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Tumores genitais

Joseph C. Presti, MD

Embora a causa do câncer de testículo seja desconhecida,


TUMORES DO TESTÍCULO
tanto fatores congênitos como adquiridos têm sido associados
ao desenvolvimento do tumor. A associação mais forte tem sido
TUMORES DE CÉLULAS GERMINATIVAS DO
com o testículo criptorquídico. Aproximadamente 7 a 10% dos
TESTÍCULO tumores testiculares desenvolvem-se em pacientes que têm his-
tória de criptorquidia; o seminoma é a forma de tumor mais co-
....,_ Epidemiologia e fatores de risco
mum que esses pacientes têm. Entretanto, 5 a 10% dos tumores
Os tumores malignos do testículo são raros, com aproxima- testiculares ocorrem no testículo contralateral, normalmente não
damente 9 casos novos por 100 mil indivíduos do sexo masculi- criptorquídico. O risco relativo de malignidade é mais alto para
no relatados nos Estados Unidos (EUA) a cada ano. De todos os os testículos intra-abdominais (1 em 20) e é significativamente
tumores testiculares primários, 90 a 95% são tumores de células mais baixo para o testículo inguinal (1 em 80). A colocação do
germinativas (seminoma e não seminoma), ao passo que os res- testículo criptorquídeo na bolsa escrotal (orquidopexia) diminui
tantes são neoplasias não germinativas (células de Leydig, células o risco de malignidade se for realizada antes da idade de 13 anos
de Sertoli, gonadoblastoma). A probabilidade de se desenvolver (Petterson et al., 2007).
um câncer testicular durante a vida é de 0,2% para um indivíduo A administração de estrogênio exógeno à mãe durante a gra-
branco do sexo masculino nos EUA. A sobrevida de pacientes videz tem sido associada a um risco relativo aumentado de tumo-
com câncer do testículo tem melhorado drasticamente em anos res testiculares no feto, variando de 2,8 a 5,3 acima da incidência
recentes, refletindo o desenvolvimento e o refinamento daqui- esperada. Outros fatores adquiridos, como atrofia testicular rela-
mioterapia combinada efetiva. Dos 8.480 casos novos de câncer cionada com trauma e infecção, têm sido associados a tumores tes-
testicular nos EUA em 2010, são esperadas somente 350 mortes. ticulares; contudo uma relação causal ainda não foi estabelecida.
A incidência de câncer do testículo mostra variação acen-
tuada entre diferentes países, raças e classes socioeconômicas. ....,_ Classificacão
Os países escandinavos relatam até 6,7 casos novos por 100 mil "'
indivíduos do sexo masculino anualmente; o Japão relata 0,8 por Numerosos sistemas de classificação têm sido propostos
100 mil. Nos EUA, a incidência de câncer testicular em negros é para os tumores de células germinativas do testículo. A classifi-
de aproximadamente um quarto daquela dos brancos. Dentro de cação por tipo histológico comprova-se ser a mais útil no que diz
uma dada raça, os indivíduos em classes socioeconômicas mais respeito ao tratamento. As duas divisões principais são o semi-
altas têm aproximadamente o dobro da incidência daqueles nas noma e os tumores de células germinativas não seminomatosos
classes mais baixas. (NSGCT), que incluem os tumores embrionários, teratoma, co-
O câncer do testículo é levemente mais comum no lado di- riocarcinoma e tumores mistos.
reito que no esquerdo, o que acompanha a incidência aumentada
de criptorquidia à direita. Dos tumores testiculares primários, 1 a ....,_ Hipótese tumorigênica para o
2 % são bilaterais, e cerca de 50% deles ocorrem em homens com desenvolvimento do tumor de células
uma história de criptorquidia unilateral ou bilateral. Tumores bi-
laterais primários do testículo podem acontecer de modo sincrô-
germinativas
nico ou assincrônico, mas tendem a ser do mesmo tipo histológi- Durante o desenvolvimento embrionário, as células germina-
co. O seminoma é o tumor de células germinativas mais comum tivas totipotentes podem percorrer vias normais de diferenciação
entre os tumores testiculares bilaterais primários, ao passo que o e se tornar espermatócitos. Entretanto, se essas células germinati-
linfoma maligno é o tumor bilateral mais comum do testículo. vas totipotentes percorrerem vias de desenvolvimento anormais,
JACK W. McANINCH E TOM F. LUE

Espermatócito normal
' '

/
Célula germinativa
totipotente
"
'
Seminoma
Carcinoma embrionário ?.
(célula tumoral totipotente)

Diferenciação Diferenciação
extraembrionária intraembrionária
Vias Vias do saco
trofoblásticas '
embrionário

Tumor do saco
Coriocarcinoma Teratoma
embrionário

• Figura 24-1 Modelo tumorigênico para tumores de células germinativas do testículo.

