 2018).
As consultas na APS devem ser mensais até o sexto mês de vida, trimestral do 6º ao
12º mês de vida e semestral do 12º ao 24º mês de vida, compondo um mínimo de 8
consultas até completar um ano de vida. Em cada consulta de puericultura na APS, deve
ser avaliada a necessidade de encaminhamento para os centros da RMP; além do
 23

acompanhamento, também cabe à APS, a busca ativa dos absenteísmos e o reagendamento

como prioridade. Caso a criança tenha faltado por motivo de internamento, a equipe deve
ainda entrar em contato com a instituição hospitalar para obter relatório do motivo da
internação e planejar a consulta após a alta (PARANÁ, 2018).
No risco intermediário, é direito da criança a realização de pelo menos três
consultas multiprofissionais (pediatras, enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas,
assistentes sociais, entre outros). Além disso, são garantidos todos os procedimentos
diagnósticos necessários para o crescimento e desenvolvimento da criança até um ano de
vida (PARANÁ, 2018).
O Centro RMP, responsável por atender a clientela de alto risco, deve garantir
minimamente quatro consultas multiprofissionais (pediatras, enfermeiros, fisioterapeutas,
nutricionistas, assistentes sociais, entre outros), além de assegurar todos os procedimentos
diagnósticos necessários para o crescimento e desenvolvimento da criança até um ano de
vida (PARANÁ, 2018).

2.3. SÍFILIS

A sífilis é causada pelo agente etiológico Treponema pallidum, e pode ser

transmitida ao feto por mãe portadora de infecção ativa. Quando ocorre a transmissão
vertical, a doença na criança é então denominada sífilis congênita. A doença pode ser
tratada durante a gestação, sendo necessários somente o diagnóstico, tratamento e
orientação para evitar reinfecção (ALMEIDA FILHO e BARRETO, 2017).
A transmissão pode ocorrer em qualquer período da gestação, sendo o risco de
infecção fetal maior na fase inicial da doença. Quando não tratados, tais casos representam
o maior risco de prematuridade, morte perinatal e infecção congênita, em comparação às
mulheres que fizeram o tratamento. Relatório da OMS associou cerca de 80% dos casos da
patologia com resultados infantis desfavoráveis, incluindo mortalidade, infecções neonatais
e baixo peso ao nascer (SU et al., 2016; ALMEIDA FILHO e BARRETO, 2017).
Segundo a Organização Mundial de Saúde, há cerca de dois milhões de casos de
sífilis durante a gravidez, com maior prevalência na África oriental. A taxa brasileira para
sífilis em gestantes é de 7,4/1000 nascidos vivos e para sífilis congênita, de 4,7/1000
nascidos vivos; porém, é difícil estimar com precisão estes números, devido à
subnotificação da doença. Os dados pioram significativamente quando se analisam as
 24

mulheres encarceradas, onde a incidência de sífilis congênita é de 58,1 por 1.000 nascidos
vivos (DOMINGUES et al., 2017; KINIKAR et al., 2017; OLIVEIRA et al., 2018;
TAYLOR et al., 2018).
O custo médio diretamente associado a desfechos desfavoráveis decorrentes da
sífilis congênita é estimado pela OMS em 309 milhões de dólares por ano. A mortalidade
por sífilis congênita pode atingir até 40% das crianças infectadas, número muito alto para
uma doença considerada evitável (CERQUEIRA et al., 2017).
Com o propósito de diminuir e eliminar a transmissão de sífilis congênita, a
Oganização Mundial de Saúde estipulou que, até o ano de 2015, a taxa de incidência de SC
a ser alcançada seria de 0,5 casos a cada mil nascidos vivos (AZEVEDO et al., 2017;
PADOVANI et al., 2018).
A luta pela extinção da SC não evoluiu em muitos países: nos Estados Unidos, a
taxa passou de 8,4 em 2008 para 11,6 casos em 2014; no Brasil, a taxa de SC em 2006 era
de dois casos, passando a 6,5 casos por mil nascidos vivos em 2015. Nesta mesma
vertente, a mortalidade por SC no Brasil também disparou, passando de 2,3 óbitos/100.000
nascidos vivos em 2006 para 7,4 em 2015 (AZEVEDO et al., 2017).
A realização do pré-natal é essencial para o diagnóstico precoce da doença,
favorecendo o tratamento imediato e reduzindo as chances da transmissõa vertical da
doença. No Brasil, a cobertura de pré-natal é de 95%, porém já é claro na literatura que
cobertura não significa qualidade de assistência (PADOVANI et al., 2018).
Um estudo brasileiro realizado com 23.894 puéperas sobre o pré-natal,
evidenciou que 98,7% realizaram ao menos uma consulta de pré-natal, 89% possuiam em
sua carteira de gestante ao menos um registro de resultado de exame para sífilis, porém
apenas 41% possuiam registro de um segundo exame de sífilis, muito distante da meta
proposta pela OPAS, que preconiza tratamento adequado a pelo menos 95% das gestantes
infectadas. Outro fator agravante é a estimativa de que no Brasil apenas 12% dos parceiros
sexuais recebem tratamento (COOPER et al., 2016).
Uma das dificuldades relatadas na literatura para o início do tratamento da
doença, é a detecção precoce, visto que existem problemas organizacionais e estruturais
para a realização dos exames laboratoriais convencionais. Nesse sentido, o governo
federal, por meio da estratégia da Rede Cegonha, propôs o teste rápido de sífilis, devido a
sua fácil execução e rapidez, uma vez que o resultado é emitido em 30 minutos,
 25

aumentando as chances de início de tratamento rápido, e diminuindo as chances de

transmissão vertical (LOPES et al., 2016).
Há necessidade ainda, que a gestante repita os exames de sífilis no segundo e
terceiro trimestre gestacional. Para que isto ocorra, no entanto, é preciso que, ao dar
entrada no hospital ou maternidade em que ganhará o bebê e mesmo não possuindo
registros deste controle, é aconselhável que a própria instituição realize o exame na mulher
e no bebê após o nascimento. Tal indicação se pauta na constatação de que, cerca de 70%
dos casos de sífilis congênita podem ser assintomáticos ao nascimento, porém a doença
pode se manifestar mais tardiamente, portanto a repetição dos exames com vistas à
detecção precoce é essencial para evitar a morte da criança (ANDRADE et al., 2018).
A notificação da sífilis congênita ao Sistema de Agravos e Notificações é
obrigatória desde 1986 e o número de notificações vem aumentando gradativamente.
Porém, já é consenso na literatura, que o baixo número de notificação não significa,
necessariamente, uma maior capacidade de diagnóstico, intervenção e tratamento da
doença, tendo em vista que há muita subnotificação dos casos (DOMINGUES et al., 2018).
A Rede Cegonha e a Rede Mãe Paranaense coadunam para a redução da
transmissão da doença na modalidade vertical, fornecendo os testes rápidos e apoio as
gestantes e seus companheiros. Na Linha Guia da Rede Mãe Paranense é previsto o
acompanhamento no Centro da RMP de todas as crianças cujas mães tiveram sífilis
gestacional, até os dois anos de vida, mesmo que estas não possuam diagnóstico da doença
na forma congênita (PARANÁ, 2018).
Esta precaução é necessária para garantir que o desenvolvimento
neuropsicomotor destas crianças ocorra conforme o esperado. Para garantir tal
acompanhamento, estas crianças só podem sair da instituição de nascimento mediante o
agendamento de consulta no alto risco com um pediatra, que irá avaliar a criança e solicitar
novamente exames para sífilis e outros complementares que julgar necessários. A partir de
então, a criança deverá seguir o mesmo esquema de consultas padronizado para todos os
encaminhamentos pediatricos do alto risco, porém extendido até os 24 meses de vida
(PARANÁ, 2018).

2.4. TOXOPLASMOSE
 26

A toxoplasmose é uma zoonose causada por um protozoário chamado Toxoplasma

Gondii, muito frequente em animais e que atinge cerca de 30% da população mundial.
Apresenta-se em três formas distintas: taquizoíto, bradizoíto e oocisto. A infecção em
humanos geralmente ocorre por três vias diferentes: a ingestão de oocistos por alimentos
mal lavados, a ingestão de carne crua ou malpassada e a forma transplacentária (NEVES et
al., 2009).
Em condições ideais, os oocistos podem sobreviver até dois anos, sendo baixa a
soroprevalência do protozoário em climas frios, secos e altas altitudes. Na América do Sul
e na África, a prevalência da doença é estimada em cerca de 50%, enquanto na Europa a
estimativa é considerada moderada (40%) e relativamente baixa na América do Norte,
Sudeste Asiático e Saara (20%) (PRUSA et al., 2017).
Nos Estados Unidos, a toxoplasmose é considerada a segunda causa de mortes
transmitida por alimentos. Na Índia, a prevalência da toxoplasmose é desconhecida
(KHAN e KHAN, 2018).
O número de pessoas infectadas é alto na França, Taiti, Brasil e África, sendo que
na França, cerca de 80% das gestantes possuem anticorpos para toxoplasmose, nos Estados
Unidos esta taxa é de 16%, na Inglaterra 40% e no Brasil 65% (FLEGR et al., 2014;
CAKIR-KOC e ÖZDEMIR, 2018).
Mulheres com a infecção primária podem não apresentar sintomas da doença,
porém há cerca de 50% de chances de ocorrer transmissão transplacentária e lesões no feto,
caso não seja tratada. Com o avançar da gestação, as chances de transmissão e desfechos
desfavoráveis ao feto, também aumentam, podendo alcançar até 100% de probabilidade de
contágio vertical nas últimas semanas do terceiro trimestre gestacional (PRUSA et al.,
2017).
Na França, devido ao alto número de gestantes infectadas, são realizados
monitoramentos mensais quanto à sorologia para a toxoplasmose, a fim de iniciar
rapidamente o tratamento, visando reduzir prejuízos futuros, tanto para a gestante quanto
para seu bebê. No Brasil, é preconizada a realização de exames trimestrais, sendo indicado
um em cada trimestre gestacional (DARD et al., 2017; PARANÁ, 2018).
O desfecho da criança está diretamente relacionado ao momento em que a gestante
contraiu a doença, de modo que, contrair a doença no primeiro trimestre gestacional pode
levar a mulher a apresentar aborto. No segundo trimestre gestacional, além do aborto, a
doença pode causar nascimento prematuro e malformações. No terceiro trimestre da
 27

gestação, a criança poderá apresentar depois de algum tempo, problemas ganglionares,

