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Nº 1, Abril de 2017

Guia Prático de Atualização


Departamento Científico
d e Te r a p i a I n t e n s i v a

Trauma
Cranioencefálico
Departamento Científico de Terapia Intensiva
Presidente: Werther Brunow de Carvalho
Secretário: Ricardo Maria Nobre Othon Sidou
Conselho Científico: Helena Müller, Lara de Araújo Torreão, Marcelo Barciela Brandão,
Michelle Luiza Cortez Gonin, Norma Suely de Oliveira

O traumatismo cranioencefálico (TCE) é con- Quadro 1 – Escala de Coma de Glasgow para crianças e
siderado um problema de saúde pública, princi- lactentes

palmente entre crianças (0-4 anos) e adolescen- Modificada


Convencional
tes (15-19 anos). (lactentes <2 anos)
Abertura Ocular
As principais causas estão relacionadas com
Espontânea 4 Espontânea 4
acidentes domésticos, quedas da própria altura
Ao comando verbal 3 Ao comando verbal 3
(principalmente nas crianças que estão come-
çando a andar), acidentes automobilísticos, com À dor 2 À dor 2

esporte (principalmente em adolescentes) e Nenhuma 1 Nenhuma 1


violência contra a criança (síndrome da criança Resposta Verbal
sacudida/shaken baby syndrome). Orientado 5 Balbucio 5

Nos adolescentes é um quadro que ocor- Conversação confusa 4 Choro irritado 4

re com frequência simultaneamente ao uso de Palavras inapropriadas 3 Choro a dor 3


substâncias recreativas lícitas ou ilícitas como Sons incompreensíveis 2 Gemidos à dor 2
álcool, maconha, cocaína, “lança perfume” e ou- Nenhum 1 Nenhum 1
tras. Resposta Motora
Movimento
Obedece a comandos 6 6
espontâneo normal
Classificação de Gravidade Localiza à dor 5 Retirada ao toque 5
Flexão normal 4 Retirada à dor 4

O TCE é classificado em leve, moderado e Decorticação 3 Flexão anormal 3

grave. O instrumento universalmente utilizado Decerebração 2 Extensão anormal 2


para classificação da gravidade é a Escala de Nenhuma 1 Nenhuma 1
Coma de Glasgow (Quadro 1). Interpretação - Leve = ≥14; Moderado = entre 8 e 14; Grave = ≤8

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Trauma Cranioencefálico

Além da Escala de Coma de Glasgow dados Naqueles pacientes com suspeita de lesão
da história e exame físico irão influenciar na cervical, deve-se realizar Raio-X de coluna cer-
gravidade do TCE: vical, e se o paciente tiver indicação de TC de
• Perda de consciência, crânio, deve-se realizar janela cervical.

• Vômitos, quando houver mais de dois epi- Pacientes com distúrbios na coagulação san-
sódios, guínea (p.ex., hemofilia), regra geral, devem re-
• Crise convulsiva, alizar TC de crânio independentemente da gra-
vidade do TCE.
• Amnésia lacunar,
• Sinais de fratura ou afundamento de crâ- A TC de crânio deverá ser repetida no caso
nio, de qualquer piora neurológica que o paciente
apresente durante a evolução do quadro.
• Sinais de fratura de base de crânio (sinal
do guaxinim, sinal de batalha, otorragia,
sangramento nasal)
TCE Leve

Exame de Imagem
• 95 a 98% apresentam escala de coma de
Glasgow igual a 15
O exame de imagem indicado é a tomografia
• Recomenda-se um período de observa-
computadorizada (TC) de crânio, nas seguintes
ção mínima de 4 horas e no máximo de 6 a
situações:
8 horas.
• Nos casos moderados e graves,
• Pacientes com TC de crânio inicial normal,
• Nos casos leves em que apresente: geralmente não têm necessidade de repe-
– Alteração do estado mental como: agitação, tir a TC de crânio na evolução.
sonolência, questionamento repetitivo ou
• Pacientes com TC de crânio normal, geral-
resposta lenta à comunicação verbal,
mente não necessitam de hospitalização
– Suspeita de fratura craniana à palpação, para observação neurológica.
– Hematoma subgaleal importante em região
occipital, temporal ou parietal,
– Perda de consciência,
TCE Moderado e Grave
– Mecanismo de trauma grave: acidente com
veículo com ejeção do paciente, morte de
outro passageiro ou capotamento, pedes-
• O TCE moderado, principalmente aquele
tre ou ciclista sem capacete atingido por
com escala de coma de Glasgow menor do
um veículo motorizado, quedas superiores
que 11, e grave têm indicação formal de in-
a 0,9 m em menores de dois anos ou su-
ternação em unidade de terapia intensiva.
perior a 1,5 m para maiores de dois anos,
ou cabeça atingida por um objeto de alto • A lesão neuronal resultante do trauma cra-
impacto, niano moderado ou grave segue o seguinte
padrão bifásico:
– O paciente não está agindo normalmente
na percepção dos pais, – Lesão primária

– A critério médico baseado na sua expe- * Agudo


riência, de acordo com a avaliação indivi- – Lesão secundária
dualizada. * Pode ocorrer horas a dias após o trauma

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Departamento Científico de Terapia Intensiva • Sociedade Brasileira de Pediatria

* Contribuem para lesão * Caso necessite de sondagem gástrica,


> Hipoxemia esta deverá ser orogástrica pelo risco
> Hipotensão de fratura de base de crânio, indepen-
> Edema cerebral dentemente da presença ou ausência
> Hipoglicemia de sinais diretos ou indiretos.
• Se possível o paciente deve ser encami- * Manter a cabeça em posição neutra
nhado para um serviço de referência pe- com cabeceira elevada entre 30º e 45º
diátrico, pois muitas vezes as crianças não após avaliação da via aérea.
estão incluídas nos protocolos de conduta • Reconhecimento e tratamento rápido do
dos serviços de adultos. choque e de hipotensão arterial
• O neurocirurgião deverá estar ciente e – Hipotensão é um marcador sensível de
acompanhar o caso desde o seu início. mortalidade.
– Ressuscitação fluídica sempre que ne-
cessário, seguindo as recomendações da
Condução Inicial reposição fluídica para o choque, isto é,
reposição de alíquotas de 20 mL/kg/kg, o
• Deve seguir a sequência do ABCDE mais rápido possível com solução salina.