desenvolvem-se o seminoma ou carcinomas embrionários (tu- O seminoma espermatocítico é responsável por 5 a 10% de
mores de células totipotentes). Se as células embrionárias sofre- todos os seminomas. Microscopicamente, as células variam em
rem diferenciação adicional ao longo de vias intraembrionárias, tamanho e são caracterizadas por citoplasma densamente corado
resultará no teratoma. Se as células embrionárias sofrerem dife- e núcleos redondos que contêm cromatina condensada. Mais da
renciação adicional ao longo de vias extraembrionárias, formam- metade dos pacientes com seminoma espermatocítico tem mais
-se o coriocarcinoma ou os tumores do saco embrionário (Figura de 50 anos.
24-1). Esse modelo ajuda a explicar por que padrões histológicos
específicos de tumores testiculares produzem certos marcadores B. Carcinoma de células embrionárias (20º/o)
tumorais. Note que os tumores do saco embrionário produzem
cx.-fetoproteína (AFP), do mesmo modo que o saco embrionário Duas variantes de carcinoma de células embrionárias são co-
produz AFP no desenvolvimento normal. De modo semelhante, o muns: o tipo adulto e o infantil, ou tumor do saco embrionário
coriocarcinoma produz gonadotrofina coriônica humana (hCG), (também chamado de tumor do seio endodérmico). A estrutura
como a placenta normal o faz. histológica da variante adulta demonstra pleomorfismo marcante
e bordas celulares indistintas. Figuras mitóticas e células gigan-
tes são comuns. As células podem estar arranjadas em lençóis,
~ Patologia
cordões, glândulas ou estruturas papilares. Macroscopicamente,
A. Seminoma (35º/o) podem ser observadas hemorragia e necrose extensas.
A variante infantil, ou tumor do saco embrionário, é o tumor
Três subtipos histológicos do seminoma puro já foram des- testicular mais comum de lactentes e crianças maiores. Quando
critos. Entretanto, estágio por estágio, não há significado prog- visto em adultos, ele geralmente ocorre em tipos histológicos
nóstico para qualquer desses subtipos. O seminoma clássico é mistos e, possivelmente, é responsável pela produção de AFP
responsável por 85% de todos os seminomas, sendo mais comum nesses tumores. Microscopicamente, as células demonstram cito-
na quarta década de vida. Macroscopicamente, são observados plasma vacuolado secundário à deposição de gordura e glicogê-
nódulos cinzentos coalescentes. Microscopicamente, são vistos nio, e estão arranjadas em uma rede frouxa com grandes espaços
lençóis recorrentes de células grandes com citoplasma claro e císticos intervenientes. Corpos embrioides são vistos comumente
núcleos densamente corados. É digno de nota que elementos sin- e se assemelham a embriões de 1 a 2 semanas de idade, consis-
ciciotrofoblásticos sejam vistos em cerca de 10 a 15% dos casos, tindo em uma cavidade envolvida por sincício e citotrofoblastos.
uma incidência que corresponde aproximadamente à incidência
de produção de hCG em seminomas. O seminoma anaplásico é
responsável por 5 a 10% de todos os seminomas. O diagnóstico
C. Teratoma (Sº/o)
requer a presença de três ou mais mitoses por campo de grande Os teratomas podem ser vistos tanto em crianças quanto em
aumento, e as células demonstram um grau mais alto de pleo- adultos. Eles contêm mais de uma camada de células germinati-
morfismo nuclear que os tipos clássicos. O seminoma anaplásico vas em vários estágios de maturação e diferenciação. Macrosco-
tende a se apresentar em um estágio mais alto que a variedade picamente, o tumor parece lobulado e contém cistos de tamanhos
clássica. Entretanto, quando o estágio é levado em consideração, variáveis cheios de material gelatinoso ou mucinoso. O teratoma
esse subtipo não implica prognóstico pior. maduro pode ter elementos semelhantes a estruturas benignas
TUMORES GENITAIS CAPÍTULO 24

derivadas do ectoderma, mesoderma e endoderma, ao passo que ilíacos comuns direitos e ilíacos externos direitos. O local de dis-
o teratoma imaturo consiste em tecido indiferenciado primitivo. seminação primária a partir do testículo esquerdo é a área para-
Em contrapartida a sua contraparte ovariana, o teratoma madu- -aórtica, no nível do hilo renal esquerdo. A disseminação passo a
ro do testículo não atinge o mesmo grau de diferenciação que o passo, pela ordem, é para os gânglios linfáticos pré-aórticos, ilía-
teratoma do ovário. Microscopicamente, o ectoderma pode ser cos comuns esquerdos e ilíacos externos esquerdos. Na ausência
representado por epitélio escamoso ou tecido neural; o endoder- de doença do lado esquerdo, nenhuma metástase cruzada para o
ma pode ser representado por tecido intestinal, pancreático ou lado direito já foi identificada. Entretanto, metástases cruzadas da
respiratório; e o mesoderma pode ser representado por músculo direita para a esquerda são comuns. Essas observações têm resul-
liso, esquelético, cartilagem ou osso. tado em dissecções cirúrgicas modificadas para preservar a ejacu-
lação em pacientes selecionados (ver Seção "Tratamento").
D. Coriocarcinoma ( < 1º/o) Certos fatores podem alterar a drenagem primária de uma
neoplasia do testículo. A invasão do epidídimo ou do cordão es-
O coriocarcinoma puro é raro. As lesões tendem a ser pe-
permático pode permitir a disseminação para os linfonodos ilía-
quenas, intratesticulares e geralmente demonstram hemorragia
cos externos distais e obturadores. A penetração da bolsa escrotal
central à inspeção macroscópica. Microscopicamente, sincício e
ou a invasão da túnica albugínea podem resultar em metástases
citotrofoblastos devem ser visualizados. Os elementos sinciciais
inguinais. Embora o retroperitônio seja o local mais comumente
geralmente são células grandes, multinucleadas, com citoplasma
envolvido na doença metastática, metástases viscerais podem ser
vacuolado, eosinofílico; os núcleos são grandes, hipercromáticos
vistas na doença avançada. Os locais envolvidos, em frequência
e irregulares. Os citotrofoblastos são células uniformes com bor-
decrescente, incluem pulmão, fígado, cérebro, osso, rim, suprar-
das celulares distintas, citoplasma claro e um núcleo solitário.
renal, trato gastrintestinal e baço. Conforme mencionado ante-
Clinicamente, os coriocarcinomas se comportam de uma
riormente, o coriocarcinoma é a exceção à regra, e caracteriza-se
maneira agressiva, caracterizada por disseminação hematogênica
por disseminação hematogênica precoce, especialmente para o
precoce. Paradoxalmente, pequenas lesões intratesticulares po-
pulmão. O coriocarcinoma também tem uma predileção por lo-
dem estar associadas a doença metastática disseminada.
cais incomuns de metástase, como o baço.

