Ficha clínica

Fecha entrevista: 17/05/2013

Nombre paciente: D. P. P.
Sexo: Femenino
Edad: 73 años
Fecha de nacimiento: 26/11/1939
Domicilio: Lo Prado
Ocupación: Jubilada.
Estado civil: Soltera
Hijos: 1
Nacionalidad: Chilena
Previsión: FONASA, tramo A
Familiar responsable: E. P. P, Hijo.
Teléfono de Contacto:-
Fecha de ingreso: 30/03/2013

Motivo de consulta: Dolor lumbar crónico.

ANAMNESIS PRÓXIMA

Paciente de sexo femenino de 73 años de edad, con antecedentes de hipertensión y diabetes en

tratamiento señala dolor de aparición de hace tres años, localizado en fosa renal izquierda y sin
irradiación, de aparición brusca, de carácter tipo cólico y de intensidad en Escala Visual Análoga
de 5/10, que cedía en posición decúbito supino. Hace un año, el dolor aumenta a intensidad 8/10, de
idénticas características, acompañado de sudoración nocturna profusa y aparición de disnea
paroxística nocturna, por lo que decide consultar en Marzo de 2013 por persistencia del cuadro.
Paciente refiere presencia de edemas de manos, párpados y piernas, refiere nicturia, incontinencia
urinaria, tenesmo vesical, poliaquiuria, poliuria y orina fétida, turbia, color “mazamorra”, con
presencia de espuma abundante. Además se acompaña de polidipsia y cefalea hemicraneana
recurrente que cede con medicamentos. Paciente no refiere sensación febril, tos, anorexia, nauseas,
vómitos, cambios de calibre del chorro miccional, latencia miccional, hematuria, astenia, baja de
peso significativa o algún otro compromiso del estado general.
Actualmente se encuentra en espera de diálisis.

ANAMNESIS REMOTA

Antecedentes mórbidos:
- Diabetes mellitus, diagnosticada hace diez años bajo tratamiento;
- Hipertensión arterial, diagnosticada hace ocho años, bajo tratamiento;
- Enfermedad renal crónica diagnosticada hace 1 año;
- Dislipidemia.
Antecedentes quirúrgicos: implantación de marcapasos hace 10 años.

Fármacos:
- Insulina NPH 12 UI AM y 6 UI PM
- Enalapril 10 mg c/12hrs vo
Hábitos:
Tabaco: No
Alcohol: No
Drogas ilícitas: No
Miccional: ocho veces al día y 2 a 3 en la noche. Orina olor fétido, turbia, color “mazamorra”
Defecatorio: una vez al día, refiere coloración y consistencia normal.
Actividad física: Sedentaria.
Alimentarios: tres veces al día, equilibrada.

Alergias: No refiere
Vacunas: Influenza hace un año
Transfusiones: No

Hábitos Sexuales: No consignado

Antecedentes socioeconómicos
Ingreso familiar: 110.000 pesos, líquido.
Servicios básicos: agua, electricidad, alcantarillado. Baño al interior de la vivienda.
Vivienda: Sólida
Mascotas: Perro y gato, fuera de la casa.
Calefacción: Estufa parafina.
Habitantes del domicilio: 4
Número de habitaciones: 3
Escolaridad: No refiere escolaridad.

Antecedentes Familiares:
Padre fallece por patología cardiaca

Antecedentes Laborales:
Trabajó como asesora del hogar desde los 15 años hasta los 60, cuando jubila.

Antecedentes psiquiátricos
No menciona consultas por trastornos ni antecedentes familiares de enfermedades psiquiátricas.

EXAMEN FISICO GENERAL HORA: 09:50AM

1. Posición y decúbito: decúbito dorsal activo

2. Marcha y Actitud:marcha no consignada.
3. Facie y expresión: fascie caquéctica
4. Conciencia y estado Psíquico: lúcido, desorientado temporalmente. orientación espacial parcial,
memoria de hechos remotos, memoria de hechos recientes óptima. Capacidad para aprender cosas
nuevas muy disminuida. Falla en construcción de series, imposibilidad de invertir series. Capacidad
de interpretar muy disminuida.
5. Constitución y estado nutritivo:
- Biotipo: constitución Ectomorfa
- Peso, talla, IMC no consignado.
6. Piel y fanéreos:
Piel: Coloración pálida, hallazgo de coloración eritematosa violácea de extremidades inferiores;
humedad, turgor, elasticidad disminuida. Temperatura normal salvo en piernas y pie que se
encuentran disminuidas. Signo del pliegue positivo.
Uñas: onicomicosis en ortejos de ambos pies
Pelo: implantación normal
Vello: normal
7. Ganglios Linfáticos: cervicales y axilares sin adenopatías. Inguinales no consignados,
8. Pulso Arterial: Pulsos radial, braquial, carotideo, poplíteo, tibial posterior, pedio. Frecuencia:
72 pulsaciones por minuto, simétrico, ritmo y amplitud normal.
9. Presión Arterial: 140/72mmHg
10.Respiración: Frecuencia 22 ventilaciones por minuto, predominio torácico, superficial, regular
11.Temperatura:36,5°C axilar

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO:

Cabeza:
Forma: Normocéfala
Ojos: Párpados normales; Pupilas normales, reflejo fotomotor no evaluado, reflejo de
acomodación normales; Escleras normales; Conjuntiva palpebral y bulbar normal; Cejas ralas.
Nariz: Forma simétrica, implantación normal.
Orejas: Implantación normal; Conducto auditivo no consignado.
Cavidad Bucal: Lengua levemente saburral, tamaño y coloración normal;mucosa sin lesiones
visibles, coloración normal; Hálito no consignado.
Faringe: no consignado.

Cuello: Simétrico, móvil, carótidas sin soplo, tiroides sin alteraciones, sin adenopatías (yugulares
no consignadas).

Tórax: Simétrico, sin lesiones, capacidad ventilatoria disminuida. Vibraciones vocales presentes,
disminuidas a derecha; incursión respiratoria no evaluada, timpánico a la percusión, ruido
laringotraqueal presente, murmullo pulmonar presente, sin ruidos agregados.

Corazón: a la auscultación ritmo irregular, con primer ruido cardiaco más acentuado.

Abdomen: no se presencia cicatrices o hallazgo de relevancia. Ruidos hidroaéreos presentes.

Puñopercusión no consignada.

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA:
 Síndrome de Insuficiencia cardiaca, por presencia de disnea paroxística nocturna y edema de
extremidades inferiores.
 Síndrome Nefrótico, por edema focalizado en párpados, presencia de orina espumosa,
dislipidemia, orina espumosa (indicador de proteinuria) y mal olor (que pudiese indicar orina)
 Síndrome Pielonefrítico, por dolor orina turbia, fétida, dolor en región lumbar izquierda,
tenesmo, sudoración nocturna, grado leve de confusión, antecedentes de diabetes.