Salud y seguridad social en México.

Redefiniciones en la política

sanitaria e impacto en la provisión de servicios.

José Arturo Granados ccsme', Carolina Tetelboin Henrion •

y Alberto Torres Brambila··

Resumen

Con el objetivo de caracterizar las tendencias de las pollticas en salud y seguridad

social en México en los últimos veinte años, el presente trabajo analiza los concep­

tos de salud, seguridad social, bienes públicos, externalidades y diversificación en

la seguridad social, que se plantean como los principios éticos a partir de los cuales

se han elaborado las propuestas reformadoras vigentes. Dichos conceptos se con­

frontan posteriormente con sus efectos en el grado de mercantilización del acceso a

los servicios de salud, el tipo y amplitud de los beneficios que recibe la población,

asf como el grado de estratificación social que promueven. La discusión se centra

en las consecuencias de los cambios valorativos que redefinen la respuesta social a

los riesgos en salud y que reconstituyen el sistema de salud y seguridad social

mexicano basado en una trayectoria caracterizada por la solidaridad social.

1. Introducción

México ha expresado una política social fuertemente arraigada en la acción estatal

y orientada hacia el bienestar social. La politica de salud como uno de los compo­

nentes más importantes de la polftica social posibilitó la generación de un sistema

de salud en el que la seguridad social marcó la tendencia; aunque con límites el

sistema mexicano se acercó a los modelos de bienestar social europeos. Basado en

la socialización de los riesgos de salud y seguridad social, el sistema de salud

mexicano logró sus mejores alcances y consiguió abatir ciertas emergencias sanita­

rias aún en un contexto de permanente escasez de recursos. A partir de los noventa

el discurso sobre salud dice renovar viejas demandas tales como universalidad,

equidad y participación social; con ello se justifican propuestas reformadoras cuya

trascendencia impone la necesidad de estudiar.

Con el propósito de identificar los cambios en los principios generadores de la polí­

tica de salud y seguridad social en México, este trabajo analiza la transformaciones

macro que ha mostrado el sistema de salud y seguridad social mexicano con sus

repercusiones potenciales en la provisión de servicios. La herramienta metodológi­

ca que se propone es el análisis argumental que nos permite identificar las redefi-

Profesor-Investigador Titul!lf de la Maestría en Med1eina Social. Universidad Autónoma Mctropolita-

na,
•
' Asistente de lm·cstigación del Área Estado y Servreos de Salud. Universidad Autónoma Mctropolna-

"·

76
niciones y su sentido, configurando las tendencias globales de la política pública en

materia de salud.

2. Bases teóricas para el análisis de la política de salud y seguridad social

El liberalismo clásico postula el origen del Estado moderno su origen en la necesi­

dad de controlar el poder y en consecuencia, generar leyes que eviten el caos social

e impidan los abusos que genera el poder; en esta perspectiva prevalece una no­

ción del Estado que lo concibe como una instancia necesaria, neutral y garante del

orden, lo que su pone además la existencia de un interés que a priori se considera

general. Dentro del marxismo también se muestra al Estado como necesario, pero

no para ningún interés general sino para el interés de las clases con mayor poder

económico; la diferencia con el liberalismo radica entonces en que el Estado no es

una instancia neutral y, en sus posiciones más radicales, es un instrumento de la

clase en el poder; aunque se reconoce el atributo de la autonomía del Estado, los

marxistas la acotan a una autonomía relativa, que es precisamente la característica

que le permite al Estado ser considerado una instancia neutral al haber cierta capa­

cidad para mediar entre intereses de clase contradictorios En una perspectiva que

busca evitar los reduccíonísmos, se considera que el Estado es la instancia donde

tienen encuentro las distintas fuerzas sociales, en la que se confrontan los intereses

antagónicos de éstas y cuyo grado de interlocución con las instancias de gobierno

dependen de los recursos con que cada fuerza acude? en el planteamiento de sus

demandas (Hall, 1989).

De estas nociones de Estado a su vez se derivan respectivas nociones de polltica

social; de hecho, un medio para el estudio del Estado es el análisis de su politica

social. En términos generales, en el liberalismo clásico se considera que el Estado

debe tener funciones mínimas y que el mejor mecanismo para la distribución de

bienes para la satisfacción de necesidades es el libre mercado, en ese sentido las

políticas sociales deben ser reducidas o incluso se consideran perjudiciales. En el

caso de la teoría marxista del Estado, no se puede hablar propiamente de política

social en tanto que el Estado es una institución de la clase en el poder y en conse­

cuencia, no puede estar interesado en promover el bienestar de Ia-, clases trabaja­

doras; supernndo este reduccionismo, otros marxistas consideran que la política

social tiene en el capitalismo funciones que se relacionan con la reproducción de la

fuerza de trabajo y lit acumulación de capital, al mismo tiempo. se considera que

las clases subordinadas son capaces de movilizarse en torno a demandas concretas

que pueden verse rnedianarnente reflejadas en la politica pública.

Podemos plantear una definición de política social derivada de un enfoque plura­

lista, donde las politicas sociales son el resultado de la confrontación de los inter­

eses de diversos grupos que, al interactuar dentro del Estado, las definen y aplican

(Gerschman, 1990). En Jo general, compartimos esta definición en tanto que supera

la visión instrumentalista de las acciones públicas; en ese sentido, podemos com­

prender a la política ele salud como un "espacio" donde se definen, articulan y re-

77
suclven las necesidades de salud bajo formas que expresan intereses cambiantes

frecuentemente conlradictorios (Tetelboin, 1997).

2.1 Proceso de trabajo, valor y salud

Los elementos conceptuales siguientes están basados en los postulados marxistas

sobre el trabajo y el capital (Mmx, 1985). El trabajo es la actividad esencialmente

humana, una actividad consciente, orientada a un fin, mediante la cual el hombre

transforma la nahtraleza para satisfacción de sus necesidades. Al transformar a la

naturaleza, el individuo se transforma a si mismo y mediante el trabajo es que es­

tablece relaciones con los demás. En la perspectiva marxista el trabajo tiene tres

elementos: el objeto de trabajo, los instrumentos o medios de trabajo y el proceso

de trabajo; por objeto de trabajo entendemos aquello que es transformado por el

individuo para producir un bien que satisfaga una necesidad, por instrumentos o

medios de trabajo entendemos a las herramientas, implementos o maquinaria de

las que se sirve el individuo para transformar su objeto de trabajo, finalmente, el

proceso en sf se refiere a las maniobras, procedimientos y acciones concretas que

realiza el individuo para producir un satisfactor de necesidades.

En ese sentido, el trabajo tiene una dimensión subjetiva y otra objetiva, que se ma­

tenalízen en un producto iinal. Dado que el trabajo se define como una actividad

consciente, el trabajo existe en la subjetividad del individuo desde que es pensada

la necesidad y problematizada la forma que se imagina y planea para resolverla, el

individuo no sólo se plantea qué le es necesario para satisfacer su hambre, sino que

se formula procedimientos para allegarse los medios imprescindibles y planea el

procedimiento especifico para conseguir sus fines; pero todo esto que es subjetivo

y que constituye el carácter consciente del trabajo, termina por hacerse objetivo, es

decir, eso que imaginado adquiere materialidad en el producto del trabajo; de la

misma manera, el tiempo que invierte el individuo para obtener un bien adquiere

materialidad en ese producto

En la perspectiva marxista, el trabajo se compone de dos momentos relacionados

de forma dialéctica: la producción y el consumo, y se dice que es dialéctica porque

al producir el individuo se consume a sí mismo al desplegar la energía necesaria

para transformar su objeto de trabajo, consume además instrumentos y materias

primas, consume a la naturaleza: pero al mismo tiempo que consume, produce el

bien buscado y, por ejemplo, al consumir sus alimentos, produce la energia necesa­

ria para continuar trabajando y satisfaciendo sus necesidades.

