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Formulario de Reclamos de Tarjeta de Crédito (Cardholder Dispute Form)

Tarjeta de Crédito N° Fecha Reclamo


(Credit Card Number) (Claim Date)
dd mm yy
Nombre Tarjetahabiente (Cardholder Name)
Dirección (Address)

Indicar canal por donde se ingreso el reclamo Presencial (Presential) Online (On-line) Telefonico (Telephone)
Indicate channel where the claim was entered

Adjunto detalle de transacciones objetadas (Attached transaction details)

TIPO DE RECLAMO (Type of Claim)


Identificar el motivo del reclamo, marque solo una alternativa:

1 Tarjeta extraviada (CREDIT CARD LOST)


Certifico que el(los) cargo(s) indicado(s) no fue(fueron) realizado(s) por mi, ni por ninguna persona autorizada por mi.
(I certify that charge(s) wasn't made by me or any other person authorized by me.)

2 Tarjeta Robada o Hurtada (CREDIT CARD STOLEN)


Certifico que la compra por el monto indicado no fue realizada ni autorizada por mi
(I certify that a charge wasn't made or authorized by me)

3 Desconoce transacción (UNKNOWN CHARGE)


Certifico que el(los) cargo(s) indicado(s) no fue(fueron) realizado(s) por mi, ni por ninguna persona autorizada por mi.
(I certify that charge(s) wasn't made by me or any other person authorized by me.)
Certifico que todas las tarjetas estaban en mi poder, al momento de la transacción (I certify that credit Card was in my possession at the time of transaction)

4 Transacciones múltiples desconocidas (FRAUDULENT MULTIPLE TRANSACTION)


El cargo por el monto indicado no fue realizado ni autorizado por mi, sin embargo reconozco una de las transacciones por monto
en el mismo comercio. Yo me encontraba en posesion de mi tarjeta al momento de la transacción. (The charge wasn't made or authorized by me,
homewever I recognize the charge indicate in the same merchant. I certify that all credit Card was in my possession at the time of transaction)

5 Transacción duplicada (DUPLICATE CHARGE)


Certifico que hice una sola transacción por el monto indicado. (I Certify that I made only one transaction in the same merchant )

6 Crédito No procesado (CREDIT NOT PROCCESED)


El cargo por el monto indicado debió haber sido acreditado por el comercio. Adjunto copia del crédito que no ha sido procesado en mi cuenta. Yo intenté resolver
controversia con el comercio con fecha ( dd-mm-yy) (The charge was cancelled. Attached is a copy of my Credit Draft / Credit Note that hasn't been
processed in my account statement. I tried to resolve the controversy with the merchant indicate date)

7 Monto de la transacción alterado o incorrecto (ALTERED OR INCORRECT AMOUNT)


Monto correcto es (Correct amount is) Monto Facturado (You charged)
Se adjunta copia del vale o recibo (Attached is a copy of my sales draft / invoice)

8 Pago por Otros Medios (CHARGE PAID BY OTHERS MEANS)


Hice una compra en este comercio, pero pagué por otro medio. Adjunto copia del recibo - Intenté resolver controversia con el comercio en la fecha indicada.
I made a transaction, but I had paid it by Attached is the payment receipt.
I tried to resolve the controversy with merchant at (dd-mm-yy)

9 Mercadería NO recibida/Servicios NO prestados (NON RECEPTION OF MERCHANDISE/SERVICES NOT RENDERED)


- Certifico que solicité la mercadería/servicios a la fecha no la he recibido y ninguna persona autorizada por mi
I certify that I requested merchandise/services for US$ and until now I have not received it and any other person authorized by me.
- I tried to solve the controversy at (DD/MM/YY) (Intenté resolver la controversia en la fecha indicada)
- Date services should be provided (DD/MM/YY) (Fecha en que se debió recibir los servicios)
- Merchandise or ticket not received in agreed date (DD/MM/YY) (Mercadería o boleto no se recibió en fecha acordada)

10 Mercadería defectuosa/ no como se describe (DEFECTIVE MERCHANDISE/NOT AS DESCRIBED)


- Mercadería/servicio no son los descritos (Proporcione detalles)
Merchandise/service not as described (Provide details)
- Mercadería defectuosa o dañada (Merchandise defective or damaged )
Certifico que la mercadería indicada en dicho comercio fue devuelta en la fecha indicada o intente devolver la mercadería en la fecha indicada
I certify that merchandise/services was returned at (DD/MM/YY) or I tried to returned it
- I tried to solve the controversy at (DD/MM/YY) (Intenté resolver la controversia en la fecha indicada)

