Seção 1 - Fundamentos

Capítulo 1 - Anatomia
Células Tecidos e Órgãos Sistemas Orgânicos Barreiras Externas e Internas Anatomia e Doença A biologia engloba o estudo da anatomia e da fisiologia dos organismos vivos. A anatomia é o estudo das estruturas e a fisiologia é o estudo das funções do organismo. Devido à complexidade da estrutura dos organismos vivos, a anatomia é organizada por níveis, desde os menores componentes das células até os órgãos maiores e suas relações com outros órgãos. A anatomia geral é o estudo dos órgãos do organismo através da sua observação a olho nu durante a inspeção visual e a dissecção. A anatomia celular é o estudo das células e de seus componentes e requer instrumentos especiais, como microscópios e técnicas especiais para sua observação.

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Células
Embora existam diferentes tipos de células, quase todas apresentam os mesmos componentes. A célula é composta por um núcleo e pelo citoplasma e é envolta por uma membrana celular, a qual controla o que entra e sai. O núcleo controla a produção de proteínas. Ele contém os cromossomos, os quais representam o material genético da célula, e um nucléolo, o qual produz ribossomos. O citoplasma é formado por um material líquido e organelas, as quais podem ser consideradas os órgãos da célula. O retículo endoplasmático transporta materiais no interior da célula. Os ribossomos produzem proteínas, as quais são acondicionadas pelo aparelho de Golgi, de forma que possam deixar a célula. As mitocôndrias geram energia para as atividades celulares. Os lisossomos contêm enzimas que são capazes de degradar partículas que entram na célula. Por exemplo, determinados leucócitos ingerem bactérias, as quais, em seguida, são destruídas por enzimas existentes nos lisossomos. Os centríolos participam na divisão celular. Dentro da Célula Embora existam diferentes tipos de células, quase todas apresentam os mesmos componentes. A célula é composta por um núcleo e pelo citoplasma e é envolta por uma membrana celular, a qual controla o que entra e sai. O núcleo controla a produção de proteínas.

Ele contém os cromossomos, os quais representam o material genético da célula, e um nucléolo, o qual produz ribossomos. O citoplasma é formado por um material líquido e organelas, as quais podem ser consideradas os órgãos da célula. O retículo endoplasmático transporta materiais no interior da célula. Os ribossomos produzem proteínas, as quais são acondicionadas pelo aparelho de Golgi, de forma que possam deixar a célula. As mitocôndrias geram energia para as atividades celulares. Os lisossomos contêm enzimas que são capazes de degradar partículas que entram na célula. Por exemplo, determinados leucócitos ingerem bactérias, as quais, em seguida, são destruídas por enzimas existentes nos lisossomos. Os centríolos participam na divisão celular

Ela possui receptores que identificam a célula a outras células. Os receptores também reagem a substâncias produzidas no organismo e a medicamentos nele introduzidos, permitindo, de modo seletivo, que essas substâncias ou medicamentos entrem e saiam da célula. As reações que ocorrem nos receptores, com freqüência alteram e controlam as funções celulares. Dentro da membrana celular, existem dois compartimentos importantes: o citoplasma e o núcleo. O citoplasma contém estruturas que consomem e transformam a energia e que desempenham as funções celulares; o núcleo contém o material genético da célula e as estruturas que controlam a sua divisão e reprodução. O organismo é constituído por muitos tipos diferentes de células, cada qual com estrutura e função próprias. Algumas, como os leucócitos (glóbulos brancos), movimentam-se livremente, não estando unidas a outras células. Outras, como as células musculares, estão firmemente unidas entre si. Algumas células, como as da pele, dividem-se e reproduzem-se com rapidez e, por outro lado, as células nervosas nunca se reproduzem. Algumas células, sobretudo as glandulares, têm como função principal a produção de substâncias complexas, como um hormônio ou uma enzima. Por exemplo, as células da mama produzem leite; as do pâncreas, insulina; as do revestimento pulmonar, muco; e as da boca, saliva. Outras células desempenham funções que não estão relacionadas com a produção de substâncias como, por exemplo, as células dos músculos e do coração que têm como ação principal a contração. As células nervosas conduzem impulsos elétricos, permitindo a comunicação entre o sistema nervoso central (cérebro e medula espinhal) e o resto do organismo. topo

Tecidos e Órgãos
É denominado tecido o conjunto de células semelhantes unidas entre si. As células de um tecido não são idênticas, mas atuam em conjunto para realizar funções específicas. Uma amostra de tecido removida

para exame em microscópio (biópsia) contém muitos tipos de células, apesar do médico poder estar interessado apenas em um tipo específico de célula. O tecido conjuntivo é o tecido resistente e freqüentemente fibroso que une as estruturas do organismo, provendo sua sustentação. O tecido conjuntivo está presente em quase todos os órgãos, representando uma grande parte da constituição da pele, dos tendões e dos músculos. As características do tecido conjuntivo e os tipos de células nele contidos variam, dependendo da sua localização no organismo. As funções corpóreas são realizadas por órgãos. Cada órgão é uma estrutura reconhecível que desempenha funções específicas como, por exemplo, o coração, os pulmões, o fígado, os olhos e o estômago. Um órgão é composto por vários tipos de tecidos e, conseqüentemente, por vários tipos de células. Por exemplo, o coração contém um tecido muscular, que se contrai para bombear o sangue; um tecido fibroso que formam as válvulas cardíacas e células especiais que mantêm a freqüência e o ritmo dos batimentos cardíacos. O olho contém células musculares que abrem e fecham a pupila; células transparentes, que formam o cristalino e a córnea; células que produzem o líquido existente no interior do olho; células sensíveis à luz; e células nervosas que transmitem impulsos até o cérebro. Mesmo um órgão aparentemente tão simples como a vesícula biliar contém tipos diferentes de célula como, por exemplo, as do revestimento interior que são resistentes aos efeitos irritativos da bile; células musculares que contraem para expelir a bile; e células que formam a parede fibrosa externa que contém a vesícula. topo

Sistemas Orgânicos
Embora um determinado órgão desempenhe funções específicas, existem órgãos que também fazem parte de um grupo, o qual é denominado sistema orgânico. O sistema orgânico é a unidade organizacional na qual se baseia o estudo da medicina, a classificação das doenças e o planejamento dos tratamentos. Em grande parte, este livro foi elaborado baseando-se no conceito do sistema orgânico. Um exemplo de sistema é o cardiovascular, o qual é composto pelo coração (cardio) e pelos vasos sangüíneos (vascular). Ele é responsável pelo bombeamento e pela circulação do sangue. O sistema digestivo, o qual se estende da boca ao ânus, é responsável pela recepção e digestão dos alimentos e também pela excreção de resíduos. Além do estômago, do intestino delgado e do intestino grosso, os quais transportam o alimento, esse sistema inclui órgãos relacionados, como o pâncreas, o fígado e a vesícula biliar, os quais produzem enzimas digestivas, removem toxinas e armazenam substâncias necessárias para a digestão. O sistema musculoesquelético, constituído por ossos, músculos, ligamentos, tendões e articulações, provê sustentação e movimento ao organismo. Evidentemente, os sistemas orgânicos não funcionam isoladamente. Por exemplo, após a ingestão de uma refeição, o sistema digestivo necessita de uma maior quantidade de sangue para desempenhar suas funções. Por isso, ele solicita o auxílio dos sistemas cardiovascular e nervoso. Os vasos sangüíneos do sistema digestivo dilatam para transportar mais sangue. Impulsos nervosos são transmitidos ao cérebro, notificando-o sobre o aumento de trabalho. O sistema digestivo estimula o coração de modo direto através de impulsos nervosos e substâncias químicas liberadas na corrente sangüínea. O coração responde, bombeando mais sangue. O cérebro também responde detectando menor fome, maior plenitude e menor interesse por atividades vigorosas. A comunicação entre órgãos e sistemas orgânicos é vital. Essa comunicação permite que o organismo ajuste a função de cada órgão às necessidades de todo o organismo. O coração deve saber quando o organismo encontra-se em repouso, para reduzir o ritmo cardíaco, e quando os órgãos necessitam de mais sangue, para acelerar. Os rins devem saber quando o organismo apresenta excesso de líquido, para excretar mais urina; e quando ele está desidratado, para conservar água. Por meio dessa comunicação, o organismo mantém o equilíbrio. Este conceito é conhecido como homeostasia. Através da homeostasia, os órgãos não apresentam uma produção excessiva nem uma produção deficiente e cada órgão facilita as funções dos outros. A comunicação para a manutenção da homeostasia pode ocorrer através do sistema nervoso ou da estimulação química. Em grande parte, o sistema nervoso autônomo controla a complexa rede de comunicação que regula as funções corpóreas. Essa parte do sistema nervoso funciona sem que a pessoa tenha consciência, ou seja, sem que haja indicação perceptível de sua ação. As substâncias químicas utilizadas na comunicação são denominadas transmissores. Os transmissores produzidos por um órgão e que se deslocam até outros órgãos através da corrente sangüínea são denominados hormônios. Os transmissores que conduzem mensagens entre partes do

sistema nervoso são denominados neurotransmissores. Um dos transmissores mais conhecidos é o hormônio epinefrina (adrenalina). Quando uma pessoa defronta-se a uma situação súbita de estresse ou de medo, o cérebro envia instantaneamente uma mensagem até as glândulas adrenais, as quais imediatamente liberam adrenalina. Em instantes, essa substância química coloca todo o organismo em estado de alerta, uma resposta que, às vezes, é denominada “preparação de luta ou fuga”. O coração bate mais rápido e intensamente, os olhos dilatam para permitir maior entrada de luz, a respiração acelera e a atividade do sistema digestivo diminui para permitir que maior volume de sangue seja enviado aos músculos. O efeito é rápido e intenso. Outras comunicações químicas são menos espetaculares, mas igualmente eficazes. Por exemplo, quando o organismo fica desidratado e precisa de mais água, o volume de sangue circulante no sistema cardiovascular diminui. Essa redução do volume sangüíneo é detectada por receptores localizados nas artérias da região do pescoço. Esses receptores respondem enviando impulsos, através de nervos, até a hipófise, (localizada na base do cérebro), a qual então produz o hormônio antidiurético. Este hormônio sinaliza aos rins para que eles produzam menos urina e retenham mais água. Simultaneamente, o cérebro detecta a sede e estimula a ingestão líquida. O organismo também possui um grupo de órgãos – o sistema endócrino – cuja função principal é produzir hormônios que regulam a função de outros órgãos. Por exemplo, a glândula tireóide produz o hormônio tireoidiano, o qual controla a taxa metabólica (velocidade com que ocorrem as funções químicas do organismo); o pâncreas produz insulina, a qual controla o consumo de açúcar; e as glândulas adrenais produzem adrenalina, a qual estimula vários órgãos a preparar o organismo para enfrentar o estresse. Principais Sistemas de Órgãos

Sistema

Órgãos Componentes

Sistema

Órgãos Componentes Boca Esôfago Estômago Intestino delgado • Intestino grosso • Fígado • Vesícula biliar
• • • •

• •

Coração

Cardiovascular

Vasos sangüíneos (artérias, capilares, veias)

Digestivo

Pâncreas (a parte do sistema que produz enzimas)

Respiratório

• • • • • • •

Nariz Boca Faringe Laringe Traquéia Brônquios Pulmões

Endócrino

Glândula tireóide • Glândula paratireóide • Glândulas adrenais
• •

Pâncreas

(a parte do sistema que produz insulina) Cérebro Medula espinhal
• • • • • • • • • •

Nervoso

Urinário

Rins Ureteres Bexiga Uretr

Nervos

Pele

Pele

Reprodutivo masculino

Pênis Próstata Vesículas seminais • Vasos deferentes

Testículo

Musculoesquelétic o

Músculos Tendões e ligamentos Reprodutivo • Ossos feminino
• • •

Articulaçõ

Vagina Colo uterino • Útero • Tubas uterinas
• • •

es Células sangüíneas e plaquetas • Plasma (parte líquida do sangue) • Medula óssea (onde são produzidas as células do sangue) • Baço
• •

Ovário

Sangüíneo

Timo

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Barreiras Externas e Internas
Por mais estranho que pareça, definir o que é “externo” e o que é “interno” no organismo nem sempre é fácil, pois o organismo apresenta muitas superfícies. A pele que, na realidade, é um sistema orgânico, é uma superfície óbvia, e forma uma barreira que impede a entrada de muitas substâncias nocivas no organismo. Apesar de revestido por uma fina camada de pele, o canal auditivo é em geral considerado interno por penetrar profundamente na cabeça. O sistema digestivo é um tubo longo que inicia na boca, serpenteia ao longo do corpo e termina no ânus. O alimento parcialmente absorvido ao passar através desse tubo encontra-se dentro ou fora do corpo? Na realidade, os nutrientes e líquidos não se encontram no interior do organismo até serem absorvidos para o interior da corrente sangüínea. O ar passa através do nariz e da garganta até a traquéia e, em seguida, até as vias respiratórias e as ramificações das vias respiratórias pulmonares (os brônquios). Em que ponto esse sistema de condução do ar deixa de ser “externo” e passa a ser “interno”? O oxigênio nos pulmões não tem utilidade para o organismo até entrar na corrente sangüínea. Para fazê-lo, o oxigênio precisa atravessar uma fina camada de células que reveste os pulmões. Essa camada funciona como uma barreira contra vírus e bactérias (p. ex., bacilo da tuberculose), os quais podem ser transportados até o interior dos pulmões juntamente com o ar. A não ser que penetrem nas células ou na corrente sangüínea, esses organismos não causam doença. Em razão dos pulmões possuírem muitos mecanismos de proteção – como os anticorpos, os quais combatem infecções, e os cílios, os quais eliminam os detritos das vias respiratórias – a maioria dos organismos infecciosos nunca causam doença. As superfícies do corpo não só separam o “exterior” do “interior”, mas, também, mantêm as estruturas e as substâncias no local adequado, de modo que elas possam funcionar satisfatoriamente. Por exemplo, os órgãos internos não flutuam no sangue; o sangue normalmente é confinado no interior dos vasos sangüíneos. Se ocorrer extravasamento de sangue, com invasão de outras partes do organismo (hemorragia), não ocorre somente a falha de fornecimento de oxigênio e nutrientes aos tecidos, mas também pode ocorrer a produção de lesões graves. Uma hemorragia cerebral, mesmo que pequena, destrói o tecido cerebral, pois não existe espaço livre que permita a expansão do sangue dentro dos limites do crânio. Por outro lado, um volume similar de sangue extravasando para o interior da cavidade abdominal não causa destruição do tecido. A saliva, tão importante na boca, pode causar problemas sérios quando aspirada pelos pulmões. O ácido clorídrico produzido pelo estômago raramente causa danos a esse órgão, mas pode queimar e lesar o esôfago, no caso de haver refluxo, ou lesar outros órgãos, caso extravase através da parede do estômago. As fezes – parte não digerida dos alimentos que é expelida através do ânus – podem causar infecções potencialmente letais quando ocorre extravasamento através da parede intestinal para o interior da cavidade abdominal. topo

Anatomia e Doença
O corpo humano é admiravelmente bem planejado. Quase todos os seus órgãos possuem grande reserva ou capacidade extra, o que lhes permite funcionar adequadamente, mesmo quando parcialmente lesados. Por exemplo, é necessário uma destruição superior a dois terços do fígado antes que ocorram graves conseqüências e uma pessoa possa sobreviver à remoção cirúrgica de um pulmão inteiro, desde que o outro pulmão apresente uma função normal. Outros órgãos podem suportar pequenas lesões antes de apresentarem uma disfunção (mal funcionamento). Por exemplo, se um acidente vascular cerebral (derrame cerebral) destruir uma pequena quantidade de tecido cerebral vital, o indivíduo pode apresentar incapacidade para falar, mover um membro ou manter o equilíbrio. Um infarto do miocárdio (ataque cardíaco), o qual destrói tecido cardíaco, pode prejudicar apenas discretamente a capacidade de bombeamento de sangue ou pode acarretar a morte. A doença afeta a anatomia, e alterações da anatomia podem causar uma doença. Crescimentos anormais, como o câncer, podem destruir diretamente o tecido normal ou podem produzir uma pressão, a qual, em última instância, provoca destruição. Se o suprimento sangüíneo a um tecido for bloqueado ou interrompido, o tecido morre (infarto), como no infarto do miocárdio (ataque cardíaco) ou no acidente vascular cerebral (derrame cerebral). Devido à relação entre a doença e a anatomia, os

métodos de exame do interior do organismo tornaram-se a base do diagnóstico e do tratamento de doenças. O primeiro grande avanço ocorreu com a radiografia, a qual permitiu aos médicos examinar o interior do organismo e os órgãos sem cirurgia. Um outro avanço importante foi a tomografia computadorizada (TC), na qual os raios X são associados a um computador. A TC produz imagens bidimensionais detalhadas do interior do organismo. Outros métodos de produção de imagens de estruturas internas são a ultra-sonografia, a qual utiliza ondas sonoras; a ressonância magnética (RM), a qual detecta o movimento dos átomos em um campo magnético; e os estudos imagenológicos com radionuclídeos, os quais utilizam substâncias químicas radioativas injetadas no organismo. Tratam-se de técnicas não-invasivas que examinam o interior do organismo. A cirurgia, ao contrário, é um procedimento invasivo. A Anatomia neste Livro Como a anatomia é muito importante na medicina, praticamente cada seção deste livro inicia com uma descrição da anatomia de um sistema orgânico. As ilustrações apresentadas ao longo do livro enfatizam a parte da anatomia que está sendo abordada. topo

Seção 2 - Medicamentos
Capítulo 5 - Aspectos gerais dos Medicamentos

M e d i c a m e n t o s d e r e c e i t a o b r i g a t ó r i a Nomes dos Medicamentos Dinâmica e Cinética dos Medicamentos Ação do Medicamento Resposta aos Medicamentos

Reações adversas Eficácia e segurança Interações Medicamentosas Abuso de drogas

Em todas as civilizações de que se tem registro histórico, as pessoas têm feito uso de remédios de origem vegetal e animal na prevenção e no tratamento das doenças. A busca por substâncias para

combater as doenças e para alterar o humor e a consciência é quase tão primitiva quanto a busca por alimento e abrigo. Várias substâncias obtidas de vegetais e animais são ainda hoje consideradas muito valiosas, mas quase todas as drogas utilizadas na medicina moderna são produtos do avanço da química orgânica sintética e da biotecnologia desde o final da Segunda Guerra Mundial. Pela lei vigente nos Estados Unidos, uma droga é qualquer substância (exceto alimentos ou dispositivos) cuja finalidade é o diagnóstico, a cura, o alívio, o tratamento ou a prevenção das doenças, ou qualquer substância que tenha como objetivo afetar a estrutura ou funções do corpo. Os anticoncepcionais orais são exemplos de drogas que afetam a estrutura ou as funções do corpo sem ter relação com um processo patológico. Embora essa definição abrangente seja importante para finalidades legais, ela não é prática no dia-a-dia. Uma definição prática de droga é qualquer substância química que afeta o corpo e seus processos. Medicamentos tradicionais, usos modernos

Droga Digital Quinina Alcalóides da vinca Insulina Urocinase Ópio
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Origem Dedaleira-purpúrea Casca de Cinchona Pervinca Insulina suína, bovina e humana (manipulada geneticamente) Culturas de células renais humanas Papoula

Distúrbio Tratado Insuficiência cardíaca Malária Câncer Diabete Coágulos sangüíneos Dor

Medicamentos de receita obrigatória
Legalmente, os medicamentos são divididos em duas categorias: os que dependem de prescrição (receita) para compra e os de venda livre. Os medicamentos de receita obrigatória – considerados seguros para uso apenas sob supervisão médica – podem ser fornecidos somente mediante uma receita por escrito de um profissional habilitado (por exemplo, médico, dentista ou veterinário). Os medicamentos de venda livre – considerados seguros para uso sem supervisão médica – são vendidos nas farmácias sem receita. Nos Estados Unidos, a Food and Drug Administration (FDA) é o órgão governamental que decide quais medicamentos precisam obrigatoriamente de receita e quais podem ser vendidos livremente, sem necessidade de receita. Depois de muitos anos de uso dentro da norma de prescrição, medicamentos com excelente registro de segurança podem ser aprovados pela FDA para venda livre, sem necessidade de receita. O medicamento ibuprofen, um analgésico, é uma droga que antigamente precisava de receita para compra, mas que atualmente pode ser comprada sem receita. Freqüentemente a quantidade do ingrediente ativo existente em cada comprimido, cápsula, ou drágea de uma substância aprovada para venda livre é substancialmente menor que a quantidade em uma dose do medicamento receitado. Nos Estados Unidos, o inventor ou descobridor de uma substância nova recebe uma patente que lhe assegura direitos exclusivos para uso da fórmula durante dezessete anos, embora comumente muitos desses anos já tenham transcorrido por ocasião da aprovação da substância para venda.

Enquanto a patente for válida, a substância é considerada um medicamento registrado. Um medicamento genérico (não registrado) não é protegido por patente. Depois que a patente expira, o medicamento pode ser legalmente comercializado, com seu nome genérico, por qualquer fabricante ou vendedor aprovado pela FDA, mas o detentor original dos direitos autorais ainda controla os direitos do nome comercial do medicamento. Na maior parte dos casos, as versões genéricas são vendidas a preços mais baixos que o medicamento original. topo

Nomes dos Medicamentos
Algum conhecimento de como os medicamentos recebem seus nomes ajuda a decifrar os rótulos desses produtos. Cada medicamento de proprietário recebe pelo menos três nomes: um nome químico, um nome genérico (não registrado) e um nome comercial (registrado ou de marca). O nome químico descreve a estrutura atômica ou molecular da substância. Embora descreva e identifique com precisão o produto, habitualmente é muito complexo e inconveniente para uso geral, exceto no caso de algumas substâncias inorgânicas simples, como o bicarbonato de sódio. Nos Estados Unidos, o nome genérico é dado por uma organizaçåo oficial, a United States Adopted Names (USAN) Council. O nome comercial é escolhido pela companhia farmacêutica que fabrica o produto. A companhia tenta escolher um nome exclusivo, que seja curto e fácil de lembrar, para os médicos receitarem e os consumidores procurarem pelo nome. Por essa razão, em alguns casos os nomes comerciais ligam o medicamento ao uso pretendido. A FDA exige que as versões genéricas dos medicamentos possuam os mesmos ingredientes ativos do original e que sua taxa de absorção seja igual. O fabricante de uma versão genérica pode optar por conferir ao medicamento seu próprio nome comercial quando acredita que sua versão “de marca” irá vender melhor. No Brasil, o Ministério da Saúde, por meio da Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária, regulamentou a Lei dos Genéricos (lei 9.787/99), estabelecendo as exigências para que um medicamento possa ser comercializado pelo nome de seu princípio ativo. De acordo com a lei, medicamento genérico é um preparado que contém o mesmo fármaco da marca original e é comercializado com a Denominação Comum Brasileira, seguida do nome do fabricante. As exigências objetivam dar segurança tanto a médicos como a pacientes de que o genérico terá o mesmo efeito que o medicamento de referência (marca comercial patenteada). Não confundir genéricos com os chamados produtos similares, também comercializados, mas que ainda não cumprem as exigências da regulamentação. Genérico é o medicamento que possui o mesmo princípio ativo, as mesmas características e a mesma ação terapêutica que um de marca, ou de referência, pesquisado e desenvolvido por outro laboratório farmacêutico, normalmente multinacional, cuja patente já está vencida. Similar é um medicamento que copia os chamados remédios de marca ou de grife, propondo-se a manter equivalência terapêutica com os mesmos. Princípio ativo é a substância do medicamento que provoca sua ação terapêutica. Todo remédio tem de ter um princípio ativo. E é este princípio ativo que será copiado para a elaboração do genérico. O que significa um nome ?

Nome Químico N-(4-hidroxifenil) acetamida 7-cloro-1,3-diidro-1-metil-5-fenil-2 H-1,4-benzodiazepin-2-ona 4-[4-( p-clorofenil)-4-

Nome Genérico acetaminofen diazepam haloperidol

Nome Comercial Tylenol Valium Haldol

hidroxipiperidino]-4'fluorobutirofenona DL-treo-2-(metilamino)-fenilpropan1-ol N”-ciano- N-metil- N’-[2-[[(5-metil1 H-imidazol-4-il) metil]tio]etil]guanidina
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cloridrato de pseudoefedrina cimetidina

Allegra D Tagamet

Dinâmica e Cinética dos Medicamentos
Duas características clínicas principais influenciam a seleção e o uso de um medicamento: sua farmacodinâmica (o que o medicamento faz ao corpo) e sua farmacocinética (o que o corpo faz ao medicamento). Além do que o medicamento faz (por exemplo, alívio da dor, redução da pressão sangüínea, redução do nível do colesterol plasmático), a farmacodinâmica descreve onde (o lugar) e como (o mecanismo) determinado medicamento atua no corpo. Embora fique logo evidente o que o medicamento faz, o local e o mecanismo de ação precisos talvez não sejam esclarecidos senão anos depois de o medicamento ter comprovado seu valor, muitas e muitas vezes. Exemplificando, o ópio e a morfina têm sido usados há séculos para aliviar a dor e a angústia, mas apenas recentemente foram descobertas a química e as estruturas cerebrais envolvidas no alívio da dor e na euforia produzidos por essas drogas. Para que um medicamento funcione, ele deve atingir o local do corpo onde está ocorrendo o problema, e é por isso que a ciência da farmacocinética é importante. Uma quantidade suficiente do medicamento deve permanecer no local de ação até que a substância “faça seu trabalho”, mas não prolongadamente, a ponto de produzir efeitos colaterais ou reações tóxicas graves. Todos os médicos sabem que a seleção da dose correta é tarefa verdadeiramente complicada. Muitos medicamentos atingem o local de ação através da corrente sangüínea. O tempo necessário para eles começarem a agir e a duração de seus efeitos freqüentemente dependem da rapidez com que eles chegam na corrente sangüínea, da quantidade que atinge a corrente sangüínea, da rapidez com que eles deixam a corrente sangüínea, da eficiência da degradação hepática (metabolismo) e da rapidez com que eles são eliminados pelos rins e intestinos. topo

Ação do Medicamento
O mistério que envolve a ação de um medicamento pode ser esclarecido, em grande parte, se reconhecermos que os medicamentos afetam apenas a velocidade de ocorrência das funções biológicas, isto é, não alteram a natureza básica dos processos existentes nem criam novas funções. Os medicamentos aceleram ou retardam, por exemplo, as reações bioquímicas que promovem a contração dos músculos; a regulação, pelas células renais, do volume de água e da quantidade de sais retidos ou eliminados pelo corpo; a secreção de substâncias pelas glândulas (como muco, ácido gástrico ou insulina); e a transmissão de mensagens pelos nervos. Em geral, a intensidade da ação do medicamento depende de como responderão os processos-alvo. Assim, as drogas podem alterar a velocidade de processos biológicos existentes. Alguns medicamentos antiepilépticos, por exemplo, reduzem as convulsões enviando ao cérebro uma ordem determinando que esse órgão reduza a produção de certas substâncias químicas cerebrais. Mas os medicamentos não podem restaurar os sistemas que já estão lesionados sem possibilidade de reparo. Essa limitação fundamental de sua ação justifica grande parte da frustração atual nas tentativas de tratamento de moléstias degenerativas ou que destroem tecidos, como insuficiência cardíaca, artrite, distrofia muscular, esclerose múltipla e mal de Alzheimer. topo

Resposta aos Medicamentos
Os indivíduos respondem de maneira diferente aos medicamentos. Uma pessoa de grande estatura geralmente precisa de uma dose maior que uma pessoa pequena para que ocorra o mesmo efeito. Recém-nascidos e pessoas idosas metabolizam os medicamentos mais lentamente que crianças e adultos. Pessoas com doenças renais e hepáticas têm maiores problemas para a eliminação dos medicamentos depois de sua entrada no corpo. Uma dose padrão ou média é determinada para cada medicamento novo, com base em testes laboratoriais em animais e em experimentos em seres humanos. Mas o conceito de uma dose média é como o conceito de “tamanho único” para uma roupa: ela veste grande número de pessoas suficientemente bem, mas quase ninguém fica vestido com perfeição. topo

Reações adversas
No início do século passado, o cientista alemão Paul Ehrlich descreveu o medicamento ideal como um “projétil mágico”: direcionado precisamente para o local da doença, sem lesionar os tecidos sadios. Embora muitos medicamentos recentes sejam mais seletivos que seus predecessores, ainda não existe o remédio perfeito. Poucos medicamentos se aproximam da precisão prevista por Ehrlich. Embora eles atuem contra as doenças, também causam alguns efeitos indesejáveis. Esses efeitos são chamados efeitos colaterais ou reações adversas. Se os medicamentos tivessem um controle cruzado, poderiam manter automaticamente um nível desejável de ação. Exemplificando, poderiam manter uma pressão arterial normal em alguém com pressão arterial elevada, ou um nível normal de açúcar no sangue de alguém com diabetes. Mas a maioria dos medicamentos não pode manter um nível específico de ação. Em vez disso, causam um efeito demasiadamente intenso, provocando pressão arterial baixa na pessoa que está sendo tratada para pressão arterial alta ou um baixo nível de açúcar no sangue da pessoa com diabetes. Apesar disso, uma boa comunicação entre paciente e médico garante que efeitos indesejáveis sejam minimizados ou evitados. O paciente informa ao médico como o medicamento o está afetando, e o médico ajusta a dose. Um medicamento pode afetar várias funções, embora objetive apenas uma delas. Assim, os anti-histamínicos podem ajudar a aliviar os sintomas da alergia, como nariz entupido, olhos lacrimejantes e espirros. Mas, como a maioria afeta o sistema nervoso central, os anti-histamínicos também costumam causar sonolência, confusão mental, turvamento da visão, boca seca, constipação e problemas de micção. O modo de avaliar a ação de determinado medicamento (efeito colateral ou efeito desejável) depende do motivo para seu uso. Habitualmente, anti-histamínicos são os ingredientes ativos nos sedativos que podem ser comprados livremente. Por isso, quando esses remédios são tomados com essa finalidade, sua capacidade de produzir sonolência é um efeito benéfico, não um efeito colateral incômodo. topo

Eficácia e segurança
Os dois princípios que norteiam o desenvolvimento de um medicamento são eficácia e segurança. Tendo em vista que todos os medicamentos tanto podem causar danos como benefícios, sua segurança é relativa. Quanto mais ampla a margem de segurança (janela terapêutica) – a diferença entre a dose efetiva comum e a dose que produz efeitos colaterais graves ou que põem em risco a vida do usuário – mais útil será o medicamento. Se a dose efetiva comum de determinado medicamento for também tóxica, os médicos não desejarão utilizá-lo, exceto em situações-limite, quando não há alternativa mais segura. Os melhores medicamentos são eficazes e, na maioria dos casos, seguros. A penicilina é um deles. Exceto em pessoas alérgicas a ela, a penicilina é virtualmente atóxica, mesmo em doses altas. Por outro lado, barbitúricos, que eram comumente utilizados como sedativos, podem interferir na respiração, alterar o ritmo cardíaco e mesmo causar a morte se ingeridos em excesso.

Os medicamentos sedativos mais recentes, como o triazolam e temazepam, possuem maiores margens de segurança. Alguns medicamentos precisam ser usados, a despeito de possuírem uma margem de segurança muito estreita. A warfarina, por exemplo, utilizada para evitar a coagulação do sangue, pode causar sangramentos. Pessoas que tomam warfarina precisam ser freqüentemente submetidas a exames de controle para que se verifique se o medicamento está exercendo efeito excessivo ou deficiente na coagulação do sangue. Clozapina é outro exemplo. Esse medicamento costuma trazer benefícios às pessoas que sofrem de esquizofrenia quando todos os demais medicamentos fracassaram. Mas a clozapina tem um efeito colateral sério: ela pode diminuir a produção dos glóbulos brancos do sangue (leucócitos), que protegem contra infecções. Em virtude desse risco, as pessoas tratadas com clozapina devem realizar exames de sangue freqüentes durante o tempo em que estão usando o medicamento. Quando as pessoas sabem o que esperar de um medicamento, tanto no aspecto positivo como no negativo, podem, junto com seus médicos, avaliar mais adequadamente como o medicamento está funcionando e se estão ocorrendo problemas sérios com seu uso. Qualquer pessoa que esteja tomando um medicamento não deve hesitar em pedir explicações ao médico, à enfermeira ou ao farmacêutico quanto aos objetivos do tratamento, os tipos de reações medicamentosas adversas e os problemas que costumam ocorrer. Deve também saber até onde esses profissionais podem participar no plano terapêutico, para ajudar a garantir os melhores resultados. As pessoas também devem manter bem informados os profissionais de saúde sobre sua história clínica, os outros medicamentos que estão tomando e qualquer outro dado relevante. topo

Interações Medicamentosas
Quando tomados, no mesmo período, dois ou mais medicamentos podem interagir de forma satisfatória ou prejudicial. Juntos, os medicamentos podem ser mais efetivos no tratamento de um problema ou aumentar a quantidade ou a gravidade das reações adversas. As interações medicamentosas ocorrem tanto entre medicamentos de receita obrigatória como entre medicamentos de venda livre. Quando mais de um médico está envolvido no tratamento, cada um deve tomar conhecimento de todos os medicamentos que estão sendo utilizados. É preferível que as pessoas obtenham todos os medicamentos de receita obrigatória em uma mesma farmácia, que mantenha um perfil medicamentoso completo para cada paciente. Assim, o farmacêutico pode ajudar a verificar a possibilidade de interações. As pessoas também devem consultar um farmacêutico de confiança ao selecionar medicamentos de venda livre (por exemplo, laxantes, antiácidos e remédios para tosse e resfriado), em particular quando também estão tomando medicamentos de receita obrigatória. Embora muitas pessoas não considerem o álcool uma droga, essa substância afeta os processos do corpo e freqüentemente é responsável por interações medicamentosas. Médicos ou farmacêuticos podem esclarecer as dúvidas sobre possíveis interações entre o álcool e medicamentos. As interações medicamentosas nem sempre são prejudiciais. Por exemplo, alguns medicamentos utilizados no tratamento da pressão arterial alta são receitados em combinação, com o objetivo de reduzir os efeitos colaterais que poderiam ocorrer se apenas um medicamento fosse receitado em dose mais elevada. Deixe que Saibam...

Para ajudar os profissionais da saúde na formulação de um plano terapêutico seguro e eficaz, as pessoas devem certificar-se de que o médico, a enfermeira e/ou o farmacêutico tenham as seguintes informações: • Quais são seus problemas clínicos • Quais medicamentos (tanto de receita obrigatória como de venda livre) vêm tomando nas últimas semanas

• Se são alérgicos ou já tiveram alguma reação incomum a qualquer medicamento, alimento ou outra substância • Se estão submetidos a dietas especiais ou a restrições alimentares • Quando mulheres, se estão grávidas ou planejam engravidar ou se estão amamentando
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Abuso de drogas
Ao longo do tempo, as drogas vêm trazendo enormes benefícios no alívio do sofrimento e na prevenção e tratamento das moléstias. Mas, para algumas pessoas, a palavra droga significa uma substância que altera a função cerebral de forma prazerosa. Sempre houve um “lado obscuro” na descoberta e no uso das drogas, especialmente das que aliviam a ansiedade ou alteram o humor e comportamento por formas que satisfazem as necessidades emocionais das pessoas. O abuso de drogas – uso excessivo e persistente de substâncias que alteram a mente, sem necessidade clínica vem acompanhando o uso clínico apropriado dessas drogas ao longo de toda a história. As mais comuns são: álcool, maconha, cocaína, barbitúricos, benzo- diazepínicos, metaqualona, heroína e outros narcóticos, anfetaminas, LSD (dietilamida do ácido lisérgico) e PCP (fenciclidina). topo

Seção 3 - Distúrbios do Coração e dos Vasos Sangüíneos
Capítulo 14 - Biologia do Coração e dos Vasos Sangüíneos
Função do Coração Vasos Sangüíneos Suprimento Sangüíneo do Coração Sintomas das Cardiopatias O coração é um órgão muscular oco localizado no centro do tórax. Os lados direito e esquerdo do coração possuem uma câmara superior (átrio), que coleta o sangue, e uma câmara inferior (ventrículo), que o ejeta. Para assegurar que o sangue flua em uma só direção, os ventrículos possuem uma válvula de entrada e uma de saída. As principais funções do coração são: o fornecimento de oxigênio ao organismo e a eliminação de produtos metabólicos (dióxido de carbono) do organismo. Em resumo, o coração realiza essas funções através da coleta do sangue com baixa concentração de oxigênio do organismo e do seu bombeamento para os pulmões, onde ele capta oxigênio e elimina o dióxido de carbono. Em seguida, o coração recebe o sangue rico em oxigênio dos pulmões e o bombeia para os tecidos do organismo. topo

Função do Coração
Durante o batimento cardíaco, as câmaras cardíacas dilatam ao encherem-se de sangue – período denominado diástole – e, em seguida, elas contraem quando o coração bombeia o sangue – período denominado sístole. Os dois átrios relaxam e contraem concomitantemente, assim como os dois ventrículos. A seguir, descreveremos como o sangue move-se através do coração. Inicialmente, o sangue proveniente do corpo, pobre em oxigênio e rico em dióxido de carbono, flui através das duas veias de maior diâmetro (as veias cavas) até o átrio direito. Ao encher, essa câmara impulsiona o sangue até o ventrículo direito. Quando este se torna repleto, ele bombeia o sangue, através da válvula pulmonar, até as artérias pulmonares, as quais suprem os pulmões. Em seguida, o sangue flui pelos diminutos pulmões, absorvendo oxigênio e eliminando sangue então rico em oxigênio flui através entre o lado direito do coração, os pulmões e capilares que circundam os sacos aéreos (alvéolos) dos dióxido de carbono, o qual é, em seguida, é expirado. O das veias pulmonares até o átrio esquerdo. Esse circuito o átrio esquerdo é denominado circulação pulmonar.

Ao encher, o átrio esquerdo impulsiona o sangue rico em oxigênio até o ventrículo esquerdo. Quando este se torna repleto, ele bombeia o sangue, através da válvula aórtica, até a aorta, a maior artéria do corpo. Esse sangue rico em oxigênio irriga todo o organismo, exceto os pulmões. topo

Vasos Sangüíneos
O restante do sistema circulatório (cardiovascular) é composto por artérias, arteríolas, capilares, vênulas e veias. As artérias, fortes e flexíveis, transportam o sangue do coração e suportam pressões sangüíneas mais elevadas. Sua elasticidade auxilia na manutenção de uma pressão arterial durante os batimentos. As artérias menores e as arteríolas possuem paredes musculares que ajustam seu diâmetro a fim de aumentar ou diminuir o fluxo sangüíneo em uma determinada área. Os capilares são vasos diminutos e de paredes extremamente delgadas, os quais atuam como pontes entre as artérias e transportam o sangue para longe do coração; as veias transportam o sangue de volta para o coração. Os capilares permitem que o oxigênio e os nutrientes passem do sangue para os tecidos e que produtos da degradação metabólica passem dos tecidos para o sangue. Eles drenam o sangue para as vênulas, as quais, por sua vez, drenam nas veias que se dirigem ao coração. Pelo fato de possuírem paredes mais finas e, em geral, de maior diâmetro que as artérias, as veias conduzem o mesmo volume de sangue com menor velocidade e sob uma pressão muito mais baixa.

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Suprimento Sangüíneo do Coração
O músculo cardíaco (miocárdio) também recebe uma parte do grande volume de sangue que flui através dos átrios e ventrículos. Um sistema de artérias e veias (circulação coronariana) irriga o miocárdio com sangue rico em oxigênio e, em seguida, retorna o sangue com baixo conteúdo de oxigênio para o átrio direito. A artéria coronária direita e a artéria coronária esquerda originam-se da aorta para fornecer o sangue ao coração; as veias cardíacas drenam no seio coronariano, que retorna o sangue ao átrio direito. Em razão da grande pressão exercida no coração quando o órgão contrai, a maior parte do fluxo sangüíneo da circulação coronariana ocorre durante o relaxamento cardíaco entre os batimentos (durante a diástole ventricular).

Um Olhar Dentro do Coração A incidência em secção transversal do coração mostra a direção do fluxo sangüíneo normal.

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Sintomas das Cardiopatias
Não existe um sintoma isolado que identifique de maneira inequívoca uma doença do coração (cardiopatia), mas determinados sintomas sugerem a possibilidade, e um conjunto de sintomas faz com que um diagnóstico seja estabelecido. O médico inicia o processo do diagnóstico com uma entrevista (história clínica) e um exame físico. Freqüentemente, são solicitados exames para a confirmação do diagnóstico, para a avaliação da gravidade do problema ou como auxílio no planejamento do tratamento. Contudo, algumas vezes, mesmo uma cardiopatia grave não apresenta sintomas até atingir um estágio avançado. Check-ups de rotina ou uma consulta ao médico por qualquer outro motivo podem revelar essa cardiopatia assintomática. Os sintomas de uma cardiopatia incluem determinados tipos de dor, dificuldade respiratória, fadiga, palpitações (percepção de batimentos cardíacos lentos, rápidos ou irregulares), tontura e desmaios. Contudo, esses sintomas não indicam necessariamente uma

cardiopatia: uma dor torácica pode indicar uma cardiopatia, mas pode ser também sinal de uma doença respiratória ou gastrointestinal. Irrigação Sangüínea do Coração Como qualquer outro tecido do corpo, o músculo do coração deve receber sangue rico em oxigênio e eliminar o sangue exaurido de oxigênio. A artéria coronária direita e a artéria coronária esquerda com seus dois ramos (a artéria circunflexa e a artéria descendente anterior esquerda) fornecem sangue ao músculo cardíaco (miocárdio). As veias cardíacas retornam o sangue ao átrio direito.

