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Las enfermedades diarreicas agudas continúan siendo uno de los problemas de salud
pública más serios en los países en desarrollo, en los que constituyen una de las causas
principales de enfermedad y muerte en los niños menores de 5 años, causando
aproximadamente 3.2 millones de muertes al año por esta causa. En promedio, los niños
padecen 3.3 episodios de diarrea al año, pero en algunas áreas, pasa de nueve
episodios anuales. Dentro de este grupo de edad, los niños menores de dos años, son
los que sufren mayor morbilidad y mortalidad. Se estima que aproximadamente 80-90%
de las muertes por diarrea ocurre en estos niños
La diarrea es un síndrome clínico de etiología diversa que se acompaña de la expulsión
frecuente de heces de menor consistencia de lo normal y a menudo con vómito, fiebre
y pérdida del apetito. La Organización Mundial de la Salud define un caso de diarrea
como la eliminación de tres o más evacuaciones intestinales líquidas o blandas en un
período de 24 horas. Es necesario resaltar en este punto que los niños alimentados de
manera exclusiva al pecho pueden tener normalmente varias deposiciones blandas o
semilíquidas por día.
Es causada principalmente por agentes infecciosos como virus, bacterias y parásitos,
pero también puede ser producida por ingestión de fármacos o toxinas, alteraciones en
la función intestinal, intolerancia a algunos alimentos, entre otras causas. La mayor parte
de las diarreas infecciosas se adquieren por transmisión, a través de ingestión de agua
o alimentos contaminados por materias fecales, como consecuencia de sistemas
inadecuados de evacuación o por la presencia también en agua o alimentos de residuos
de heces de animales domésticos o salvajes.
Estos pueden afectar tanto a adultos como niños. Sin embargo, debido a la alta
prevalencia de la diarrea en niños y debido a las características propias de este
documento que difícilmente puede entrar a detallar la clínica o los aspectos
fisiopatológicos para cada uno de los agentes productores de diarrea, se enfatizará en
un abordaje sindrómatico encaminado a prevenir la morbimortalidad por diarrea en los
menores de 5 años
Le dé sorbitos frecuentes de una taza o cuchara. Use una cuchara para darle
líquido a un niño pequeño.
Si el niño vomita, espere 10 minutos antes de darle más líquidos. Luego siga
dándole líquido pero más lentamente.
Continúe dándole líquido de más hasta que cese la diarrea.
Ofrecer ½ a 1 taza después de cada deposición. Antes de que la madre se
vaya, cerciórese de que haya entendido cómo dar más líquidos según el plan
A.
Segunda regla para el tratamiento en el hogar: Continuar con la alimentación:
Uno de los pasos más importantes es el tratamiento de la diarrea en casa y que quizás
menos se cumpla es el de continuar alimentando al niño. Con alguna frecuencia el
personal de salud restringe la alimentación del niño hasta un punto nocivo, siendo éste
uno de los factores que en compañía de la polifarmacia más se asocian a las
complicaciones, desnutrición y diarrea persistente. Cuando se dice continuar con la
alimentación, se quiere decir, continúe dando alimentos adecuados para la edad, lo que
el niño recibe usualmente.
Tercera regla para el tratamiento en el hogar: Enseñarle a la madre cuándo
volver
Ha aprendido los signos por los que una madre debe regresar inmediatamente a ver al
personal de salud. Dígale a la madre de cualquier niño enfermo, los signos que le indican
que debe regresar:
No es capaz de beber o tomar el pecho Empeora Si aparece fiebre y antes no la tenía
Si el niño tiene diarrea, dígale también a la madre que debe regresar si:
Determine la cantidad de SRO que dará al niño durante las primeras cuatro
horas La forma de calcular la cantidad de SRO a administrar al niño con algún
grado de deshidratación es 75 ml x kg de peso, por ejemplo: 8 kg x 75 ml =
600 ml de solución de SRO en 4 horas. La administración de la solución de
SRO no deberá interferir con la alimentación normal de un lactante
alimentado al pecho. La madre debe hacer pausas para dejar que el bebé se
amamante siempre que lo desee, luego seguir dándole la solución de SRO.
Muestre a la madre como dar la solución de SRO. Encuentre un sitio en el
servicio de salud para que la madre se siente con su hijo. Dígale a la madre
cuánta solución de SRO debe dar en las próximas 4 horas.
Muéstrele la cantidad en las unidades que se usen en su zona. Si el niño
tiene menos de 2 años de edad, muéstrele a la madre cómo darle cucharadas
frecuentes. Si el niño es más grande, muéstrele cómo darle sorbos de una
taza. Siéntese con ella mientras le da los primeros sorbos a su hijo con una
taza o con una cuchara.
Pregúntele si tiene alguna duda. Si el niño vomita, la madre debe esperar
10minutos antes de darle más solución de SRO. Después debe dársela más
despacio.
Explique las 4 reglas del tratamiento en el hogar:
Dar más líquidos: explíquele qué líquidos adicionales hay que dar. Puesto que
el niño está recibiendo el tratamiento del plan B durante esta visita, la madre
debe darle SRO en la casa. Explíquele cuánta solución de SRO hay que dar
después de cada deposición diarreica.
Continuar con la alimentación: al darle las instrucciones, dígale que continúe la
alimentación durante y después de la diarrea. Esto se analiza con el módulo
aconsejar a la madre o al acompañante y en la tarjeta para la madre
Cuándo regresar: Enséñele los signos por los que debe volver de inmediato con
el niño al servicio de salud. Estos signos están en el cuadro aconsejar a la madre
o al acompañante y en la tarjeta para la madre.
