i Neen yw Te cut Herpetiforme: lesdes agrupacdas (muito proximas), pa plo tipico siio as lesBes de cialmente confluentes (0 exe pes simples). Zoxtcriforme: lesbes agrupadas, com confluéneia parcial sobre um dermitomo, O exemplo tipico é @ herpes-z6ster. Iwitor pode encontrar jlustragdes adicionais (FauRas sist. a 516457) que exemplificam cada lesio elementar no m- 1 suplementat do livro, on: CapituLo 165 Abordagem Diagnostica das Lesdes de Pele Diogo Luis Scalco Vanessa Santos Cunha As lesties de pele representam, em todo 0 mundo, wi dos principais motives de consulta na tengo primria 2 sai- de (APS), Um estudo hol clinieas de APS mostrou um predominio de dermatites, seauidas por neopl ne,’ Em um estudo britinico, eezemas fo- nosticadas (22% nas, psoriase ram as condigées dermatolégicas mais di dos atendimentos por queixa dermatolégica), sezuidos por jores beniignos (11%). inteced © inlestagies (20%) € tu ao Tongo de oplasias be: 11% eram \isticos dermatold Em termos de dia bientes de atengie primiiria norte-american dois amos, 32% das 13% eram doeng doencas virais e 11%, dermatoses fin nignas da pele Te Sunn osu sh Lec Sco sIS) dlagnéstico acurado, uma vez que as nformacoes adicionals. eee a Rae auoteaccs ser facilmente encantradas nos demais capitulos desta se- CO uta Cees ce Cotta Devido As multiplas formas de apresentagiio das lesSes Ssticos sfio frequentes. Em um estado com residentes de dermatologia, medicina interna e ciru ral, 0 ind 3006 © 349 Diante de uma lesio de pele que gera divida diag Gstica, uma abordagem comum & recorrer a fotos de Tesdes iretanto, como os prolissionais de APS tem inado para deteetar padres sutis de uma lio diag: Ue pele, erros diag e de acertos foi de 51% respect semelhantes, Do olhar menos 4 Jesio em uma imagem, tal abordagem como au néstico pode no ser a mais sidequada, ALGORITMO DIAGNOSTICO PARA LESOES DE PELE Partindo do pressuposto de que mévados pouco sis tematicos de diagndstico devem ser substituides por una bordagem ordenada que seja tanto prtica como eonhavel sxlaptou-se um algoritmo de abordagem diagnistica derma toldgica Simplificada fcuneyésay.+ Dentre as possibilidades diagndstieas, estio 71 doengas ‘6 mais. comumente encontradas © outeas U1 10s frequentes, tém importancia, seja pela wwiosidade ou pela Facilidade de tate dermatoligi Inento, Essas 82 doengas so subdivididis em 10 cat c de aparéncia (60841652, hada, inde 0 reuids baseadas na similarida ‘Todas as doencas com morfologia com pendentemente de diferencas quanto &ctiologia, ngas comus ayuelas con: imatis comuns do gp {Gdes com apresentagio polimeéirfica ou varikvel Sio listadas fem mais de um grupo. Por exemplo, o eritema multiforme {que pode ocorrer com ou sem a presenga de bolhas, est in -upo de “doengas vesicabolhosas™ como m0 cluido tanto no grupo de “reagdes vasculares” © uso do algoritmo exige apenas um reconheeimento adequado das“lesies elementares da pele (ver Capitulo 0 Exame da Pele), cujas respostas levam, sistematicamente, 3 ‘um dos grupos diagndsticos maiores. Dado que niimero de oengas nesses grupos ainda pexle ser um pouco grande pars investigagdes pontuais em ambiente de atendimentos, cada ‘uma Toi subdividida em subeateorias (F6uRA 165.21 baseadas em caracteristicas morfologicas facilmente reconheetveis, Por exemplo, as “doengas vesicobolhosas” sio Subdivididas ante vesiculares e doengas primaris: oses poxlem apresentar s efou bolhas, como dermatite de contato aguda, her pes-ztster € prurigo estrofulo, A