Dor Quando a quantidade de sangue que chega aos músculos é insuficiente (condição conhecida como isquemia), a quantidade inadequada de oxigênio e o excesso de produtos da degradação metabólica causam câimbras. A angina – uma sensação de aperto ou de compressão torácica – é decorrente da insuficiência do suprimento de sangue ao coração. Entretanto, o tipo e o grau de dor ou de desconforto variam enormemente entre as pessoas. Alguns indivíduos com suprimento sangüíneo inadequado não apresentam dor (condição conhecida como isquemia silenciosa). Se a quantidade de sangue que flui aos outros músculos é muito pequena, particularmente aos músculos da panturrilha, o indivíduo costuma sentir uma dor tipo compressiva e fadiga na região durante a realização de exercícios (claudicação). A pericardite – inflamação ou lesão da membrana que envolve o coração – causa uma dor que aumenta de intensidade quando o indivíduo deita e diminui na posição sentada ou reclinada para a frente. Nesse caso, o exercício não aumenta a dor e a inspiração ou a expiração pode reduzi-la ou aumentá-la, pois pode ocorrer concomitantemente uma pleurite – inflamação da membrana que envolve os pulmões. Quando uma artéria sofre uma laceração ou ruptura, o indivíduo geralmente apresenta uma dor aguda que surge e desaparece rapidamente e pode não ter relação com a atividade física. Às vezes, as artérias principais, especialmente a aorta, são lesadas. Uma parte dilatada e saliente da aorta (aneurisma) pode apresentar um extravasamento súbito ou o seu revestimento pode apresentar uma discreta laceração, permitindo que o sangue penetre entre as camadas da aorta (dissecção da aorta). Esses eventos produzem dor súbita e intensa intermitente, com a ocorrência de novas lesões (p.ex., lacerações) ou mesmo com o movimento do sangue fora de seu canal normal. Geralmente, a dor originária da aorta é sentida na região posterior do pescoço, entre as escápulas, ao longo das costas ou no abdômen.

A válvula localizada entre o átrio e o ventrículo esquerdos pode protruir em direção ao átrio esquerdo quando o ventrículo esquerdo contrai (prolapso da válvula mitral). Às vezes, os indivíduos com esse distúrbio apresentam episódios curtos de dor lancinante, tipo punhalada ou picada de agulha. Em geral, a dor é localizada abaixo da mama esquerda, independentemente da posição ou da atividade física da pessoa. Dificuldade Respiratória A dificuldade respiratória, conhecida como falta de ar, é um sintoma comum da insuficiência cardíaca. Ela é decorrente do líquido que drena para os espaços aéreos do pulmão – um distúrbio denominado congestão pulmonar ou edema pulmonar –, resultando em um processo similar ao afogamento. Nos primeiros estágios da insuficiência cardíaca, a pessoa apresenta dispnéia apenas durante o esforço físico. À medida que a insuficiência cardíaca progride, a dispnéia ocorre em atividades cada vez menos intensas, até ocorrer mesmo em repouso. As pessoas apresentam dispnéia sobretudo ao se deitar porque o líquido espalha-se por todo o tecido pulmonar. Na posição sentada, a força da gravidade faz com que o líquido se acumule na base dos pulmões, o que não produz tanto incômodo. A dispnéia noturna é a falta de ar que ocorre à noite com o indivíduo deitado e que é aliviada pela posição sentada. A dispnéia não é limitada às cardiopatias, podendo afetar também os indivíduos com doenças pulmonares, doenças dos músculos respiratórios ou doenças do sistema nervoso central que interferem na respiração. Qualquer distúrbio que comprometa o delicado equilíbrio normal entre o fornecimento e o consumo de oxigênio – por exemplo, a capacidade inadequada de transporte de oxigênio pelo sangue em decorrência de uma anemia ou o incremento do metabolismo geral do organismo em decorrência de uma tireóide hiperativa – pode fazer com que um indivíduo apresente dispnéia. Fadiga Quando o coração bombeia de forma ineficaz, o fluxo sangüíneo aos músculos pode ser inadequado durante a realização de exercícios, fazendo com que o indivíduo apresente fraqueza e cansaço. Em geral, os sintomas são sutis. Os indivíduos costumam compensar essa situação diminuindo gradualmente as atividades ou consideram os sintomam como decorrentes do envelhecimento. Palpitação As pessoas frequentemente não percebem o batimento cardíaco. Entretanto, em determinadas circunstâncias – por exemplo, durante o exercício vigoroso ou uma experiência emocional dramática –, mesmo os indivíduos saudáveis percebem seus batimentos cardíacos. Eles podem sentir o coração batendo forte ou rapidamente ou detectam um batimento irregular. O médico pode confirmar esses sintomas examinando o pulso e auscultando os batimentos cardíacos com o auxílio de um estetoscópio colocado sobre o tórax. As palpitações serão consideradas anormais de acordo com as respostas a diversas questões: se elas ocorrem frente a determinados fatores ou situações, se o seu início é súbito ou gradual, qual a rapidez dos batimentos cardíacos e quanto eles parecem ser irregulares. É mais provável que palpitações que ocorrem concomitantemente a outros sintomas (p.ex., dispnéia, dor, fraqueza e fadiga ou desmaios) sejam decorrentes de um ritmo cardíaco anormal ou de uma doença subjacente grave. Tontura e Desmaio O fluxo sangüíneo inadequado resultante da freqüência cardíaca ou de ritmos cardíacos anormais ou da deficiência da capacidade de bombeamento cardíaco pode causar tontura, fraqueza e desmaio. Esses sintomas também podem ser decorrentes de alguma doença cerebral ou da medula espinhal ou sua causa pode não ser grave. Por exemplo, muitos soldados podem ter uma sensação de desmaio ao permanecerem em posição de sentido durante longos períodos, pois os músculos das pernas devem permanecer ativos para auxiliar o retorno sangüíneo ao coração. Uma emoção ou uma dor intensa, a qual ativa parte do sistema nervoso, também pode causar desmaio. Os médicos devem diferenciar o desmaio provocado por uma cardiopatia da epilepsia, na qual a perda de consciência é devida a um distúrbio cerebral. topo

Seção 4 - Distúrbios dos Pulmões e das Vias Aéreas
Capítulo 31 - Biologia dos Pulmões e das Vias Aéreas

F u n ç õ e s d o S i s t e m a R e s p i r a t ó r i o Controle da Respiração Sintomas Respiratórios Tosse Dispnéia (Dificuldade Respiratória) Dor Torácica Sibilos

Estridor Hemoptise Cianose Baqueteamento dos Dedos Insuficiência Respiratória Fisioterapia Respiratória

O sistema respiratório tem início no nariz e na boca e continua através das vias aéreas até os pulmões, onde o oxigênio da atmosfera é trocado pelo dióxido de carbono proveniente dos tecidos corpóreos. Os pulmões, que representam a principal parte do sistema respiratório, são semelhantes a grandes esponjas rosas e preenchem quase toda a cavidade torácica. O pulmão esquerdo é um pouco menor que

o direito, pois ele compartilha com o coração o espaço do hemitórax esquerdo. Cada pulmão é dividido em seções (lobos): o pulmão direito possui três e o esquerdo, dois. O ar penetra no sistema respiratório através das narinas e da boca e avança através da garganta (faringe) até a laringe. A entrada da laringe está recoberta por um pequeno retalho de tecido muscular (epiglote) que se fecha durante a deglutição e, dessa forma, impede que o alimento penetre nas vias aéreas. A maior via aérea é a traquéia, que se ramifica em duas vias menores (brônquios) para suprir os dois pulmões. Os brônquios sofrem várias divisões até se transformarem em vias aéreas menores (bronquíolos). Os bronquíolos são as vias aéreas mais estreitas, apresentando um diâmetro de apenas 0,005 milímetro. As vias aéreas assemelham-se a uma árvore de cabeça para baixo e, por essa razão, essa porção do sistema respiratório é freqüentemente denominada árvore brônquica. Na extremidade de cada bronquíolo existem dúzias de cavidades semelhantes a bolhas e cheias de ar (alvéolos), que apresentam um aspecto de cachos de uva. Cada pulmão contém milhões de alvéolos e cada alvéolo é circundado por uma densa rede de capilares. As paredes extremamente delgadas dos alvéolos permitem que o oxigênio passe do seu interior para o sangue dos capilares e também que o dióxido de carbono (um produto metabólico) passe do sangue capilar para o interior dos alvéolos. A pleura é uma membrana lisa que permite que os pulmões movam-se suavemente durante cada movimento respiratório. A pleura recobre os pulmões, contornando-os em sua parte posterior, e reveste a face interna da parede torácica. Normalmente, o espaço entre as duas camadas lubrificadas da pleura é quase inexistente, e uma desliza suavemente sobre a outra durante a expansão e a contração pulmonar. Os pulmões e outros órgãos contidos na cavidade torácica são protegidos por uma armadura óssea formada pelo osso do peito (esterno), pelas costelas e pela coluna vertebral. Os doze pares de costelas curvam-se em torno do tórax. Na região posterior do corpo, cada par de costelas une-se aos ossos da coluna vertebral (vértebras). Na região anterior do corpo, os sete pares de costelas superiores unem-se diretamente ao esterno através de cartilagens costais. O oitavo, o nono e o décimo par de costelas unem-se à cartilagem do par superior; as costelas dos dois últimos pares (costelas flutuantes) são mais curtas e não se unem na região anterior do corpo. Os músculos intercostais, localizados entre as costelas, facilitam a movimentação do gradil costal e, dessa forma, auxiliam na respiração. O músculo mais importante utilizado na respiração é o diafragma, uma bainha muscular em forma de sino que separa os pulmões do abdômen. O diafragma fixa-se na base do esterno, nas porções inferiores do gradil costal e na coluna vertebral. Quando o diafragma contrai, ele aumenta o tamanho da cavidade torácica e, conseqüentemente, expande os pulmões.

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Funções do Sistema Respiratório
As principais funções do sistema respiratório são a condução de oxigênio aos pulmões, a transferência de oxigênio para o sangue e a eliminação de um produto metabólico denominado dióxido de carbono. O oxigênio inalado entra nos pulmões e alcança os alvéolos. As paredes dos alvéolos e dos capilares circunvizinhos apresentam a espessura de apenas uma célula e encontram-se em íntimo contato entre si. O oxigênio atravessa facilmente as paredes finas dos alvéolos e chega ao sangue capilar; o dióxido de carbono passa do sangue para o interior dos alvéolos e é expirado através das narinas e da boca. Pelas veias pulmonares, o sangue oxigenado vai dos pulmões ao lado esquerdo do coração, o qual bombeia o sangue para o resto do organismo. O sangue pobre em oxigênio e rico em dióxido de carbono retorna ao lado direito do coração por duas grandes veias, as veias cavas superior e inferior, e é bombeado, através da artéria pulmonar, aos pulmões, onde ele recebe oxigênio e libera dióxido de carbono. topo

Controle da Respiração
Em condições normais, a respiração é automática, sendo controlada subconscientemente pelo centro respiratório localizado na base do cérebro. O cérebro e os pequenos órgãos sensoriais localizados nas artérias aorta e carótidas detectam quando os níveis de oxigênio encontram- se demasiadamente baixos ou quando os níveis de dióxido de carbono encontram-se muito elevados, e o cérebro aumenta a freqüência e a profundidade da respiração. Por outro lado, quando os níveis de dióxido de carbono encontram- se muito baixos, a freqüência respiratória diminui. Na respiração tranqüila, o adulto inspira e expira, em média, quinze vezes por minuto. Como os pulmões não possuem músculos em sua estrutura, o trabalho respiratório é realizado principalmente pelo diafragma e, em menor extensão, pelos músculos localizados entre as costelas (músculos intercostais). Durante a respiração forçada ou difícil, os músculos do pescoço, da parede torácica e do abdômen também participam do processo. Ao contrair, o músculo diafragma move-se para baixo, aumentando a cavidade torácica. Isto reduz a pressão intratorácica. O ar penetra nos pulmões para igualar a pressão. Em seguida, o diafragma relaxa e move-se para cima, a cavidade torácica contrai e aumenta a pressão do ar. O ar é expulso dos pulmões por causa de sua elasticidade. Os músculos intercostais participam desse processo, especialmente quando a respiração é profunda ou rápida. Troca de Gases entre Alvéolos e Capilares A função do sistema respiratório é trocar dois gases: oxigênio e dióxido de carbono. A troca ocorre entre os milhões de alvéolos existentes nos pulmões e os capilares que os circundam. Conforme mostram as ilustrações abaixo, o oxigênio inalado passa dos alvéolos para o sangue nos capilares, e o dióxido de carbono passa do sangue nos capilares para o interior dos alvéolos.

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Sintomas Respiratórios
Entre os sintomas mais comuns dos distúrbios respiratórios destacam-se a tosse, a dificuldade respiratória (dispnéia), a dor torácica, os sibilos, o estridor (um som semelhante a um grasnido durante a respiração), a hemoptise (escarro com sangue), a cianose (coloração azulada), o baqueteamento dos dedos e a insuficiência respiratória. Alguns desses sintomas nem sempre indicam um problema respiratório. A dor torácica, por exemplo, pode ser decorrente de um problema cardíaco ou intestinal. Papel do Diafragma na Respiração

Quando o diafragma contrai, a cavidade torácica aumenta, reduzindo a pressão interna. Para igualar a pressão, o ar penetra rapidamente nos pulmões. Quando o diafragma relaxa, a cavidade torácica contrai, elevando a pressão e expulsando o ar para fora dos pulmões.

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Tosse
A tosse é um movimento súbito e explosivo do ar, que tende a eliminar materiais presentes nas vias aéreas. A tosse, um reflexo comum, porém complexo, é uma forma de proteção dos pulmões e das vias aéreas. Juntamente com outros mecanismos, ela protege os pulmões contra partículas inaladas (aspiradas). Às vezes, a tosse produz escarro – uma mistura de muco, resíduos e células eliminadas pelos pulmões. Os tipos de tosse variam consideravelmente. Uma tosse pode ser aflitiva, especialmente quando os episódios são acompanhados de dor torácica, dificuldade respiratória ou produção excessiva de escarro (também denominado flegma). No entanto, quando a tosse persiste por muito tempo, como no caso de um indivíduo tabagista com bronquite crônica, é possível que o indivíduo se dê conta de sua presença. Para determinar a causa da tosse, o médico costuma formular as seguinte questões: • Há quanto tempo ela vem ocorrendo?

• Em qual momento do dia ela ocorre? • Existem alguns fatores que a desencadeiam (p.ex, ar frio, postura, fala, ingestão de alimentos ou líquidos)? • Ela é acompanhada por dor torácica, dificuldade respiratória, rouquidão, tontura ou outros sintomas? • Ela é produtiva, isto é, ela produz escarro? O indivíduo pode produzir escarro sem tossir ou apresentar uma tosse sem escarro. O aspecto do escarro também auxilia no diagnóstico. A coloração amarelada, esverdeada ou acastanhada pode indicar uma infecção bacteriana, enquanto o escarro incolor, esbranquiçado ou aquoso pode indicar a presença de um vírus, uma alergia ou a ação de uma substância irritante. O médico pode examinar o escarro ao microscópio e a presença de bactérias e leucócitos é uma indicação adicional de infecção. Tratamento Como a tosse tem um papel importante na eliminação do escarro e na limpeza das vias aéreas, uma tosse que produz uma grande quantidade de escarro geralmente não deve ser suprimida. O tratamento da causa subjacente como, por exemplo, uma infecção, a presença de líquido nos pulmões ou uma alergia, é mais importante. Por exemplo, antibióticos podem ser administrados para combater uma infecção ou anti-histamínicos para tratar uma alergia. Caso a tosse seja seca (não produtora de escarro) e incômoda, podem ser utilizados medicamentos que suprimem a tosse (antitussígenos) para combatê-la. Do mesmo modo, em certas circunstâncias, como quando o indivíduo apresenta-se exausto mas não consegue dormir, antitussígenos podem ser prescritos com o objetivo de aliviar a tosse, mesmo quando esta é produtiva. A tosse pode ser tratada com dois grupos de medicamentos: antitussígenos e expectorantes. Terapia Antitussígena Os medicamentos antitussígenos suprimem a tosse. A codeína, um narcótico, é uma substância analgésica (que elimina a dor), mas também funciona como supressora da tosse por inibir o centro da tosse localizado no cérebro. Entretanto, a codeína pode induzir à sonolência e também causar náusea, vômito ou constipação. Se a codeína for tomada durante um longo período, pode ser necessário aumentar a dose necessária para suprimir a tosse. Muitos outros narcóticos utilizados na supressão da tosse apresentam efeitos colaterais similares. O dextrometorfano não é um analgésico, mas inibe de modo eficaz o centro da tosse do cérebro. Ingrediente de muitos medicamentos antitussígenos de venda livre, ele não causa dependência nem sonolência. Os demulcentes formam uma película protetora sobre o revestimento irritado. Essas substâncias são úteis contra a tosse provocada por uma irritação laríngea. Os demulcentes são apresentados sob a forma de pastilha e de xarope. Os anestésicos locais, como a benzocaína, inibem o reflexo da tosse. Esses medicamentos são aplicados diretamente na parte posterior da garganta com o auxílio de um pulverizador antes da realização de qualquer procedimento que seria impossível de ser realizado por causa da tosse (p.ex, uma broncoscopia, exame que permite a visualização dos brônquios através da introdução de um tubo de fibra óptica). A inalação de vapor (p.ex, com o uso de um vaporizador), pode suprimir a tosse através da redução da irritação na faringe e das vias aéreas. A umidade do vapor também amolece as secreções, tornando mais fácil a sua expectoração. Um umidificador de vapor frio pode obter o mesmo resultado. Expectorantes Os expectorantes ajudam a desprender o muco, pois eles tornam as secreções brônquicas mais finas e mais fáceis de serem expectoradas. Os iodetos são expectorantes comumente utilizados e o hidrato de terpina e guaifenesina são ingredientes que fazem parte de muitas preparações de venda livre. Uma pequena dose de xarope de ipeca pode ajudar as crianças que apresentam tosse, especialmente aquelas que apresentam um quadro de crupe. Drogas que reduzem a viscosidade do muco, denominadas mucolíticos, são algumas vezes utilizadas quando o principal problema são as secreções brônquicas viscosas e pegajosas, como ocorre na fibrose cística. Anti-histamínicos, Descongestionantes e Broncodilatadores Os anti-histamínicos, os quais promovem o ressecamento do trato respiratório, têm pouca ou nenhuma utilidade no tratamento da tosse, exceto nos casos em que o processo é causado por uma alergia ou nos estágios iniciais de um resfriado comum. Entretanto, quando a tosse é decorrente de outras causas, a ação ressecante dos anti-histamínicos pode ser prejudicial, espessando as secreções respiratórias e tornando a sua expectoração difícil.

Os descongestionantes, como a fenilefrina, os quais aliviam a congestão nasal, também não aliviam a tosse, a menos que ela seja devida a um gotejamento pós-nasal. Os broncodilatadores, como os agentes simpaticomiméticos inalados ou a teofilina oral, podem ser prescritos quando a tosse é decorrente de um estreitamento das vias aéreas, como na asma brônquica e no enfisema. topo

Dispnéia (Dificuldade Respiratória)
dispnéia é a sensação desagradável de dificuldade para respirar. A pessoa sadia respira mais rapidamente durante a realização de exercícios e em altitudes elevadas. Apesar de raramente ser desconfortável, a respiração rápida pode limitar a quantidade de exercício realizada. Na dispnéia, a respiração mais rápida é acompanhada pela sensação de falta de ar e de incapacidade de respirar de modo suficientemente rápido e profundo. A dispnéia limita a quantidade de exercício que pode ser realizado. Outras sensações relacionadas à dispnéia são a percepção de aumento do esforço muscular para a expansão do tórax durante a inspiração ou para a sua contração durante a expiração; a sensação desconfortável de urgência de realizar uma inspiração antes da expiração ser completada e sensações vagas, as quais são freqüentemente descritas como uma opressão no peito. Tipos de Dispnéia O tipo mais comum de dispnéia é aquele que acompanha o esforço físico. Durante o exercício, o corpo produz mais dióxido de carbono e consome mais oxigênio. O centro respiratório do cérebro aumenta a freqüência respiratória quando os níveis de oxigênio no sangue encontram- se baixos ou quando os níveis de dióxido de carbono encontram-se elevados. Por outro lado, se as funções cardíaca e pulmonar estiverem anormais, mesmo um pequeno esforço pode acarretar um aumento acentuado da freqüência respiratória e causar a dispnéia. Nas formas mais graves, a dispnéia pode ocorrer mesmo em repouso. A dispnéia de causa pulmonar pode ser conseqüência de defeitos restritivos ou obstrutivos. Na dispnéia restritiva, o trabalho respiratório aumenta por causa do um comprometimento da expansão torácica devido à perda de elasticidade dos pulmões, a uma deformidade da parede torácica ou a um espessamento pleural. O volume de ar que chega aos pulmões é inferior ao normal, como mostram as provas de função pulmonar. Os indivíduos com dispnéia restritiva comumente sentem-se confortáveis em repouso, mas apresentam dificuldade respiratória quando estão em atividade porque seus pulmões não conseguem expandir-se o suficiente para obter o volume de ar necessário. A dispnéia obstrutiva envolve o aumento da resistência ao fluxo de ar devido ao estreitamento das vias aéreas. Em geral, o ar pode ser inspirado, mas não pode ser expirado da forma normal, pois as vias aéreas se estreitam durante a expiração. A respiração é difícil, especialmente durante a expiração. As provas de função pulmonar mensuram o grau de obstrução. Um problema respiratório pode incluir tanto defeitos restritivos como obstrutivos. Como o coração impulsiona o sangue através dos pulmões, é fundamental que a função cardíaca esteja normal para que o rendimento pulmonar seja adequado. Se a função de bomba do coração for inadequada, pode ocorrer acúmulo de líquido nos pulmões, dando origem ao chamado edema pulmonar. Este distúrbio produz dificuldade respiratória, que é freqüentemente acompanhada por uma sensação de asfixia ou de peso no peito. O acúmulo de líquido nos pulmões também pode acarretar o estreitamento das vias aéreas e à produção de sibilos expiratórios, um distúrbio conhecido como asma cardíaca. Alguns indivíduos cujo coração bombeia de modo inadequado podem apresentar ortopnéia (dificuldade respiratória quando estão deitados), a qual alivia na posição sentada. A dispnéia paroxística noturna é uma crise de dispnéia súbita e freqüentemente assustadora que ocorre durante o sono. O indivíduo desperta com falta de ar e deve sentar-se ou ficar em pé para conseguir respirar. Trata-se de um tipo de ortopnéia e um sinal de insuficiência cardíaca. Na respiração periódica ou de Cheyne-Stokes, ocorre uma alternância entre períodos de respiração acelerada (hiperpnéia) e períodos de respiração lenta (hipopnéia) ou de ausência de respiração (apnéia). As suas possíveis causas são a insuficiência cardíaca e a redução da eficácia do centro respiratório do cérebro. A dispnéia circulatória é um distúrbio grave de início súbito que ocorre quando o sangue não consegue transportar uma quantidade suficiente de oxigênio aos tecidos, como, por exemplo, quando o indivíduo tem um sangramento abundante ou anemia. O indivíduo tem uma respiração rápida e profunda em uma tentativa de obter oxigênio em quantidade suficiente. O aumento da acidez do sangue, como o que ocorre na acidose diabética, pode produzir um padrão respiratório caracterizado por respirações lentas e profundas (respiração de Kussmaul), mas o indivíduo

não apresenta falta apresentar dispnéia insuficiência cardíaca um traumatismo ou (hiperventilação).

de ar. Por outro lado, um indivíduo com uma insuficiência renal grave pode e uma respiração ofegante e rápida devido a uma combinação de acidose, e anemia. Uma lesão cerebral súbita decorrente de uma hemorragia cerebral, de de qualquer outro distúrbio pode acarretar uma respiração rápida e intensa

Muitos indivíduos apresentam episódios de dispnéia caracterizados por respirações rápidas e profundas. Esses episódios, denominados síndrome da hiperventilação, são comumente causados por ansiedade e não por um problema físico. Muitos indivíduos que apresentam essa síndrome se assustam, achando que estão sofrendo um infarto do miocárdio. Os sintomas devem- se a alterações das concentrações dos gases sangüíneos (principalmente em função da diminuição do nível de dióxido de carbono) provocadas pela respiração acelerada. Esses indivíduos podem apresentar alteração da consciência, a qual é comumente descrita como uma sensação de que as coisas ao seu redor encontram- se muito distantes. Eles também apresentam uma sensação de formigamento nas mãos, nos pés e em torno da boca. topo

Dor Torácica
A dor torácica pode ser originária da pleura, dos pulmões, da parede torácica ou de estruturas internas que não fazem parte do sistema respiratório, sobretudo o coração. A dor pleurítica – uma dor aguda provocada pela irritação do revestimento dos pulmões – torna- se mais intensa com a respiração profunda e com a tosse. A dor pode ser aliviada com a imobilização da parede torácica, como, por exemplo, protegendo-se o lado afetado e evitando-se a respiração profunda ou a tosse. Em geral, o local da dor pode ser indicado com precisão, embora, algumas vezes, ela possa mudar de localização no decorrer do tempo. O derrame pleural, – um acúmulo de líquido no espaço situado entre as duas camadas da pleura – pode causar inicialmente uma dor pleurítica, mas a dor freqüentemente desaparece quando as duas camadas são separadas em decorrência do acúmulo de líquido. Normalmente, a dor pleurítica é mais fácil de ser descrita do que a dor originária de outras estruturas do sistema respiratório. Por exemplo, um abcesso ou um tumor pulmonar pode causar uma sensação vaga de dor torácica profunda, sem que seja possível determinar a sua localização de forma precisa. A dor também pode originar-se na parede torácica. A respiração profunda e a tosse aumentam sua intensidade e, geralmente, ela é limitada a uma área da parede torácica que também dói quando pressionada. As causas mais comuns são as lesões da parede torácica, como fraturas de costelas e lacerações, ou lesões de músculos intercostais. Um tumor que cresce na parede torácica pode causar apenas uma dor local ou, quando ele afeta um nervo intercostal, pode causar uma dor referida (dor ao longo de toda a zona inervada pelo nervo afetado). Algumas vezes, o herpes zóster, causado pelo vírus da varicela zóster, manifesta-se por uma dor torácica em cada inspiração, antes do surgimento da erupção cutânea típica. topo

Sibilos
Os sibilos são sons semelhantes a assovios produzidos durante a respiração e que se devem à obstrução parcial das vias aéreas. Uma obstrução em qualquer ponto das vias aéreas produz sibilos. Eles podem ser causados por um estreitamento geral das vias respiratórias (como ocorre na asma ou na doença pulmonar obstrutiva crônica), por um estreitamento localizado (como o produzido por um tumor) ou por uma partícula estranha que se aloja nas vias aéreas. A causa mais comum de sibilos recorrentes é a asma, embora muitos indivíduos que nunca tiveram asma apresentem sibilos em algum momento da vida. Geralmente, o médico detecta a presença de sibilos realizando a ausculta pulmonar com o auxílio de um estetoscópio. Para mensurar a extensão do estreitamento das vias aéreas e para avaliar os benefícios do tratamento, pode ser necessária a realização de provas da função pulmonar. topo

Estridor

O estridor é um som semelhante a um grasnido e é predominantemente inspiratório, sendo ouvido durante a respiração. Ele se deve a uma obstrução parcial da garganta (faringe), da laringe ou da traquéia. Geralmente, o estridor é suficientemente alto para ser ouvido a uma certa distância, mas ele pode ser audível apenas durante uma respiração profunda. O som é causado pelo fluxo de ar turbulento pela via aérea superior estreitada. Nas crianças, a causa pode ser uma infecção da epiglote ou a aspiração de um corpo estranho. Nos adultos, ele pode dever-se à presença de um tumor, de um abcesso, de um edema das vias aéreas superiores ou de uma disfunção das cordas vocais. Algumas vezes, o estridor pode ser o sintoma de uma emergência potencialmente letal. Nesses casos, é realizada a introdução de um tubo através da boca ou da narina do indivíduo (intubação traqueal) ou diretamente na traquéia (traqueostomia) para permitir que o ar evite a obstrução e, dessa forma, a vida do paciente pode ser salva.

Principais Causas de Hemoptise Infecções do trato respiratório • Bronquite • Pneumonia • Tuberculose • Infecção por fungo (por exemplo, infecção por Aspergillus) • Abcessos pulmonares • Bronquiectasia Problemas circulatórios • Insuficiência cardíaca • Estenose da válvula mitral • Malformações arteriovenosas Corpo estranho nas vias aéreas Distúrbios hemorrágicos Trauma Lesão durante um procedimento médico Embolia pulmonar Tumor
topo

Hemoptise
A hemoptise é a expectoração de sangue originário do trato respiratório . O escarro com estrias de sangue é bastante comum e normalmente não é grave. Cerca de 50% dos casos são devidos a infecções como a bronquite aguda ou crônica. Não obstante, uma hemoptise importante exige uma avaliação médica rápida. Os tumores, especialmente o câncer pulmonar, são responsáveis por 20% dos casos de hemoptise. Os médicos investigam a ocorrência de câncer pulmonar em tabagistas com mais de 40 anos que apresentam hemoptise, mesmo quando observa-se a presença de sangue no escarro. Um infarto pulmonar (morte do tecido pulmonar devido a obstrução da artéria que o irriga) também pode causar hemoptise. A obstrução de uma artéria pulmonar, denominada embolia pulmonar, pode ocorrer quando um coágulo sangüíneo desloca-se na circulação sangüínea e aloja-se na artéria. A hemorragia pode ser grave quando, acidentalmente, ocorre uma lesão de um vaso pulmonar durante a passagem de um cateter. O cateter pode ser inserido em uma artéria ou em uma veia pulmonar para mensurar as pressões no coração e nos vasos sangüíneos que entram e saem dos pulmões. O aumento da pressão sangüínea nas veias pulmonares, como pode ocorrer na insuficiência cardíaca, também é uma causa de hemoptise. Diagnóstico Se a hemoptise provocar uma importante perda de sangue ou se é recorrente, ela pode ser letal e, por essa razão, a sua origem deve ser determinada e o sangramento interrompido. A broncoscopia (exame que utiliza um tubo de visualização que é introduzido até os brônquios) pode identificar o foco de sangramento. A cintilografia com radioisótopos (cintilografia de perfusão) pode revelar uma embolia pulmonar. Mesmo com os exames, a causa da hemoptise não é identificada em 30 a 40% dos casos. Entretanto, a causa da hemoptise grave normalmente é estabelecida.

Tratamento A hemoptise leve pode não exigir tratamento ou demandar apenas o uso de antibióticos para combater uma infecção. A hemorragia pode produzir coágulos que bloqueiam as vias aéreas e acarretam novos problemas respiratórios. Por essa razão, a tosse é um mecanismo eficaz para manter as vias aéreas livres e não deve ser suprimida por medicamentos antitussígenos. A inalação de névoa quente ou fria produzida por um vaporizador ou por um umidificador pode auxiliar na eliminação de um coágulo. A fisioterapia respiratória também pode ser necessária. Quando um coágulo grande obstrui um brônquio importante, ele pode ser removido utilizando-se um broncoscópio. Geralmente, o sangramento de vasos pequenos cessa espontaneamente. Por outro lado, o sangramento de um vaso importante normalmente requer tratamento. O médico pode tentar interromper o sangramento ocluindo o vaso, utilizando um procedimento denominado embolização da artéria brônquica. Orientado por radiografias, ele introduz o cateter até o vaso e, em seguida, injeta uma substância química que provoca o fechamento do vaso. O sangramento causado por uma infecção ou pela insuficiência cardíaca geralmente cessa tanto quanto o tratamento do distúrbio subjacente é bem sucedido. Algumas vezes, é necessária a realização de uma broncoscopia ou de uma cirurgia para remover a parte afetada do pulmão. Esses procedimentos de alto risco são utilizados apenas em último caso. Se existirem distúrbios da coagulação que contribuem para o sangramento, pode ser necessária a realização de transfusão de plasma, de fatores da coagulação ou de plaquetas. topo

Cianose
A cianose é a coloração azulada da pele decorrente de uma quantidade inadequada de oxigênio no sangue. A cianose ocorre quando o sangue desprovido de oxigênio, que é mais azulado do que vermelho, circula através dos vasos da pele. A cianose que permanece limitada aos dedos das mãos e dos pés normalmente ocorre porque o sangue flui muito lentamente através dos membros. A cianose pode ocorrer quando a ação de bomba do coração é fraca ou quando o indivíduo expõe-se ao frio. A cianose generalizada pode ser conseqüência de vários tipos de doenças pulmonares graves e de determinadas malformações vasculares e cardíacas que desviam o sangue do lado venoso para o lado arterial da circulação. A quantidade de oxigênio no sangue pode ser determinada pela gasometria arterial. Algumas vezes, pode ser necessária a realização de radiografias, estudos do fluxo sangüíneo e provas das funções pulmonar e cardíaca para se determinar a causa da diminuição do oxigênio no sangue e da conseqüente cianose. Freqüentemente, o tratamento inicial instituído é a administração de oxigênio suplementar. topo

Baqueteamento dos Dedos
O baqueteamento dos dedos é o aumento de volume das pontas dos dedos das mãos ou dos pés e a perda do ângulo de emergência da unha. O baqueteamento dos dedos, que não representa um perigo médico, é freqüentemente causado por doenças pulmonares, embora muitas outras possam causar essa alteração. Em algumas famílias, o baqueteamento dos dedos das mãos não está relacionado a qualquer doença e é hereditário. Reconhecimento do Baqueteamento dos Dedos das Mãos O baqueteamento dos dedos das mãos é caracterizado pelo aumento do volume da ponta dos dedos e pela perda do ângulo normal do leito ungueal.

topo

Insuficiência Respiratória
A insuficiência respiratória é uma condição na qual o nível de oxigênio no sangue torna-se perigosamente baixo ou o nível de dióxido de carbono perigosamente alto. A insuficiência respiratória é conseqüência de uma troca inadequada de oxigênio e dióxido de carbono entre os pulmões e o sangue ou de uma alteração da ventilação (movimento do ar para dentro e fora dos pulmões). Quase todas as condições que afetam a respiração ou os pulmões podem causar insuficiência respiratória. Uma dose excessiva de narcóticos ou de álcool produz uma sonolência tão profunda que o indivíduo pode parar de respirar e apresentar insuficiência respiratória. Outras causas comuns são a obstrução das vias aéreas, as lesões de tecidos pulmonares, as lesões de ossos e de tecidos que envolvem os pulmões e a debilidade dos músculos normalmente responsáveis pela insuflação pulmonar. A insuficiência respiratória pode ocorrer se o fluxo sangüíneo através dos pulmões torna-se anormal, como acontece na embolia pulmonar. Esse distúrbio não chega a impedir que o ar entre e saia dos pulmões, mas, em uma área pulmonar sem fluxo sangüíneo, o oxigênio não é extraído adequadamente do ar e a transferência de dióxido de carbono não ocorre de modo normal. Outras causas de fluxo sangüíneo anormal, como os distúrbios congênitos que enviam sangue diretamente para o restante do corpo sem antes passar pelos pulmões, também podem causar insuficiência respiratória. Causas da Insuficiência Respiratória

Razão Subjacente

Causa Bronquite crônica, enfisema, bronquiectasia, fibrose cística, asma, bronquiolite, partículas aspiradas Obesidade, apnéia do sono, intoxicação por drogas Miastenia grave, distrofia muscular, poliomielite, síndrome de GuillainBarré, polimiosite, acidente vascular cerebral, esclerose lateral amiotrófica, lesão

Obstrução das vias aéreas

Respiração insuficiente Debilidade muscular

da medula espinhal Síndrome da angústia respiratória aguda, reação medicamentosa, fibrose pulmonar, alveolite fibrosante, tumores disseminados, radiação, sarcoidose, queimaduras Cifoescoliose, ferimento na região torácica

Anormalidade do tecido pulmonar

Anormalidade da parede torácica

Sintomas e Diagnóstico Alguns sintomas da insuficiência respiratória variam de acordo com a causa. No entanto, níveis baixos de oxigênio produzem cianose (coloração azulada da pele) e níveis elevados de dióxido de carbono causam confusão mental e sonolência. Um indivíduo com obstrução das vias aéreas pode apresentar falta de ar e esforçar- se muito para respirar, enquanto um indivíduo que se encontra intoxicado ou debilitado pode simplesmente entrar em coma. Independente da causa da insuficiência respiratória, os níveis baixos de oxigênio produzem em última instância um mau funcionamento cerebral e cardíaco, acarretando deterioração da consciência e arritmias cardíacas (ritmos cardíacos anormais) que podem levar à morte. O aumento da concentração de dióxido de carbono faz com que o sangue torne-se ácido, afetando ainda mais os órgãos, especialmente o coração e o cérebro. O organismo tenta livrar-se do dióxido de carbono com respirações rápidas e profundas, mas, se a função pulmonar estiver comprometida, esse padrão respiratório pode não ajudar. Quando a insuficiência respiratória apresenta uma evolução lenta, a pressão nos vasos sangüíneos pulmonares aumenta, uma condição denominada hipertensão pulmonar. Caso não seja tratada, ela lesa os vasos sangüíneos, comprometendo ainda mais a transferência de oxigênio para o sangue e estressando o coração com conseqüente insuficiência cardíaca. Tratamento No início da insuficiência respiratória, quase sempre é realizada a administração de oxigênio. Normalmente a quantidade administrada é superior à necessária, exceto se o indivíduo sofrer de insuficiência respiratória crônica. Esse tipo de paciente tende a apresentar uma redução da freqüência respiratória quando submetido a uma oxigenação. A causa subjacente também deve ser tratada. Antibióticos são administrados para combater infecções e broncodilatadores são utilizados para dilatar as vias aéreas. Outras medicações também podem ser administradas para reduzir a a inflamação ou evitar a formação de coágulos sangüíneos. Alguns pacientes em estado grave necessitam de ventilação mecânica como adjuvante na respiração. É realizada a passagem de um tubo plástico através da narina ou da boca, até a traquéia. O tubo é conectado a um aparelho que impulsiona o ar para o interior dos pulmões. A expiração ocorre passivamente devido à retração elástica dos pulmões. Muitos tipos de ventiladores e modos de operação podem ser utilizados, dependendo do distúrbio subjacente. Quando os pulmões não funcionam corretamente, é possível a administração de oxigênio suplementar com o uso do ventilador. A ventilação mecânica pode salvar a vida de pacientes quando esses são incapazes de realizar por si uma ventilação adequada. A quantidade de líquido no organismo deve ser controlada e ajustada rigorosamente para maximizar as funções pulmonar e cardíaca. Deve-se manter a acidez do sangue equilibra equilibrada, tanto pelo ajuste da freqüência respiratória como pela utilização de medicamentos que promovem o tamponamento dos ácidos. Além disso, são administrados medicamentos que visam manter o paciente calmo e, conseqüentemente, reduzem a demanda de oxigênio do organismo e torna a insuflação pulmonar mais fácil. Quando o tecido pulmonar apresenta uma lesão grave, como ocorre na síndrome da angústia

respiratória aguda, o médico freqüentemente aventa corticosteróides, medicamentos que reduzem a inflamação.

a

possibilidade

da

administração

de

Entretanto, o uso rotineiro desses medicamentos não é justificado, uma vez que eles podem causar muitas complicações, incluindo a perda da força muscular. Em geral, essas substâncias são mais benéficas para os indivíduos que apresentam distúrbios que sabidamente causam inflamação pulmonar ou das vias aéreas, como as vasculites, a asma e as reações alérgicas. topo

Fisioterapia Respiratória
Os fisioterapeutas utilizam várias técnicas que auxiliam no tratamento das doenças pulmonares, como a drenagem postural, a aspiração, os exercícios respiratórios e a respiração com os lábios contraídos. A escolha da terapia baseia-se na causa subjacente e no estado geral do paciente. Drenagem Postural Na drenagem postural, o paciente é colocado em uma posição inclinada ou em um ângulo que facilita a drenagem das secreções pulmonares. Também podem ser aplicadas palmadas (com as mãos em concha) sobre o tórax ou o dorso para auxiliar a liberação de secreções. Esta técnica é denominada percussão torácica ou tapotagem. Opcionalmente, o terapeuta pode utilizar um vibrador mecânico. Essas técnicas são aplicadas em intervalos regulares nos pacientes que apresentam distúrbios que produzem uma grande quantidade de escarro, como a fibrose cística, a bronquiectasia e o abcesso pulmonar. Elas também podem ser utilizadas quando o indivíduo não consegue expectorar de forma eficaz, como ocorre com os idosos, com aqueles que apresentam fraqueza muscular e com os pacientes em período de convalescença de uma cirurgia, de uma lesão ou de uma enfermidade grave. Aspiração Os fisioterapeutas e os enfermeiros especializados nessa área utilizam a aspiração para remover secreções das vias aéreas. Para realizar a sucção, esses profissionais geralmente introduzem um pequeno tubo plástico através da narina e o avançam alguns centímetros na via aérea. Em seguida, realizam uma aspiração suave para retirar secreções que não podem ser expectoradas. A aspiração também é utilizada para a eliminação de secreções em pacientes passaram por uma traqueostomia ou que apresentam um tubo de respiração introduzido através da narina ou da boca até a traquéia. Exercícios Respiratórios Os exercícios respiratórios podem proporcionar uma sensação de bem-estar, melhorar a qualidade de vida e ajudar a fortalecer os músculos responsáveis pela insuflação e desinsuflação dos pulmões. No entanto, eles não melhoram a função pulmonar de modo direto. Ainda assim, os exercícios respiratórios reduzem a probabilidade de complicações pulmonares pós-cirúrgica em tabagistas inveterados e em outros pacientes com doenças pulmonares. Esses exercícios são particularmente úteis para os indivíduos sedentários que apresentam doença pulmonar obstrutiva crônica ou que tenham sido submetidas à ventilação mecânica. Freqüentemente, esses exercícios envolvem o uso de um instrumento denominado espirômetro de incentivo. O paciente inspira com a maior força possível através de um tubo conectado a um dispositivo plástico. Este dispositivo possui uma bola que se eleva em cada inspiração. Esses dispositivos são utilizados rotineiramente nos hospitais antes e depois de cirurgias. Contudo, os exercícios de respiração profunda, estimulados pelos enfermeiros e fisioterapeutas, podem ser mais eficazes que os exercícios de respiração com um espirômetro de incentivo. Respiração com os Lábios Contraídos Essa técnica pode ser útil para os indivíduos com doença pulmonar obstrutiva crônica, os quais insuflam exageradamente os pulmões durante episódios de obstrução das vias aéreas ou em decorrência de uma crise de pânico ou de um esforço físico. A respiração com os lábios contraídos representa um exercício adicional para os indivíduos que já vêm realizando algum tipo de treinamento respiratório. O paciente é orientado a expirar com os lábios parcialmente fechados (contraídos), como se estivesse se preparando para assobiar. Esse procedimento aumenta a pressão nas vias respiratórias, ajudando a

evitar que as mesmas colapsem. O exercício não produz efeitos adversos e alguns indivíduos adotam esse hábito sem qualquer instrução. topo

Seção 5 - Distúrbios dos Ossos, das Articulações e dos Músculos
Capítulo 46 - Ossos, Articulações e Músculos
O osso é um tecido orgânico que muda constantemente e que desempenha várias funções. O esqueleto é o conjunto de todos os ossos do corpo. O sistema musculoesquelético é formado pelo esqueleto, pelos músculos, tendões, ligamentos e outros componentes das articulações. O esqueleto provê força, estabilidade e uma base de sustentação para que os músculos trabalhem e produzam o movimento. Os ossos também servem de escudos para proteger os delicados órgãos internos. Os ossos possuem duas formas principais: plana (como as placas do crânio e as vértebras) e longa (como os ossos das pernas e dos braços). Entretanto, a sua estrutura interna é basicamente a mesma. A parte rígida externa é composta, em sua maioria, por proteínas como o colágeno, e por uma substância denominada hidroxiapatita. Composta principalmente de cálcio e outros minerais, a hidroxiapatita armazena grande parte do cálcio do corpo e é, em grande parte, responsável pela resistência dos ossos. A medula óssea localizada no centro de cada osso é mais mole e menos densa que o restante do osso e contém células especializadas que produzem células sangüíneas. Vasos sangüíneos passam através dos ossos e nervos os circundam. As articulações representam o ponto de união de um ou mais ossos e a sua configuração determina o grau e a direção do possível movimento. Algumas articulações, como aquelas que se encontram entre os ossos planos do crânio (denominadas suturas) não apresentam movimento. Outras permitem uma amplitude de movimento. Por exemplo, a articulação do ombro, a qual é do tipo “bola e soquete”, permite a rotação interna e a rotação externa, além dos movimentos do membro superior para frente, para trás e para os lados. As articulações do tipo dobradiça (gínglimos) dos cotovelos e dedos das mãos e dos pés permitem apenas os movimentos de flexão e extensão. Outros componentes das articulações proporcionam estabilidade e reduzem o risco de lesões resultantes do uso constante. As extremidades de uma articulação são recobertas por cartilagem – um tecido liso, resistente e protetor que atua como amortecedor de choques e redutor do atrito. As articulações também possuem um revestimento (membrana sinovial) que as envolve, formando uma cápsula articular. As células do tecido sinovial produzem um líquido transparente (líquido sinovial) que preenche a cápsula, reduzindo ainda mais o atrito e facilitando o movimento. Os músculos são feixes de fibras que apresentam a propriedade de contração. Os músculos esqueléticos, responsáveis pela postura e pelos movimentos, estão unidos aos ossos e dispostos em grupos opostos em torno das articulações. Por exemplo, os músculos que flexionam o cotovelo (bíceps braquial) sofrem a oposição de músculos que estendem o cotovelo (tríceps braquial). Os tendões são cordões resistentes de tecido conjuntivo que inserem cada extremidade de um músculo ao osso. Os ligamentos são tecidos semelhantes aos tendões que circundam as articulações e conectam um osso a outro. Os ligamentos ajudam no reforço e estabilização das articulações, permitindo os movimentos somente em determinadas direções. As bursas são sacos repletos de líquido que provêem um amortecimento extra, geralmente entre estruturas adjacentes, as quais, de outra forma, poderiam produzir atrito entre si e, conseqüentemente, acarretar desgaste e laceração, por exemplo, entre um osso e um ligamento. Os componentes de uma articulação trabalham em conjunto para facilitar um movimento equilibrado e que não cause dano. Por exemplo, quando o joelho é flexionado para montar um degrau, os músculos posteriores da coxa contraem-se e encurtam, tracionando a perna para trás e flexionando o joelho. Ao mesmo tempo, o músculo quadríceps femoral, localizado na parte anterior da coxa relaxa, permitindo a flexão do joelho. No interior da articulação do joelho, a cartilagem e o líquido sinovial minimizam o atrito. Cinco ligamentos em torno da articulação ajudam a manter os ossos alinhados adequadamente. As bursas servem como amortecedores entre estruturas como, por exemplo, a tíbia e o tendão que se insere na patela (tendão patelar). topo

Distúrbios Musculoesqueléticos
Dentro do Joelho

A estrutura do joelho garante sua proteção. Ele encontra-se totalmente envolvido por uma cápsula articular flexível o suficiente para permitir os movimentos, mas também forte o suficiente para manter a articulação unida. A cápsula é revestida pelo tecido sinovial, o qual secreta o líquido sinovial que lubrifica a articulação. A cartilagem resistente ao uso e que reveste as extremidades do fêmur (osso da coxa) e da tíbia (osso da perna) ajuda a reduzir o atrito durante os movimentos. Coxins cartilaginosos (meniscos) atuam como amortecedores entre os dois ossos e ajudam a distribuir o peso do corpo na articulação. As bursas (bolsas repletas de líquido) fornecem proteção quando a pele ou os tendões movem-se sobre os ossos. Os ligamentos laterais e posteriores do joelho reforçam a cápsula articular, aumentando a estabilidade. A patela (rótula) protege a parte frontal da articulação.