E. Tipo de células mistas (40º/o)


...,_ Estadiamento clínico
Dentro da categoria dos tipos de células mistas, a maioria
(até 25% de todos os tumores testiculares) é de teratocarcinomas, Muitos sistemas de estadiamento clínico têm sido propostos
que são uma combinação de teratoma e carcinoma de células em- para o câncer testicular. Contudo, a maioria é de variações do sis-
brionárias. Até 6% de todo os tumores do testículo são do tipo tema original proposto por Boden e Gibb (1951). Nesse sistema,
celular misto, com o seminoma sendo um dos componentes. O uma lesão estágio A era confinada ao testículo, o estágio B de-
tratamento para os casos mistos de seminoma e NSGCT é seme- monstrava disseminação para linfonodos regionais, e o estágio C
lhante ao do NSGCT isolado. era disseminado além dos linfonodos retroperitoneais. Numero-
sos sistemas de estadiamento clínico também têm sido sugeridos
para o seminoma. Uma lesão estágio I é confinada ao testículo. O
F. Carcinoma in situ
estágio II tem envolvimento de gânglios retroperitoneais (IIA é <
Em uma série de 250 pacientes com câncer testicular unila- 2 cm, IIB é> 2 cm). O estágio III tem envolvimento de linfono-
teral, Berthelsen e colaboradores (1982) demonstraram a presen- dos supradiafragmáticos ou comprometimento visceral. A classi-
ça de carcinoma in situ (CIS) em 13 (5,2%) dos testículos contra- ficação TNM do American Joint Committee (2010) tem tentado
laterais. Isso é aproximadamente o dobro da incidência geral de padronizar os estágios clínicos como no Quadro 24-1.
câncer de testículo bilateral. A presença de atrofia contralateral
ou de microlitíase à ultrassonografia, em pacientes com tumores ...,_ Achados clínicos
testiculares, justifica a biópsia contralateral. Se diagnosticado, o
CIS geralmente é tratado com radioterapia de feixe externo. A. Sintomas
O sintoma mais comum de câncer testicular é um aumento
...,_ Padrões de disseminacão
"'
metastática indolor do testículo. O aumento geralmente é gradual, e uma sen-
Com exceção do coriocarcinoma, que demonstra dissemina- sação de peso no testículo não é incomum. O atraso típico do tra-
ção hematogênica precoce, os tumores de células germinativas do tamento a partir do reconhecimento inicial da lesão pelo paciente
testículo disseminam-se geralmente em um padrão linfático passo até a terapia definitiva (orquiectomia) varia de 3 a 6 meses. A du-
a passo. Os linfonodos do testículo estendem-se de Tl a 14, mas ração do atraso correlaciona-se com a incidência de metástases. A
se concentram no nível do hilo renal devido a sua origem em- importância da percepção do paciente e do autoexame é aparente.
briológica comum com o rim. O local de disseminação primária Dor testicular aguda é vista em aproximadamente 10% dos casos,
a partir do testículo direito é a área entre a aorta e a cava no nível e pode ser o resultado de hemorragia intratesticular ou infarto.
do hilo renal direito. A disseminação passo a passo, pela ordem, Aproximadamente 10% dos pacientes se apresentam com
é para os gânglios linfáticos pré-cavais, pré-aórticos, paracavais, sintomas relacionados com doença metastática. Dor nas costas
JACK W. McANINCH E TOM F. LUE

A transiluminação da bolsa escrotal pode ajudar a distinguir en-


Quadro 24-1 Classificação TNM de tumores do testículo tre essas entidades.
A palpação do abdome pode revelar doença retroperitoneal
T - Tumor primário
volumosa; uma avaliação dos gânglios supraclaviculares, escale-
TX: Não pode ser avaliado nos e inguinais deve ser feita. Ginecomastia está presente em 5%
TO: Nenhuma evidência de tumor primário de todos os tumores de células germinativas, mas pode ocorrer
Tis: Câncer intratubular (CIS)
T1: Limitado a testículo e epidídimo, sem invasão vascular
em 30 a 50% dos tumores de células de Sertoli e Leydig. Sua causa
T2: Invade a túnica albugínea e para dentro da túnica vagi- parece estar relacionada a múltiplas interações hormonais com-
nal ou tem invasão vascular plexas, envolvendo testosterona, estrona, estradiol, prolactina e
T3: Invade o cordão espermático gonadotrofina coriônica humana (hCG). Hemoptise pode ser
T4: Invade a bolsa escrotal vista na doença pulmonar avançada.
N - Linfonodos regionais
NX: Não pode ser avaliado e. Achados laboratoriais e marcadores
NO: Sem metástase para linfonodo regional tu morais
N1: Metástase para linfonodo < 2 cm, ou múltiplos linfono-
dos, nenhum > 2 cm e < 6 linfonodos positivos Anemia pode ser detectada na doença avançada. As provas
N2: Massa ganglionar > 2 cm e< 5 cm ou > 6 linfonodos de função hepática podem estar elevadas na presença de metás-
positivos tases no fígado. A função renal pode estar diminuída (creatinina
N3: Massa ganglionar > 5 cm sérica elevada) se houver obstrução ureteral secundária à doença
M - Metástases distantes retroperitoneal volumosa. A avaliação da função renal (depura-
ção da creatinina) é obrigatória em pacientes com doença avan-
MX: Não pode ser avaliado
MO: Nenhuma metástase distante çada que precisam de quimioterapia.
M1a: Metástase distante presente em linfonodos não regio- Vários marcadores bioquímicos são importantes no diag-
nais ou pulmões nóstico e no tratamento do carcinoma testicular, inclusive AFP,
M1b: Metástases viscerais não pulmonares hCG e desidrogenase láctica (LDH). A AFP é uma glicoproteína
S- Marcadores tumorais séricos com peso molecular de 70.000 dáltons e meia-vida de 4 a 6 dias.
Embora presente no soro fetal em níveis altos, além da idade de 1
SX: Marcadores não disponíveis
ano ela está presente apenas em quantidades reduzidas. Presente
SO: Níveis de marcador dentro de limites normais
51 : (LDH) < 1,5 X normal e hCG < 5.000 mUl/m L e AFP em graus variáveis em muitos NSGCTs (Quadro 24-2), ela nunca
< 1.000 ng/mL é encontrada em seminomas.
52: LDH 1,5-10 X normal ou hCG 5.000-50.000 mUl/mL ou A hCG é uma glicoproteína com peso molecular de 38.000
AFP 1.000-1 0.000 ng/ml dáltons e meia-vida de 24 horas. Ela é composta de duas subuni-
53: LDH > 10 X normal ou hCG > 50.000 mUl/mL ou AFP dades: a e í3. A subunidade a é semelhante às subunidades a do
> 10.000 ng/mL hormônio luteinizante (LH), hormônio folículo-estimulante (FSH)
Fonte: American Joint Com mittee on Cancer: Cancer Staging Manual, 7 th ed. e hormônio estimulador da tireoide (TSH). A subunidade í3 confe-
Springer-Verlag, New York, 201O. re atividade a cada um desses hormônios e permite um radioimu-
hCG, gonadotrofina coriônica humana; noensaio altamente sensível e específico na determinação de níveis
LDH, desidrogenase láctica.
de hCG. Um homem normal não deve ter níveis significativos de
í3-hCG. Elevados mais comumente nos NSGCTs, os níveis de hCG
podem estar altos em até 7% dos seminomas.
(metástases retroperitoneais envolvendo raízes nervosas) é o sin-
toma mais comum. Outros sintomas incluem tosse ou dispneia
(metástases pulmonares); anorexia, náusea ou vômitos (metásta-
ses retroduodenais); dor óssea (metástases esqueléticas); e edema
de extremidades inferiores (obstrução da veia cava). Quadro 24-2 Incidência de marcadores tumorais elevados
Aproximadamente 10% dos pacientes são assintomáticos à por tipo histológico no câncer de testículo
apresentação, e o tumor pode ser detectado incidentalmente após
traumatismo, ou pode ser detectado pela( o) parceira(o) sexual hCG (O/o) AFP (O/o)
do paciente. Seminoma 7 o
Teratoma 25 38
B. Sinais
Teratocarcinoma 57 64
Uma tumoração testicular ou um aumento difuso é encon- Embrionário 60 70
trado na maioria dos casos. Geralmente, a massa é firme e indo-
lor, e o epidídimo deve ser facilmente separado dela. Uma hidro- Coriocarcinoma 100 o
cele pode acompanhar o tumor do testículo e ajudar a camuflá-lo. AFP, a-fetoproteína; hCG, gonadotrofina coriônica humana.
TUMORES GENITAIS CAPÍTULO 24