11 Reserva cancelada (CANCELED RESERVATION)


Hice una reserva de hotel y la cancelé en la fecha y lugar indicado. El número de cancelación es el señalado
(I made a reservation, and was cancelled On (DDMMYY) at The cancellation code is Nº cancellation above.
(Date) (Merchant)

12 Tiempo compartido anulado (CANCELED TIMESHARE )


Contraté un tiempo compartido y lo anulé con el comercio en la fecha indicada, hasta 10 días después de la fecha del contrato
I hired a timeshare on and I was annulled whit the commerce on 10 days later of the date of the contract.
13 Transacción recurrente cancelada (CANCELED RECURRING TRANSACTION) considere : suscripciones recurrentes, contratos y pagos periódicos, PAT
La compra por el monto indicado continua siendo cargada a mi cuenta por una transacción recurrente después de notificada la eliminación de cargo al comercio.
The charge for US$ continued charge to my account for a recurring transaction, despite cancellation notification on (DDMMYY)

14 Solicito fotocopia del comprobante (I REQUEST PHOTOCOPY OF SALES DRAFT)

15. Dinero No Dispensado o dispenso parte del dinero (MONEY NOT DISPENSED OR RECEIVED PARTIALLY)
Amount not dispensed of US$ ___________ (monto no dispensado). Merchant ____________________________ (comercio)

Detalle Transacciones Reclamadas (Transaction Details)


Fecha dd/mm/aa (Date dd/mm/aa) Nombre del Comercio (Merchant Name) Monto (Amount)

Total 0

Firma del Ejecutivo Firma del Tarjetahabiente


(Executive Issuer Signature) (Cardholder's Signature)

Cliente autentificado: Our client was authenticated.

solo uso interno emisor( internal use only issuer)


DECLARACION JURADA

El suscrito declara haber estado en el extranjero SI NO ¿En qué pais estuvo? ¿Qué ciudad?
Fecha permanencia: desde hasta ¿Quién viajó? (Titular o Adicional)
¿Ocupó otras tarjetas? SI NO ¿De qué Banco? ¿Qué marca de tarjeta?
Especifique compras reconocidas

Para Tarjeta Robada/Extraviada ( Lost/Stolen). Fecha ( Date) :


¿Quién la perdió? Titular______Adicional ______ ¿Dónde la perdió?____________________________________________________
Breve reseña del hecho: _________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________

Reconozco y acepto que la información consignada en el presente formulario tiene carácter de Declaración Jurada.

Las objeciones presentadas serán canalizadas de acuerdo a los convenios existentes entre las entidades que participan en la administración y procesamiento de
consumos de Tarjeta de Crédito.

Solicita Devolucion Anticipada Tarjeta de Credito Si ___ No ___ Moneda (Currency) $ USD
En caso de responder SI a la solicitud anterior, acepto a que el Banco me efectúe un abono condicional por el monto en disputa _______________
,-
Por el presente instrumento faculto a Scotiabank Chile para que, en caso de ser rechazada por el Banco la objeción formulada mediante este formulario,
cargue en mi Tarjeta de Credito, el monto indicado precedentemente, que me haya sido abonado en forma anticipada y condicional. Para casos superiores
a $ 5.000.000.- o su equivalente en moneda extranjera el Abono provisorio queda sujeto a previa autorización del banco.

De igual forma, en atención a que el monto objetado indicado en este formulario me fue abonado en forma anticipada por Scotiabank Chile, mediante este acto
faculto a ese Banco para que en mi nombre y representación, retire, cobra y perciba el eventual pago de la indemnización por parte de la Compañía de Seguros,
respecto del siniestro señalado precedentemente. Este hecho me será informado por escrito a la dirección física o de correo electrónica que mantengo registrada
en Scotiabank Chile.

Con su firma, el tarjetahabiente declara que se obliga a colaborar en las respectivas investigaciones,
denunciar los hechos ante las autoridades si no lo hubiere hecho y comparecer ante las instancias
administrativas y judiciales si fuere citado.

RUT :
Firma del Tarjetahabiente

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