Os distúrbios do sistema musculoesquelético são causas importantes de dor crônica e de incapacidade física. Embora os componentes desse sistema possam apresentar um bom desempenho com o uso, eles podem sofrer desgaste, lesões ou inflamações. As lesões ósseas, musculares e articulares são muito freqüentes e com gravidade variável, desde um estiramento muscular leve a uma distensão ligamentar, de uma luxação articular a uma fratura. Embora essas lesões geralmente sejam dolorosas e possam acarretar complicações a longo prazo, quase todas curam completamente. A inflamação é uma resposta natural à irritação ou à lesão tissular. Ela produz aumento de volume, rubor, calor e limitação funcional. A inflamação de uma articulação é denominada artrite e a de um tendão é denominada tendinite. A inflamação pode ser limitada a uma pequena área do corpo (localizada), como apenas em uma articulação ou em um tendão lesado, ou pode ser disseminada, como ocorre em determinadas doenças inflamatórias (p.ex., artrite reumatóide). A inflamação pode tornar-se crônica e persistente, algumas vezes em decorrência do movimento contínuo e de sobrecargas mecânicas e, outras vezes, por causa de reações imunes, infecções ou depósitos de materiais anormais. Infecções de ossos e articulações podem fazer o indivíduo ficar inválido. O tratamento imediato pode impedir danos permanentes às articulações. Tumores benignos e cânceres às vezes têm origem nos ossos, e às vezes alastram-se até os ossos a partir de outros locais do corpo. Desequilíbrios metabólicos ou hormonais também podem afetar os ossos e as articulações. Um exemplo é a osteoporose, uma rarefação dos ossos resultante da perda excessiva de minerais nos ossos. Outro exemplo é a gota, em que cristais formam-se nas articulações de indivíduos suscetíveis, que apresentam um nível anormalmente elevado de ácido úrico no sangue. Os exames laboratoriais podem fornecer informações úteis relativas a alguns distúrbios musculoesqueléticos, mas essas informações em geral não são suficientes para o diagnóstico. Radiografias são efetuadas para avaliar áreas de dor óssea, porque freqüentemente esse procedimento detecta fraturas, tumores, lesões, infecções e deformidades. Tomografia computadorizada (TC) e imagens por ressonância magnética (IRM) podem ser solicitadas para a determinação da extensão e da localização exata de uma lesão. A imagem por ressonância magnética é especialmente válida para a obtenção de imagens de tecidos como músculos, ligamentos e tendões. Uma amostra de líquido articular pode ser examinada para identificar as bactérias causadoras de uma infecção ou para examinar os cristais que confirmam um diagnóstico de gota ou pseudogota.

O médico remove o líquido através de uma agulha – um procedimento geralmente rápido, fácil e quase indolor, efetuado no consultório. O tratamento depende do tipo de distúrbio musculoesquelético. Freqüentemente as lesões são tratadas com repouso, compressas quentes ou frias, analgésicos e imobilização com talas ou bandagens. Doenças que afetam simultaneamente várias articulações são em geral tratadas com drogas para reduzir a inflamação e suprimir a resposta imunológica do organismo; contudo as articulações mais cronicamente lesadas não podem ser curadas apenas por drogas. Algumas articulações gravemente lesadas podem ser substituídas por juntas artificiais. Com freqüência, o tratamento exige os esforços combinados de médicos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais.

Seção 6 - Distúrbios do Cérebro e dos Nervos
Capítulo 59 - Biologia do Sistema Nervoso
Cérebro Medula Espinhal Nervos O sistema nervoso compreende o cérebro, a medula espinhal e o conjunto de todos os nervos do organismo, e possui duas partes distintas: o sistema nervoso central e o sistema nervoso periférico. O sistema nervoso central compreende o cérebro e a medula espinhal. O sistema nervoso periférico é uma rede de nervos que conecta o cérebro e a medula espinhal ao restante do corpo. topo

Cérebro
As funções do cérebro são tanto misteriosas quanto admiráveis. No cérebro, são produzidos o pensamento, as crenças, as recordações, o comportamento e o humor. O cérebro é a sede do pensamento e o centro de controle do restante do organismo. Ele coordena as faculdades do movimento, o tato, o olfato, a audição e a visão; permite que as pessoas formem palavras, compreendam e realizem operações matemáticas, componham e apreciem a música, vejam e compreendam as formas geométricas e comuniquem- se entre si. Ele inclusive é dotado da capacidade de planejamento antecipado e da criação de fantasias. O cérebro revisa todos os estímulos oriundos dos órgãos internos, da superfície corporal ou dos olhos, dos ouvidos e do nariz. Em seguida, ele responde a esses estímulos corrigindo a posição do corpo, o movimento dos membros e a freqüência do funcionamento dos órgãos internos. Além disso, também pode ajustar o estado de alerta e o humor. Até o momento, nenhum computador aproximou- se das capacidades do cérebro humano. No entanto, essa sofisticação tem seu preço. O cérebro necessita de uma nutrição contínua. Ele exige um fluxo sangüíneo extremamente elevado e contínuo – cerca de 20% do fluxo sangüíneo proveniente do coração. Uma ausência de fluxo sangüíneo por mais de 10 segundos pode causar perda da consciência (síncope). A falta de oxigênio, a glicemia (concentração de glicose no sangue) anormalmente baixa ou substâncias tóxicas podem comprometer a função cerebral em poucos segundos. Entretanto, os mecanismos de defesa do cérebro geralmente são capazes de evitar essa ocorrência. Os três principais componentes anatômicos do cérebro (ou encéfalo) são: o cérebro propriamente dito, o tronco encefálico e o cerebelo.

O cérebro é constituído por massas de tecido convoluto e denso e é dividido em duas metades – os hemisférios cerebrais esquerdo e direito – conectadas em sua parte central por fibras nervosas

conhecidas como corpo caloso. Cada hemisfério cerebral é dividido em quatro lobos: o frontal, o parietal, o occipital e o temporal.

Os lobos frontais controlam o comportamento motor especializado: a fala, o humor, o pensamento e o planejamento do futuro. Na maioria das pessoas, o controle da linguagem está localizado predominantemente no lobo frontal esquerdo. • Os lobos parietais interpretam os estímulos sensoriais provenientes do restante do corpo e controlam os movimentos corpóreos. • Os lobos occipitais interpretam a visão.

Os lobos temporais geram as recordações e as emoções. Eles permitem que os indivíduos reconheçam outras indivíduos e objetos, processem e recordem eventos distantes e iniciem a comunicação ou as ações. Na base do cérebro, estão localizados agrupamentos de células nervosas em estruturas denominadas gânglios basais, tálamo e hipotálamo. Os gânglios basais colaboram na realização de movimentos suaves. O tálamo geralmente organiza as mensagens sensoriais que chegam e partem dos níveis superiores do cérebro (córtex cerebral), e o hipotálamo coordena algumas das funções mais automáticas do corpo, como o controle do sono e da vigília, a manutenção da temperatura corporal e a regulação do equilíbrio hídrico do organismo. Como a Coluna Vertebral Está Organizada Uma coluna de ossos, denominada vértebras, compõe a coluna vertebral. As vértebras protegem a medula espinhal, uma estrutura longa e frágil situada no canal interno da coluna vertebral. Entre as vértebras encontram-se discos cartilaginosos, os quais servem como amortecedores da coluna vertebral. Da medula espinhal e entre as vértebras emergem dois feixes nervosos denominados nervos espinhais. Esses feixes contêm as fibras de nervos motores e sensoriais, os quais permitem a comunicação da medula espinhal e do cérebro com o restante do organismo. Embora a medula espinhal ocupe aproximadamente três quartos da extensão total da coluna vertebral, alguns nervos estendem-se além da medula. Esse feixe nervoso é denominado cauda eqüina, por ser semelhante a uma cauda de cavalo.

O tronco encefálico regula automaticamente outras funções fundamentais do organismo. Ele auxilia no ajuste da postura, no controle da respiração, da deglutição e do ritmo cardíaco, no controle da velocidade com que o organismo consome os alimentos e no aumento do estado de vigília em caso de necessidade. Se o tronco encefálico for seriamente lesionado, essas funções automáticas cessam e a morte logo se segue. O cerebelo, localizado abaixo do cérebro e imediatamente acima do tronco encefálico, coordena os movimentos do corpo. Com a informação que recebe do cérebro e a informação sobre a posição dos membros superiores e inferiores e sobre seu grau de tônus muscular, o cerebelo auxilia o corpo a realizar movimentos suaves e precisos. Tanto o cérebro quanto a medula espinhal são envolvidos por três camadas de tecido (as meninges), na seguinte ordem:

• •

A pia-máter é a camada mais interna que adere ao cérebro e à medula espinhal.

A aracnóide, delicada e semelhante a uma teia de aranha, é a camada intermediária e serve de canal para o líquido cefalorraquidiano. • A dura-máter, de consistência coriácea, é a camada mais externa e resistente. O cérebro e suas meninges estão contidos em uma estrutura óssea protetora e resistente, o crânio. Uma proteção adicional é provida pelo líquido cefalorraquidiano, que circula sobre a superfície cerebral entre as meninges, preenche os espaços internos do cérebro (ventrículos), além de amortecer as sacudidas ou lesões menores que podem afetá-lo. topo

Medula Espinhal
A medula espinhal é uma estrutura longa e frágil que começa na extremidade do tronco encefálico e continua até praticamente o final da coluna vertebral. Ela é a principal via de comunicação entre o cérebro e o restante do corpo. Assim como os ossos do crânio protegem o cérebro, a medula espinhal é protegida pela vértebras, ossos que formam a coluna vertebral. A comunicação do cérebro com muitas áreas do corpo é feita através das fibras ascendentes e descendentes da medula espinhal. Cada vértebra forma uma abertura entre ela e as vértebras localizadas imediatamente acima e abaixo. Através dessa abertura emerge um par de nervos espinhais que se ramificam e transmitem mensagens da medula espinhal às partes mais distantes do corpo. Os nervos localizados na face anterior (ventral) da medula espinhal, denominados nervos motores, transmitem informações do cérebro aos músculos. Os nervos da face posterior (dorsal) da medula espinhal, denominados nervos sensoriais, transmitem informações sensoriais das partes distantes do corpo ao cérebro. Essa rede de nervos compõe o sistema nervoso periférico. Os nervos periféricos são na realidade feixes de fibras nervosas simples. Alguns são

muito finos (com diâmetro inferior a 0,4 mm) e outros são bem largos (com diâmetro superior a 6 milímetros). O sistema nervoso periférico também inclui os nervos que comunicam o tronco encefálico com os órgãos internos do corpo. Esses nervos, cujo conjunto é denominado sistema nervoso autônomo, regulam os processos internos do corpo que não dependem de uma percepção consciente como, por exemplo, a freqüência das contrações do coração, a freqüência respiratória, a quantidade de suco gástrico secretado e a velocidade de trânsito dos alimentos através do trato digestivo. Estrutura Típica de uma Célula Nervosa

topo

Nervos
O sistema nervoso contém 100 bilhões ou mais de células nervosas que percorrem todo o organismo e estabelecem conexões entre o cérebro e o corpo e, freqüentemente, conectamse entre si. Uma célula nervosa, denominada neurônio, é composta por um grande corpo celular e de uma única extensão alongada (axônio) para a transmissão de mensagens. Geralmente, os neurônios apresentam muitas ramificações (dendritos), que captam as informações. Geralmente, os nervos transmitem suas mensagens através de impulsos elétricos unidirecionais: do axônio de um neurônio ao dendrito do neurônio seguinte. Nos pontos de contato entre os neurônios (sinapses), o axônio que transmite a informação secreta uma pequena quantidade de substâncias químicas denominadas neurotransmissores. Essas substâncias estimulam os receptores localizados no dendrito do neurônio seguinte para que este inicie uma nova corrente elétrica. Diferentes tipos de nervo utilizam diferentes neurotransmissores para transmitir informações através das sinapses. Cada axônio grande é envolvido por um tipo de isolante, a bainha de mielina, cuja função é semelhante ao isolamento dos fios elétricos. Quando esse isolamento é interrompido ou defeituoso, a transmissão nervosa torna-se mais lenta ou é interrompida, acarretando doenças como a esclerose múltipla e a síndrome de Guillain-Barré. O cérebro e os nervos compõem um sistema de comunicação extraordinariamente complexo que pode enviar e receber quantidades volumosas de informações simultaneamente. Entretanto, esse sistema é vulnerável a doenças e lesões como, por exemplo, a degeneração dos nervos, causada pela doença de Alzheimer ou pela doença de Parkinson. As infecções bacterianas ou virais cerebrais ou da medula espinhal podem causar meningite ou encefalite. Uma obstrução da circulação sangüínea cerebral pode acarretar um acidente vascular cerebral. Os traumatismos ou os tumores podem lesar a estrutura cerebral ou da medula espinhal.

Seção 7 - Distúrbios da Saúde Mental
Capítulo 80 - Aspectos Gerais dos Cuidados com a Saúde Mental
A Doença Mental na Sociedade Classificação e Diagnóstico da Doença Mental Tratamento da Doença Mental Os distúrbios da saúde mental (psiquiátricos) envolvem as alterações do pensamento (raciocínio), das emoções e do comportamento. Esses distúrbios são causados por interações complexas entre influências físicas, psicológicas, sociais, culturais e hereditárias.

A Doença Mental na Sociedade
O desenvolvimento de medicamentos antipsicóticos eficazes tornou possível o surgimento de um movimento que defende a manutenção dos indivíduos com distúrbios mentais fora das instituições psiquiátricas. Com o movimento da desinstitucionalização, tem sido dada uma maior ênfase à visão do doente mental como um membro da família e da comunidade. As pesquisas têm demonstrado que determinadas interações entre as famílias e os pacientes podem melhorar ou piorar a doença mental. Por essa razão, foram desenvolvidas técnicas de terapia familiar que evitam, de forma dramática, a necessidade da internação de indivíduos com doença mental crônica. Atualmente, a família de um doente mental está mais que nunca envolvida como um aliado no tratamento. O médico da família também desempenha um papel importante na reabilitação do paciente e na sua reintegração na comunidade. Além disso, aqueles que necessitam de internação apresentam menos riscos de serem isolados ou contidos do que no passado, e freqüentemente eles são mais precocemente transferidos para os programas de internação parcial ou de hospital-dia. Esses esquemas são menos onerosos por envolverem um menor número de profissionais, a ênfase ser sobre a terapia de grupo e não sobre a terapia individual e os pacientes dormirem em casa ou em casas compartilhadas. No entanto, o movimento de desinstitucionalização também apresentou problemas. Como os indivíduos com doenças mentais que não representam perigo para si próprios ou para a sociedade não podem mais ser internados contra a vontade, muitos deles transformaram-se em sem tetos. Embora essas medidas legais protejam os direitos civis do indivíduo, elas tornam mais difícil prover o tratamento necessário a muitos pacientes, alguns dos quais podem ser extremamente irracionais. Essa falta de domicílio também tem um impacto social. Todo mundo depende de uma rede social para satisfazer as necessidades humanas de ser cuidado, aceito e apoiado emocionalmente, sobretudo nos períodos de estresse. As pesquisas revelam que forte suporte social pode melhorar significativamente a recuperação de doenças físicas e mentais. As mudanças na sociedade diminuíram o tradicional apoio proveniente de vizinhos e famílias. Como alternativa, surgiram em todo o país grupos de auto-ajuda e de ajuda mútua. Alguns grupos de auto-ajuda, como os Alcoólicos Anônimos e os Narcóticos Anônimos, centralizam- se nas adições a drogas. Outros atuam como defensores de certos grupos, como deficientes e idosos. Existem ainda outros grupos, como a National Alliance for the Mentally Ill (Aliança Nacional para os Doentes Mentais), que fornecem apoio aos membros das famílias de indivíduos com doença grave. topo

Classificação e Diagnóstico da Doença Mental
Na medicina, a classificação das doenças muda constantemente, à medida que o conhecimento avança. De modo similar, na psiquiatria, o conhecimento da função cerebral e como ela é influenciada pelo ambiente e por outros fatores vem se tornando cada vez mais sofisticado. Apesar dos avanços, o conhecimento dos intricados mecanismos envolvidos no funcionamento cerebral encontra- se ainda no início. Entretanto, como muitas pesquisas demonstraram que as doenças mentais podem ser diferenciadas entre si com um alto grau de confiabilidade, vêm sendo estabelecidos protocolos de diagnóstico cada vez mais refinados. Em 1952, a American Psychiatric Association publicou pela primeira vez o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-I). A edição mais recente – o DSM-IV – foi publicada em 1994. Esse manual fornece um sistema de classificação que tenta separar as doenças mentais em categorias diagnósticas baseando-se tanto nas descrições dos sintomas (o que os pacientes dizem e fazem como reflexos de como pensam e sentem) quanto na evolução da doença. A International Classification of Disease 9th Revision, Clinical Modification (ICD-9-CM), um livro publicado pela Organização Mundial de Saúde, usa categorias diagnósticas parecidas com as do DSM-IV. Essa similitude sugere que os diagnósticos de doenças mentais específicas estão se tornando cada vez mais padronizados e consistentes em todo o mundo. Foram realizados avanços nos métodos diagnósticos e, atualmente,

existem diversas técnicas recentes de diagnóstico por imagem do cérebro, como a tomografia computadorizada (TC), a ressonância magnética (RM) e a tomografia por emissão de pósitrons (TEP), um tipo de escaneamento que mede o fluxo sangüíneo em áreas específicas do cérebro. Essas técnicas de diagnóstico por imagem vêm sendo utilizadas no mapeamento de estrutura e funções do cérebro em indivíduos com comportamento normal e anormal, provendo aos cientistas uma maior compreensão de como o cérebro funciona em indivíduos com e sem doença mental. As pesquisas que conseguiram diferenciar um distúrbio psiquiátrico de outro levaram a uma maior precisão diagnóstica. topo

Tratamento da Doença Mental
A maioria dos métodos de tratamento psiquiátrico podem ser categorizados como somáticos ou psicoterapêuticos. Os tratamentos somáticos incluem as terapias medicamentosas e eletroconvulsivantes. Os tratamentos psicoterapêuticos incluem a psicoterapia (individual, em grupo ou familiar), as técnicas de terapia comportamental (como os métodos de relaxamento e a hipnose) e a hipnoterapia. Muitos distúrbios psiquiátricos dependem de uma combinação de terapia medicamentosa e psicoterapia. De fato, muitos estudos sugerem que, para os principais distúrbios psiquiátricos, uma abordagem terapêutica que inclua tanto medicamentos quanto a psicoterapia é mais eficaz que qualquer um desses métodos terapêuticos utilizado isoladamente. Tratamento Medicamentoso Durante os últimos quarenta anos, foram desenvolvidos vários medicamentos psiquiátricos de eficácia comprovada e amplamente utilizados pelos psiquiatras e outros médicos. Freqüentemente, esses medicamentos são categorizados de acordo com o distúrbio para o qual foram prescritos inicialmente. Por exemplo, os antidepressivos (p.ex., imipramina, fluoxetina e bupropiona) são utilizados no tratamento da depressão, enquanto que os antipsicóticos (p.ex., clorpromazina, aloperidol e tiotixeno) são úteis no tratamento de distúrbios psicóticos como a esquizofrenia. Novos medicamentos antipsicóticos (p.ex., clozapina e risperidona), são úteis para alguns pacientes que não respondem a outros medicamentos antipsicóticos. Por sua vez, os medicamentos contra a ansiedade (ansiolíticos), como o clonazepam e o diazepam, são os indicados no tratamento dos distúrbios da ansiedade (p.ex., síndrome do pânico e fobias). Os estabilizadores do humor (p.ex., lítio e carbamazepina) vêm sendo utilizados com algum êxito em pacientes com doença maníaco-depressiva. Terapia Eletroconvulsivante Na terapia eletroconvulsivante, eletrodos são fixados à cabeça do paciente e é realizada uma série de descargas elétricas no cérebro visando induzir convulsões. Já foi claramente demonstrado que esse procedimento é o mais eficaz para a depressão grave. Ao contrário do que é propagado pelos meios de comunicação, a terapia eletroconvulsivante é segura e raramente causa qualquer complicação grave. O uso moderno de anestésicos e miorrelaxantes (relaxantes musculares) reduziu enormemente qualquer tipo de risco para o paciente. Psicoterapia Nos últimos anos, têm sido obtidos avanços significativos no campo da psicoterapia. A psicoterapia é o tratamento que o terapeuta aplica ao paciente através de técnicas psicológicas, fazendo uso sistemático da relação terapeuta-paciente. Os psiquiatras não são os únicos profissionais da saúde mental especializados na prática da psicoterapia. Também estão incluídos os psicólogos clínicos, os assistentes sociais, os enfermeiros, alguns conselheiros religiosos e muitos profissionais paramédicos. No entanto, os psiquiatras são os únicos profissionais da saúde mental que podem prescrever medicamentos. Embora a psicoterapia individual seja praticada de muitas formas diferentes, quase todos os profissionais da saúde mental estão filiados a uma das quatro escolas de psicoterapia: a dinâmica, a cognitiva-comportamental, a interpessoal ou a comportamental. A psicoterapia dinâmica deriva da psicanálise e a sua base é ajudar o paciente a compreender as estruturas e padrões inconscientes que podem estar criando sintomas e dificuldades dificuldades de relacionamento. A escola cognitivacomportamental centraliza-se principalmente nas distorções do pensamento do paciente. A terapia interpessoal enfoca como uma perda ou uma alteração em uma relação afeta o paciente. A terapia comportamental visa ajudar os pacientes a modificarem as maneiras condicionadas de reagir a eventos que ocorrem ao seu redor. Na prática, muitos psicoterapeutas combinam técnicas, de acordo com as necessidades do paciente. A psicoterapia é adequada em uma grande variedade de condições. Mesmo os indivíduos que não apresentam qualquer distúrbio psiquiátrico podem considerar que a psicoterapia lhes é útil para enfrentrar problemas como, por exemplo, dificuldades no trabalho, perda de um ente querido ou uma doença crônica na família. A psicoterapia de grupo e a terapia familiar também são amplamente utilizadas.

Características da Psicoterapia

• Empatia e aceitação das dificuldades do indivíduo • Uma explicação para o sofrimento do indivíduo e um método para aliviá-lo • Informações sobre a natureza e a origem dos problemas do indivíduo e a sugestão de possíveis alternativas para tratá-los • Um reforço das expectativas do indivíduo em relação à sua saúde através de uma relação confidencial e de confiança com o terapeuta. • Aumento do conhecimento das emoções por parte do indivíduo, que permite uma mudança de atitude e de comportamento
Hipnose e Hipnoterapia A hipnose e hipnoterapia vêm sendo cada vez mais utilizadas no tratamento da dor e de distúrbios físicos que possuem um componente psicológico. Essas técnicas podem promover o relaxamento e, conseqüentemente, reduzem a ansiedade e a tensão. Por exemplo, a hipnose e a hipnoterapia podem ajudar os indivíduos com câncer que, além da dor, apresentam ansiedade ou depressão.

Seção 8 - Distúrbios da Boca e dos Dentes
Capítulo 93 - Distúrbios dos Lábios, da Boca e da Língua

D i s t ú r b i o s d a B o c a Ansiedade Induzida por Drogas ou Problemas Médicos Infecção Oral por Herpes Outras Lesões e Tumores Bucais Alterações da Cor Halitose

Distúrbios das Glândulas Salivares Alterações dos Lábios Tamanho dos Lábios Cor e Superfície dos Lábios Alterações da Língua

Quando saudável, o revestimento da boca (mucosa oral) possui uma coloração rósea avermelhada e as gengivas, que ajustam-se firmemente aos dentes, possuem uma coloração rósea mais pálida. O teto da boca (palato) é dividido em duas partes: a parte anterior possui cristas e é dura (palato duro) e a posterior é relativamente lisa e macia (palato mole). Um bordo úmido-seco (bordo vermilhão) delimita claramente a superfície interna e externa dos lábios. A superfície externa é semelhante à pele e a interna é a mucosa úmida. Normalmente, a língua não é lisa, ela é recoberta por pequenas proeminências (papilas), as quais contêm os botões gustativos. A boca pode ser afetada por condições locais (condições que afetam apenas uma área específica do corpo) como, por exemplo, algumas infecções e lesões. Além disso, doenças sistêmicas (doenças que afetam o organismo em geral) como, por exemplo, o diabetes, a AIDS e a leucemia, podem causar alterações na boca. Algumas vezes, os primeiros sinais dessas doenças manifestamse na boca e são identificados por um dentista.

Distúrbios da Boca
Os problemas que podem manifestar-se na boca incluem feridas e tumores variados como, por exemplo, as aftas e os tumores cancerosos. Além disso, o revestimento da boca ou do palato pode sofrer certas alterações de cor. Outros problemas incluem a halitose (mau hálito) e os distúrbios das glândulas salivares. topo

Ansiedade Induzida por Drogas ou Problemas Médicos
As aftas são pequenas ulcerações dolorosas que aparecem na mucosa bucal. A sua causa é desconhecida, mas parece que o estresse tem um papel importante. Por exemplo, um estudante universitário pode apresentar aftas durante a semana de exames finais. Uma afta é uma mancha esbranquiçada, redonda e com uma borda avermelhada. A lesão quase sempre forma-se sobre um tecido mole e frouxo, sobretudo no interior do lábio ou na bochecha, sobre a língua ou no palato mole e, algumas vezes, na garganta. As aftas pequenas (com menos de 1 centímetro de diâmetro) freqüentemente ocorrem em grupos de duas ou três. Geralmente, elas desaparecem espontaneamente em dez dias, não deixando cicatrizes. As aftas grandes são menos comuns. Elas podem apresentar uma forma irregular, podem levar várias semanas para cicatrizar e, freqüentemente, deixam cicatrizes. Sintomas O principal sintoma de uma afta é a dor, que é geralmente muito mais intensa do que seria de se esperar de algo tão pequeno. A dor dura de quatro a dez dias, piora quando a língua roça a lesão ou quando o indivíduo ingere alimentos quentes ou condimentados. As aftas graves podem causar febre, aumento das glândulas do pescoço e uma sensação de mal-estar generalizado. Muitas pessoas apresentam aftas repetidamente (uma ou mais vezes por ano). Diagnóstico e Tratamento O médico ou o dentista identifica a afta pelo seu aspecto e pela dor que ela produz. No entanto, as lesões causadas pelo vírus do herpes simples podem ser semelhantes às aftas. O tratamento consiste no alívio da dor até que as lesões curem espontaneamente. Um anestésico (p.ex., lidocaína viscosa) pode ser aplicado sobre as aftas ou pode ser utilizado como colutório (para enxágüe bucal). Esse anestésico alivia a dor durante vários minutos e pode tornar a alimentação menos dolorosa, apesar dele também poder comprometer o paladar. A carboximetilcelulose, um revestimento protetor, também pode ser aplicada para aliviar a dor. Se o indivíduo apresentar muitas aftas, o médico ou dentista pode receitar um colutório contendo tetraciclina. Aqueles com recidivas de aftas graves podem utilizar esse colutório assim que surgir uma nova afta. Uma outra opção terapêutica é a cauterização com nitrato de prata, o qual destrói os nervos localizados a afta. Ocasionalmente, o médico ou dentista prescreve uma pomada de corticosteróide, que é aplicada diretamente sobre as aftas mais graves. Nos casos graves, o enxágüe bucal com dexametasona ou comprimidos de prednisona podem ser prescritos. topo

Infecção Oral por Herpes
A infecção oral primária por herpes (gengivoestomatite herpética primária) é uma infecção primária causada pelo vírus do herpes simples . Ela pode causar lesões dolorosas de desenvolvimento rápido nas gengivas e em outras partes da boca. O herpes secundário (herpes labial recidivante) é uma reativação local do vírus que produz uma úlcera nos lábios. Causa e Sintomas É comum um lactente contrair o vírus do herpes simples de um adulto com herpes labial. A infecção primária do lactente (herpes primário) causa inflamação generalizada das gengivas e uma dor generalizada na boca. Ele pode apresentar febre, aumento dos linfonodos do pescoço e mal-estar generalizado. Além disso, a criança pode ficar irritadiça. A maioria dos casos é leve e passa desapercebida. Os pais freqüentemente confundem o problema com a eclosão de dentes ou com uma outra doença. Em dois a três dias, ocorre a formação de bolhas muito pequenas (vesículas) na boca da criança. Essas vesículas podem passar desapercebidas porque elas rompem rapidamente e deixam a boca em carne viva e dolorida. A dor pode ser sentida em qualquer parte da boca, mas sempre inclui as gengivas. Apesar da criança melhorar em aproximadamente uma semana, o vírus do herpes simples nunca mais deixará o seu corpo e a infecção apresenta novos episódios em um outro momento da vida (herpes secundário). Os indivíduos que não apresentam herpes oral na infância mas contraem a infecção na vida adulta geralmente apresentam sintomas mais graves. Ao contrário da infecção original, que causa lesões disseminadas na boca, os episódios subseqüentes comumente causam o herpes labial (bolhas febris) e, em geral, são desencadeados por queimaduras solares nos lábios, pelo resfriado, pela febre, por alergias alimentares, por lesões bucais, por um tratamento odontológico ou pela ansiedade. Um ou dois dias antes do surgimento de uma vesícula, o indivíduo pode sentir um formigamento ou um incômodo (pródromo) no local onde irá ocorrer a erupção.

Essa sensação é difícil de ser descrita, mas ela é facilmente identificada por aqueles que já apresentaram herpes anteriormente. Uma ferida aberta e em carne viva surge sobre a superfície externa do lábio e, em seguida, ocorre a formação de crosta. No interior da boca, a ferida é mais comum no palato. As feridas da boca começam como pequenas vesículas que rapidamente coalescem e formam uma úlcera vermelha e dolorosa. Apesar de ser meramente um incômodo doloroso para a maioria das pessoas, os episódios de herpes simples podem colocar em risco a vida de indivíduos que apresentam um sistema imune comprometido por doenças (p.ex., AIDS) ou pela quimioterapia, pela radioterapia ou por um transplante de medula óssea. Nesses casos, as ulcerações grandes e persistentes na boca podem interferir na alimentação e a disseminação do vírus ao cérebro pode ser fatal. Tratamento O objetivo do tratamento do herpes primário é o alívio da dor, de modo que o indivíduo possa dormir, alimentar-se e beber normalmente. A dor pode impedir que a criança coma e beba e isto, combinado com a febre, pode levar rapidamente à desidratação. Portanto, a criança deve ingerir o máximo possível de líquidos. Os adultos ou as crianças maiores devem fazer bochechos com um anestésico (p.ex., lidocaína) prescrito pelo médico para aliviar a dor. O bochecho com bicarbonato de sódio também pode ser útil. O tratamento do herpes secundário é mais eficaz quando iniciado antes do surgimento das lesões, isto é, assim que o indivíduo apresenta o pródromo do episódio. O uso de vitamina C durante o pródromo pode acelerar o desaparecimento das ulcerações. A proteção dos lábios contra a luz solar direta, usando um chapéu com aba ou um bálsamo labial contendo filtro solar, poderá diminuir as incidência dos episódios de herpes simples. Além disso, o indivíduo deve evitar atividades e alimentos que sabidamente desencadeiam os episódios. Qualquer pessoa que apresenta episódios graves e freqüentes pode beneficiar-se com o uso prolongado de lisina (disponível em lojas de alimentos naturais). Uma pomada contendo aciclovir reduz a gravidade de um episódio e acelera o desaparecimento das lesões. Bálsamos labiais (p.ex., de vaselina) impedem que os lábios rachem, reduzindo o risco de disseminação do vírus às áreas vizinhas. Os adultos com lesões graves devem ser tratados com antibióticos para prevenir as infecções bacterianas. No entanto, esses medicamentos não afetam o vírus. Para os casos graves e para aqueles que apresentam deficiências do sistema imune, podem ser prescritas cápsulas de aciclovir. Os corticosteróides não são utilizados contra o herpes simples, pois esses medicamentos podem permitir a disseminação da infecção. topo

Outras Lesões e Tumores Bucais
Qualquer lesão que dure duas ou mais semanas deve ser examinada por um dentista ou médico, especialmente quando ela não for dolorosa. As lesões dolorosas na parte interna do lábio ou da bochecha geralmente possuem causas menos sérias. Elas pode ser aftas ou podem ser resultantes de mordidas acidentais do lábio ou da bochecha. Freqüentemente, as lesões no interior da boca são brancas e, algumas vezes, com bordas vermelhas. Pode ocorrer uma lesão quando o indivíduo mantém um comprimido de aspirina entre a bochecha e a gengiva, em um esforço inadequado para aliviar uma dor de dente. As úlceras bucais podem ser um sinal da síndrome de Behçet, que também pode causar ulcerações oftálmicas e genitais. No primeiro estágio da sífilis, o indivíduo pode apresentar uma lesão branca e indolor (cancro) na boca ou nos lábios, entre a 1a e a 13a semana após a prática de sexo oral. Geralmente, a lesão desaparece após algumas semanas. Após 1 a 4 meses, o indivíduo pode apresentar um sinal tardio da sífilis não tratada, uma lesão branca (placa mucosa), no lábio ou, mais freqüentemente, no interior da boca. Nesses estágios, tanto o cancro quanto a placa mucosa são tão contagiosos que mesmo um beijo pode disseminar a doença. O assoalho da boca é uma área comum de localização do câncer, particularmente em indivíduos de meia-idade, idosos alcoolistas ou tabagistas. Além disso, vários tipos de cistos também podem desenvolver-se no assoalho da boca. Freqüentemente, esses cistos são removidos cirurgicamente por serem incômodos. Grandes vesículas cheias de líquido podem formar- se em qualquer local da boca. Comumente, elas são decorrentes de alguma lesão, mas podem estar relacionadas a doenças como, por exemplo, o pênfigo. Algumas doenças virais (p.ex., sarampo) também podem causar anomalias temporárias no interior das bochechas, especialmente em crianças. As infecções que se disseminam a partir de dentes cariados da arcada inferior podem ser graves. Uma infecção muito grave, denominada angina de Ludwig, causa edema intenso do assoalho da boca, chegando mesmo a forçar a língua para cima, bloqueando as vias aéreas. Quando isto ocorre, são necessárias medidas emergenciais para manter o indivíduo respirando. Quando um indivíduo morde o lado interno da bochecha com freqüência ou lesa o interior da boca repetidamente de alguma outra maneira, pode ocorrer a formação de um fibroma por irritação. Essa pequena tumefação indolor e firme pode ser removida cirurgicamente. Verrugas podem infectar a boca se o

indivíduo chupar uma verruga que cresce em um dedo. Um tipo diferente de verruga (condiloma acuminado) também pode ser transmitido através do sexo oral. O médico utiliza vários métodos para tratar verrugas. Palato A sialometaplasia necrosante é uma ruptura súbita da superfície do palato, criando uma lesão aberta ao cabo de um ou dois dias. A sialometaplasia necrosante é indolor, apesar da lesão geralmente ser extensa e poder ser alarmante. Freqüentemente, esse distúrbio ocorre após uma lesão da área (p.ex., um procedimento odontológico) e desaparece em dois meses. No meio do palato, pode ocorrer a formação de uma proeminência óssea de crescimento lento (toro). Trata-se de uma tumoração dura comum e inofensiva. Ela aparece durante a puberdade e persiste por toda a vida. Mesmo uma tumoração grande não deve ser tratada, exceto quando a mucosa que reveste o toro é lesada durante a ingestão de alimentos ou se uma prótese dentária cobrir a região. Os tumores do palato, tanto os cancerosos quanto os não cancerosos, ocorrem com maior freqüência em indivíduos com idade entre quarenta e sessenta anos. Nos estágios iniciais, os sintomas são poucos, embora, às vezes, seja observado um edema do palato ou um desajuste da prótese dentária superior. A dor ocorre muito mais tarde. Nos estágios mais avançados da sífilis, é comum ocorrer a formação de um tumor no palato (goma). topo

Alterações da Cor
Se um indivíduo apresenta anemia, o revestimento bucal torna-se pálido, deixando de apresentar a sua coloração róseo-avermelhada saudável e normal. Se a anemia for tratada, a cor normal retornará. O médico ou o dentista deve examinar as áreas da boca que apresentam uma alteração recente da coloração, pois elas podem indicar uma doença das adrenais ou um câncer (melanoma). Um indivíduo pode apresentar áreas brancas que aparecem em qualquer local da boca que são simplesmente resíduos alimentares que podem ser fácilmente removidos. No entanto, se a área estiver em carne viva, for dolorosa e sangrar após a limpeza, o problema poderá ser uma infecção fúngica (monilíase, candidíase ou “sapinho”). Além disso, as áreas brancas na boca também podem ser causadas pelo espessamento da camada de queratina. Essas áreas são denominadas leucoplasia. A queratina é uma proteína resistente que normalmente protege a camada mais externa da pele. No entanto, ela também é encontrada em pequenas quantidades no revestimento bucal. Algumas vezes, a queratina pode acumular-se na boca, particularmente em indivíduos tabagistas ou naqueles que têm o hábito de cheirar rapé ou de mascar fumo. Podem ocorrer áreas avermelhadas na boca (eritroplasia) quando o revestimento bucal torna- se mais fino e os vasos sangüíneos tornam-se mais evidentes que o habitual. As áreas brancas ou vermelhas podem ser não cancerosas (benignas), pré-cancerosas ou cancerosas (malignas). Essas áreas devem ser examinadas sem demora por um dentista ou um médico. Quando um indivíduo apresenta uma malha delicada de linhas brancas (líquen plano) no interior das bochechas ou no lado da língua, ele também pode apresentar uma erupção cutânea pruriginosa. O líquen plano causa lesões dolorosas, mas, na maioria das vezes, ele não causa desconforto. O primeiro sinal do sarampo podem ser manchas semelhantes a pequenos grãos de areia branca circundados por um anel vermelho (manchas de Koplik), localizadas na parte interna das bochechas e opostas aos dentes posteriores. Palato As alterações da cor do palato podem ser decorrentes de irritação ou de infecção. O palato de um indivíduo que fuma cachimbo há muito tempo apresenta um aspecto branco, granuloso, duro e com muitas manchas vermelhas (palato do fumante). Caso determinadas lesões persistirem por um período superior a duas semanas, um médico ou um dentista deve ser consultado. Após a prática de sexo oral intenso com uma pessoa do sexo masculino, podem surgir no palato pequenas manchas vermelhas, como cabeças de alfinetes, decorrentes da ruptura de vasos sangüíneos (petéquias). Essas manchas desaparecem em poucos dias, mas também podem ser sinal de uma alteração sangüínea ou da mononucleose infecciosa. As áreas avermelhadas e aumentadas de volume sobre o palato são mais freqüentemente resultantes de próteses dentárias mal ajustadas ou que são mantidas na boca durante muito tempo. Geralmente, todas as próteses dentárias removíveis, excetuando-se os aparelhos ortodônticos, devem ser retiradas na hora de dormir, devem ser limpas e colocadas em um copo com água. Um indivíduo com AIDS pode apresentar manchas arroxeadas no palato causadas pelo sarcoma de Kaposi. Para aliviar o desconforto e melhorar o aspecto do palato, o médico pode tratar essas manchas.

