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FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE RIBEIRÃO PRETO

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO


LIMITE APICAL DO PREPARO ENDODÔNTICO
Endodontics - Endodoncia
http://www.forp.usp.br/restauradora/limit.htm

Prof. Dr. Jesus Djalma Pecora


Fábio Heredia Seixas
Alexandre Capelli

Limite do Preparo dos Canais Radiculares


A ciência evolui por um processo dinâmico, onde as divergências de
pensamentos fazem com que se busque sempre o aprimoramento de técnicas
e materiais. No entanto, a necessidade da limpar e modelar os sistemas de
canais radiculares é uma verdade aceita mundialmente. Para que a limpeza do
sistema de canais radiculares seja eficiente em toda a sua extensão, há a
necessidade de uma medida de trabalho, ou seja, um comprimento em que a
lima exercerá sua instrumentação; essa medida leva o nome de comprimento
de trabalho.
Deve-se ter em mente o princípio de geometria, onde uma reta é determinada
por dois pontos. Portanto, um ponto será dado pelo referencial externo da
coroa do dente e o outro, pelo local limite da ação dos instrumentos no interior
dos canais radiculares.
NOTA!!!
Em dentes com muita destruição coronária, onde o referencial se apresenta
com estrutura irregular, torna-se necessário um ponto que será utilizado como
referencial externo, que deve ser preparado com broca, em procedimento de
alisamento da superfície.
Essa operação tem o objetivo de facilitar a visualização deste ponto, durante a
instrumentação. Assim, para se conhecer o valor exato do comprimento de
trabalho (CT), faz-se necessário estabelecer dois pontos:
1o O referencial externo
2o O limite apical que determinará o ponto final da instrumentação.
Determinado esses dois pontos, tem-se o CT (comprimento de trabalho).

Limite Apical do Preparo (Instrumentação):