A LDH é uma enzima celular com peso molecular de obrigatória. A aspiração da hidrocele deve ser evitada, porque
134.000 dáltons, que tem cinco isoenzimas; ela é encontrada nor- resultados citológicos positivos têm sido relatados em hidroceles
malmente no músculo (liso, cardíaco, esquelético), fígado, rim e associadas a tumores testiculares.
cérebro. Foi mostrado que a elevação de LDH total no soro, e em Outros diagnósticos a serem considerados incluem esper-
particular da isoenzima-I, correlaciona-se com a carga tumoral matocele, uma massa cística encontrada mais comumente esten-
em NSGCTs. A LDH também pode estar elevada no seminoma. dendo-se a partir da cabeça do epidídimo; hematocele associada
Outros marcadores têm sido descritos para o câncer de tes- a trauma; orquite granulomatosa, mais comumente resultante de
tículo, inclusive a fosfatase alcalina placentária (PLAP) e a gama- tuberculose e associada a aspecto em contas do canal deferente;
-glutamil transferase (GGT). Esses marcadores, entretanto, não e varicocele, que é um ingurgitamento do plexo pampiniforme
têm contribuído muito no tratamento de pacientes como os men- de veias no cordão espermático que deve desaparecer quando o
cionados anteriormente. paciente está em decúbito dorsal.
Embora a maioria das tumorações intratesticulares seja ma-
D. Exames de imagem ligna, uma lesão benigna, o cisto dermoide, pode ser vista em
raras ocasiões. Geralmente, esses cistos são nódulos benignos
O tumor primário de testículo pode ser avaliado rápida e muito pequenos, localizados logo abaixo da túnica albugínea;
acuradamente pela ultrassonografia da bolsa escrotal. Essa técni- contudo, ocasionalmente, eles podem ser grandes. O diagnósti-
ca pode determinar se a massa é realmente intratesticular, pode co costuma ser feito depois da orquiectomia inguinal; nos cortes
ser usada para distinguir o tumor de alguma patologia do epidí- congelados, as lesões maiores com frequência são difíceis de se
dimo e também pode facilitar o exame do testículo na presença distinguirem do teratoma.
de uma hidrocele.
Uma vez estabelecido o diagnóstico de câncer testicular
...,_ Tratamento
por orquiectomia inguinal, o estadiamento clínico cuidadoso da
doença é obrigatório. Radiografias do tórax (posteroanterior e A exploração inguinal com ligadura da vasculatura do
perfil) e tomografia computadorizada (TC) do abdome e da pelve cordão espermático e colocação do testículo no campo é a viga
são usadas para avaliar os dois locais mais comuns de dissemina- mestra da exploração para um possível tumor do testículo. Se o
ção metastática, a saber, os pulmões e o retroperitônio. O papel câncer não puder ser excluído pelo exame do testículo, uma or-
da TC do tórax permanece controverso, devido a sua especifici- quiectomia radical está indicada. Abordagens escrotais e biópsias
dade diminuída. Digno de nota é o fato de que a radiografia do testiculares abertas devem ser evitadas. Uma terapia adicional
tórax (RXT) de rotina detecta 85 a 90% das metástases pulmona- depende das características histológicas do tumor, bem como do
res. A linfangiografia (LAG) podal raramente é usada, devido ao estágio clínico.
seu caráter invasivo e baixa especificidade, embora ela possa estar
indicada em pacientes submetidos a um protocolo de vigilância A. Seminoma de estágio baixo
(ver a Seção "Tratamento'').
O seminoma é intensamente radiossensível. Cerca de 95% de
todos os seminomas de estágio I são curados com orquiectomia
...,_ Diagnóstico diferencial radical e irradiação retroperitoneal (geralmente 2.500-3.000 cGy).
Um diagnóstico incorreto é feito no exame inicial em até Essa dose baixa de radiação geralmente é bem tolerada, com efei-
25% dos pacientes com tumores do testículo, podendo resultar tos colaterais gastrintestinais mínimos. Como a radioterapia está
em retardo no tratamento ou em uma abordagem cirúrgica subó- associada a alguma morbidade e ao risco de malignidade secundá-
tima (incisão escrotal) para exploração. Epididimite ou orquiepi- ria, há um interesse crescente na vigilância do seminoma estágio
didimite é o diagnóstico errôneo mais comum em pacientes com I. Em razão da velocidade lenta de crescimento do seminoma, a
câncer do testículo. A epididimite inicial deve revelar um epidídi- vigilância deve ser realizada por até 10 anos, e consiste, geralmen-
mo aumentado, doloroso à palpação, que é claramente separável te, em anamnese e exame físico e marcadores tumorais a cada 3
do testículo. Em estágios avançados, a inflamação pode se espa- a 4 meses para os anos 1 a 3, a cada 6 meses para os anos 4 a 7 e,
lhar para o testículo e resultar em testículo e epidídimo aumenta- depois, anualmente até 1O anos. Os exames de imagem enquanto
dos, dolorosos à palpação e endurecidos. Uma história de início em vigilância incluem TC abdominal e pélvica a cada visita e RXT
agudo de sintomas, incluindo febre, secreção uretral e sintomas em visitas alternadas. Alternativamente, o agente único carbopla-
miccionais irritativos pode tornar o diagnóstico de epididimite tina tem sido usado no seminoma de baixo estágio (NCCN, 2010).
mais provável. A ultrassonografia pode identificar o epidídimo Doença retroperitoneal de baixo volume também pode ser
aumentado como a causa da massa escrotal. tratada efetivamente com irradiação retroperitoneal, com uma
Hidrocele é o segundo diagnóstico errado mais comum. A taxa de sobrevida média aos 5 anos de 87%. Irradiação proftlática
transiluminação da bolsa escrotal pode distinguir prontamente do mediastino não é mais empregada, porque isso pode causar
entre uma hidrocele translúcida, cheia de líquido, e um tumor mielossupressão considerável e, assim, comprometer a capacida-
testicular sólido. Visto que 5 a 10% dos tumores testiculares po- de do paciente de receber quimioterapia caso seja necessário. A
dem estar associados a hidroceles, se o testículo não puder ser quimioterapia deve ser usada como terapia de salvamento para
examinado adequadamente, uma ultrassonografia escrotal é pacientes que sofrem recaída subsequente à irradiação.
JACK W. McANINCH E TOM F. LUE