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Halitose
A halitose (mau hálito) pode ser real ou imaginária. A causa real mais comum é a combinação de resíduos alimentares alojados entre os dentes e a má higiene bucal que acarreta doenças e infecções gengivais. A escovação e o uso de fio dental adequados podem eliminar o problema. Os odores provenientes de alimentos que contêm óleos voláteis (p.ex., cebola e alho) passam da circulação sangüínea aos pulmões e são eliminados na expiração. Esses odores não podem ser eliminados pela higiene bucal. Certas doenças também causam halitose. A insuficiência hepática confere à respiração um odor muito desagradável; a insuficiência renal faz com que o hálito tenha um odor de urina; e o diabetes grave e descontrolado confere ao hálito um odor de acetona. Um abcesso pulmonar causa uma halitose muito intensa. topo

Distúrbios das Glândulas Salivares
As duas maiores glândulas salivares estão localizadas logo atrás do ângulo da mandíbula, em frente às orelhas. Dois pares menores situam-se na parte mais profunda do assoalho da boca. Outras glândulas salivares minúsculas estão distribuídas por toda a boca. Quando o fluxo de saliva é insuficiente, a boca resseca. Como a saliva oferece uma certa proteção natural contra as cáries dentárias, uma menor quantidade de saliva pode acarretar um maior número de cáries. A boca seca pode ser decorrente da ingestão de uma quantidade muito pequena de líquido, da respiração pela boca ou de certos medicamentos ou doenças que afetam as glândulas salivares (p.ex., síndrome de Sjögren). A boca também resseca à medida que o indivíduo envelhece. O acúmulo de cálcio, formando um cálculo, pode bloquear o ducto de drenagem de uma glândula salivar. Esse bloqueio causa um refluxo de saliva e provoca aumento de volume da glândula. Infecções bacterianas também podem ocorrer. Se o aumento de volume piorar imediatamente antes das refeições ou sobretudo quando o indivíduo come um picles, ele é seguramente decorrente do bloqueio do ducto. A razão é que a antecipação do sabor ácido do picles estimula o fluxo da saliva, mas, se o ducto estiver bloqueado, a saliva não tem como drenar. Algumas vezes, um dentista pode extrair o cálculo pressionando o ducto bilateralmente. Se essa manobra não for bem sucedida, é utilizado um instrumento de arame fino para extrair o cáculo. Como último recurso, será realizada a remoção cirúrgica do mesmo. Uma lesão no lábio inferior – por exemplo, em decorrência de uma mordida – pode lesionar uma diminuta glândula salivar, bloqueando o fluxo de saliva. Em decorrência, a glândula pode aumentar de volume e formar um pequeno tumor tenro (mucocele) com um aspecto azulado. No decorrer de algumas semanas, o tumor geralmente desaparece por si, mas ele pode ser facilmente removido através de uma cirurgia dentária se ele tornar-se incômodo ou apresentar recorrência freqüente. A parotidite, determinadas infecções bacterianas e outras patologias podem provocar aumento de volume das principais glândulas salivares. O aumento de volume também pode ser resultante de tumores neoplásicos ou não neoplásicos das glândulas salivares; habitualmente essa tumefação é mais firme que a causada por uma infecção. Se o tumor é canceroso, a glândula poderá estar com uma dureza de pedra. Inflamação e infecção das glândulas salivares, freqüentemente causadas por um cálculo (pedra) que está bloqueando o ducto salivar, ocorrem mais amiúde que os tumores. Apesar disso, qualquer inchaço de glândula salivar justifica atenção médica. Para determinar a causa do inchaço, o dentista ou médico retira uma amostra (biópsia) de tecido de glândula salivar. topo

Alterações dos Lábios

Os lábios podem sofrer alterações de tamanho, de cor e de superfície. Algumas dessas alterações são inofensivas. Por exemplo, quando um indivíduo envelhece, os seus lábios podem tornar-se mais finos. Outras alterações podem indicar problemas de saúde. topo

Tamanho dos Lábios
Uma reação alérgica pode fazer com que os lábios aumentem de volume. A reação pode ser causada pela sensibilidade a determinados alimentos, medicações, cosméticos ou irritantes existentes no ar. No entanto, em pelo menos cinqüenta por cento das vezes, a causa permanece sendo um mistério. Várias outras condições podem fazer com que os lábios aumentem de volume. Uma doença hereditária, o angioedema, causa episódios recorrentes de inchaço. Doenças não hereditárias (p.ex., eritema multiforme, queimadura solar ou traumatismos) também causam inchaço labial. Certos tipos de aumento intenso do volume dos lábios podem ser reduzidos com injeções de esteróides. Para outros tipos, para melhorar o aspecto, o tecido labial excessivo pode ser removido cirurgicamente. Com a idade, os lábios podem tornar-se mais finos. Por razões estéticas, eles podem ser aumentados com injeções de colágeno ou de gordura retirada de outra parte do corpo. Contudo, a cirurgia dos lábios apresenta algum risco de distorcer as bordas externas lisas dos lábios. topo

Cor e Superfície dos Lábios
A descamação labial pode ser acarretada pelos raios solares ou pelo tempo frio e seco, assim como por uma reação alérgica a batons, cremes dentais, alimentos ou bebidas. Após a eliminação da causa, os lábios geralmente retornam ao normal. Algumas vezes, o médico pode prescrever uma pomada de corticosteróide para interromper a descamação. A lesão solar em particular pode tornar os lábios duros e secos, especialmente o lábio inferior. Pontos vermelhos ou uma película esbranquiçada indicam uma lesão que aumenta a chance de um câncer subseqüente. Esse tipo de lesão solar grave pode ser reduzido pela proteção dos lábios com um bálsamo labial que contenha filtro solar ou pela proteção do rosto contra os raios solares perigosos com um chapéu com aba. As sardas e as áreas acastanhadas de formas irregulares (máculas melanóticas) são comuns em torno dos lábios e podem durar vários anos, mas não são preocupantes. No entanto, as manchas de cor castanho escuro, pequenas e espalhadas podem ser um sinal de uma doença intestinal hereditária, na qual ocorre a formação de pólipos no estômago e nos intestinos (síndrome de Peutz-Jeghers). A síndrome de Kawasaki pode causar ressecamento e rachaduras nos lábios e hiperemia (inflamação) do revestimento da boca. Na inflamação dos lábios (queilite), os cantos da boca tornam-se dolorosos, irritados, vermelhos, rachados e descamativos. Pode ocorrer o desenvolvimento de uma monilíase (“sapinho”) nos cantos da boca, acarretando a persistência das lesões. A queilite pode ser decorrente de deficiência de riboflavina (uma vitamina do complexo B) na dieta. No Brasil, a deficiência de riboflavina está associada à desnutrição, principalmente em crianças de condição socio-econômica menos favorecida. Se próteses dentárias totais não afastam os maxilares adequadamentes, pode ocorrer a formação de pregas cutâneas verticais e a irritação da pele dos cantos da boca. O tratamento consiste no ajuste ou na substituição das próteses dentárias. Uma área elevada ou uma lesão com bordas duras sobre o lábio pode ser uma forma de câncer labial. topo

Alterações da Língua
O traumatismo é a causa mais comum de afecções da língua, que possui muitas terminações nervosas para a dor e o tato e, por essa razão, é muito mais sensível à dor que a maioria das outras partes do corpo. Freqüentemente, a língua é mordida acidentalmente, mas ela cicatriza rapidamente. Um dente ou uma restauração pontiaguda ou quebrada pode lesar consideravelmente esse tecido delicado. Um aumento excessivo das proeminências normais da língua pode lhe conferir um aspecto piloso. Esses “pêlos” podem mudar de cor quando o indivíduo fuma ou masca fumo, consome determinados alimentos ou quando ocorre proliferação de determinadas bactérias sobre a língua. A língua também pode apresentar um aspecto peludo após uma febre ou uma antibioticoterapia ou quando o indivíduo realiza enxágües muito freqüentes com peróxido.

A parte superior da língua pode tornar-se preta quando o indivíduo toma medicações contendo bismuto para um distúrbio gástrico. A escovação da língua com uma escova de dentes pode eliminar essa coloração. O desenvolvimento de uma malha de linhas brancas ou de um material semelhante ao coalho sobre os lados da língua, que ao serem eliminados deixam uma superfície sangrante, pode ser um indício de monilíase (“sapinho”). A hiperemia (cor avermelhada) da língua pode ser um sinal da anemia perniciosa ou de uma deficiência vitamínica. A anemia ferropriva (por deficiência de ferro) confere à língua um aspecto pálido e liso (devido a perda de suas proeminências normais). O primeiro sinal de escarlatina pode ser uma alteração da cor normal da língua para uma cor de morango e, em seguida, para a cor de amora. Manchas esbranquiçadas, similares àquelas que são algumas vezes observadas no interior das bochechas, podem acompanhar a febre, a desidratação, o segundo estágio da sífilis, a monilíase, o líquen plano, a leucoplasia ou a respiração pela boca. A língua vermelha e lisa e a dor na boca podem indicar a pelagra, um tipo de desnutrição causada por uma deficiência de niacina na dieta. Na língua geográfica, algumas áreas são brancas, enquanto outras são vermelhas e lisas. As áreas com a coloração alterada mudam de local ao cabo de alguns anos ou ao longo da vida. Geralmente, a afecção é indolor e não requer qualquer tratamento. Apesar da presença de pequenas protuberâncias em ambos os lados da língua geralmente ser inofensiva, a presença de uma protuberância em apenas um dos lados pode indicar um câncer. Áreas vermelhas ou brancas, lesões ou proeminências sobre a língua sem explicação plausível (particularmente quando for indolor) podem ser sinais de câncer e devem ser examinadas por um médico. A maioria dos cânceres bucais localizam-se nos lados da língua ou no assoalho da boca. O câncer quase nunca localiza-se na parte superior da língua. O vírus do herpes simples, a tuberculose, infecções bacterianas ou a sífilis (estágio inicial) podem causar lesões na língua. Elas também podem ser causadas por alergias ou doenças do sistema imune. A glossite é a inflamação (rubor, dor, edema) da língua. A glossodinia é uma sensação de queimação ou de dor na língua. Geralmente, ela não tem um aspecto característico ou uma causa evidente. No entanto, a pressão exercida pela língua sobre os dentes, uma reação alérgica ou substâncias irritantes (p.ex., álcool, temperos ou tabaco) podem causar essa sensação. A mudança da marca do dentifrício, do líquido para higiene bucal ou da goma de mascar pode prover algum alívio. Algumas vezes, a glossodinia é um sinal de distúrbio emocional ou de doença mental. Medicamentos ansiolíticos em doses baixas podem ser úteis. Independentemente da causa, esse problema freqüentemente desaparece com o tempo.

Seção 9 - Distúrbios Digestivos
Capítulo 99 - Biologia do Sistema Digestivo

B o c a , G a r g a n t a e E s ô f a g o Estômago Intestino Delgado Pâncreas

Fígado Vesícula Biliar e Trato Biliar Intestino Grosso Reto e Ânus

O sistema digestivo, que se estende da boca até o ânus, é responsável pela recepção dos alimentos, da sua degradação em nutrientes (um processo denominado digestão), a absorção de nutrientes para o interior da corrente sangüínea e a eliminação das partes não digeríveis dos alimentos do organismo. O trato digestivo é constituído pela boca, garganta, esôfago, estômago, intestino delgado, intestino grosso, reto e ânus. O sistema digestivo também inclui órgãos localizados fora do trato digestivo: o pâncreas, o fígado e a vesícula biliar. (epiglote) fecha-se ao mesmo tempo que a zona posterior do palato mole (céu da boca) eleva-se para evitar que os alimentos subam até o nariz. O esôfago (um canal muscular com paredes delgadas revestido por uma membrana mucosa) conecta a garganta com o estômago. Os alimentos são impulsionados através do esôfago não sob o efeito da força da gravidade, mas por ondas de contrações e relaxamentos musculares rítmicos, que são denominados peristaltismo.

Boca, Garganta e Esôfago
A boca é a entrada tanto para o sistema digestivo como para o respiratório. O interior da boca é revestido por uma membrana mucosa. Os condutos procedentes das glândulas salivares, tanto nas bochechas quanto sob a mandíbula, drenam para o interior da boca. No assoalho da cavidade bucal, localiza-se a língua, que é utilizada para detectar os sabores e para misturar os alimentos. Na região póstero-inferior da boca, encontra-se a faringe (garganta). O gosto é detectado pelas papilas gustativas localizadas sobre a superfície da língua.

Os odores são detectados pelos receptores olfatórios localizados na porção alta do nariz. O paladar é relativamente simples, ele diferencia somente o doce, o azedo, o salgado e o amargo. O olfato é muito mais complexo e identifica muitas variações sutis. Os alimentos são fragmentados em partículas mais facilmente digeríveis ao serem cortados pelos dentes anteriores (incisivos) e a mastigação com os dentes posteriores (molares), enquanto qu0e a saliva oriunda das glândulas salivares envolve as partículas com enzimas digestivas, dando início à digestão. Entre as refeições, o fluxo de saliva elimina as bactérias que podem causar cáries dentais e outros distúrbios. A saliva também contém anticorpos e enzimas (p.ex., lisozima), que quebram as proteínas e atacam as bactérias diretamente. A deglutição (ato de engolir algo) começa voluntariamente e continua automaticamente. Para impedir que os alimentos passem à traquéia e atinjam os pulmões, uma pequena lingüeta muscular topo

Estômago
É um órgão muscular oco, grande, em forma de feijão e que é dividido em três partes: a cárdia, o corpo (fundo) e o antro. A partir do esôfago, o alimento entra no estômago passando por um músculo aneliforme (esfíncter), que abre e fecha. Normalmente, o esfíncter impede que o conteúdo gástrico (do estômago) reflua ao esôfago. O estômago serve como uma área de armazenamento para os alimentos, contraindo ritmicamente e misturando o alimento com enzimas. As células que revestem o estômago secretam três substâncias importantes: o muco, o ácido clorídrico e o precursor da pepsina (uma enzima que quebra as proteínas). O muco reveste as células de revestimento do estômago para protegê-las contra lesões causadas pelo ácido e pelas enzimas. Qualquer rompimento dessa camada de muco – (p.ex., causada por uma infecção pela bactéria Helicobacter pylori ou pela aspirina) pode acarretar um dano que leva a uma úlcera gástrica. O ácido clorídrico provê o meio altamente ácido necessário para que a pepsina quebre as proteínas. A alta acidez gástrica também atua como uma barreira contra infecções, matando a maioria das bactérias. A secreção ácida é estimulada por impulsos nervosos que chegam ao estômago, pela gastrina (um hormônio liberado pelo estômago) e pela histamina (uma substância liberada pelo estômago). A pepsina é responsável por aproximadamente 10% da degradação das proteínas. Ela é a única enzima capaz de digerir o colágeno, que é uma proteína e um constituinte importante da carne. Somente algumas substâncias (p.ex., álcool e aspirina) podem ser absorvidas diretamente do estômago e apenas em pequenas quantidades. topo

Intestino Delgado
O estômago libera o alimento ao duodeno, o primeiro segmento do intestino delgado. O alimento entra no duodeno pelo esfíncter pilórico em quantidades que o intestino delgado consegue digerir. Quando está cheio, o duodeno sinaliza ao estômago para que ele interrompa o seu esvaziamento. O duodeno recebe enzimas pancreáticas do pâncreas e bile do fígado. Esses líquidos, que entram no duodeno por um orifício denominado esfíncter de Oddi, contribuem de forma importante na digestão e na absorção. O peristaltismo também auxilia na digestão e na absorção, agitando o alimento e misturando-o com as secreções intestinais. Os primeiros centímetros do revestimento duodenal são lisos, mas o restante apresenta pregas, pequenas projeções (vilosidades) e mesmo projeções menores (microvilosidades). Essas vilosidades e microvilosidades aumentam a área da superfície do revestimento duodenal, permitindo uma maior absorção de nutrientes. O jejuno e o íleo, localizados abaixo do duodeno, constituem o restante do intestino delgado. Esta parte é a principal responsável pela absorção de gorduras e de outros nutrientes. A absorção é aumentada pela grande área superficial composta por pregas, vilosidades e microvilosidades. A parede intestinal é ricamente suprida de vasos sangüíneos, que transportam os nutrientes absorvidos até o fígado pela veia porta. A parede intestinal libera muco (o qual lubrifica o conteúdo intestinal) e água (que ajuda a dissolver os fragmentos digeridos). Também são liberadas pequenas quantidades de enzimas que digerem proteínas, açúcares e gorduras. A consistência do conteúdo intestinal altera gradualmente à medida que o material se desloca através do intestino delgado. No duodeno, a água é bombeada rapidamente para o interior do conteúdo intestinal

para diluir a acidez gástrica. À medida que o conteúdo desloca-se pela porção distal do intestino delgado, ele torna-se mais líquido devido à adição da água, do muco, da bile e de enzimas pancreáticas. topo

Pâncreas
O pâncreas é um órgão que contém dois tipos básicos de tecido: os ácinos, produtores de enzimas digestivas, e as ilhotas, produtoras de hormônios. O pâncreas secreta enzimas digestivas ao duodeno e hormônios à corrente sangüínea. As enzimas digestivas são liberadas das células dos ácinos e chegam ao ducto pancreático por vários canais. O ducto pancreático principal une-se ao ducto biliar comum no esfíncter de Oddi, onde ambos drenam para o interior do duodeno. As enzimas secretadas pelo pâncreas digerem proteínas, carboidratos e gorduras. As enzimas proteolíticas, que quebram as proteínas em uma forma que o organismo possa utilizar, são secretadas em uma forma inativa. Elas são ativadas somente quando atingem o trato digestivo. O pâncreas também secreta grandes quantidades de bicarbonato de sódio, que protege o duodeno neutralizando o ácido oriundo do estômago. Os três hormônios produzidos pelo pâncreas são a insulina, que reduz o nível de açúcar (glicose) no sangue; o glucagon, que eleva o nível de açúcar no sangue; e a somatostatina, que impede a liberação dos dois outros hormônios. topo

Fígado
É um órgão grande que possui várias funções e apenas algumas delas estão relacionadas à digestão. Os nutrientes dos alimentos são absorvidos pelas paredes intestinais, que são supridas por uma grande quantidade de pequenos vasos sangüíneos (capilares). Esses capilares conectamse a veias que se conectam com veias ainda maiores e, finalmente, penetram no fígado através da veia porta. No interior do fígado, esta veia dividese em vasos diminutos no interior do fígado, onde o sangue que chega será processado. O sangue é processado de duas formas: as bactérias e outras partículas estranhas absorvidas do intestino são removidas e muitos nutrientes absorvidos do intestino são ainda mais metabolizados para que possam ser utilzados pelo organismo. O fígado realiza o processamento necessário em uma alta velocidade e retorna o sangue carregado de nutrientes para a circulação geral. O fígado produz aproximadamente metade do colesterol do organismo. O restante é oriundo dos alimentos. Cerca de 80% do colesterol sintetizado pelo fígado é utilizado na produção da bile. O fígado também secreta bile, que é armazenada na vesícula biliar até ser necessária.

topo

Vesícula Biliar e Trato Biliar
A bile flui do fígado pelos ductos hepáticos direito e esquerdo, que se unem formando o ducto hepático comum. Em seguida, este ducto une-se a um outro proveniente da vesícula biliar, denominado ducto cístico, para formar o ducto biliar comum. O ducto pancreático une-se ao ducto biliar comum exatamente no ponto onde ele drena para o interior do duodeno. Entre as refeições, os sais biliares são concentrados na vesícula biliar e apenas uma pequena quantidade de bile flui do fígado.

O alimento que chega ao duodeno desencadeia uma série de estímulos hormonais e nervosos que acarretam a contração da vesícula biliar. Como resultado, a bile flui para o interior do duodeno e mistura-se ao conteúdo alimentar. A bile tem duas funções importantes: ela auxilia na digestão e na absorção das gorduras e é responsável pela eliminação de certos produtos de degradação metabólica do organismo – particularmente a hemoglobina proveniente dos eritrócitos destruídos e o excesso de colesterol. Especificamente, a bile é responsável pelas seguintes ações: • Os sais biliares aumentam a solubilidade do colesterol, das gorduras e das vitaminas lipossolúveis (solúveis em gordura) para ajudar na sua absorção • Os sais biliares estimulam a secreção de água pelo intestino grosso para ajudar no avanço do conteúdo intestinal • A bilirrubina (o principal pigmento biliar) é excretada na bile como um produto de degradação metabólica dos eritrócitos destruídos • Algumas drogas e outros produtos metabólicos são excretados na bile e, posteriormente, são eliminados do organismo • Várias proteínas que têm um papel importante na função biliar são secretadas na bile Os sais biliares são reabsorvidos no intestino delgado, são captados pelo fígado e novamente secretados na bile. Essa circulação dos sais biliares é conhecida como enterohepática. Todos os sais biliares no organismo circulam cerca de dez a doze vezes por dia. Durante cada passagem, pequenas quantidades de sais biliares atingem o intestino grosso, onde as bactérias quebram essas substâncias em vários constituintes. Alguns deles são reabsorvidos e o restante é excretado nas fezes. topo

Intestino Grosso
O intestino grosso consiste do cólon ascendente (lado direito), cólon transverso, cólon descendente (lado esquerdo) e cólon sigmóide, o qual conecta-se ao reto. O apêndice é uma pequena projeção tubular em forma de dedo que se projeta do cólon ascendente (direito) próximo ao local onde o intestino delgado une-se a essa parte do intestino grosso. O intestino grosso secreta muco e é em grande parte responsável pela absorção de água e eletrólitos das fezes. O conteúdo intestinal é líquido ao chegar ao intestino grosso, mas normalmente é sólido ao atingir o reto, sob a forma de fezes. As muitas bactérias que habitam o intestino grosso podem digerir ainda mais alguns materiais, auxiliando na absorção de nutrientes pelo organismo. As bactérias do intestino grosso também sintetizam algumas substâncias importantes (p.ex., vitamina K) e são necessárias para uma função intestinal saudável. Algumas doenças e alguns antibióticos podem provocar um desequilíbrio entre os diferentes tipos de bactérias do intestino grosso. A conseqüência é a irritação que acarreta a secreção de muco e água, causando a diarréia. topo

Reto e Ânus
O reto é uma câmara que inicia no final do intestino grosso, logo após o cólon sigmóide, e termina no ânus. Comumente, o reto encontra-se vazio, pois as fezes são armazenadas mais acima, no cólon descendente. Finalmente, o cólon descendente torna-se cheio e as fezes passam para o reto, causando a urgência para evacuar. Os adultos e as crianças maiores podem controlar essa urgência até chegarem a um banheiro. Os lactentes e as crianças mais jovens não possuem o controle muscular necessário para retardar a defecação. O ânus é a abertura localizada na extremidade distal do trato digestivo, através da qual o material inútil deixa o organismo. O ânus é parcialmente formado por camadas superficiais do corpo, inclusive a pele, e, em parte, pelo intestino. O ânus é revestido por uma continuação da pele externa. Um anel muscular (esfíncter anal) mantém o ânus fechado.

Seção 10 - Distúrbios do Fígado e da Vesícula Biliar
Capítulo 114 - Biologia do Fígado e da Vesícula Biliar
Fígado Vesícula Biliar e Vias Biliares

Localizados na porção superior direita do abdômen, o fígado e a vesícula biliar estão conectados por ductos conhecidos como vias biliares. No entanto, apesar dessa conexão e do fato do fígado e da vesícula biliar participarem em algumas funções comuns, eles são diferentes. O fígado, o qual possui uma forma de cunha, é a fábrica de elementos químicos do organismo. Trata-se de um órgão complexo que desempenha muitas funções vitais, da regulação da concentração de substâncias químicas no organismo até a produção de substâncias que intervêm na coagulação do sangue durante uma hemorragia. Por outro lado, a vesícula biliar, que possui uma forma de pêra, é simplesmente um pequeno reservatório de bile, um líquido produzido pelo fígado que facilita a digestão dos alimentos.

Fígado
O fígado é o maior e, em alguns aspectos, o mais complexo órgão do corpo humano. Uma de suas principais funções é degradar as substâncias tóxicas absorvidas do intestino ou produzi das em outras áreas do corpo e, em seguida, excretá-las como subprodutos inofensivos pela bile ou pelo sangue. Os subprodutos da bile passam para o intestino e são eliminados do organismo com as fezes. Os subprodutos do sangue são filtrados pelos rins e, em seguida, são eliminados pelo organismo na urina. O fígado produz aproximadamente metade do colesterol do organismo. O restante é oriundo dos alimentos. Cerca de 80% do colesterol produzido pelo fígado é utilizado na produção de bile. O colesterol é uma parte vital da membrana celular e é necessário para a produção de determinados hormônios (p.ex., o estrogênio, a testosterona e a adrenalina e a noradrenalina). O fígado também converte as substâncias contidas nos alimentos digeridos em proteínas, gorduras e carboidratos. Os açúcares são armazenados no fígado sob a forma de glicogênio e, quando necessário (p.ex., quando a concentração de açúcar no sangue torna-se muito baixa), são fracionados e liberados na corrente sangüínea sob a forma de glicose. Uma outra função do fígado é a sintetização de muitos compostos importantes, sobretudo de proteínas, que o corpo utiliza para realizar diferentes funções. Entre elas encontram-se substâncias necessárias para o processo de coagulação do sangue quando ocorre uma hemorragia. Essas substâncias são conhecidas como fatores da coagulação. O fígado recebe sangue tanto do intestino quanto do coração. Pequenos capilares da parede intestinal desembocam na veia porta, que penetra no fígado. A seguir, o sangue circula através de uma rede de pequenos canais internos, no interior do fígado, onde ocorre o processamento de nutrientes digeridos e de substâncias nocivas. A artéria hepática transporta o sangue do coração ao fígado e o sangue transporta oxigênio para o tecido hepático em si, assim como colesterol e outras substâncias para serem processadas. Em seguida, o sangue do intestino e do coração misturam-se e circulam de volta ao coração através da veia hepática. As disfunções hepáticas podem ser, a grosso modo, divididas em dois grupos: aquelas causadas por uma disfunção das células hepáticas em si (p.ex., cirrose ou hepatite) e aquelas causadas por uma obstrução do fluxo da bile secretada pelo fígado através das vias biliares (p.ex., cálculos biliares ou câncer). topo

Vesícula Biliar e Vias Biliares
A vesícula biliar é uma pequena bolsa muscular de armazenamento que contém bile, uma secreção digestiva viscosa verde-amarelada produzida pelo fígado. A bile sai do fígado através dos ductos hepáticos direito e esquerdo, os quais se unem para formar o ducto hepático comum. Em seguida, esse ducto une-se a um outro proveniente da vesícula biliar, denominado ducto cístico, formando o ducto biliar comum. O ducto biliar comum desemboca no intestino delgado (na sua parte superior), ao nível do esfíncter de Oddi, alguns centímetros abaixo do estômago. Aproximadamente 50% da bile secretada entre as refeições é desviada através do ducto cístico para a vesícula biliar. O restante da bile flui diretamente através do ducto biliar comum para o interior do intestino delgado. Quando uma pessoa alimenta- se, a vesícula biliar contrai, drenando a sua bile para o interior do intestino para ajudar na digestão de gorduras e de determinadas vitaminas. A bile é constituída por sais biliares, eletrólitos, pigmentos biliares (p.ex., bilirrubina), colesterol e outras gorduras (lipídeos). Ela é responsável pela eliminação de certos produtos metabólicos do organismo, sobretudo os pigmentos provenientes da destruição de eritrócitos e o colesterol em excesso, e auxilia na digestão e na absorção de gorduras. Os sais biliares aumentam a solubilidade do colesterol, das gorduras e das vitaminas lipossolúveis (solúveis em gordura) para ajudar na sua absorção do intestino. A hemoglobina originária dos eritrócitos é transformada em bilirrubina (o principal pigmento na bile) e excretada na bile como produto metabólico. Além disso, várias proteínas que possuem papéis importantes na função biliar são secretadas na bile. Os cálculos biliares podem obstruir o fluxo da bile da vesícula biliar, causando dor (cólica biliar) ou inflamação da vesícula biliar (colecistite). Os cálculos também podem migrar da vesícula biliar para o ducto biliar, onde eles podem causar icterícia ao bloquearem o fluxo normal da bile até o intestino. O fluxo também pode ser bloqueado por tumores e por outras causas menos comuns. topo

Seção 11 - Distúrbio dos Rins e do Trato Urinário
Capítulo 122 - Biologia dos Rins e do Trato Urinário
Sintomas de Distúrbios dos Rins e Trato Urinário Procedimentos Diagnósticos Normalmente, uma pessoa possui dois rins. Cada rim possui um ureter, que drena a urina da área coletora central do rim (pelve renal) para a bexiga. Da bexiga, a urina drena através da uretra e é eliminada do organismo (através do pênis nos homens e da vulva nas mulheres). A função básica dos rins é filtrar os produtos da degradação metabólica e o excesso de sódio e de água do sangue e auxiliar na sua eliminação do organismo. Os rins também ajudam a regular a pressão arterial e a produção de eritrócitos (glóbulos vermelhos). Cada rim contém cerca de um milhão de unidades filtradoras (néfrons). O néfron é constituído por uma estrutura redonda e oca (cápsula de Bowman), que contém uma rede de vasos sangüíneos (glomérulo). O conjunto dessas duas estruturas é denominado corpúsculo renal. O sangue entra no glomérulo com uma alta pressão. Muito da porção líquida do sangue é filtrado por pequenos poros das paredes dos vasos sangüíneos do glomérulo e da camada interna da cápsula de Bowman, deixando para trás células sangüíneas e a maioria das moléculas grandes (p.ex., proteínas). O líquido filtrado e transparente (filtrado) penetra no espaço de Bowman (área localizada entre as camadas interna e externa da cápsula de Bowman) e passa para o interior do tubo que sai da mesma. Na primeira parte do tubo (túbulo contornado proximal), a maior parte do sódio, da água, da glicose e de outras substâncias filtradas é reabsorvida e, em última instância, retorna ao sangue. O rim também consome energia para mobilizar algunas moléculas grandes, incluindo drogas como a penicilina (mas não as proteínas), para o interior do túbulo. Mesmo sendo grandes para passar através dos poros do filtro glomerular, essas moléculas são excretadas na urina. A parte seguinte do néfron é a alça de Henle. À medida que o líquido passa pela alça de Henle, o sódio e vários outros eletrólitos são bombeados para o interior do rim e o restante torna-se cada vez mais diluído. O líquido diluído avança até a próxima parte do néfron (túbulo contornado distal), onde mais sódio é bombeado para fora, sendo trocado por potássio. O líquido de vários néfrons passa para o interior de um ducto coletor. Nos ductos coletores,o líquido pode continuar através do rim como urina diluída ou a água pode ser absorvida da urina e retornada ao

sangue, tornando a urina mais concentrada. Os hormônios que afetam a função renal controlam a concentração da urina de acordo com a sua necessidade de água. A urina formada nos rins flui através dos ureteres até a bexiga, mas ela não flui passivamente como a água através de um cano. Os ureteres são tubos musculares que empurram cada pequena quantidade de urina através de ondas de contração. Na bexiga, o ureter passa através de um esfíncter, uma estrutura muscular circular que se abre e permite a passagem da urina e, em seguida, fecha hermeticamente, como o diafragma de uma câmera fotográfica. À medida que a urina chega regularmente de cada ureter, ela vai se acumulando na bexiga. A bexiga, que é expansível, aumenta gradualmente de tamanho para acomodar o volume crescente de urina. Quando a bexiga finalmente enche, estímulos nervosos são enviados ao cérebro, transmitindo a necessidade de urinar. Durante a micção, ocorre a abertura de um outro esfíncter, localizado entre a bexiga e a uretra (na saída da bexiga), permitindo que a urina flua. Simultaneamente, a parede da bexiga contrai, criando uma pressão que força a urina a fluir através da uretra. A contração dos músculos da parede abdominal aumenta essa pressão. Os esfíncteres, através dos quais os ureteres entram na bexiga, permanecem hermeticamente fechados, evitando o refluxo da urina para o interior dos ureteres. topo

Sintomas de Distúrbios dos Rins e Trato Urinário
Os sintomas causados por distúrbios dos rins e do trato urinário variam de acordo com o tipo do distúrbio e com a parte do sistema afetada. A febre e a sensação de malestar generalizado são sintomas comuns, apesar de uma cistite (infecção da bexiga) geralmente não causar febre. Normalmente, a pielonefrite (infecção bacteriana do rim) causa febre alta. Ocasionalmente, o câncer de rim causa febre. Quase todas as pessoas urinam cerca de quatro a seis vezes por dia, principalmente durante o dia. A micção freqüente sem aumento da quantidade diária total de urina é um sintoma de infecção da bexiga ou de algo que está causando irritação como, por exemplo, um corpo estranho, um cálculo ou um tumor. Um tumor ou qualquer outra massa que comprima a bexiga também pode causar micção freqüente. A irritação da bexiga pode causar dor à micção (disúria) e uma necessidade premente de urinar (urgência miccional), a qual pode ser sentida como um esforço doloroso e quase constante (tenesmo). Geralmente, a quantidade de urina é pequena, mas o indivíduo pode perder o controle da bexiga se ele não urinar imediatamente. A micção freqüente durante a noite (noctúria) pode ocorrer nos estágios iniciais de uma nefropatia (doença renal), embora a causa possa ser simplesmente a ingestão de uma grande quantidade de líquido, sobretudo de bebidas alcoólicas, café ou chá, no final da noite. Uma pessoa pode apresentar necessidade de urinar freqüentemente à noite devido aos rins não conseguirem concentrar bem a urina. A micção noturna freqüente também é comum em pessoas com insuficiência cardíaca, insuficiência hepática ou diabetes, apesar delas não apresentarem uma doença do trato urinário. Uma pessoa pode apresentar micção noturna freqüente de quantidades muito pequenas quando a urina reflui para a bexiga devido a uma obstrução da via de saída. O aumento de volume da próstata é a causa mais comum em homens idosos. A enurese (urinar na cama) é normal durante os dois ou três primeiros anos de vida. Após esse período, a enurese pode indicar a existência de um problema como, por exemplo, um retardo na maturação da musculatura e dos nervos do trato urinário inferior, uma infecção, uma estenose (estreitamento) uretral ou um controle inadequado dos nervos da bexiga (bexiga neurogênica). O problema é freqüentemente genético e, ocasionalmente, ele é de natureza psicológica. Os sintomas mais freqüentes de uma obstrução da uretra são o início hesitante da micção, a necessidade de esforço para urinar, o jato de urina fraco e irregular e o gotejamento no final da micção. Nos homens, esses sintomas são mais comumente causados por um aumento do volume da próstata e, menos freqüentemente, por uma estenose da uretra. Sintomas semelhantes em um menino podem indicar uma estenose uretral congênita ou uma uretra com um orifício externo anormalmente estreito. Este orifício também pode ser anormalmente estreito em mulheres. Vários problemas podem causar uma perda incontrolável de urina (incontinência urinária). A urina pode escapar quando uma mulher com cistocele (herniação da bexiga para o interior da vagina) tosse, ri, corre ou levanta peso. A cistocele é geralmente causada pela distensão e pelo enfraquecimento dos músculos pélvicos durante o trabalho de parto ou por alterações decorrentes da diminuição do nível de

estrogênio, após a menopausa. A obstrução da saída da urina da bexiga pode causar incontinência sempre que a pressão interna da bexiga exceder a força da obstrução, embora, nessa situação, a bexiga não esvazie completamente. Geralmente, a eliminação de ar na urina, um sintoma raro, indica uma conexão anormal (fístula) entre o trato urinário e o intestino. A fístula pode ser complicação de uma diverti-culite, de outros tipos de inflamação intestinal, de um abcesso ou de um câncer. Uma fístula entre a bexiga e a vagina também pode causar o escape de gás (ar) para a urina. Raramente, as bactérias presentes na urina podem produzir gás. Normalmente, os adultos eliminam cerca de 500 ml até aproximadamente 2 l de urina por dia. Muitas formas de nefropatia comprometem a capacidade dos rins de concentrar a urina. Neste caso, a excreção diária de urina pode ser superior a 2,5 l. Normalmente, as quantidades muito grandes de urina são uma resposta à alta concentração de glicose (açúcar) no sangue, a uma diminuição da concentração do hormônio antidiurético produzido pela hipófise (diabetes insipidus), ou à ausência de resposta dos rins ao hormônio antidiurético (diabetes insipidus nefrogênico). Uma nefropatia ou uma obstrução de um ureter, da bexiga ou da uretra pode reduzir subitamente o débito urinário diário para menos de 480 ml por dia. A persistência de débitos urinários inferiores a aproximadamente 240 ml de urina por dia acarreta o acúmulo de produtos da degradação metabólica no sangue (azotemia). Esse débito urinário baixo pode significar uma insuficiência renal aguda ou a piora de um problema renal crônico. A urina diluída pode ser quase incolor. A urina concentrada apresenta uma coloração amarelo-escura. Os pigmentos alimentares podem tornar a urina vermelha e medicamentos podem produzir uma variedade de cores: castanho, preto, azul, verde ou vermelho. As cores diferentes do amarelo são anormais, a menos que sejam produzidas por alimentos ou medicamentos. A urina marrom pode conter hemoglobina (a proteína que transporta o oxigênio nos eritrócitos) ou proteínas musculares. A urina pode conter pigmentos vermelhos, causados pela porfiria, pretos, causados por um melanoma. Uma urina turva sugere a presença de pus proveniente de uma infecção do trato urinário ou de cristais de ácido úrico ou de ácido fosfórico. O exame microscópico do sedimento urinário e a análise química da urina geralmente permitem a identificação da causa da coloração anormal.

A presença de sangue na urina (hematúria) pode fazer com que ela apresenta uma cor que varia do vermelho ao castanho, dependendo da quantidade de sangue presente, do tempo de permanência do sangue na urina e do grau de acidez da urina. Uma quantidade de sangue pequena demais para fazer com que a urina torne-se vermelha pode ser detectada através de exames químicos ou do exame microscópico. A presença de sangue na urina sem que a pessoa sinta dor pode ser devida a um câncer de bexiga ou de rim. Comumente, esses cânceres sangram de maneira intermitente. O sangramento pode cessar espontaneamente, apesar da persistência do câncer. Outras causas de sangue na urina incluem a glomerulonefrite, os cálculos renais, a doença de células falciformes e a hidronefrose. A dor causada por uma nefropatia (doença renal) normalmente é sentida no flanco (região lateral do dorso) ou na região lombar. Ocasionalmente, a dor irradia para o centro do abdômen. A distensão da cápsula renal (revestimento externo do rim), a qual é sensível à dor, é a causa provável da dor e pode ocorrer em qualquer condição que produza edema do tecido renal. Os rins freqüentemente são sensíveis à palpação. Um cálculo renal produz uma dor intensa ao penetrar em um ureter. Em reação à presença do cálculo, o ureter contrai e produz uma dor intensa tipo cólica na região lombar que, freqüentemente, irradia para a região inguinal (virilha). A dor cessa quando o cálculo migra para a bexiga. A dor na bexiga é causada mais freqüentemente por uma infecção bacteriana. O desconforto é geralmente sentido acima da pube e na extremidade distal da uretra durante a micção. A obstrução do fluxo urinário produz dor acima da pube. Contudo, uma obstrução que se instala lentamente pode provocar um aumento indolor da bexiga. Geralmente, o câncer e o aumento da próstata são indolores, mas a prostatite (inflamação da próstata) pode causar um desconforto vago ou uma sensação de plenitude na área entre o ânus e os genitais. Por outro lado, os distúrbios dos testículos geralmente causam uma dor intensa e sentida exatamente no local do problema. Ocasionalmente, o homem ejacula um sêmen sanguinolento. Habitualmente, a razão não é detectada. O sêmen pode ser sanguinolento após a abstinência sexual prolongada ou após uma atividade sexual

freqüente ou interrompida. Os homens com distúrbios da coagulação que causam sangramento excessivo podem apresentar sêmen sanguinolento. Alguns apresentam episódios repetidos, enquanto outros, apenas um. Embora a presença de sangue no sêmen seja inquietante, o distúrbio comumente não é grave. Alguns urologistas recomendam o uso de tetraciclina seguida pela massagem delicada da próstata, mas os efeitos benéficos desses tratamentos ainda não foram determinados. topo

Procedimentos Diagnósticos
Quando da suspeita de um distúrbio renal ou do trato urinário, o médico procura avaliar os rins durante o exame físico. Normalmente, os rins não podem ser palpados, mas os rins aumentados de volume ou um tumor renal podem ser palpados. Freqüentemente, uma bexiga aumentada de volume também pode ser palpada. No homem, o médico realiza um toque retal para verificar a existência de um aumento de volume da próstata. Na mulher, o exame ginecológico pode fornecer informações relacionadas à bexiga e à uretra. Os procedimentos adicionais para o diagnóstico de distúrbios dos rins e do trato urinário podem incluir a análise da urina (urinálise), exames de sangue que refletem a função renal, métodos de diagnóstico por imagem e a coleta de amostras de tecido e de células. Análise da Urina

O exame de urina de rotina (urinálise) consiste na análise química para a detecção de proteínas, açúcar e cetonas e no exame microscópico para se detectar a presença de eritrócitos e de leucócitos. Alguns exames podem ser realizados de forma simples e barata no laboratório do consultório. São exames que detectam e mensuram a concentração de várias substâncias na urina. Esses testes usam uma tira de plástico fina (fita reagente) impregnada com substâncias químicas que reagem com substâncias presentes na urina e mudam de cor. Os exames com fitas reagentes são utilizados rotineiramente na urinálise. Normalmente, a presença de proteínas na urina (proteinúria) pode ser rapidamente detecta-da através do exame com fita reagente. No entanto, algumas vezes, técnicas mais sofisticadas são necessárias. As proteínas podem estar presentes de modo constante ou intermitente na urina, dependendo da causa. A proteinúria é geralmente um sinal de doença renal, mas pode ocorrer após um exercício extenuante (p.ex., uma corrida de maratona). Além disso, ela pode ocorrer em uma forma genética incomum e inofensiva denominada proteinúria ortostática, na qual as proteínas desaparecem da urina após a pessoa permanecer deitada como, por exemplo, durante o sono, mas elas aparecem logo após a pessoa permanecer em pé durante algum tempo. A glicose (açúcar) na urina (glicosúria) pode ser detectada através do exame com fita reagente, o qual é muito acurado. A causa mais comum é o diabetes. Se a glicose persistir na urina após a normalização da concentração de glicose no sangue, a causa provável é uma alteração renal. A presença de cetonas na urina (cetonúria) podem ser detectados através do exame com fita reagente. As cetonas são formadas quando o organismo metaboliza as gorduras. A inanição, o diabetes não controlado e, ocasionalmente, a intoxicação alcoólica podem acarretar o surgimento de cetonas na urina. A presença de sangue na urina (hematúria) pode ser detectada através do exame com fita reagente ou do exame microscópico. Algumas vezes, a urina contém uma quantidade de sangue suficiente para tornar a hematúria visível. A urina apresenta uma coloração vermelha ou castanha. A presença de nitritos na urina (nitritúria) também pode ser detectada através do exame com fita reagente. Como a concentração de nitritos aumenta quando existem bactérias presentes, esse exame é utilizado para o diagnóstico rápido de uma infecção. A presença de esterase leucocitária (enzima encontrada em certos leucócitos) na urina pode ser detectada através do exame com fita reagente. A esterase leucocitária é um sinal de inflamação, a qual é mais comumente causada por uma infecção bacteriana. O exame pode darum resultado falsonegativo quando a urina encontra-se muito concentrada ou quando ela contém glicose, sais biliares, medicamentos como, por exemplo, a rifampicina (um antibiótico) ou uma grande quantidade de vitamina C. A acidez urinária é mensurada através do exame com fita reagente. Certos alimentos podem aumentar a acidez urinária. A concentração da urina (osmolaridade, densidade específica) pode ser importante no diag-nóstico de uma disfunção renal. O médico pode analisar uma amostra aleatória de urina ou pode realizar testes

para avaliar a capacidade de concentração da urina pelos rins. Em um desses testes, o indivíduo não ingere água ou qualquer outro líquido durante 12 a 14 horas. Em um outro teste, é administrada uma injeção de vasopressina (um hormônio). Após um determinado tempo, é mensurada a concentração da urina. Normalmente, ambos os testes devem produzir uma urina altamente concentrada. Entretanto, em determinados distúrbios renais, a urina permanece anormalmente diluída. Normalmente, a urina contém uma pequena quantidade de células e de outros resíduos pro-venientes do interior do trato urinário. O indivíduo com uma doença do trato urinário elimina mais células, as quais formam um sedimento quando a urina é centrifugada ou decantada. O exame microscópico do sedimento pode fornecer informações sobre a doença. As culturas de urina (urocultura), nas quais as bactérias crescem em laboratório, são realiza-das para se diagnosticar infecções do trato urinário. É necessária a coleta de uma amostra não contaminada de urina da bexiga, a qual pode ser obtida pelo método de coleta do jato intermediário. Outros métodos incluem a passagem de uma sonda através da uretra até o interior da bexiga ou a inserção de uma agulha através da parede abdominal até a bexiga (aspiração suprapúbica com agulha).