Para estabelecer o limite apical da instrumentação, deve-se saber o que se
segue:
Onde está o forame apical?
O forame não sai sempre no mesmo local, em todas as raízes.
Ele é facilmente detectado por meio de um instrumento fino colocado no
interior do canal radicular (# 06, 08, 10, 12 ou 15).
As radiografias orto-radiais e anguladas mostrarão se o instrumento atingiu o
forame apical. É importante salientar que uma boa técnica radiográfica
proporcionará o mínimo de distorções. Mesmo assim, elas ocorrem, o que faz-
se necessário o conhecimento prévio do comprimento médio de cada dente.
Uma vez obtida essa medida, resgistre-a como Comprimento Total. O
comprimento total reduzido de 1 mm ou 0,5 mm fornecerá o CT (comprimento
de trabalho). Essa medida tem causado ligeira discussão entre os
pesquisadores. A obtenção dessa medida tenta encontrar a constricção exata
entre o canal dentinário (campo de ação do Endodontista) e o canal
cementário sem que ocorra a invasão deste, bem como possível trespasse do
instrumento além ápice, causando desconforto para o paciente por induzir
inflamação nos tecidos periapicais devido à agressão que isso representa.
A prática da obtenção da constricção dos canais dentinários com os
cementários (limite CDC) ainda hoje é realizada por alguns Endodontistas por
meio de sua sensibilidade com a lima no interior dos canais. Esses profissionais
se baseiam em sua capacidade táctil, acreditando possuírem grande
sensibilidade manual em alcançar o limite de instrumentação apenas com a
lima, mas os resultados obtidos não condizem com a verdade, uma vez que
não necessariamente a ponta do instrumento está compatível com o diâmetro
anatômico. Muitas vezes, e normalmente, o instrumento travou na região
cervical, ficando assim a ponta do instrumento completamente livre,
evidenciando uma constricção cervical e não apical.
O comprimento total também pode ser obtido por meio de aparelhos
eletrônicos. Normalmente esses aparelhos emitem sons característicos quando
o instrumento atinge o comprimento desejado.
Considerações sobre o terço apical!
Quanto à área de trabalho do Endodontista ser o canal dentinário, não é
novidade e todos os pesquisadores concordam! A medida exata ou até mesmo
o seu limite apical, se 0, 5, 1 ou outra medida qualquer, é que tem gerado
grande polêmica.
Como se sabe, o canal radicular é composto por dois cones invertidos, sendo o
maior o canal dentinário e o menor, o canal cementário. Ainda não há método
clínico correto e seguro para determinar o limite exato. Por esse motivo, várias
medidas têm sido empiricamente preconizadas.
Essa preocupação, em descobrir o limite apical, é facilmente explicada, pois
nos casos de polpa viva, o trauma causado por instrumentos no periápice, ou
seja, no "coto pulpar" ou melhor, no "coto apical" (pois o tecido que compõe
esse coto é periodontal e não pulpar), não gera bons resultados na
terapêutica, causando inflamações periapicais e submetendo o paciente a um
desconforto pós-operatório. A manutenção desse "coto" se faz importante, pois
existe vitalidade nessa região, o que possibilitaria melhor resultado na
terapêutica. Por outro lado, em casos de necrose pulpar com a presença de
lesão periapical, essa região está profundamente contaminada por
microorganismos, necessitando assim ser descontaminada (Souza, 2003).
Vários cuidados no tratamento endodôntico são necessários para uma
terapêutica bem aplicada. Dentre eles, podemos citar a manutenção da
patência do canal com o intuito de liberar o ápice, radicular e não extruir
material contaminado além ápice principalmente nos casos de necrose pulpar.
Outra questão mal interpretada pelos Endodontistas é a limpeza do forame
apical nos casos de necrose pulpar. O que gera uma certa dúvida entre os
profissionais é o fato de que a patência do canal radicular pode ser efetuada
sem que a limpeza do forame seja realizada.
Se o canal está patente, isto quer dizer que o canal esta livre, ou seja, o termo
patência se refere à liberação do forame apical e esta pode ser passiva, sem
que haja sua descontaminação, ou ativa. Nos casos em que o canal encontra-
se contaminado, o que se indica é a limpeza do forame, ou seja, sua
descontaminação, que será realizada no canal dentinário até o canal
cementário por meio de um instrumento (De Deus, 1992, Cohen & Burns,
1998, Souza, 2003).
Outra consideração quanto ao limite apical é enfatizada por De Deus (1992) ao
afirmar que, sob o ponto de vista mecânico, quanto mais próximo se chega ao
ponto final e quanto menor a amplitude da instrumentação, sem
bombeamento, conservando-a constante, muitíssimo menor será o risco a os
desvios apicais como os "zips", perfurações ou até mesmo, formação de
degraus.
Como determinar o correto diâmetro anatômico e, por conseguinte o
real instrumento inicial.
Durante o preparo biomecânico, o diâmetro anatômico é determinado por meio
da identificação do primeiro instrumento que no comprimento de trabalho
encontrou resistência nas paredes dentinárias, prendendo-se a elas (Grossman
et al. 1988).
Tanto a detecção da região de constricção apical como a determinação do
tamanho do instrumento é realizada por meio da sensibilidade táctil do
profissional, e estão baseados na suposição que o canal radicular é atresiado
em sua porção apical e a lima passaria sem restrições até este determinado
ponto do canal radicular.
Philippas (1961) relata que as formações contínuas e progressivas de dentina
no soalho da câmara pulpar diminuem o diâmetro do canal radicular,
principalmente no seu terço cervical.
