INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

JEFATURA DE PRESTACIONES MÉDICAS
COORDINACIÓN DE PLANEACIÓN Y ENLACE INSTITUCIONAL
COORDINACIÓN AUXILIAR DE EDUCACIÓN EN SALUD
ESCUELA DE ENFERMERÍA
HERMOSILLO, SONORA
INC. UNISON: LEN99-LXVI/HE

CASO CLÍNICO DE USUARIO D.F.F.J. CON DIAGNÓSTICO MÉDICO DE

NEUMONÍA BACTERIANA.

L.E. Gutiérrez Miranda Brenda Haydee E.L.E. Ceja Barraza Jonathan Alexis

Titular de la Materia: Alumno:

Practica de Enfermería Clínica V Semestre: VII Grupo: F-2

Materia:

Hermosillo, Sonora a 14 de Octubre del 2019

 ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN ............................................................................................ 1

2. OBJETIVOS .................................................................................................... 2

2.1 Objetivo general......................................................................................... 2

2.2 Objetivos específicos ................................................................................. 2

3. INSTRUCCIONES GENERALES ................................................................... 3

4. EMPLEO DE TERMINOS ............................................................................... 3

5. DOCUMENTACIÓN DE LA VALORACIÓN DE ENFERMERÍA ...................... 4

5.1 Datos básicos de ingreso .......................................................................... 4

5.2 Antecedentes personales patológicos ...................................................... 4

5.3 Antecedentes personales no patológicos .................................................. 4

5.4 Antecedentes heredo familiares ................................................................ 4

5.5 Resumen del inicio y evolución del padecimiento actual ........................... 5

5.6 Datos relevantes de la valoracion integral del paciente ............................. 6

5.7 Tratamiento interdependiente .................................................................... 8

6. Asistencia de enfermería ................................................................................ 9

6.1 Diagnósticos de enfermería (NANDA) ....................................................... 9

6.2 Intervenciones independientes e interdependientes (NIC) ........................ 9

6.3 Planeación de los cuidados (NOC) ............................................................ 9

6.4 Evaluación del estado de salud del paciente ........................................... 10

7. PLAN DE ALTA..............................................................................................11

8. CONCLUSIÓN ...............................................................................................14

9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS...............................................................15

10. ANEXOS ......................................................................................................16

 1. INTRODUCCIÓN

La neumonía es un tipo de infección respiratoria que afecta a los pulmones, los

cuales se encuentran formados por conducciones por las que circula el aire
llamados bronquios y pequeños sacos donde se realiza el intercambio de gases
llamados alveolos, que en personas sanas normalmente se llenan de aire al
respirar, mientras que en personas con la enfermedad de neumonía los alveolos
se encuentran llenos de pus y líquido, lo que provoca dolor y dificultad
respiratoria, y además, limita la absorción ideal de oxígeno.

La neumonía puede propagarse por diversas vías. Las bacterias y los virus
comúnmente presentes en nariz o garganta pueden infectar los pulmones al
inhalarse. También pueden propagarse por vía aérea, por medio de gotículas
expulsadas en tos o estornudos, así mismo, por medio del contacto con la sangre
de una persona infectada. Algunos de los síntomas característicos de la
enfermedad son tos que puede producir una expectoración de tipo mucosa
purulenta, dolor torácico, escalofríos, fiebre, dificultad respiratoria, malestar
general y en ocasiones se pueden presentar náuseas y vómitos.

Para el diagnóstico de la enfermedad es importante llevar a cabo la exploración

física, radiografía de tórax, pruebas sanguíneas, saturación de oxígeno y pruebas
microbiológicas, con el fin de determinar cuál es el agente causante y así
seleccionar un tratamiento adecuado.

Las medidas preventivas incluyen llevar a cabo de manera adecuada el esquema

de vacunación, dejar de fumar, reducir el consumo de alcohol, asegurar un estado
nutricional adecuado, evitar el contacto directo con personas enfermas y
mantener una adecuada higiene bucal.