Obtenção de Intermediário

uma

Amostra

de

Urina

de

Jato

1. É realizada a limpeza da glande (no homem) e do orifício uretral (na mulher). 2. As primeiras gotas de urina são eliminadas no interior do vaso sanitário, enxaguando a uretra. 3. A micção é reiniciada e é coletada uma amostra do jato urinário num recipiente estéril.
Provas da Função Renal A função renal pode ser avaliada através da análise de uma amostra de sangue, assim como de uma amostra de urina. A velocidade de filtração renal pode ser estimada através da dosagem da creatinina sérica, um produto de degradação metabólica. A concentração do nitrogênio uréico sangüíneo (BUN, blood urea nitrogen) também pode indicar como os rins estão funcionando, embora muitos outros fatores possam alterar essa concentração. O clearance da creatinina (um exame mais acurado) pode ser estimado através de uma amostra de sangue, utilizando-se uma fórmula que relaciona a concentração sérica da creatinina à idade, ao peso e ao sexo do indivíduo. A sua determinação exata exige a coleta da urina de 24 horas. Métodos de Diagnóstico por Imagem

A radiografia abdominal pode revelar o tamanho e a posição dos rins, mas, para esse objeti-vo, a ultra-sonografia normalmente é melhor. A urografia intravenosa é uma técnica radiográfica utilizada para visualização dos rins e do trato urinário inferior. Um contraste (substância radiopaca) que pode ser visualizado nas radiografias é administrado pela via intravenosa. Comumente, ele concentra nos rins em menos de 5 minutos. A seguir, são realizadas radiografias. Esta técnica gera imagens dos rins e da passagem do contraste através dos ureteres para o interior da bexiga. A urografia intravenosa não produz resultados satisfatórios em indivíduos que apresentam uma má função renal e não conseguem concentrar o contraste. Após a injeção de um contraste para a realização de um procedimento radiológico, a insuficiência renal aguda ocorre como efeito adverso em menos de 1 em cada 200 casos. A causa da insuficiência renal é desconhecida, mas o risco é maior para os indivíduos idosos ou para aqueles com insuficiência renal, diabetes mellitus, desidratação ou mieloma múltiplo. Quando um estudo radiográfico contrastado deve ser realizado em um indivíduo de alto risco, o médico deve certificar-se que ele recebeu líquidos intravenosos previamente. Além disso, o médico utilizará uma dose menor de contraste para reduzir o máximo possível o risco. Algumas vezes, é realizado um exame alternativo como, por exemplo, a tomografia computadorizada (TC). A cistografia, visualização radiográfica da bexiga, é realizada como parte da urografia intrave-nosa. No

entanto, a cistografia retrógrada, realizada com a introdução do contraste através da uretra, freqüentemente fornece mais informações sobre a bexiga e os ureteres. As radiografias são realizadas antes, durante e após a micção. Na urografia retrógrada, um contraste similar ao utilizado na urografia intravenosa é introduzida diretamente através de um endoscópio (aparelho de visualização) ou de um cateter até o ureter. Esta técnica fornece boas imagens da bexiga, dos ureteres e da porção inferior dos rins quando os resultados da urografia intravenosa são insatisfatórios. A urografia retrógrada também é útil na investigação de uma obstrução ureteral ou na avaliação de um paciente alérgico a contrastes intravenosos. As desvantagens dessa técnica são o risco de infecção e a necessidade de anestesia. A ultra-sonografia utiliza ondas sonoras para gerar uma imagem das estruturas anatômicas. A técnica é simples, indolor e segura. Ela pode ser usada para estudar os rins, os ureteres e a bexiga, com a vantagem adicional de gerar boas imagens mesmo quando a função renal está diminuída. A ultrasonografia fornece algumas informações indiretas sobre a função renal. Os médicos utilizam a ultrasonografia para medir a taxa de produção de urina no feto com mais de 20 semanas através da mensuração das alterações do volume da bexiga. Essa informação ajuda o médico a determinar o grau de adequação da função renal do feto. Para os recém-nascidos, a ultra-sonografia é o melhor método para se investigar massas abdominais, infecções do trato urinário e suspeitas de defeitos congênitos do sistema urinário, pois trata-se de um procedimento simples e cujos resultados são altamente acurados. O exame de ultra-sonografia é um método excelente para se estimar o tamanho dos rins e se diagnosticar várias alterações renais, inclusive o sangramento renal. A ultra-sonografia é utili-zada para se localizar o melhor local para a realização de uma biópsia. Ela também é o melhor método para os indivíduos com insuficiência renal avançada, cujos rins não concentram con-trastes, ou para aqueles que não conseguem tolerar essas substâncias. A ultra-sonografia permite uma visualização nítida de uma bexiga cheia de urina. Embora a ultrasonografia consiga identificar tumores da bexiga, a tomografia computadorizada (TC) é mais confiável. A tomografia computadorizada (TC) é mais cara que a ultra-sonografia e a urografia intravenosa, mas possui algumas vantagens. Como a tomografia computadorizada pode diferenciar as estruturas sólidas daquelas com conteúdo líquido, ela é uma técnica mais útil para a avaliação do tipo e da extensão dos tumores renais ou de outras massas que deformam o trato urinário normal. Para se obter mais informações, pode ser administrado um contraste pela via intravenosa. A tomografia computadorizada pode ajudar a determinar se um tumor estendeu-se além do rim. Quando, durante uma TC, é injetada uma mistura de ar e de contraste no interior da bexiga, pode-se observar claramente o contorno de um tumor de bexiga. A angiografia, que implica na injeção de um contraste pela via intra-arterial, é o mais invasivo dos métodos de diagnóstico por imagem de avaliação dos rins, sendo reservado para situações especiais como, por exemplo, quando o médico precisa avaliar o suprimento sangüíneo aos rins. Em muitos hospitais, a angiografia convencional está sendo substituída por técnicas de TC em espiral. Essas técnicas utilizam computadores para melhorar as imagens produzidas quando são utilizadas quantidades muito pequenas de contraste. As complicações da angiografia podem incluir a lesão da artéria puncionada e dos órgãos vizinhos, reações ao contraste e hemorragia. A venografia é um método de diagnóstico por imagem que utiliza contrastes. As complicações são raras e, comumente, limitam-se ao extravasamento de sangue e de contraste em torno do local da injeção. Podem ocorrer reações alérgicas ao contraste. A ressonância magnética (RM) pode fornecer informações sobre massas renais que não são fornecidas por outras técnicas. Por exemplo, a forma de um tumor pode ser determinada baseando-se nas imagens tridimensionais produzidas pela RM. Massas renais sólidas parecem diferentes das massas ocas (císticas) e a imagem de um cisto com conteúdo líquido ajuda o médico a diferenciar uma hemorragia de uma infecção. Além disso, a RM produz imagens excelentes dos vasos sangüíneos e das estruturas localizadas em torno dos rins, de modo que o médico pode estabelecer uma grande variedade de diagnósticos. No entanto, os depósitos de cálcio e os cálculos renais não são bem visualizados e, nestes casos, a tomografia computadorizada gera imagens mais claras.

Obtenção

de

Amostras

de

Tecidos

e

Células

Para que o médico estabeleça um diagnóstico e observe a evolução do tratamento, pode ser realizada uma biópsia renal, na qual uma amostra de tecido é coletada para exame mi-croscópico. A biópsia com agulha, na qual uma agulha é inserida através da pele, freqüente-mente faz parte da avaliação da insuficiência renal. Para verificar a presença de sinais de re-jeição, são comumente realizadas biópsias de um rim transplantado. Para uma biópsia de um rim próprio do indivíduo (rim nativo), ele é colocado em decúbito ventral (barriga para baixo) e um anestésico local é injetado na pele e nos músculos das

costas, na altura do rim. A agulha de biópsia é inserida e é coletada uma amostra de tecido para exame microscópico. Para realizar a biópsia de um rim transplantado, a agulha é inserida diretamente através da parede abdominal. O médico utiliza a ultra-sonografia como guia para orientar o direcionamento da agulha até a parte afetada. O exame microscópico de células na urina (citologia urinária) éútil no diagnóstico de cânceres do trato urinário. Para os indivíduos de alto risco (p.ex., tabagistas, trabalhadores da área petroquímica e indivíduos com sangramento indolor), a citologia urinária pode ser utilizada nas detecção do câncer. Para aqueles que foram submetidos à remoção da bexiga ou de um tumor renal, esta técnica pode ser utilizada para as avaliações de acompanhamento. Os resultados podem ser falso-positivos, indicando a presença de câncer quando não existe qualquer tumor presente, devido a um outro problema (p.ex., inflamação). Eles também podem ser falso-negativos, não indicando a presença de um câncer existente, como pode ocorrer no caso de um câncer de baixo grau, no qual as células apresentam um aspecto mais normal.

Seção 12 - Distúrbios da Nutrição e do Metabolismo
Capítulo 133 - Aspectos Gerais da Nutrição
Macronutrientes Micronutrientes Necessidades Nutricionais A nutrição é o processo de consumo, absorção e utilização dos nutrientes necessários para o crescimento e desenvolvimento do corpo e para a manutenção da vida. Os nutrientes são substâncias químicas presentes nos alimentos e que nutrem o organismo Muitos nutrientes podem ser sintetizados no organismo. Aqueles que não podem sê-lo, denominados nutrientes essenciais, devem ser consumidos na dieta. Eles incluem os aminoácidos (nas proteínas), determinados ácidos graxos (nas gorduras e óleos), os minerais e as vitaminas. Nove dos vinte aminoácidos presentes nas proteínas são nutrientes essenciais. Quando os nutrientes essenciais não são supridos nas quantidades requeridas, podem ocorrer distúrbios relacionados à deficiência nutricional. Para se determinar se um indivíduo está consumindo nutrientes em quantidades suficientes, o médico investiga os seus hábitos alimentares e a sua dieta, realiza um exame físico para avaliar a composição (quantidade de gordura e músculo) e o funcionamento do organismo e solicita exames laboratoriais para determinar o conteúdo de nutrientes no sangue e nos tecidos. Geralmente, os nutrientes são divididos em duas classes: macronutrientes e micronutrientes. Os macronutrientes, que incluem as proteínas, as gorduras, os carboidratos e alguns minerais, são requeridos diariamente e em grandes quantidades. Eles constituem a maior parte da dieta e fornecem a energia e os componentes necessários para o crescimento, a manutenção e a atividade. Os micronutrientes são requeridos em pequenas quantidades, de miligramas (um milésimo do grama) a microgramas (um milionésimo do grama). As vitaminas e os elementos vestigiais (oligoelementos) catalisam a utilização dos macronutrientes. Outros componentes úteis dos alimentos não são digeridos ou metabolizados em quantidades apreciáveis. Eles incluem algumas fibras como a celulose, pectinas e gomas. Alguns estudiosos recomendam o consumo diário de 20g de fibras para melhorar o movimento do trato gastrointestinal, moderar as alterações do açúcar e do colesterol no sangue que ocorrem após as refeições e aumentar a eliminação de substâncias cancerígenas (causadoras de câncer) produzidas pelas bactérias presentes no intestino grosso. Os aditivos alimentares (p.ex., conservantes, emulsificantes, antioxidantes e estabilizadores) melhoram a produção, o processamento, o armazenamento e a embalagem dos alimentos. Substâncias como os condimentos, os aromatizantes, os corantes, os fitoquímicos (substância que não são nutrientes nas plantas e que têm atividade biológica nos animais) e muitos outros produtos naturais melhoram o aspecto, o sabor e a estabilidade dos alimentos. Os alimentos da dieta diária contêm aproximadamente 100.000 substâncias, dentre as quais apenas 300 são nutrientes e apenas 45 desses são nutrientes essenciais. topo

Macronutrientes
Os macronutrientes orgânicos são carboidratos, gorduras e proteínas, os quais fornecem 90% do peso seco da dieta e 100% de sua energia. Esses macronutrientes são digeridos no intestino e decompostos em suas unidades básicas: açúcares dos carboidratos, ácidos graxos e glicerol das gorduras e aminoácidos das proteínas. O conteúdo de energia é de 4 calorias em 1 grama de proteína ou de

carboidrato e de 9 calorias em 1 grama de gordura. Como fontes de energia, os carboidratos, as gorduras e as proteínas são intercambiáveis em proporção ao seu conteúdo energético. A ingestão de energia varia acentuadamente, de 1.000 a mais de 4.000 calorias por dia, dependendo da idade, do sexo e da atividade física. Comumente, as mulheres sedentárias, as crianças pequenas e os adultos idosos necessitam de aproximadamente 1.600 calorias por dia; crianças de mais idade, mulheres adultas ativas e homens sedentários precisam de cerca de 2.000 calorias; e rapazes adolescentes e adultos jovens ativos do sexo masculino precisam de aproximadamente 2.400 calorias. Cerca de 55% das calorias comumente originam-se dos carboidratos, 30% das gorduras e 15% das proteínas. Quando a ingestão de energia é insuficiente para as necessidades do organismo, ocorre a perda de peso e as gorduras armazenadas no organismo (e em menor grau, as proteínas) são utilizadas para suprir a energia necessária. A falta de ingestão absoluta causa a morte em 8 a 12 semanas. Os ácidos graxos essenciais constituem aproximadamente 7% das gorduras consumidas em uma dieta normal (o que representa 3% das calorias totais ou aproximadamente 8 gramas) e, por essa razão, são considerados macronutrientes. Eles incluem o ácido linoléico, o ácido linolênico, o ácido araquidônico, ácido eicosapentaenóico e o ácido docosaexanóico. Os ácidos linoléico e linolênico são encontrados nos óleos vegetais; os ácidos eicosapentaenóico e docosaexanóico, os quais são essenciais para o desenvolvimento do cérebro, são encontrados nos óleos de peixe. No organismo, o ácido araquidônico pode ser formado a partir do ácido linolêico e os ácidos eicosapentaenóico e docosaexaenóico podem ser formados a partir do ácido linolênico, embora o óleo de peixe seja uma fonte mais eficiente. Os macrominerais são o cálcio, o fósforo, o sódio, o cloreto, o potássio e o magnésio. Eles são considerados macronutrientes porque eles são necessários em grandes quantidades (cerca de 1 ou 2 gramas por dia). A água, a qual também é um macronutriente, é necessária em quantidades de 1 mililitro por caloria consumida, isto é, aproximadamente 2.500 mililitros por dia. Pirâmide Alimentar: Uma Dieta Variada Para Uma Boa Saúde Orientações Gerais

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Consumir alimentos variados. Manter um peso saudável. Optar por uma dieta pobre em gorduras, especialmente em gorduras saturadas e colesterol. Consumir muitos vegetais, frutos e produtos à base de cereais. Consumir açúcar e sal (sódio) com moderação. Quando consumir bebidas alcóolicas, fazê-lo com moderação

topo

Micronutrientes
As vitaminas e os elementos vestigiais (oligoelementos) são micronutrientes. As vitaminas são classificadas como hidrossolúveis (vitamina C e oito componentes do complexo vitamínico B) ou lipossolúveis (vitaminas A, D, E e K). São elementos vestigiais essenciais o ferro, o zinco, o cobre, o manganês, o molibdênio, o selênio, o iodo e o fluoreto. Excetuando-se o fluoreto, todos esses minerais ativam enzimas necessárias ao metabolismo. O fluoreto forma um composto estável com o cálcio, ajudando a estabilizar o conteúdo mineral dos ossos e dos dentes e ajudando na prevenção das cáries dentárias. Os elementos vestigiais como, por exemplo, o arsênico, o cromo, o cobalto, o níquel, o silício e o vanádio, os quais podem ser essenciais na nutrição animal, ainda não foram definidos como indispensáveis na nutrição humana. Em excesso, todos os elementos vestigiais são tóxicos e alguns (p.ex., arsênico, níquel e cromo) foram identificados como cancerígenos. topo

Necessidades Nutricionais
O objetivo de uma dieta adequada é obter e manter a composição corpórea desejada e uma grande capacidade para o trabalho físico e mental. As necessidades diárias de nutrientes essenciais dependem da idade, do sexo, da altura, do peso e da atividade metabólica e física do indivíduo. Após analisar os dados de estudos que mensuraram as necessidades de 45 nutrientes essenciais em indivíduos com dietas restritas, o Food and Nutrition Board of the National Academy of Sciences-National Research Council e o Departamento de Agricultura americano publicam periodicamente as quantidades dietéticas recomendadas, calculadas para suprir as necessidades dos indivíduos saudáveis. Inicialmente, o Departamento de Agricultura americano propôs quatro grupos básicos de alimentos (produtos laticínios, carnes e vegetais ricos em proteínas, cereais, pães, frutas e vegetais) como referência para uma dieta equilibrada.

Atualmente, no entanto, acredita-se que a pirâmide alimentar seja um guia melhor. Essa pirâmide visa auxiliar os indivíduos a escolher uma dieta que forneça os nutrientes essenciais e ajude a reduzir o riscos de distúrbios como o câncer, a hipertensão arterial, a doença coronariana e o acidente vascular cerebral. Nessa pirâmide, o número de porções diárias de cada grupo de alimentos varia de acordo com as necessidades energéticas, as quais variam de 1.600 a mais de 2.400 calorias por dia. Por exemplo, um indivíduo que consome apenas 1.600 calorias por dia pode consumir 6 porções do grupo dos pães e 3 porções do grupo dos vegetais, enquanto um indivíduo que consome 2.4000 calorias por dia pode consumir 10 porções do grupo dos pães e 5 porções do grupo dos vegetais. Em geral, o consumo de gorduras deve ser reduzido para aproximadamente 30% das calorias e o consumo de frutas, vegetais e cereais deve ser aumentado. topo

Seção 13 - Distúrbios Hormonais
Capítulo 143 - Sistema Endócrino e Hormônios
Glândulas Endócrinas Hormônios Controles Endócrinos O sistema endócrino é constituído por um grupo de órgãos (algumas vezes referidos como glândulas de secreção interna) cuja função principal é produzir e secretar hormônios diretamente no interior da corrente sangüínea. Os hormônios atuam como mensageiros para coordenar atividades de várias partes do corpo. topo

Glândulas Endócrinas
Os principais órgãos do sistema endócrino são o hipotálamo, a hipófise, a tireóide, as paratireóides, os testículos e os ovários. Durante a gravidez, a placenta também atua como uma glândula endócrina além de suas outras funções. O hipotálamo secreta vários hormônios que estimulam a hipófise: alguns desencadeiam a liberação de hormônios hipofisários e outros a suprimem. Algumas vezes, a hipófise é denominada glândula mestra por controlar muitas funções de outras glândulas endócrinas. Alguns hormônios hipofisários produzem efeitos diretos, enquanto outros simplesmente controlam a velocidade com que outros órgãos endócrinos secretam seus hormônios. A hipófise controla a velocidade de secreção de seus próprios hormônios através de um circuito de retroalimentação (feedback) no qual as concentrações séricas (sangüíneas) de outros hormônios endócrinos a estimulam a acelerar ou a alentecer sua função. Nem todas as glândulas endócrinas são controladas pela hipófise. Algumas respondem de modo direto ou indireto às concentrações de substâncias presentes no sangue: • As células pancreáticas secretoras de insulina respondem à glicose e aos ácidos graxos. • As células paratireoídeas respondem ao cálcio e ao fosfato. • A medula adrenal (parte da glândula adrenal) responde à estimulação direta do sistema nervoso parassimpático. Muitos órgãos secretam hormônios ou substâncias similares aos hormônios, mas, geralmente, eles não são considerados parte do sistema endócrino. Alguns desses órgãos produzem substâncias que atuam somente na área próxima de sua liberação, enquanto outros não secretam seus produtos na corrente sangüínea. Por exemplo, o cérebro produz muitos hormônios cujos efeitos são limitados basicamente ao sistema nervoso. Principais Glândulas Endócrinas

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Hormônios
Os hormônios são substâncias liberadas na corrente sangüínea por uma glândula ou órgão e que afetam a atividade de células de um outro local. Em sua maioria, os hormônios são proteínas compostas de cadeias de aminoácidos de comprimento variável. Outros são esteróides, substâncias gordurosas derivadas do colesterol. Quantidades muito pequenas de hormônios podem desencadear respostas muito grandes no organismo. Os hormônios ligam-se aos receptores localizados sobre a superfície da célula ou no seu interior. A ligação de um hormônio a um receptor acelera, reduz ou altera a função celular de uma outra maneira. Em última instância, os hormônios controlam a função de órgãos inteiros. Eles controlam o crescimento e o desenvolvimento, a reprodução e as características sexuais. Eles influenciam a maneira como o organismo utiliza e armazena a energia. Além disso, os hormônios controlam o volume de líquido e as concentrações de sal e de açúcar no sangue. Alguns hormônios afetam somente um ou dois órgãos, enquanto outros afetam todo o organismo. Por exemplo, o hormônio estimulante da tireóide é produzido na hipófise e afeta apenas a tireóide. Em contraste, o hormônio tireoidiano é produzido na tireóide, mas afeta células de todo o organismo. A insulina, produzida pelas células das ilhotas pancreáticas, afeta o metabolismo da glicose, das proteínas e das gorduras em todo o organismo. topo

Controles Endócrinos
Quando as glândulas endócrinas funcionam mal, as concentrações séricas dos hormônios podem tornarse anormalmente altas ou baixas, alterando as funções orgânicas. Para controlar as funções endócrinas, a secreção de cada hormônio deve ser regulada dentro de limites precisos. O organismo precisa detectar a cada momento a necessidade de uma maior ou menor quantidade de um determinado hormônio. O hipotálamo e a hipófise secretam seus hormônios quando detectam que a concentração sérica de um

outro hormônio por eles controlado encontra-se muito alta ou muito baixa. Os hormônios hipofisários então circulam na corrente sangüínea para estimular a atividade de suas glândulas alvo. Quando a concentração sérica do hormônio alvo é a adequada, o hipotálamo e a hipófise deixam de produzir hormônios, uma vez que eles detectam que não há mais necessidade de estimulação. Este sistema de retroalimentação regula todas as glândulas que se encontram sob controle hipofisário. Principais Hormônios

Hormônio

Onde é Produzido

Função Ajuda na regulação do equilíbrio do sal e da água através de sua retenção e da excreção do potássio Faz com que os rins retenham água e, juntamente com aldosterona, ajuda no controle da pressão arterial Produz efeitos disseminados por todo o organismo; em especial, tem uma ação antiinflamatória; mantém a concentração sérica de açúcar, a pressão arterial e a força muscular; auxilia no controle do equilíbrio do sal e da água Controla a produção e a secreção de hormônios do córtex adrenal Estimula a produção de eritrócitos Controla o desenvolvimento das características sexuais e do sistema

Aldosterona

Adrenais

Hormônio antidiurético (vasopressina)

Hipófise

Corticosteróide

Adrenais

Corticotropina

Hipófise

Eritropoietina Estrogênios

Rins Ovários

reprodutivo femininos Aumenta a concentração sérica de açúcar Controla o crescimento e o desenvolvimento; promove a produção de proteínas Reduz a concentração sérica de açúcar; afeta o metabolismo da glicose, das proteínas e das gorduras em todo corpo Controlam as funções reprodutoras, como a produção de espermatozóides e de sêmen, a maturação dos óvulos e os ciclos menstruais; controlam as características sexuais masculinas e femininas (p.ex., a distribuição dos pêlos, a formação dos músculos, a textura e a espessura da pele, a voz e, talvez, os traços da personalidade) Produz contração da musculatura uterina e dos condutos das glândulas mamárias Controla a formação óssea e a excreção do

Glucagon

Pâncreas

Hormônio do crescimento

Hipófise

Insulina

Pâncreas

Hormônio luteinizante e hormônio folículoestimulante

Hipófise

Ocitocina

Hipófise

Paratormônio (hormônio

Paratireóide s

paratireoídeo)

cálcio e do fósforo Prepara o revestimento do útero para a implantação de um ovo fertilizado e prepara as glândulas mamárias para a secreção de leite Inicia e mantém a produção de leite das glândulas mamárias Controlam a pressão arterial Regula o crescimento, a maturação e a velocidade do metabolismo Estimula a produção e a secreção de hormônios pela tireóide

Progesterona

Ovários

Prolactina

Hipófise

Renina e angiotensina

Rins

Hormônio tireoidiano

Tireóide

Hormônio estimulante da tireóide

Hipófise

Determinados hormônios que são controlados pela hipófise variam de acordo com programas previstos. Por exemplo, o ciclo menstrual de uma mulher envolve flutuações mensais da secreção do hormônio luteinizante e hormônio folículoestimulante pela hipófise. Os hormônios ovarianos (os estrogênios e a progesterona) também apresentam flutuações mensais. Ainda não está claro como o hipotálamo e a hipófise controlam esses biorritmos. No entanto, sabe-se com certeza que os órgãos respondem a algum tipo de relógio biológico. Existem outros fatores que também estimulam a produção de hormônios. A prolactina, um hormônio secretado pela hipófise, faz com que as glândulas mamárias produzam leite. O lactente, ao sugar o mamilo, estimula a hipófise a secretar mais prolactina. A sucção também aumenta a secreção de ocitocina, a qual provoca a contração dos canais lactíferos, conduzindo o leite até o mamilo para alimentar o lactente. As glândulas que não são controladas pela hipófise (p.ex., ilhotas pancreáticas e paratireóides) possuem seus próprios sistemas para determinar quando é necessária uma maior ou uma menor secreção. Por exemplo, a concentração de insulina aumenta logo após as refeições, pois o organismo precisa processar os açúcares dos alimentos. Entretanto, se a concentração de insulina permanecesse elevada, a concentração sérica de açúcar diminuiria perigosamente. Outras concentrações hormonais variam por razões menos óbvias. As concentrações de corticosteróides e do hormônio do crescimento são mais elevadas pela manhã e mais baixos no meio da tarde. As razões dessas variações diárias não são totamente conhecidas. A Função dos Transmissores

Embora todas as células respondam aos transmissores e a maioria delas os produzam, os seus efeitos são comumente agrupados em três sistemas principais (o nervoso, o imune e o endócrino) essenciais para a coordenação das atividades do organismo. Esses três sistemas têm muito em comum e cooperam entre si. Seus

transmissores são compostos por proteínas ou derivados das gorduras. Alguns transmissores percorrem somente uma curta distância (inferior a 2,5 cm), enquanto outros percorrem distâncias consideráveis através da corrente sangüínea para atingirem seus alvos. Os transmissores ligam-se às suas célulasalvo utilizando proteínas receptoras específicas localizadas sobre a superfície celular ou no interior da célula. Alguns transmissores alteram a permeabilidade das membranas celulares para determinadas substâncias (p.ex., a insulina altera o transporte da glicose através das membranas celulares). Outros transmissores, como a adrenalina (epinefrina) e o glucagon, alteram a atividade de seus receptores, fazendo com que eles produzam outras substâncias que atuam como transmissores secundários. Eles afetam a atividade do material genético da célula, alterando a produção celular de proteínas ou a atividade das proteínas que já se encontram no interior da célula. O efeito de um transmissor específico depende de seu local de secreção. Por exemplo, a noradrenalina (norepinefrina) eleva a pressão arterial quando as adrenais a secretam no sangue. No entanto, quando ela é liberada no sistema nervoso, a noradrenalina estimula apenas a atividade das células nervosas próximas, sem afetar a pressão arterial.
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Seção 14 - Distúrbios do Sangue
Capítulo 152 - Biologia do Sangue
Componentes Líquidos Componentes Celulares Exames Laboratoriais de Sangue Exame da Medula Óssea O sangue é uma combinação de líquido, células e partículas semelhantes à células, que circula através das artérias, capilares e veias, liberando oxigênio e nutrientes essenciais aos tecidos e eliminando dióxido de carbono e outros produtos da degradação metabólica. topo

Componentes Líquidos
Mais de 50% do sangue consiste em um líquido (plasma), que é composto principalmente por água que contém sais dissolvidos e proteínas. A principal proteína do plasma é a albumina. Outras são anticorpos (imunoglobulinas) e proteínas que participam do processo da coagulação. O plasma também contém hormônios, eletrólitos, gorduras, açúcares, minerais e vitaminas. O plasma faz muito mais que transportar as células sangüíneas. Ele provê um reservatório de água para o organismo, impede o colapso e a obstrução dos vasos sangüíneos e ajuda a manter a pressão arterial e a circulação através do organismo. Mais importante, os anticorpos presentes no plasma defendem ativamente o organismo contra substâncias estranhas como vírus, bactérias, fungos e células cancerosas. As proteínas que participam do processo de coagulação controlam o sangramento. Além de transportar hormônios e regular seus efeitos, o plasma resfria e aquece o sangue de acordo com a necessidade.

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Componentes Celulares
Os componentes celulares do sangue são os eritrócitos, os leucócitos e as plaquetas, que se encontram suspensos no plasma. Os eritrócitos (glóbulos vermelhos) são os mais numerosos dos três componentes celulares e, normalmente, representam quase a metade do volume sangüíneo. Essas células encontramse repletas de hemoglobina, o que lhes permite transportar oxigênio a partir dos pulmões e liberá-lo para todos os tecidos do organismo. O oxigênio é consumido para prover energia às células, deixando o dióxido de carbono como um produto metabólico, o qual os eritrócitos retiram dos tecidos e transportam até os pulmões. A quantidade dos leucócitos (glóbulos brancos) é menor, em uma proporção de 1 leucócito para cada 660 eritrócitos. Existem cinco tipos principais de leucócitos que atuam em conjunto para prover os principais mecanismos de combate contra infecções do organismo, incluindo a produção de anticorpos. Os leucócitos mais prevalentes são os neutrófilos, também denominados granulócitos por conterem grânulos cheios de enzimas. Eles ajudam a proteger o organismo contra infecções bacterianas e fúngicas e fagocitam (ingerem) partículas estranhas. Existem dois tipos de neutrófilos: os bastonetes (imaturos) e os segmentados (maduros). Os linfócitos são divididos em dois tipos principais: os linfócitos T, que auxiliam na proteção contra as infecções virais e conseguem detectar e destruir algumas células cancerosas, e os linfócitos B, que transformam-se em células produtoras de anticorpos (células plasmáticas ou plasmócitos). Os monócitos fagocitam células mortas ou lesadas e proporcionam defesas imunológicas contra muitos organismos infecciosos. Os eosinófilos são encarregados de matar parasitas, de destruir células cancerosas e estão envolvidos nas respostas alérgicas. Os basófilos também participam em respostas alérgicas. As plaquetas (trombócitos) são partículas semelhantes à célula e são menores do que os eritrócitos e os leucócitos. Sendo parte do mecanismo protetor do sangue de interrupção do sangramento, elas acumulam-se no local do sangramento, onde são ativadas. Após serem ativadas, elas tornam-se pegajosas e aglomeram, formando um tampão que ajuda a vedar o vaso sangüíneo e interromper o sangramento. Concomitantemente, elas liberam substâncias que ajudam no processo de coagulação. Os eritrócitos tendem a circular livremente no fluxo sangüíneo, mas isso não ocorre com os leucócitos. Muitos deles aderem às paredes dos vasos sangüíneos ou inclusive penetram nas paredes para entrar em outros tecidos. Quando os leucócitos atingem o local de uma infecção ou de um outro problema, eles liberam substâncias que atraem mais leucócitos. Os leucócitos atuam como um exército, dispersos por todo o organismo, mas preparados para a ordem imediata de se agruparem e expulsar qualquer organismo invasor. Desenvolvimento das Células Sangüíneas As células-tronco dividem-se e seguem vias de desenvolvimento diferentes que resultam em diferentes tipos de células sangüíneas e plaquetas. Neste diagrama, várias formas intermediárias foram omitidas.

Formação das Células do Sangue Os eritrócitos (glóbulos vermelhos), os leucócitos (glóbulos brancos) e as plaquetas são produzidos na medula óssea. Além disso, os linfócitos também são produzidos nos linfonodos, no baço e os linfócitos T são produzidos e amadurecem no timo, que é uma pequena glândula localizada próximo do coração. O timo somente encontra-se em atividade nas crianças e nos adultos jovens. No interior da medula óssea, todas as células sangüíneas originam-se de um único tipo de célula, que é denominada célula-tronco. Quando uma célula-tronco se divide, ela inicialmente torna-se uma forma imatura de eritrócito, de leucócito ou de célula produtora de plaquetas (megacariócito). A seguir, a célula imatura se divide, amadurece e, finalmente, torna-se um eritrócito, um leucócito ou uma plaqueta. A velocidade da produção das células sangüíneas é controlada de acordo com as necessidades do organismo. Quando o conteúdo de oxigênio nos tecidos corpóreos ou o número de eritrócitos diminuem, os rins produzem e liberam eritropoietina, um hormônio que estimula a medula óssea a aumentar a produção de eritrócitos. A medula óssea produz e libera mais leucócitos (glóbulos brancos), em resposta a infecções, e mais plaquetas, em resposta ao sangramentos topo

Exames Laboratoriais de Sangue
Os médicos dependem de muitos exames laboratoriais diferentes de amostras de sangue para diagnosticar e controlar doenças. Alguns exames mensuram os componentes e a função do sangue em

si; outros examinam substâncias presentes no sangue para determinar a função de outros órgãos. O exame de sangue mais comumente realizado é o hemograma completo, que é a avaliação básica dos componentes celulares do sangue. Este exame é realizado por equipamentos automáticos em menos de um minuto utilizando como amostra uma pequena gota de sangue. Além de determinar o número de células do sangue e plaquetas, a porcentagem de cada tipo de leucócito e o conteúdo de hemoglobina, o hemograma completo normalmente avalia o diâmetro e a forma dos eritrócitos. Os eritrócitos anormais podem estar fragmentados ou apresentar a forma de lágrima, de lua crescente ou de agulha. Conhecer uma forma ou um diâmetro anormal específico pode ajudar o médico a diagnosticar certas doenças. Por exemplo, as células falciformes (em forma de foice) são características da doença das células falciformes; eritrócitos pequenos podem indicar o estágio inicial de uma deficiência de ferro; e eritrócitos grandes e ovalados indicam a deficiência de ácido fólico ou vitamina B12 (anemia perniciosa). Outros exames fornecem informações adicionais sobre as células sangüíneas. A contagem de reticulócitos é o número de eritrócitos recém-formados (jovens; também denominados reticulócitos) contidos em um determinado volume de sangue. Normalmente, os reticulócitos representam aproximadamente 1% do número total de eritrócitos. Quando o organismo necessita de mais eritrócitos (p.ex., na anemia), a medula óssea comumente reage através da produção de uma quantidade maior de reticulócitos. Portanto, a contagem de reticulócitos é uma medida da função da medula óssea. Os exames destinados a determinar a fragilidade e as características de membrana do eritrócito ajudam o médico ainda mais na avaliação da causa da anemia. Os leucócitos (glóbulos brancos) podem ser contados como um grupo (contagem leucocitária total). Quando há necessidade de informações mais detalhadas, o médico solicita uma contagem dos tipos específicos de leucócitos (contagem leucocitária diferencial). As plaquetas também podem ser contadas separadamente. Um dos exames mais comuns realizados no plasma é a análise dos eletrólitos. Coleta de uma Amostra de Medula Óssea As amostras de medula óssea geralmente são coletadas do osso do quadril (crista ilíaca). O indivíduo pode colocar-se em decúbito lateral, de costas para o médico, com o joelho da perna de cima flexionado. Após anestesiar a pele e o tecido localizados sobre o osso, o médico insere uma agulha no mesmo e coleta a amostra da medula óssea.

Os eletrólitos incluem o sódio, o cloreto, o potássio e o bicarbonato, assim como subtâncias menos comumente mensuradas como o cálcio, o magnésio e os fosfatos. Outros exames mensuram a quantidade de proteínas (geralmente a albumina), de açúcar (glicose) e de produtos metabólicos e tóxicos que os rins normalmente filtram (creatinina e nitrogênio uréico do sangue). A maioria dos outros exames de sangue é útil para controlar a função de outros órgãos. Como o sangue transporta muitas substâncias essenciais para o funcionamento do organismo, os exames de sangue podem ser utilizados para se descobrir o que está ocorrendo no organismo. Por exemplo, a função da tireóide pode ser avaliada mais facilmente através da determinação da concentração sérica dos hormônios tireoidianos do que através da coleta direta de material da tireóide. Da mesma forma, a dosagem da concentração sérica de enzimas hepáticas e de proteínas é mais fácil do que a coleta direta de uma amostra de tecido hepático. topo

Exame da Medula Óssea
Algumas vezes, deve ser realizado o exame de uma amostra de medula óssea para se determinar a razão pela qual as células sangüíneas encontram- se anormais. O médico pode realizar dois tipos de coleta de amostra de medula óssea: o aspirado de medula óssea e uma biópsia nuclear de medula óssea. Geralmente, o material é coletado do osso do quadril (crista ilíaca), embora, algumas vezes, sejam realizados aspirados do esterno. Em crianças de baixa idade, a amostra é coletada de uma vértebra ou da tíbia. Ambos os tipos de amostras geralmente são coletados ao mesmo tempo. Após a realização de uma anestesia local, uma agulha pontiaguda de uma seringa é inserida no osso. Para o

aspirado de medula óssea, o médico aspira com a seringa uma pequena quantidade de medula óssea macia, que pode ser espalhada sobre uma lâmina para ser examinada ao microscópio. Exames especiais como, por exemplo, culturas para bactérias, fungos e vírus ou a análise de cromossomos, podem ser realizados utilizando-se uma parte da amostra. Apesar do aspirado freqüentemente fornecer informações suficientes para o estabelecimento do diagnóstico, o processo de aspirar a medula óssea para o interior da seringa altera a frágil estrutura da medula óssea. Conseqüentemente, a determinação da disposição original das células torna-se difícil. Quando a relação anatômica exata das células deve ser determinada e a estrutura do tecido avaliada, o médico também realiza uma biópsia nuclear. É realizada a remoção de um pequeno núcleo de medula óssea intacta com um dispositivo localizado no interior de uma agulha especial. O fragmento é preservado e cortado em lâminas finas que são examinadas ao microscópio. A coleta de uma amostra de medula óssea comumente provoca apenas uma discreta sensação de dor, acompanhada por um desconforto mínimo. O procedimento leva apenas alguns minutos para ser realizado.

Seção 15 - Câncer
Capítulo 162 - Causas e Riscos do Câncer
Como o Câncer se Desenvolve Carcinógenos Fatores de Risco O câncer é uma célula que perdeu seus mecanismos de controle normais e, conseqüentemente, apresenta um crescimento desregulado. O câncer pode desenvolver-se a partir de qualquer tecido no interior de qualquer órgão. À medida que as células cancerosas crescem e se multiplicam, elas formam uma massa de tecido canceroso que invade os tecidos adjacentes e pode disseminar (produzir metástases) por todo o corpo.