En la misma perspectiva, el individuo intercambia lo que produce por otros bienes

que le son necesarios para reproducir su fuerza de trabajo, las cantidades de pro­

ducto en que se da el intercambio dependen del valor de cada producto. El valor

estaría representado por la utilidad del bien y ésta a su vez, por la materialidad de

los tres elementos del proceso de trabajo; de tal manera que al valor de un produc­

to es la suma del valor del objeto de trabajo, el valor de los medios de producción y

el valor de la fuerza de trabajo; la comprensión de esta composición del valor de un

bien le permite al individuo saber cuál es la cantidad de otros productos que es

78
equivalente al suyo y por los cuales realizar un intercambio. De hecho es con el

intercambio que el individuo puede satisfacer la diversidad de necesidades huma­

nas que posibilitan la reproducción de cada sociedad. Si la finalidad del trabajo es

la satisfacción de la necesidad, la producción se orienta a la obtención de un satis­

factor cuya utilización elimine la necesidad, ésta es la utilidad del producto ya que

su valor sólo se realiza mediante su uso efectivo, es decir, mediante su consumo.

En este sentido, el valor de un bien así producido y consumido tiene valor de uso.

La modalidad en que los satisfactorcs se producen y consumen es un hecho histó­

ricamente específico, en el modo de producción capitalista el valor de un producto

tiene una composición diferente. Sin mantener la propiedad de los medios de pro­

ducción, un individuo no tiene otra forma de adquirir los bienes para su reproduc­

ción que la venta de su fuerza de trabajo, el individuo resulta entonces una mer­

cancía cuyo valor corresponde al pago que hace el ahora dueño de los medios de

producción por un tiempo definido de trabajo, es decir, el valor de la mercancía

fuerza de trabajo es el salario. Pero volvamos al valor, la utilidad de un producto

tiene valor en tanto que es materialidad, si a un producto le quitásemos la materia­

lidad que representan sus componentes: primero, las maniobras que le dieron for­

ma (trabajo en sí) y lo que se necesitó para darle forma (medios de producción) nos
quedarían entonces sólo las materias primas (objetos de trabajo), pero si con ello

pagamos a los proveedores el valor correspondiente, resulta entonces que no que­

da materialidad alguna. Lo que explica el materialismo histórico es que el origen

del valor de la ganancia del propietario de los medios de producción, dado que

todo valor es materialidad, es precisamente cxtraldo del valor de la fuerza de tra­

bajo; es decir, que en virtud de que no es posible obtenerla de otra forma, la ganan­

cia del capitalista proviene de no pagar en su totalidad el valor de la fuerza de tra­

bajo. Así, si un trabajador produce un bien ev un determinado tiempo, el capitalis­

ta sólo pagará al trabajador una parte de ese tiempo y obtendrá su ganancia de la

fracción no pagada.

El salario entonces no corresponde al valor total de la fuerza de trabajo, una parte

de éste es sustraída para la acumulación y la reinversión. Pero sí en términos for­

males, el valor del salario debería corresponder al mismo tiempo, al valor de todas

las mercancías que consumídas por el individuo permitan su reproducción, al ver­

se "recortado" el salario, la mencionada reproducción de la fuerza de trabajo no se

completa debido a que no se consumen todas los bienes necesarios por cuyo valor,

el trabajador vendió su fuerza de trabajo. La insuficiente e inadecuada reproduc­

ción de la fuerza de trabajo, origina un desgaste físico y psíquico que repercute en

el metabolismo humano y se propician daños a la salud; de esta manera, a diferen­

5HODFLyQGHOWUDEDMR
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tes salarios, diferentes formas de satisfacción de necesidades, diferentes formas de

VDOXG
desgaste y diferentes formas de enfermar y morir; la desigualdad social ante la sa­

lud y la enfermedad encuentra en la extracción de plus valor su determinación

económica fundamental.

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79
Con lo anterior puede observarse que entre la búsqueda de extracción de valor pa­

ra la acumulación y la necesidad de reproducción de la fuerza de trabajo hay una

incompatibilidad que irreductiblemente e-cncrn desgaste. En teoría, el trabajo se

realiza para satisfacer las necesidades y reproducir al individuo y la sociedad; sin

embargo, el trabajo asalariado no da para cubrir esta satisfacción, se habla entonces

de una contradicción capital-trabajo entre c-uyas expresiones destaca la enferme­

dad, la nutrición y la alimentación. Otra de las expresiones de esta contradicción es

la confrontación que se establece entre las clases subordinadas y las clases domi­

nantes¡ es en este aspecto que se identifica la intervención publica del poder, dado

que los intereses contrapuestos entre clase'> subordinadas y dominantes genera

conflicto social, el Estado despliega una serie de estrategias que resuelven, en par­

te, dicho conflicto; se trata de una serie de medidas tendientes a disminuir las de­

mandas de las clases subordinadas a través de bcncñcíos en especie o en servicios,

dichas medidas contribuyen también a disminuir los costos de la roprodncción de

la fuerza de trabajo por un lado, y por ono, mediante la mejora en las condicmnes

de vida de la clase trabajadora, genera una mayor productividad. &yPRRFXUUH

A esta modalidad de ejercicio público del poder para resolver el conflicto social se

le ha denominado política social y hace referencia a la provisión de servicios públi­

cos diversos como salud, educación, urbanización, pero im.luye también medidas

en el terreno económico, subsidios al consumo, control de- precios, medidas arance­

larias para proteger la producción nacional y redistribución del ingreso. No obstan­

te, es preciso aclarar que tales beneficios son resultado de un largo proceso que va

desde la dcsmercantilizadón de ciertas esferas de las necesidades humanas y la

consecución de derechos sociales que nnplica la cmdadanía y la igualdad de los

individuos que postulan los Estados modernos; el derecho a la salud, a la altmen­

tación, a la educación, forman parte de una noción del desarrollo que se basa en el

mejoramiento de las condiciones de vida de una sociedad. F.n ese sentido, la políti­

ca social promueve la acumulación del capital y mantiene el orden social, genera

una fuerza de trabajo productiva y otorga ciertos salisfactorcs que no son adquiri­

bles mediante el salario (valor de la fuerza de trabajo). Una síntesis esquemática

del abordaje teórico de la politica de salud se muestra en el cuadro 1.

Cuadro 1

2.2 Régimen político, salud y seguridad social

Por ser derivada'> de cierto modo de pensar el Estado y determinadas nociones de

Jo que éste debe hacer, las medidas que constituyen la expresión concreta di.' lapo­

lítica de salud adquieren características espectñcas que dependen del régimen polí­

tico vigente; así, podernos diferenciar distintas modalidades de política social que

Esping-Andersen (1991) ha clasificado en cuatro regímenes segun el grado de des-

80
mcrcantilización que han alcanzado los bienes que satisfacen las necesidades bási­

cas (cuadro 2).

Dada su importancia en este marco conceptual, explicaremos en qué consíste el

proceso de desmcrcantilización; el sujeto en el modo de producción capítalista, en

tanto trabajador sin medios de producción, es para el capitalista un medio más en

el proceso de trabajo y en consecuencia, una mercancía. De esta manera, en el libe­

ralismo la sobrevivencia de los trabajadores se supeditaba a la venta de su fuerza

de trabajo, su bienestar dependía entonces de la relación mercantil establecida en­

tre él y el dueño de los medios de producción; este hecho histórico supone una

mercantílización de las personas.