B. Seminoma de estágio alto os ureteres, desde os vasos renais até a bifurcação dos vasos ilía-
cos comuns, é removido. Os pacientes com gânglios negativos ou
Pacientes com seminoma volumoso e qualquer seminoma as- doença Nl não precisam de terapia adjuvante, ao passo que a re-
sociado com AFP elevada devem receber quimioterapia primária. comendação para aqueles com doença N2 é receber dois ciclos de
Os seminomas também são sensíveis a regimes baseados em pla- quimioterapia, porque sua taxa de recaída aproxima-se de 50%.
tina, como o são seus congêneres NSGCTs. Os pacientes de baixo Embora efetiva no estadiamento cirúrgico e potencialmente
risco (ver adiante) recebem quatro ciclos de etoposide e cisplatina curativa para um subgrupo de pacientes, a DLNRP está associa-
(EP) ou três ciclos de cisplatina, etoposide e bleomicina (PEB). Pa- da à morbidade significativa, especialmente no que diz respeito
cientes de risco intermediário recebem quatro ciclos de PEB. à fertilidade em homens jovens. Com a DLNRP-padrão, fibras
Noventa por cento dos pacientes com doença avançada nervosas simpáticas são lesadas, resultando em perda de emis-
conseguem uma resposta completa com quimioterapia. Massas são seminal. Atualmente, pode ser realizada uma DLNRP mo-
retroperitoneais residuais subsequentes à quimioterapia fre- dificada, que preserva a ejaculação em até 90% dos pacientes.
quentemente são fibrose (90%), a menos que a massa seja bem Modificando-se a dissecção abaixo do nível da artéria mesenté-
circunscrita e maior que 3 cm, circunstâncias em que aproxima- rica inferior para incluir somente o tecido ganglionar ipsilateral
damente 40% dos pacientes portam seminoma residual. Uma ao tumor, fibras simpáticas importantes do lado contralateral são
tomografia por emissão de pósitrons (PET) deve ser realizada preservadas, mantendo, assim, a emissão.
em pacientes com uma massa residual, e, se positiva, a resseção Uma abordagem alternativa para pacientes com doença no
cirúrgica está indicada. estágio clínico I e invasão vascular no tumor primário consiste
em dois ciclos de quimioterapia. Embora evite a necessidade de
C. Tumores de células germinativas não cirurgia, tal abordagem está associada a questões de neurotoxici-
seminomatosos de estágio baixo dade e fertilidade para esses pacientes jovens.