Como o Câncer se Desenvolve
As células cancerosas desenvolvem-se a partir de células normais em um processo complexo denominado transformação. A primeira etapa nesse processo é a iniciação, na qual uma alteração do material genético da célula a instrui para tornar-se cancerosa. A alteração do material genético da célula é ocasionada por um agente denominado carcinógeno (p.ex., substâncias químicas, vírus, radiação ou luz solar). No entanto, nem todas as células são igualmente suscetíveis aos carcinógenos. Uma alteração genética na célula ou outro agente, denominado promotor, pode torná-la mais suscetível. Mesmo a irritação física crônica pode tornar as células mais propensas a se tornarem cancerosas. Na etapa seguinte, a promoção, uma célula que iniciou sua alteração torna-se cancerosa. A promoção não tem efeito sobre as células não iniciadas. Portanto, para ocorrer o câncer, são necessários vários fatores, freqüentemente a combinação de uma célula suscetível e um carcinógeno. No processo através do qual uma célula normal torna-se cancerosa, em última instância, o seu DNA sofre uma alteração. Freqüentemente, é difícil se detectar alterações no material genético de uma célula, mas, algumas vezes, uma alteração de tamanho ou de forma de um determinado cromossomo indica um certo tipo de câncer. Por exemplo, um cromossomo anormal denominado cromossomo Filadélfia é encontrado em 80% dos indivíduos com leucemia mielocítica crônica. Alteraçõesgenéticas também têm sido identificada sem tumores cerebrais e cânceres do cólon, de mama, de pulmão e de ossos. Para o desenvolvimento de alguns tipos de câncer, podem ser necessárias várias alterações cromossômicas. Estudos sobre a polipose do cólon familiar (um distúrbio intestinal hereditário no qual ocorre a formação de pólipos que se tornam cancerosos) sugeriram como essa doença pode evoluir para um câncer de cólon: o revestimento normal do cólon começa a crescer mais ativamente (hiperprolifera) porque as células não mais possuem um gene supressor no cromossomo 5, que normalmente controla o seu crescimento. A seguir, uma discreta alteração do DNA promove alterações para formar um adenoma (um tumor benigno). Um outro gene (o oncogene RAS) faz com que o adenoma cresça mais ativamente. A perda subseqüente de um gene supressor do cromossomo 18 estimula ainda mais o adenoma e, finalmente, a perda de um gene do cromossomo 17 converte o adenoma benigno em câncer. Alterações adicionais podem fazer com que o câncer produza metástases. topo

Carcinógenos
Carcinógenos: Agentes Químicos que Podem Causar Câncer

Substância Química

Tipo de Câncer

Ambiental e Industrial Arsênico Asbesto Aminas aromáticas Benzeno Cromatos Níquel Cloreto de vinil Pulmão Pulmão, pleura Bexiga Leucemia Pulmão Pulmão, seios nasais Fígado

Associados ao estilo de vida Álcool Nozes de betel Esôfago, boca, garganta Boca, garganta Cabeça, pescoço, pulmões, esôfago, bexiga Utilizados na Medicina Agentes alquilantes Leucemia, bexiga Fígado, vagina (se houve exposição anterior ao nascimento) Fígado Vasos sangüíneos

Tabaco

Dietilestilbestrol

Oximetolona Torotrast

Mesmo quando uma célula torna-se cancerosa, o sistema imune freqüentemente consegue destruí-la antes que ela replique-se e estabeleça como um câncer. É mais provável que o câncer se desenvolva quando o sistema imune está comprometido, como nos individuos com AIDS, aqueles medicados com drogas imunossupressores e naqueles com certas doenças autoimunes. No entanto, o sistema imune não é à prova de erros; o câncer pode escapar à vigilância protetora desse sistema mesmo quando ele está funcionando normalmente. topo

Fatores de Risco

Uma grande quantidade de fatores genéticos ambientais aumenta o risco de desenvolvimento de câncer. A história familiar é um fator importante. Algumas amílias apresentam um risco significativamente mais elevado de apresentar certos tipos de câncer em comparação com outras. Por exemplo, o risco de uma mulher apresentar um câncer de mama aumenta 1,5 a 3 vezes se a sua mãe ou a sua irmã tiver apresentado. Alguns cânceres de mama estão associados a uma mutação genética específica que é mais freqüente em alguns grupos étnicos e em algumas famílias. As mulheres que apresentam essa mutação genética têm uma probabilidade de 80 a 90% de desenvolverem câncer de mama e uma chance de 40 a 50% de desenvolverem câncer de ovário. Os pesquisadores verificaram que 1% das mulheres judias Ashkenazi apresenta essa mutação genética. Muitos outros cânceres, inclusive alguns cânceres de pele e de cólon, tendem também a ocorrer em famílias. Os indivíduos com anormalidades cromossômicas apresentam maior risco de câncer. Por exemplo, os indivíduos com síndrome de Down, que possuem três cromossomos número 21 ao invés dos dois normais, apresentam um risco 12 20 vezes maior de leucemia aguda. Vários fatores ambientais aumentam o risco de câncer. U

eção 16 - Distúrbio do sistema Imune
Capítulo 167 - Biologia do do Sistema Imune
Anatomia Componentes do Sistema Imune Imunidade e Resposta Imune Assim como a mente humana permite que um indivíduo desenvolva um conceito do eu intelectual, o sistema imune provê um conceito do eu biológico. A função do sistema imune é defender o corpo contra invasores. Os micróbios (germes ou microrganismos), as células cancerosas e os tecidos ou órgãos transplantados são interpretados pelo sistema imune como algo contra o qual o corpo deve ser defendido. Embora o sistema imune seja complexo, a sua estratégia básica é simples: reconhecer o inimigo, mobilizar forças e atacar. Compreender a anatomia e os componentes do sistema imune torna possível ver como essa estratégia funciona. topo

Anatomia
O sistema imune mantém seu próprio sistema de circulação (os vasos linfáticos), o qual permeia todos os órgãos do corpo, excetuando-se o cérebro. Os vasos linfáticos contêm um líquido pálido e espesso (linfa) formado por um líquido carregado de gordura e de leucócitos. Ao longo dos vasos linfáticos existem áreas especiais (linfonodos, tonsilas, medula óssea, baço, fígado, pulmões e intestinos) nas quais é possível recrutar, mobilizar e deslocar linfócitos até zonas específicas como parte da resposta imune. O desenho engenhoso desse sistema assegura a disponibilidade imediata e a produção rápida de uma resposta imune onde quer que seja necessário. A ação desse sistema pode ser observada quando quando uma lesão ou uma infecção na ponta de um dedo da mão acarreta o aumento de um linfonodo no nível do cotovelo ou quando uma infecção de garganta produz aumento dos linfonodos submaxilares. Os linfonodos aumentam de volume porque os vasos linfáticos drenam a infecção, transportando-a até a área mais próxima na qual uma resposta imune pode ser organizada. topo

Componentes do Sistema Imune
O sistema imune é composto por células e substâncias solúveis. As principais células do sistema imune são os leucócitos. Macrófagos, neutrófilos e linfócitos são todos tipos de leucócitos (glóbulos brancos).

Compreendendo o Sistema Imune

Anticorpo: Uma proteína, produzida

Imunoglobulina: Sinônimo

pelos linfócitos B, que reage com um antígeno específico; também denominado imunoglobulina. Antígeno: Qualquer molécula capaz de estimular uma resposta imune. Célula: A menor unidade viva dos tecidos, composta por um núcleo e um citoplasma envolta por uma membrana. O núcleo contém DNA e o citoplasma contém estruturas (organelas) que realizam as funções celulares.

de anticorpo.

Interleucina: Um tipo de citocina que influencia uma série de células.

Leucócito: Um glóbulo branco. Os linfócitos e os neutrófilos, entre outros, não leucócitos.

Quimiotaxia: Um processo de atração e recrutamento das células no qual uma célula desloca-se em direção a uma concentração mais elevada de determinada substância química.

Linfócito: A principal célula do sistema linfático, subcategorizada como linfócitos B (que produzem anticorpos) e linfócitos T (que ajudam o corpo a diferenciar entre o que lhe é próprio do que não o é). Macrófago: Grande célula que engloba (ingere) micróbios depois deles terem sido marcados para serem destruídos pelo sistema imune. Complexo de histocompatibilidade principal (MHC, major histocompatibility complex): Grupo de moléculas importante por auxiliar o organismo a diferenciar o que lhe é próprio do que não o é. Molécula: Um grupo (agregação) de átomos quimicamente combinados para formar uma substância

Complemento: Grupo de proteínas que ajuda a atacar antígenos.

Citocinas: Proteínas solúveis, secretadas por células do sistema imune, que funcionam como mensageiros para ajudar na regulação de uma resposta imune.

Endocitose: Processo através do qual ma célula fagocita (ingere) certos antígenos.

química única. Histocompatibilidade: Literalment e significa tecido compatível. Utilizada para determinar se um tecido ou órgão transplantado (por exemplo, transplante de medula óssea ou de rim) será aceito pelo receptor. A histocompatibilidade é determinada pelas moléculas do complexo de histocompatibilidade principal. Antígenos leucocitários humanos (HLA, human leucocyte antigens): Sinônimo do complexo de histocompatibilidade principal. Resposta imune: A resposta a um antígeno pelos componentes do sistema imune, sejam células ou anticorpos. Receptor: Molécula localizada sobre a superfície celular ou no citoplasma que se encaixa numa outra molécula, como um sistema de chave e fechadura.

Célula assassina natural: Um tipo de linfócito que pode matar determinados micróbios e células cancerosas.

Neutrófilo: Um grande leucócito que fagocita (ingere) antígenos e outras substâncias. Peptídeo: Dois ou mais aminoácidos quimicamente ligados para formar uma única molécula. Proteína: Um grande número de aminoácidos quimicamente ligados numa cadeia. As proteínas são peptídeos grandes.

As substâncias solúveis são moléculas que não estão contidas em células, mas dissolvidas em um líquido (p.ex., plasma). As principais substâncias solúveis são os anticorpos, as proteínas do complemento e as citocinas. Algumas substâncias solúveis funcionam como mensageiros para atrair e ativar outras células. O complexo de histocompatibilidade principal é a base do sistema imune e ajuda na identificação do que é próprio do organismo e do que não o é. Macrófagos Os macrófagos são leucócitos grandes que fagocitam (ingerem) micróbios, antígenos e outras substâncias.

Sistema linfático: Defesa Contra as Infecções

O sistema linfático é uma rede de linfonodos conectados por vasos linfáticos. Os linfonodos contêm uma malha de tecido em que linfócitos estão intimamente unidos. Esta malha de linfócitos filtra, ataca e destrói organismos nocivos que causam infecções. Os linfonodos freqüentemente estão aglomerados em áreas onde os vasos linfáticos se ramificam, como o pescoço, as axilas e virilhas.

A linfa, um líquido rico em leucócitos, circula através dos vasos linfáticos. A linfa ajuda a retornar a água, proteínas e outras substâncias dos tecidos do organismo para a corrente sangüínea. Todas as substâncias absorvidas pela linfa passam através de pelo menos um linfonodo e da sua malha filtrante de linfócitos. Outros órgãos e tecidos do corpo - timo, fígado, baço, apêndice, medula óssea e pequenos aglomerados de tecido linfático (como as tonsilas na garganta e as placas de Peyer no intestino delgado) também fazem parte do sistema linfático. Essas estruturas também ajudam o corpo no combate às infecções.
Alguns Leucócitos que Combatem Infecções

Um antígeno é qualquer substância que pode estimular uma resposta imune. As bactérias, os vírus, as proteínas, os carboidratos, as células cancerosas e as toxinas podem atuar como antígenos. O citoplasma dos macrófagos contém grânulos (ou pacotes) que consistem em várias substâncias químicas e enzimas que são envolvidas por uma membrana. Essas enzimas e substâncias químicas permitem ao macrófago digerir o micróbio ingerido, geralmente destruindo-o. Os macrófagos não são encontrados no sangue. Ao invés disso, eles localizam-se estrategicamente onde os órgãos do corpo entram em contato com a corrente sangüínea ou com o mundo exterior. Por exemplo, os macrófagos são encontrados onde os pulmões recebem o ar do exterior e onde as células

do fígado conectam-se com os vasos sangüíneos. Células similares presentes no sangue são denominadas monócitos. Neutrófilos Como os macrófagos, os neutrófilos são grandes leucócitos que fagocitam micróbios e outros antígenos e que possuem grânulos contendo enzimas para destruir antígenos fagocitados. No entanto, ao contrário dos macrófagos, os neutrófilos circulam no sangue; eles necessitam de um estímulo específico para sair do sangue e entrar nos tecidos. Os macrófagos e os neutrófilos freqüentemente atuam em conjunto. Os macrófagos iniciam uma resposta imune e enviam sinais para mobilizar os neutrófilos para que estes juntem-se a eles na área com problema. Quando os neutrófilos chegam, eles destroem os invasores, digerindo-os. O acúmulo de neutrófilos e a destruição e a digestão dos micróbios acarretam a formação de pus. Linfócitos Os linfócitos, as principais células do sistema linfático, são relativamente pequenos em comparação com os macrófagos e os neutrófilos. Ao contrário dos os neutrófilos, os quais vivem de 7 a 10 dias, os linfócitos podem viver durante anos ou mesmo décadas. A maioria dos linfócitos é enquadrada em três categorias principais: • Os linfócitos B são derivados de uma célulatronco (célula-mãe) da medula óssea e amadurecem até transformarem-se em plasmócitos, os quais secretam anticorpos. • Os linfócitos T são formados quando as células-tronco migram da medula óssea até a glândula timo, onde eles dividem-se e amadurecem. Os linfócitos T aprendem como diferenciar o que é próprio do organismo do que não o é no timo. Os linfócitos T maduros deixam o timo e entram no sistema linfático, onde eles atuam como parte do sistema imune de vigilância. • As células assassinas naturais, discretamente maiores que os linfócitos T e B, são assim denominadas por matarem determinados micróbios e células cancerosas. O “natural” de seu nome indica que elas estão prontas para destruir uma variedade de células-alvo assim que são formadas, em vez de exigirem a maturação e o processo educativo que os linfócitos B e T necessitam. As células assassinas naturais também produzem algumas citocinas, substâncias mensageiras que regulam algumas das funções dos linfócitos T, dos linfócitos B e dos macrófagos. Anticorpos Quando estimulados por um antígeno, os linfócitos B amadurecem até se transformarem em células produtoras de anticorpos. Anticorpos são proteínas que interagem com o antígeno que inicialmente estimula os linfócitos B. Os anticorpos também são denominados imunoglobulinas. Cada molécula de anticorpo possui uma parte única que se liga a um antígeno específico e uma parte cuja estrutura determina a classe do anticorpo. Existem cinco classes de anticorpos: IgM, IgG, IgA, IgE e IgD. Estrutura Básica em Y dos Anticorpos

Todas as moléculas dos anticorpos possuem uma estrutura básica em forma de Y na qual várias peças são mantidas unidas por estruturas químicas enominaddasligações de dissulfeto. Uma molécula de anticorpo divide-se em regiões variáveis e constantes. A região variável determina o antígeno ao qual o anticorpo irá ligar-se. A região constante determina a classe do anticorpo – IgG, IgM, IgD, IgE ou IgA.
• A IgM é o anticorpo produzido após a exposição inicial a um antígeno. Por exemplo, quando uma criança recebe sua primeira vacina contra o tétano, os anticorpos antitétano da classe IgM são produzidos 10 a 14 dias mais tarde (resposta de anticorpos primária). A IgM é abundante no sangue, mas normalmente não se encontra presente nos órgãos ou nos tecidos. • A IgG, o tipo de anticorpo mais prevalente, é produzido após a exposição subseqüente a um antígeno. Por exemplo, após uma segunda vacina antitetânica (reforço), a criança produz anticorpos da classe IgG em 5 a 7 dias. A resposta de anticorpos secundária é mais rápida e mais abundante que a resposta primária. A IgG está presente tanto no sangue como nos tecidos. Trata-se do único anticorpo que é transferido através da placenta, da mãe para o feto. A IgG materna protege o feto e o recém nascido até que o sistema imune do bebê possa produzir seus próprios anticorpos. • A IgA é o anticorpo que tem um papel importante na defesa do corpo contra a invasão de microrganismos através das superfícies revestidas por membrana mucosa (p.ex., nariz, olhos, pulmões e intestinos). A IgA é encontrada no sangue e em secreções como as do trato gastrointestinal, do nariz, dos olhos, dos pulmões e no leite materno.

• A IgE é o anticorpo que causa reações alérgicas agudas (imediatas). Neste aspecto, a IgE é a única classe de anticorpo que aparentemente faz mais mal que bem. Contudo, a IgE pode ser importante no combate às infecções parasitárias, como a oncocercose e a esquistossomose, as quais são comuns nos países em desenvolvimento. • A IgD é um anticorpo presente em quantidades muito pequenas no sangue circulante. A sua função não é totalmente conhecida. Sistema do Complemento O sistema do complemento compreende mais de 18 proteínas. Essas proteínas atuam em cascata, com uma proteína ativando a proteína seguinte. O sistema do complemento pode ser ativado por duas vias distintas. Uma via, denominada via alternativa, é ativada por certos produtos microbianos ou antígenos. A outra via, denominada via clássica, é ativada por anticorpos específicos ligados a seus antígenos (complexos imunes). O sistema do complemento atua para destruir substâncias estranhas, seja diretamente ou em conjunto com outros componentes do sistema imune. Citocinas As citocinas atuam como mensageiros do sistema imune. Essas substâncias são secretadas por células do sistema imune em resposta à estimulação. As citocinas amplificam (ou ajudam) alguns aspectos do sistema imune e inibem (ou suprimem) outros. Muitas citocinas já foram identificadas e a lista continua aumentando. Algumas citocinas podem ser injetadas como tratamento de certas doenças. Por exemplo, o interferon alfa é eficaz no tratamento de certos cânceres, como a leucemia das células pilosas. Outra citocina, o interferon beta, pode ser útil no tratamento da esclerose múltipla. Uma terceira citocina, a interleucina-2, pode ser benéfica no tratamento do melanoma maligno e do câncer de rim, embora seu uso produza efeitos adversos. Uma outra citocina, o fator estimulador de colônias de granulócitos, o qual estimula a produção de neutrófilos, pode ser administrada em pacientes de câncer com contagens baixas de neutrófilos causadas pela quimioterapia. Complexo de Histocompatibilidade Principal Todas as células possuem moléculas sobre suas superfícies que são exclusivas de cada indivíduo. Essas moléculas são denominadas complexo de histocompatibilidade principal. Através de suas moléculas do complexo de histocompatibilidade principal, o corpo é capaz de diferenciar o que lhe é próprio do que não o é. Qualquer célula que apresenta moléculas idênticas do complexo de histocompatibilidade principal é ignorada; qualquer célula que apresenta moléculas diferentes do complexo de histocompatibilidade principal é rejeitada. Existem dois tipos de molécula do complexo de histocompatibilidade principal (também denominadas antígenos leucocitários humanos ou HLA): classe I e classe II. As moléculas do complexo de histocompatibilidade principal classe I estão presentes em todas as células do corpo, exceto nos eritrócitos. As moléculas do complexo de histocompatibilidade principal classe II estão presentes apenas sobre as superfícies dos macrófagos, dos linfócitos B e dos linfócitos T que foram estimulados por um antígeno. As moléculas do complexo de histocompatibilidade principal das classes I e II de um indivíduo são únicas. Embora gêmeos idênticos possuam moléculas do complexo de histocompatibilidade principal idênticas, a probabilidade de gêmeos não idênticos possuírem moléculas idênticas é baixa (1 para 4) e extraordinariamente baixa entre os indivíduos não irmãos. As células do sistema imune aprendem a diferenciar o que é próprio do organismo do que o que não o é no timo. Quando o sistema imune começa a desenvolver-se no feto, células-tronco migram para o timo, onde dividem-se até converterse em linfócitos T. Durante o desenvolvimento do timo, qualquer linfócito T que reaja frente às moléculas do complexo de histocompatibilidade principal do timo é eliminado. À qualquer linfócito T que tolere o complexo de histocompatibilidade principal do timo e aprenda a cooperar com células que apresentam moléculas exclusivas do complexo de histocompatibilidade principal do corpo é permitida a maturação e a sua saída do timo. O resultado é que os linfócitos T maduros toleram as células próprias do corpo e podem cooperar com outras células do organismo quando solicitadas para defendê-lo. Se os linfócitos T não se tornarem tolerantes às moléculas do complexo de histocompatibilidade principal, eles podem atacar o corpo. No entanto, algumas vezes, os linfócitos T perdem a capacidade de diferenciar o que é próprio do corpo do que não o é, acarretando doenças auto-imunes como o lúpus eritematoso sistêmico (lúpus) ou a esclerose múltipla. topo

Imunidade e Resposta Imune
O sistema imune desenvolveu uma rede complexa de controles e equilíbrios que pode ser classificada em duas categorias: imunidade natural (inata) e adquirida (aprendida). Todos os indivíduos nascem com imunidade inata. Os componentes do sistema imune que participam da imunidade inata (macrófagos, neutrófilos e complemento) reagem de forma similar frente a todas as substâncias estranhas, e a identificação dos antígenos não varia de indivíduo para indivíduo. Como o nome indica, a imunidade adquirida é aprendida. Ao nascer, o sistema imune de um indivíduo ainda não enfrentou o mundo exterior nem começou a formar seus arquivos de memória. O sistema imune aprende a responder a cada novo antígeno que ele encontra. Portanto, a imunidade adquirida é específica contra os antígenos encontrados por um indivíduo durante a vida. O pontochave da imunidade específica é a sua capacidade de aprender, de adaptar-se e de lembrar-se. O sistema imune possui um registro ou memória de cada antígeno que o indivíduo entra em contato, seja através dos pulmões (respiração), do intestino (alimentação) ou da pele. Isto é possível porque os linfócitos vivem muito tempo.Quando os linfócitos encontram um antígeno pela segunda vez, eles produzem uma resposta rápida, enérgica e específica contra o mesmo. Essa resposta imune específica explica por que os indivíduos não apresentam varicela ou sarampo mais de uma vez e também explica por que a vacinação é tão eficaz na prevenção de doenças. Por exemplo, para evitar a poliomielite, o indivíduo recebe uma vacina produzida a partir de uma forma atenuada do vírus da poliomielite. Posteriormente, quando ele é exposto ao vírus da poliomielite, o sistema imune pesquisa seus arquivos de memória, encontra os “dados” sobre este vírus e ativa rapidamente as defesas adequadas. Como conseqüência, o vírus da poliomielite é eliminado por anticorpos específicos que neutralizam o vírus antes que ele tenha a chance de multiplicar-se e de invadir o sistema nervoso. A imunidade inata e a imunidade adquirida não são independentes uma da outra. Cada sistema atua em relação ao outro e o influencia, seja diretamente ou através da indução de citocinas (mensageiros). Raramente um estímulo desencadeia uma resposta isolada. Ao contrário, ocorrem várias respostas, algumas das quais podem atuar em conjunto ou, ocasionamente, podem conflitar entre si. De todos os modos, todas as respostas dependem dos três princípios básicos: reconhecimento, mobilização e ataque. Reconhecimento Antes do sistema imune conseguir responder a um antígeno, ele deve ser capaz de reconhecê-lo. Ele é capaz de fazer isto por meio de um processo denominado processamento do antígenos. Os macrófagos são as principais células processadoras de antígenos, mas outras células (p.ex., linfócitos B) também podem processá-los. As células processadoras de antígenos fagocitam (ingerem) o antígeno e o degradam em pequenos fragmentos. A seguir, os fragmentos são colocados dentro das moléculas do complexo de histocompatibilidade principal e enviados para a superfície da membrana celular. A área do complexo de histocompatibilidade principal que possui o fragmento do antígeno liga-se então a uma molécula especial situada na superfície do linfócito T, denominada receptor de células T. O receptor de células T foi projetado para se encaixar – como uma chave em uma fechadura – à parte do complexo de histocompatibilidade principal que contém o fragmento do antígeno. Os linfócitos T possuem dois subgrupos principais que diferem em sua capacidade de ligar-se a uma das duas classes de moléculas do complexo de histocompatibilidade principal. O subgrupo de linfócitos T com uma molécula CD8 sobre a sua superfície pode ligar-se a moléculas da classe I do complexo de histocompatibilidade principal. O subgrupo de linfócitos T com uma molécula CD4 sobre a sua superfície pode ligar-se a moléculas da classe II do complexo de histocompatibilidade principal. Mobilização Após um antígeno ser reconhecido por uma célula processadora de antígenos e por um linfócito T, ocorre uma série de eventos para mobilizar o sistema imune. Quando uma célula processadora de antígenos fagocita um antígeno, ela libera citocinas (p.ex., interleucina-1, interleucina-8 ou interleucina-12) que atuam sobre outras células. A interleucina-1 mobiliza outros linfócitos T; a interleucina-12 estimula as células assassinas naturais a se tornarem destruidores mais potentes e a secretar o interferon; a interleucina-8 atua como um farol, orientando os neutrófilos ao local onde o antígeno foi encontrado. Esse processo de atração e de recrutamento de células é denominado quimiotaxia. Quando os linfócitos T são estimulados através de seus receptores de célula T, eles produzem várias citocinas que ajudam a recrutar outros linfócitos, o que amplifica a resposta imune. As citocinas também

podem ativar as defesas imunes inespecíficas (inatas). Por essa razão, as citocinas atuam como uma ponte entre as imunidades inata e adquirida. Ataque Grande parte da maquinaria do sistema imune tem como finalidade destruir ou eliminar os micróbios invasores assim que eles são reconhecidos. Os macrófagos, os neutrófilos e células assassinas naturais são capazes de eliminar muitos invasores estranhos. Como os linfócitos T reconhecem os Antígenos

Os linfócitos T fazem parte do sistema imune de vigilância. Eles ajudam a identificar antígenos, os quais são substâncias estranhas ao corpo. Mas, para ser reconhecido por um linfócito T, o antígeno precisa ser processado e “apresentado” ao linfócito numa forma que este consiga identificá-lo, como é mostrado a seguir. 1. Um antígeno circulante no corpo possui uma estrutura que o linfócito T não consegue reconhecer. 2. Uma célula processadora de antígenos (p.ex.,um macrófago) fagocita o antígeno. 3. As enzimas da célula processadora de antígenos destroem o antígeno, fragmentando-o. 4. Alguns fragmentos do antígeno ligam-se a moléculas do complexo de histocompatibilidade principal e, a seguir, são enviados à superfície da membrana celular. 5. Um receptor de célula T, localizado sobre a superfície de um linfócito T, reconhece o fragmento de antígeno ligado à molécula do complexo de histocompatibilidade principal e ligase ao fragmento.

Quando não é possível eliminar totalmente um invasor, podem ser construídas paredes para aprisionálo. Essas paredes são formadas por células especiais e são denominadas granulomas. A tuberculose é um exemplo de infecção que não é totalmente eliminada; as bactérias causadoras da tuberculose são aprisionadas no interior de um granuloma. A maioria dos indivíduos saudáveis expostos a essas

bactérias rechaça a infecção tuberculosa, mas algumas bactérias sobrevivem indefinidamente, geralmente no pulmão, circundadas por um granuloma. Se o sistema imune enfraquecer (mesmo 50 ou 60 anos depois), as paredes da prisão desmoronam e as bactérias causadoras da tuberculose recomeçam a multiplicar-se. O corpo não combate todos os invasores da mesma forma. É relativamente fácil combater invasores que permanecem fora das células do corpo (organismos extracelulares); o sistema imune mobiliza defesas para facilitar a sua ingestão pelos macrófagos e outras células. O modo como o sistema imune realiza isto depende do fato dos invasores serem encapsulados (possuírem uma cápsula espessa ao seu redor) ou não serem encapsulados. Os invasores que penetram na célula (organismos intracelulares) e permanecem viáveis (vivos) e funcionais são combatidos de um modo totalmente diferente. Organismos Extracelulares Encapsulados Algumas bactérias possuem uma cápsula que protege sua parede celular, impedindo que os macrófagos as reconheçam. Um exemplo comum de bactéria encapsulada é o estreptococo, o qual causa a faringite estreptocócica. A resposta imune consiste na produção de anticorpos contra a cápsula pelos linfócitos B. Os anticorpos também neutralizam as toxinas produzidas por certas bactérias. Após serem produzidos, os anticorpos aderem às cápsulas. A unidade bactéria-anticorpo é denominada complexo imune. O complexo imune adere a um receptor sobre um macrófago. Esse encaixe facilita a fagocitose de todo o complexo pelo macrófago, onde as bactérias são digeridas. Os complexos imunes também ativam a cascata do sistema do complemento. A aderência de produtos da cascata do complemento ao complexo imune torna muito fácil a identificação de complexos imunes pelos macrófagos, os quais então fagocitam o conjunto. Organismos Extracelulares Não Encapsulados Algumas bactérias possuem apenas uma parede celular; não possuem cápsula e são consideradas não encapsuladas. Escherichia coli, uma causa comum de intoxicação alimentar e infecções do trato urinário, é um exemplo de bactéria não encapsulada. Quando bactérias não encapsuladas invadem o corpo, macrófagos, células assassinas naturais, citocinas e a cascata do complemento entram rapidamente em ação. Os macrófagos possuem sensores que reconhecem moléculas na superfície das bactérias não encapsuladas. Quando essas moléculas e os sensores estão acoplados, a bactéria é engolfada pelo macrófago em um processo chamado fagocitose. A fagocitose estimula o macrófago a liberar várias citocinas que atraem os neutrófilos. Então, os neutrófilos engolfam e matam ainda mais bactérias. Algumas das citocinas liberadas pelos macrófagos ativam as células assassinas naturais, que podem, então, matar parte das bactérias diretamente, ou podem ajudar os neutrófilos e os macrófagos a matar com mais eficiência. Bactérias não encapsuladas também ativam a cascata do sistema do complemento. O complemento ajuda a destruir as bactérias e libera um produto que funciona como sinalizador para atrair neutrófilos, que, então, podem destruir as bactérias que restaram. Organismos Intercelulares Alguns microrganismos (p.ex., bactérias causadoras da tuberculose) sobrevivem melhor no interior da célula. Como esses organismos devem entrar na célula para viverem, eles não possuem defesas específicas contra a fagocitose. Ao serem fagocitados, eles são seqüestrados no interior da célula em uma estrutura protetora denominada vesícula ou vacúolo. As vesículas podem fundir-se com outras vesículas no citoplasma, do mesmo mdo como as vesículas que reunem e envolvem as moléculas do complexo de histocompatibilidade principal classe II. À medida que essas vesículas se fundem, o complexo de histocompatibilidade principal recolhe alguns dos fragmentos das bactérias. Quando o complexo de histocompatibilidade principal é encaminhado até a superfície celular, ele contém esses fragmentos estranhos. As moléculas do complexo de histocompatibilidade principal são identificadas pelos linfócitos T, os quais respondem ao fragmento do antígeno liberando citocinas. As citocinas ativam os macrófagos. Essa ativação acarreta a produção de novas substâncias químicas no interior da célula. Essas substâncias químicas permitem então que o macrófago destrua os organismos presentes no interior da célula. Algumas citocinas promovem a produção de anticorpos. Os anticorpos são úteis na defesa contra organismos extracelulares; mas são ineficazes contra as infecções intracelulares. Os vírus são um exemplo de outro organismo que deve entrar na célula para poder sobreviver. No entanto, os vírus não são processados nas vesículas, mas em estruturas especiais chamadas proteossomos. Os proteossomos quebram o vírus em fragmentos que são transportados para uma outra estrutura intracelular denominada retículo endoplasmático rugoso (a fábrica da célula na qual as proteínas são produzidas). As moléculas do complexo de histocompatibilidade principal classe I são também produzidas no interior do retículo endoplasmático rugoso. À medida que as moléculas do

complexo de histocompatibilidade principal classe I são produzidas, elas capturam fragmentos virais e os transportam consigo quando são lançadas até a superfície celular. Certos linfócitos T reconhecem as moléculas classe I, as quais contêm agora fragmentos virais, e ligamse a essas moléculas. Quando a conexão se completa, um sinal enviado através da membrana celular desencadeia a ativação dos linfócitos T antígeno-específicos, a maioria dos quais transforma-se em células T assasssinas. No entanto, ao contrários das células assassinas naturais, os linfócitos T assassinos destroem apenas as células infectadas pelo vírus específico que estimulou a sua ativação. Por exemplo, os linfócitos T assassinos ajudam a combater o vírus da gripe. A razão pela qual a maioria dos indivíduos necessita de 7 a 10 dias para recuperar-se de uma gripe este é operíodo de tempo necessário para a produção de células T assassinas especificamente projetados para combater o vírus da gripe. Reações Auto-imunes Algumas vezes, o sistema imune não funciona corretamente, identifica erroneamente os tecidos do corpo como estranhos e os ataca, resultando em uma reação auto-imune. As reações auto-imunes podem ser desencadeadas de várias maneiras: • Uma substância no corpo que normalmente está restrita a uma área específica (e, conseqüentemene, escondida do sistema imune) é liberada na circulação geral. Por exemplo, o líquido do globo ocular normalmente está contido nas câmaras do globo ocular. Quando um golpe sobre o olho libera esse líquido na corrente sangüínea, o sistema imune poderá reagir contra ele. • Uma substância normal do corpo é alterada. Por exemplo, a estrutura de uma proteína pode ser de tal modo modificada por vírus, medicamentos, luz solar ou radiação que parece estranha. • O sistema imune responde a uma substância estranha cujo aspecto é semelhante a uma substância natural do corpo e, inadvertidamente, passa a atacar a substância do corpo como se fosse a substância estranha. • Algo funciona mal nas células que controlam a produção de anticorpos. Por exemplo, linfócitos B cancerosos podem produzir anticorpos anormais que atacam os eritrócitos. Os resultados de uma reação auto-imune variam. A febre é comum. Vários tecidos podem ser destruídos: vasos sangüíneos, cartilagem, pele, etc. Praticamente qualquer órgão pode ser atacadopelo sistema imune, inclusive os rins, os pulmões, o coração e o cérebro. A inflamação e a lesão tissular resultantes podem causar insuficiência renal, distúrbios respiratórios, disfunção cardíaca, dor, deformação, delírio e morte. É quase certo que um grande número de distúrbios possuem uma causa auto-imune, incluindo o lúpus (lúpus eritematoso sistêmico), a miastenia grave, a doença de Graves, a tiroidite de Hashimoto, o pênfigo, a artrite reumatóide, a esclerodermia, a síndrome de Sjögren e a anemia perniciosa.

Seção 17 - Infecções
Capítulo 171 - Biologia do Doença Infecciosa
Flora Residente Como a Infecção Evolui Como a Infecção Afeta o Organismo Defesas do Organismo Contra a Infecção Os microrganismos estão em todos os lugares: no solo, na água doce e na água do mar, no fundo do oceano e no ar. Diariamente, comemos, bebemos e respiramos esses microrganismos. Não obstante, apesar de sua aparente presença, raramente os microrganismos invadem, multiplicam- se e produzem infecção em seres humanos. E mesmo quando eles o fazem, a infecção é algumas vezes tão discreta que não produz sintomas. Na realidade, uma quantidade relativamente pequena de microrganismos é capaz de causar doença. Muitos deles vivem normalmente na pele, na boca, nas vias respiratórias, no intestino e nos órgãos genitais (particularmente na vagina). O fato do microrganismo permanecer como um companheiro inofensivo em seu hóspede humano ou invadi-lo e causar doença depende de sua natureza e das defesas do corpo humano. topo

Flora Residente
Um indivíduo saudável convive harmoniosamente com a flora microbiana normal, que se estabelece (coloniza) em determinados locais do corpo. A flora microbiana normal que geralmente ocupa um local é denominada flora residente. Ao invés de causar doença, a flora residente geralmente protege o corpo contra os microrganismos causadores de doença. Quando alterada, a flora residente rapidamente se

recupera. Os microrganismos que colonizam o hospedeiro durante algumas horas ou semanas, mas não de forma permanente, são denominados flora temporária. Os fatores ambientais (p.ex., dieta, condições sanitárias, poluição do ar e hábitos de higiene) influenciam quais espécies compõem a flora residente de um indivíduo. Por exemplo, os lactobacilos são microrganismos que vivem comumente no intestino dos indivíduos que consomem uma grande quantidade de produtos laticínios. O Hemophilus influenzae é uma bactéria que coloniza as vias respiratórias dos indivíduos que apresentam doença pulmonar obstrutiva crônica. Sob certas condições, os microrganismos que fazem parte da flora residente podem causar doença. Por exemplo, o Streptococcus pyogenes pode habitar a garganta sem causar danos, mas, quando ocorre um enfraquecimento das defesas do corpo ou quando os estreptococos pertencem a uma cepa particularmente perigosa, podem causar a faringite estreptocócica (infecção da garganta). De modo análogo, outros microrganismos que fazem parte da flora residente podem tornar- se invasores, causando doença em indivíduos cujas barreiras de defesa foram destruídas. Por exemplo, os indivíduos com câncer de cólon são vulneráveis à invasão por microrganismos que habitam normalmente o intestino. Estes microrganismos podem deslocar-se através do sangue e infectar as válvulas cardíacas. A exposição a doses maciças de radiação também pode permitir que esses microrganismos invadam o organismo e causem uma infecção grave. topo

Como a Infecção Evolui
A maioria das doenças infecciosas é causada por microrganismos que invadem o organismo e se multiplicam. A invasão pela maioria dos microrganismos começa quando eles aderem a células dos indivíduo. A aderência é um processo muito específico, envolvendo conexões do tipo “chave–fechadura” entre a célula humana e o microrganismo. A permanência do microrganismo próximo do local de invasão ou a sua disseminação a locais distantes depende de fatores como, por exemplo, a produção de toxinas, enzimas ou outras substâncias. Alguns microrganismos que invadem o corpo produzem toxinas, que são venenos que afetam células próximas ou distantes. A maioria das toxinas contém componentes que se ligam especificamente a moléculas presentes em determinadas células (células-alvo), onde causam doença. As infecções nas quais as toxinas têm um papel central incluem o tétano, a síndrome do choque tóxico e a cólera. Algumas doenças infecciosas são causadas por toxinas produzidas pelos microrganismos fora do corpo como, por exemplo, a intoxicação alimentar causada por estafilococos. Após a invasão, os microrganismos devem multiplicar- se para produzir a infecção. Em seguida, uma das três condições a seguir pode ocorrer. Em primeiro lugar, os microrganismos continuam a se multiplicar e a superar as defesas do corpo. Esse processo pode causar um dano suficiente para matar o indivíduo. Em segundo lugar, pode ser obtido um estado de equilíbrio, produzindo uma infecção crônica. Em terceiro lugar, o indivíduo, com ou sem tratamento médico, pode erradicar o microrganismo invasor. Esse processo restaura a saúde e, freqüentemente, provê uma imunidade duradoura contra uma outra infecção causada pelo mesmo invasor. Muitos microrganismos que causam doenças apresentam propriedades que aumentam a gravidade da doença (virulência) e resistem aos mecanismos de defesa do corpo. Por exemplo, algumas bactérias produzem enzimas que rompem os tecidos, permitindo que a infecção dissemine- se mais rapidamente. Alguns microrganismos possuem mecanismos que bloqueiam a defesa do corpo. Por exemplo, um microrganismo pode ser capaz de interferir nos processos do corpo de produção de anticorpos ou de desenvolvimento de linfócitos T (um tipo de leucócito) especificamente armados para atacá-los. Outros microrganismos possuem revestimentos externos (cápsulas) que impedem sua ingestão pelos leucócitos. De fato, o fungo Cryptococcus desenvolve uma cápsula mais espessa após invadir os pulmões. A razão para que isso aconteça é que a sua cápsula torna-se mais espessa quando é envolvida por dióxido de carbono, e existe uma maior quantidade desse gás nos pulmões do que no solo, onde o fungo normalmente vive. Por isso, os mecanismos de defesa do corpo não são tão eficazes quando o Cryptococcus invade os pulmões. Algumas bactérias resistem à lise (destruição) por substâncias que circulam na corrente sangüínea. Algumas chegam até mesmo a produzir substâncias químicas que se contrapõem aos efeitos dos antibióticos.

Que Tipo de Relação Existe?

Podem ocorrer três tipos de relação entre um microrganismo e seu hospedeiro humano: • Simbiótica, na qual o microrganismo e seu hospedeiro são ambos beneficiados • Comensal, na qual apenas o microrganismo é beneficiado, mas o hospedeiro não sofre nenhum dano • Parasitária, na qual o microrganismo é beneficiado e o hospedeiro sofre danos As bactérias e os fungos representam a maioria dos microrganismos que estabelecem relações simbióticas e comensais.
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Como a Infecção Afeta o Organismo
Determinadas infecções produzem alterações no sangue, no coração, nos pulmões, no cérebro, nos rins, no fígado ou nos intestinos. Por meio da identificação dessas alterações, o médico pode determinar se um indivíduo apresenta uma infecção. Alterações Sangüíneas Como parte das defesas do corpo contra infecções, a contagem leucocitária comumente encontra- se aumentada. Essa alteração pode ocorrer em poucas horas, em grande parte como conseqüência da liberação de leucócitos das reservas da medula óssea. O número de neutrófilos, um tipo de leucócito, é o primeiro a aumentar. Quando uma infecção persiste, o número de monócitos, um outro tipo de leucócito, aumenta. O número de um outro tipo de leucócito, os eosinófilos, aumenta nas reações alérgicas e nas infestações parasitárias, mas, geralmente, ele não aumenta nas infecções bacterianas. Determinadas infecções (p.ex., febre tifóide) reduzem verdadeiramente a contagem leucocitária. Essa diminuição pode ocorrer devido ao fato da infecção ser tão grave que a medula óssea não consegue produzir leucócitos suficientemente rápido para substituir aqueles destruídos no combate à invasão. A anemia pode ocorrer em decorrência do sangramento causado pela infecção, da destruição de eritrócitos (glóbulos vermelhos, hemácias) ou da inibição da medula óssea. Uma infecção grave pode causar uma coagulação disseminada nos vasos sangüíneos, uma condição denominada coagulação intravascular disseminada. A melhor maneira para se reverter este distúrbio é tratar a doença subjacente, neste caso, a infecção. Uma queda da concentração de plaquetas no sangue sem qualquer outra alteração também pode indicar uma infecção subjacente.