Cuadro 2

Derechos y depen- Gestión de

Modelo de poli- Desmercanti- Efecto de es--
denda de los bene- la fuerza de
rica social lizadón !ratificación
fidos trabato

Estigmatiza a
Derechos mínimos.
No hay los beneficia-
Asistencialista Lo, beneficios se
compromiso rios. Pro mue-
(liberal o resí- Limitada otorgan en función
estatal con ve dualismos
dual) de la comprobación
su gestión sociales (ricos
de la necesidad
versus oobres'

Se otorga un con- Mayor m· Consolida las

junto particular de tcrvención divisiones

derechos según el estatal en la entre los asa-

Mayor (aun-
estrato social y están oferta y la ria dos ,!
Previsionista que no asegu-
vmculados a la pre- demanda. aplicar prn-
(corporativista o ra automáti-
visión de riesgos. En muchos gramas distin-
conservador- cemente fa
Los beneficios de- casos el tos para gru-
corporativista) desmercantili-
penden de las con- Estado pro- pos dtferen-
zecron)
tribuciones a fondos mueve y ciados en tér-

colectrvos públicos genera em- minos de clase

solidanos I nleo social

Derechos amplios e

idénh�os para todos

los ciudadanos. Los

Universalista beneficios son inde-

Regulación Promueve
(socialdemócrata pendientes de las
Aira de la oferta igualdad de
o de beneficio a contribuciones, se
y demanda status
los ciudadanos) otorgan beneficios

básicos e iguales

para todos los cm-

da danos

Realización propia basada en Esping-Andersen (1991).

81
Con los modelos previsionistas ocurre que aquellos bienes potenciales de garanti­

zar la reproducción social de los trabajadores son sustraídos del circuito del mer­

cado y llevados al terreno del ejercicio del poder público mediante el Estado. As!,

la desmercanlilización ocurre cuando la provisión de un bien o servicio es concebi­

da como un derecho y significa una emancipación sustancial de los individuos en

relación a su dependencia del mercado (Esping-Andersen, 1991).

Otro concepto fundamental en nuestro análisis es el de seguridad social. En los

modelos de bienestar social, ésta se entiende en base a las nociones de instihtción y

derecho social como un instrumento de politica social que contribuye a solucionar

las necesidades sociales, combatir la pobreza, asegurar los medios esenciales para

la vida y garantizar la estabilidad social. Además, el concepto de seguridad social

se articula con la noción de solidaridad en tanto que su definición implica la colec­

tivización de los riesgos a la salud que se matenalíza en la redistribución de los

ingresos (a través de las aportaciones proporcionales al salario) mediante la provi­

sión de servicios iguales a necesidades iguales. La seguridad social sólo puede sal­

vaguardarse mediante la acción estatal a través de transferencias monetarias, servi­

cios, infraestructura ffsica y politicas reguladoras en las áreas de salud, educación y

vivienda (Offe, 1995).

3. México: en 1a búsqueda de la seguridad social

El sistema de salud mexicano tiene la particularidad de haberse desarrollado desde

los años cuarenta del siglo pasado sobre la separación y diferenciación de sus dis­

tintos componentes (Álvarez, 1960), lo cual ha generado dos amplios subsectores:

el de seguridad social y el que atiende a "población abierta". El primero depende

fundamentalmente de la actual Secretaria de Salud, que en los últimos anos ha su­

frido un proceso de descentralización trasladando a los gobiernos estatales la res­

ponsabilidad de atención de sus respectivas poblaciones; tal Secretaría opera sus

servicios en bese a una eterna indefinición, al suponer que su población objetivo es

la que no está cubierta por los sistemas de seguridad social (a la que se denomina

población abierta); a partir de la emergencia de la conceptualización de la pobreza,

desde fines de los setenta se desarrollaron estrategias para la extensión de servicios

al campo o a zonas marginadas, dando creación a experiencias como el Programa

IMSS-Coplamar, después IMSS-Solidaridad, que aunque administrados por el Ins­

tituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) sus servidos se orientaron a la población

abierta.

Por otro lado, el subsector seguridad social está constituido por diversas institu­

ciones, que en orden de peso especffico son, el IMSS, pilar de la seguridad social

para trabajadores de empresas privadas, con una cobertura de alrededor del 40% la

población y quien contaba con mayores recursos en el subseclor; el Instituto de

Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE), con un

7% de cobertura; otras instituciones tienen sus propios modelos de seguridad como

el de Petróleos Mexicanos (PEMEX), con una cobertura de alrededor del 2%. Debe

mencionarse también un subsector privado que hasta hace pocos años atrás operó

82
con gran autonomía y que recientemente mostró un crecimiento importante. Más

recientemente, cobró importancia del denominado Seguro Popular que pese al dis­

curso oficial, no lo consideramos parte del subsector de seguridad social por las

razones que argumentaremos más adelante.

Encontramos que el caso del sistema sanitario mexicano entraña una complejidad

particular (ver cuadro 3) ya que no expresa un patrón general que permita identifi­

carlo con un régimen de política social específico, lo cierto es que no se trató nunca

de un régimen untversalíste: la descripción del financiamiento es una herramienta

clave para calificar la política de salud mexicana en términos de la propuesta de

Esping-Andersen.

Cuadro 3

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El subsector que atiende a población abierta estuvo financiado por recursos públi­

cos administrados por una dependencia directa del gobierno lo cual quiere decir

que tales recursos formaban parte de la recaudación fiscal (besede en el consumo

de las personas) que posteriormente eran redistribuidos a la población en la medi­

da que las acciones gubernamentales estaban dirigidas a la población más necesi­

tada de atención médica, es evidente que quienes pagan más unpuestos por tener

más ingresos tienen a su vez mejores niveles de salud y menores necesidades de

83
atención médica. Algo similar ocurre con el financiamiento del subsector de segu­

ridad social ya que la conformación de fondos para garantizar los distintos seguros .

están basados en una proporción fija y universal del salario, as! quienes tienen me­

jores salarios contribuyen con un mayor monto al financiamiento de los servicios.

Por lo tanto, podemos afirmar que la politica de salud y seguridad social que des­

arrolló el Estado no sólo fue un instrumento de atención a las necesidades de sa­

lud, sino un medio de redistribución solidaria del ingreso; esta modalidad tiene la

capacidad de no trastocar el modo de producción vigente, además de disminuir el

conflicto social permitió una mejor reproducción de la fuerza de trabajo y en con­

secuencia la politica de salud fue considerada un medio para el desarrollo econó­

mico.

Por otra parte hay que recordar que previo a la década de los ochenta, el Estado

mexicano no sólo gestionó la regulación de la oferta y demanda de trabajo legis­

lando al respecto, sino que además fue un importante empleador mediante su apa­

rato burocrático y una gran cantidad df empresas propias (empresas paraestata­

les). Este compromiso, asf como los objetivos implícitos de incrementar la seguri­

dad social a través del empleo, permiten suponer que, si bien el sistema es una

mezcla de por lo menos dos regímenes (asistencialista y previsiomsta), la directriz

en la tendencia hacia la universalidad fue la seguridad socíap.

Otra caracteristica fundamental en el subsector de seguridad social es la solidari­

dad intergeneracional, que se vincula con la previsión de la incapacidad para tra­

bajar a causa de la edad. La clave se encuentra en la constitución de fondos comu­

nes y administrados de manera pública a través de los cuales los trabajadores acti­

vos garantiz.an con sus aportaciones un ingreso para su retiro y el ingreso de los

trabajadores ya retirados.

