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Dezembro/2017

Terapia do Esquema para o Transtorno de


Personalidade Borderline
Ricardo Asensio Rodriguez

Transtorno de Personalidade

• Um transtorno da personalidade é um padrão persistente,


estável, generalizado e inflexível no modo de sentir, pensar e
se comportar, que desvia acentuadamente das expectativas
da cultura na qual o indivíduo está inserido.

• Os transtornos da personalidade têm como características


centrais alterações significativas em, pelo menos, duas áreas:
(1) cognição, (2) afetividade, (3) funcionamento interpessoal
e (4) controle dos impulsos.

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Termo Borderline

• Em 1938 foi utilizado pela primeira vez por Adolf Stern


(comunidade psicanalítica) para descrever um grupo de
pacientes extremos que não melhoravam com a
psicanálise clássica e que não se encaixavam nas
categorias psiquiátricas “neurótica” e “psicótica” da
época.

Transtorno de Personalidade Borderline

• Incidência de 15% em pacientes de consultório;


• Incidência de 23% em pacientes hospitalizados;
• Prevalência ao Longo da Vida: 2-6% nos EUA;
• Suicídio e Atos Parasuicídas: 69-80%;
• Taxas efePvação de suicídio: 10%;
• História de abuso sexual ou estupro: 60-85%.

“Não é a presença de esquemas que diferencia pacientes caracteriológicos


dos saudáveis, e sim os estilos de enfrentamento extremos empregados
para lidar com esses esquemas e os modos cristalizados a partir desses
estilos de enfrentamento” (Young, 2008)

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Definição pelo DSM-5

Desregulação EMOCIONAL (AFETO)


• Alta reatividade emocional (Instabilidade Emocional)
• Dificuldade no manejo da raiva

Desregulação COMPORTAMENTAL
• Comportamentos Suicidas e Parasuicididas
• Impulsividade, com alto potencial de automuPlação

Desregulação nos RELACIONAMENTOS INTERPESSOAIS


• Fantasias reais ou imaginárias de Abandono
• Dicotomização, idealização e posterior desvalorização
Relacionamentos Instáveis e Conflituosos

Definição pelo DSM-5

Desregulação COGNITIVA: TESTE DA REALIDADE


• Variável e transitório, determinado pelas vivências de estresse
• Episódios paranóides e sintomas dissociativos

Disfunção do SELF
• Instabilidade de Identidade (frágil senso do Self)
• Sensação Crônica de Vazio

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Borderline....

• O Transtorno de Personalidade Borderline (TPB) é


caracterizado por um padrão comportamental de grande
instabilidade tanto nos relacionamentos, quanto nos afetos e
na autoimagem, consequência de uma deficiência na
regulação das emoções e no controle do impulso.

• COMO PODEMOS ENTENDER ESTES ELEMENTOS A PARTIR


DA TERAPIA DO ESQUEMA?

Hipótese Diagnóstica
Sensibilidade Emocional
Viés Atencional ao Negativo
Fatores biológicos, genéticos, de temperamento


Ambientes Invalidantes

Déficits na Consciência Emocional


Déficits na Regulação Emocional
Distorções Cognitivas
Esquemas Iniciais Disfuncionais

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Hipótese das Origens


Ambiente Familiar
INSEGURO: abusivo fisicamente, sexualmente e psicologicamente;
ameaças explosivas de raiva e violência.
PRIVADO DE EMOÇÕES: cuidados e empatia dos pais inexistentes
ou inconsistentes.
SEVERAMENTE PUNITIVO: criPcidade, rejeição.
INVALIDANTE: Suprime necessidades e sentimentos individuais da
criança.
Biológico
Alta intensidade emocional & instabilidade.

Terapia Cognitiva de Beck

O Modelo da Terapia Cognitiva de Beck apresenta:

• Taxas de 60% de Sucesso;


• Taxas de 30% de Recaídas no Período de 1 ano.

A Terapia do Esquema foi desenvolvida para aumentar a


efetividade da Terapia Cognitiva com Pacientes Borderlines.

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Esquemas Disfuncionais
Mais Comuns Outros Presentes

• Abandono • Auto sacrikcio


• Defeito / Vergonha • Busca de Aprovação
• Desconfiança / Abuso • Negatividade
• Privação Emocional • Merecimento
• Vulnerabilidade • Autocontrole Insuficiente
• Padrões Inflexíveis • Fracasso
• Caráter Punitivo • Inibição Emocional
• Dependência • Emaranhamento

Objetivos Gerais da Terapia

•Ajudar o paciente a ter suas necessidades centrais


atendidas (supridas) de um modo adaptativo, através da
mudança de seus EIDs e de seus Estilos de Enfrentamento
(Coping Styles).