Infecção Causada por Dispositivos Utilizados na Medicina Em geral, pensa-se na infecção como se ela ocorresse apenas quando microrganismos invadem diretamente o corpo e aderem a células específicas. Contudo, os microrganismos também podem aderir a instrumentos ou dispositivos médicos colocados no corpo (p.ex., cateteres, articulações artificiais e válvulas cardíacas artificiais), e começam a formar colônias. Quando o dispositivo médico é inserido no organismo, os microrganismos podem disseminar-se, causando

uma infecção.
Alterações Cardíacas, Pulmonares e Cerebrais As possíveis alterações cardíacas durante uma infecção incluem o aumento da freqüência cardíaca e o aumento ou a diminuição do débito cardíaco. Embora a maioria das infecções aumente a freqüência de pulso, algumas (p.ex., febre tifóide) acarretam uma freqüência de pulso mais baixa do que a esperada frente à gravidade da febre. A pressão pressão arterial pode diminuir. Em uma infecção grave, a dilatação vascular pode acarretar uma queda acentuada da pressão arterial (choque séptico). A infecção e a febre geralmente produzem aumento da freqüência respiratória, o que significa que uma maior quantidade de dióxido de carbono é retirada do sangue e expirada, tornando o sangue mais ácido. A rigidez pulmonar pode aumentar, podendo interferir na respiração e acarretar uma condição denominada síndrome da angústia respiratória aguda. Os músculos respiratórios do tórax podem apresentar fadiga. Na infecção grave, podem ocorrer alterações da função cerebral, independentemente do microrganismo invadir ou não o cérebro. Os idosos são particularmente propensos à confusão mental. Uma febre elevada pode provocar crises convulsivas. Alterações Renais, Hepáticas e Intestinais As alterações renais podem variar desde uma pequena perda de proteínas na urina até a insuficiência renal aguda. O enfraquecimento cardíaco, incluindo a queda da pressão arterial, ou os efeitos diretos do microrganismo sobre os rins podem causar essas alterações. Muitas infecções podem alterar a função hepática, ainda que o microrganismo não ataque o fígado de modo direto. Um problema comum é a icterícia causada pelo refluxo da bile (icterícia colestática). A icterícia é um sinal preocupante quando é conseqüência de uma infecção. Uma infecção grave pode causar úlceras de estresse na porção superior do intestino, acarretando hemorragia. Normalmente, a perda sangüínea é pequena, mas, em uma pequena porcentagem de indivíduos, pode ocorrer uma hemorragia grave. topo

Defesas do Organismo Contra a Infecção
As defesas do organismo contra a infecção incluem barreiras naturais (p.ex., a pele), mecanismos inespecíficos (p.ex., determinados tipos de leucócitos e a febre) e mecanismos específicos (p.ex., anticorpos). Normalmente, quando um microrganismo consegue ultrapassar as barreiras naturais do corpo, os mecanismos de defesa inespecíficos e específicos o destroem antes que ele se multiplique. Barreiras Naturais A pele impede a invasão de muitos microrganismos, exceto quando ela se encontra lesada (p.ex., por um traumatismo, uma picada de inseto ou uma queimadura). No entanto, existem exceções, como a infecção pelo papilomavírus, que causa verrugas. Outras barreiras naturais eficazes são as membranas mucosas (p.ex., revestimentos das vias respiratórias e dos intestinos). Normalmente, as membranas mucosas estão cobertas de secreções que combatem os microrganismos. Por exemplo, as membranas mucosas dos olhos são banhadas por lágrimas, nas quais existe uma enzima denominada lisozima que ataca as bactérias e ajuda a proteger os olhos contra as infecções. As vias respiratórias filtram eficazmente as partículas de ar que se introduzem no organismo. As passagens tortuosas através do nariz, com suas paredes revestidas de muco, tendem a eliminar grande parte das partículas que entram. Quando um microrganismo penetra nas vias respiratórias inferiores, o batimento coordenado dos cílios (projeções finas semelhantes a pêlos) recobertos de muco o transporta para fora do pulmão. A tosse é um outro mecanismo que ajuda a eliminar esses microrganismos. O trato gastrointestinal possui uma série de barreiras eficazes, incluindo o ácido gástrico e a atividade antibacteriana das enzimas pancreáticas, da bile e das secreções intestinais. O peristaltismo (contrações intestinais) e a descamação normal das células que revestem o intestino ajudam a remover os microrganismos nocivos. O trato genitourinário do homem é protegido pelo comprimento da uretra (aproximadamente 20 centímetros). Por causa desse mecanismo protetor, as bactérias raramente invadem a uretra masculina, exceto quando são nela colocadas de modo acidental por meio de instrumentos cirúrgicos. As mulheres são protegidas pelo ambiente ácido da vagina. O efeito de enxágüe quando a bexiga é esvaziada é outro mecanismo de defesa para ambos os sexos. Os indivíduos com comprometimento dos mecanismos de defesa são mais vulneráveis a determinadas infecções. Por exemplo, os indivíduos cujo estômago não secreta ácido são particularmente vulneráveis à tuberculose e à infecção pela bactéria Salmonella. O equilíbrio entre os diferentes tipos de microrganismos na flora intestinal residente também é importante para a manutenção das defesas do organismo. Algumas vezes, um antibiótico utilizado no combate de uma infecção localizada em uma outra região do corpo desequilibra a flora residente, permitindo o aumento do número de microrganismos causadores de doença.

Mecanismos de Defesa Inespecíficos Qualquer lesão, incluindo uma invasão bacteriana, causa inflamação. A inflamação serve, parcialmente, para dirigir certos mecanismos de defesa ao local de lesão ou de infecção. Na inflamação, o suprimento sangüíneo aumenta e os leucócitos podem passar da corrente sangüínea para a área inflamada mais facilmente. O número de leucócitos na corrente sangüínea também aumenta e a medula óssea libera grandes quantidades de suas reservas e, simultaneamente, começa a produzir novos leucócitos. O primeiro tipo de leucócito que entra em cena são os neutrófilos, que iniciam um processo de fagocitose (ingestão) dos microrganismos invasores e tentam conter a infecção em um pequeno espaço. Quando a infecção continua, os monócitos, um outro tipo de leucócito com uma capacidade de fagocitar microrganismos ainda maior, chegam ao local em quantidades crescentes. No entanto, esses mecanismos de defesa inespecíficos podem ser superados por uma grande quantidade de microrganismos invasores ou por outros fatores que reduzem as defesas do organismo como, por exemplo, determinados poluentes aéreos (inclusive a fumaça de cigarro). Febre A febre, definida como a elevação da temperatura corpórea superior a 37,7 °C (mensurada com a colocação de um termômetro debaixo do qbraço), é, na realidade, uma resposta protetora contra a infecção e a lesão. A temperatura corpórea elevada estimula os mecanismos de defesa do organismo e, ao mesmo tempo, causa um pequeno desconforto no indivíduo. Normalmente a temperatura corpórea oscila durante o dia. A temperatura corpórea mais baixa é detectada em torno das 6 horas da manhã e, a mais elevada, em torno das 16 a 18 horas. Embora costume-se considerar a temperatura corpórea normal como sendo de 37 °C, a máxima normal às 6 horas da manhã é de 37,2 °C e a máxima normal às 16 horas é de 37,7 °C. A parte do cérebro denominada hipotálamo controla a temperatura corpórea e a febre é decorrente de um reajuste do termostato do hipotálamo. O corpo eleva a sua temperatura para o novo nível do termostato (mais alto) desviando o sangue da superfície cutânea para o interior do corpo e, conseqüentemente, reduzindo a perda de calor. O indivíduo pode apresentar tremores para aumentar a produção de calor por meio da contração muscular. Os esforços do corpo para conservar e produzir calor continuam até o sangue com a nova temperatura mais elevada atingir o hipotálamo. A temperatura é então mantida da forma normal. Posteriormente, quando o termostato é reajustado ao seu nível normal, o corpo elimina o excesso de calor através da sudorese e do desvio do sangue à pele. Quando a temperatura diminui, o indivíduo pode apresentar calafrios. A febre pode seguir um padrão no qual a temperatura atinge um máximo diário e, a seguir, retorna ao seu nível normal. Por outro lado, a febre pode ser remitente, isto é, a temperatura varia mas não retorna ao normal. Como uma resposta a uma infecção grave, determinados indivíduos (p.ex., alcoolistas, indivíduos muito idosos e muito jovens) podem apresentar uma queda da temperatura e não uma elevação. As substâncias que causam febre são denominadas pirógenos. Estes podem ser oriundos do interior ou do exterior do organismo. Os microrganismos e as substâncias por eles produzidas (p.ex., toxinas) são exemplos de pirógenos exógenos (formados fora do corpo). Os pirógenos exógenos causam febre por meio da estimulação do corpo para que ele libere seus próprios pirógenos. Os pirógenos endógenos (formados no interior do corpo) são geralmente produzidos por um tipo de leucócito denominado monócito. Contudo, a infecção não é a única causa de febre. Ela pode ser resultante de uma inflamação, de um câncer ou de uma reação alérgica. Determinação da Causa da Febre Comumente, a causa da febre é evidente (p.ex., gripe ou pneumonia). Contudo, a causa algumas vezes é sutil, como por exemplo a endocardite bacteriana (infecção do revestimento do coração). Quando um indivíduo apresenta uma febre de pelo menos 38,3 °C e a investigação minuciosa não consegue detectar uma causa, o médico pode referirse a ela como uma “febre de origem desconhecida”. As causas possíveis desta febre incluem qualquer distúrbio que aumente a temperatura corpórea, mas as causas comuns em adultos são as infecções, as doenças provocadas por anticorpos contra os próprios tecidos do corpo (doenças auto-imunes) e o câncer não diagnosticado (especialmente uma leucemia ou um linfoma). Para determinar a causa, o médico começa questinonando o paciente sobre os sintomas e as doenças atuais e prévias, as medicações que estão sendo utilizadas, a exposição a infecções, viagens recentes, etc. O padrão da febre habitualmente não ajuda no diagnóstico. Contudo, existem algumas exceções. Por exemplo a febre que ocorre em dias alternados ou de três em três dias é típica da malária. Uma viagem recente, especialmente para regiões distantes, ou a exposição a determinados materiais ou animais pode fornecer indícios sobre a causa. Por exemplo, o sudoeste dos Estados Unidos é uma fonte

conhecida de coccidioidomicose e os vales dos rios Ohio e Mississippi são reservatórios de histoplasmose. Um indivíduo que consumiu água contaminada (ou gelo feito com água contaminada) pode apresentar febre tifóide, assim como alguém que trabalha em uma indústria de processamento de carne bovina pode apresentar brucelose. Após o interrogatório, o médico realiza um exame físico completo para detectar a origem da infecção ou evidências de uma doença. Dependendo da gravidade da febre e da condição do paciente, o exame é realizado em um consultório médico ou em um hospital. Os exames de sangue podem ser utilizados para se detectar a presença de anticorpos contra um microrganismo, para a cultura de microrganismos e para determinar a quantidade de leucócitos. Pode ser observada uma concentração elevada de um anticorpo específico, o que pode ser útil na identificação do microrganismo invasor. O aumento da contagem leucocitária normalmente indica a presença de uma infecção. A contagem diferencial (a proporção dos diferentes tipos de leucócitos) fornecem indícios adicionais. Um aumento do número de neutrófilos, por exemplo, sugere uma infecção bacteriana aguda. Por outro lado, um aumento do número de eosinófilos sugere uma infestação parasitária (p.ex., por cestóides ou nematódeos). A ultra-sonografia, a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) podem auxiliar no diagnóstico. A cintilografia com leucócitos marcados pode ser utilizada para se identificar áreas de infecção ou de inflamação. Para a realização deste exame, o paciente recebe uma injeção de leucócitos marcados com um radioisótopo. Os leucócitos dirigem-se às áreas de infecção e, como os leucócitos injetados são radiomarcados, a cintilografia consegue detectar uma área de infecção. Quando os resultados desses exames são negativos, pode ser necessária a realização de uma biópsia de fígado, de medula óssea ou de um outro local suspeito. Após a coleta do material, este é submetido ao exame microscópico. Tratamento da Febre Por causa dos potenciais efeitos benéficos da febre, discute-se se ela deve ser tratada de forma rotineira. Entretanto, uma criança que apresenta apresenta uma crise convulsiva em decorrência da febre (convulsão febril) deve ser tratada. Da mesma maneira, um indivíduo adulto com um distúrbio cardíaco ou pulmonar geralmente é tratado, pois a febre pode aumentar a demanda de oxigênio. A demanda de oxigênio aumenta 7% para cada 0,5 oC de aumento da temperatura corpórea acima de 37 °C. A febre também pode causar alterações da função cerebral. Os medicamentos utilizados para reduzir a temperatura corpórea são denominados antipiréticos. Os antipiréticos eficazes e mais amplamente utilizados são o acetaminofeno e os antiinflamatórios não esteróides (p.ex., aspirina). Entretanto, a aspirina não é administrada a crianças e adolescentes para tratar a febre, pois ela aumenta o risco de síndrome de Reye, a qual pode ser fatal.

Principais Causas da Febre • Infecção (p.ex., bacteriana ou viral) • Câncer • Reação alérgica • Distúrbios hormonais (p.ex., feocromocitoma ou hipertireoidismo) • Doenças auto-imunes (p.ex., artrite reumatóide) • Exercício excessivo, especialmente em temperaturas elevadas • Exposição excessiva ao sol • Certas drogas (p.ex., anestésicos, antipsicóticos e anticolinérgicos, assim como uma dose excessiva de aspirina) • Lesão do hipotálamo (parte do cérebro que controla a temperatura) como, por exemplo, em decorrência de um tumor ou de uma lesão cerebral
Mecanismos de Defesa Específicos

Uma vez desenvolvida a infecção, o sistema imune entra em ação com todo o seu potencial. O sistema de defesa produz diversas substâncias que atacam especificamente o microrganismo invasor. Por exemplo, os anticorpos ligam-se aos microrganismos invasores e ajudam a imobilizá-los. Além disso, eles podem destruir diretamente os microrganismos ou podem torná-los alvos mais fáceis para os leucócitos localizarem e destruirem. O sistema imune também pode enviar as células conhecidas como células T assassinas (um outro tipo de leucócito) para atacar especificamente o microrganismo invasor. Os medicamentos antiinfecciosos (p.ex., antibióticos, antifúngicos ou antivirais) podem ajudar as defesas naturais do organismo. No entanto, quando o sistema imune encontra-se gravemente comprometido, eles não são eficazes. topo

Seção 18 - Distúrbios da Pele
Capítulo 190 - Biologia da Pele
A pele não é apenas um envoltório protetor. É um sistema orgânico que regula a temperatura corpórea, detecta os estímulos dolorosos e agradáveis, impede a entrada de substâncias no organismo e provê um escudo protetor contra os efeitos nocivos do sol. A cor, a textura e as pregas da pele ajudam a caracterizar os indivíduos. Qualquer alteração da função ou do aspecto da pele pode acarretar conseqüências importantes para a saúde física e mental. Cada camada da pele desempenha tarefas específicas. A camada superior, a epiderme, é, na maior parte do corpo, mais fina que uma película plástica. A parte superior da epiderme, o estrato Este corte sagital mostra as córneo, contém queratina, a qual é formada por restos de células mortas e protege a pele contra substâncias nocivas. No camadas e estruturas da pele fundo da epiderme estão os melanócitos, as células produtoras abaixo da superfície. de melanina – o pigmento de cor escura da pele. Sob a epiderme, encontra-se a derme, a qual contém receptores da dor e do tato, cujas ramificações chegam até a superfície da pele e a muitas das glândulas funcionais da pele: glândulas sudoríparas, que produzem o suor; glândulas sebáceas, que produzem óleo; e folículos pilosos, que produzem pêlos. Além disso, na derme existem vasos sangüíneos, os quais fornecem a nutrição à pele e a tornam quente, os nervos ramificam- se por todas as camadas da pele. Abaixo da derme existe uma camada de gordura que ajuda a isolar o corpo contra o calor e o frio. Em diferentes partes do corpo, a espessura, e a cor da pele, o número de glândulas sudoríparas, sebáceas, folículos pilosos e nervos variam. A porção superior da cabeça possui uma grande quantidade de folículos pilosos, enquanto que as palmas das mãos e as plantas dos pés não apresentam qualquer folículo piloso. A epiderme e a camada de queratina são muito mais espessas nas palmas das mãos e nas plantas dos pés. As pontas dos dedos das mãos e dedos dos pés contêm muitos nervos e são extremamente sensíveis ao tato. O Que Existe Sob a Pele? A pele tende a sofrer alterações durante a vida de um indivíduo. A pele de um lactente possui uma camada de gordura muito mais espessa e uma camada de queratina protetora muito mais fina. À medida que o indivíduo envelhece, ele perde uma boa parte da gordura subjacente, a derme e a epiderme tornam-se mais finas, as fibras elásticas da derme fragmentam-se e a pele torna-se mais enrugada. O fluxo sangüíneo da pele também diminui com a idade e, por essa razão, a pele lesada cicatriza mais lentamente nos indivíduos idosos. A pele mais envelhecida também produz uma menor quantidade do óleo protetor e, conseqüentemente, ela resseca com maior facilidade. Diagnóstico de Distúrbios Cutâneos Os médicos podem identificar muitos distúrbios cutâneos simplesmente através do exame visual. As características reveladoras incluem tamanho, forma, cor e localização da anomalia, além da presença ou ausência de outros sinais ou sintomas. Algumas vezes, o médico deve remover um pequeno pedaço de pele para exame microscópico, um procedimento denominado biópsia. Para realizar este procedimento simples, o médico comumente anestesia uma pequena área da pele com um anestésico local e,

utilizando um bisturi ou um saca-bocado, ele remove um fragmento de pele com um diâmetro de aproximadamente 0,3 cm. Freqüentemente, o médico fecha o corte com um ponto, detendo o sangramento. Quando o médico suspeita que a pele possa estar infectada, ele realiza um raspado do material e o enviam a um laboratório, solicitando a realização da cultura do mesmo. Quando a amostra contém bactérias, fungos ou vírus, esses microrganismos crescem na cultura e podem ser identificados. Nomes Médicos para as Lesões e Tumores da Pele

Pele atrófica: Pele enrugada Pústula: Uma bolha com e da espessura do papel. conteúdo purulento (acúmulo de leucócitos). Crosta (casca): Sangue, pus ou líquidos da pele secos Escamas: Áreas de células sobre a superfície da pele. A epidérmicas mortas e crosta pode formar-se em aglomeradas que produzem qualquer lugar onde ocorreu uma crosta seca e uma lesão cutânea. descamativa. As escamas ocorrem em casos de psoríase, Erosão: Perda parcial ou total dermatite seborréica e em da superfície da pele. As muitos outros distúrbios. erosões ocorrem quando a pele é lesada por infecção, Cicatriz: Área onde a pele pressão, irritação ou calor. normal foi substituída por tecido fibroso (formador de Escoriação: Uma área cicatrizes). As cicatrizes crostosa, escavada ou linear, formam-se após a destruição causada pelo ato de arranhar, de alguma parte da derme. friccionar ou picar a pele. Telangiectasia: Vasos Liquenificação: Pele espessa sangüíneos dilatados que apresenta sulcos e rugas localizados no interior da pele acentuados. e que apresentam um aspecto tortuoso. Mácula: Uma mancha plana e com coloração anormal com Úlcera: Como uma erosão, qualquer forma e com menos porém mais profunda, de 1 cm de diâmetro. As penetrando a derme pelo sardas, os nevos planos, as menos parcialmente. As manchas cor vinho do Porto e causas são as mesmas que as muitas erupções cutâneas são das erosões. máculas. Uma mancha é como uma Vesícula: Um pequeno ponto mácula, porém maior. cheio de líquido com diâmetro inferior a 0,5 cm. Nódulo: Uma formação Uma bolha é uma vesícula sólida, com 0,5 a 1 cm de maior. As picadas de insetos, diâmetro, que pode ser o herpeszoster, a varicela elevada. Algumas vezes, ele (catapora), as queimaduras e parece formar-se abaixo da as irritações produzem superfície cutânea e

pressionar para cima. Pápula: Uma protuberância sólida com menos de 1 cm de diâmetro. As verrugas, as picadas de insetos, os pólipos cutâneos e alguns cânceres de pele são pápulas. Uma placa é uma pápula maior.

vesículas e bolhas. Urticária: Inchaço de uma área da pele que produz uma elevação macia e esponjosa que aparece subitamente e, em seguida, desaparece. As urticárias são reações alérgicas habituais a medicamentos, picadas de insetos ou a algo que tenha entrado em contato com a pele.

Outros exames laboratoriais também ajudam o médico a diagnosticar infecções cutâneas. Em um exame com luz de Wood, uma determinada freqüência de luz ultravioleta (negra) torna alguns fungos visíveis e pode, ainda, tornar algumas alterações da pigmentação mais visíveis. O exame de Tzanck ajuda a diagnosticar infecções cutâneas virais (p.ex., herpes-zoster). Com um pequeno bisturi, o médico raspa a superfície cutânea inflamada e examina o material ao microscópio. A identificação de células com tamanho aumentado ou agrupadas indica uma infecção viral. A amostra de pele também pode ser enviada a um laboratório para a realização de uma cultura viral. Muitos problemas que ocorrem na pele são limitados à ela. Contudo, a pele, algumas vezes, revela uma doença sistêmica (que afeta todo o organismo). Por exemplo, os indivíduos com lúpus eritematoso sistêmico apresentam uma erupção cutânea avermelhada incomum nas bochechas, geralmente após a exposição à luz solar. Conseqüentemente, o médico deve levar em conta muitas causas possíveis ao avaliar distúrbios cutâneos. O exame de toda a superfície cutânea e a busca de determinados padrões de uma erupção cutânea podem auxiliar na identificação de qualquer doença possível. Para verificar a distribuição de um distúrbio cutâneo, o médico pode solicitar ao seu paciente que ele se dispa completamente, mesmo que este tenha percebido somente uma pequena alteração em uma pequena área do corpo. O médico também pode solicitar exames de sangue ou outros exames laboratoriais mesmo quando o indivíduo apresenta um problema limitado exclusivamente à pele. topo

Seção 19 - Distúrbios Ouvido, Nariz e Garganta
Capítulo 209 - Ouvido, Nariz e Garganta

O u v i d o Ouvido Externo Ouvido Médio Ouvido Interno

Nariz Seios Paranasais Garganta

Os ouvidos, o nariz e a garganta são órgãos intimamente relacionados, tanto no que diz respeito à sua localização quanto à sua função. Os distúrbios desses órgãos são diagnosticados e tratados por especialistas denominados otorrinolaringologistas. topo

Ouvido

O ouvido, o órgão da audição e do equilíbrio, é formado pelos ouvidos externo, médio e interno. O ouvido externo capta as ondas sonoras, as quais são convertidas em energia mecânica pelo ouvido médio. O ouvido interno converte a energia mecânica em impulsos nervosos, os quais são transmitidos ao cérebro. O ouvido interno também ajuda a manter o equilíbrio. topo

Ouvido Externo
O ouvido externo é formado pelas parte externa do ouvido (orelha, pavilhão auricular) e pelo canal auditivo (meato auditivo externo). A orelha, formada por uma cartilagem coberta de pele, é rígida mas flexível. Os sons captados pela orelha avançam através do canal auditivo até a membrana timpânica, uma membrana delgada revestida de pele e que separa o ouvido externo do ouvido médio. topo

Ouvido Médio
O ouvido médio é formado pela membrana timpânica e uma pequena câmara cheia de ar que contém uma cadeia de três ossos diminutos (ossículos) que conectam a membrana timpânica ao ouvido interno. Os nomes desses ossículos são decorrentes de suas formas: o martelo (malleus) encontra-se fixado à membrana timpânica; a bigorna (incus) conecta o martelo e o estribo; e o estribo (stapes) encontra-se fixado à janela oval na entrada do ouvido interno. As vibrações do membrana timpânica são amplificadas mecanicamente pelos ossículos e transmitidas à janela oval. O ouvido médio também contém dois músculos diminutos, o tensor do membrana timpânica, o qual encontra-se fixado ao martelo e mantém a membrana timpânica tensa; e o músculo estapédio, que se encontra fixado ao estribo e estabiliza a conexão entre este osso e a janela oval. Em resposta a um ruído intenso, o músculo estapédio contrai e torna a cadeia de ossículos mais rígida de modo que o som transmitido seja menos forte. Esta resposta, denominada reflexo acústico, ajuda a proteger o delicado ouvido interno contra as lesões provocadas pelos sons. A tuba auditiva, um pequeno tubo que conecta o ouvido médio com a parte posterior do nariz, permite que ar do exterior entre no ouvido médio. Este tubo, o qual se abre através da deglutição, ajuda a manter a pressão do ar igual em ambos os lados da membrana timpânica, o que é importante para a audição normal e para o conforto. Esta é a razão pela qual a deglutição pode reduzir a pressão sobre a membrana timpânica causada por uma queda abrupta da pressão atmosférica, como ocorre freqüentemente durante uma viagem aérea. A conexão da tuba auditiva com o ouvido médio explica porque as infecções do trato respiratório superior (p.ex., resfriado comum), as quais inflamam e obstruem a tuba auditiva, podem acarretar infecções do ouvido médio ou um aumento da pressão no ouvido médio, produzindo dor. topo

Interior

do

Ouvido

Ouvido Interno
O ouvido interno (labirinto) é uma estrutura complexa constituída por duas partes principais: a cóclea, o órgão da audição, e os canais semicirculares, o órgão do equilíbrio. O ouvido médio também contém dois músculos diminutos, o tensor do membrana timpânica, o qual encontra-se fixado ao martelo e mantém a membrana timpânica tensa; e o músculo estapédio, que se encontra fixado ao estribo e estabiliza a conexão entre este osso e a janela oval. Em resposta a um ruído intenso, o músculo estapédio contrai e torna a cadeia de ossículos mais rígida de modo que o som transmitido seja menos forte. Esta resposta, denominada reflexo acústico, ajuda a proteger o delicado ouvido interno contra as lesões provocadas pelos sons. A tuba auditiva, um pequeno tubo que conecta o ouvido médio com a parte posterior do nariz, permite que ar do exterior entre no ouvido médio. Este tubo, o qual se abre através da deglutição, ajuda a manter a pressão do ar igual em ambos os

lados da membrana timpânica, o que é importante para a audição normal e para o conforto. Esta é a razão pela qual a deglutição pode reduzir a pressão sobre a membrana timpânica causada por uma queda abrupta da pressão atmosférica, como ocorre freqüentemente durante uma viagem aérea. A conexão da tuba auditiva com o ouvido médio explica porque as infecções do trato respiratório superior (p.ex., resfriado comum), as quais inflamam e obstruem a tuba auditiva, podem acarretar infecções do ouvido médio ou um aumento da pressão no ouvido médio, produzindo dor. Apesar do efeito protetor do reflexo acústico, o ruído muito intenso pode lesar as células ciliadas. Quando uma célula ciliada é destruída, ela aparentemente não volta a crescer. A exposição contínua a ruídos muito intensos causa uma lesão progressiva e perda da audição. Os canais semicirculares, os quais ajudam a manter o equilíbrio, são três tubos cheios de liquido dispostos em ângulos retos entre si. Qualquer movimento da cabeça faz com que o líquido presente no interior dos canais se movimente. Dependendo da direção do movimento da cabeça, o movimento do líquido pode ser maior em um dos canais que em outro. Os canais contêm células ciliadas que respondem aos movimentos do líquido. Elas desencadeiam impulsos nervosos que informam ao cérebro qual a direção do movimento da cabeça e, conseqüentemente, uma ação adequada pode ser realizada para manter o equilíbrio. Quando os canais semicirculares inflamam, como ocorre em uma infecção do ouvido médio ou em um resfriado, o indivíduo pode perder a noção do equilíbrio e apresentar vertigem (sensação de que tudo ao seu redor está girando). topo

Nariz
O nariz é o órgão do olfato e a principal via de passagem do fluxo de ar para dentro e para fora dos pulmões. O nariz também adiciona ressonância à voz e os seios paranasais e os canais lacrimais desembocam em seu interior. A parte superior do nariz é formada por osso e a parte inferior, por cartilagem. No interior do nariz existe uma cavidade oca (cavidade nasal) dividida em duas passagens pelo septo nasal, o qual se estende das narinas até a parte posterior da garganta. Uns ossos denominados cornetos nasais projetam-se para o interior da cavidade nasal, formando uma série de pregas. Essas pregas aumentam enormemente a superfície através da qual passa o ar. Uma membrana mucosa com muitos vasos sangüíneos reveste a cavidade nasal. A superfície aumentada e os abundantes vasos sangüíneos permitem que o nariz aqueça e umedeça rapidamente o ar que entra. As células da membrana mucosa produzem muco e apresentam projeções diminutas semelhantes a cílios. Normalmente, o muco retém as partículas de sujeira que penetram com o ar, as quais são então transportadas pelos cílios até a parte anterior do nariz ou até a garganta, sendo eliminadas das vias respiratórias. Esta ação ajuda a limpar o ar antes dele atingir os pulmões. O espirro limpa automaticamente as vias nasais em resposta à irritação, da mesma maneira que a tosse limpa os pulmões. Existem pequenas células receptoras do olfato localizadas na parte superior da cavidade nasal. Essas células possuem projeções semelhantes a cílios que se estendem para baixo no interior da cavidade nasal e fibras nervosas que se estendem para cima até o bulbo olfatório, uma protuberância localizada na extremidade de cada nervo olfatório. Os nervos olfatórios (nervos do olfato) estendem-se diretamente até o interior do cérebro. O sentido do olfato, o qual não é totalmente compreendido, é muito mais sofisticado que o sentido da gustação. Os odores distintos são muito mais numerosos que os sabores. O sentido subjetivo da gustação durante a alimentação envolve tanto a gustação quanto o olfato. É por essa razão que os alimentos freqüentemente perdem parte do sabor quando um indivíduo está resfriado e não consegue sentir odores. Como os receptores do olfato estão localizados na parte superior do nariz, a respiração normal não faz chegar muito ar até eles. No entanto, o ato de cheirar faz com que uma maior quantidade de ar chegue até esses receptores, aumentando enormemente a sua exposição aos odores. topo

Seios Paranasais
Os ossos que rodeiam o nariz contêm os seios paranasais, câmaras ocas com aberturas que permitem a drenagem de seu conteúdo no interior da cavidade nasal. Existem quatro grupos de seios paranasais: os maxilares, os etmóides, os frontais e os esfenóides. Os seios paranasais reduzem o peso dos ossos da

face, ao mesmo tempo que preservam a força e a forma dos ossos e adicionam ressonância à voz. Como a cavidade nasal, os seios paranasais são revestidos por uma membrana mucosa composta por células produtoras de muco que possuem diminutas projeções semelhantes a cílios. As partículas de sujeira contidas no ar são retidas pelo muco e, a seguir, são transportadas pelos cílios até a cavidade nasal, onde os seios drenam. Como a drenagem pode ser obstruída, os seios paranasais são particularmente suscetíveis a infecções e à inflamação (sinusite). topo

Garganta
A garganta (faringe) localiza-se atrás da boca, abaixo da cavidade nasal e acima do esôfago e a traquéia. Ela é constituída por uma parte superior (nasofaringe), uma parte média (orofaringe) e uma parte inferior (hipofaringe). A garganta é um conduto muscular através da qual os alimentos são transportados ao esôfago e o ar chega aos pulmões. Como o nariz e a boca, a garganta é revestida por uma membrana mucosa composta de células que produzem muco e que possuem projeções semelhantes a cílios. As partículas de sujeira retidas pelo muco são transportadas pelos cílios em direção ao esôfago e são deglutidas. As tonsilas localizam-se na parte posterior da boca e as adenóides na parte posterior da cavidade nasal. As tonsilas e as adenóides são formadas por tecido linfático e ajudam a combater as infecções. Elas são maiores durante a infância e atrofiam gradualmente ao longo da vida. Na parte superior da traquéia encontra-se a laringe, a qual contém as pregas vocais (pregas vocais) e é responsável pela produção dos sons utilizados na fala. Quando relaxadas, as pregas vocais formam uma abertura em forma de V, através da qual o ar pode passar livremente. Quando contraídas, as pregas vocais vibram, produzindo sons que podem ser modificados pela língua, nariz e boca, para produzir as palavras.

Interior do Nariz e da Garganta

A epiglote, uma estrutura semelhante a uma tampa constituída sobretudo por cartilagem, está localizada acima e à frente da laringe. Durante a deglutição, a epiglote fecha para impedir a entrada de alimentos e de líquidos na traquéia.

Seção 20 - Distúrbios do Olho
Capítulo 216 - Os Olhos e a Visão
Estrutura e Função Músculos, Nervos e Vasos Sangüíneos Partes Protetoras Cegueira A estrutura e funcionamento do olho são complexos e fascinantes. O olho ajusta constantemente a quantidade de luz que deixa entrar, focaliza os objetos próximos e distantes e produz imagens contínuas que são instantaneamente transmitidas ao cérebro. topo

Estrutura e Função
A parte anterior da camada externa branca relativamente resistente (esclera ou branco do olho) está recoberta por uma membrana delgada (conjuntiva). A luz entra pela córnea, uma cúpula transparente localizada sobre a superfície do olho. Além de atuar como uma

capa protetora da parte frontal do olho, a córnea também ajuda a concentrar a luz sobre a retina, na parte posterior do olho. Após atravessar a córnea, a luz entra na pupila, a área preta localizada no centro da íris (a área circular e colorida do olho). A íris controla a quantidade de luz que entra no olho, abrindo e fechando como uma lente de máquina fotográfica. A íris permite a entrada de uma maior quantidade de luz no olho quando o ambiente está escuro e de uma menor quantidade quando o ambiente está bem iluminado. O tamanho da pupila é controlado pelo músculo esfíncter da pupila, o qual abre e fecha a íris. Atrás da íris encontra-se o cristalino. Ao mudar de forma, o cristalino concentra a luz sobre a retina. Para que o olho focalize os objetos próximos, ocorre a contração de um pequeno músculo denominado músculo ciliar, fazendo com que o cristalino se torne mais espesso e, conseqüentemente, mais forte. Para que o olho focalize objetos distantes, esse músculo relaxa, tornando o cristalino mais delgado e, conseqüentemente, mais fraco. À medida que os indivíduos envelhecem, o cristalino comumente torna-se menos flexível, menos capaz de aumentar sua espessura e, conseqüentemente, menos capaz de focalizar os objetos próximos, uma condição denominada presbiopia. A retina contém os nervos que detectam a luz e o suprimento sangüíneo que os nutre. A parte mais sensível da retina é uma pequena área denominada mácula, a qual possui centenas de terminações nervosas muito próximas entre si. Uma alta densidade de terminações nervosas produz uma imagem visual exata, assim como um filme de alta resolução contém grãos mais estreitamente unidos. A seguir, a retina converte a imagem em impulsos elétricos que são transmitidos ao cérebro através do nervo óptico. O nervo óptico conecta a retina ao cérebro dividindo- se em duas vias. Metade das fibras deste nervo cruzam para o outro lado do quiasma óptico, uma área localizada imediatamente abaixo da parte frontal do cérebro. A seguir, os feixes de fibras nervosas voltam a se reunir, pouco antes de atingirem a parte posterior do cérebro onde a visão é percebida e interpretada. O globo ocular em si é dividido em dois segmentos, ambos cheios de líquido. O segmento anterior estende-se desde a córnea até o cristalino; o segmento posterior estende-se desde as bordas posteriores do cristalino até a retina. O segmento anterior é ocupado por um líquido denominado humor aquoso, o qual nutre suas estruturas internas; o segmento posterior contém uma substância semelhante a um gel, denominado humor vítreo. Esses líquidos ajudam o globo ocular a manter a sua forma. O segmento anterior é dividido em duas câmaras. A câmara anterior estende-se desde a córnea até a íris; a câmara posterior estende-se desde a íris até o cristalino. Normalmente, o humor aquoso é produzido na câmara posterior, passa através da pupila para o interior da câmara anterior e, a seguir, sai do globo ocular através dos canais de drenagem localizados na borda da íris. topo

Músculos, Nervos e Vasos Sangüíneos
Vários músculos que atuam em conjunto movem os olhos. Cada músculo é estimulado por um nervo craniano específico. A órbita óssea que protege o olho também contém muitos outros nervos. Como já foi mencionado, o nervo óptico emerge na parte posterior do olho e transmite os impulsos nervosos gerados na retina até o cérebro. O nervo lacrimal estimula as glândulas lacrimais a produzir lágrimas. Outros nervos transmitem sensações a outras partes do olho e estimulam os músculos da órbita. Uma artéria oftálmica e uma artéria retineana fornecem sangue a cada olho e uma veia oftálmica e uma veia retineana drenam o sangue do mesmo. Esses vasos sangüíneos ingressam e deixam o globo ocular através de sua parte posterior. topo

Partes Protetoras
As estruturas que circundam o olho o protegem e, ao mesmo tempo, permitem que ele se mova livremente em todas as direções. Essas estruturas protegem o olho, o qual é constantemente exposto a poeiras, ao vento, a bactérias, a vírus, a fungos e a outras substâncias agressivas e, ao mesmo tempo, permitem que ele permaneça aberto o suficiente para captar os raios luminosos. As órbitas são cavidades ósseas e contêm os globos oculares, músculos, nervos, vasos sangüíneos, gordura e estruturas que

produzem e drenam as lágrimas. As pálpebras, pregas delgadas de pele, cobrem os olhos. As pálpebras fechamse de forma rápida e reflexa para proteger os olhos contra objetos estranhos, o vento, a poeira e a luz muito intensa. Com o piscar, as pálpebras ajudam a espalhar o líquido sobre a superfície dos olhos. Quando fechadas, as pálpebras ajudam a manter a superfície úmida. Sem essa umidade, a córnea, que é normalmente transparente, pode ressecar, sofrer lesões e tornar-se opaca. A superfície interna da pálpebra contém uma membrana fina (conjuntiva) que se curva para trás para cobrir a superfície do olho. Os cílios são pêlos curtos que crescem a partir da borda da pálpebra e que ajudam a proteger os olhos atuando como uma barreira. Pequenas glândulas localizadas na borda da pálpebra secretam uma substância oleosa que melhora a película lacrimal e evita que as lágrimas evaporem. As glândulas lacrimais, localizadas na borda superior externa de cada olho, produzem a parte aquosa das lágrimas. As lágrimas drenam dos olhos para o interior do nariz através de dois canais nasolacrimais. Cada um desses canais possui orifícos localizados nas bordas das pálpebras superior e inferior, próximos ao nariz. As lágrimas mantêm a superfície do olho úmida e saudável. Elas também retêm e eliminam pequenas partículas que entram no olho. Além disso, as lágrimas são ricas em anticorpos que ajudam a prevenir infecções. topo

Cegueira
Tanto uma lesão quanto uma doença ocular podem afetar a visão. A nitidez da visão é denominada acuidade visual, a qual varia da visão completa à ausência de visão. À medida que a acuidade visual diminui, a visão torna-se progressivamente menos nítida. Normalmente, a acuidade visual é medida em uma escala que compara a visão da pessoa a 6 metros com a de alguém que possui uma acuidade visual máxima. Conseqüentemente, um indivíduo com uma visão 20/20 vê os objetos situados a 6 metros de distância com total nitidez, enquanto que um indivíduo com uma visão 20/200 vê a 6 metros de distância o que um indivíduo com acuidade visual máxima vê a 60 metros. Legalmente, a cegueira é definida como uma acuidade visual inferior a 20/200 mesmo após a correção com óculos ou lentes de contato. Muitos indivíduos considerados cegos do ponto de vista legal conseguem distinguir formas e sombras, mas não os detalhes normais.

Causas Comuns de Cegueira Catarata • A causa mais • Pode ser curada com cirurgia comum

Infecção • A causa prevenível mais comum no mundo • Não é comum nos Estados Unidos Diabetes • Uma das causas mais comuns nos Estados Unidos • Freqüentemente pode ser evitada • O tratamento com laser retarda a perda da visão Degeneração Macular • Afeta a visão central, não a periférica • Prevenível e tratável em menos de 10%

dos indivíduos Glaucoma • Altamente tratável • Quando tratado precocemente, não deve levar à cegueira
Causas A cegueira pode ocorrer por qualquer uma das razões seguintes:

• • • • •

A luz não chega à retina. Os raios luminosos não são concentrados adequadamente sobre a retina. A retina não consegue perceber normalmente os raios luminosos. Os impulsos nervosos da retina não são transmitidos normalmenteao cérebro.

O cérebro não consegue interpretar as informações enviadas pelo olho. Vários distúrbios podem causar esses problemas que acarretam a cegueira. Uma catarata pode bloquear a luz que entra no olho, de modo que ela nunca atinge a retina. Os erros de focalização (refração) podem ser normalmente corrigidos com óculos prescritos pelo oftalmologista, mas nem sempre de forma completa. O descolamento de retina e distúrbios hereditários (p.ex., retinite pigmentosa) podem afetar a capacidade de percepção da luz pela retina. O diabetes ou a degeneração macular também podem lesar a retina. Distúrbios do sistema nervoso (p.ex., esclerose múltipla ou suprimento sangüíneo inadequado) podem lesar o nervo óptico, o qual transmite os impulsos nervosos ao cérebro. Os tumores de estruturas próximas (p.ex., hipófise) também podem lesá-lo. As áreas do cérebro que interpretam os impulsos visuais podem ser lesadas por um acidente vascular cerebral, um tumor ou uma doença. topo

Seção 21 - Problemas de Saúde do Homem
Capítulo 228 - Sistema Reprodutivo Masculino
As estruturas externas do sistema reprodutivo masculino incluem o pênis, o escroto (bolsa escrotal) e os testículos. As estruturas internas incluem os vasos deferentes, a uretra, a próstata e as vesículas seminais. O esperma, que contém os genes do homem, é produzido nos testículos e armazenado nas vesículas seminais. Durante a relação sexual, o esperma é transportado juntamente com um líquido denominado sêmen através dos vasos deferentes e do pênis ereto. Estrutura O pênis possui uma raiz, a qual está fixada à parede abdominal; um corpo, a parte média; e a glande, a extremidade em forma de cone. O orifício da uretra (o canal que transporta sêmen e urina) está localizado no extremo da glande. A base da glande é denominada coroa. Nos homens não circuncidados, o prepúcio estende-se desde a coroa e cobre a glande. Quase todo o corpo do pênis é formado por três espaços (seios) de tecido erétil. Os dois espaços maiores, os corpos cavernosos, localizamse localizamse em ambos os lados. O terceiro seio, o corpo esponjoso, envolve a uretra. Quando esses espaços enchem-se de sangue, o pênis aumenta de tamanho, tornando-se rígido e ereto. O escroto é um saco de pele que envolve e protege os testículos. O escroto também atua como um sistema de controle da temperatura para os testículos, pois eles necessitam estar em uma temperatura discretamente inferior à temperatura corpórea para favorecer o desenvolvimento normal do esperma. Os músculos cremaster da parede do escroto relaxam ou contraem permitindo que os testículos se distanciem mais do corpo para esfriar ou se aproximem para ser aquecido ou protegido. Os testículos são corpos ovais com o tamanho de uma azeitona grande que se encontram no interior da bolsa escrotal. Geralmente, o testículo esquerdo está localizado um pouco abaixo do direito.