Estas dos características como principios básicos en la provisión de servicios de

salud y seguridad social no tendrían sentido si no se basaran en un principio de

equidad que parece estar ya en desuso y cuyo término es utilizado por el discurso

reformador con una connotación radicalmente distinta; procedamos a describir los

mecanismos de acceso al sistema para reelaborar la noción de universalidad basa­

da en la equidad. El principio ordenador fue "a necesidad igual, servicio igual"; de

esta manera en el subsector de población abierta, aún cuando el acceso estuvo de­

finido por la demostración de la necesidad (estar enfermo) y por una cuota de re-

5 Por un lado. la atención brind!'lda directamente po, la Sccrc111ria de Salud mu�tro los rasgos de: un itgi111cn

!l<isttncialiua.. 111 =¡x:�to ba.m1. rc�ordnr 105 orígenes y la anterior cenommaclon de esta instancia (Secretarla de

Salubridad y Asistencia). Por otro lado. el subsectoe seguridad social ej,.'mpllfka un régimen �v,sionislll en

crecimiento y con avanndos niveles de consolidación. en tan sólo unas �cndas de su inicio llegó a cubrir a la

mitad de la población. lo cual demuestra también que la seguridad social umversal era el modelo ideal hocia el

que se iba configurando el sistema nacional. Es 11CCCSario TCCOJdar tumbiCn que las diferencias en los bienes que

ofrecen cndn subsc:ctor rcañnna la diferencia entre los rcgimcncs postulados ¡x,r Esping·Anderscn, mientras que

la Secretaria de Salud sólo ofreee servicios de atención 11\Cdica; los institurcs de seguridad otorgnn beneficios

amplios a írevés de sus distintos seguros: enfermedad, accidentes laborales, vejca. cesenne, muerte y matemi·

dad

84
cuperación (según el estado socioeconómico y la comprobación de no pertenecer al

otro subsector), el individuo es atendido y provisto de los actos terapéuticos y bie­

nes necesarios y disponibles para resolver su enfermedad, de esto depende su trán­

sito en el sistema y no de lo que paga. De la misma forma, en la seguridad social, el

acceso tiene la condición de ser trabajador asalariado, pero la necesidad es el ente­

rio que define la provisión del servicio, de esta manera aunque un trabajador apor­

te menos, si tiene el mismo padecimiento que un aportante mayor, recibirá el mis­

mo servicio. Lo anterior no es sólo un criterio ético de la práctica médica (no dife­

renciar la atención por ninguna condición social de los pacientes); se convirtió

además en un criterio político ampliamente reconocido y consensuado en el que

prevalece el reconocimiento social de la desigualdad ante la enfermedad y la res­

puesta a dicha problemática mediante la socialización de los riesgos a la salud.

La redistribución del ingreso, la solidaridad intergeneracional y la colectivización

de los riesgos son los pilares fundamentales de nuestra noción de universalidad

basada en la equidad que puede resumirse en una frase: todos los servicios para

todos. Debido al relativismo que prevalece en el discurso neoliberal, es preciso de­

finir las distancias con los términos vigentes; para ello diferenciamos una universa­

lidad que llamaremos horizontal y otra vertical. La primera se refiere a que todos

los individuos estén en posibilidades de ingresar al sistema; la universalidad verti­

cal se relaciona con la noción de integralidad de la práctica médica y se refiere al

asenso que tienen las personas una vez que han ingresado al sistema; en los siste­

mas previsionistas su necesidad definirá si reciben servicios de medicina familiar

en el primer nivel o si requieren de alguna de las cuatro especialidades básicas (se­

gundo nivel) o de la súper especialización; definirá también el npo y cantidad sufi­

ciente de medicamentos. Evidentemente la universalidad (integrada por estos dos

criterios) es todo un reto político incluso en aquellos países altamente democrati­

zados y que han alcanzado los mejores niveles en la garantía de derechos sociales,

pero representa sin duda la aspiración para garantizar la seguridad social.

4. Las transformaciones

México inició en los ochenta un proceso de racionalización de su política social a

partir de la intención de conjuntar los esfuerzos de los distintos subsectorcs de sa­

lud, e instaura un proceso de descentralización que únicamente incluyó al subsec­

tor de población abierta y cuyos resultados, hasta el momento, no revelan los bene­

ficios que se suponía (Cardozo, 1992). Con la creación del Sistema Nacional de Sa­

lud se intentó fortalecer una instancia máxima que integrara los servicios médicos

y subordinara a las instituciones al liderazgo del Ejecutivo a través de la Secretaría

de Salud, cuestión que no se ha logrado hasta la actualidad, pero debe reconocerse

que ha permitido mejorar sustancialmente el registro en salud al umficar criterios y

fuentes Estos dos procesos (descentralización y sistematización) marcaron los ras­

gos previos de la generación de reformas del sistema sanitario mexicano, aunque

implicaron serios riesgos para la continuidad de los programas de salud, no pare-

85
cieron trastocar las bases ideológica y política que sustentaron al sistema, pero la

fractura estaba por venir.

En los noventa, tiene lugar un rozago de los organismos sanitarios intcrnacionah-,

(como la Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de lt1

Salud) en materia de recomendaciones a los gobiernos y se introducen con un deci­

sivo peso las recomendaciones del Banco Mundial (BM) que propone transforma­

ciones radicales a los sistemas de salud. Tales sugerencias se sintetizan en su in­

forme Invertir en Salud de 19936 y marcan el punto de partida para una reforma

sanitaria que 5(! postula mediante un discurso que a simple vista parece renovar las

aspiraciones de universalidad y equidad planteadas en la década de los setenta a

través de la estrategia de la atención primaria promovida en Alma Ata y que sin en

cambio parece conducir a medidas concretas en las que los principios de solidari­

dad pierden coherencia con los pronunciamientos políticos y reflejan una incompa-

tibilidad con los objetivos explícitos. e

El BM expone un diagnóstico de los sistemas de salud de los que sintetiza sus pro­

blemáticas en: una asignación equivocada de recursos", desigualdad, ineficiencia y

explosión de costos. Con la finalidad expresa de responder a estas problemáticas,

el BM propone una redefinición de las funciones que en el sector salud deben tener

por una parte, el Estado y por otra, el mercado (B�, 1993:5), en realidad, esta re­

orientación constituye la justificación de la reforma sanitaria y se desarrolla bajo

tres argumentos: el primero es en realidad una reconceptualización de la noción de

bienes públicos, el segundo se refiere al objetivo de reducir la pobreza y el tercero a

las deficiencias del mercado de seguros.

