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Informante: ______________________________________________________
1. IDENTIFICAÇÃO
1) Preocupações físicas
o Dores de cabeça
o Tonturas
o Enjôos ou vômitos
o Fadiga excessiva
o Incontinência urinária/fecal
o Problemas intestinais
o Fraqueza de um lado do corpo _________________(Indicar a parte do corpo)
o Problemas com a coordenação
o Tremores
o Tiques ou movimentos estranhos
o Problemas de equilíbrio
o Desmaios
o Hábitos alimentares
o Sono [cochilo ( ) / dormindo muito ( )]
o Tem pesadelos em uma base diária/semanal
2) Sensórias
o Perda de sensações / Dormências (Indique o local) ____________________
o Formigamentos ou sensações estranhas na pele (Indique o local)__________
o Dificuldade de diferenciar quente e frio
o Comprometimento visual
o Vê coisas que não estão lá
o Breves períodos de cegueira
o Perda auditiva
o Zumbidos nos ouvidos
o Escuta sons estranhos
o Dores (descreva) _______________________________________________
3) Preocupações Intelectuais
o Dificuldade de resolver problemas que a maioria consegue
o Dificuldade de pensar rapidamente quando necessário
o Dificuldade de completar atividades em tempo razoável
o Dificuldade de fazer coisas seqüencialmente
4) Linguagem
o Fala sozinho
o Gagueira
o Linguagem Incompreensível
o Troca palavras
o Troca letras
o Mutismo
o Fala demais
o Procura palavras
6) Memória
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7) Humor/Comportamento/Personalidade
o Tristeza ou depressão
o Ansiedade ou nervosismo
o Estresse
o Fica irritado facilmente
o Sente euforia (se sentindo no topo do mundo)
o Se sente muito emotivo (chorando facilmente)
o Se sente como se nada mais importasse
o Fica facilmente frustrado
o Faz coisas automaticamente (sem consciência)
o Mentiras
o Fica “deligado”
o Se sente menos inibido (fazendo coisas que não fazia antes)
o Tem dificuldade em ser espontâneo
o Houve mudança na energia [perda ( ) / aumento ( )]
o Houve mudança no apetite [perda ( ) / aumento ( )]
o Houve mudança no peso [perda ( ) / aumento ( )]
o Houve mudança no interesse sexual [aumento ( ) / queda ( )]
o Houve falta de interesse em atividades prazerosas
o Houve aumento de irritabilidade
o Houve aumento na agressividade
o Perde-se com facilidade ou mostra desorientação (em shopping, locais
públicos)
o Outras mudanças no humor, personalidade ou em como lida com as
pessoas?
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O que deixa o paciente triste? E feliz? E com raiva? E com medo? E como ele
reage?
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o O paciente está passando por algum problema em sua vida nos aspectos a
seguir listados?
- Matrimonial/Familiar:
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- Financeiro/Jurídico:
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- Condução de veículos:
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- Arteriosclerose
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- Demência
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- Diabetes
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- Doenças cardíacas
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- Câncer
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- Grandes cirurgias
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- Problemas psiquiátricos
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- Outros
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- Estado civil:_____________________________________________________
- Quantos anos de casado(a) tem: de __________ até__________
- Nome do(a) esposo(a): ___________________________________________
- Profissão do(a) esposo (a): ________________________________________
- Saúde do(a) esposo (a): Excelente Boa Ruim
- Há crianças em casa: ____________________________________________
- Quem mais atualmente vive em casa? _______________________________
- Algum membro da família tem problema de saúde ou necessidades especiais
significantes? ____________________________________________________
Lazer
- Resuma os tipos de lazer que o paciente gostava:
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- Ele tem alguma religião ou freqüenta alguma igreja? (__) Sim (__) Não
Se sim, qual? ____________________________________________________
7. AMBIENTE SOCIAL
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8. HIPÓTESE DIAGNÓSTICA
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Loca, data,
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Assinatura do responsável