A continuación se presenta un caso clínico de paciente masculino con

diagnóstico médico de neumonía bacteriana, donde se abordarán datos
relevantes y actividades de enfermería enfocados al padecimiento.

1
 2. OBJETIVOS

2.1 Objetivo general

 Aplicar conocimientos adquiridos acerca del paciente crítico y los cuidados de

enfermería correspondientes, analizando el caso clínico del paciente D.F.F.J.
determinando intervenciones de enfermería las cuales proporcionen cuidados
eficaces y eficientes de manera integral y digna de acuerdo a las necesidades
requeridas.

2.2 Objetivos específicos

 Identificar las principales necesidades del paciente en base a la guía de

valoración por patrones funcionales de Marjory Gordon.

 Formular diagnósticos de enfermería adecuados para la atención integral del

paciente.

 Analizar los resultados obtenidos y planificar planes de cuidados específicos

que contribuyan a prevenir y/o disminuir los problemas de salud detectados.

2
3. INSTRUCCIONES GENERALES

A continuación se presenta caso clínico real de paciente masculino D.F.F.J. con

diagnóstico médico de Neumonía bacteriana, el cual se encuentra hospitalizado
en el área de Medicina Interna Poniente del Hospital General de Zona N°2 de
Hermosillo Sonora.

4. EMPLEO DE TÉRMINOS

Traqueostomía: Procedimiento quirúrgico realizado con objetivo de crear una

abertura dentro de la tráquea, a través de una incisión ejecutada en el cuello, y
la inserción de un tubo o cánula para facilitar el paso del aire a los pulmones.

Gastrostomía: Procedimiento quirúrgico realizado con objeto de crear una

abertura en el estómago desde la pared abdominal, de modo que el alimento
pueda ser introducido sin pasar a través de boca y garganta.

Rinorrea: Flujo o emisión abundante de líquido por la nariz, generalmente debido

a un aumento de la secreción de la mucosidad nasal.

Astenia: Disminución general de la fuerza muscular que dificulta o impide a una

persona realizar tareas que en condiciones normales realiza fácilmente.

Adinamia: Dificultad o ausencia total de fuerza física.

Odinofagia: Dolor y malestar al deglutir alimentos o líquidos.

Disnea: Dificultad en la respiración o falta de aire.

Hipertermia: Aumento de la temperatura corporal del cuerpo por encima del

valor normal.

Diaforesis: Sudoración abundante.

Adenomegalias: Aumento anormal del tamaño de los ganglios linfáticos.

3
 5. DOCUMENTACIÓN DE LA VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

5.1 Datos básicos de ingreso

Paciente masculino de 44 años de edad con iniciales D.F.F.J. con número de

seguridad social 00002M1975OR, estado civil en unión libre, de religión cristiana,
escolaridad secundaria, por el momento desempleado (antes guardia de
seguridad), originario y residente de Hermosillo Sonora, con diagnóstico médico
de Neumonía Bacteriana.

5.2 Antecedentes personales patológicos

Antecedentes de tuberculosis pulmonar en 2005 tratado con esquema Dobtal,

hipertensión arterial sistémica en tratamiento con losartan 50 mg cada 12 horas,
diagnóstico de hepatitis C en 2005 sin tratamiento, hospitalizaciones múltiples
por cuadros de vías respiratorias necesitando incluso de ventilación mecánica,
procedimiento quirúrgico de traqueostomía en 2016 y 2018 por intubación
prolongada, gastrostomía en 2018.

5.3 Antecedentes personales no patológicos

Tabaquismo positivo desde los 10 años de edad con razón de 1 cajetilla diaria,
etilismo social, toxicomanías positivas a cocaína, heroína, cristal, marihuana,
solventes (ultimo consumo hace 2 años), refiere haber compartido agujas en la
cárcel y haber estado en contacto con personas con tuberculosis dentro de la
misma, tiene 8 tatuajes, la mayoría realizados cuando se encontraba internado,
ha estado en 4 ocasiones internado en la cárcel, ultima hace 4 años.