Analicemos la cuestión de los bienes públicos; cuando desde otra perspectiva los

bienes públicos serían las instituciones creadas por la sociedad para responder a

los intereses generales, espedficamente en materia de bienestar social, bienes pú­

blicos serían aquellas instituciones que la sociedad desarrolló para la satisfacción

de necesidades básicas, entre ellas por supuesto las instituciones de salud; la nueva

definición parte de un nuevo ordenador argumentativo: el término externalidad;

así, distinguir cuando un bien es público o no, depende del grado de extemalidad

que genere su apropiación por la población. En la perspectiva del organismo finan­

ciero, debe considerarse como bien público aquel que tiene grandes cxternalidades,

es decir, aquel que al ser usado por un individuo tiene grandes efectos positivos

para el resto de la población, aquel por el que las personas no tendrían que compe­

tir para apropiárselo. Por ejemplo, la inmunización P

.S un bien con alta cxtcrnalidad

6 Para una vrsién critica ni ressccic véase- t.aurcu. AC:. (ooordirmdora) Nuevas Tendencias y alternativas en e!

ScctC'lf Salud. Fundación Friednch Ebcrt/ UAM. Mexrco. 1994.

r Aunqut cabe aclarar que de ninguna manen se refiere a si los recursos dcstin:idos a! sector son escnsce compa­

rntivnmcntc con otros sectores. corno podria ser el gasto rmhtar por ejemplo- o n la proporción que el gasto so­

cial rcpres�-n111 cn térmmos del producto interno bruto. Se hace una abstracción de este contexto y se afirma una

asígneción cqufvoeeda del gasto por concemrarse en el tercer nivel de atención y en la adquisición de alta tec­

nologfa. nflrmncton que aunque cierta, es parcial

86
porque al vacunar a un individuo se protege al resto de la población al evitar la

transmisión de agentes infecciosos; en el segundo sentido, la información para la

prevención es un bien público dado que una vez dispuesta en el "ambiente" cual­

quier individuo puede acceder a ella sin limitar el acceso de otro individuo a la

misma. Bajo esta nueva noción de bienes públicos el sistema sanitano como tal no

es necesariamente un bien público sino únicamente algunas de sus acciones, por lo

tanto, el resto de sus componentes son bienes susceptibles de ser considerados pri­

vados; como al momento no lo son, se prevé una privatización.

El argumento que se refiere a la reducción de la pobreza dice que la "asistencia

sanitaria" debe ser considerada un derecho humano básico toda vez que los "mer­

cedes privados" no brindan ni servicios clínicos ni formas de aseguramiento a los

pobres; por lo que los Estados deben concentrar sus esfuerzos en ese sector despro­

tegido y dada la experiencia que en el campo han tenido las Organizaciones no

Gubernamentales, los gobiernos deben hacer uso de dicho recurso, aprovechando

de paso la legitimidad que ofrece un discurso que dice recuperar la participación

social. En este caso destaca la renovación del término "asistencia" que fue históri­

camente superada en los estados modernos por la noción de derecho social y en

lugar de indicar a los privados ofrecer servicios al acceso de los pobres, se llega a la

conclusión de que sólo el Estado debe encargarse de ellos.

En cuanto a los mercados de seguros, el BM postula que el mayor problema radica

en la incertidumbre y las deficiencias del mercado; y dado que había un predomi­

nio previo de los sistemas de seguridad públicos, se dice que éstos desalientan la

adopción de conductas saludables, la mejora de los servicios y la ampliación de la

cobertura. De aquí se deriva la propuesta de que el Estado "debe" reglamentar los

seguros privados y ofrecer seguros sociales para incrementar la cobertura pero so­

bre todo, mantener los costos bajos.

Otro concepto que prevalece en el discurso de la propuesta del BM es el de servi­

cios esenciales cuya base se encuentra a su vez en el nuevo concepto de bienes pú­

blicos; pero en realidad la simplificación es muy evidente, por servicio esencial se

entiende la provisión de una medida en salud de bajo costo y alto impacto; enten­

diéndose por bajo costo la poca inversión iue requiere su implementación simplifi­

cada y por alto impacto el número de años de vida saludable que se ganan median­

te su provtsíone. Es decir, se trata de acciones simplificadas que básicamente evitan

8 El mejor ejemplo de servicio esencial es la rehtdmtacrón oral, la capacitación especifica a medres de menores

de cinco años en la preparación del suero de rchidratación ora!, así como su provisión gratuita hace descender

ráprdamente tas muertes infantiles por gastroemenus e incluso el registro de estas enfermedades toJa ve
z que

las madres han opreudrdo a controlar sus complicaciones en el hogar. eso no quiere decir que se esté prcviruen­

do la enfcrrnedud smo sólo su co1nplicac16n monal y mucho menos que las condiciones materiales que la gene- ,

ron se csrén r�>sol\-icndo, no obstante l:t mcd,da, �lcamente econonnca al evitar la muerte. 2:enern una buena can­

tidad de años de vida .. recuperados .. Esta medida ejemplifica también el segundo cntcno en la definici611 de

scrvrcrc esencial, la no cornpctcncra de los indrvrduos por su adqmsrcrén debido a que la informae1611 que se

distribuye mcdrnntc la capacitacrón se ha dado por todos los medms posibles y que una madre la adquiera no

implica que otra madre se ·'quede sin e11n··.

87
la muerte y la discapacidad; prevalece en esta noción que lo que hay que modificar

son los gastos públicos y las estadísticas nacionales sin mejorar la calidad de vida y

sin intervenir en las causales socioeconómicas de la enfermedad.

Sobre los anteriores parámetros es que se concluye que el Estado, bajo la premisa

de los "recursos escasos'", debe redefinir sus funciones orientándose a la solución

de estas tres problemáticas. Del primer argumento se deriva que los gobiernos de­

ben ofrecer exclusivamente servicios esenciales, conclusión que se articula con el

segundo argumento, si los recursos son escasos y hay un compromiso moral para

combatir la pobreza, las medidas estatales deben concentrarse en aquellas personas

que son incapaces de allegarse los recursos necesarios para resolver sus problemas

más urgentes. La tercera función estaría orientada a promover la competencia y

elevar la calidad de los servicios de la seguridad social mediante la diversificación

del mercado, lo cual en palabras simples significa promover la oferta de los parti­

culares y garantizarles un nicho con compra1Íores potenciales, hecho que solo se

puede realizar si en lugar de promover el empleo y fortalecer el sector público se

transforman los fondos solidarios en cuentas individualizadas de ahorro.

La articulación de estas "nuevas" funciones estatales, se traduce en la definición de

las acciones que constituyen los "paquetes básicos de salud" destinados a la pobla­

1
ción sin capacidad de pago º. Bajo el mismo principio de bienes públicos se confi­

guran otros paquetes de servicios hacia la población con alguna capacidad de pre­

pago, en México la denominación que se le ha dado es el de seguro popular. El

número y naturaleza de tales servicios depende, en primera instancia de la ubica­

ción que en las escalas de ingreso ocupen los individuos o las familias, el segundo

criterio tiene que ver con los padecimientos menos costosos y que más años de vi­

da se "ganarían" al intervenir en ellos; esta forma de aseguramiento reitera la lógi­

ca de los paquetes básicos solo tiene por diferencia que los seguros populares se

obtienen mediante un prepago y que quizá cuenten con algunas medidas más que

el paquete básico pero siempre de bajo costo. Cabe resaltar que el hecho de que

aún cuando hay un prepago el financiamiento de los seguros populares difiere de

la lógica ampliamente redistributiva que operó en la seguridad social basada en el

trabajo asalariado. Al ser del menor costo posible y tratarse de un número limitado

de servicios específicamente orientados, el seguro popular se plantea como la estra­

tegia que permitirá alcanzar la universalidad.

9 Por demás identificada con la tcoria económica del hberatrsmo clásico. que supone que ante recursos

escasos los productores mejoran la cahdad de !os productos al generar !a competencia entre ellos en In búsqueda

de maxrrmzar sus ganancias

10 Los paquetes básicos estén constituidos por el conjunco de servicios esenciales de baje costo y alto

impacto que pretende resolver los problemas de salud más graves de esta población. como ejemplo basta ver el

propuesto por el gobierno de Ernesto Zedülc ( 199-1-2000) que contempla !2 intervenciones en las que predominen

la provisión de mfbrruacrón para fa prevención y el control de nlgu1ms enfcnm:dadcs agudas {diarreas e infeccio­

nes respiratorias) y otras crómcas (hjpertensión arterial y diabetes mellitus tipo []). cualquier otro upo de connn­

gencms no incluidas en el paquete deben ser resueltas en el circuito del libre mercado (Poder Ejecutivo Federal.