Medidas preventivas específicas: Enseñe medidas preventivas para evitar que
se presenten nuevos episodios de diarrea. Estas se encuentran en el cuadro
aconsejar a la madre o al acompañante
Plan C: deshidratación grave. Es necesaria la hospitalización, pero la prioridad
más urgente es iniciar la rehidratación. En el hospital (o en otro centro), si el niño
puede beber, la solución de rehidratación oral se debe administrar mientras se
espera, e incluso durante, la infusión intravenosa (20 ml/kg cada hora por vía oral
antes de la infusión, después 5 ml/kg cada hora por vía oral durante la rehidratación
intravenosa). Para el suplemento intravenoso, se recomienda una solución
compuesta de lactato sódico (véase la sección 26.2) administrada a una velocidad
adaptada a la edad del niño (lactante menor de 12 meses: 30 ml/kg durante 1 hora
después 70 ml/kg durante 5 horas; niños mayores de 12 meses: las mismas
cantidades durante 30 minutos y 2,5 horas respectivamente). Si no es posible la vía
intravenosa, también se puede administrar la solución de rehidratación oral a través
de una sonda nasogástrica, a una velocidad de 20 ml/kg cada hora. Si el niño vomita,
hay que reducir la velocidad de administración de la solución oral.
SOLUCIONES DE REHIDRATCION ORAL
Las soluciones de rehidratación oral son un medio altamente eficaz para evitar la
deshidratación y en su empleo cuenta más una actuación rápida que cualquier otra
consideración, ya que no presentan efectos adversos. El diagnóstico y el tratamiento
deben dejarse en manos del médico, ya que la deshidratación no tratada es una
entidad patológica grave, sobre todo en recién nacidos o niños de corta edad. Sin
embargo, si existe alguna dificultad para acudir de inmediato al médico, el
farmacéutico puede actuar recomendando instaurar rápidamente un tratamiento
rehidratante oral, sin que ello excluya una valoración posterior por parte del pediatra.
Es importante también conocer las pautas de administración, que son motivo
frecuente de consulta en la farmacia, así como recomendar una adecuada medida
del agua empleada para la disolución de los productos sólidos, ya que si no se mide
con precisión, se prepararán y administrarán soluciones con una concentración
diferente a la recomendada. En el seguimiento de los pacientes hay bastantes
farmacéuticos que piden a los familiares que informen de si han tenido alguna
dificultad en la rehidratación inicial, que debería producirse en un plazo de entre 4 y
6 horas, para ayudar a tomar las decisiones que sean más convenientes --volver al
médico, iniciar la alimentación normal con advertencias sobre alimentos o bebidas a
evitar, etc.--. Por último, en casos de intolerancia o rechazo a alguna solución
rehidratante, es preferible cambiar de producto, recomendando aquellos que tengan
una mayor concentración de glucosa o mejor sabor.
En 1975, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo Internacional de
Emergencia de Naciones Unidas (UNICEF) acordaron promover una única solución
a partir de sales y glucosa con una osmolaridad de 330 mmol/l. Posteriormente la
Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica
(ESPGHAN) recomendó una solución con una osmolaridad menor --ente 200 y 250
mmol/l-- por entender que podría producirse una mejora en la absorción, aunque la
Academia Americana de Pediatría (AAP) afirma, por el contrario, en su Manual de
Gestión de Gastroenteritis en Niños de 1996, que las soluciones hipoosmolares no
aportan nada significativo.
Las sales de rehidratacion oral: La fórmula recomendada por la OMS y UNICEF
sigue siendo vigente por su seguridad, facilidad de preparación, excelentes
resultados en todo tipo de diarrea y su bajo costo. En términos generales, las
fórmulas con otras concentraciones de electrolitos no se recomiendan. Por otra
parte, el mal sabor que efectivamente tiene esta fórmula lejos de ser un obstáculo,
es una ventaja pues el niño sólo la recibe cuando empieza a presentarse la
deshidratación, con lo que se previene la misma. Es claro entonces que el niño
hidratado no recibirá el suero o lo tomará en muy poca cantidad. De aquí la
importancia de tomar literalmente el concepto de ofrecer
PAUTA DE ADMINISTRACIÓN
La corrección de la deshidratación se logra administrando de 50 a 100 ml/kg de solución
rehidratante, añadiendo las pérdidas fecales (10 ml/kg por cada deposición). Así, por
ejemplo, en un niño de 20 kilos de peso habría que administrar de uno a dos litros, más
200 ml por cada deposición. Esta cantidad debe ser administrada durante 4-6 horas y
una vez lograda la rehidratación, se reponen las pérdidas por deposiciones y se reinicia
la alimentación. Es importante insistir en el reinicio de la alimentación, algo que parece
chocar con la mentalidad de muchas personas y con la tradición del ayuno ante la
diarrea, propia de otras épocas.
La solución de rehidratación debe administrarse en pequeñas cantidades, inferiores a 5
ml en niños pequeños, fraccionada cada 5-10 minutos, para favorecer la absorción y el
reposo intestinal. El exceso de aporte inicial favorece el peristaltismo intestinal y los
vómitos. Una vez conseguida la tolerancia, se puede ir aumentando el volumen de forma
gradual. En la tolerancia influye el sabor de la solución, de ahí que en caso de
intolerancia, sea preferible optar por alguna de las soluciones que contengan una mayor
cantidad de glucosa. No es recomendable, sin embargo, el empleo de soluciones de
rehidratación en niños con deshidratación severa, íleo intestinal, vómitos incoercibles,
alteración de la conciencia y rechazo de la técnica por parte del niño y/o de los padre.
Anexos
BIBLIOGRAFIA