esplenomegalia, edemas, miocardite, anemia, trombocitopenia, além de lesões e alterações
oculares diversas (coroide e retina) (NEVES et al., 2009; DARD et al., 2017; FALLAHI et
al., 2018).
Os bebês apresentam mais consequências da doença quando ocorre a destruição da
substância branca no tecido cerebral fetal, acarretando hidrocefalia, microcefalia e atraso
neuropsicomotor (FALLAHI et al., 2018).
No Brasil, a incidência de toxoplasmose congênita varia de 1 a 7 casos a cada 1000
nascidos vivos. Na Colômbia, a taxa é de um caso a cada mil nascidos vivos. Um boletim
informativo da Organização Mundial da Saúde afirma ainda que a incidência anual global
da toxoplasmose congênita é de 190.100 casos, e aponta que o DALY (Disability Adjusted
Life Years - Anos de Vida Perdidos Ajustados por Incapacidade) relacionado à
taxoplasmose congênita é de 1,2 milhões de DALYs anualmente (FRANK et al., 2016;
BISSATI et al., 2018; FALLAHI et al., 2018).
O risco de infecção no feto em casos em que a gestante não é tratada é de 25% no
1º trimestre gestacional, 54% no 2º trimestre e 65% no 3º trimestre gestacional. Por outro
lado, quando a mãe é tratada, o risco diminui para 8%, 19% e 44%, respectivamente
(FRANK et al., 2016).
Um estudo nos Estados Unidos mostrou que 91% das crianças, cujas mães não
receberam tratamento adequado durante o pré-natal, desenvolveram deficiência visual e/ou
mental até os 12 anos (OLARIU et al., 2011).
As crianças com TC nem sempre apresentarão sinais e sintomas logo ao
nascimento, porém, poderão desenvolver efeitos adversos provenientes da doença mais
tarde. Isto torna de suma importância, o acompanhamento dos filhos de mãe portadoras de
toxoplamose gestacional, pois todas as crianças que se enquadrem nesta situação, devem
ser caracterizadas como suspeitas, visto que é possível que estas desenvolvam sequelas
tardias, como oculares e neurológicas (MOORE, 2015; CAPOBIANGO et al., 2016;
KWOFIE et al., 2016; YAMAMOTO et al., 2017).
Tendo em vista as possíveis complicações que as crianças podem desenvolver, o
Programa Rede Mãe Paranaense prevê a estratificação como alto risco para todas as
crianças cujas mães apresentassem toxoplasmose durante a gestação, mesmo não sendo a
forma congênita da doença. Tal conduta é estabelecida, pois é nos centros da RMP, em
conjunto com a atenção primária em saúde, que a criança será acompanhada por uma
 28

equipe multiprofissional até completar seus dois anos de vida, garantindo a realização
regular de exames de sorologias para toxoplasmose, bem como outros exames diagnósticos
que forem necessários para o bom desenvolvimento da criança (PARANÁ, 2018).

2.5. HIV

O Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) é o agente causador da Síndrome da

Imunodeficiência Adquirida (SIDA), o qual destrói os linfócitos T. Como muitas células
são dizimadas, o sistema imunológico é prejudicado, fazendo com que perca sua
capacidade de reconhecer e combater patógenos. Estima-se que haja cerca de 36 milhões
de pessoas infectadas no mundo, e que 20 milhões já tenham morrido, sendo ¾ destas
mortes ocorridas na África subsaariana (ANDRADE et al., 2003; UNAIDS, 2016).
Estima-se ainda que haja 16 milhões de mulheres contaminadas e que destas,
15% possuam idade entre 15 e 24 anos e 80% vivam na África subsaariana. No ano de
2014, o Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV estimou que 1,2 milhões de
mulheres necessitam de auxílio para prevenção de HIV vertical (EZEANOLUE et al.,
2016).
Entre os anos de 2009 e 2014, houve uma redução de 48% de novos casos de
infecção congênita, destacando-se que os países da Nigéria, África do Sul e Uganda, foram
responsáveis por quase metade destas novas infecções. A Nigéria abriga 1/3 de todas as
crianças infectadas por HIV no mundo (EZEANOLUE et al., 2016; RUPÉREZ et al.,
2017).
O risco da transmissão vertical quando a doença não é tratada é de cerca de 15 a
45%. Portanto, é essencial a identificação destas gestantes, de modo a possibilitar o início
precoce do tratamento, além de garantir o esquema de profilaxia ao recém-nascido.
Quando a gestante é captada precocemente, realiza o tratamento durante a gestação e
administra a medicação no recém-nascido, as chances de transmissão não chegam a 1%
(ARIKAWA et al., 2016; EZEANOLUE et al., 2016).
Com o aumento da disponibilidade dos antirretrovirais e ampliação dos
programas para a prevenção da transmissão do HIV no mundo, a transmissão vertical da
doença diminuiu cerca de 50% em nível mundial. Contudo, e apesar de alguns países já
possuírem cobertura assistencial para prevenção do HIV em cerca de 80% dos seus
territórios, a média global desta cobertura é de apenas 56% (ARIKAWA et al., 2016).
 29

Outra medida mundialmente preconizada é o acompanhamento das crianças

nascidas de mães com HIV, mesmo sem apresentarem a doença em sua forma congênita.
Este cuidado é justificado por estudos que apontam maior risco de mortalidade entre este
grupo de crianças vulneráveis, que foram expostos ao desmame precoce, com substituição
da amamentação materna por leites industrializados. Ademais, estes estudos apontam a
exposição a comorbidades secundárias dos lares afetados pelo HIV, além de fatores
sociodemográficos e ligados à vulnerabilidade imunológica (THORNE et al., 2015).
Um estudo na África do Sul, realizado no momento do nascimento das crianças,
demonstrou que as respostas dos anticorpos dos bebês cujas mães possuíam HIV era mais
lenta do que entre filhos de mães saudáveis (JONES et al., 2011; ARIKAWA et al., 2016).
Ainda não está claro na literatura, todos os riscos relacionados às crianças
expostas ao vírus do HIV ainda no útero materno. Porém, já é consenso na comunidade
científica, que estas crianças são vulneráveis e necessitam de acompanhamento específico
(BASSICHETTO et al., 2013; RUPÉREZ et al., 2017).
No Brasil, a infecção pelo HIV na gestação é um agravo de notificação
compulsória desde 2006. Nos últimos dez anos, o país vem apresentando uma tendência de
aumento da taxa de detecção do HIV gestacional, sendo que em 2015 a taxa nacional
chegou a 2,7 casos a cada mil nascidos vivos (DOMINGUES et al., 2018; DOMINGUES
et al., 2018).
Estima-se que haja cerca de 11 mil gestantes infectadas pelo HIV por ano no
Brasil, porém é difícil proceder a tal afirmação, frente ao estigma desta doença e à falta de
divulgações frequentes de dados epidemiológicos nacionais. Assim, há que ressalvar-se
que os números encontrados podem não ser fidedignos, visto que se estima que apenas
cerca de 70% dos casos são notificados, evidenciando problemas no momento do
diagnóstico ou da notificação, fato que implica diretamente na qualidade da assistência
prestada às gestantes brasileiras (DOMINGUES et al., 2018).
Graças a uma atuação intensa dos profissionais de saúde, as taxas de transmissão de
HIV congênito são menores que 1%, no entanto, estudos de coorte que seguiram crianças
expostas porém não infectadas pelo vírus, demonstraram aumento de morbidade e
mortalidade, quando comparadas com crianças não infectadas e não expostas ao HIV,
ressaltando, especificamente, uma maior gravidade de doenças infecciosas (RUCK et al.,
2016; HOFER et al., 2017).
 30

Um estudo realizado nos Estados Unidos estima que, se não tratada, 20% das
crianças com HIV podem morrer antes mesmo de completar seis meses de vida e, 50%,
antes de completar dois anos. Assim, faz-se necessário o acompanhamento das crianças
nascidas de mães com o teste de HIV positivo, pois com o tratamento correto, a taxa de
transmissão materno-infantil pode ser reduzida a 1% (PETERS et al., 2016).
Tendo em vista as possíveis complicações que as crianças podem desenvolver, o
Programa Rede Mãe Paranaense prevê a estratificação como alto risco, de todas as crianças
cujas mães apresentavam-se com diagnóstico de HIV durante a gestação, mesmo não
sendo a forma congênita da doença. Assim, nos mesmos moldes das doenças previamente
enumeradas, o objetivo de tal conduta é viabilizar que os centros da RMP, em conjunto
com a atenção primária em saúde, possam acompanhar efetivamente a criança até os dois
anos de idade (PARANÁ, 2018).
 31

3. JUSTIFICATIVA

Ante ao exposto, cabe destacar a importância da Rede Mãe Paranaese, que prevê o
acompanhamento de todas as crianças, por meio de consultas multiprofissionais,
viabilizando assim, a verificação do crescimento e desenvolvimento infantil. Estes dois
processos constituem um importante indicador da qualidade de vida e da saúde infantil, já
que conseguem expressar a situação ambiental, socioeconômica e cultural das crianças
avaliadas.
O monitoramento do crescimento e do desenvolvimento infantil possibilita, deste
modo, detectar precocemente os sinais e agravos à saúde, o que permite implementar as
intervenções necessárias para o restabelecimento da vitalidade. Entretanto, existem
evidências de que os serviços de atenção à saúde não estão desenvolvendo tal ação em sua
totalidade, o que contribui para a ocorrência de agravos no desenvolvimento das crianças,
gerando expansão de custos com saúde devido ao aumento do número de internamentos,
levando ao sofrimento de familiares das crianças em estado de doença e à sensação de
insegurança da sociedade frente à fragilidade de tais serviços.
Portanto, faz-se necessária uma avaliação sistemática e contínua dos serviços, de
modo a permitir um planejamento adequado, priorizando as ações de cuidado integral à
saúde da criança.
Neste contexto, é imprescindível o engajamento das equipes de saúde e um olhar
especial, principalmente, do profissional enfermeiro, o qual deve realizar a puericultura
com todo seu conhecimento técnico científico, de modo a contribuir para o
reestabelecimento da saúde da criança e, assim, diminuir as taxas dos óbitos infantis
evitáveis.
 32

4. PROBLEMA DE PESQUISA

Diante do exposto, a questão de pesquisa é: Como se dá o processo do acompanhamento

do crescimento e desenvolvimento de crianças filhas de mãe com doença de transmissão
vertical, no âmbito de um ambulatório especializado para alto risco.
 33

5. OBJETIVOS

OBJETIVO GERAL

Analisar o acompanhamento das crianças de mães portadoras de doenças de

transmissão vertical.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Descrever o perfil sociodemográfico das mães dos bebês atendidos no

Ambulatório de Alto Risco Pediátrico devido a sífilis, toxoplasmose e HIV materno.
 Descrever o acompanhamento ambulatorial e desfecho clínico das crianças
cujas mães foram diagnosticadas com sífilis, toxoplasmose ou HIV.
 Comparar o processo de crescimento e desenvolvimento das crianças
atendidas pelo ambulatório de alto risco com os parâmetros estabelecidos pela Organização
Mundial de Saúde.
 34

6. MÉTODO

Para facilitar a compreensão do processo de desenvolvimento da pesquisa, optou-se por

subdividir a seção de materiais e métodos em tópicos.

