Você está na página 1de 9

ANAMNESE

NUTRIÇÃO
IDENTIFICAÇÃO
NOME: REGISTRO N°: DATA:
DATA DE NAS./IDADE: Cor: Branca SEXO: ESTADO CIVIL: N° DE FILHOS:
PROCEDÊNCIA NATURALIDADE:
ENDEREÇO : TELEFONE:
RESPONSÁVEL PELO ENCAMINHAMENTO (profissional/instituição):
DIAGNÓSTICO MÉDICO
CONDIÇÕES SÓCIO-ECONÔMICAS
ESCOLARIDADE ( ) 1° GRAU COMPLETO ( ) 2° GRAU COMPLETO ( ) SUPERIOR COMPLETO ( ) ANALFABETO
( ) 1° GRAU INCOMPLETO ( ) 2° GRAU INCOMPLETO ( ) SUPERIOR INCOMPLETO ( )
TRABALHO ( ) ATIVO ( ) DONA DE CASA ( ) DESEMPREGADO PROFISSÃO
( ) LICENÇA ( ) NUNCA TRABALHOU ( ) APOSENTADO OCUPAÇÃO
JORNADA DE TRABALHO ATIVIDADE FÍSICA RENDA FAMILIAR MENSAL (SM)
HORÁRIO ( ) ADMINISTRATIVO ( ) TURNO ( ) NOTURNO TEMPO PARA REFEIÇÃO
LOCAL DE REFEIÇÃO EXISTE NUTRICIONISTA? ( ) SIM ( ) NÃO
MORADIA ( ) MORA SÓ ( ) COM FAMÍLIA ( ) PRÓPRIA ( ) ALUGADA ( ) COM FAMÍLIA ( ) ALUGADA
( ) TIJOLO ( ) TAIPA ( ) MADEIRA
QUALIDADE DA ÁGUA ( ) SEM TRATAMENTO ( ) TRATADA ( ) FILTRADA
OUTRAS INFORMAÇÕES
( ) BANHO DE RIO SONO ETILISMO Tempo Abstinência
( ) TABAGISMO Quantidade Tempo Tipo Quantidade
Abstinência USO DE DROGAS
( ) TRANSFUSÃO SANGUÍNEA N° vezes Tempo
MENARCA ABORTO NÚMERO DE PARTOS LM
TIPO DE PARTO:
AVALIAÇÃO CLÍNICA
MOTIVAÇÃO PARA CONSULTA

HISTÓRICO DAS CONDIÇÕES DE SAÚDE E NUTRIÇÃO

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
( ) ASMA ( ) DIABETES MELLITUS ( ) H.A.S ( ) TUBERCULOSE ( ) OUTROS
( ) VIROSES (CITAR)
( ) ALERGIA (CITAR)
( ) DOENÇAS SEXUAIS (CITAR)
( ) HOSPITALIZAÇÃO (CITAR)
( ) CIRURGIAS (CITAR)
ANTECEDENTES FAMILIARES
( ) CARDIOPATIAS ( ) DIABETES MELLITUS ( ) H.A.S ( ) FALCEMIA ( ) OBESIDADE
( ) NEOPLASIAS (CITAR)
( ) OUTROS (CITAR)
GASTROINTESTINAL
DISFAGIA ( ) SIM ( ) NÃO ALIMENTO:
ODINOFAGIA ( ) SIM ( ) NÃO DISPEPSIA ( ) SIM ( ) NÃO
REGURGITAÇÃO ( ) SIM ( ) NÃO
PIROSE ( ) SIM ( ) NÃO NÁUSEAS ( ) SIM ( ) NÃO
VÔMITOS ( ) SIM ( ) NÃO HORÁRIO:
DOR ABDOMINAL ( ) SIM ( ) NÃO LOCAL:
RITMO INSTESTINAL:
ASPECTO DAS FEZES: COR: ( ) DOR À DEFECAÇÃO ( ) PRESENÇA DE SANGUE
MEDICAÇÕES EM USO:
ANAMNESE ALIMENTAR
TRATAMENTO DIETÉTICO ANTERIOR ( ) SIM ( ) NÃO
TIPO PARA ENFERMIDADE
TEMPO QUEM ORIENTOU?
APETITE ATUAL ( ) AUMENTADO ( ) DIMINUÍDO
ALERGIA ALIMENTAR ( ) SIM ( ) NÃO ALIMENTO:
INTOLERÂNCIA ALIMENTAR FLATULÊNCIA:
INGESTÃO DE NaCl : INGESTÃO DE AÇÚCAR:
INGESTÃO HÍDRICA:
OUTRAS OBSERVAÇÕES:

EVOLUÇÃO DE EXAMES
EXAMES/DATA

MEDICAÇÕES EM USO
REGISTRO ALIMENTAR HABITUAL
REFEIÇÕES ALIMENTOS INGERIDOS QUANTIDADE
DESJEJUM
HORÁRIO:
LOCAL:

COLAÇÃO
HORÁRIO:
LOCAL:

ALMOÇO
HORÁRIO:
LOCAL:

LANCHE
HORÁRIO:
LOCAL:

JANTAR
HORÁRIO:
LOCAL:

CEIA
HORÁRIO:
LOCAL:

VET =
PROTEÍNA:
CARBOIDRATOS:
LIPÍDEOS:
AVALIAÇÃO ANTROPOMETRICA

Estatura: Perimetro do pulso: Idade:


Altura do joelho: Compleição óssea
Peso atual: Peso usual: Peso estimado:
Perda ponderal: IMC: DN:

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS:
Data: __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__ % de adeq. DN
Altura do joelho-KW
Circunferencia da panturrilha -CP
Circunferencia do braço- CB
Adequação da CB
Prega cutânea bicipital-PCB
Prega cutânea Supra- ilíaca-PCSI
Prega cutânea sub-escapular-PCSE
Prega cutânea Tricipital-PCT
Adequação da PCT
Circunferência da cintura-CC
circunferência abdominal
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL CONCLUSIVO:

EXAME CLINICO NUTRICIONAL:


Cranio e face:
Normais finos rarefeitos dispigmenados alopécia madarose
cabelos:
Normais Atrofia
Muscular temporal/Masseter
Normais pálida inflamada xeroftalmia
Cavidade oral
Normal escavado distendito globoso plano
Abdomem
presente ausente
Edema:
Normais Manchas Outros
Unhas
Normal Atrofia
Mucosa
Normais edema
Membros inferiores
Normal descamativa ressecada petéquias
Cutaneos
completa incompleta ausente prótese
Dentição

Você também pode gostar