O tratamento-padrão para doença no estágio I nos EUA


tem incluído dissecção de linfonodos retroperitoneais (DLNRP).
D. Tumores de células germinativas não
Contudo, como três quartos dos pacientes com doença no estágio seminomatosos de estágio alto
clínico I são curados pela orquiectomia isoladamente e a morbi- Pacientes com doença retroperitoneal volumosa (nodos > 3
dade de DLNRP não é negligenciável, alternativas têm sido ex- cm ou três ou mais cortes de 1 cm na TC) ou com NSGCT metastá-
ploradas. Essas opções incluem vigilância e DLNRP aberta com tico são tratados com quimioterapia combinada com base primária
preservação de nervos. em platina após orquiectomia. Pacientes de baixo risco são trata-
Vigilância em NSGCT de estágio I foi proposta porque, como dos ou com quatro ciclos de EP, ou três ciclos de PEB. Pacientes
mencionado previamente, 75% dos pacientes com doença em es- de risco intermediário e alto recebem quatro ciclos de PEB. Se os
tágio clínico I têm, de fato, doença em estágio patológico I. Além marcadores tumorais se normalizarem e uma massa residual for
disso, infertilidade relacionada com a ruptura de fibras nervosas aparente nos exames de imagem, a ressecção daquela massa será
simpáticas é comum após DLNRP. O estadiamento clínico tem me- obrigatória, porque em 20% das vezes ela abrigará câncer residual,
lhorado acentuadamente na presença de TC e LAG. Finalmente, 40% das vezes ela será um teratoma e 40% das vezes ela será fibro-
regimes efetivos de quimioterapia têm sido desenvolvidos para re- se (Fig. 24-2). Em pacientes com câncer residual no tecido resse-
caídas. Os pacientes são considerados candidatos à vigilância se o cado, o quadro histológico geralmente é de carcinoma de células
tumor é um NSGCT confmado dentro da túnica albugínea, não de- embrionárias, mas o teratoma maligno é visto em < 5% dos casos.
monstra invasão vascular, os marcadores tumorais se normalizam O teratoma maligno não responde à quimioterapia, e somente 15%
após orquiectomia, as imagens radiológicas (RX, TC) não mostram dos pacientes sobrevivem depois da ressecção cirúrgica. Se os mar-
evidências de doença e o paciente é considerado confiável. cadores tumorais deixarem de normalizar após a quimioterapia
A vigilância deve ser considerada um processo ativo, tanto primária, será necessária quimioterapia de salvamento (cisplatina,
por parte do médico como do paciente. Os pacientes são acom- etoposide, bleomicina, ifosfamida). Mesmo que os pacientes atin-
panhados a cada 1 a 2 meses pelos primeiros 2 anos, a cada 3 jam uma resposta completa depois da quimioterapia (marcadores
meses no ano 3, a cada 4 meses no ano 4, e a cada 6 meses no tumorais normais, nenhuma massa na TC ou no RXT), alguns pes-
ano 5. Marcadores tumorais e RXT são obtidos em cada visita, e quisadores defendem uma DLNRP, porque um tumor de células
exames de TC são feitos a cada 2 a 3 meses no ano 1, a cada 3 a 4 germinativas viável pode ser visto em até 10% dos casos.
meses no ano 2, a cada 4 meses no ano 3, a cada 6 meses no ano Embora o plano terapêutico descrito cure até 70% dos pa-
4, e uma vez por ano no ano 5. Entretanto, a maioria das recaídas cientes com doença de volume alto, há pacientes que deixam de
ocorre dentro dos primeiros 8a10 meses. Com raras exceções, os responder. Devem ser consideradas, também, as complicações
pacientes que têm recaída podem ser curados com quimiotera- potenciais da quimioterapia, inclusive sepse, neuropatia, toxici-
pia, ou cirurgia, ou ambas. dade renal e morte. Assim, parece que é importante a discrimi-
A dissecção de linfonodos retroperitoneais tem sido o trata- nação de pacientes que provavelmente responderão à quimio-
mento preferido de NSGCT de baixo estágio nos EUA, até recen- terapia-padrão (baixo risco) daqueles que podem precisar de
temente. Uma abordagem toracoabdominal ou transabdominal regimes mais agressivos (risco intermediário ou alto). O Quadro
na linha média pode ser usada, e todo o tecido ganglionar entre 24-3 estratifica os pacientes com câncer testicular avançado em
TUMORES GENITAIS CAPÍTULO 24

também tem sido usada para predizer a resposta em pacientes


com doença avançada.

..._. Seguimento
Todos os pacientes com câncer do testículo precisam de se-
guimento regular. Como discutido antes, os pacientes em pro-
tocolo de vigilância requerem um acompanhamento rigoroso.
Aqueles que se submeteram à cirurgia (DLNRP) ou à radiotera-
pia, de um modo geral, são seguidos a intervalos de 3 meses nos
primeiros 2 anos, depois a cada 6 meses até 5 anos e, então, anual-
mente. As visitas de seguimento incluem exame cuidadoso do
testículo remanescente, abdome e áreas de gânglios linfáticos. A
investigação laboratorial deve incluir níveis de AFP, hCG e LDH.
Uma RXT e uma radiografia de abdome (se uma LAG foi reali-
zada) também devem ser incluídas em cada visita. Os exames de
TC abdominais são usados menos frequentemente, pois o risco
de recaída no retroperitônio é baixo após DLNRP.

..._. Prognóstico
A sobrevida no câncer testicular melhorou drasticamente
nos últimos anos, refletindo a melhoria e o refinamento conti-
nuados da quimioterapia de combinação. Para seminoma trata-
do com orquiectomia e radioterapia, a taxa de sobrevida livre de
doença aos 5 anos é de 98% para o estágio I e 92 a 94% para o
estágio II-A, em várias séries recentes. A doença em estágio mais
alto tratada com orquiectomia e quimioterapia primária tem uma
sobrevida livre de doença aos 5 anos de 35 a 75%, mas o valor
mais baixo vem de séries mais antigas, nas quais regimes de qui-
• Figura 24-2 Em cima: Tomografia computadorizada de pacien- mioterapia mais rudes eram empregados.
te com massa retroperitoneal volumosa após orquiectomia radical A sobrevida em pacientes de NSGCT tratados com orquiec-
para carcinoma embrionário. Embaixo: massa cística residual após tomia e DLNRP para doença no estágio I varia de 96 a 100%.
quimioterapia; ela foi ressecada e verificou-se ser um teratoma. Para doença de baixo volume no estágio II tratada com quimio-
terapia mais cirurgia, taxas de sobrevida livre de doença aos 5
anos > 90% são atingíveis. Pacientes com doença retroperitoneal
grupos de risco baseados no local do tumor primário, localização volumosa ou disseminada, tratados com quimioterapia primária
de metástases e marcadores tumorais séricos. A velocidade de de- seguida por cirurgia, têm uma taxa de sobrevida livre de doença
clínio dos marcadores tumorais séricos durante a quimioterapia aos 5 anos de 55 a 80%.