1095 7-1-76).

88
 En este marco, aunque el seguro popular puede entenderse como medio para la

universalidad, no lo es en la medida que sólo ingresan a esta modalidad quienes

no tienen empleo formal pero cuentan con ingresos suficientes (no se cumple el

criterio de horizontalidad), pero tampoco lo es porque no otorga acceso a la

totalidad de servicios ofrecidos por el sistema, en su mayoría se trata de servicios

del primer nivel de atención, excluyendo servicios especializados (no

cumpliéndose el criterio de verticalidad)!'.

En relación a la tercera "nueva" función del Estado, esta se traduce en la interven­

ción gubernamental pero para generar las condiciones adecuadas para que operen

libremente aseguradoras privadas y empresas prestadoras de servicios, el fin es, en

concordancia con la economla clásica del liberalismo, garantizar la seguridad de

los titulos de propiedad. Lo anterior requiere, sin duda, la generación de nicho en

que operen los nuevos agentes de la seguridad social, lo cual explica (o responde,

al mismo tiempo) el estancamiento en la generación de empleos e incluso el incre­

mento del desempleo, en virtud de que aún las legislaciones laborales vigentes

contemplan el derecho a la seguridad social pública.

A pesar de los obstáculos que ha tenido que enfrentar la reforma neoliberal en sa­

lud, los resultados parciales implican potenciales consecuencias; en materia de se­

guridad social se desarticuló la base financiera de la institución de seguridad social

más importante del pals (IMS.S), aunque hubo serias críticas y oposiciones parece

ser que su final aprobación se vio facilitada por el verticalismo y corporativismo

característicos del sindicalismo de la clase obrera mexicana; mientras que para el

caso de los fondos del ISSSTE la propuesta parece menos viable y por tanto ha ve­

nido postergándose quizá debido a la factibilidad política que tendría que enfren­

tarse por la histórica oposición de los trabajadores de la educación.

La privatización de la administración de los fondos de pensiones se basa en la apli­

cación del modelo de las AFP (Administradoras de Fondos de Pensiones) chilenas

bajo la dirección de su creador José Piñera, en 1994 se aprobó la privatización de la

administración de los fondos de pensiones del IMSS con claros resultados sociales

y también inciertos resultados que ya se han descrito para la experiencia chilena. A

partir de entonces, el IMSS ha sido objeto.de ajustes diversos que han afectado a

sus distintas actividades como estancias 'infantiles, recreación y cultura, y desde

luego las condiciones de prestación de los servicios de salud, que han intentado

paliarse a través de estrategias para elevar la calidad a las que se han incorporado

los trabajadores y la aplicación nuevos esquemas de financiamiento con la exten­

sión de cobertura a nuevos grupos.

11
Debemos precisar que entendemos por universahdad a l
a s11uae16o concreta en que es posible que todos

Los 1n1l!vkluu) <J

e unn ,,:x:icd•d 1.ms1tn acceso a todos los servicios del sistema. cstn noción se basa en el principio

de mtegralidlld de la atención médica. se trata de una postura ética en la que el s,.,,-,.,,�,o <t"� "l Olnr¡a depende de:

la necesidad y no de criterios de costo beneficio, 11 situación se alcanza cuando un sistema sanitario es capu: de

ofn:ccr a necesidad igual. servicio igual a quienes l

o requieran Sin embargo. l
a noción J.: u11h"<:rs11lidad que sub­

yace en el discurso oficial es radicalmente distinta y parece expresar la idea de que todos los mdividuos reciban

�algo� del Estado, aunque éste "algo" no cubra la totalidad de riesgos a la salu
d posibles.

89
Privatizar la salud y la seguridad social, de lo que una primera fase es la privatiza­

ción de la administración de los fondos, implica consecuencias ya verificadas en

experiencias internacionales: explosión de costoau (Mesa Lago, 2000), selección

adversa'>, mayores cargas laboralest-, disminución en la calidad de los servicíosu e

incremento de controversias judiciales entre asegurados y aseguradoras.

A pesar de estas experiencias, los organismos financieros internacionales continúan

recomendando las mismas estrategias, aunque de manera tímida reconocen tales

efectos, aluden a que éstos reflejan en realidad, la necesidad de que el Estado emita

"reglas claras" y que los ministerios de salud asuman su verdadero papel regula­

dor, lo cual supone que de inmediato corregirá estos problemas. Sin embargo, se

ha observado que en los sistemas de competencia gcrenciada, los ministerios ven

disminuidas y limitadas sus capacidades para ejercer la rectoría del sector y aplicar

medidas correctivas (Molina, 2003).

El segundo "acierto" desde el punto de \'is ta de la política oficial ya en el gobierno

actual, ha sido la reciente aprobación de la Ley del Seguro Popular, una de las po­

cas propuestas del ejecutivo que han sido aprobadas en los 3 años del presente ga..

bierno. Lograda con no pocas presiones, la aprobación fortaleció en el gobierno al

actual Secretario de Salud quien venía proponiendo esta modalidad desde hacía

tiempo con la finalidad, se decía, de alcanzar la universalidad de la seguridad so..

cial. Los servicios brindados por el seguro popular estarán financiados por los re­

cursos actuales de la Secretaría de Salud; para su ejercicio financiero, los recursos

se dividirían en presupuestos per cápita ajustados por región y localidad preten­

diendo un recurso de corrección de "inequídades": pero se trata de una fase de

arranque ya que se planea que progresivamente los gobiernos estatales y la poble­

ción vayan asumiendo la totalidad de dicho gasto en un periodo de cinco años, el

ll
Las empresas prestadoras de servicios medícc que scrin contro!ndas por las aseguradoras privadas S<!

guian, no por el cntcrio de necesidad, sino por el criteno de ganancia, generando estrategias para ma.,imtziir sus

ganancias: indicando a los pacientes mb servicios para-clínicos de los que un sistema pUblico tcndrlo que raciona­

hz:ar, procedimientos diagnósticos de alta tcenologla y la posibilldad de aplicar procedimientos terapéuticos inne­

cesarios: todo lo cual genera explosión de costos y contradice la supuesta finalidad del ahorro y et U50 adecuado Je

recursos. Lo anlcrior independientemente del incrcmenlO de los costos de tnnsacción que depende del número de

adm1mst111dor11S. este argumentado por Mohna (2003).

13 Esto significa que las aseguradoras privadas seleccionaran a sus asegurados de entre equcllos que les

signifiquen menos costos y más altas ganancias, es decir, aquellas personas menos susceptibles a hOCCT uso de los

servicios, en otras palabras asegura!'M II las personas sanas dejando sin cobcnura a las personas con mayor riesgo

pobres, ancianos, enfermos crónicos, por ejemplo. E.!.tc efecto contradice la supucs1a finalidad del mcremcnto de La

oobtnura mediante ta privntizoción.

14
Generalmente se incrementa la cobenura sin aumentar el personal ni íonalcccr los medios de trabaJO.

una igual masa de trabajadores: se enfrenta a un número cada vez ma)w de pacientes que mender [ste efecto

opera tanto J)lll'1l las aseguradoras privadas (el abatimiento de los salimos disminuye sus cotos) como pnrn las insn­

tucrones públicas ya que esus tienen que operar. generalmente con los mismos recursos. lo prestación de lo, pa­

qceres bflsioos y del seguro popular.

