FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

TEMA:

HISTORIA CLÍNICA – CAMA 43

ASIGNATURA: Semiología Endocrina

DOCENTE: Dra. Sandra Vargas Márquez

PRESENTADO POR: Marcelo Eddy Valenzuela Diaz

CUSCO – PERÚ

2018
 HISTORIA CLINICA

I.- ANAMNESIS

TIPO DE ANAMNESIS: Directa

EXAMEN ECTOSCÓPICO:

- Edad Aparente: 50 años

- Estado de gravedad: grave.

1. FILIACIÓN

- Apellido y Nombre : ENMA LUCAS DE SAAVEDRA

- Edad : 55
- Fecha de nacimiento : 22 JULIO 1963
- Lugar de nacimiento : IBERIA (PUERTO MALDONADO)
- Sexo : FEMENINO
- Ocupación : AMA DE CASA
- Domicilio : JOYAS,EMANCIPACION-PM
- Numero de emergencia : 991296006 HIJO
- Lugar de Procedencia : PUERTO MALDONADO
- Raza : MESTIZA
- Religión : CATOLICA
- Idioma : CASTELLANO
- Estado Civil : CASADA
- Grado de Instrucción : 5TO DE SECUNDARIA
- Servicio de Ingreso : REFERENCIA PM
- Fecha de Ingreso al Hospital : 15/09/2018
- Fecha de Ingreso al Servicio : 16/09/2018
- Fecha de elaboración de la HC:17/08/2018

2. ENFERMEDAD ACTUAL

- Tiempo de Enfermedad : 2 SEMANAS

- Forma de Inicio : INSIDIOSO
- Curso : PROGRESIVO
- Síntomas y signos principales:
 FIEBRE
 INMOVILIDAD
 ALZA TERMICA
 ESCALOSFRIOS
 DOLOR ABDOMINAL
 PERDIDA DE CONOCIMIENTO
 RELATO DE LA ENFERMEDAD:

Paciente mujer de 55 años con antecedentes de diabetes tipo II refiere fiebre,

náuseas, pérdida de conocimiento por primera vez , diarrea (constante), dolor en el
abdomen, falta de respiración como principales síntomas es llevada por familiares
al hospital de puerto Maldonado posterior a la perdida de conocimiento y temblor en
el cuerpo, sucediendo los mismos episodios durante 3 veces más, posterior a ello
es referida al hospital EsSalud ( CUSCO ) teniendo dificultad al abordar el avión por
falta de motilidad y nauseas retrasa su llegada en un día.

3. FUNCIONES BIOLÓGICAS

- Apetito : Disminuido, no se alimenta ( 4 dias ) y cuando desea ingerir

alimentos presenta vómitos
- Sed : Presenta abundante sed, pero problemas al ingerir líquidos
- Orina : Sonda
- Deposiciones : Diarrea, 4 veces al día
- Sudor : No presenta diaforesis
- Sueño : Alterado ( 4 horas al día )

4. HÁBITOS NOCIVOS

- Alcohol : Rara vez

- Drogas : Niega consumo
- Café – te : Rara vez, te constantemente
- Tabaco : Frecuentemente
- Sal : Diario
- Carnes rojas : Si, frecuentemente
- Cocina con leña : Rara vez

5. ANTECEDENTES PERSONALES

Antecedentes Fisiológicos
- Tipo de parto: NO RECUERDA
- Enfermedades congénitas: NO REFIERE
- Desarrollo Psicomotriz: ADECUADO
- Inmunizaciones: REFIERE, PERO NO ESPECIFICA CUALES
 Antecedentes Patológicos
- Enfermedades previas: DIABETES TIPO II, INFECCION URINARIA
- Hospitalizaciones previas: 6 VECES
- Intervenciones Quirúrgicas: NO REFIERE
- Alergias: NO REFIERE
- Hemorragias: NO REFIERE
- Transfusiones: NO REFIERE
- Traumatismos: NO REFIERE
- Convulsiones: NO REFIERE

Antecedentes Ginecologicos
- Menarquia: 14 AÑOS
- Ciclo Menstrual: ALTERADO
- Abortos: NO

6. ANTECEDENTES FAMILIARES
- Padre: FALLECIÓ (TBC)
- Madre: FALLECIÓ ( DIABETES )
- Esposo: VIVO ( DIABETES )
- Hijos: 2 APARENTEMENTE SANOS
- Hermanos: 13 HERMANOS,10 VIVOS ( 3 CON DIABETES )

7. ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS
- Seguro: SI
- Servicios Basicos: Si
- Condicion de vivienda: MITAD ADOBE, MITAD MATERIAL NOBLE

8. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS
- Viaje a zonas endémicas: VIVE EN ZONA ENDEMICA
- Contacto con tosedor cronico: NO
- Crianza de Animales: SI ( GALLINAS Y ANIMALES DE CHACRA )

II.- EXAMEN FISICO GENERAL

A) CONTROL DE SIGNOS VITALES:

 Frecuencia cardiaca: 86
 Presión arterial: 110/60
 Frecuencia respiratoria: 22
 Temperatura: 36.6
 Saturación de oxígeno: NO EXAMINADO
B) ASPECTO GENERAL

 Constitución: Endomorfo
 Posición: Decúbito dorsal inactivo
 Grado de cooperación: Muy buena
 Memoria: Conservada
 Estado general: Falto de motilidad
 Estado de nutrición: Mal estado de nutrición
 Estado de hidratación: Mal estado de hidratación

C) PIEL Y FANERAS

 Piel
Inspección: Piel trigueña, palida, tibia, con elasticidad y turgencia de acorde a su
edad; móvil.
Sistema piloso: En la cabeza cabellos de color negro, distribución uniforme,
presenta fragilidad y sensibilidad, se encuentra en regular estado de higiene.
 Uñas: Presencia de micosis y descamación

D) EXAMEN POR APARATOS Y SISTEMAS

1.- CABEZA: Normocéfalo

CARA
a) Ojos
 Globos oculares; convexos y movilidad conservada, simétricos
 Pupilas: Midriaticas, Isocóricas, fotoreactivas.
 Cejas y pestañas: Cejas pobladas, con buena implantación; pestañas en
cantidad normal, no frágiles.
 Parpados: Con actividad conservada.
 Visión: Normal

b) Oídos:
 Pabellones: Simétricos, no lesiones evidentes.
 Audición: Audición un poco alterada, no escucha muy bien.

c) Boca:
 Labios: resecos, deshidratados
 Lengua: central ,móvil, blanquesina
 Sentido del Gusto: Conservado
 Encías: rosadas, lesiones gingivales
 Dentadura: Caries en ciertos dientes
CUELLO:
 Inspección:
Cuello central, grueso, simétrico con movimientos conservados, no presenta
ingurgitación yugular.
 Palpación:
No se encuentran ganglios palpables en cadenas , aumento de tiroides ( nula )

2.- TORAX:

A) Aparato Respiratorio

 Inspección:
Tórax normolíneo, simétrico, piel pálida. Respiración rítmica. Índice inspiración
espiración 1:2. Frecuencia respiratoria 21/por minuto.
 Palpación: Sin dolor

B) Aparato Cardiovascular
- Frecuencia : 86
- Regularidad: Rítmico,
- Tensión : Poco duro, adecuado para su edad
- Amplitud : Mediana
Presión arterial: PA: 110/60

 Inspección: Normal
 Palpación: No se palpa
 Auscultación: Ruidos cardiacos y focos de auscultación normal

3.- ABDOMEN
 Inspección: Abdomen blando y depresible, presencia de tejido adiposo en
cantidad considerable,
 Auscultación: No examinado
 Palpación: Dolor en hipocondrio derecho y epigastrio. Se realizo signo de
Murphy en el cual resalta dolor
 Percusión: No examinado
4.- EXTREMIDADES
Superiores:
 Inspección: Simétricos, volumen muscular disminuido
 Movilidad: Disminuida

Inferiores:
 Inspección: Simétricos en relieve, volumen muscular disminuido
 Movilidad: Disminuida

5.- EXAMEN NEUROLOGICO

NIVEL DE CONCIENCIA: Vigilia, Despierta

FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES:

o Nivel de atención: Responde bien

HABILIDADES COGNOSCITIVAS
o Memoria: Conservada
o Pensamiento concreto, esquema corporal: Sin alteración aparente
o Habilidades Lingüísticas: Expresión verbal y percepción verbal: Sin
alteración aparente

NIVEL DE ACTIVIDAD MOTRIZ: Falto de actividad motriz en los miembros

PERCEPCION
o Visual: Conservada
o Auditivo: Conservada
o Gusto: Conservada
o Olfato: Conservada
o Sensibilidad: Conservada

FUNCION MOTORA
o Motilidad ocular: Fotorreactiva
o Motilidad facial: Normal
o Motilidad mandibular, lingual y orofaríngea: Sin aparente alteración
o Motilidad cervical: Sin aparente alteración
o Motilidad de las extremidades: Alterada, falto de motilidad en cierto grado