maior parte das quest@es so autoexplicativas, ma a wento, AS lesies gums necessitam de definigfio ou esck sem aleragio de relevo, apenas com variagio de cor, So as cl rulas e manchas, que diferem e em tamanho, PApulas, nédulos ¢ pleas sio palpiveis, isoé isiveis. Quando menores do que 11 Jo placas. Lesies vers sfio lesbes elevadas ev em de didmetro, sao paipulas: se maiores, imatiores, em forma de domo, quando em corte 1 so nédulos. Lesdes com contetdo liquido em seu interior io reconhecidas facilmente quando grandes e intactas (bo has). No entanto, vesfculas com | ou 2 mm de didmetro si oradas, «menos que uma inspegto cuidados facilmente ealizada, ‘Uma lesio vesicobolhosa rota pode s presenga de erosio arredondatda e de Trugi ram do (eto da bolha ou vesfeult nas bordas. Pustulas sio vesiculas com contetido purulento (leucseitos polimeri reconhevida peltFrain ogi, sin FHGURA 165.1 > Alga par abrdagem dapstia ds ses dep Fate Adptada de ynche minster’ a < Eee sau oa Gagosdageiten Contd io do —> (i. benaesecelons {catia paste (2. de pasts testo“ pr" —> testes n dpe | -sas—fl Lee amttads —> tees amonse — Sitlsnavemetiat, 0 > scppunolie {SS deca lana osteo avert, [esata sem atensn —> Coens pips) ecomiuiade Sines avers L— iodexanana on ae denne > Ci donasecemats nucleares). Vesiculas turvas niio so piistulas. As lesies so. “cor da pele” quando téma mesma cor da pele que as ciscun- «a. Lesbes acastanhadas so sempre mais escuras e lesbes es- Iranquigadas, sempre mais claras do que a pele circundant A presen ‘amas maiores. bra le escumas pode passar despercebid: -orprateauas (psoriasiformes) nao sao nas farelentas, fina adlerentes ( quenbides) no serio pereebidas a menos que a superfci sei raspada e palpada eui aplicagao de algum creme ou preparagdo oleosa podem obs- turecer a presenga da descamacao, exceto se isso for especi= fcamente questionado ao paciente, Algunasdiffeculdades podem ocorrer na difere pos diagndsticos maiores 7 (lesdes papulonodulares) ¢ 8 ieagbes vasculares). Todas as lesdes solitirias $30 colocadas so grupo 7 todas as leses purpuiicas, no grupo 8, A formagao ‘eplocas ocorre mais comumente no oitavo grupo, enquanto {sies anulares sio vistas em ambos. Cuidado: lesdes planas no significam que sejam sempre sem relevo; por exemplo, a crisipela ea celulite sao lesdes elevadlas por vezes e planas. As maiores dificuldades sto encontradas ao separ dioengas paputoescamosis (grupo 9) de doen (erupo 10), a menos que siais de rupturacpitelal das doen- ecrematosas ‘gas eczematosas sejam notalos, Estes incluem a presenga de cescoriagbes,lissuras, crostas hemilicas efou melicérieas (pus seco). Margens pouco delimitadas ¢ a presenga de liques ‘cagio também Favorecem 0 diagndstico de doenga eczemato- sat Além disso, as lesOes eczematosas: nem sempre aprese tam solugao de continuidade, ainda que provequem prurido, apresentando-se apenas com eritema, eden Para facilitar 0 vineulo do algoritmo com os demais pitulos desta seg, a FIcURA 152 present nnas quais se encontram detalhes maiores sobre Tistadas im asp condighes Conhecer as localizagies corporais mais comuns pata as prineipais dermatoses (F6URAS 16.3 € 165.) facilita ainda mais © diagndstico,Pome ery Gin oic ‘A Deena > Hees 3 Weg) Hepes erp asim adie.) Tenge. 173) 3 dbidosip. 1715) > Dernier agus e 5 termites oes > Inpeigabis (170) S trsplabbi tnena mtr ior iene and Steen. 