6.1. TIPOLOGIA DO ESTUDO

Estudo do tipo observacional, longitudinal e retrospectivo, no qual a população

selecionada foi acompanhada a partir de um passado recente, até completar um ano de vida
ou receber alta do ambulatório de alto risco. A investigação teve início no momento em
que a exposição à sífilis, toxoplasmose e HIV ocorreu, ou seja, por ocasião do nascimento.
Os dados são oriundos de fontes secundárias e o período analisado foi de janeiro de 2015 a
dezembro de 2018.

6.2. LOCAL DO ESTUDO

Para atender os trinta municípios constituintes da 15ª Regional de Saúde do Estado

do Paraná, atuam no território dois ambulatórios da Rede Mãe Paranaense, sendo um
coordenado pela iniciativa privada e outro por iniciativa governamental, ambos situados no
município de Maringá.
Em contato prévio com os locais de estudo, observou-se que apenas o ambulatório
coordenado pela iniciativa privada possuía registro em prontuário eletrônico de forma
sistematizada, de modo que possibilitaria o acesso para a pesquisa.
Portanto, a pesquisa teve como locus de realização o Ambulatório de Alto Risco da
Rede Mãe Paranaense que registra as informações de consulta eletronicamente e que
centraliza a maior parte dos atendimentos dos municípios da 15ª Regional de Saúde do
Estado do Paraná.

6.3. POPULAÇÃO DO ESTUDO

A população deste estudo foi constituída por todas as crianças acompanhadas pelo
principal Ambulatório de alto risco da Rede Mãe Paranaense da 15ª Regional de Saúde,
cujas mães apresentaram diagnóstico de sífilis, toxoplasmose ou Vírus da
 35

Imunodeficiência Humana e que foram encaminhadas a este serviço no período de janeiro

de 2015 a dezembro de 2017.
Estabeleceu-se o período limite de inclusão como o mês de dezembro de 2017, pois
apenas as crianças inclusas até este período puderam cumprir o acompanhamento até a alta,
conforme preconizado pelo ambulatório de alto risco estudado, visto que neste local as
crianças são acompanhadas somente até os 12 primeiros meses de vida (período
preconizado para os critérios gerais de alto risco), e não até os 24 meses como sugerido
pela Linha Guia da Rede Mãe Paranaense, para os casos específicos de risco por doença de
transmissão vertical.
Como critério de inclusão foi definido: estar cadastrado no ambulatório de alto
risco da RMP, possuir como critério de estratificação de alto risco o fato de ser filho de
mãe portadora de sífilis, toxoplasmose e HIV durante a gestação, e possuir informações do
acompanhamento em ambulatório registradas em prontuário eletrônico.
O único critério de exclusão diz respeito às crianças que realizaram apenas uma
consulta no ambulatório da RMP, inviabilizando o acompanhamento do processo de
crescimento e desenvolvimento das mesmas.

Figura 1. Fluxograma da definição da amostra após aplicação dos critérios de inclusão e

exclusão, Maringá-PR, 2018.

De janeiro de 2015 a dezembro de 2017, foram encaminhadas ao ambulatório de

alto risco em questão, 908 crianças, sendo que destas inicialmente, foram excluídas 700
crianças por não atenderem ao critério de inclusão “ter sido encaminhada devido sífilis,
toxoplasmose e HIV materno”.
 36

Compareceram à primeira consulta no ambulatório da RMP 124 crianças, filhos de

mães portadoras de sífilis, destas, apenas 81 retornaram para segunda consulta ou mais. Em
relação à toxoplasmose, 44 crianças fizeram a primeira consulta no período de tempo
estipulado, porém apenas 31 retomaram para a segunda consulta ou mais. Já em relação ao
HIV, 40 crianças fizeram a primeira consulta, porém apenas 24 retornaram para a segunda
consulta ou mais, como demostrado no fluxograma da definição da amostra acima.

6.4. COLETA DE DADOS

Para a coleta de dados, a pesquisadora realizou agendamento prévio junto ao setor

responsável pela regulação de pesquisas da referida instituição, para determinação das
datas e horários para realização da coleta de dados. Foi fornecido pelo local do estudo um
cadastro junto ao serviço de Tecnologia da Informação da instituição, com oferta de login e
senha de acesso aos prontuários eletrônicos, bem como uma lista com os nomes de todos
os pacientes que passaram por consulta no ambulatório, de janeiro de 2015 a novembro de
2018.
Com a lista dos nomes em mãos, a pesquisadora procedeu à leitura de todos os
prontuários, com seleção apenas daqueles de interesse para a pesquisa. Para facilitar a
coleta, os prontuários foram organizados e divididos de acordo com os motivos de
encaminhamento (tipo de doença de transmissão vertical): sífilis, toxoplasmose e HIV.
Os dados então foram captados por meio de consulta ao prontuário eletrônico dos
pacientes, e as informações coletadas com o auxílio de um formulário estruturado
elaborado pela pesquisadora, contendo: via de parto, perímetro cefálico, perímetro
torácico, comprimento e peso desde o nascimento até o primeiro ano de vida da criança,
índice de Apgar (1º e 5º minutos de vida), motivo de encaminhamento ao serviço, dados
referentes ao desenvolvimento psicomotor, número de consultas realizadas e
intercorrências clínicas ao longo do acompanhamento junto ao ambulatório de alto risco
(APÊNDICE A).
Em relação às variáveis maternas, foram coletados os seguintes dados: idade,
escolaridade, raça, estado civil e nacionalidade (APÊNDICE A).

6.5. ANÁLISE DE DADOS

 37

Os dados coletados foram tabulados em planilha do Microsoft Office Excel 2016.

Para a análise dos dados referentes ao crescimento infantil, a pesquisadora fez uso dos
gráficos de crescimento conforme modelo da Organização Mundial da Saúde, versão
menina, menino e prematuro (ANEXO A), calculando em cada consulta o percentil do
peso, comprimento e perímetro cefálico.
Para calcular os percentis referentes ao peso, utilizou-se a seguinte fórmula:
percentil do peso é igual ao peso real do bebê em gramas dividido pelo peso ideal,
multiplicado por 100. Para o cálculo dos percentis referentes ao comprimento, utilizou-se
da seguinte fórmula: comprimento real em centímetros, dividido pelo comprimento ideal,
multiplicado por 100, e, para o cálculo dos percentis de perímetro cefálico utilizou-se a
fórmula: perímetro cefálico real, dividido pelo perímetro cefálico ideal, multiplicado por
100 (HOCKENBERRY et al., 2014).
Após os cálculos, a fim subsidiar a interpretação da evolução pondero-estatural e de
perímetro cefálico das crianças, foram considerados dentro da normalidade, os valores
contidos entre os percentis entre 3 e 97, conforme recomendação da Organização Mundial
da Saúde.
Para os dados de desenvolvimento neuropsicomotor, a pesquisadora fez uso do
instrumento dos marcos da primeira infância, fundamentados nas áreas de conduta -
motora, de linguagem, pessoal-social e adaptativa - propostas por Gesell (ANEXO B)
(GESELL e AMATRUDA, 1990). Para interpretação do instrumento, foram utilizados os
parâmetros já estabelecidos por Gesell, que classificam o desenvolvimento da criança
como normal ou adequado, respeitando a consolidação de comportamentos/habilidades
dentro das faixas etárias pertinentes.
Para a análise dos fatores associados ao abandono do tratamento, realizou-se análise
univariada e de Fisher, para aqueles casos, cujo número de crianças se apresentasse menor
que 5. O resultado foi expresso por meio de razão de chances (OR), com intervalo de
confiança (IC) de 95%, os dados foram processados por meio do software Statistical
Package for the Social Sciences (SPSS), versão 20.1.

6.6. ASPÉCTOS ÉTICOS

A presente pesquisa constitui-se em parte integrante de uma pesquisa maior, já

aprovada pelos órgãos regulatórios pertinentes, quais sejam: Ambulatório da Rede Mãe
 38

Paranaense, e Comitê Permanente de Ética em Pesquisa com Seres Humanos (COPEP) da

Universidade Estadual de Maringá sob o parecer nº 2.287.476 de setembro de 2017. Deste
modo, a presente investigação corresponde a um desdobramento da pesquisa já citada.
O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi dispensado por se tratar de
pesquisa com uso exclusivo de dados de fonte secundária. Todas as exigências formais
contidas nas normas regulamentadoras de ética em pesquisa envolvendo seres humanos
foram respeitadas (BRASIL, 2016).
 39

7. RESULTADOS E DISCUSSÕES

Foram analisados 136 prontuários de crianças cadastradas no ambulatório de alto

risco, e que atendiam aos critérios de inclusão e exclusão. Destas crianças, cadastradas no
período de 2015 a 2017, 81 eram filhos de mulheres portadoras de sífilis durante a
gestação, 31 foram inscritos em função das mães terem sido diagnosticadas com
toxoplasmose durante a gestação, e 24 eram filhos de mães portadoras de HIV.
Em relação ao número de encaminhamentos por sífilis, procedeu-se primeiramente
uma consulta ao Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) com relação
às notificações dos municípios englobados pelo ambulatório de alto risco do estudo. Ao
selecionar os anos de 2015 a 2017, evidenciou-se que foram notificadas 374 gestantes com
sífilis e 356 crianças com sífilis congênita, levando a concluir que apenas 33,1% (81) das
crianças que deveriam ser encaminhadas para o serviço de alto risco, efetivamente foram
vinculadas.
A falta de vinculação no alto risco para sífilis ocorreu em 66,9% dos casos, índice
muito alto, tendo em vista as diretrizes do programa. Contudo, estudo realizado no âmbito
da 9ª Regional de Saúde apontou a existência de profissionais da atenção primária em
saúde que desconheciam a referência de alto risco para os serviços nos quais atuavam,
realizando o acompanhamento na própria unidade básica de saúde (ROCHA et al., 2018).
Outro entrave que pode estar relacionado a esta importante lacuna de
encaminhamentos é a falta de treinamentos ou capacitações abordando o sistema de
referenciamento em que se pauta a RMP. Estudo tendo como locus a 10ª Regional de
Saúde demonstrou a incongruência no processo de treinamento das equipes da UBS, sem o
alcance pleno e efetivo treinamento da totalidade dos profissionais envolvidos
(CALDEIRA et al., 2017).
Este mesmo estudo apontou ainda resultados que coadunam com os achados da
presente pesquisa, ao verificar a ocorrência de erros entre os profissionais no
acompanhamento infantil, uma vez que a criança somente é classificada como alto risco no
hospital. Nos casos em que a UBS percebe alguma disfunção, o encaminhamento é feito
para especialistas do SUS, rompendo assim com a dinâmica preconizada pela RMP, que
estabelece a reestratificação de risco em cada consulta, permitindo a vinculação da criança
na rede a qualquer momento.
 40

