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Como paciente: SI NO
Como responsable del paciente:(Padre o Madre si es menor; representante legal, familiar o
representante u otras personas que figuren como tales en la H. C.) SI NO
_____________________________
Firma del paciente o representante
cc.
_____________________________
Firma del profesional
cc.
CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ODONTOLOGÍA
El consentimiento y autorización que anteceden han sido otorgadas previa la evaluación que del
paciente ha hecho el doctor(a)____________________con el objeto de identificar mis condiciones
clínico-patológicas y previas advertencias que el doctor(a) me ha hecho con respecto a los riesgos
previstos y consecuencias pueda derivarse de la intervención consentida, en los términos en los
cuales se han consignado en la historia clínica tal como lo ordena el articulo diez (10) del decreto 491
de 1990. Declaro que he recibido amplias y satisfactorias explicaciones sobre su alcance y que han
sido aclaradas las dudas que he tenido y manifestado al respecto.
Se me han explicado que existen riesgos de imposible o difícil previsión, los cuales por esta razón no
pueden ser advertidos y en consecuencia, declaro expresamente que los asumo por haber entendido
bien que la odontología no es una ciencia exacta y que con la intervención autorizada se buscara
para el paciente un buen resultado, el cual no depende exclusivamente del odontólogo y por ello no
puede ser garantizado.
Aunque es un procedimiento seguro puede presentarse complicaciones en el cual están involucrados
los tejidos vivos, los sistemas de defensa del organismo, los microorganismos que habitan nuestro
cuerpo y la interrelación que entre ellos existe. La posibilidad de que estas complicaciones se
presenten se pueden minimizar conociendo el estado de salud actual y los antecedentes médicos.
Por lo tanto, doy fe de que los datos aquí consignados son reales y cualquier olvido u omisión son mi
responsabilidad y asumo el riesgo y el costo por el plan de tratamiento acordado, el cual se me ha
explicado hasta mi total conformidad
Así mismo autorizó al consultorio ODONTOLOGIA QUINOVI de manera expresa para que su
personal auxiliar, odontológico y de auditoría acceda a la información aquí consignada para la
realización de trámites internos y externos que sean necesarios, debiendo guardar la reserva
necesaria.
Me han sido advertidos los riesgos que para el caso comporta la administración de anestesia de
conformidad con la constancia que figura en la historia clínica. He recibido satisfactorias explicaciones
a este respecto y las dudas que he tenido y manifestado me han sido aclaradas
Asumo el costo por el plan de tratamiento acordado, el cual se me ha explicado hasta mi total
conformidad.
Certifico que el presente documento ha sido leído y entendido en su integridad por mí y que las
dudas e interrogantes que he formulado me han sido resueltos mediante explicaciones claras sobre
los asuntos o temas de mi interés.
CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ODONTOLOGÍA
Como paciente: SI NO
Como responsable del paciente:(Padre o Madre si es menor; representante legal, familiar o
representante u otras personas que figuren como tales en la H. C.) SI NO
_____________________________
Firma del paciente o representante
cc.
_____________________________
Firma del profesional
cc.
CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ODONTOLOGÍA
ADICIONAL A ESO SE ADVIERTE: Una vez finalizado el tratamiento, el diente requerirá una nueva
obturación o una nueva corona, y su costo es independiente del tratamiento endodóntico. Esta
rehabilitación o restauración definitiva es de exclusiva responsabilidad del paciente y es fundamental
que sea realizada dentro del menor tiempo posible con el fin de sellar el tratamiento y asegurar el
buen resultado.
INDICACIONES POSTOPERATORIAS:
Hasta que el efecto de la anestesia haya desaparecido, el paciente debe ser cuidadoso, para
así evitar un posible daño inadvertido a labios, lengua o mejilla que estarán insensibles por un
par de horas.
Evitar aplicar fuerzas desmedidas al diente en tratamiento (alimentos pegajosos,
excesivamente duros o hábitos como comerse las uñas, morder lápices, hielo, etc.).
