HISTORIA CLÍNICA GERIÁTRICA

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DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombres y Apellidos:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Documento de identificación:
Género:
EPS:
Medicina Prepagada:
Natural de:
Procedencia:
Residencia actual:
Dirección
Estrato
Hace cuánto vive en el Hogar geriátrico?
Estado civil:
Hace cuánto?
Escolaridad:
Sabe leer y escribir?
Firmar documentos?
Reconoce denominaciones del dinero?
Ocupación:
Pensionado? Cesante? Hace cuánto?
En qué trabajó? Hasta qué edad trabajó?
Religión:
Grupo sanquíneo:
Médico tratante:
Cuidador o familiar responsable:
Datos de contacto: teléfono, dirección, email
Parentesco

VALORACIÓN CLÍNICA

MOTIVO DE CONSULTA: (Pueden poner por ejm: Valoración geriátrica integral o un

síntoma predominante)

ENFERMEDAD ACTUAL: (Desarrollarla como en una HC convencional. Incluir tiempo

de evolución de los síntomas, cuadro clínico y sus características, atenuantes y
agravantes, si es primer episodio o no, tratamiento recibido por ese síntoma, ha
consultado por ese síntoma o cuadro clínico a urgencias, hospitalización o consulta
externa y qué manejo se le ha dado)
ANTECEDENTES

ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS:
De cada uno preguntar o buscar en la HC previa y registrar tiempo de evolución
del dx, por ejemplo: HTA diagnosticada en 2005
QUIRÚRGICOS
De cada uno preguntar o buscar en la HC previa y registrar tiempo de evolución
del dx e institución, por ejemplo: Colecistectomía en 2005 en Foscal
HOSPITALARIOS
Especificar motivo, año, duración, procedimiento o manejo realizado
FARMACOLÓGICOS
De cada uno preguntar o buscar en la HC previa y registrar nombre del
medicamento en principio activo evitar los nombres comerciales o ponerlos
entre (), dosis, frecuencia, vía de administración, desde cuándo los toma o
cuando se suspendió su uso.
Cambios recientes en la medicación.
En el Hogar geriátrico la enfermera les puede mostrar el kardex y orientar con
los medicamentos de cada paciente.
ALÉRGICOS
Alergias a medicamentos? Cuáles?
Alergias a alimentos? Cuáles?
TOXICOLÓGICOS
Preguntar por cigarrillo/tabaco, tabaquismo activo o pasivo, edad de inicio,
edad de suspensión
Calcular índice paquetes/año
Preguntar exposición a humo de leña
Preguntar exposición ocupacional a alguna sustancia
Preguntar consumo de alcohol
Preguntar consumo de sustancias psicoactivas
INMUNOLÓGICOS
Tiene carnet de vacunación
Influenza, año?
Neumococo, año?
TRASFUSIONALES
TRAUMATOLÓGICOS
Preguntar por accidentes, fracturas alguna vez en la vida
Especificar antecedente de fractura de cadera, lateralidad, secuelas
SOCIOECONÓMICOS
Alguien se hace cargo de él?
Alguien lo visita en el Hogar geriátrico?
Tiene habitación individual o compartida?
Condiciones de su vivienda?
NUTRICIONALES
Realizar anamnesis nutricional: Cuántas comidas al día, tipo de alimentos,
preferencias, cómo está el apetito (disminuido, conservado, aumentado)?
ANTECEDENTES FAMILIARES
Especificar qué patología y qué miembro de la familia, edad de presentación. Si
el paciente no lo recuerda remitirse al registro de la HC previa.