78) > fergie bt? 3 Penns A. Pisses > kn 1738) 3 Roses aoe se Faatebacerara 20) > faking? S rss‘ > verpigla ekanaui rape Prnone ‘Cetin peri ag Vera aescupanaes 9 1736) > Gease aca. 157 Ceatjesetara i 1381 > tac > Carers espana vere. 165) 1. ceca perce) “eran an) 189,138) Gareromy bc espe omeasem herp. 1783, 168) Che rpienics(n 170) > lipoma. 3 Waka cna. 1730) 3 Hesoimario |p. 13) 5 contre ebro. 38) ‘sodas ea pas esbanguads| Pascal. 170) Paine veil 128) 5 valigaip. 8), > tiporgmec salar 5 ransetae (9.1589) pusetngaots Mae Ceatsepirp 77) sce orgs. 130) > Hip eee efoto” EEE hits es 88) eee 3 tropa 3) 3 team 1736) Pips 3 tovocmpeso[p 39) 9 Gerteseaweeaa 8) 3 Menai 6), Peasemontas “> Wace 15) | nersgmenai pis flan (1751) 5 sesame 758 opierae eas Seam meio tn) 017 3 Seana ademas 3 smigraetn pion. 131) Deseo vane viens" Hector Sil scbies™ Aossipafice nse 5 Geawseatial. 157) S Merdenos staan squat eecematous (gp ene dees Ea "APipdapaserenawaio docs “> Figs cada ent). fabise(9 25) 3 tars > dardonaanlr tls eens no dexamaias fring 17) tise ads. 172) sade satin 818) 3 tne 1730 ipa nee ses papas “> tunes sori 1484, 1718 3 Uap 729) bematte nxn. 58) > temarnifome 1718 (eae 177) lipo 1213 5 Inga snentne” Bteespopiias > sip 8 Papa.) Paeindegamovsi 25) FIGURA165.2 > Pings problems de pele agrupados pla su apr Fonte: Aptdade yeh emis! Ee Period pas > Prine. 20) ine apr cps, ec. 178) ipa dco dca” Sse nos ie 10 f {.reciinnc puts ne conentes 1 Prades pi) Dermot i. 1708) Linnie neerat)* > kcemnceeite p17) Ter espe 3 Cone. 18) > teaberep 18) > beenaeed cmap. 73 zenanualp. 1 9.178) F.rswacuenen ee > Demet. THD) dented seadstalisip2) faassen 17 > Inpetni9 17 > trom p10) 2 eestpe anasbie* in abrdado no.Demi storialfte Dematieatipa mtr emai de coat sig fae “Taner ke hates ~Lipseitena site Demat sta Pie ab ingen ~Ceatseaia Demat eat Henin Mies tapes better Taste RCCOn aCe Ou Courcaeto Trews art materia Pda ens Cee earn Cera aena rts Dhemteseen Dermat deconstasiga at atc “toa Tare dno pace) Suleomasgerians ~Deat pe| “ oonacte stern esi dababa Sse daa ae oe as) Tink date Libis mente Hepessinges Dematiepioat einen Dematiseonsa ~camistis Foss excep FIGURA 165.3 > istrbui ds dens dematlgicas de aco com sua lcazago ma equent no sgrento ce. Fonte: dpe de Murtagh Dermat pa ~Widedete Intip ric ‘ans uae ects is Demaiesseraa ~Demaitedentonitta “bernie sige Ineria conan “te ena i a Coie) tt, _— ~Panse Oke tourt eats “Pre ~Deretiebepatine Wiha Teo nde Peas trims Destiny — Dermat “totems “berated —Hebeiea lnsnnge mec Demerara Hee Fate Doxsodope —__ Un sgks ants Poder Demi demo Tapes Dermat atiia Demat dente “Lavomipantir gsi “case Pam FAGURA 165.4 > Distibuigo ds dens dermatlgics de acord com su lcalrago mas equ n compo. Fert: Adoptada de Murtagh? Chasse veri —Pserin Pee a ooreles ate deste hptrme Pankos net ~Derattedecnate inedcentso A || -Lavnpane tse Certain eg pena Pate Dermat “Cond, tande Fessapeplten ~Demmatezpia bongo edie 5 Regio plant ew ptr Nee ~Ceutiepaarsitads tiie ois psul| Stsetnia Deenamie toa oy1692 Rene G coe Referéncias 1. Verhoeven EWM. Kraaimaat PW, van Weel C, van de Kerkhof PC. Puller P van der Valk PG. et al. Skin diseases in fa ily medicine: prevalence and health care use. Ann Fam Med. DANIS6(1): 49-54, 2, Kerr OA. Tidman MJ, Watker UJ, Aldridge RD, Benton EC The profile of dermatological problems in primary care. Tin Exp Dermatol. 2048) 35¢4)3803. lich CW, Federman DG. Kirsner RS, Derma Am Acad Dernatel, 2001:4502):2505. 