5.4 Antecedentes heredo familiares

Madre viva de 60 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial

sistémica, asma y artrosis, padre vivo de 70 años de edad aparentemente sano,
tiene 8 hermanos, 1 con antecedente de enfermedad vascular cerebral, resto
aparentemente sanos. Tiene 4 hijos, aparentemente sanos.

4
5.5 Resumen del inicio y evolución del padecimiento actual

Inicia su padecimiento actual hace 2 semanas, al iniciar con cuadro de vías

respiratorias superiores caracterizado por obstrucción nasal, rinorrea hialina,
estornudos, tos sin expectoración, a la cual no le tomó mayor importancia y refiere
haber continuado con su vida normal, refiere hace 1 semana haber comenzado
con astenia, adinamia, malestar general, odinofagia, tos con expectoración
amarilla verdosa espesa, dolor pleurítico a la inspiración profunda, disnea a
pequeños esfuerzos, hipertermia no cuantificada de predominio nocturno con
diaforesis y escalofríos, automedicandose con paracetamol, ampicilina,
betametasona, nebulizaciones con salbutamol y penicilina intramuscular.

Al no haber mejoría del cuadro clínico acude al Hospital General para valoración
en donde estuvo internado por 4 días, donde se le dio manejo farmacológico con
ceftriaxona y nebulizaciones respondiendo así con mejoría del cuadro, se
realizan estudios BAAR los cuales fueron negativos y se realiza tele de tórax que
reportan con presencia de fibrotorax, posteriormente lo envían a Hospital General
de Zona N°2 por derechohabiencia.

Actualmente ingresado en servicio de Medicina Interna Poniente con diagnóstico

médico de Neumonía bacteriana/Probable TB, con signos vitales TA 118/89
mmHg, FC 100 lpm, FR 19 rpm, TC 36.5°C, Sat02 96%. A la exploración física
se encuentra al paciente consciente, orientado y cooperativo, sin facies de dolor,
en posición libremente escogida, cráneo normocéfalo, pupilas isocóricas,
normorreflexivas, mucosas y tegumentos con adecuada coloración e hidratación,
cavidad oral con mala higiene, piezas faltantes, presencia de tos con flemas
verdes, cuello cilíndrico, sin adenomegalias palpables, tórax normolineo, campos
pulmonares con presencia de estertores crepitantes diseminados, disnea al
esfuerzo, ruidos cardiacos rítmicos de buen ritmo e intensidad, abdomen globoso,
blando y depresible, no doloroso a la palpación parcial o profunda, peristalsis
presente, extremidades integras, pulsos periféricos palpables, llenado capilar
inmediato.

5
Se mantiene con dieta hiposódica, solución base Hartmann 1000 cc p/12h, con
medicamentos Ceftriaxona 1 gr IV c/12 hr, Claritromicina 500 mg VO c/12 hr,
Metamizol sódico 1 gr + 100 cc SF 0.9% IV c/8 hr prn, Losartan 50 mg VO c/12
hr, Paracetamol 500 mg VO c/8 hr prn, Alprazolam 2 mg VO c/24 hr, inhaloterapia
de Nus con bromuro de ipratropio 2 cc + 3 cc SF 0.9% c/6 hr y Nus con
budesonide 2 cc + 3 cc SF 0.9% c/12 hr.

5.6 Datos relevantes de la valoración integral del paciente

Percepción manejo de la salud

El presente patrón se encuentra disfuncional debido al estado de salud actual del

paciente. Además, de resultar como positivo a tabaquismo positivo con razón de
1 cajetilla diaria, etilismo social y toxicomanías.

