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Indicar canal por donde se ingreso el reclamo Presencial (Presential) Online (On-line) Telefonico (Telephone)
Indicate channel where the claim was entered
15. Dinero No Dispensado o dispenso parte del dinero (MONEY NOT DISPENSED OR RECEIVED PARTIALLY)
Amount not dispensed of US$ ___________ (monto no dispensado). Merchant ____________________________ (comercio)
Total 0
El suscrito declara haber estado en el extranjero SI NO ¿En qué pais estuvo? ¿Qué ciudad?
Fecha permanencia: desde hasta ¿Quién viajó? (Titular o Adicional)
¿Ocupó otras tarjetas? SI NO ¿De qué Banco? ¿Qué marca de tarjeta?
Especifique compras reconocidas
Reconozco y acepto que la información consignada en el presente formulario tiene carácter de Declaración Jurada.
Las objeciones presentadas serán canalizadas de acuerdo a los convenios existentes entre las entidades que participan en la administración y procesamiento de
consumos de Tarjeta de Crédito.
Solicita Devolucion Anticipada Tarjeta de Credito Si ___ No ___ Moneda (Currency) $ USD
En caso de responder SI a la solicitud anterior, acepto a que el Banco me efectúe un abono condicional por el monto en disputa _______________
,-
Por el presente instrumento faculto a Scotiabank Chile para que, en caso de ser rechazada por el Banco la objeción formulada mediante este formulario,
cargue en mi Tarjeta de Credito, el monto indicado precedentemente, que me haya sido abonado en forma anticipada y condicional. Para casos superiores
a $ 5.000.000.- o su equivalente en moneda extranjera el Abono provisorio queda sujeto a previa autorización del banco.
De igual forma, en atención a que el monto objetado indicado en este formulario me fue abonado en forma anticipada por Scotiabank Chile, mediante este acto
faculto a ese Banco para que en mi nombre y representación, retire, cobra y perciba el eventual pago de la indemnización por parte de la Compañía de Seguros,
respecto del siniestro señalado precedentemente. Este hecho me será informado por escrito a la dirección física o de correo electrónica que mantengo registrada
en Scotiabank Chile.
Con su firma, el tarjetahabiente declara que se obliga a colaborar en las respectivas investigaciones,
denunciar los hechos ante las autoridades si no lo hubiere hecho y comparecer ante las instancias
administrativas y judiciales si fuere citado.
RUT :
Firma del Tarjetahabiente