4, Lyneh PJ, Edminster SC matologists @ problem-oriented system. Ann 98:1 MAYS Dermatology for the nonder: re Med AWayner RF Jr, Wagner B. Tomich JM. W DIL Diagnoses of skin disease: dermal tologists.J Dermatol Surg Oncol, 19NS:L (ST ner KD, Grande 9s, onder ’, 6, Murtagh J. A diagnostic and management approach to skin problems, in; Murtagh J. John Mur Sth ed, Sydney: McGraw-Hill: 2010. p. Capitulo 166 Fundamentos de Terapéutica Topica Sérgio Ivan Torres Dornelles Inara Bernardi Bagesteiro Marcel de Almeida Dornelles Na grande maioria das ae mento pode se limitar 2 apie ip de medicamentos diret mente nos locais comprometidos, Dessa forma, terapSutica lide Gio direta do firmaco no Grgie-alvo, com pequenes riscos de efeitos colaterais, No entanto, a efetividade dos medicamentos tonicos depende da suit capacidade de absorgao percutainea, Para melhor compreender esses aspectos ¢ conseguir desen: acos com caracteristicas adeq sorgo € respectivos efeitos, & importante o eonhecimento das estrutu- ras eutineas, assim como das influéneias de seus components nas tocas entre 0 meio externo e 0 organismo.' PARAMETROS GERAIS DA TERAPEUTICA DERMATOLOGICA Os seguimtes pardimetros or wn a terapeutica derma > Diagnéstico eorreto: se nao € possivel conhecer etio~ Togia, deve-se ao menos reconhect nea, segundo os padres pertinentest fais da reagdo cu ced exso em particular > Base ou veiculo do fiirmaco: deve ser inéeuo, ni i ante ¢, geralmente, com atugao protetora € adjuvante da recuperagio cutanes. > Conhecimento adequado dos fiirmacos (subs vas): dos ¥ comendkivel conhecer sulequadanente alg propriedaxles ¢ incoavenientes, sua concentra. tipo ¢ local da pele em que serio empregados. Muitas vezes fos medicamentos apresentam reagbes indesejadas porque no foram bem preseritos, porque a base out 0 veicul es coolhidos sie inapropriados, ou por fatha na adi > Reconhecimento de possiveis imtercorréncias do tate mento: se 0 diagndsticn € 0 tratamiento inicial estdo cor a dermatose nio mostra resposta fi ‘considlerar a possibilidade de troca do vefeulo ou do Firmaco, ja que pode ter ocorrido uma reacio ale por hipersensibilidade a alguns deles. > Conhecimento da eapacidade de cedéneia dos timacos: entende-se como a capacidiade do farmaco de Tiberase do veiculo de acordo com a forma farmacéutica escolhi dda, estado da ps Ja pele e firea a ser trata para que ve poss preserever 4 quantidade adequad, Por exemplo, como abordlado adiante, s mesma concentracaio de um meso firmaco, se 0 veiculo for uma pomeda, ter penetrasio maior do que se for um creme, ades necessiia wo dia por A rata 166.1 presenta as quanti suns veiculos para aplicagao duas vezes mana, no adulto, em sreas especificas (es levem ser analisadas isoladamente para utilizagio de com cconteroides, em Fangio da variagio de concentragio e pote cia de tais medics nentos nas Sus Wrias presente). BARREIRA CUTANEA E ABSORCAO DE FARMACOS A fungao de barreira eutdines tem come localizagio ane tomiea « camada céenea, A gua se encontra na zona nis compacta dessa camara, © 38 substineias podem esa Focalizadas de forma progressiva em toda a sua espessure.Os lipideos intercelulares si os mais importantes ness rota de para os fairmacos lipoliticos. penetrag A barreira cutinea torna- amada cérnea & submetida permitem a disper {aajueles que podem se colocar na in mais permedyel quando a solventes (substincias que ‘meio) ou detergntes lace de dois liguidos de outea em s imiseiveis). Absorgio pereutiined & 0 termo utilizado para deserevet 1s da pele ¢ 0 subsequent movimento na circulaglo sist@mica, eompreendendo também 1 penetragio de substaneias at