Según la OMS la enfermedad es una “Alteración o desviación del estado

fisiológico en una o varias partes del cuerpo, por causas en general desconocida,
manifestada por síntomas y signos característicos, y cuya evolución es más o
menos previsible”.

Nutricional metabólico

Patrón funcional.

Eliminación

Patrón funcional.

Actividad y ejercicio

El presente patrón se encuentra disfuncional debido a la salud actual del

paciente, presentar disnea al esfuerzo, y tener indicado oxigeno suplementario.
Además, ante la auscultación de campos pulmonares se encuentran con
presencia de estertores y presencia de tos con flema de color verde.

Sueño y descanso

Patrón funcional.

6
Cognitivo perceptual

Patrón funcional.

Autopercepción y concepto de sí mismo

Patrón funcional.

Rol – relaciones

Patrón funcional.

Sexualidad – reproducción

Patrón funcional.

Adaptación – tolerancia al estrés

El presente patrón se encuentra disfuncional, debido a que refiere sentirse

estresado y ansioso referente a su enfermedad, así como por la estancia
hospitalaria.

La especialista en psicología clínica y de la salud Ana María Regueiro, comenta

“El estrés es una respuesta natural y necesaria para la supervivencia, cuando
esta respuesta natural se da en exceso se produce una sobrecarga de tensión
que repercute en el organismo y provoca la aparición de enfermedades y
anomalías patológicas que impiden el normal desarrollo y funcionamiento del
cuerpo humano”.

Valores y creencias

Patrón funcional.

7
5.7 Tratamiento interdependiente

 Dieta:
o Hiposódica.

 Soluciones:
o Solución Hartmann 1000 cc para 12 horas.

 Medicamentos:
o Ceftriaxona 1 gr IV cada 12 horas.
o Claritromicina 500 mg VO cada 12 horas.
o Metamizol sódico 1 gr + 100 cc solución salina 0.9% pasar en 20 minutos
cada 8 horas PRN.
o Losartan 50 mg VO cada 12 horas.
o Paracetamol 500 mg VO cada 8 horas PRN.
o Alprazolam 2 mg VO cada 24 horas.

 Inhaloterapia:
o Nebulización con bromuro de ipratropio 2 cc + 3 cc de solución salina 0.9%
cada 6 horas.
o Nebulización con budesonide 2 cc + 3 cc de solución salina al 0.9% cada
12 horas.

 Medidas generales:
o Posición semifowler con barandales en alto.
o Oxigeno suplementario por puntas nasales a 3 litros/minuto.
o Vigilar patrón respiratorio.

8
 6. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA

6.1 Diagnósticos de enfermería (NANDA)

 (00032) Patrón respiratorio ineficaz r/c Fatiga m/p Disnea.

 (00092) Intolerancia a la actividad r/c Desequilibrio entre aporte y demanda

de oxigeno m/p Disnea al esfuerzo.

 (00146) Ansiedad r/c Cambios en el entorno, estado de salud m/p

Preocupación.

 (00158) Disposición para mejorar el afrontamiento m/p Expresa deseo de

mejorar el conocimiento sobre las estrategias de gestión del estrés.

 (00162) Disposición para mejorar la salud m/p Expresa deseo de mejorar la

gestión de los factores de riesgo.

6.2 Intervenciones independientes e interdependientes (NIC)

 (3350) Monitorización respiratoria.

 (3320) Oxigenoterapia.

 (5820) Disminución de la ansiedad.

 (5606) Enseñanza individual.

 (5602) Enseñanza: proceso de enfermedad.

6.3 Planeación de los cuidados (NOC)

 (0415) Estado respiratorio.

 (0005) Tolerancia a la actividad.

 (1211) Nivel de ansiedad.

 (1862) Conocimiento: manejo del estrés.

 (1803) Conocimiento: proceso de enfermedad.