Para a efetiva instrumentação dos canais radiculares atresiados ou na ausência
contaminação dos canais radiculares (pulpectomia), recomenda-se
rotineiramente o alargamento da porção apical do canal radicular utilizando
pelo menos três instrumentos acima do primeiro que determinou o diâmetro
anatômico (Walton & Torabinejad, 1996; Weine, 1996). Este procedimento tem
como objetivo remover cento e cinqüenta micras, que, teoricamente, seriam
suficientes para englobar a pré-dentina e a dentina infectada por bactérias que
por ventura poderiam ali existir.
Nos casos de contaminação do sistema de canais, há a necessidade de quatro
instrumentos acima da lima inicial para a remoção de duzentas micras, que
seriam suficientes para a remoção da pré-dentina e dentina contaminada com
pequena margem de segurança.
Wu et al. (2002) relataram que a determinação do diâmetro anatômico
baseado na habilidade de detectar, por meio da sensibilidade táctil, a
constricção apical do canal radicular é um método falho e empírico para
realizar esta etapa do preparo biomecânico.
Melhores resultados com relação à determinação do diâmetro anatômico foram
alcançados pelo pré-alargamento dos terços cervical e médio do canal
radicular. A eliminação de interferências nessas regiões proporcionou medições
mais apuradas (Stabholz et al. 1995; Leeb 1983; Contreras et al. 2001; Tan &
Messer, 2002).
Wu et al. (2002), em estudo realizado em pré-molares, relataram que o
primeiro instrumento que se prende no comprimento de trabalho não reflete o
real diâmetro anatômico. Com os resultados encontrados, os autores afirmam
que preparar o canal com três instrumentos acima daquele que determinou o
diâmetro anatômico não assegura a remoção da dentina contaminada e a
limpeza completa da região apical.
No passado, muitos autores conduziram suas pesquisas clínicas baseados na
habilidade de detectar a constricção apical por meio da sensibilidade táctil, e a
constricção apical é considerada de fato um "mito" para muitos autores.
Neste sentido, os autores Tan & Messer (2002) afirmam que os métodos
tradicionais de determinação do diâmetro anatômico da porção apical têm
subestimado de modo significativo o real diâmetro desta região, e sugerem
que seria mais correto determinar o tamanho de cada canal individualmente e,
posteriormente determinar qual o tamanho do instrumento que asseguraria
que a região apical seria adequadamente modelada e limpa. Os autores
também verificaram que o pré-alargamento dos terços cervical e médio dos
canais possibilita a obtenção de um instrumento mais próximo do real
diâmetro anatômico.
Melhores resultados com relação à determinação do diâmetro anatômico foram
alcançados pelo pré-alargamento dos terços cervical e médio do canal
radicular. A eliminação de interferências nessas regiões proporcionou medições
mais apuradas (Stabholz et al. 1995, Leeb 1983, Contreras et al. 2001, Tan &
Messer, 2002).
Outra dificuldade na determinação do diâmetro anatômico foi relatada por Wu
et al. (2000a), que demonstraram a prevalência de canais ovais na porção
apical de canais radiculares de dentes humanos. Neste estudo, os canais ovais
são definidos como possuidores de uma secção longa no sentido vestíbulo-
lingual, quando observados em cortes transversais por meio de microscópio
óptico. Outra característica presente neste dentes foi o pequeno raio de
curvatura medido por um "software" e microscópio óptico de mensuração.
Quando existe a presença desses canais de secção longa e pequeno diâmetro,
torna-se difícil tocar todas as paredes do canal com o instrumento, e áreas não
instrumentadas podem permanecer.
O conceito de alargamento apical foi pobremente estudado e poucos trabalhos
mostram até o presente momento a influência do alargamento apical no
sucesso ou fracasso da terapia endodôntica, ficando o curativo de demora
supervalorizado e tido como solução para a presença de bactérias
remanescentes no interior do canal radicular após o trabalho biomecânico.
Wu & Wesselink (2001), concluíram que áreas não instrumentadas foram
encontradas em muitos canais ovais após o preparo com técnica de força
balanceada (Roane et al. 1985). Segundo os autores, este problema não pode
ser resolvido pelo aumento do tamanho dos instrumentos apicais. Sabe-se que
os instrumentos de aço-inoxidável não possuem flexibilidade em seus maiores
calibres e sua utilização causaria deformações na porção apical. Estas
deformações são relatadas na literatura como causas de insucessos na terapia
endodôntica, devendo, portanto, ser evitadas ao máximo.
A viabilidade de preparar o terço apical com instrumentos mais calibrosos
necessita ser investigada (Tan & Masser, 2002). Questões necessitam ser
respondidas. Os canais preparados com instrumentos mais calibrosos ficarão
limpos, e isto significa dizer livres de remanescentes pulpares e "débris"
dentinários? Este alargamento dos canais na sua porção apical não causará um
enfraquecimento do elemento dental?
Com o desenvolvimento de uma nova geração de instrumentos endodônticos
confeccionados a partir da liga de níquel - titânio (Ni-Ti), tornou-se possível
preparar os canais radiculares com instrumentos mais calibrosos sem haver a
ocorrência de erros como degraus, perfurações e "zips" (Serene, 1995).
Limpeza do canal cementário
A realização da limpeza do canal cementário não indica que ocorrerá a perda
do batente apical tão importante para na obturação dos canais radiculares.
Tomemos por exemplo hipotético a realização da instrumentação de um
incisivo central superior em que a lima inicial, ou seja, aquela que se ajustou