• Diminuir o senso de urgência dos pacientes, já que a


“criança abandonada vive um eterno presente, sem
conceitos claros de passado e futuro, aumentando a
sensação de urgência e impulsividade”.

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Princípios Gerais do Tratamento

•Perceber o paciente como uma criança muito nova:


criança vulnerável;
•Perceber o paciente como genuinamente necessitado e
não hiper demandante;
•Foco intenso no desenvolvimento infantil;
•Necessidade de respeito mútuo e genuinidade do
terapeuta;
•Terapeuta tem direitos também.

PASSOS DA TERAPIA

1.) EmpaPzar com os problemas atuais e validar as emoções


vivenciadas:
- emoções mais frequêntes: medo e raiva.

2.) Definição de Metas Terapêuticas *


-controlar tentativas de suicídio,
-organizar a vida,
- melhorar a autoestima/autoconceito.

3.) Anamnese Consistente da História de Vida

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Passos da Terapia

4.) Educação e ConscienPzação Emocional dos EIDs;


- Vincular os esquemas com sua história de vida

5.) IdenPficação das Estratégias de Enfrentamento Mal


Adaptativas;
- Mostrar o Protetor Desligado: mostrar que a evitação ocorre
quando algo o agride (importante antecipar que a terapia de
alguma forma vai gerar desconforto).

6.) IdenPficação dos Modos Esquemáticos.

PASSO 1 - RELAÇÃO

Construção da Relação Terapêutica:


Trabalhar as evitações do paciente em lidar com a relação
terapêutica.

_______________________________

A melhora do funcionamento interpessoal deve alcançar o


ambiente fora da terapia – generalização.

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Lidando com o Esquema

• Terapeuta busca criar (aceitação), gerando reparentalização


limitada.

• Busca-se identificar as etapas do


desenvolvimento infantil que foram perdidas ou vivenciadas
de forma inadequada.

EXERCÍCIO:
_____________________________________________________
Reparentalização Limitada com Imagens

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REPARENTALIZAÇÃO LIMITADA 1

INSTRUÇÃO AO “PACIENTE”
- Pense em um paciente ou outra pessoa cujos esquemas e
história de infância você conhece muito bem.
- Identifique o principal esquema desta pessoa no Domínio
“Desconexão e Rejeição”. Somente um EID e que não seja
Isolamento Social:
ü Abandono / Instabilidade
ü Desconfiança / Abuso
ü Privação Emocional
ü Defectividade / Vergonha
ü Isolamento Social / Alienação (

Reparentalização Limitada 1

- De modo geral, determine o clima emocional


da infância do paciente e as relações com seus
pais.
- Pense um episódio ou problema específico
recente e conecte com este EID

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• REPARENTALIZAÇÃO LIMITADA 2
INSTRUÇÃO AO TERAPEUTA
- Reparentalize a Criança Vulnerável no “aqui e agora”:
- Explique o conceito do Modo Criança Vulnerável.
- Peça “feche seus olhos e busque uma imagem do(a) pequeno(a)______”.
- Onde ela/ele está? O que está acontecendo?
- O que o(a) pequeno(a)_______ está senPndo? O que está Pensando?
- Pode me colocar na imagem com o(a) pequeno(a)__________?
- O que o(a) pequeno(a)_____ quer fazer? O que necessita de mim?
- Tente fazer algo para lhe dar o que está necessitando.
ABRA OS OLHOS.
Discuta como levar você (terapeuta) e o(a) pequeno(a)_______ para a vida
do paciente fora das sessões.

Reparentalização Limitada significa dar ao


paciente:

• Segurança
•Respeito
• Validação de Sentimentos (empatia)
• Sensibilidade aos Gatilhos que lhe disfuncionalizam
• Paciência
• Entendimento de sua vida
• Suporte e conforto
• Consistência
• Limites saudáveis e amorosos

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Retarentalização Parental

”Você não é responsável por tudo que aconteceu na


sua vida até agora, mas é responsável em como vai
ser daqui pra frente”

Estilo do Terapeuta 1

ü Reparentalização Limitada
ü Confrontação Empática
ü Pontual-Implacável, mas não culpabilizando ou criticando
ü Demonstrando as consequências estressantes da não
mudança
ü Demonstrando as vantagens da diminuição do estresse com
as mudanças
ü Coaching Ativo: modelo de Adulto Saudável