9
6.4 Evaluación del estado de salud del paciente

Después del uso de tratamiento respiratorio (nebulizaciones), se lograron

expulsar flemas y disminuir los ruidos respiratorios anormales a la auscultación.
Además, se mantienen valores deseados dentro de parámetros normales con
ayuda de oxigeno suplementario por puntas nasales.

Mantener un ambiente de confianza en conjunto con el paciente y el familiar, así

como llevar a cabo técnicas de relajación, disminuyen los niveles de ansiedad y
estrés intrahospitalario. También, resulta de suma importancia, tener
conocimiento de las distintas estrategias para lograr la disminución del estrés, así
como poder evitar episodios de estrés con anticipación, para evitar la posible
aparición de complicaciones en la salud.

Con la información proporcionada, el paciente es capaz de identificar los factores

contribuyentes que pueden causar y/o comprometer su salud, así como la
manera de evitarlos y/o afrontarlos.

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 7. PLAN DE ALTA

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
JEFATURA DE PRESTACIONES MÉDICAS
COORDINACIÓN DE PLANEACIÓN Y ENLACE INSTITUCIONAL
COORDINACIÓN AUXILIAR DE EDUCACIÓN EN SALUD
ESCUELA DE ENFERMERÍA
HERMOSILLO, SONORA
INC. UNISON: LEN99-LXVI/HE

NOMBRE DEL PACIENTE: D.F.F.J. NÚM. DE AFILIACIÓN: 0000-2M1975OR

FECHA: 14/Octubre/2012 DX. MEDICO: Neumonía Bacteriana
SERVICIO: Medicina Interna Norte EDAD: 44 Años SEXO: Masculino.

NEMOTECNIA NIC/ ACTIVIDADES INFORMACIÓN ESPECIFICA

(5240) Asesoramiento.
COMUNICACIÓN
 Establecer una relación
terapéutica basada en la
confianza y el respeto.

En todo momento estar en
constante comunicación con el
cuidador y enfermera (o) a
cargo del paciente.

 Proporcionar información
objetiva según sea
necesario y según
corresponda.

(6610) Identificación de 
URGENCIA
Orientación sobre la
riesgos. identificación de los factores
que ponen en riesgo su salud,
 Identificar los riesgos así como a donde debe acudir
biológicos, ambientales y en caso de alguna emergencia.
conductuales, así como sus
interrelaciones.
 Instruir sobre los factores de
riesgo y planificar la
reducción del riesgo

11
 (5602) Enseñanza: proceso 
INFORMACIÓN
Mantener informado tanto al
de enfermedad. paciente como a los familiares
sobre el progreso de la
 Proporcionar información enfermedad.
acerca de la enfermedad y
los progresos del paciente,
según proceda.

(1100) Manejo de la 
DIETA
Identificar la dieta prescrita.
nutrición.
 Consumir alimentos bajos en
 Determinar el estado sodio, como frutas, verduras,
nutricional del paciente y su legumbres, frutos secos, entre
capacidad para satisfacer otros.
las necesidades
nutricionales.

 Instruir sobre las

necesidades nutricionales
requeridas.

 Ajustar la dieta, según sea

necesario.

(6480) Manejo ambiental. 

AMBIENTE
Crear un ambiente tranquilo
para proporcionar confort al
 Crear un ambiente seguro paciente.
para el paciente.
 Crear un ambiente de
 Crear un ambiente tranquilo tranquilidad y reposo con el fin
y de apoyo. de eliminar el estrés del
paciente.
 Proporcionar un entorno
limpio y cómodo.

(5900) Distracción.
RECREACIÓN
 Animar al paciente a elegir
una técnica de distracción
deseada.

Implementar el uso de
estrategias intra-hospitalarias
la cuales se pueda llevar a
cabo dentro del entorno del
paciente con la finalidad de
evitar el estrés por estancia

12
  Sugerir técnicas coherentes hospitalaria.
con el nivel de energía y la
capacidad según edad del
paciente.

 Fomentar la participación
de la familia y los allegados.