A ocorrência destes desencontros de informações corroboram para uma avaliação

negativa do sistema, como se este só funcionasse em tese, impactando em seu principal
diferencial, de ser prático e de grande ajuda, tanto para UBS quanto para os pacientes
(CALDEIRA et al., 2017; ROCHA et al., 2018).
Outro dado apontado por um estudo realizado em município da 4ª Regional de
Saúde, é a falta de comunicação entre os níveis de estratificação de risco: baixo,
intermediário e alto risco. Isto acarreta a falta de controle do referenciamento do paciente
dentro da RMP, comprometendo grandemente o acompanhamento do mesmo
(KLOSSOSWSKI et al., 2016).
O número de notificações de toxoplasmose, apesar de ser de caráter compulsório
desde 18 de fevereiro de 2016, por meio da portaria nº 204, não está presente na plataforma
do SINAN. Já o HIV, embora já tenha possuído um campo dentro do sistema de
notificação, encontra-se atualmente indisponível, constando apenas mensagem de página
em manutenção, impossibilitando assim, a consulta ao número de notificados para fins de
comparação com o número de casos enviados ao ambulatório de alto risco (BRASIL,
2016).
Das 81 crianças acompanhadas por serem filhas de mulheres que apresentaram a
doença no período gestacional, seis obtiveram confirmação de diagnóstico de sífilis
congênita, evidenciando neste estudo uma incidência de sífilis congênita de 74,1 a cada mil
crianças. Das 31 crianças acompanhadas devido à toxoplasmose gestacional, cinco
apresentaram diagnóstico confirmado da doença em sua forma congênita, correspondendo
a uma taxa de incidência de 161,3 a cada mil crianças. Das 24 encaminhadas por
HIV/AIDS, nenhuma havia obtido diagnóstico da doença até o momento da alta ou
abandono do ambulatório.
A taxa de incidência encontrada dentro do grupo de alto risco mostrou-se alta
quando comparada à taxa registrada pela própria 15ª Regional de Saúde, e às médias
nacional e internacional. Um recente estudo realizado por meio do SINAN, envolvendo a
15ª Regional, evidenciou que a taxa de incidência da sífilis congênita na região em 2015
era de 9,67 a cada mil nascidos vivos, número já superior à média nacional, que era de
6,5/1.000 NV (PADOVANI et al., 2018). Verificou-se ainda, um aumento no número de
casos notificados na 15ª Regional de Saúde, entre os anos de 2015 e 2016, já que dados do
SINAN e SINASC apontaram que a incidência passou para 16,61 a cada mil nascidos
vivos.
 41

Um fator a ser considerado é a falta de matéria prima para a produção de Penicilina,

droga utilizada para o tratamento da doença, e que afetou o Brasil inteiro, disseminando
uma epidemia pelo país. Este fato pode explicar, em parte, o aumento massivo do número
de doentes (ROJAS, 2018).
O estudo Nascer no Brasil, estimou que a taxa de incidência brasileira de sífilis
congênita é de 3,51/1.000 nascidos vivos. Outro estudo realizado na China demonstrou que
a taxa de incidência de sífilis congênita no país é de 3,41 (HONG et al., 2017;
DOMINGUES e LEAL, 2016).
A taxa de incidência encontrada para sífilis congênita é alta, porém já é sabido, com
base na literatura, que países da América Latina, África e Ásia possuem taxas elevadas e
de difícil reversão; cabendo ressaltar que o sucesso da diminuição da sífilis congênita
depende da qualidade do pré-natal, visto tratar-se de uma doença totalmente evitável. É
necessário, portanto, manter o foco na Estratégia e Plano de eliminação da transmissão
vertical da sífilis e HIV, de maneira a se alcançar a meta estabelecida, reduzindo a taxa
para 0,5 (LAFETÁ et al., 2016).
O Brasil é o segundo país do mundo que mais investe em pesquisa para diminuição
de toxoplasmose gestacional e congênita, ficando atrás somente dos Estados Unidos. Trata-
se de uma doença que, em grande parte, tem sua incidência apenas estimada no mundo,
visto que não são todos os países que possuem a obrigatoriedade da notificação. Um estudo
na Colômbia evidenciou uma taxa de 1 (um)caso a cada mil nascidos vivos, já na Rússia a
taxa de incidência é de 1,6/mil nascidos vivos, e na Austrália esta taxa é de 0,26
(BRÜGGMANN et al., 2015; BISSATI et al., 2018).
Um estudo brasileiro realizado num ambulatório de toxoplasmose pediátrico,
revelou uma taxa de incidência de 0,6 casos a cada mil nascidos vivos. Segundo o
Ministério da Saúde, tais índices colocam o Brasil entre os países com as maiores taxas de
toxoplasmose do mundo. Deste modo, e a fim de reverter tal situação, foi lançado em 2018
o Protocolo de Notificação e Investigação de toxoplasmose gestacional e congênita,
visando a redução dos números desfavoráveis nos desfechos materno e infantil, por meio
da parceria entre os diferentes níveis de atenção em saúde. Portanto, novos estudos devem
ser realizados a partir da total disseminação deste protocolo, de maneira a avaliar sua
efetividade em diminuir as altas taxas da doença em território brasileiro (BISCHOFF et al.,
2015; BRASIL, 2018).
 42

O boletim epidemiológico sobre HIV/AIDS de 2017, mostrou que o índice de

transmissão vertical da doença vem sofrendo aumentos graduais desde 2013, quando esta
modalidade de transmissão representava 1,1% do total de infectados, crescendo para 2,1%
em 2017 (BRASIL, 2017; OLIVEIRA et al., 2017).
No presente estudo, não houve identificação de casos em que tenha ocorrido a
infecção pelo vírus HIV. Contudo, há que se ressalvar que, por se tratarem de dados
oriundos de fontes secundárias (prontuários), podem ocorrer dificuldades para a
identificação da doença, tendo em vista eventuais omissões durante o registro em
decorrência dos estigmas relacionados à doença.
Em relação ao sexo das crianças atendidas, a maioria era do sexo feminino, exceto
entre aquelas encaminhadas por sífilis. A idade gestacional predominante foi a superior a
37 semanas; a maioria das crianças nasceu com peso igual ou superior a 2.500 gramas; e o
Apgar do 1º e 5º minutos de vida apontou valores maiores que 8 em sua grande maioria,
nas três doenças estudadas.
Os dados de caracterização das crianças encaminhadas por sífilis, coadunam com os
achados de outras pesquisas encontradas na literatura, que demostram que a maioria das
crianças é do sexo masculino, exceto por um estudo realizado em Porto Velho, que aponta
prevalência do sexo feminino. Com relação aos outros dados de caracterização, observou-
se consonância, com idade gestacional acima de 37 semanas, Apgar de 1º e 5º minuto
acima de 7 e peso ao nascer superior a 2.500 gramas (DOMINGUES e LEAL, 2016;
MOREIRA et al., 2017; PADOVANI et al., 2018; ROJAS, 2018).
Um estudo sobre toxoplasmose congênita, realizado no Rio de Janeiro em uma
instituição pertencente à Fundação Oswaldo Cruz, também encontrou dados que reforçam
o perfil encontrado neste estudo, no qual a maioria são do sexo feminino, idade gestacional
superior a 37 semanas e com peso igual ou superior a 2.500 gramas. Em relação ao sexo,
foi encontrada divergência em um estudo realizado no Rio Grande do Sul, onde o sexo
predominante foi o masculino. (BISCHOFF et al., 2015; ALMEIDA, 2017).
As características encontradas nas crianças encaminhadas ao ambulatório devido
HIV materno, também coadunam com resultados de outras pesquisas, evidenciando que os
bebês filhos de mães com doenças de transmissão vertical, apresentam características de
nascimento similares às encontradas em outros estudos da literatura (MOGES et al., 2017;
GÓMEZ et al., 2018; MELO et al., 2018).
 43

Na tabela abaixo, podem-se observar as características de nascimento das crianças,

de acordo com o motivo de encaminhamento.

Tabela 1. Distribuição das crianças cujas mães apresentaram doença de transmissão

vertical na gestação, segundo sexo, idade e condição clínica no parto. Maringá, Paraná –
2015-2018.
Sífilis HIV Toxoplasmose
N % N % N %
Sexo
Feminino 36 44,4 13 54,2 16 51,6
Masculino 45 55,6 11 45,8 15 48,4
Idade gestacional
< 36 10 12,3 4 16,7 4 12,9
> 37 53 65,4 16 66,7 21 67,7
Em branco 18 22,2 4 16,7 6 19,4
Apgar 1º minuto
<7 10 12,3 2 8,3 3 9,7
>7 56 69,1 19 79,2 23 74,2
Em branco 15 18,5 3 12,5 5 16,1
Apgar 5º minuto
<7 - - 1 4,2 1 3,2
>7 66 81,5 20 83,3 25 80,6
Em branco 15 18,5 3 12,5 5 16,1
Peso
< 2.499 gramas 8 9,9 3 9,7 6 25
≥ 2.500 gramas 55 67,9 23 74,2 15 62,5
Em branco 18 22,2 5 16,1 3 12,5

No que tange à avaliação do crescimento das crianças do estudo, foram utilizados

os valores de percentil menor que 3 e maior que 97, como limites inferior e superior à faixa
de normalidade, conforme a recomendação da OMS.
Nos casos encaminhados por sífilis materna, na primeira consulta 34,6% (17) das
crianças apresentaram alterações no crescimento, em comparação aos parâmetros
esperados para a idade, sendo que 52,9% (9) encontravam-se abaixo do percentil 3
enquanto 47,1% (8) situaram-se acima do percentil 97. Já na segunda consulta, houve
diminuição do percentual total de desvios para 21% (9 crianças abaixo do percentil 3 e 8
acima do percentil 97).
Na terceira consulta, constatou-se uma perda de 59% (48) da amostra, devido a
desistência ou alta, sendo que das 33 crianças restantes, 33,3% (2) estavam com percentil
 44