REVISIÓN POR SISTEMAS

Realizarla como en el interrogatorio habitual de una HC convencional y en el
sistema correspondiente preguntar y registrar por los siguientes
síndromes geriátricos.
DEMENCIA
QUEJA SUBJETIVA DE MEMORIA:
Preguntar si se le olvidan cosas
Qué cosas se le olvidan?
Desde cuando nota eso?
Eso ha influido en su vida diaria?
DELIRIUM
DEPRIVACIÓN SENSORIAL: Alteraciones de la agudeza visual, hipoacusia,
presbicia, presbiacusia, en cual ojo/oído/bilateral?
Está viendo y oyendo bien?
Usa lentes? Usa audífonos? Hace cuanto?
DISFAGIA O TRASTORNO DE DEGLUCIÓN
Se atora o tose al comer? Con cuales consistencias de alimentos? Hace
cuanto?
USO DE PROTESIS DENTALES
Superior, inferior, ambas? Fija o removible? Hace cuanto? Y comprobar
esta información en el examen físico
VÉRTIGO
DOLOR: Localización, característica, Escala de valoración de intensidad EVA
TRASTORNOS DEL SUEÑO: Especificar insomnio, de conciliación, de
mantenimiento, múltiples despertares
INCONTINENCIA URINARIA O RETENCIÓN URINARIA
INCONTINENCIA FECAL
ESTREÑIMIENTO
ULCERAS POR PRESIÓN
INMOVILISMO
POLIFARMACIA
CAIDAS
Cuándo, cuántas, cómo, en qué circunstancias, secuelas
ALTERACIONES DE LA MARCHA
DESNUTRICION/MALNUTRICION
DEPRESION/ANSIEDAD

EXAMEN FISICO
Realizar y registrar como en una HC convencional pero tener en cuenta lo
siguiente:
 En signos vitales incluir FC, FR, TA (especificar brazo de la toma y posición del
paciente), temperatura, peso, talla, IMC ( está normal, sobrepeso, obesidad?).
Poner siempre las unidades de medida, por ejm: Peso: 70 Kg

ANÁLSIS DE LA VALORACIÓN CLÍNICA

VALORACIÓN FUNCIONAL

Debe incluir:
Evaluación de las ACTIVIDADES BÁSICAS COTIDIANAS: Escala de Barthel
(Obligatoria) pero si encuentran o tienen otra escala adicional que quieran usar la
pueden usar también. De cada escala calcular el puntaje e inmediatamente después
interpretar el resultado.

Evaluación de las ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA: Escala de

Lawton y Brody (Obligatoria) pero si encuentran o tienen otra escala adicional que
quieran usar la pueden usar también. De cada escala calcular el puntaje e
inmediatamente después interpretar el resultado.

Evaluación de las ACTIVIDADES AVANZADAS: preguntar por ellas y registrarlas.

Evaluación del equilibrio y la marcha: Escala de tinneti, Test de Get Up and go, FAC
(Funcional Ambulatory Classificator) (Obligatorias) pero si encuentran o tienen otra
escala adicional que quieran usar la pueden usar también. De cada escala calcular el
puntaje e inmediatamente después interpretar el resultado.

ANALISIS DE LA VALORACIÓN FUNCIONAL

VALORACIÓN MENTAL
Tiene dos componentes:
VALORACIÓN MENTAL
Realizar Examen mental convencional
Aplicación de escalas:
MoCa test y Minimental (MMSE), test del reloj obligatorias. De
cada escala calcular el puntaje e inmediatamente después
interpretar el resultado.

VALORACIÓN AFECTIVA
Aplicar escala de Yesavage. De cada escala calcular el puntaje e
inmediatamente después interpretar el resultado.

ANÁLISIS DE LA VALORACIÓN MENTAL

VALORACIÓN SOCIAL

Aplicar la Escala de recursos sociales OARS y la escala SociohFamiliar de Gijón. De cada

escala calcular el puntaje e inmediatamente después interpretar el resultado.

ANALISIS DE LA VALORACIÓN SOCIAL

ANALISIS GENERAL DE LA VGI

LISTADO DE DIAGNOSTICOS, PROBLEMAS Y RIESGOS

CATEGORÍA DEL ADULTO MAYOR

SALUDABLE O SANO
ENFERMO
FRÁGIL
GERIÁTRICO COMPLEJO

PLAN DE MANEJO INTEGRAL

Específico para cada uno de los diagnósticos, problemas y riesgos
identificados.