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Estilo do Terapeuta 2
ü Auto revelações Seletivas *
ü Genuíno, transparente e caloroso.
ü Quando da ocorrência de comportamentos guiados por EIDS
– pontuar, mas não reagir negativamente.
ü Foco importante na transferência e contratransferência:
terapeuta deve levar suas impressões e sensações ”para o
centro” do processo terapêutico, buscando com o paciente
mudanças – ex.: ”gosto de trabalhar contigo, mas quando
você ironiza o que eu digo como fez agora isso me afasta de
você, será que não é o que ocorre com seus amigos
também?.” (queixa principal do paciente)

PASSO 2 - HISTÓRIA DE VIDA

• Diferentemente da Terapia Cognitiva tradicional, a Terapia do


Esquema trabalha muito com as vivências infantis do
paciente.

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PASSO 3 – IDENTIFICAR EIDs

A parPr da Anamnese e História de Vida, bem como dos Inventá


rios uPlizados, psicoeducar o paciente sobre seus esquemas,
sempre fazendo-o entender que surgiram como resposta natural
às suas vivências infantis.

* Os esquemas são formados de forma natural e reflete na forma


como o paciente conseguiu ”sobreviver” ao desenvolvimento.

Perpetuação Esquemática – Principais


Distorçoes Cognitivas do Paciente Borderline

• Pensamento Dicotômico
• Supergeneralização
• Desqualificação do Positivo
• Inferências Arbitrárias
• Maximização do Negativo
• Tirania dos “Deveria”
• Hiperpersonificação

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Diários

ü Todo Resultado Positivo Deve Ser Anotado:


ü Não existem arquivos de memória para armazenar
informações que contradizem as crenças centrais.
ü Não esperar que o paciente relembre-se de respostas positivas de
você, até que tenham acontecido muitas vezes.
• Importância da relação terapêutica

PASSO 4 – ESTRATÉGIAS DE ENFRENTAMENTO

Estratégias InfanPs de Sobrevivência podem ocorrer quando pistas dos


EIDs são ativadas.

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• Estratégias de Enfrentamento do paciente são reações


normais à crise, mas nos Transtornos de Personalidade os
pacientes a utilizam a maioria do tempo e em situações
inadequadas.

Mecanismos Defensivos Falhos


ü Supercompensação: criticar os outros; afastar as pessoas.
ü Rendição/Manutenção: aceitar relacionamentos abusivos.
ü Evitação: isolamento, uso de substâncias, sexo compulsivo.

Comportamentos de Manutenção

• Busca incansável por perfeccionismo;


• Focalizar no negaPvo;
• Minimizar importância dos desejos e aspirações;
•Tratar a si e aos outros duramente e punitivamente.

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Comportamentos de Evitação
üEVITA:
• Relacionamentos
• Colegas de Trabalho
• Sentimentos Negativos
• Situações sociais e grupais

Quanto maior a gravidade do quadro clínico,


provavelmente maior será a evitação.

Comportamentos de Supercompensação

ü Critica e rejeita os outros em sua busca de perfeição: os


outros tornam-se “inimigos”;
ü Ações imprudentes relacionadas ao perigo: indivíduo se sente
vulnerável e por isso se envolve em situações extremas.
ü Busca atender excessivamente as necessidades dos outros.

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PASSO 5 – MODOS ESQUEMÁTICOS

ü São estados emocionais intensos que resultam da aPvação


dos EIDs;
ü Incluem estilos de enfrentamento negativos, emoções, EIDs
ü Pacientes podem não ter memória deles.

Protetor Desligado

• Dissociação
• Embotamento
• Falta de Reatividade

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Modo Protetor Desligado: Visão Geral



Função: Desliga-se de necessidades e sentimentos para evitar
sentimentos oprimidos, se separa de pessoas para protegê-las
do perigo.

Sinais & Sintomas comuns: Ausência de emoções (emoções


planas), “intelectualização”, despersonalização, vazio, tédio,
abuso de substâncias & outras adições, trabalho em excesso,
automutilação.

Reconhecendo o Protetor Desligado



ü Auto - relato (“bloqueado, “disperso”, “amortecido”).
ü Sinais não-verbais na sessão (afeto embotado, postura rígida,
não faz contato com olhos).
ü Comportamento fora da sessão (dependências, muPlação,
compulsão, navegador crônico de internet).
ü Reação do terapeuta para com o paciente (tédio, fadiga,
dificuldade de concentração).