perfeitamente no diâmetro anatômico desse dente, foi a #30 e a de memória,
a #50. O batente criado no limite do comprimento de trabalho é o equivalente
à lima #50. Isto quer dizer que, se realizarmos a limpeza do canal na sua
totalidade com a lima #30 ou #35, o batente apical não será dilatado.
A alegação de alguns profissionais para a não realização dessa manobra está
na dor pós-operatória ou até mesmo na extrusão de material contaminado
para os tecidos periapicais. Quanto à dor pós ou trans-operatória, podem ser
sanadas pela anestesia do dente no tratamento ou até em alguns casos da
utilização de analgésicos, mesmo por que, com a liberação do forame apical, a
sensação dolorosa geralmente desaparece ou diminui em pouco tempo (Souza,
2003). Isso é facilmente explicado, uma vez que, na realização da limpeza
foraminal, o canal fica liberado para a drenagem do edema muitas vezes
causado pelo instrumento que passou do limite apical ou raspas de dentina
extruídas provindas da instrumentação.
Toda instrumentação produz "smear layer" e "débris", (raspas de dentina e
restos de polpa), umas técnicas mais outras em menor quantidade, mas o
importante para o Endodontista não é a quantidade produzida, e sim que esses
produtos da instrumentação sejam removidos pela irrigação e aspiração.
Vansan (1993) comprovou, por meio de seus estudos, que todas as técnicas
propiciam a extrusão de material para o periápice, cabendo então ao
profissional a escolha da técnica que possui o menor grau de extrusão,
provando que a simples liberação do forame não vai extruir mais que a própria
instrumentação dos canais radiculares.
Como limpar o forame apical?
Primeiramente temos que localizar o forame. Esta manobra poderá ser
facilmente realizada com um instrumento bem fino, ou seja, com diâmetro
menor que a lima inicial. Cabe a este instrumento a manutenção da patência
do canal durante toda a instrumentação, pois a lima memória se restringirá ao
limite do comprimento de trabalho. Esta lima sempre será usada até o
comprimento total do dente com leves movimentos oscilatórios e com pequena
amplitude.
Pelo fato de o instrumento de manutenção da patência ser de pequeno calibre,
não haverá ação deste na limpeza do forame, cabendo, então, à lima que se
adaptou ao diâmetro anatômico do canal, sua limpeza. Ou seja, a limpeza
efetiva do forame será realizada com o instrumento inicial no comprimento
total do dente e após a confecção do batente apical, esta lima não modificará o
batente, pois se parte do princípio que a lima memória que confeccionou o
batente será de três a quatro números maior que a lima inicial, portanto a
limpeza do forame não irá distorcer o batente confeccionado.
Limpeza do forame nos casos de polpa necrosada apresentando lesão
periapical
Nesses casos, tanto o canal dentinário, quanto o cementário estão
contaminados, cabe então ao profissional sua limpeza dando condições para o
organismo reparar a lesão periapical. Esta limpeza, como já foi salientada
anteriormente será efetuada pela lima inicial no comprimento total do dente
após a confecção do batente apical.
Limpeza do forame nos casos de polpa necrosada sem lesão periapical
Nesses casos, a lesão pode existir, mas sua imagem não ser detectada
radiograficamente. Este fato é explicado, pois, a imagem radiográfica da lesão
periapical só é evidenciada quando ocorre destruição do osso medular
envolvendo a cortical óssea, enquanto essa lesão estiver confinada no osso
esponjoso (medular), ela não será evidenciada radiograficamente. Por outro
lado, esta lesão pode realmente não existir, permanecendo então o "coto
apical" em condições de vitalidade.
Várias manobras têm sido indicadas para a detecção da vitalidade desse
"coto", mas seus resultados não são completamente seguros. Como os
recursos semio-técnicos não transmitem segurança na detecção desta
vitalidade, a conduta frente a esses casos será a limpeza do forame apical
(Souza, 2003).
Limpeza do forame nos casos de polpa viva
Como a polpa do dente está viva, o ápice não se apresenta contaminado,
portanto a limpeza do canal cementário não se faz necessária.
A não necessidade da limpeza do forame não nos exime da manutenção da
patência do canal, pois como já salientado anteriormente, a instrumentação
poderá gerar raspas de dentina que se depositaram no terço apical bloqueando
o forame apical, podendo levar a perda do comprimento de trabalho. Por esse
motivo, a manutenção da patência do forame apical é de extrema importância.
A patência nos casos de polpa viva é realizada após o estabelecimento do
comprimento de trabalho com a lima mais fina possível, por exemplo, a #08.
Esta lima será introduzida com muito cuidado 0,5mm a mais que a lima inicial
no comprimento de trabalho e realizando leve movimento oscilatório de
pequena amplitude.
Note que, tanto nos casos de polpa necrosada, quanto nos casos de polpa
vital, um instrumento fica responsável pela manutenção da patência, a
diferença é que nos casos de polpa necrosada o diâmetro de dessa lima
dependerá do diâmetro da lima inicial, já nos casos de polpa vital sempre
utilizaremos a lima mais fina possível.
Outra diferença, é que nos casos de polpa necrosada, a lima para a patência
percorrerá toda a extensão do canal. Já nos casos de polpa vital, atingirá
apenas 0,5mm a mais que o comprimento de trabalho.
Outra indicação para a manutenção da patência apical nos casos de polpa viva
é na instrumentação dos canais que apresentarem curvatura e/ou atresiados,
ficando assim desnecessária esta manobra nos canais calibrosos e retos, pois a
perda do comprimento de trabalho é mais difícil.