abaixo de 3 e 66,7% (4) com percentil acima de 97. Na quarta consulta, apenas 17 crianças
continuaram no seguimento, sendo que destas, 5,9% (1) apresentaram percentil acima de
97, não se identificando mais crianças com percentil abaixo de 3.
Na quinta consulta, apenas sete crianças ainda seguiam acompanhadas pelo
ambulatório, sendo que destas, 43,9% (3) apresentaram medidas fora do padronizado,
sendo que uma estava abaixo e outras duas, acima dos limites percentis esperados,
respectivamente (P3 e P97). Na sexta consulta, havia apenas duas crianças ainda em
acompanhamento por sífilis materna, sendo que uma delas apresentou medidas acima do
percentil 97.
Foram encontrados estudos de coorte que avaliaram o seguimento das crianças
cujas mãe possuíam sífilis durante a gestação ou mesmo com sífilis congênita. Porém, até o
momento, não foram encontrados na literatura estudos com ênfase no acompanhamento de
crescimento de crianças, filhos de mulheres inscritas na RMP com doença de transmissão
vertical, especificamente. Os estudos encontrados envolvendo tais populações, se
restringiram a descrever as características de exames ou de morbimortalidade desta
clientela (MIGOTO, 2016; MAGALHÃES et al., 2017).
Com relação ao acompanhamento do crescimento das crianças cadastradas pelo
critério de risco de toxoplasmose materna, verificou-se na primeira consulta um percentual
de 48,4% desta clientela fora da faixa de percentil considerada adequada pela OMS, sendo
que 53,3% (8) estavam abaixo do percentil 3, e 46,7% (7), estavam acima do percentil 97.
Na segunda consulta, o percentual de crianças fora da faixa de normalidade foi de 35,5%,
sendo 54,5% (6) abaixo do percentil 3, e 45,5% (5) acima do percentil 97.
Na terceira consulta, houve perda de 35,5% da amostra (11), de modo que, das
crianças que continuaram o acompanhamento, 62,5% (5) estavam abaixo do percentil 3 e
37,5% (3) estavam acima do percentil 97. Na quarta consulta, havia apenas 10 crianças em
seguimento, das quais 20% (2) apresentaram percentis abaixo de 3. Na quinta consulta, não
havia pacientes em acompanhamento fora dos padrões de crescimento esperados para a
idade, e não houve nenhuma criança que realizou mais de cinco consultas.
Um estudo de coorte realizado em Porto Alegre, que definiu o percentil abaixo de
10 como baixo peso, evidenciou que 25,7% dos bebês nascidos de mães com toxoplasmose
nasceram pequenos para a idade gestacional (BISCHOFF et al., 2015). Não foram
encontrados na literatura outros estudos que avaliassem percentis de altura, peso e
 45

perímetro cefálico de crianças que entraram em contato com a toxoplasmose no útero

materno (CAPOBIANGO et al., 2016)
As crianças encaminhadas ao ambulatório de alto risco por serem filhos de mães
portadoras de HIV, apresentaram uma desordem do processo de crescimento em 41,7% dos
casos na primeira consulta, sendo que 60% (6) estavam abaixo do percentil 3 e 40% (4)
acima do percentil 97. Na segunda consulta, um percentual total de 29,2% (7) das crianças
apresentou desvios de crescimento, das quais 71,4% (5) estavam abaixo do percentil 3 e
28,6% (2) estavam acima do percentil 97.
Para a terceira consulta, houve redução da amostra para 22 crianças, devido a
altas/desistências. Dentre as que seguiram acompanhadas, 25% (1) apresentaram percentil
abaixo de 3 e 75% (3) acima do percentil 97. Na quarta consulta, apenas 15 crianças
permaneciam em acompanhamento, sendo que destas, um percentual de 20% (1)
apresentou percentil menor que 3 e 80% (4) percentil acima de 97. Na quinta consulta,
havia apenas três crianças em acompanhamento, destas, uma apresentou percentil menor
que 3. Na sexta consulta, não houve pacientes com percentis abaixo de 3 ou acima de 97.
Não obstante não tenham sido encontrados estudos que avaliem crianças utilizando
o sistema percentil, verificou-se um estudo realizado em Minas Gerais que evidenciou que
38,5% dos bebes que adquiriram a doença por transmissão vertical, apresentaram baixo
peso e que 23,2% daquelas que não desenvolveram a forma congênita, mas possuíam mães
que eram portadoras da doença, também nasceram com baixo peso (MELO et al., 2018).
A Eslovênia desenvolveu um estudo de coorte de base populacional com crianças
desde o seu nascimento até completar um ano de vida, relacionando percentil de
crescimento com mortalidade infantil, o qual evidenciou que crianças com percentil abaixo
de 10 possuíam duas vezes a chance de morrer. Neste estudo, os percentis foram
categorizados com base nos padrões de medidas antropométricas da Eslovênia (PREMRU-
SRSEN et al., 2017), e não nos parâmetros da OMS que serviram de base para as análises
deste estudo.
Um outro estudo de coorte envolvendo 10 países europeus com 4.525 crianças,
verificou que crianças com percentil abaixo de 10, apresentavam 4 vezes a chance de
morte. Neste estudo, a totalidade de crianças que compuseram a amostra foi utilizada para
a construção do sistema percentil para classificação e avaliação do crescimento (ZEITLIN
et al., 2010), diferindo-se também dos parâmetros da OMS adotados no presente estudo.
 46

Deste modo, até o momento não foram encontrados estudos nacionais ou

internacionais que tenham realizado seguimento de crescimento pelo sistema percentil da
OMS (P3 a P97) para altura, peso e perímetro cefálico junto a esta população específica -
crianças filhas de mães com diagnóstico de sífilis, toxoplasmose e/ou HIV na gestação, ou
que possuíam a doença em sua forma congênita. A tabela a seguir apresenta os dados de
percentil das crianças que apresentaram crescimento fora dos limites preconizados pela
OMS.

Tabela 2. Distribuição de crianças com percentil abaixo de 3 e acima de 97, segundo altura,
peso e perímetro cefálico durante as consultas de acompanhamento no ambulatório de alto
risco, de acordo com diagnóstico de DTV Maringá – PR, 2018.
Sífilis Toxoplasmose HIV
N % N % N %
1ª Consulta
Altura 15 18,5 7 22,6 7 29,2
Peso 10 12,3 10 32,3 7 29,2
PC 14 17,3 9 29,0 5 20,8
2ª Consulta
Altura 8 9,9 4 12,9 4 16,7
Peso 11 13,6 7 22,6 2 8,3
PC 14 17,3 7 22,6 5 20,8
3ª Consulta
Altura 4 12,1 6 30 1 4,5
Peso 2 6,1 2 10 3 13,6
PC 2 6,1 2 10 3 13,6
4ª Consulta
Altura 0 - 2 20 1 6,7
Peso 1 5,9 1 10 3 20
PC 1 5,9 1 10 2 13,3
5ª Consulta
Altura 1 14,3 - - 1 33,3
Peso 1 14,3 - - - -
PC 0 - - - - -
6ª Consulta
Altura 1 50 - - - -
Peso 0 - - - - -
PC 0 - - - - -
 47

Das crianças que foram encaminhadas por sífilis materna, seis desenvolveram a
forma congênita da doença, das quais 50% (3) apresentaram medidas fora das
preconizadas, sendo 66,7% (2) abaixo do percentil 3 e 33,3% (1) percentil acima de 97.
Em relação às crianças encaminhadas por toxoplasmose materna, cinco
desenvolveram toxoplasmose congênita. Destes, todos apresentaram ao menos uma medida
fora do esperado e preconizado, sendo que 60% (3) apresentaram percentil menor que 3 e
40% (2), percentil acima de 97. Um percentual maior de crianças abaixo de P3 compõe
resultado que coaduna com a literatura, que demonstra que bebês que nascem com alguma
doença congênita tendem a ser menores do que os bebês que nascem saudáveis (SANTOS,
2015).
Em face destes apontamentos, a discussão dos achados de alteração de percentis
por este estudo, foi prejudicada pela falta de estudos para proceder comparações mais
pontuais.
No que concerne à avaliação do processo de desenvolvimento das crianças,
implementada por meio da utilização dos marcos motores preconizados por Gesell,
verificou-se que, dentre as crianças encaminhadas por sífilis, apenas 2,5% (2) apresentaram
déficit no desenvolvimento, sendo que estas eram portadoras de sífilis congênita.
Com relação às crianças encaminhadas por toxoplasmose e HIV materno, não
foram identificados casos de atraso no desenvolvimento infantil, porém 40% (2) das
crianças com toxoplasmose congênita apresentaram cicatriz coriorretiniana macular,
necessitando de acompanhamento por oftalmologista. Este resultado ratifica achados de
um estudo de coorte realizado em Porto Alegre, que evidenciou que 65% dos pacientes
desenvolveram problemas oftalmológicos (BISCHOFF et al., 2015).
As crianças que apresentaram a forma congênita da doença foram também
acompanhadas pelo serviço de infectologia, enquanto que aquelas que apresentaram déficit
no desenvolvimento neuropsicomotor foram encaminhadas para o serviço de fisioterapia,
posto que, com o acompanhamento correto, a criança tende a recuperar em 56% o déficit
motor (VASCONCELOS et al., 2017).
Em relação às características maternas, a maioria das mães das crianças
encaminhadas (82,7-83,9%) possuía idade entre 19 e 24 anos, escolaridade maior ou igual
a 8 anos (51,6-61,7%). Em relação a etnia materna, no caso da sífilis, verificou-se a
predominância da cor não branca, enquanto na toxoplasmose e HIV, houve predomínio da
cor branca. No que diz respeito à presença de companheiro, a sífilis novamente se
 48

diferenciou das demais patologias, apontando que 54,3% destas mulheres não possuíam
companheiro, enquanto na toxoplasmose e HIV, a maioria possuía companheiro.
Os achados das características maternas coadunam com o perfil encontrado na
literatura, reforçando qual é o público alvo que as políticas públicas devem priorizar, a fim
de diminuir a transmissão vertical da doença (BASSICHETTO et al., 2013; LAFETÁ et
al., 2016; HONG et al., 2017; MOGES et al., 2017; NLEND et al., 2018; ROJAS, 2018).
Há que se ressalvar, no entanto, que o estudo Nascer no Brasil, apresenta resultado
divergente em relação à presente pesquisa, no que tange à situação civil das mulheres, uma
vez que apontou uma maioria das mulheres com sífilis com companheiro (DOMINGUES e
LEAL, 2016).
Outra característica materna que apresentou discordância com a literatura foi a
etnia materna, visto que nesta pesquisa, apenas a sífilis apontou a predominância da cor
não-branca, enquanto o HIV e a toxoplasmose, apresentaram a maioria das mulheres
brancas. Cabe destacar que tais resultados podem decorrer ou serem influenciados pela
colonização, predominantemente europeia do Estado do Paraná (ACOSTA et al., 2016;
VEDANA e MORAES, 2018).
A via predominante de parto entre as três doenças foi a cesárea, com exceção das
mulheres com toxoplasmose, que apresentaram índice de 51,6% de parto normal. O Brasil,
em geral, apresenta as mais altas taxas de cesáreas do mundo, o que faz com que este
resultado já fosse esperado. Entretanto, e no sentido de combater esta prática
indiscriminada, há um movimento muito forte no país voltado ao empoderamento da
mulher para escolha do parto humanizado. Nesta perspectiva, o poder de decisão do local e
tipo de parto, sai das mãos dos médicos e passam a pertencer à mulher, motivo pelo qual as
taxas de cesáreas podem diminuir nos próximos anos (PEREIRA et al., 2018).
O município de origem mais frequente, de acordo com o diagnóstico de DTV, foi
respectivamente e em ordem decrescente: Maringá, Sarandi e Marialva (sífilis); Maringá,
Sarandi e Mandaguari (HIV); Maringá, Mandaguaçu e Sarandi (toxoplasmose). A
quantidade de pacientes encaminhadas é inferior ao que deveria ser. A literatura aponta
alguns possíveis motivos para esta discrepância numérica, entre notificações e
encaminhamentos efetivados, com destaque para: confusão, desconhecimento e falta de
treinamento sobre a referência e contra referência a ser praticada entre os níveis de atenção
à saúde (CALDEIRA et al., 2017; REICHERT et al., 2017).
 49