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• Role-Play com o Protetor Desligado

Criança Zangada

ü Estereótipo da Personalidade Borderline

• Quando suas necessidades fundamentais não são satisfeitas reage com


raiva intensa e hostilidade.
• Expressão física e verbal de raiva e solicitação hostil de seus direitos.
• Pode se apresentar como uma criança birrenta (explosões de raiva).
• Suas percepções podem incluir traição, abandono e rebaixamento.

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• Role-Play com a Criança Zangada

Criança Vulnerável

• Medo
• Regressão
• Fala infantilizada

• Vivencia sentimentos disfóricos ou ansiosos, como medo, tristeza e


desamparo quando em contato com esquemas associados
• Crenças de que ninguém suprirá suas necessidades emocionais e
desconfia das intenções dos outros
• Sente-se excluída e rejeitada
• Demonstra estar em situação de perigo e que o ambiente é perigoso

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• Vídeo: Repaternalização Parental Limitada

Pais Punitivos

ü Modo que leva a automuPlação, tentativas de suicídio e


outros atos parassuicidas.

Ø São internalizações dos pais no início da vida do paciente;


Ø Tratam-se como eram tratados em sua infância;
Ø Pensa, sente e se comporta da mesma forma que seus pais atuavam com
eles mesmos

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Modo Pais Punitivos: Visão Geral

• Função : Pune a criança por expressar suas necessidades e


sentimentos ou por cometer erros.

• Sinais & Sintomas: ódio de si mesmo, crítico em relação a si,
abnegação, automutilação, raiva por sua carência.

• Role-Play: Imagens Mentais com Pais Punitivos

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ESTÁGIOS DA TERAPIA
ü Estabelecer uma forte Ligação Emocional com o paciente e este
com o terapêuta.
ü Desligar o Protetor Desligado (sempre que aparecer na sessão o
foco voltasse para este trabalho inicialmente).
ü Combater e eliminar os Pais Punitivos.
ü Abrir canais para a expressão da Criança Zangada (buscar sua
efetividade – satisfação de necessidades).
ü Reparentalizar a Criança Vulnerável/Abandonada – ensiná-la a
dar e receber amor.
ü Desenvolver o Adulto Saudável.

• Exercício: Superando o Protetor Desligado

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• Instruções

• PACIENTE
• Selecione uma sessão na qual o paciente estava com o Modo
Protetor Desligado.
• Decida qual forma do Protetor Desligado era (Robótico,
Pensativo).
• Decida quais aspectos ou trauma(s) da infância do paciente
levou ao Protetor Desligado.
• Escolha um incidente recente na terapia ou fora da sessão
que acionou o modo, caso este não seja o modo padrão do
paciente.

Protetor Desligado - Terapeuta


1. Nomear o funcionamento defensivo como o modo PD;
2. Auxiliar o paciente a identificar as pistas deste Modo Esquemático;
3. Fazer o paciente idenPficar gaPlhos deste ME ou se este é o seu
funcionamento usual;
4. Explorar o desenvolvimento infantil do PD e qual foi sua função
adaptativa naquele momento;
5. IMAGENS MENTAIS:
1. Levar o paciente a um ambiente seguro;
2. Levá-lo a memórias de situação desagradável da infância – acionar
emoções;
3. Gerar diálogos entre o PD e o modo Adulto Saudável (técnica das 2
cadeiras);
6. Discutir o exercício com o paciente;
7. Ajudar o paciente a generalizar o trabalho com modos em situações da
vida fora das sessões de terapia.

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Os Revéses no trabalho com o Protetor Desligado



• O terapeuta não reconhece o Protetor Desligado; ele se parece com
um Adulto Saudável.
•O terapeuta enfaPza o trabalho cogniPvo, a discussão racional e a
solução de problemas, reforçando, desta forma, o Protetor Desligado.
• O terapeuta não se conscienPza das emoções do paciente
referentes à relação terapêutica, podendo falhar em lidar com as
reações do paciente ao longo do tratamento (p.ex., raiva).

