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Ananmese - Planejamento Familiar

Entrevista psicológica inicial para procedimento cirúrgico

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1) Dados:
Nome do usuário:
Nome do conjugue:

Gestante:

2. Sexo: ( ) feminino ( ) masculino

3. Idade do paciente:
Idade do conjugue:
Observação:
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4. Participou da Palestra ( ) Sim ( ) Não

Observações do comportamento na palestra:
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5. Estado civil: Casado ( ) Solteiro ( ) União estável ( ) Outros ( )

Observação: _____________________________________________________________
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6. Método contraceptivo que utiliza/utilizou: ( ) preservativo masculino ( ) preservativo

feminino ( ) DIU ( ) injeção ( ) Pílula ( ) tabela ( ) Diafragma ( ) Espermicidas
( ) Abstinência ( ) Outros ( ) nenhum

Observação:
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7. Qual o procedimento que deseja fazer? ( ) laqueadura ( ) vasectomia

Porquê? ________________________________________________________________
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9. Está ciente das dificuldades de uma reversão cirúrgica? ( ) Sim( ) Não

10. Conjugue concorda com o procedimento? ( ) Sim ( ) não

Observações:
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11. Opção sexual: heterosexual ( ) homosexual ( ) outros ( )

12. Grau de escolaridade: ( ) analfabeto ( ) alfabetizado ( ) 1º grau incompleto ( ) 1º grau

completo ( ) 2º grau incompleto ( ) 2º grau completo ( ) nível superior incompleto ( ) nível
superior completo

13. Ocupação profissional:

14. Renda familiar mensal:

15. Moradia própria: ( ) sim ( ) não pagam aluguel ( ) Sim ( ) não

16. Filhos: ( ) Sim ( ) Não

17. Número de filho (s) do paciente - Idade (s):

Quantos são da relação atual:
Quantos são de outra relação:
Quantos foram planejados:
Número de filho (s) do Conjugue: - Idade (s):
Observação:
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18. Abortos: ( ) Não( ) Sim Observação:

19. Natimortos ( ) Não ( ) Sim Observação:

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20. Falecimento de filho ( ) não ( ) Sim

21. Quantidade de casamentos/ relações estáveis do paciente: Quantidade de casamentos/

relações estáveis do conjugue:

22. Tempo de convivência conjugal:

23. Residem na mesma casa? ( ) Sim( ) Não

24. Quantos filhos moram com o paciente:

25. Número ideal de filhos para o usuário ( )1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) mais que quatro ( ) outros

Número ideal de filhos para o conjugue ( )1 ( ) 2 ( )3 ( ) 4 ( ) mais que quatro ( ) outros

Convergente (x ) divergente ( )

Observação:
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25. Religião: ( x ) católica ( ) evangélica ( ) espírita ( ) ateu ( ) budista ( ) outros Especifique:

26. Religião do conjugue: ( ) católica ( ) evangélica ( ) espírita ( ) ateu ( ) budista ( ) outros

Especifique: ___________________________________

27. Religião aprova o procedimento ( ) sim ( ) Não

28. Depressão pós parto: ( ) Sim ( ) Não

29. Doenças: Não

30. Realiza tratamento? ( )sim ( ) não Observação:

31. Atualmente faz uso de medicamentos para essa (s) doença (s)? ( ) sim ( ) não Quais:
Observação:

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SAÚDE MENTAL

História familiar de doença mental? ( ) Não ( ) Sim Observação:

História individual de transtornos mentais? ( ) Não( ) sim, se sim qual:

Realizou tratamento para esse (s) transtorno(s)? ( ) não ( ) Sim 4 / 6

Qual (s): ( ) medicamentoso ( ) psicológico ( ) outros por quanto

tempo: ( ) mais de um ano ( ) menos de um ano

Atualmente faz uso de algum medicamento? ( ) Sim ( x ) não Quais?