O não encaminhamento para o nível de atenção previsto para cada criança, provoca
exposição desnecessária deste grupo ao risco de morte, além de estar negando um direito
que a criança possui de acompanhamento especializado. Não proceder com o
encaminhamento, mesmo tendo ciência do mesmo, constitui um ato de negligência com a
população, pois já é consenso na literatura que a captação precoce e o acompanhamento
infantil são grandes aliados contra a mortalidade infantil (GAIVA et al., 2016; GAÍVA et
al., 2018; PINHEIRO et al., 2016).
As características maternas encontradas por este estudo e discutidas anteriormente,
são apresentadas na tabela a seguir:

Tabela 3. Distribuição sociodemográfica das mães dos bebês encaminhados ao ambulatório

de alto risco da Rede Mãe Paranaense devido sífilis, HIV e toxoplasmose materna.
Maringá, Paraná, 2015-2018.
Sífilis HIV Toxoplasmose
N % N % N %
Idade
<19 11 13,6 1 4,2 0 -
19-34 67 82,7 20 83,3 26 83,9
>35 3 3,7 3 12,5 5 16,1
Escolaridade
< 8 anos 31 38,3 11 45,8 15 48,4
>8 anos 50 61,7 13 54,2 16 51,6
Etnia
Branca 39 48,1 14 58,3 20 64,5
Não branca 42 51,9 10 41,7 11 35,5
Situação civil 0,0
Com companheiro 37 45,7 17 70,8 18 58,1
Sem companheiro 44 54,3 7 29,2 13 41,9
Via de parto
Cesárea 43 53,1 24 100 15 48,4
Normal 38 46,9 0 - 16 51,6
Município de origem
Ângulo 1 1,2 - - - -
Astorga - - 1 4,2 - -
Atalaia - - 1 4,2 1 3,2
Colorado 4 4,9 - - 2 6,5
Floraí - - - - 1 3,2
Itaguajé 2 2,5 - - - -
Mandaguaçu 4 4,9 - - 4 12,9
Mandaguari 3 3,7 4 16,7 1 3,2
 50

Marialva 6 7,4 1 4,2 - -

Maringá 40 49,4 9 37,5 17 54,8
Nova Esperança 2 2,5 1 4,2 1 3,2
Presidente Castelo
2 2,5 - - - -
Branco
Santa Fé 1 1,2 - - - -
Santa Inês 1 1,2 - - - -
Santo Inácio 3 3,7 - - - -
São Jorge do Ivaí - - - - 1 3,2
Sarandi 12 14,8 7 29,2 3 9,7

De acordo com a Linha Guia, as crianças encaminhadas ao ambulatório de alto

risco devem permanecer em acompanhamento até que complete os primeiros 12 meses de
vida, obrigatoriamente. Contudo, é prevista uma única exceção a tal recomendação,
representada pelas doenças de transmissão vertical, para as quais o programa sugere o
acompanhamento por 24 meses (PARANÁ, 2018).
Durante o acompanhamento dos registros das crianças, observou-se que apenas
11,11% (9) das crianças encaminhadas devido a sífilis permaneceram em acompanhamento
por mais de 12 meses de vida, sendo que destas, apenas 3,7% (3) chegaram a acompanhar
até os 18 meses de idade, recebendo alta 6 meses antes do sugerido pela Linha Guia da
RMP.
Das 31 crianças encaminhadas por toxoplasmose, apenas 6,5% (2) permaneceram
com seguimento no ambulatório após completar 12 meses de vida. Porém, neste grupo,
nenhuma criança chegou a completar 18 meses dentro do programa, sendo que uma
recebeu alta com 13 meses e outra com 17 meses, também fora do aprazamento sugerido
pela Linha Guia, a qual aponta acompanhamento até os 24 meses de vida.
Em relação às 24 crianças encaminhadas por serem filhas de mulheres com HIV,
apenas 21% (5) permaneceram com acompanhamento no ambulatório com mais de 12
meses de vida, sendo que três receberam alta com 13 meses e duas com 14 meses de vida,
faltando ainda 10 meses para o término completo do acompanhamento sugerido.
Um estudo realizado em Londrina sobre frequência na puericultura em UBS
mostrou que, das crianças que fazem a primeira consulta, apenas 73% retornam para fazer
a segunda consulta, destacando um alto abandono de acompanhamento, qual seja, de 40%
em crianças de 1 e 2 meses, 69,8% em crianças de 3 e 4 meses e 88,8% para os maiores de
5 meses (MONTEIRO et al., 2017).
 51

Outro estudo realizado em Porto Velho evidenciou problemas de adesão de

acompanhamento para filhos de mães com HIV, sendo de 26,6% o déficit de
comparecimento. Neste estudo, as mulheres foram ouvidas e alguns motivos da não adesão
vieram à tona: residência longe do local de consulta, gerando necessidade de transporte do
município, com restrição de horários (sai muito cedo e retorna muito tarde); custos extras
com alimentação, não fornecida pelo local da consulta nem pelo município; além de
exaustão pelo tempo de espera pela consulta; possuir outros filhos em casa;
desconhecimento do diagnóstico pelo companheiro e/ou família (TORRES et al., 2017).
As mulheres que necessitam de transporte para comparecerem à consulta no
ambulatório de alto risco também passam pela mesma situação previamente relatada,
gerando exaustão e propiciando um cenário para evasão do acompanhamento
(KLOSSOSWSKI et al., 2016).
Durante o acompanhamento dos prontuários, foi notório o fato de poucas crianças
terem seguido em acompanhamento depois de completarem 12 meses de vida, sendo
possível destacar dois motivos para o fato: abandono de tratamento e alta médica precoce.
Na literatura, foi encontrado apenas um estudo realizado em um município da 4ª regional
de Saúde, cujos dados coadunam com os resultados de abandono. Porém, não foram
encontrados relatos de alta médica precoce como justificativa de desligamento em outras
regionais da RMP, tampouco em outros municípios que executam o programa da Rede
Cegonha (KLOSSOSWSKI et al., 2016).
O número de consultas previstas dentro do ambulatório de alto risco é muito
restrito, fato que por si só, prejudica a criação de vínculo de confiança entre as mulheres
que levam seus filhos para a consulta com os profissionais de saúde. Deste modo, a falta de
vínculo associado à falta de transporte e problemas de alimentação, acabam por criar um
cenário assistencial que predispõe o abandono do acompanhamento.
Há ainda casos em que o médico realiza o processo de alta antes de completar o
tempo mínimo preconizado pelo programa da RMP. Segue abaixo tabela de abandono de
tratamento, alta médica precoce e alta com idade igual ou superior a 12 meses.

Tabela 4. Motivos de interrupção do acompanhamento infantil no ambulatório de alto risco

da Rede Mãe Paranaense. Maringá – PR, 2018.
Sífilis Toxoplasmose HIV
Motivos da interrupção de acompanhamento N % N % N %
 52

Abandono de tratamento 37 45,7 15 48,4 7 29,2

Alta precoce 27 33,3 12 38,7 3 12,5
Alta ≥ 12 meses de vida 17 21 4 12,9 14 58,3

Constata-se, assim, uma perda significativa de crianças por abandono de

tratamento, chegando a quase 50% nos casos de sífilis e toxoplasmose; outro fator
merecedor de destaque foi a alta precoce, que chegou a quase 40% nos casos de
toxoplasmose. A baixa incidência de alta com 12 meses de vida ou mais, também é
marcante, sendo que apenas as crianças encaminhadas por HIV permanecem mais tempo
nos ambulatórios de alto risco para acompanhamento, fato que pode estar ligado ao
estigma (de gravidade) que essa doença tem no âmbito da sociedade (ALVARENGA et al.,
2014; OLIVEIRA et al., 2017).
Há uma grande perda de pacientes antes de atingirem a idade mínima geral
estipulada pelo programa RMP, que é de 12 meses, e não houve nenhum caso dentre os
três diagnósticos do estudo, no qual a criança tenha permanecido em acompanhamento
pelo programa pelo tempo sugerido de 24 meses, resultado que coaduna com o estudo
realizado no município de Irati, o qual relata que as crianças ficam em acompanhamento
no alto risco somente até os 6 a 7 meses de vida, indicando dificuldades com transporte e
alimentação, além de evidenciar a falta de vínculo profissional-paciente (KLOSSOSWSKI
et al., 2016).
Outro item previsto pela Linha Guia da Rede Mãe Paranaense é o número mínimo
de consultas no ambulatório, o qual é estabelecido em 4 (quatro) consultas. Entretanto,
verificou-se que muitas crianças abandonam seu acompanhamento muito antes da quarta
consulta, com uma maioria de abandonos na segunda consulta para sífilis e para
toxoplasmose. Destaca-se ainda que as crianças encaminhadas por toxoplasmose,
pontuaram o maior índice de abandono, que foi de 70%.
Um estudo realizado sobre a adesão ao acompanhamento infantil pelas mães que
possuem HIV apontou uma média de 4 (quatro) consultas, o mesmo resultado obtido com
esta pesquisa. Não foram encontrados na literatura, estudos voltados a descrever as
possíveis razões pelas quais os percentuais de abandono na segunda consulta, por crianças
cujas mães possuíam sífilis e toxoplasmose na gestação, fossem tão altos, equivalendo a
73% e 40%, respectivamente (TORRES et al., 2017).
 53

Pode-se inferir que o motivo de tamanho abandono esteja relacionado a outros

problemas já encontrados na literatura, como a falta de transporte, problemas com
alimentação, demora no tempo de espera das consultas, presença de outros filhos e o
desconhecimento da doença por parte dos familiares (ALVARENGA et al., 2014;
OLIVEIRA et al., 2017; REICHERT et al., 2017).
Segue abaixo o gráfico de abandono de acompanhamento por número de consulta e
diagnóstico de DTV.

Figura 2. Abandono de acompanhamento de acordo com diagnóstico (DTV) de

encaminhamento e total de consultas realizadas antes da evasão do programa. Maringá -
PR, 2018.

Foi possível evidenciar que muitas crianças deixaram de comparecer ao

ambulatório ainda mais cedo. Assim, quando se traça um comparativo entre o número de
pacientes que foram acompanhadas nos primeiros seis meses de vida, com o número de
crianças que permaneceram no programa após sete meses ou mais de vida, fica evidente o
déficit. A toxoplasmose foi o seguimento com o maior número de perdas de pacientes de
um semestre para outro (54,8%), seguido da sífilis com 45,7% e por último o HIV com
8,3% de perdas. A seguir, é apresentada a tabela que descreve o processo de
descontinuidade de acompanhamento por semestre e por diagnóstico de encaminhamento.
 54

Tabela 5. Número de pacientes acompanhados no 1º e 2º semestre de vida, por diagnóstico

de acompanhamento. Maringá-PR, 2018.

