ANEXO TÉCNICO Nº4

AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

Número Autorización 25469003 Fecha y hora de la Autorización 09/08/2019 16:09

INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR

Tipo y Número de NIT - 900110992 Código de habilitación 0
Documento

Razón Social CENTRO MEDICO QUIRURGICO LA RIVIERA SA

Departamento Santander Ciudad/Municipio BUCARAMANGA 001 Sede

6477414-
Dirección Calle 51 No 3853 67 Teléfono 0
3204445346

Pagador 2246 Positiva Compañía de Seguros S.A

DATOS DEL AFILIADO

Número de Documento
Tipo de Documento CC 1005233781

Fecha de Nacimiento
Nombre CRISTIAN MAURICIO MEJIA ORTIZ 30/06/1969

Departamento Bogotá D. C. Ciudad/Municipio BOGOTÁ, D.C. 001

Zona Rural Localidad Barrio

Dirección Residencial CARRERA 56 N18 A 47 PUENTE A

Correo Electrónico laura_28163@hotmail.com

Teléfono Fijo Particular 31 2347262 Teléfono Fijo Laboral 31 4201710 Extensión

Celular Particular 301 2064700 Celular Laboral 301 2064700

Cobertura en Salud Régimen contributivo

RELACIÓN LABORAL
Tipo Documento No. Documento Razón Social Fecha Vinculación Estado
INSTITUTO NACIONAL PENITENCIARIO Y
NIT 800215546 10/31/09 12:00 AM Activa
CARCELARIO

INFORMACIÓN DEL SINIESTRO

Número Solicitud 25468975 No. Siniestro 352532207

Diagnósticos

Código Descripción
ESGUINCES Y TORCEDURAS DE OTRAS PARTES Y LAS NO ESPECIFICADAS DE LA
Diagnóstico Principal S836
RODILLA
Diagnóstico relacionado 1 M705 OTRAS BURSITIS DE LA RODILLA

Diagnóstico relacionado 2 S832 DESGARRO DE MENISCOS, PRESENTE

Diagnóstico relacionado 3

Diagnóstico relacionado 4

SERVICIO(S) AUTORIZADO(S)
Manejo integral según Guía de

* Para autorizaciones de medicamentos aplica la cantidad mínima dispensada

Código Descripción * Cantidad Motivo de la Autorización

SE GENERA AUTORIZACIÓN DE
CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR
MEDICINA ESPECIALIZADA -
CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICINA
890202-55 1 ORTOPEDIA DE RODILLA PARA
ESPECIALIZADA - ORTOPEDIA DE RODILLA
VALORACIÓN Y LECTURA DE
IMÁGENES, DERIVADOS DE FISIATRIA
DE LA FECHA 06 08 2019

PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago
%

Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de

autorización Reclamo de tiquete, bono o vale de pago

Recaudo del proveedor

Concepto Valor en pesos Porcentaje (%) Valor Máximo (Tope) en

Cuota Moderadora

Copago

Cuota de recuperación

Otro

INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE REALIZA LA AUTORIZACIÓN

Nombre MARTHA ROCIO

Cargo o actividad AUXILIAR DE ENFERMERIA

Teléfono de Contacto 1 111-1111111 Teléfono de Contacto 2 57-3307000-

- Valido por 60 días a partir de la fecha de autorización -