.
(2380) Manejo de la 
MEDICAMENTOS
Se deberá informar acerca del
medicación. tratamiento farmacológico
indicado, así como su método
 Determinar cuáles son los de administración y los efectos
fármacos necesarios y esperados en el paciente.
administrarlos de acuerdo
con la autorización para  Informar al personal a cargo en
prescribirlos y/o el caso de dificultad respiratoria
protocolo. y/o alguna otra complicación.

 Explicar al paciente y/o a los

familiares la acción y los
efectos secundarios
esperados de la
medicación.

 Enseñar al paciente cuando

debe solicitar atención
médica.

(5420) Apoyo espiritual. 

ESPIRITUALIDAD
Animar a participar en
interacciones con sus amigos
 Tratar al individuo con y/o familiares.
dignidad y respeto.
 Utilizar la comunicación  Respetar la religión a la que
terapéutica para establecer pertenezca.
confianza y demostrar
empatía.  Preguntar si lleva a cabo
 Proporcionar privacidad y alguna actividad en especial
momentos de tranquilidad que le ayude a sentirse bien y
para actividades que le favorezca en el cuidado
espirituales. de su salud.

Elaboró: Ceja Barraza Jonathan Alexis.

13
 8. CONCLUSIÓN

La aplicación de la valoración de enfermería resulta ser de suma importancia para

la atención de los pacientes, ya que nos permite utilizar el pensamiento crítico
para efectuar diagnósticos de problemas de salud reales y/o potenciales,
además, permitir brindar cuidados más eficaces.

Así mismo, nos permite identificar las distintas necesidades en las que la persona
requiere atención, por medio de valoraciones y la implementación de planes de
cuidados, llevando a cabo distintas actividades enfocadas en el cuidado integral,
logrando así, mejorar la seguridad, el bienestar físico, emocional y espiritual.

Por lo tanto, como profesionales de salud, es fundamental aplicar conocimientos

e intervenciones enfocadas a las necesidades requeridas, con la finalidad de
brindar cuidados óptimos a la persona que lo requiera, llevándolos a cabo de
forma sistemática, proporcionando de esta manera una atención y un cuidado
satisfactorio hacia la persona.

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 9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Berger, F.K. (2018). El estrés y su salud. Recuperado Octubre 12, 2019, sitio
web: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/003211.htm

Bulechek, G. Butcher, H. McCloskey, J. (2009). Clasificación de intervenciones

de enfermería (NIC). 6ta Ed. Barcelona, España: Elsevier

Elwood, W. (2016). Riesgos para la salud. Recuperado Octubre 12, 2019, Sitio
web: https://salud.nih.gov/articulo/entender-los-riesgos-para-la-salud/

Gandú, C., Layunta, M., López, C. (2018). Oxigenoterapia. Recuperado Octubre

12, 2019, Sitio web: https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-
medica/oxigenoterapia-concepto-y-sistemas-de-alto-flujo-y-bajo-flujo/

Herdman, T. H. (2012). NANDA International, Inc. Diagnósticos Enfermeros:

Definiciones y clasificación. 2015 – 2017. Barcelona, España: Elsevier.

Moorhead, S. Johnson, M. Maas, M. Swanson, E. (2009). Clasificación de

resultados de enfermería (NOC). 5ta Ed. Madrid: Elsevier.

Organización Mundial de la Salud (2019). Neumonía. Recuperado Octubre 11,

2019, Sitio web: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/pneumonia

Regueiro, A. M. (s.f.). Taller estrés. Recuperado Octubre 11, 2019, Sitio web:
https://www.uma.es/media/files/tallerestr%C3%A9s.pdf

Torres, A. & Rosello J. (2018). Neumonía. Recuperado Octubre 11, 2019, Sitio
web: https://www.clinicbarcelona.org/asistencia/enfermedades/neumonia

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10. ANEXOS

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