Si el tratamiento ha requerido algún medicamento (anti- inflamatorio y/o antibiótico), debe
seguir exactamente las indicaciones de la prescripción en cuanto a dosis, frecuencia y días de
ingesta incluso si todos los síntomas han desparecido, especialmente si se trata de
antibióticos, incluso si todos los síntomas han desaparecido. De lo contrario, la infección
podría reagudizarse o bien crear una resistencia bacteriana al antibiótico.
Asistir a controles periódicos para evaluar el éxito del tratamiento y garantizar el éxito del
mismo
El consentimiento y autorización que anteceden han sido otorgadas previa la evaluación que del
paciente ha hecho el doctor(a)____________________con el objeto de identificar mis condiciones
clínico-patológicas y previas advertencias que el doctor(a) me ha hecho con respecto a los riesgos
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Como responsable del paciente:(Padre o Madre si es menor; representante legal, familiar o
representante u otras personas que figuren como tales en la H. C.) SI NO
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Firma del profesional
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INDICACIONES POSTOPERATORIAS:
Hasta que el efecto de la anestesia haya desaparecido, el paciente debe ser cuidadoso, para
así evitar un posible daño inadvertido a labios, lengua o mejilla que estarán insensibles por un
par de horas.
Evitar aplicar fuerzas desmedidas al diente en tratamiento (alimentos pegajosos,
excesivamente duros o hábitos como comerse las uñas, morder lápices, hielo, etc.).
Si el tratamiento ha requerido algún medicamento (analgésico), debe seguir exactamente las
indicaciones de la prescripción en cuanto a dosis, frecuencia y días de ingesta
Asistir a controles periódicos para evaluar el éxito del tratamiento y garantizar el éxito del
mismo
El consentimiento y autorización que anteceden han sido otorgadas previa la evaluación que del
paciente ha hecho el doctor(a)____________________con el objeto de identificar mis condiciones
clínico-patológicas y previas advertencias que el doctor(a) me ha hecho con respecto a los riesgos
previstos y consecuencias pueda derivarse de la intervención consentida, en los términos en los
cuales se han consignado en la historia clínica tal como lo ordena el articulo diez (10) del decreto 491
de 1990. Declaro que he recibido amplias y satisfactorias explicaciones sobre su alcance y que han
sido aclaradas las dudas que he tenido y manifestado al respecto.
Se me han explicado que existen riesgos de imposible o difícil previsión, los cuales por esta razón no
pueden ser advertidos y en consecuencia, declaro expresamente que los asumo por haber entendido
bien que la odontología no es una ciencia exacta y que con la intervención autorizada se buscara
para el paciente un buen resultado, el cual no depende exclusivamente del odontólogo y por ello no
puede ser garantizado.
Aunque es un procedimiento seguro puede presentarse complicaciones en el cual están involucrados
los tejidos vivos, los sistemas de defensa del organismo, los microorganismos que habitan nuestro
cuerpo y la interrelación que entre ellos existe. La posibilidad de que estas complicaciones se
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representante u otras personas que figuren como tales en la H. C.) SI NO
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INDICACIONES POSTOPERATORIAS:
Hasta que el efecto de la anestesia haya desaparecido, el paciente debe ser cuidadoso, para
así evitar un posible daño inadvertido a labios, lengua o mejilla que estarán insensibles por un
par de horas.
Evitar aplicar fuerzas desmedidas al diente en tratamiento (alimentos pegajosos,
excesivamente duros o hábitos como comerse las uñas, morder lápices, hielo, etc.).
Si el tratamiento ha requerido algún medicamento (analgésico), debe seguir exactamente las
indicaciones de la prescripción en cuanto a dosis, frecuencia y días de ingesta
Asistir a controles periódicos para evaluar el éxito del tratamiento y garantizar el éxito del
mismo
El consentimiento y autorización que anteceden han sido otorgadas previa la evaluación que del
paciente ha hecho el doctor(a)____________________con el objeto de identificar mis condiciones
clínico-patológicas y previas advertencias que el doctor(a) me ha hecho con respecto a los riesgos
previstos y consecuencias pueda derivarse de la intervención consentida, en los términos en los
cuales se han consignado en la historia clínica tal como lo ordena el articulo diez (10) del decreto 491
de 1990. Declaro que he recibido amplias y satisfactorias explicaciones sobre su alcance y que han
sido aclaradas las dudas que he tenido y manifestado al respecto.