Esteve gravemente doente no ultimo ano? ( ) não ( ) Sim

Perda de algum ente querido no ultimo ano? ( ) não ( ) Sim– Perdeu a prima em Agosto

Sofreu alguma violência física / psicológica no último ano? ( ) Não ( ) Sim

Sofreu algum rompimento amoroso nos último ano? ( ) Não ( ) Sim - há 4 meses

Já tentou suicídio alguma vez? ( ) Não ( ) Sim

Observação:

Fez ou faz uso de drogas ilícitas: ( ) não ( ) maconha ( ) crack ( ) cocaína ( ) ecstasi ( ) outra

Uso de álcool: ( ) Sim ( ) Não

Sono nas últimas semanas: ( ) normal ( ) alterado

Apetite nas últimas semanas: ( ) normal ( ) alterado

Nas ultimas semanas sentiu-se triste, desanimado (a), deprimido(a), durante a maior parte do dia,
quase todos os dias? ( ) Sim ( ) Não

Nas últimas semanas teve o sentimento de ter perdido o interesse e prazer pelas coisas que lhe
agradavam habitualmente? ( ) Sim ( ) Não

Realiza atividades de lazer/prazer: ( ) Sim ( ) Não

Com que freqüência: ( ) uma vez ou mais de uma vez por semana ( ) duas ou três vezes por mês
( ) não se lembra

Sente-se a maior parte do tempo cansado, sem energia, quase todos os dias? ( ) Sim ( ) Não

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Tem dificuldade em tomar decisões, de se concentrar ou problemas de memória quase todos os

dias? ( ) Sim ( ) Não – estava sem concentração devido ao termino do relacionamento, já sente-se
normal.

Nos últimos seis meses sente-se nervoso/ansioso a maior parte do dia ( ) Sim ( ) Não

Nos últimos seis meses teve episódio/sintomas de pânico: ( ) Sim ( ) Não

Quais: ( ) taquicardia ( ) sudorese excessiva ( ) diarreia ( )tontura ( ) sensação de que vai morrer
Observação:

Têm se sentido muito irritado (a)? ( ) Sim ( ) Não

Dificuldade de relaxar ( ) Sim ( ) Não

Tem a sensação de que algo ruim vai acontecer? ( ) Sim ( ) Não

Impressões do casal/ do usuário:

EXAME DAS FUNÇÕES PSÍQUICAS

1) Aparência : ( ) apropiada ( ) desleixada ( ) suja ( ) excessivamente arrumada ( )

excessivamente sensual ( ) outros. Observação: espaço livre para caractere

2) Atitude psicomotora:
( x ) normal ( ) retardada ( ) acelerada ( ) outros

3) Atitude frente ao examinador: ( ) cooperativa ( ) hostil ( ) defensiva ( ) sedutora ( ) infantil

( ) reservada ( ) desconfiada ( )outros.

Observação: _______________________________________

4) Consciência
( ) lucidez ( )Obnubilação ( ) Estupor ( ) Letargia ( ) Estado de fuga Observação:

5) Atenção e concentração:
5.1 dirigida: ( ) Sim ( ) Não
5.2 espontânea: ( ) Sim ( ) Não
Observação: espaço livre para caracteres

6) Sensopercepção: ( ) normal ( ) ilusão ( ) alucinações ( ) despersonalização

Observação: espaço livre para caracteres

7) Orientação:

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( ) orientado no tempo ( ) orientado no espaço ( ) desorientado no tempo ( ) desorientado no

espaço
Observação: espaço livre para caracteres

8) Memória: imediata: ( ) Sim ( ) Não remota: ( ) Sim ( ) Não

Observação:

9) Inteligência - ( ) normal ( ) baixa ( )outros

Observação: espaço livre para caracteres

10) Afetividade e Humor: ( ) eutímico ( ) deprimido ( ) maníaco ( ) irritado

( ) apático ( ) labilidade afetiva

10.1 Sintonia afetiva entre discurso e conteúdo: ( )sim ( ) não

Observação: espaço livre para caracteres

11) Pensamento:
11.1 Curso: ( ) normal ( ) lentificado ( ) acelerado ( ) perseveração ( ) Perda de
associações ( ) Outros

11.2 Forma: ( ) lógico ( )Ilógico

11.3 Conteúdo - ( ) normal ( ) preocupações ( ) fobias ( ) pensamentos obsessivos

( ) atos compulsivos ou rituais ( ) delírio
Observação: espaço livre para caracteres

12) Juízo crítico

( ) normal ( ) alterado
Observação: espaço livre para caracteres

Paciente ( ) APTO ou ( ) INAPTO para realizar o procedimento

CONDUTA: ( ) retorno ( ) Encaminhamento p/ enfermagem Planejamento Familiar ( )

encaminhamento para ginecologista / urologista ( ) encaminhamento para psiquiatra ( )
Outros.

Observações Gerais:
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