Acompanhamentos Sífilis HIV Toxoplasmose

1º Semestre 81 24 31
2º Semestre 44 22 14
Total de perdas 37 (45,7%) 2 (8,3%) 17 (54,8%)

Em relação ao seguimento das crianças que não abandonaram o tratamento (sífilis:

44 crianças, toxoplasmose: 16 crianças e HIV: 17 crianças), mas que se desligaram do
Programa por alta médica precoce (antes dos 24 meses) ou que terminaram seus
acompanhamentos com no mínimo 12 meses de vida, foi possível evidenciar que, para a
sífilis e toxoplasmose, respectivamente, 47,7% e 31,3% das crianças, realizaram apenas 2
consultas no ambulatório de alto risco, enquanto que 52,9% das crianças encaminhadas
devido ao HIV materno realizaram ao menos quatro consultas, que é o mínimo estipulado
pela Linha Guia da RMP como segue na figura 3.
Não foram encontrados, nos prontuários analisados, os motivos para o
estabelecimento da alta precoce dos pacientes encaminhados. Tais argumentos tampouco
constam da literatura da área. Contudo, um fator curioso é o fato de apenas na doença de
HIV o número mínimo de consultas ter sido cumprido, evidenciando um cuidado maior
com relação a este grupo de pacientes, em função de um possível estigma social associado
à uma maior criticidade desta condição. Ademais, o fato de não existir um protocolo de
alta do Programa, como acontece em instituições hospitalares, também pode ser um
elemento que favorece a transferência do cuidado para o ambiente domiciliar sem o devido
preparo, o que por sua vez, pode aumentar as chances de um desfecho desfavorável
(SCHMIDT et al., 2013; ALVARENGA et al., 2014; TORRES et al., 2017).

Figura 3. Total de consultas de segmento realizadas no ambulatório de alto risco até a alta
do paciente por diagnóstico de encaminhamento. Maringá, Paraná, 2018.
 55

Verificou-se um alto número de abandonos de acompanhamento no presente

estudo. Ao proceder-se à distribuição dos abandonos de acordo com as cidades de origem,
evidenciou-se que a maioria das crianças que abandonaram o acompanhamento eram
provenientes do próprio município sede, representando 53,3 e 45,9%, respectivamente,
para os casos encaminhados por sífilis e toxoplasmose. A exceção foram os
encaminhamentos por HIV, os quais obtiverem 28,6% de evasão de residentes dos
municípios de Mandaguari e Sarandi.
De todos os pacientes que evadiram do acompanhamento, a grande maioria residia
em Maringá, em cidades que fazem limite com Maringá ou localizadas muito próximas à
sede. Os desistentes por município e diagnóstico de encaminhamento estão listados na
tabela 6.

Tabela 6. Evasão de acompanhamento por município de origem e diagnóstico de

encaminhamento. Maringá-PR, 2018.
Toxoplasmose Sífilis HIV
Municípios N % N % N %
Ângulo - - 1 2,7 - -
Astorga - - 0 0 - -
Atalaia 1 6,7 0 0 1 14,3
Colorado - - 1 2,7 - -
Floraí - - 0 0 - -
Flórida - - 0 0 - -
Iguaraçu - - 0 0 - -
Itaguajé - - 0 0 - -
 56

Lobato - - 0 0 - -
Mandaguaçu 1 6,7 3 8,1 - -
Mandaguari 1 6,7 0 0 2 28,6
Marialva 0 0 4 10,8 1 14,3
Maringá 8 53,3 17 45,9 1 14,3
Munhoz de melo - - 0 0 - -
Nossa Senhora das Graças - - 0 0 - -
Nova Esperança 1 6,7 0 0 - -
Ourizona - - 0 0 - -
Paranacity - - 0 0 - -
Presidente Castelo Branco - - 0 0 - -
Santa Fé - - 0 0 - -
Santa Inês - - 0 0 - -
Santo Inácio - - 3 8,1 - -
São Jorge do Ivaí - - 0 0 - -
Sarandi 3 20 8 21,6 2 28,6
Uniflor - - - - - -

Outro estudo brasileiro realizado em ambulatório de especialidades, evidenciou que

os maiores números de absenteísmo provêm da clientela de alto risco, sendo de 32%. No
entanto, o referido estudo não apontou os motivos das faltas (MONKEN e MORENO,
2015).
O absenteísmo gera grandes problemas logísticos dentro do serviço, pois gera
lacunas de horários, os quais não podem ser preenchidos de última hora, visto que os
pacientes nem sempre pertencem à cidade sede ou possuem meios de transporte próprio. A
falta sem aviso prévio ao prestador de serviço também favorece a criação ou aumento da
fila de espera daqueles que estão aguardando uma vaga para entrarem no sistema
(MONKEN e MORENO, 2015; MONTEIRO et al., 2017).
Numa tentativa de encontrar um padrão no abandono, optou-se por realizar cálculos
de associação, porém, a única variável para a qual foi possível encontrar significância foi
em relação ao sexo masculino. Na sequência, e com valores muito próximos à
significância, apareceu a instrução materna. Tal fato pode não ter se confirmado em razão
do número pequeno da amostra, conforme é possível verificar a seguir:

Tabela 7. Associação de fatores sociodemográficos maternos, infantis e de

desenvolvimento. Maringá – PR, 2018.
Sim Não
N % n % OR p IC
 57

Variáveis maternas
Nacionalidade 57 96,6 76 98,7
Brasileira 2 3,4 1 1,3 2,67 0,428 0,236-30,136*
Estrangeira
Idade 51 86,4 62 80,5
< 18 5 8,5 12 15,6 0,51 0,229 0,167-1,533*
19-34 3 5,1 3 3,9 1,22 0,816 0,235-6,284*
> 35
Instrução 15 25,4 33 42,9
<8 29 49,2 31 40,3 2,06 0,074 0,931-4,548
>8
Etnia 31 52,5 41 53,2
Branca 28 47,5 36 46,8 1,03 0,935 0,521-2,029
Não branca
Estado civil 31 52,5 41 53,2
Com companheiro 28 47,5 36 46,8 1,23 0,935 0,521-2,029
Sem companheiro
Religião 37 62,7 46 59,7
Católica 11 18,6 25 32,5 0,55 0,155 0,238-1,256
Evangélica 6 10,2 3 3,9 2,48 0,219 0,582-10,621*
Outros
Parto 27 45,8 39 50,6
Normal 26 44,1 32 41,6 1,17 0,660 0,575-2,395
Cesárea
Variáveis infantis
Sexo
Feminino 19 32,2 46 59,7
Masculino 40 67,8 31 40,3 3,12 0,002 1,534-6,361
Apgar 1
<7 40 67,8 62 80,5
≥7 7 11,9 4 5,2 2,71 0,130 0,746-9,866*
Apgar 5
<7 46 78,0 66 85,7
≥7 1 1,7 - - -
IG
< 36 36 61,0 53 68,8
> 37 9 15,3 9 11,7 1,47 0,456 0,533-4,068
Desenv. Psicom.
Normal 57 96,6 77 100 -
Déficit 2 3,4 - - -
* Realizado teste de Fisher devido número na célula ser menor que cinco.
 58

O sexo masculino foi associado ao abandono de acompanhamento no ambulatório

de alto risco, fato que pode estar associado ao fator cultural de busca por maior proteção ao
sexo feminino, já que o sexo masculino ainda é visto como forte, enquanto o sexo feminino
é associado a uma ideia de maior fragilidade (MARTINS e ANDRADE, 2007; MALTA et
al., 2012).
Um dos pilares da Linha Guia da RMP é a busca ativa dos faltosos, que visa
compreender o motivo da evasão dos pacientes, sendo uma ferramenta de suma
importância para o bom andamento do serviço de alto risco, além de permitir o contato
direto com os pais, a fim de explicar a importância das consultas (PARANÁ, 2018).
No serviço pesquisado, a busca ativa é uma tarefa conjunta, o ambulatório de alto
risco realiza diariamente, após finalizar seus atendimentos, um levantamento de quais
pacientes faltaram. Com estas informações em mãos, dispara e-mail de notificação para a
15ª Regional de Saúde, para todos os municípios que não enviaram seus pacientes e para o
Serviço Social da própria instituição coordenadora do ambulatório de alto risco.
A busca ativa, então, deve ser realizada por todas as instituições responsáveis pelo
paciente faltoso, de modo a obter o motivo da falta, bem como explicar a importância do
acompanhamento e proceder com o reagendamento para uma data mais próxima possível.
Os motivos de faltas justificadas pelos responsáveis estão presentes na tabela 8.

Tabela 8. Motivo de falta nas consultas relatadas durante contato de busca ativa. Maringá-
PR, 2018.
Sífilis Toxoplasmose HIV
Motivo da falta N % N % N %
Alegou não saber da existência da
1 2,7 - - - -
consulta
Criança estava internada no dia da
1 2,7 - - - -
consulta
Esqueceu da consulta 2 5,4 2 13,3 - -
Falta de transporte 7 18,9 3 20 3 42,9
Imprevisto familiar 7 18,9 3 20 1 14,3
Mudaram de município 1 2,7 - - - -
Não conseguir fazer exames
1 2,7 - - - -
solicitados
Sem resposta de busca ativa 17 45,9 7 46,7 3 42,9
 59

Para os três diagnósticos de encaminhamento, a falta de resposta para a busca ativa

constituiu-se a maioria, ou seja, mesmo diante da identificação de quem são os pacientes
faltosos, as partes responsáveis pela busca ativa não conseguiram efetivar os contatos com
os pacientes faltosos e garantir o reagendamento, gerando a evasão do programa.
Nesse sentido, cabe destacar que a busca ativa constitui-se em atribuição da atenção
primária, firmada e documentada na Linha Guia da Rede Mãe Paranaense. Desta forma, o
não cumprimento desta atividade fere não apenas as diretrizes do programa, mas também o
direito já garantido de prioridade de reagendamento para as crianças faltosas, quebrando,
assim, o ciclo de funcionamento da rede e colaborando para o abandono de
acompanhamento (PARANÁ, 2018).
Outro fator preocupante é o número de faltas atribuído a problemas de transporte,
envolvendo questões de acessibilidade da população e que são de atribuição do Estado
(PARANÁ, 2018).
O imprevisto familiar também foi citado como motivo frequente de absenteísmo,
fato sobre o qual a equipe de saúde não tem controle. Porém, a referência a este fator deve
servir como sinal de alerta para a atenção primária, como indício de eventual necessidade
de atendimento naquela residência. Isto traz relevo, novamente, às questões que envolvem
a articulação entre os níveis de atenção à saúde, em prol de uma assistência que busque
incluir toda a família nos cuidados, considerando suas vulnerabilidades (REICHERT et al.,
2017).
Estudos sobre a temática do absenteísmo nos serviços de saúde são escassos, e em
geral se restringem a estudos com entrevistas junto a mães usuárias da rede, ou que
descrevem sugestões e reclamações de usuários, que os mesmos geralmente preenchem por
ocasião de seus atendimentos nos serviços de saúde (SOUZA, 2014; KLOSSOSWSKI et
al., 2016).
 60