Se me han explicado que existen riesgos de imposible o difícil previsión, los cuales por esta razón no
pueden ser advertidos y en consecuencia, declaro expresamente que los asumo por haber entendido
bien que la odontología no es una ciencia exacta y que con la intervención autorizada se buscara
para el paciente un buen resultado, el cual no depende exclusivamente del odontólogo y por ello no
puede ser garantizado.
Aunque es un procedimiento seguro puede presentarse complicaciones en el cual están involucrados
los tejidos vivos, los sistemas de defensa del organismo, los microorganismos que habitan nuestro
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Como paciente: SI NO
Como responsable del paciente:(Padre o Madre si es menor; representante legal, familiar o
representante u otras personas que figuren como tales en la H. C.) SI NO
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INDICACIONES POSTOPERATORIAS:
Hasta que el efecto de la anestesia haya desaparecido, el paciente debe ser cuidadoso, para
así evitar un posible daño inadvertido a labios, lengua o mejilla que estarán insensibles por un
par de horas.
Evitar aplicar fuerzas desmedidas al diente en tratamiento (alimentos pegajosos,
excesivamente duros o hábitos como comerse las uñas, morder lápices, hielo, etc.).
Si el tratamiento ha requerido algún medicamento (analgésico), debe seguir exactamente las
indicaciones de la prescripción en cuanto a dosis, frecuencia y días de ingesta
Asistir a controles periódicos para evaluar el éxito del tratamiento y garantizar el éxito del
mismo
El consentimiento y autorización que anteceden han sido otorgadas previa la evaluación que del
paciente ha hecho el doctor(a)____________________con el objeto de identificar mis condiciones
clínico-patológicas y previas advertencias que el doctor(a) me ha hecho con respecto a los riesgos
previstos y consecuencias pueda derivarse de la intervención consentida, en los términos en los
cuales se han consignado en la historia clínica tal como lo ordena el articulo diez (10) del decreto 491
de 1990. Declaro que he recibido amplias y satisfactorias explicaciones sobre su alcance y que han
sido aclaradas las dudas que he tenido y manifestado al respecto.
Se me han explicado que existen riesgos de imposible o difícil previsión, los cuales por esta razón no
pueden ser advertidos y en consecuencia, declaro expresamente que los asumo por haber entendido
bien que la odontología no es una ciencia exacta y que con la intervención autorizada se buscara
para el paciente un buen resultado, el cual no depende exclusivamente del odontólogo y por ello no
puede ser garantizado.
Aunque es un procedimiento seguro puede presentarse complicaciones en el cual están involucrados
los tejidos vivos, los sistemas de defensa del organismo, los microorganismos que habitan nuestro
cuerpo y la interrelación que entre ellos existe. La posibilidad de que estas complicaciones se
presenten se pueden minimizar conociendo el estado de salud actual y los antecedentes médicos.
CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ODONTOLOGÍA
Por lo tanto, doy fe de que los datos aquí consignados son reales y
cualquier olvido u omisión son mi responsabilidad y asumo el riesgo y el
costo por el plan de tratamiento acordado, el cual se me ha explicado hasta mi total conformidad
Así mismo autorizó al consultorio ODONTOLOGIA QUINOVI de manera expresa para que su
personal auxiliar, odontológico y de auditoría acceda a la información aquí consignada para la
realización de trámites internos y externos que sean necesarios, debiendo guardar la reserva
necesaria.
Me han sido advertidos los riesgos que para el caso comporta la administración de anestesia de
conformidad con la constancia que figura en la historia clínica. He recibido satisfactorias explicaciones
a este respecto y las dudas que he tenido y manifestado me han sido aclaradas
Asumo el costo por el plan de tratamiento acordado, el cual se me ha explicado hasta mi total
conformidad.
Certifico que el presente documento ha sido leído y entendido en su integridad por mí y que las
dudas e interrogantes que he formulado me han sido resueltos mediante explicaciones claras sobre
los asuntos o temas de mi interés.
Como paciente: SI NO
Como responsable del paciente:(Padre o Madre si es menor; representante legal, familiar o
representante u otras personas que figuren como tales en la H. C.) SI NO
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