15 Las mayores cargas laborales imphcan mayores riesgos en el maneJo de los programas lo cual repercute

en la calidad de los servícjos: por otra parte. se habla afirmado que la competencia del hbrc mercado ongmarla una

elevación de la calidad, pero lo que se ha obstrvado es que la competencia entre adnumstradoras se basa en los

precios y no en la calidad (Molma, 2003).

90
 costo a cargo de la población quedaría justificado en la medida que en vez de ero­

gado sin planeación, ahora se haría como prepago pactado. Estas tendencias reubi­

can a la Secretaria de Salud en el sistema sanitario quedando como instancia exclu­

sivamente normativa, que también ha sido uno de los reclamos que venían hacién­

dose desde mediados de los noventa en coincidencia con el debate que puso en la

mesa el BM sobre las "verdaderas" funciones del Estado. De lo expuesto, la pro­

puesta contradice el principio de redistribución del ingreso en la medida en que se

basa en un sistema de prepago universal para las poblaciones más débiles (que son

las que supuestamente se pretende beneficiar) considerando que estas ya contribu­

yen con sus impuestos directos e indirectos a la formación de recursos públicos.

El Seguro Popular se orienta a personas y familias que, aunque no estén incorpo­

rados al mercado formal de trabajo, tienen capacidad económica para el prepago;

los beneficios que contempla son reducidos y se trata básicamente de servicios de

medicina familiar. La primera observación que puede hacerse es que con esta me­

dida hay una aceptación implícita de que el trabajo asalariado deja de ser el eje ar­

ticulador de la seguridad social, que el Estado renuncia a promoverlo y que se da

por hecho que continuará el efecto del desempleo e incluso, existe la posibilidad de

legalizar recursos de procedencia ilícita al mencionarse que se dirige a aquellos que

no pueden comprobar sus ingresos, entre los cuales se encuentran los comerciantes

ya trabajadores informales.

La segunda cuestión es que en el discurso oficial se expone una supuesta escasez

de recursos disponibles para el sector salud y sin embargo, el Seguro Popular im­

plica una erogación estatal que bien pudo destinarse al fortalecimiento de la in­

fraestructura sanitaria actual en lugar de la creación de un subsector de seguridad

social paralelo. La creación de una nueva instancia se opone al argumento oficial

de unificar los subsectores del sistema en tanto que su complejidad es interpretada

como un obstáculo para la universalidad, y en cambio, a esta estructura compleja

se adiciona un subsector más.

La tercera cuestión que nos plantea la aprobación de la Ley del Seguro Popular es

su viabilidad financiera, sobre todo cuando el mismo titular de la Secretaría de Sa­

lud reconoce que dicha ley nace sin presupuesto. En esa medida la pretensión de

afiliar a cinco millones de personas a nivel nacional representa un objetivo difícil

de alcanzar. Por otra parte, los secretarios estatales que implementaron pruebas

piloto del Seguro Popular" manifestaron su oposición a continuar participando si

la Federación no cumplía los compromisos establecidos en el convenio inicial, que

obligaba a ésta y a los asegurados, y no a los estados. al financiamiento, cuestión

qup SP pretendía revPrlir en un segundo convenio de éste! año. Así mismo, exigían

el financiamiento oportuno del programa, porque los compromisos con los nuevos

16 l:n el Foro sobre .. l.a imcratrva presentada como e-cposrción de motivos. adiciones } refonna a la ley

del salud y propue,ca del sistema de seguro de protección en salud" realizado en el Senado antes de la aprobación

del Seguro r'opurer.

91
 asegurados los obligaba a utilizar los actuales y escasos recursos de las secretarías

estatales lo cual podría provocar el desfinanciamiento de los programas regulares.

Las contradicciones anteriores nos permiten inferir que el Seguro Popular es, en

realidad, una medida cuya consecuencia real no es ni PI ahorro público, ni la uni­

versalidad de los servicios, sino una reducción en la provisión de servicios sanita­

rios gubernamentales y el fomento del consumo de servicios prívedosw toda vez

que el seguro popular es un conjunto de servicios de baja cobertura. Podemos decir

que el objetivo del seguro popular contribuye, en sus consecuencias, a liberalizar la

prestación de servicios al ir reemplazando la atención directa do la Secretaría por la

de nuevos proveedores, todos ellos bajo la nueva idea del Sistema Nacional de Sa­

lud en la que se incluyen los servicios privados.

En nuestro análisis, el recientemente implementado Seguro Popular es considerado

un nuevo fragmento en el sistema sanitario del México actual ya que, en estricto

sentido, no se observan en él los principios fundamentales que definen a la seguri­

dad social; particularmente el que se refiere a la integralídad en la prestación de los

servicios ya que el seguro popular es una serie de medidas de intervención de bajo

costo y alto impacto definidas bajo los nuevos conceptos de servicios esenciales y

bienes públicos que prevalecen en la modalidad ncoliberal; de hecho, las medidas

que comprenden el catalogo han venido variando en número desde sus inicios y a

com,ecuencia de las severas críticas de su precariedad de diversos sectores y acto­

res sociales. Tampoco se observa la articulación de esta política con el trabajo re­

munerado; la cobertura está definida por criterios de exclusión (quienes no perte­

nezcan a los otros subscctores) pero impone el criterio de que los beneficiarios

cuenten con alguna capacidad de pago.

De esta manera podemos observar cómo las dos estrategias postuladas para resol­

ver la salud: los paquetes básicos y la diversificación de la seguridad social a través

del seguro popular, no sólo no resuelven problemas añejos (malas condiciones de

salud en las áreas rurales y en los grupos marginados), sino que además cercenan

el derecho constitucional de la protección a la salud.

5. Consideraciones finales

Podemos concluir que la actual reforma sanitaria tiene una plena inspiración en la

econom1a del liberalismo clásico por lo cual afirmamos que se trata de parle de un

proyecto neoliberal que continúa sentando 5U5 reales. En sus aspectos centrales la

reforma actual busca transformar los servicios en un sentido mercantil, aunque

justificados por los cambios demográficos y epidemiológicos en la población. El

proceso de mercantili7..ación opera a través de múltiples mecanismos, siendo los

básicos la generación de subsidios al sector privado, el ahorro público a partir de

17 O tnl vez debe entenderse como un recurso para beneficiar a los nuevos pro, eedores que presionan por

su particrpación como parece indicar la noucc rccrene Je que los bencñcicncs del Seguro Popular podnan surtir

sus medicamentos en farmacia> pnvadus 1-'"s rmpertame recordar que en los últimos anos. la mtlustria farmacéutica

Ita ele, eco sus costos en alrededor de � veces y las farmacias han sufrido un proceso de conccntracion sin prece­
dente.

92
una disminución del gasto y de la inversión pública para sus propios servicios, así

como la compra de servicios a los nuevos agentes privados (administradores, pres­

tadores de servicios de atención, industria farmacéutica, etc.) llevando a condicio­

nes de desventaja al sector público. La viabilidad del esquema encuentra su posibi­

lidad en la capacidad de aumentar la contribución de los particulares en sus con­

sumos de atención, aumentando finalmente el gasto global en salud. La nueva

composición amplia los márgenes de operación del circuito del mercado y la con­

lTibución del sector salud al dinamismo mercantil.