ATENÇÃO!!!!
Em casos de dentes necrosados, com ou sem lesões apicais, deve-se tomar os
seguintes cuidados:
1º Observar tudo o que foi explicado sobre o referencial externo.
2º Realizar a instrumentação cervico-apical, limpando toda a área cervical e
média do canal radicular.
3º Procurar atingir a região apical com todo cuidado para não provocar
extrusão de restos necróticos, microrganismos e soluções irrigantes.
4º As radiografias darão noções do tamanho do dente.
5º Usar aparelho eletrônico com instrumentos finos para detectar o forame
apical.
6º Tendo a medida que vai do referencial até o forame apical, preparar
cuidadosamente essa área.
7º Após o preparo do forame apical, recuar 1,5 mm e instrumentar com mais
pelo menos cinco instrumentos de diâmetros ascendentes. (Caso tenha
determinado corretamente o diâmetro anatômico apical).
Todas essas etapas devem ser realizadas com muita irrigação, com soluções
halogenadas (Hipoclorito de sódio, que pode ser utilizado nas concentrações de
0,5%; 1,0%; 2,5% e 5,0%).
8º Com a instrumentação rotatória a patência é mais fácil de ser mantida, pois
impacta dentina na região apical.
Se o leitor desejar maiores informações, indicamos consultar os livros
Endodontia (5a Ed, 1992), escrito pelo eminente professor Quintiliano Diniz De
Deus, ao qual a Endodontia brasileira rende suas mais expressivas
homenagens, e Endodontia Clínica (2003), escrito pelo professor Ronaldo
Araújo Souza.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
DE DEUS, Q. D. Endodontia 5 ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1992.
COHEN, S.; BURNS, R. C. Pathways of the Pulp 7 ed. St. Louis: Mosby, 1998.
SOUZA, R. A. Endodontia Clínica São Paulo: Santos, 2003.
VANSAN, L. P. Estudo comparativo "in vitro" da quantidade de material
extruído apicalmente durante a instrumentação dos canais radiculares.
Ribeirão Preto, 1993, 65p. Dissertação (Doutorado) - Faculdade de
Odontologia de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo.

Department Webmaster: Júlio César Spanó, J. D. Pécora, Eduardo L. Barbin and Danilo M. Z.
Guerisoli
Copyright 1997 Department of Restorative Dentistry Update 03 de novembro de 2004. Esta página
foi elaborada com o apoio do Programa incentivo à Produção de Material didático do SIAE - Pró-
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