• Manter via aérea pérvia e oferecer oxige- – Manter a pressão arterial sistólica acima
nioterapia de 70 mmHg nas crianças entre 1 e 12
meses, acima de 70 + (2 x idade) mmHg
– Indicações de intubação
entre 1 ano e 10 anos e acima de
* Escala de coma de Glasgow ≤ 8 90 mmHg nos maiores de 10 anos.
* Sinais de hipertensão intracraniana • Controle e reconhecimento de alterações
(HIC) e iminência de herniação
eletrolíticas principalmente em relação a
– Cuidados na intubação traqueal
hiponatremia.
* Evitar hiperestender a coluna cervical • Tratamento da hipoglicemia
* Manter a coluna cervical em posição
neutra, se colar cervical presente reti- – Avaliar a glicemia
rá-lo. – TCE aumenta as demandas energéticas e
* Utilizar manobra de elevação da man- a hiperglicólise
díbula
* Usar sequência rápida de intubação ou
medicações para intubação a que este- Reconhecimento e condução da
ja familiarizado. hipertensão intracraniana e iminência
* Medicações usadas na intubação tra- de herniação cerebral
queal úteis para controlar HIC grave:
o etomidato (cuidado, pois pode cau- • Reconhecimento
sar supressão adrenal, principalmente
– Tríade de Cushing
no paciente em choque) e o tiopental
(alerta: pode ocasionar depressão car- * Hipertensão, bradicardia e alteração
respiratória
diovascular)
– Exame alterado da pupila
* Evitar o uso de cetamina, pois ainda
não há consenso no seu uso na intu- * Assimétrica, fixa ou pupilas dilatadas
bação traqueal do TCE por ser descrita – Deterioração neurológica
ação sobre o aumento da pressão intra- * Queda de dois pontos ou mais na esca-
craniana. la de coma de Glasgow

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Trauma Cranioencefálico

– Postura tar a hipertensão intracraniana refratária


* Postura em extensão tem nível de evidência II, sendo efetiva
• Condução em diminuir a PIC, entretanto, não me-
lhora a evolução funcional ou apresenta
– Terapêutica hiperosmolar
benefício em relação à mortalidade seis
* Manitol (0,25–1,0 g/kg). Podendo ser
meses após o trauma.
repetido. Manter a osmolalidade plas-
• Suporte nutricional
mática ≤ 310 mmol/L
– Tem papel muito importante nas crianças
* Solução salina hipertônica a 3% (0,1–
1,0 mL/kg/h). A solução hipertônica com TCE, objetivando-se a reposição nu-
tem atualmente a licença para ser uti- tricional completa até o sétimo dia após
lizada como estratégia de primeira li- a lesão, devido à perda de nitrogênio e
nha para tratar o aumento da pressão de peso acompanhados pelo estresse
intracraniana (PIC), pois ocasiona uma traumático.
resolução mais rápida do aumento da • Convulsão
PIC em crianças. – Tratar assim que reconhecida
– Hiperventilação – Naqueles que apresentaram convulsão,
* Ter como alvo uma hiperventilação considerar iniciar tratamento com feni-
leve (PaCO2 30-35mmHg) nas crianças toína
que apresentam hipertensão intracra- – O uso de fenitoína profilática para preve-
niana refratária. Caso seja disponível, nir a epilepsia pós-traumática pode ser
monitorar com capnografia a pressão considerado. É interessante que quando
parcial de CO2 no final da expiração. indicada, haja monitoração eletroence-
* Deve ser evitada a hiperventilação pro- falográfica contínua (casos graves em
filática, assim como a hiperventilação ambiente de terapia intensiva) para se
mais vigorosa. observar convulsão sem manifestação
clínica pelo uso profilático da medicação.
• Corticosteroides
Outras terapêuticas – Devem ser evitados. Devido à ausência
de evidência em relação aos benefícios e
• Controle da dor o potencial relacionado às complicações
infecciosas. O tratamento com corticos-
– São necessários sedativos e analgésicos,
teroide não está associado a melhora da
obtendo seu nível adequado para a reali-
evolução funcional, diminuição da mor-
zação de procedimentos invasivos, como
talidade e diminuição da PIC.
o manejo da via aérea, controle da PIC,
sincronização dos esforços respiratórios
com o aparelho de ventilação pulmonar
Conclusão
mecânica e alívio da ansiedade duran-
te procedimentos como diagnóstico por
imagem. O esquema terapêutico mais
O cuidado da criança com TCE deve incluir
necessariamente uma atuação multidisciplinar
utilizado é a associação de opioide com
em todos os estágios da evolução clínica da
benzodiazepínico.
criança. Realizar avaliação inicial, orientação
• Controle de temperatura diagnóstica, monitoração (cerebral, respiratória,
– Deve-se evitar a hipertermia, pois pode cardiocirculatória) e tratamento da hipertensão
causar lesão cerebral secundária. A utili- intracraniana devendo-se sempre minimizar as
zação de hipotermia terapêutica para tra- lesões secundárias associadas ao TCE.

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Departamento Científico de Terapia Intensiva • Sociedade Brasileira de Pediatria

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

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Diretoria
Triênio 2016/2018

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