• Exercício: Combatendo os Pais Punitivos/Exigentes

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Instruções
• PACIENTE

• Selecione uma sessão na qual o paciente Borderline está no


Modo Pais Punitivos direcionado contra si mesmo.
• Decida qual cuidador ou pessoa significativa da infância do
paciente levou ao desenvolvimento deste modo.
• Decida quais tipos de emoções ou comportamentos levou o
cuidador a se tornar punitivo para com a criança.
• Escolha um exemplo específico da infância que tipifique o
comportamento punitivo dos pais com a criança (paciente).
• Escolha um incidente recente na terapia ou fora dela que
acionou o Modo.

Pais Punitivos / Hipercríticos - Terapeuta


1. Nomear o funcionamento defensivo como o modo PP;
2. Auxiliar o paciente a identificar as pistas deste Modo Esquemático;
3. Explorar o desenvolvimento infantil do PP: quais parentes ou outros
significativos tinham tom ou entonação de voz que ele associa com o
jeito que ele está falando/agindo; quando os cuidadores tornavam-se
punitivos e dar um nome “pessoal” a este modo (Pai Brabo);
4. Explorar ao máximo a aPvação dos senPmentos e ver se o que sente é
só na terapia ou em outras situações.
5. Pedir para o paciente dizer o que necessitaria ou gostaria de ouvir.

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6. IMAGENS MENTAIS:
1. Pedir permissão para fazer o exercício com o paciente;
2. Iniciar com um ambiente seguro;
3. Levá-lo a uma situação com a criança e o adulto punitivo;
4. Criar mecanismos de proteção para a criança;
5. Criar diálogos entre o adulto puniPvo e a criança, onde esta possa
dizer o quanto o adulto está sendo inadequado para com ela.
6. TENHA CERTEZA DE QUE A CRIANÇA GANHE A DISCUSSÃO. NÃO
TENTE CONVENCER O PAI PUNITIVO DE QUE VOCÊ ESTÁ CERTO. SOMENTE
DIGA-LHE QUE ELE ESTÁ ERRADO. FINALIZE A IMAGEM NUM LUGAR
SEGURO;
7. Avalie o experimento com o paciente, ajudando-o a perceber que seu
modo de funcionamento é a voz dos PP em ação; e que eles erraram
(DIFERENTE DE SEREM MALÉVOLOS!);
8. Avalie se o paciente acha que se senPrá seguro após a sessão. Certificar-se
que conseguirá contatá-lo e ele a você.

• Técnicas
ü Considerações

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Técnicas Experiênciais

• Contrariar os Modos Esquemáticos:


“Eu sei que, em minha cabeça, em não sou mal, mas eu me sinto
mal”

Técnicas Gestálticas

• Diálogos na “Cadeira Vazia”


• Diálogos na “Cadeira Transformacional”
• Imagem de Lugar Seguro

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Suicídio

ü Necessidades Emocionais.
ü Criar e Ampliar as perspectivas acerca de seus Recursos
de Enfretamento.

Considerações Gerais

• Pacientes com TPB, às vezes, querem o conforto de saberem


que podem cometer suicídio, se a dor se tornar grande
demais, que, desta forma, liberariam um pouco de seu
sofrimento. O terapeuta não deve tirar esse conforto do
paciente. Ele pode pensar em cometer suicídio e falar a
respeito o quanto precisar, mas concordar em falar com o
terapeuta e discutir seus sentimentos e pensamentos
detalhadamente antes de qualquer tentativa.
• O trabalho com pacientes suicidas é tumultuado e intenso,
desencadeando, sistemaPcamente, os esquemas do próprio
terapeuta.

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Procedimentos

ü Estar à disposição;
ü Trabalho com Medicação e possibilidades de Internação;
ü Atividades agradáveis para o cuidado carinhoso de si próprio;
ü Objetos transicional;
ü Limites.

Situações Limites com TPB

Limites se baseiam na segurança do paciente e nos direitos do


terapeuta;
Terapeutas não devem começar algo que não poderão continuar, a
menos que declarem no início;
Limites colocados de maneira pessoal;
Terapeuta define regra na primeira vez em que houver a violação**;
Terapeuta estabelece consequências naturais para a violação;

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Acordo sobre Suicídio

“Concluímos que exigir que os pacientes com TPB concordem em não


se suicidar não funciona, pois percebem isto como fora de seu
controle, e podem ter isto como uma reserva. Então muitos deles se
recusam a prometer isto. Em vez de excluí-los do tratamento,
alteramos a demanda, pedindo que esses pacientes concordem em
ligar e buscar o terapeuta antes de uma tentativa. Pacientes com TPB
tendem a tomar essa exigência como um cuidado e concordar com ela
de pronto.” (Young, 2008)

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