El logro de estos objetivos ha dependido de las condiciones políticas particulares

para la instauración de un sistema de liberalización en la oferta de servicios médi­

cos y de las características propias del sistema de salud mexicano. En el caso que

nos ocupa, la primera de ella no ha sido la mejor, aunque se alcanzaron a privatizar

los fondos de pensiones de la fracción más sustancial del subsector seguridad so­

cial en 1994; en relación a la segunda, se ha tenido que confrontar la complejidad

de un sistema caracterizado por la autonomía relativa de las múltiples instituciones

que conforman cada subsector y los diferentes gremios sindicales a los que perte­

nece el personal de cada institución.

Podríamos decir que los avances desde la perspectiva de la reforma se refieren

fundamentalmente al término del proceso de descentralización, que dejó al Estado

nacional con una mediación de su responsabilidad a través de los estados de la

federación. La mayoría de los estados pobres, se encuentran en situación crítica

para atender las necesidades de sus poblaciones, agudizando las condiciones de

inequidad regional, al verse ahora con la impronta de adecuar los programas de

salud de acuerdo a sus posibilidades, transfiriendo en muchos casos el costo de la

medida a la población mediante la elevación de las cuotas de recuperación.

Los resultados de la reforma en salud por lo tanto parecen reducirse, hasta el mo­

mento, al terreno de la restricción de las tareas que el Estado se había fijado pre­

viamente bajo un régimen de política social distinto y más compatible con el régi­

men previsionista, en concordancia con las recomendaciones del BM las acciones

estatales se concentran ahora en la atención especifica y exclusiva de los más po­

bres. Pero aún en esta restricción hay límites, los servicios orientados a estos gru­

pos carecen de la noción de integralidad de la atención médica que prevalecía en el

régimen anterior toda vez de que se trata de programas simplificados en los que

predomina la información para la prevención y no permite el asenso del paciente

en el sistema

En tanto, el resto de la atención institucional, aquella onentada a la población in­

corporada en la seguridad social, parece haber caldo en un profundo detenoro de

su infraestructura y en un descrédito de su personal, lo cual acentúa las deficientes

condiciones en que se producen los servicios ya afectados por la disminución de

recursos; lo anterior pone en riesgo la calidad de los servicios y son comunes la

falta de medicamentos e insumos. Tal situación ha empujado a la población a cam­

biar sus rutas de acceso al sistema: se observa una migración de las capas medias y

93
altas con seguridad social hacia el subsector de los seguros privados incluyendo

aquellas modalidades implementadas por empresas públicas a través de los gastos

médicos mayores; por su parte las capas medias y bajas acuden más frecuentemen­

te a la atención privada de baja escala o contratan el seguro familiar del IMS.5.

Las redefiniciones actuales pueden sintetizarse en el nuevo giro que han tomado

los principios generadores de las políticas de salud y éstos hacen referencia a una

apropiación privada de los servicios médicos (desde el discurso oficial son consu­

midos individualmente por agentes privados) lo cual marca de inicio el matiz pri­

vatizador que toman las subsecuentes estrategias. Por otra parte, la noción de se­

guridad social se sustituye por otros términos como "seguro privado" y "ahorro

individual" pero estas modalidades no corresponden a la seguridad social y son

mdependientes de ésta; en su redefinición actual la seguridad social se confunde

con la noción de instrumento financiero Mientras tanto, las redeíiniciones de ble­

nes públicos y externalidades vienen a entenderse como deficiencias del mercado

que pueden justificar la intervención del gobierno (BM, 1993).

Las nuevas concepciones del quehacer público en salud tienen sus correspondien­

tes efectos en la salud y, según nuestro anáhsis, éstas se pueden resumir en: a)

mercantilización del derecho a la protección de la salud; b) privatización gradual y

selectiva, ya sea por subrogación de áreas en la producción de servicios médicos o

por la privatización en la administración de fondos financieros, por la amplitud de

campos en la oferta de servicios antes regulados o provistos por el Estado o me­

diante la transferencia de los nuevos costos a los usuarios; c) mayor estratificación

en la estructura social; d) mayor fragmentación del sistema; e) reducción de los

benenficios que reciben los usuarios (efectivos y potenciales); y f) mayor concentra­

ción del ingreso.

El impacto de las nuevas politicas se concreta en una reducción efectiva de los ser­

vicios, los cuales sólo incluyen: a) provisión de bienes públicos (en su versión rede­

finida); b) reducción de la pobreza; c) compensar las deficiencias del mercado de

seguros; d) medidas de salud pública (inmunizaciones, servicios en escuelas, in­

formación en salud, planificación familiar y nutrición, reducción en el consumo del

tabaco y alcohol, información para el mejoramiento de la vivienda, prevención del

SIDA) y e) servicios clinicos esenciales (asistencia al embarazo, planificación fami­

liar, medicación contra la tuberculosis, medicación contra las enfermedades de

transmisión sexual y tratamiento de enfermedades comunes graves en los niños

pequeños) (BM, 1993).

No obstante el horizonte anterior, los procesos de democratización en el pais han

permitido la generación de alternativas a reforma de la seguridad social aunque

limitadas por la hegemonía que significa un gobierno federal de derecha. Después

de 70 años de control político del Partido Revolucionario Institucional (PRI), llegan

al poder nuevos partidos, en eJ ejecutivo federal se logra ubicar el Partido Acción

Nacional, mientras que en la Ciudad de México se ubica el Partido de la Revolu­

ción Democrática (PRD) de centro izquierda. El gobierno del PAN desarrolla, a

94
pesar de la oferta de cambio, una continuidad en la política de salud respecto de

los gobiernos precedentes; más que una propuesta clara o viable, parece mostrar al

día de hoy un profundo deterioro institucional con la desarticulación del inacaba­

do sistema de bienestar previo.

Por otra parte, en el Distrito Federal emerge una propuesta claramente opuesta a la

tendencia nacional, los rasgos generales de esta política local permiten identificar

que se basa en la propuesta del ingreso ciudadano, una vía alternativa frente a los

procesos de exclusión que han provocado las politicas públicas de corte neoliberal;

en una reconsideración de la política social, el gobierno local insiste en la respon­

sabilidad pública de otorgar seguridad social a su población mediante la garantía

del acceso gradual de los ciudadanos a un ingreso básico. La implementación de

esta propuesta ha llegado a abarcar inicialmente a los adultos mayores de 70 años,

la medida va acompañada de la gratuidad en los servicios de atención médica y la

provisión de medicamentos al mismo grupo etario; mientras que en la política fe­

deral la tendencia es precisamente opuesta, eliminación de fondos solidarios para

las pensiones de trabajadores en retiro y su sustitución por cuentas individuales de

ahorro, propuestas para incrementar la edad de retiro y propuestas para agregar

impuestos al costo de medicamentos (La Jornada, 28/03/2001); esta última medida

ha sido ampliamente promovida por el actual secretario de salud (El Economista,

19/02/2001) quien además ha afirmado que el Sistema Nacional de Salud está ata­

do a los destinos de la reforma hacendaría que incluye medidas impositivas a me­

dicamentos y alimentos (El Economista, 19/02/2001), afirmación que refleja la su­

bordinación que el gobierno federal ha hecho de la política social a la política eco­

nómica.

Las contradicciones que hemos podido desentrañar en estas dos perspectivas de la

política sanitaria, cada una con sus propios recursos niegan la existencia de la vía

única (como también se dice en el discurso oficial), expresan distantes puntos de

partida en la formulación de sus premisas. Se trata de corrientes de pensamiento

donde el derecho a la salud es puesto a tensión, mientras que una busca revertirlo

hacia la responsabilidad de los individuos, la otra reivindica su carácter sociohistó­

rico y la obligación de la sociedad a garanti.zá:rlo de manera colectiva.

6. Bibliografía:

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95