Quadro 24-3 Classificação de risco para câncer testicular

Estado de risco Não Seminoma Seminoma


Risco bom Tumor primário testicular ou retroperitoneal Qualquer local primário
Sem metástases viscera is não pulmonares Sem metástases viscerais não pulmonares
Marcadores pós-orquiectomia nível S1 AFP normal, qualquer hCG, qualquer LDH
Risco intermediário Tumor primário testicular ou retroperitoneal Qualquer local primário
Sem metástases viscerais não pulmonares Sem metástases viscerais não pulmonares
Marcadores pós-orquiectomia nível S2 AFP normal, qualquer hCG, qualquer LDH
Risco ruim Tumor primário mediastínico Nenhum
Sem metástases viscera is não pulmonares
Marcadores pós-orquiectomia nível S3
AFP, a-fetoproteína; hCG, gonadotrofina coriônica humana; LDA, desidrogenase láctica.
JACK W. McANINCH E TOM F. LUE

TUMORES DO TESTÍCULO DE CÉLULAS NÃO buição etária bimodal é vista: um grupo etário de 1 ano de idade
ou menos, e o grupo de 20 a 45 anos. Aproximadamente 10%
GERMINATIVAS
das lesões são malignas. O exame macroscópico revela uma lesão
Aproximadamente 5 a 6% de todos os tumores testiculares amarela ou branco-acinzentada com componentes císticos. As
são tumores de células não germinativas do testículo. Três tipos lesões benignas são bem circunscritas, ao passo que as malignas
serão considerados, a saber, tumores de células de Leydig, tumo- mostram bordas mal definidas. Microscopicamente, os tumores
res de células de Sertoli e gonadoblastomas. parecem heterogêneos, com quantidades misturadas de compo-
nentes epiteliais e do estroma. As células de Sertoli são colunares
ou hexagonais com um núcleo grande e um nucléolo solitário, e
iJUMORES DE CÉLULAS DE LEYDIG - - - - -
contêm citoplasma vacuolado.
..... Epidemiologia e patologia
...,_ Achados clínicos
Os tumores de células de Leydig são os tumores de células
não germinativas do testículo mais comuns, sendo responsáveis Uma massa testicular é a apresentação mais comum. Viriliza-
por 1 a 3% de todos os tumores testiculares. Eles seguem uma ção é vista frequentemente em crianças, e ginecomastia pode estar
distribuição etária bimodal: os grupos de idade de 5 a 9 anos e de presente em 30% dos adultos. Devido à raridade desses tumores,
25 a 35 anos. Vinte e cinco por cento desses tumores ocorrem na poucos dados endócrinos estão disponíveis desses pacientes.
infância. A bilateralidade é vista em 5 a 10% dos casos. A causa
desses tumores é desconhecida; ao contrário dos tumores de cé- ...,_ Tratamento
lulas germinativas, não há associação com criptorquidia.
A orquiectomia radical é o procedimento inicial de escolha.
O exame anatomopatológico revela uma lesão pequena,
Em casos de malignidade, a DLNRP está indicada; entretanto os
amarela, bem circunscrita, desprovida de hemorragia ou necrose.
papéis da quimioterapia e da radioterapia permanecem obscuros.
Microscopicamente, são vistas células de formato hexagonal com
citoplasma granuloso eosinofílico, contendo vacúolos lipídicos.
Cristais de Reinke são inclusões citoplasmáticas fusiformes, que
GONADOBLASTOMAS
são patognomônicos para células de Leydig.
...,_ Epidemiologia e patologia
...,_ Achados clínicos Os gonadoblastomas compreendem 0,5% de todos os tumo-
res testiculares e são vistos quase exclusivamente em pacientes
Crianças pré-púberes geralmente se apresentam com viri- com algum tipo de disgenesia gonadal. A maioria desses tumores
lização, e os tumores são benignos. Os adultos geralmente são ocorre em pacientes com menos de 30 anos, embora a distribui-
assintomáticos, embora ginecomastia possa estar presente em 20 ção etária varie da infância a > 70 anos. O exame macroscópico
a 25%. Dez por cento dos tumores de adultos são malignos. Os revela uma lesão amarela ou branco-acinzentada, que pode variar
achados laboratoriais incluem elevação dos 17-cetosteroides séri- em tamanho de microscópica a > 20 cm e exibir calcificações.
cos e urinários, bem como dos estrogênios. Microscopicamente, são vistos três tipos celulares: células de Ser-
toli, células intersticiais e células germinativas .
...,_ Tratamento e prognóstico
A orquiectomia radical é o tratamento inicial para os tumo- ...,_ Achados clínicos
res das células de Leydig. O estadiamento clínico é semelhante As manifestações clínicas estão relacionadas predominante-
àquele para tumores de células germinativas, e os níveis de 17-ce- mente com a disgenesia gonadal subjacente e são discutidas em
tosteroides podem ser úteis na distinção entre lesões benignas e outra parte deste livro. É digno de nota que quatro quintos dos
malignas. Elevações de 1O a 30 vezes do normal são típicas de pacientes com gonadoblastomas são de fenótipo feminino. Os de
malignidade. A DLNRP é recomendada para lesões malignas. sexo masculino geralmente têm criptorquidia ou hipospadia.
Em razão da raridade dessas lesões, o papel da quimioterapia
permanece a ser definido. O prognóstico é excelente para lesões ...,_ Tratamento e prognóstico
benignas, mas permanece ruim para pacientes com doença dis-
seminada. A orquiectomia radical é o tratamento primário de escolha.
Na presença de disgenesia gonadal, uma gonadectomia contra-
lateral é recomendada, porque o tumor tende a ser bilateral em
iJUMORES DE CÉLULAS DE SERTOll
50% dos casos nessa situação. O prognóstico é excelente.