8. CONSIDERAÇÕES FINAIS

A doenças de transmissão vertical abordadas neste estudo são evitáveis, o que

permite que sejam utilizadas como indicadores para verificar a qualidade da assistência
prestada às gestantes e às crianças. O acompanhamento no ambulatório de alto risco é uma
das estratégias que visam à redução da transmissão destas doenças, bem como à vinculação
correta dos pacientes nos diferentes níveis de atenção à saúde.
Quando comparado o número de encaminhamento de crianças ao ambulatório de
alto risco, com os dados do Sistema de Informação de Notificação de Agravos, evidencia-
se que 66,9% das crianças notificadas e, portanto, elegíveis pelos critérios de risco, não são
encaminhadas ao ambulatório de alto risco.
Verificou-se que a maioria das crianças é do sexo feminino, com exceção dos
encaminhamentos por sífilis, possui idade gestacional igual ou superior a 37 semanas, com
peso igual ou superior a 2.500 gramas e apresentou Apgar maior que 7 no 1º e 5º minutos
de vida.
Em relação ao perfil materno, o estudo apontou que são mulheres entre os 19 e 34
anos (82,7 – 83,9%), com escolaridade maior que 8 anos, não brancas, exceto no caso de
encaminhamento por sífilis, onde o predomínio é de mulheres brancas, e com
companheiro, exceto as encaminhadas por sífilis, as quais em sua maioria não possuem
companheiro. A via de parto mais comum foi a cesárea nos casos de sífilis e HIV, porém
nos casos encaminhados por toxoplasmose o parto normal apresentou-se predominante.
O estudo evidenciou que o crescimento das crianças cujas mães tiveram sífilis
durante a gestação se apresentou fora do preconizado pela Organização Mundial de Saúde
em 16% dos casos atendidos na primeira consulta, chegando a 50% na quinta consulta. Há
que se destacar, contudo que, para a quinta consulta, houve comparecimento de apenas
duas crianças, o que comprometeu a análise dos desvios de crescimento. Já entre as
crianças encaminhadas por toxoplasmose materna, 28% apresentavam-se fora dos
parâmetros adequados de crescimento na primeira consulta, com percentuais em tendência
de queda nas consultas subsequentes. Em relação às crianças filhas de mães com HIV, a
desordem do crescimento apresentou-se no patamar de 26,4% dos casos na primeira
consulta, com decréscimo deste percentual nas consultas seguintes.
Em relação ao desenvolvimento infantil, evidenciou-se que apenas 2,5% das
crianças encaminhadas por sífilis desenvolveram alguma defasagem de desenvolvimento,
 61

as encaminhadas por HIV e toxoplasmose não apresentaram atraso no desenvolvimento

apesar de 6,45% dos encaminhamentos por toxoplasmose apresentarem cicatriz
coriorretiana.
A origem predominante das crianças encaminhadas foi Maringá, município sede da
15ª Regional de Saúde e que também abriga o ambulatório que sediou o estudo, seguido de
municípios com até 30km de distância da sede. No decorrer do estudo, verificou-se que
apenas 11,11% das crianças encaminhadas ao alto risco por sífilis materna chega aos 12
meses de idade ainda no programa, e que apenas 3,7% chegam aos 18 meses de idade
ainda em acompanhamento, faltando ainda seis meses para completar os 24 meses
sugeridos na Linha Guia da Rede Mãe Paranaense.
Os acompanhamentos por toxoplasmose materna que chegaram aos 12 meses de
idade representaram apenas 6,5% das crianças, e entre as crianças filhas de gestantes
HIV+, este percentual foi de 21%. Em ambos os casos, faltaram 12 meses de
acompanhamento dentro da rede de alto risco. Os motivos desta quebra de seguimento
acusaram o abandono de tratamento e a alta médica precoce.
Neste estudo houve um índice de abandono, já na segunda consulta do ambulatório,
de 73% dos pacientes encaminhados por sífilis materna e 40% das encaminhadas por
toxoplasmose materna, sendo que apenas as encaminhadas por HIV permaneceram mais
tempo no programa e conseguiram cumprir o cronograma mínimo de quatro consultas
sugerido pela Linha Guia.
Evidenciou-se que o maior índice de abandono do acompanhamento deu-se entre
pacientes residentes no próprio munícipio sede, com exceção apenas dos casos de
encaminhamento por HIV, onde o índice de abandono foi igualmente maior em Sarandi e
Mandaguari.
O estudo verificou ainda uma grande lacuna referente ao serviço de busca de
faltosos, não se verificando, portanto, o cumprimento das diretrizes operacionais
preconizadas pelo Programa. Para os três diagnósticos, a falta de busca ativa se deu em
40% dos casos. Nos casos em que se obteve resposta em relação aos motivos para o
absenteísmo e abandono, a falta de transporte foi citada como responsável em 18,9 a 40%
dos casos.
Dentre as limitações deste estudo, merece destaque o pequeno número de casos que
compõem a amostra, ainda que se tenha contemplado a totalidade dos encaminhamentos
efetuados para o ambulatório de alto risco no período em questão. Ademais, figuram as
 62

limitações próprias ao uso de dados de fonte secundária e a falta de estudos semelhantes

que pudessem subsidiar as discussões comparativas com outras realidades. Entretanto, a
possibilidade de analisar o processo de acompanhamento destas crianças, desde a sua
captação, ao momento da alta ou abandono do tratamento, oferece subsídios preliminares
para pontuar as principais lacunas deste seguimento, bem como o comportamento em
termos do processo de crescimento e desenvolvimento desta parcela da população
vulnerável que integra a demanda da RMP.
 63

9. CONTRIBUIÇÕES DO ESTUDO PARA O ENSINO, A PESQUISA E A

PRÁTICA DE ENFERMAGEM

As políticas públicas são essenciais no contexto da saúde, pois são voltadas para
promoção, prevenção e recuperação da saúde. A Rede Mãe Paranaense possui apenas sete
anos de implementação no Estado, portanto, faz-se necessário realizar uma leitura do
quadro de funcionamentos da rede, a fim de verificar seus pontos fracos e suas fortalezas,
visto tratar-se de importante estratégia para a redução da mortalidade materna e infantil.
Os profissionais enfermeiros são um elo fundamental dentro do processo da Rede
Mãe Paranaense, visto que, na grande maioria das vezes, é este profissional que vai
proceder com a captação precoce e estratificação de risco das pacientes. O enfermeiro
também é responsável pela gestão das atividades do programa, sendo referência nos
diferentes níveis de atenção em saúde. Portanto, é de suma importância trazer ao centro das
discussões, o engajamento da enfermagem neste programa de melhoria da assistência
materna e infantil.
A pesquisa relacionada ao crescimento e desenvolvimento das crianças filhas de
mães portadoras de doenças de transmissão vertical também se faz necessária para o
planejamento das ações em saúde, visto que ações planejadas e sistematizadas, além de
otimizar a assistência, melhoram a qualidade do atendimento prestado, bem como oferece
segurança aos pacientes e uma perspectiva de melhores desfechos neste contexto de
atenção prioritária.
O presente trabalho relaciona justamente o crescimento e desenvolvimento das
crianças filhas de mães que apresentaram doença de transmissão vertical durante a
gestação, com os desdobramentos que ocorrem dentro do ambulatório, evidenciando os
grupos vulneráveis e oportunizando à equipe de enfermagem, promover trabalhos de
conscientização e promoção da saúde.
Os achados deste estudo são de extrema relevância, visto a escassez de publicações
sobre a temática, e a abertura de novos horizontes, seja para a investigação como suporte
às políticas públicas e aos saberes e fazeres profissionais, seja como subsídio para a
avaliação continuada dos Programas atualmente vigentes no contexto da Saúde materno-
infantil em nosso país.
 64

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Acesso em: 06 fev. 2019.
 77

APÊNDICES
 78

APÊNDICE A - Formulário de coleta de dados

IDENTIFICAÇÃO
Nome da criança:
Data de nascimento:
Município:
Nº atendimento:
Motivo do encaminhamento:
DADOS DO NASCIMENTO
Ápgar do 1º e 5º minuto:
Via de parto:
Idade gestacional:
Peso:
Perímetro cefálico:
Perímetro torácico:
Comprimento:
Intercorrências do nascimento:

DADOS MATERNOS
Idade:
Escolaridade:
Raça:
Estado Civil:
DADOS DO ACOMPANHAMENTO – 1ª CONSULTA
Idade:
Peso:
Perímetro cefálico:
Perímetro torácico:
Comprimento:
Marcos do desenvolvimento:
Intercorrências clínicas:

DADOS DO ACOMPANHAMENTO – 2ª CONSULTA

Idade:
Peso:
Perímetro cefálico:
Perímetro torácico:
Comprimento:
Marcos do desenvolvimento:
Intercorrências clínicas:
 79

DADOS DO ACOMPANHAMENTO – 3ª CONSULTA

Idade:
Peso:
Perímetro cefálico:
Perímetro torácico:
Comprimento:
Marcos do desenvolvimento:
Intercorrências clínicas:

DADOS DO ACOMPANHAMENTO – 4ª CONSULTA

Idade:
Peso:
Perímetro cefálico:
Perímetro torácico:
Comprimento:
Marcos do desenvolvimento:
Intercorrências clínicas:

DADOS DO ACOMPANHAMENTO – 5ª CONSULTA

Idade:
Peso:
Perímetro cefálico:
Perímetro torácico:
Comprimento:
Marcos do desenvolvimento:
Intercorrências clínicas:

DADOS DO ACOMPANHAMENTO – 6ª CONSULTA

Idade:
Peso:
Perímetro cefálico:
Perímetro torácico:
Comprimento:
Marcos do desenvolvimento:
Intercorrências clínicas:
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ANEXOS
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ANEXO A - Gráficos de acompanhamento do crescimento

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83
84
85
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EFERÊNCIASANAPENDICE BEXO B
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89
90
 91

ANEXO B - Ficha de acompanhamento e desenvolvimento infantil por marcos motores

proposto por Gesell.
 92

ANEXO C – Carta de aceite da pesquisa da instituição responsável pelo Ambulatório de

Alto Risco da rede Mãe Paranaense.
 93

ANEXO C – Parecer de aceite do Comitê de Ética em Pesquisa.

94
95