...,_ Epidemiologia e patologia TUMORES SECUNDÁRIOS DO TESTÍCULO


Os tumores de células de Sertoli são extremamente raros, Os tumores secundários do testículo são raros. Três catego-
compondo < 1% de todos os tumores testiculares. Uma distri- rias são consideradas: linfoma, leucemia e tumores metastáticos.
TUMORES GENITAIS CAPÍTULO 24

LINFOMA tumores de células germinativas. O debate continua sobre se es-


sas lesões se originam de neoplasias primárias do testículo que
...,_ Epidemiologia e patologia "apagaram': ou se originaram de novo. A maioria dos tumores
retroperitoneais tem sua origem a partir de um tumor primário
O linfoma é o tumor testicular mais comum em um paciente testicular, ao passo que os tumores de células germinativas do
com mais de 50 anos e é a neoplasia secundária do testículo mais mediastino são verdadeiramente ectópicos.
comum, sendo responsável por 5% de todos os tumores testiculares.
Os locais de origem mais comuns em ordem decrescente são
Ele pode ser visto em três situações clínicas: ( 1) manifestação tardia mediastino, retroperitônio, área sacrococcígea e glândula pineal.
de linfoma disseminado; (2) apresentação inicial de doença clini- Todos os tipos de células germinativas podem ser observados. O
camente oculta; e (3) doença primária extraganglionar. O exame seminoma compõe mais da metade dos tumores retroperitoneais
macroscópico revela uma lesão abaulada, cinzenta ou rósea, com e mediastínicos.
margens mal defmidas. Hemorragia e necrose são comuns. Micros-
copicamente, o linfoma histiocístico difuso é o tipo mais comum.
...,_ Achados clínicos
...,_ Achados clínicos A apresentação clínica depende do local e do volume da
doença. As lesões do mediastino podem se apresentar com
Aumento indolor do testículo é comum. Sintomas consti-
queixas pulmonares. Lesões retroperitoneais podem se apre-
tucionais generalizados ocorrem em um quarto dos pacientes.
sentar com dor abdominal ou nas costas e uma massa palpável.
Envolvimento testicular bilateral ocorre em 50% dos pacientes,
Os tumores sacrococcígeos são vistos mais comumente em ne-
geralmente de modo assincrônico.
onatos e podem se apresentar com uma tumoração palpável e
obstrução intestinal ou urinária. Os tumores da pineal podem
...,_ Tratamento e prognóstico se apresentar com cefaleia, queixas visuais ou auditivas, ou hi-
A aspiração com agulha fina deve ser considerada em pa- popituitarismo.
cientes com um diagnóstico conhecido ou suspeito de linfoma, A disseminação metastática é para linfonodos regionais,
ao passo que a orquiectomia é reservada para aqueles com sus- pulmão, fígado, osso e cérebro. A investigação para metástases é,
peita de linfoma primário do testículo. Estadiamento e tratamen- portanto, idêntica à de tumores testiculares de células germinati-
to adicional devem ser manejados em conjunto com o oncologis- vas. Um exame testicular cuidadoso é obrigatório, junto com ul-
ta clínico. O prognóstico está relacionado ao estágio da doença. trassonografia, para excluir um tumor primário testicular oculto.
Alguns trabalhos dão suporte à quimioterapia adjuvante para o
linfoma primário do testículo, com taxas de sobrevida melhora- ...,_ Tratamento e prognóstico
das de até 93% após 44 meses de seguimento.
O tratamento dos tumores de células germinativas extrago-
nadais acompanha aquele dos tumores testiculares. O seminoma
INFILTRACÃO LEUCÊMICA DO TESTÍCULO
~
de baixo volume pode ser tratado com radioterapia. O seminoma
O testículo é um local comum de recaída para crianças com de alto volume deve receber quimioterapia primária. O prognós-
leucemia linfocítica aguda. O envolvimento bilateral pode estar tico acompanha o do seminoma testicular. Quimioterapia primá-
presente em metade dos casos. A biópsia de testículo, em vez de ria deve ser empregada para elementos não seminomatosos, com
orquiectomia, é o procedimento diagnóstico de escolha. Irradia- excisão cirúrgica de massas residuais; contudo o prognóstico per-
ção testicular bilateral com 20 Gy e reinstituição da quimiotera- manece ruim para esses pacientes.
pia adjuvante constituem o tratamento de escolha. O prognóstico
permanece reservado. TUMORES DO EPIDÍDIMO, TECIDOS
PARATESTICULARES E CORDÃO ESPERMÁTICO
ifUMORES METASTÁTICOS
Os tumores primários do epidídimo são raros e mais comu-
Metástase para o testículo é rara. Geralmente, essas lesões são mente benignos. Tumores adenomatoides do epidídimo são os
achados incidentais na necropsia. O local primário mais comum é mais comuns, e, geralmente, ocorrem na terceira e quarta déca-
a próstata, seguida por pulmão, trato gastrintestinal, melanoma e das de vida. Em geral são lesões sólidas, assintomáticas, que sur-
rim. O achado anatomopatológico típico é o de células neoplásicas gem de qualquer porção do epidídimo.
no interstício, com preservação relativa dos túbulos seminíferos. Os leiomiomas representam o segundo tumor mais comum
do epidídimo. Essas lesões tendem a ser dolorosas e frequente-
TUMORES DE CÉLULAS GERMINATIVAS mente associadas a uma hidrocele. Os cistoadenomas são lesões
benignas do epidídimo, bilaterais em 30% dos casos, e são vistos
EXTRAGONADAIS
frequentemente em associação com a doença de von Hippel-
-Lindau. Histologicamente, essas lesões são difíceis de se dis-
...,_ Epidemiologia e patologia
tinguirem do carcinoma de células renais. Lesões malignas do
Os tumores de células germinativas extragonadais são ra- epidídimo são extremamente raras. Em geral, deve ser usada a
ros, sendo responsáveis por aproximadamente 3% de todos os abordagem inguinal e, se um corte congelado confirmar uma le-