Os testículos possuem duas funções: a produção de esperma e a síntese de testosterona (o principal hormônio sexual masculino). O epidídimo, o qual está localizado sobre os testículos, é um tubo em forma de espiral com aproximadamente 6 metros de comprimento. Ele coleta o esperma dos testículos e provê o espaço e o ambiente para a sua maturação. O vaso deferente é um conduto similar a um cordão que sai do epidídimo e transporta o esperma. De cada testículo, parte um vaso deferente que percorre um trajeto até a parte posterior da próstata e entra na uretra para formar os canais ejaculadores. Outras estruturas (p.ex., vasos sangüíneos e nervos) acompanham o trajeto de cada vaso deferente e, juntos, formam uma estrutura semelhante a um cordão, o cordão espermático. No homem, a uretra cumpre uma dupla função. Este canal faz parte do trato urinário, o qual transporta a urina da bexiga, e também do sistema reprodutivo, pois é através dela que o sêmen é ejaculado. A próstata está localizada imediatamente abaixo da bexiga, na pelve, e envolve a porção média da uretra. Geralmente do tamanho de uma noz, esta glândula aumenta com a idade. A próstata e as vesículas seminais, localizadas acima da próstata, produzem um líquido que nutre o esperma. Este líquido fornece a maior parte do volume do sêmen, a secreção na qual o esperma é expulso durante a ejaculação. Outros líquidos que formam o sêmen são provenientes dos vasos deferentes e das glândulas mucosas da cabeça do pênis. Órgãos Reprodutivos Masculinos

Função Durante a atividade sexual, o pênis torna-se rígido e ereto, permitindo a penetração durante a relação sexual. A ereção é resultante de uma interação complexa de ações neurológicas, vasculares, hormonais e psicológicas. Os estímulos sensoriais agradáveis provocam uma reação do cérebro, o qual envia sinais nervosos através da medula espinhal até o pênis. Como resposta, as artérias que fornecem o sangue aos corpos cavernosos e ao corpo esponjoso dilatam. As artérias dilatadas aumentam bastante o fluxo sangüíneo para essas áreas eréteis, as quais tornam-se congestas de sangue e expandem. Os músculos que circundam as veias que normalmente drenam o sangue do pênis contraem e, conseqüentemente, o fluxo de saída do sangue torna-se mais lento. A pressão alta do sangue no pênis faz com que ele aumente de comprimento e de diâmetro. A ejaculação ocorre no clímax da excitação sexual, quando o atrito da glande e outros estímulos enviam sinais ao cérebro e à medula espinhal. Os nervos estimulam as contrações musculares nos condutos dos epidídimos e nos vasos deferentes, nas vesículas seminais e na próstata. Essas contrações forçam o sêmen em direção à uretra. A contração dos músculos localizados em torno da uretra continua a impelir o sêmen através e para fora do pênis, para o exterior. O colo da bexiga também contrai para impedir o refluxo do sêmen para o interior da bexiga. Após a ejaculação (ou quando o estímulo é interrompido), as artérias contraem e as veias relaxam. Isto reduz a entrada de sangue e aumenta a sua saída, e o pênis torna-se flácido.

Seção 22 - Problemas de Saúde da Mulher
Capítulo 231 - Sistema Reprodutivo Feminino
Órgãos Genitais Externos Órgãos Genitais Internos Avaliação Ginecológica

Os órgãos externos do sistema reprodutivo (genital) feminino possuem duas funções: eles permitem a entrada do esperma no corpo e protegem os órgãos genitais internos contra microrganismos infecciosos. Como o trato genital feminino apresenta uma abertura para o exterior, os microorganismos patógenos(que causam doença) podem penetrar e causar infecções ginecológicas. Esses patógenos geralmente são transmitidos durante a atividade sexual. Os órgãos genitais internos formam uma via (o trato genital). Esta via inicia nos ovários (responsáveis pela liberação de óvulos), segue pelas tubas uterinas (onde ocorre a fertilização do óvulo), atravessa o útero (onde o embrião transforma- se em feto) e vai até a vagina (canal do parto), a qual permite a liberação do concepto totalmente desenvolvido. O esperma pode percorrer todo o trato em direção ascendente e os óvulos em sentido contrário. topo

Órgãos Genitais Externos
Os órgãos genitais externos (vulva) são delimitados pelos lábios maiores, os quais são relativamente volumosos e carnudos. Eles são comparáveis ao escroto nos homens. Os lábios maiores contêm glândulas sudoríparas e sebáceas (que secretam óleo) e, após a puberdade, são recobertos por pêlos. Os lábios menores podem ser muito pequenos ou podem atingir até 5 cm de largura. Eles estão localizados imediatamente no interior dos lábios maiores e circundam os orifícios da vagina e da uretra. O orifício vaginal é denominado intróito e a zona em forma de meia-lua localizada atrás deste orifício é denominada fúrcula. Através de diminutos condutos localizados junto ao intróito, as glândulas de Bartholin, quando estimuladas, secretam um líquido (muco) que lubrifica a vagina durante a relação sexual. O orifício da uretra, a qual transporta a urina da bexiga para o exterior, está localizado na frente da vagina. Os dois lábios menores encontram-se no clitóris, uma pequena protuberância sensível análoga ao pênis no homem. O clitóris encontrase recoberto por uma prega de pele (o prepúcio), similar à pele localizada na extremidade do pênis. O clitóris, como o pênis, é muito sensível à estimulação e entra em ereção. Os lábios maiores encontram-se na parte posterior do períneo, uma área fibromuscular localizada entre a vagina e o ânus. A pele (epiderme) que reveste o períneo e os lábios maiores é semelhante à do resto do corpo (espessa, seca e pode descamar). Em contraste, o revestimento dos lábios menores e da vagina é uma membrana mucosa. Apesar de suas camadas internas serem estruturalmente similares à epiderme, a sua superfície é mantida úmida pelo líquido que passa pelo tecido, o qual é proveniente dos vasos sangüíneos localizados nas camadas mais profundas. Uma abundante quantidade de vasos sangüíneos confere uma coloração rosada aos lábios menores. O orifício vaginal está circundado pelo hímen (membrana virginal). Em uma mulher virgem, o hímen pode cobrir totalmente o orifício, mas, geralmente, ele circunda o orifício como um anel tenso. Como o grau de tensão varia entre as mulheres, o hímen pode romper na primeira tentativa de relação sexual, ou ele pode ser muito macio e flexível que não ocorre laceração. Em uma mulher não virgem, o hímen geralmente consiste em pequenas pregas de tecido que circundam o orifício vaginal. topo

Órgãos Genitais Internos
As paredes anterior e posterior da vagina normalmente se tocam, para que não haja espaço na vagina, exceto quando ela é aberta (p.ex., durante um exame ginecológico ou uma relação sexual). Na mulher adulta, a cavidade vaginal possui um comprimento de 7,5 a 10 centímetros. Um terço inferior da vagina é circundado por músculos que controlam o seu diâmetro. Os dois terços superiores da vagina estão localizados acima desses músculos e podem ser facilmente distendidos.

O colo do útero (cérvix) está localizado na parte superior da vagina. Durante os anos férteis da mulher, o revestimento mucoso da vagina apresenta um aspecto rugoso, mas, antes da puberdade e após a menopausa (quando a mulher não faz uso de estrogênios), a mucosa é lisa. O útero é um órgão em forma de pêra localizado na parte superior da vagina, atrás da bexiga e na frente do reto, e é mantido em sua posição por seis ligamentos. O útero é dividido em duas partes: o colo do útero e o corpo do útero . O colo do útero, a parte inferior do útero, abre-se para o interior da vagina. No local onde o colo do útero une-se ao corpo do útero, este geralmente encontra-se fletido para a frente. Durante os anos férteis, o corpo do útero possui um comprimento duas vezes maior que o colo do útero e é um órgão com uma grande musculatura que pode aumentar para abrigar o feto. As suas paredes musculares contraem durante o trabalho de parto para empurrar o concepto através do colo do útero fibroso e da vagina. O colo do útero possui um canal que permite a entrada do esperma no útero e a saída da descarga menstrual. Exceto durante o menstruação ou durante a ovulação, o colo do útero é geralmente uma boa barreira contra as bactérias. O canal do colo do útero é estreito (demasiadamente estreito para que o feto não o atravesse durante a gravidez), mas, durante o trabalho de parto, ele dilata para permitir a passagem do concepto. Durante o exame pélvico, o médico pode observar a parte do colo do útero que protrui para o interior da extremidade superior da vagina. Como a vagina, esta parte do colo do útero é revestida por mucosa, mas esta é lisa. O canal do colo do útero é revestido com glândulas secretoras de muco. Este muco é espesso e impenetrável para o esperma até o momento em que os ovários liberam um óvulo (ovulação). No momento da ovulação, a consistência do muco muda para que o esperma possa atravessálo, permitindo a fertilização. Concomitantemente, as glândulas secretoras de muco do colo do útero tornam-se capazes de armazenar o esperma vivo durante 2 a 3 dias. Posteriormente, o esperma pode deslocar-se pelo corpo do útero e no interior das tubas uterinas para fertilizar o óvulo. Portanto, uma relação sexual mantida 1 ou 2 dias antes da ovulação pode acarretar uma gravidez. Como algumas mulheres não ovulam de forma regular, a gravidez pode ocorrer em momentos variáveis após a última menstruação. O endométrio (revestimento interno do corpo do útero) torna-se espesso todos os meses após a menstruação. Quando a mulher não engravida durante esse ciclo, a maior parte do endométrio desprende-se e ocorre o sangramento, resultando na menstruação. As tubas uterinas possuem um comprimento de 5 a 7,5 centímetros a partir dos extremos superiores do útero até os ovários. A extremidade de cada tubo dilata-se e assume uma forma de funil, provendo um maior orifício para facilitar a queda do óvulo em seu interior quando este é liberado do ovário. Os ovários não estão unidos às tubas uterinas, mas encontram-se suspensos muito próximos a elas por meio de um ligamento. Os ovários geralmente possuem uma cor pérola, são oblongos e um pouco menores que um ovo cozido. Os cílios (projeções semelhantes a pêlos e que apresentam um movimento de vai e vem localizadas sobre as células) que recobrem a tuba uterina e os músculos da parede da tuba impulsionam o óvulo para baixo, pelo tubo. Quando o óvulo encontra um espermatozóide na tuba uterina e é fertilizado, o ovo começa a dividir-se. Em um período de 4 dias, o diminuto embrião continua a dividir-se enquanto desloca-se lentamente pela tuba uterina até chegar ao útero. O embrião fixa-se à parede uterina, onde ele se aloja. Este processo é denominado implantação ou nidação. Cada feto feminino possui 6 a 7 milhões de oócitos (células ovulares em desenvolvimento) em torno da vigésima semana de gestação e nasce com aproximadamente 2 milhões de oócitos. Na puberdade, restam apenas 300.000 a 400.000 para maturar e converter-se em óvulos. Os milhares de oócitos que não completam o processo de maturação degeneram de modo gradual e todos desaparecem após a menopausa.

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Avaliação Ginecológica

Para o tratamento ginecológico, a mulher deve escolher um médico com o qual ela possa discutir à vontade tópicos delicados (p.ex., sexo, controle da natalidade e gravidez). O médico ginecologista é treinado para analisar problemas familiares (p.ex., abuso físico ou emocional e a adição a drogas). Todas as informações têm um caráter confidencial. Em certos países, existem leis que exigem o consentimento dos pais para tratar as menores de idade (geralmente com menos de 18 anos). Durante uma consulta ginecológica, o médico (que pode ser um ginecologista, um clínico, um pediatra ou um médico de família), o enfermeiro ou a obstetriz (parteira) estão preparados para responder às questões sobre a função reprodutiva e sexual e sobre a anatomia, incluindo as práticas de sexo seguro. História Clínica Ginecológica A avaliação ginecológica começa com uma série de questões (história clínica ginecológica), as quais geralmente são centradas no motivo da consulta. Uma história clínica ginecológica completa inclui questões sobre a menarca (idade do início da menstruação); sua freqüência, regularidade, duração e quantidade do fluxo, assim como as datas das duas últimas menstruação. Além disso, a mulher pode ser questionada sobre sangramentos anormais (excessivos, escassos ou não relacionados à menstruação). O médico pode interrogá-la sobre a sua atividade sexual para avaliar a possibilidade de infecções e de lesões ginecológicas, além de uma gravidez. É perguntado à paciente se ela utiliza ou deseja utilizar algum método contraceptivo e se ela está interessada em receber aconselhamento ou outras informações. São anotados o número de gestações, as datas das mesmas, os resultados e as complicações. O médico pergunta à mulher se ela sente dor durante a menstruação, durante a relação sexual ou em outras circunstâncias, a sua intensidade e o que a alivia. Também são formuladas questões sobre problemas das mamas (dor, tumores, áreas sensíveis, hiperemia e secreção através dos mamilos. Finalmente, ele investiga se ela realiza o auto-exame das mamas, com que freqüência e se necessita de alguma instrução sobre a técnica. A partir da revisão do histórico das doenças ginecológicas, obtém-se um histórico médico e cirúrgico completo que inclui os problemas de saúde que não são estritamente ginecológicos. Ele deve rever todas as drogas que a paciente está utilizando, incluindo medicamentos controlados ou de venda livre, drogas ilícitas, tabaco e álcool, pois muitas delas afetam a função ginecológica e a saúde geral. As questões referentes ao abuso mental, físico ou sexual no presente ou no passado são importantes. Algumas questões enfocam a micção, para descobrir se a mulher apresenta uma infecção do trato urinário ou uma incontinência urinária (perda involuntária de urina). Exame Ginecológico Algumas mulheres sentem-se desconfortáveis frente a um exame ginecológico. Isto deve ser comunicado previamente ao médico, para que ele possa despender mais tempo e assegure respostas a todas as questões formuladas. Geralmente, é solicitado à mulher que ela esvazie a bexiga antes do exame físico e que ela colete uma amostra de urina para exame laboratorial. O exame das mamas pode ser realizado antes ou após o exame pélvico. Com a mulher sentada, o médico inspeciona as mamas em busca de irregularidades, retrações ou aderências da pele, nódulos e secreções de qualquer natureza. A seguir, com a paciente sentada ou deitada com os braços pendentes ou acima da cabeça, o médico palpa cada mama com a mão espalmada e examina cada axila em busca de linfonodos aumentados de tamanho. Além disso, ele palpa o pescoço e a tireóide em busca de nódulos e anormalidades. O médico palpa delicadamente todo o abdômen (área localizada entre as últimas costelas e a pelve) em busca de tumorações ou de órgãos aumentados de volume, sobretudo o fígado e o baço. Embora a mulher possa sentir um certo incômodo quando o médico palpa mais profundamente, o exame não deve ser doloroso. Para definir o tamanho do baço e do fígado, o médico realiza a percussão (pancadas leves com os dedos) enquanto tenta ouvir a diferença entre as áreas que produzem um som oco e aquelas que produzem um som maciço. Para conseguir identificar anormalidades que não são detectadas pela palpação, o médico pode realizar a ausculta do abdômen com o auxílio de um estetoscópio, verificando a atividade intestinal ou qualquer ruído anormal produzido pelo sangue que flui por vasos sangüíneos estreitados. Durante o exame pélvico, a mulher coloca-se em decúbito dorsal (de costas), com os quadris e os joelhos flexionados e suas nádegas são posicionadas na borda da mesa de exame.

A maioria das mesas ginecológicas possuem apoios para os calcanhares ou para os joelhos que ajudam a mulher a manter-se na posição. Quando ela deseja acompanhar o exame pélvico, o médico pode fornecer espelhos assim como explicações ou um diagrama. A mulher deve comunicar com antecedência que ela deseja essas informações. O médico inicia o exame pélvico com uma inspeção visual da área genital externa e observa a distribuição dos pêlos e a presença de qualquer anormalidade, alteração de cor, secreção ou inflamação. Este exame pode confirmar que tudo está bem ou pode indicar a presença de distúrbios hormonais, câncer, infecções, lesões ou abuso físico. O médico afasta os lábios com os dedos enluvados para examinar o orifício da vagina. Com o auxílio de um espéculo (um instrumento de metal ou de plástico que afasta as paredes da vagina) na temperatura adequada e lubrificado com água, ele examina as áreas mais profundas da vagina e do colo do útero. O colo do útero é examinado minuciosamente em busca de sinais de irritação ou câncer. Para realizar o exame de Papanicolaou, o médico raspa as células da superfície do colo do útero com um pequeno aplicador de madeira, muito semelhante a um abaixador de língua. Em seguida, ele pode utilizar uma pequena escova para obter uma amostra de células do canal do colo do útero. Esses procedimentos são sentidos pela paciente, mas não são dolorosos.

Procedimentos Diagnósticos em Ginecologia Exame de Papanicolaou: Células são coletadas através da raspagem do colo do útero para se investigar a presença de um possível câncer. Geralmente, recomenda-se que as mulheres realizem este exame anualmente, a partir da primeira relação sexual ou após os 18 anos. Trata-se de um procedimento seguro e é realizado em alguns segundos. Colposcopia: É utilizada uma lente de aumento binocular de grau 10 para inspecionar o colo do útero em busca de sinais de câncer. Usualmente, ele é realizado em conseqüência de um resultado anormal do exame de Papanicolaou. Este exame é indolor e não exige anestesia. Ele é realizado em poucos minutos. Biópsia: Uma biópsia do colo do útero e da vagina usualmente é realizada com o auxílio de um colposcópio, de modo que as amostras de tecido possam ser coletadas da área que parece mais anormal. Uma biópsia de uma pequena área da vulva costuma ser realizada no consultório médico com anestesia local. A biópsia do colo do útero geralmente não exige anestesia. Em casos de suspeita de câncer, pode ser removido menos de 0,5 centímetro de tecido para exame microscópico. Curetagem endocervical: Um pequeno instrumento é inserido no canal do colo do útero para raspar o tecido, o qual será examinado ao microscópio por um patologista. Este procedimento é geralmente realizado durante a colposcopia. Conização do colo do útero (biópsia em cone): Um fragmento de tecido em forma de cone (cuneiforme) com aproximadamente 0,5 a 2,5 centímetros de comprimento e 1,5 centímetro de largura é removido do colo do útero. O corte

pode ser realizado com um laser, um eletrocautério (calor) ou um bisturi. É necessária a aplicação de uma anestesia. A conização é algumas vezes realizada após o resultado de uma biópsia revelar anormalidades, para ajudar no estabelecimento do diagnóstico ou para remover a área anormal. Biópsia endometrial: Um pequeno tubo, metálico ou plástico, é inserido através do colo do útero no interior da cavidade uterina. O tubo é movimentado para a frente, para trás e em movimentos circulares, sendo realizada a aspiração através da extremidade externa, para desalojar e coletar amostra do endométrio (tecido que reveste o útero internamente). O tecido é enviado ao laboratório, usualmente para determinar a causa de um sangramento anormal. A biópsia endometrial pode ser realizada no consultório médico. Ela não exige anestesia e produz uma dor semelhante à cólica menstrual. Histeroscopia: Um tubo finco com aproximadamente 10 milímetros de diâmetro é inserido através do colo do útero no interior da cavidade uterina. O tubo contém uma fibra óptica que transmite a luz, permitindo a visualização da cavidade escura e pode conter um instrumento de biópsia ou de eletrocauterização (coagulação térmica). A fonte do sangramento anormal ou outras anormalidades usualmente podem ser observadas. Além disso, pode ser realizada uma biópsia (coleta de amostras de tecido para exame microscópico), uma cauterização ou uma extirpação. Este procedimento costuma ser realizado no consultório médico ou num hospital concomitante com a dilatação e a curetagem. Dilatação e Curetagem: O colo do útero é dilatado (é distendido até abrir) com bastões metálicos, de modo que um instrumento em forma de colher (cureta) possa ser inserido para a realização da raspagem do revestimento uterino. Este procedimento pode ser utilizado para o diagnóstico de alterações do endométrio sugeridas por resultados de biópsias ou para o tratamento de um aborto incompleto. Para o aborto incompleto, a cureta utilizada é um tubo plástico com aspiração aplicada em sua extremidade externa. A dilatação e curetagem é um procedimento freqüentemente realizado num hospital com o uso de anestesia geral. Histerossalpingografia: São realizadas radiografias após uma injeção de contraste através do colo do útero, que pode ser visualizado nas imagens, para delinear a cavidade uterina

e as tubas uterinas, freqüentemente como parte da investigação de causas de infertilidade. O teste é feito no consultório médico e pode causar desconforto, por exemplo cólicas. Por essa razão, deve ser administrado um sedativo. Ultra-sonografia: Ondas sonoras (com uma freqüência demasiadamente alta para ser ouvida) são aplicadas através da parede abdominal ou da vagina. O padrão de seu reflexo fora das estruturas externas pode ser visualizado através de um monitor, para ajudar a determinar a condição e o tamanho do feto e para auxiliar no diagnóstico de alterações fetais, gravidez, gestação múltipla, gravidez tubária, tumores, cistos ou outras anormalidades dos órgãos pélvicos. A ultrasonografia é indolor. Ela também é utilizada na amniocentese e em outros procedimentos para coletar amostra. Laparoscopia: Um tubo de visualização, fino e de fibra óptica, é inserido na cavidade abdominal através de uma incisão realizada na parte inferior da cicatriz umbilical (umbigo). O dióxido de carbono é utilizado para insuflar o abdômen, de modo que órgãos abdominais e pélvicos possam ser visualizados nitidamente. Freqüentemente a laparoscopia é utilizada para se determinar a causa de dor pélvica, infertilidade e outros problemas ginecológicos. O médico pode usar um laparoscópio com outros instrumentos para realizar biópsias, procedimentos de esterilização e outros tipos de cirurgia. Ele também pode ser utilizado para a obtenção de óvulos para a fertilização in vitro. Este procedimento é realizado em hospital e requer anestesia. Nos procedimentos limitados, a paciente pode ser submetida a uma anestesia local, mas a anestesia geral é a mais freqüentemente utilizada. Culdocentese: Uma agulha é inserida através da parede vaginal, logo atrás do colo do útero, até atingir a cavidade pélvica. Geralmente, este procedimento é realizado para a investigação de sangramentos quando existe suspeita de uma gravidez ectópica (gravidez que ocorre fora do útero). Normalmente, a culdocentese é realizada no serviço de emergência e sem anestesia.
As células removidas com a escova ou com o aplicador de madeira são colocadas sobre uma lâmina de vidro, espalhadas juntamente com um conservante e enviadas ao laboratório, onde serão examinadas ao microscópio em busca de sinais de câncer de colo de útero. O exame de Papanicolaou, que é o melhor método para se detectar o câncer de colo de útero, identifica entre 80 e 95% desses cânceres, inclusive nos estágios iniciais. O exame é mais preciso quando a mulher não se lava ou usa medicamentos pelo menos 24 horas antes de sua realização. Quando o médico suspeita de outros problemas, exames adicionais podem ser realizados. Por exemplo, quando existe

suspeita de uma infecção, ele limpa a vagina e o colo de útero com um swab e coleta uma pequena quantidade da secreção vaginal, que é enviada ao laboratório para cultura e exame microscópico. A força e o suporte da parede vaginal são avaliados. O médico investiga a presença de qualquer protrusão da bexiga para a parte anterior da parede (cistocele), protrusão do reto para a parte posterior da parede (retocele) ou protrusão do intestino próximo da parte mais elevada da vagina (enterocele). Depois de remover o espéculo, o médico realiza um exame com ambas as mãos, inserindo os dedos indicador e médio de uma delas protegida por uma luva no interior da vagina e colocando os dedos da outra mão sobre o abdômen inferior, acima do osso da pube. Entre as duas mãos, o útero comumente pode ser palpado como uma estrutura firme, lisa e em forma de pêra, e é possível a determinaçao de sua posição, seu tamanho, sua consistência e do grau de sensibilidade à palpação (quando esta existir). A seguir, o médico tenta palpar os ovários, movendo a mão sobre o abdômen, um pouco mais lateralmente e comprimindo a região com uma força discretamente maior. Como os ovários são ovais e a sua palpação é muito mais difícil que a do útero, é necessária uma maior pressão. A mulher pode achar esta parte do exame desagradável. O médico determina o quão grandes são os ovários e se eles são sensíveis à palpação. Além disso, ele investiga apresença de tumores ou áreas sensíveis no interior da vagina. Finalmente, é realizado um exame retovaginal, no qual o dedo indicador é inserido na vagina e o dedo médio, no reto. Deste modo, a parede posterior da vagina é examinada, verificando-se há presença de tumores ou de espes-samentos. Além disso, pode ser investigada a presença de hemorróidas, fissuras, pólipos e nódulos no reto e pode-se examinar as fezes à procura de vestígios de sangue. Um kit para a pequisa de sangue oculto pode ser fornecido à paciente para que ela realize o exame em casa. Ocasionalmente, exames mais complexos são necessários. Para examinar os órgãos genitais internos, os médicos utilizam várias ferramentas diagnósticas, incluindo instrumentos de fibra óptica. As fibras ópticas são feixes finos e flexíveis de plástico ou de vidro que transmitem a luz. Um cabo de fibra óptica acoplado a um tubo de visualização (denominado laparoscópio) pode ser utilizado para examinar o útero, as tubas uterinas ou os ovários sem exigir uma incisão grande. O laparoscópio também pode ajudar o médico a realizar procedimentos cirúrgicos do trato genital. topo

Seção 23 - Problemas de Saúde na Infância
Capítulo 251 - Recém Nascidos e Lactentes Normais

C u i d a d o s I n i c i a i s Exames Físicos Primeiros Dias Alimentação

Desenvolvimento Físico Desenvolvimento Comportamental e Intelectual Controles Durante o Primeiro Ano Vacinas

A transição bem-sucedida de um feto (imerso no líquido amniótico e totalmente dependente da placenta para obter nutrientes e oxigênio) até o seu nascimento, respirando e chorando vigorosamente, é algo sempre maravilhoso. Os recém-nascidos saudáveis necessitam de um bom cuidado para garantir seu desenvolvimento normal e uma boa saúde. topo

Cuidados Iniciais
Imediatamente após o nascimento do concepto, o médico ou o enfermeiro retira delicadamente o muco e outros materiais de sua boca, nariz e garganta com uma sonda de aspiração. A seguir, o recémnascido respira pela primeira vez. O cordão umbilical é pinçado (utilizando-se duas pinças, uma ao lado da outra) e é seccionado entre as pinças. O recém-nascido é secado e colocado cuidadosamente sobre um cobertor térmico estéril ou sobre o abdômen da mãe. A seguir, ele é pesado e medido. O médico o examina, verificando a presença de qualquer anomalia evidente. Um exame completo é realizado posteriormente. A condição geral é registrada 1 minuto e 5 minutos após o nascimento, utilizando-se o índice de Apgar, o qual baseia-se na cor do bebê (rósea ou azulada), na freqüência cardíaca, na respiração, na reatividade (resposta) e no tônus muscular (flácido ou ativo). É fundamental que o recém-nascido seja mantido aquecido. Assim que possível, ele deve ser enrolado em panos leves (cueiros) e a sua cabeça é coberta, para reduzir a perda do calor corpóreo. São pingadas algumas gotas de solução de nitrato de prata ou de um antibiótico em seus olhos, para evitar uma infecção causada por qualquer microorganismo nocivo com o qual o recém-nascido pode ter tido contato durante o parto.

A mãe, o pai e o recém-nascido geralmente permanecem juntos na sala de recuperação pós parto. Após ser levado ao berçário, o recém-nascido é colocado de lado em um berço e é mantido aquecido. O decúbito lateral evita que o muco ou líquidos bloqueiem as vias respiratórias e o impeçam de respirar. Como todos os conceptos nascem com concentração baixa de vitamina K, o médico ou o enfermeiro administra uma injeção desta vitamina para evitar a ocorrência de sangramentos (doença hemorrágica do recém-nascido). Em geral, uma solução antisséptica é aplicada no cordão umbilical recémseccionado, para ajudar a evitar a infecção. Aproximadamente 6 horas ou mais após o nascimento, o recém-nascido é banhado. O enfermeiro tenta não retirar o material gorduroso esbranquiçado (verniz caseoso) que recobre a maior parte da pele do recém-nascido, pois ele ajuda a protegê-lo contra a infecção.

Por que um Recém-nascido Pode Ser Maior ou Menor que o Normal Maior que o normal • A mãe é diabética • A mãe é obesa • O recém-nascido apresenta anomalias cardíacas • O recém-nascido apresenta uma tendência hereditária para o peso elevado ao nascimento (p.ex., índios Crow e Cheyenne, de Montana, EUA) Menor que o normal • A mãe fez uso abusivo de álcool ou de drogas durante a gravidez • A mãe consumiu cigarros durante a gravidez • A mãe teve uma nutrição deficiente durante a gravidez • A mãe não recebeu cuidados pré-natais adequados • O recém-nascido apresentou uma infecção antes de nascer • O recém-nascido apresenta uma anomalia cromossômica

topo

Exames Físicos
O médico geralmente realiza um exame físico completo do recém-nascido nas primeiras 12 horas de vida. O exame começa com uma série de mensurações (p.ex., peso, comprimento, e diâmetro cefálico). O peso médio ao nascimento é de 3 quilos e o comprimento médio é de 50 centímetro. A seguir, o médico examina a pele, a cabeça e a face, o coração e os pulmões, o sistema nervoso, o abdômen e os órgãos genitais do recém-nascido. A pele comumente é avermelhada, embora os dedos das mãos e dos pés possam apresentar uma coloração azulada em decorrência da má circulação sangüínea durante as primeiras horas. Um parto normal com apresentação cefálica faz com que a cabeça permaneça discretamente deformada durante vários dias. Os ossos que formam o crânio sobrepõem-se, o que permite que a cabeça seja comprimida durante o parto. É comum a presença de edema e de equimoses no couro cabeludo. Quando a apresentação do concepto é pélvica (apresentação de nádegas), a cabeça geralmente não apresenta deformidade. No entanto, as nádegas, os órgãos genitais ou os pés podem apresentar edema e equimoses. Algumas vezes, o sangramento de um dos ossos do crânio e do periósteo (revestimento externo do osso) produz uma pequena protuberância na cabeça (cefaloematoma), a qual desaparece em algumas semanas. A pressão durante o parto vaginal pode provocar contusão da face. Além disso, a compressão durante a passagem através do canal do parto pode fazer com que, inicialmente, a face pareça assimétrica. A assimetria facial algumas vezes ocorre quando um dos nervos que inervam os músculos faciais é lesado durante o parto. Ao longo de algumas semanas, ocorre uma recuperação gradual. O médico realiza a ausculta do coração e dos pulmões com o auxílio de um estetoscópio, para detectar a presença de qualquer anomalia. A cor da pele do recém-nascido e o seu estado geral podem também indicar a existência de algum problema. A força do pulso é verificada na região inguinal (virilha). O médico verifica a presença de qualquer anomalia dos nervos e testa os reflexos do recém- nascido. Os reflexos mais mais importantes do recém-nascido são: o reflexo de Moro e os reflexos de busca e de

sucção. Durante o exame do abdômen, o médico verifica a sua forma e também o tamanho, a forma e a posição dos órgãos internos (p.ex., rins, fígado e baço). Os rins aumentados de tamanho podem indicar uma obstrução do fluxo urinário. Ele avalia a flexibilidade e a mobilidade dos membros superiores, membros inferiores e quadris. A luxação (deslocamento) do quadril é um problema razoavelmente comum em recém-nascidos. Esta condição pode ser tratada colocando- se 2 ou 3 fraldas no recémnascido para manter os quadris na posição correta, até o problema ser solucionado. Quando necessário, um ortopedista pode realizar uma imobilização. O médico examina os órgãos genitais. No menino, os testículos devem encontrar-se no escroto. Embora rara e aparentemente indolor em um recém-nascido, os testículos podem estar torcidos (uma doença denominada torção testicular), o que exige uma cirurgia de emergência. Na menina, os lábios são proeminentes; a exposição aos hormônios maternos faz com que eles fiquem inchados durante as primeiras semanas. topo

Primeiros Dias
Imediatamente após um nascimento normal, a equipe da sala de parto ajuda a mãe a segurar o seu filho. A amamentação geralmente pode ser iniciada neste momento caso a mãe assim o desejar. O pai é também encorajado a segurar o seu filho e a compartilhar esses momentos. Alguns especialistas acreditam que o contato físico imediato com a criança ajuda a estabelecer vínculos afetivos. Contudo, os pais podem estabelecer bons vínculos afetivos com seus filhos inclusive quando não passam as primeiras horas juntos. Durante os primeiros dias após o nascimento, os pais aprendem a alimentar, a banhar e a vestir a criança, familiarizando-se com suas atividades e sons. Embora a mãe e a criança costumassem passar uma semana ou mais no hospital, atualmente este período foi reduzido para um ou dois dias. O clipe plástico do cordão umbilical é removido 24 horas após o nascimento. O coto remanescente deve ser umedecido diariamente com uma solução alcoólica. Este processo acelera a secagem e reduz a possibilidade de infecção do coto.

Reflexos do Recém-nascido Reflexo Descrição Quando o recém-nascido se assusta, seus membros superiores e inferiores balançam para fora e para frente, num movimento lento, com os dedos esticados Quando qualquer um dos extremos da boca de recémnascido é tocado, ele vira a cabeça para esse lado. Este reflexo permite que o recémnascido encontre o mamilo Quando um objeto é colocado na boca do recém-nascido, ele começa a succionar

De Moro

De Busca

De sucção

imediatamente
A circuncisão, quando desejada, é geralmente realizada nos primeiros dias de vida. Contudo, o procedimento deve ser postergado indefinidamente quando o pênis apresenta qualquer anomalia, pois o prepúcio poderá ser necessário para qualquer reparação plástica posterior. Geralmente, a decisão de realizar a circuncisão da criança depende da crença religiosa dos pais ou de suas preferências pessoais. A principal razão médica para a circuncisão é a remoção de um prepúcio muito tenso que obstrui o fluxo urinário. Outras razões médicas (p.ex., redução do risco de câncer do pênis) são mais controversas. A circuncisão pode ser perigosa quando existem casos de distúrbios hemorrágicos na família. O procedimento deve ser adiado quando a mãe utilizou medicamentos que aumentam o risco de sangramento (p.ex., anticoagulantes ou aspirina) durante a gestação. O médico aguardará até que esses medicamentos tenham sido eliminados da circulação da criança. Além disso, é realizada a administração de vitamina K ao recém-nascido, para neutralizar a ação do anticoagulante. A maioria dos recém-nascidos apresenta uma erupção cutânea discreta em algum momento durante a primeira semana. É comum o surgimento da erupção cutânea em áreas do corpo sujeitas ao atrito de tecidos (p.ex., membros superiores, membros inferiores e costas) e é raro que ela ocorra na face. Esta erupção tende a desaparecer espontaneamente, sem tratamento. A aplicação de loções ou pós, o uso de sabonetes perfumados e a colocação de calças plásticas sobre as fraldas podem piorá-la, especialmente no tempo quente. O ressecamento e uma certa descamação da pele freqüentemente ocorrem após alguns poucos dias, especialmente nas pregas dos punhos e dos tornozelos. O recém-nascido pode apresentar vários nódulos duros subcutâneos (necrose adiposa subcutânea) nos locais onde a pressão dos ossos destruiu uma certa quantidade de tecido adiposo. Quando um fórceps é utilizado durante o parto, esses nódulos ocorrem mais comumente na cabeça, nas bochechas e no pescoço. Eles podem drenar através da superfície cutânea, extravasando um líquido amarelo e transparente, mas, geralmente, eles cicatrizam muito rapidamente. Os recém-nascidos normais podem apresentar uma icterícia discreta, a qual inicia após o primeiro dia. A icterícia que se manifesta antes de 24 horas de vida é particularmente preocupante. A primeira urina produzida por um recém-nascido é concentrada e, freqüentemente, contém substâncias químicas denominadas uratos, que podem dar às fraldas uma coloração rosa. Quando o recém-nascido não urina nas primeiras 24 horas de vida, o médico tenta descobrir a razão. O retardo do início da micção é mais comum nos meninos e pode ser causado por um prepúcio tenso ou pelo edema temporário do pênis após a circuncisão. A primeira evacuação consiste no mecônio (substância negro-esverdeada e viscosa). Todo recémnascido deve eliminar o mecônio nas primeiras 24 horas após o nascimento. A ausência de evacuação geralmente é causada por um tampão de mecônio endurecido no interior do intestino do recém-nascido, que geralmente pode ser removido através de aplicação de um ou mais enemas suaves. Um defeito congênito pode causar uma obstrução mais grave. Durante os primeiros dias de vida, o recém-nascido normalmente perde 5 a 10% de seu peso ao nascimento. Este peso é rapidamente recuperado à medida que ele começa a se alimentar. topo

Alimentação
Um recém-nascido normal apresenta os reflexos de busca (ou reflexo fundamental) e de sucção e pode começar a alimentar-se imediatamente após o nascimento. Quando o peito da mãe não é oferecido ao recém-nascido na sala de parto, a alimentação geralmente é iniciada nas 4 horas após o nascimento. Expulsar e regurgitar muco é muito comum no primeiro dia após o nascimento. Quando a regurgitação de muco persiste por mais tempo, o médico ou o enfermeiro pode realizar a remoção do muco restante no estômago, introduzindo delicadamente uma sonda através do nariz até o estômago e realizando uma lavagem gástrica. O recém-nascido que é alimentado com mamadeira pode vomitar por causa de uma alergia ao leite. Uma fórmula hipoalergênica pode substituir o leite utilizado. Quando esta medida não surte efeito, o médico tenta detectar a causa do vômito. Um recém-nascido que está sendo amamentado e que continua a vomitar pode ter uma obstrução que impede que o estômago esvazie. Os recém-nascidos não são alérgicos ao leite humano. Os recém-nascidos molham pelo menos 6 a 8 fraldas por dia. Além disso, eles evacuam diariamente durante as primeiras semanas, choram energicamente, apresentam uma pele em bom estado e um reflexo de sucção acentuado. Todos esses fatores indicam que o recém-nascido está recebendo leite ou

fórmula suficiente. O ganho de peso confirma esta hipótese. Dormir durante longos períodos entre as alimentações é um sinal de que a criança está recebendo alimento suficiente, embora uma criança que é amamentada possa dormir por períodos prolongados quando não recebe uma quantidade suficiente de leite. Por essa razão, a criança que é amamentada deve ser examinada precocemente e regularmente pelo médico, para se assegurar que a alimentação está sendo adequada. Alimentação com Mamadeira

Freqüentemente, na sua primeira refeição, o recém-nascido é alimentado com mamadeira contendo água destilada estéril, para se certificar que ele consegue sugar e deglutir e que o seu reflexo de vômito é normal. A água não prejudica um recém-nascido com problemas alimentares. Quando o recém-nascido não expele a água, uma fórmula pode ser dada na alimentação seguinte. No hospital, os recém-nascidos geralmente são alimentados a cada 4 horas por uma questão de eficácia. Existem disponíveis fórmulas preparadas que contêm proporções adequadas de calorias e vitaminas, as quais são comercializadas em mamadeiras estéreis de 100 ml. A mãe não deve forçar a criança a tomar todo o conteúdo da mamadeira. Ao contrário, deve permitir que ela ingira a quantidade desejada. A alimentação deve ser aumentada gradualmente durante a primeira semana de vida, de 28 a 56 ml até 84 ml ou 100 ml, aproximadamente 6 vezes ao dia. As fórmulas comerciais para lactentes são preferíveis ao leite de vaca, que não é adequado durante o primeiro ano de vida. Embora o leite de vaca seja um alimento bem balanceado para um lactente, ele não contém ferro, que é importante para a formação de eritrócitos (hemácias, glóbulos vermelhos). Suplementos polivitamínicos em gotas contendo as vitaminas A, C e D devem ser administrados diariamente aos lactentes alimentados com fórmulas ou leite materno durante o primeiro ano de vida e durante o segundo inverno nos climas frios, onde a exposição ao sol e a ativação da vitamina D pelos raios solares são limitadas. O flúor pode ser adicionado à fórmula quando não há disponibilidade de água fluoretada. Ao lactente alimentado com mamadeira, deve-se oferecer água entre as alimentações, sobretudo quando o tempo estiver quente ou o ambiente for quente e seco. Ocasionalmente, um lactente que não está sendo adequadamente alimentado pode necessitar de alimentação parenteral (administrada através de uma veia) adicional. O médico deverá tentar descobrir o que há de anormal. Amamentação O leite materno é o alimento ideal para os lactentes. Além de prover os nutrientes necessários sob a forma mais facilmente digerível e absorvível, ele contém anticorpos e leucócitos (glóbulos brancos) que protegem o lactente contra infecções. O leite materno altera favoravelmente o pH das fezes e a flora intestinal, protegendo desta forma a criança contra a diarréia bacteriana. Por causa das qualidades protetoras do leite materno, as doenças infecciosas ocorrem menos freqüentemente em lactentes amamentados que naqueles alimentados com mamadeira. A amamentação oferece também vantagens para a mãe. Por exemplo, permite que ela estabeleça vínculos mais fortes com seu filho e sinta-se mais próxima dele, de uma maneira que não ocorre com a alimentação com mamadeira. Mais de 50% das mães norte-americanas amamentam seus filhos e esta porcentagem continua a aumentar. O colostro (líquido fino e amarelo) flui do mamilo antes do leite materno ser produzido. O colostro é rico em calorias, proteínas e anticorpos. Os anticorpos contidos no colostro são particularmente importantes, pois podem ser absorvidos diretamente do estômago para o interior do organismo do lactente. Deste modo, ele fica protegido contra as doenças contra as quais a sua mãe produziu anticorpos. Os mamilos da mãe não exigem uma preparação especial antes dela começar a amamentar. A extração manual de líquido da mama antes do parto pode produzir uma mastite (infecção da mama) ou inclusive o trabalho de parto prematuro. A natureza prepara a aréola e o mamilo para a sucção através da secreção de um lubrificante para proteger a superfície. Este lubrificante não deve ser eliminado. Uma mulher que planeja amamentar o seu filho pode desejar conversar com mulheres que amamentaram com sucesso. Observar outras mulheres amamentando e formular questões também pode ser instrutivo e estimulante. A mãe acomoda-se em uma posição relaxada e confortável, talvez quase recostada, e muda de lado para oferecer ambas as mamas. O lactente é mantido de frente para a mãe. Esta sustenta a mama (superiormente, com os dedos polegar e indicador, e, inferiormente, com os demais dedos, friccionando delicadamente o mamilo contra o lábio inferior do bebê. Isto estimula o lactente a abrir a boca (reflexo de busca) e agarrar a mama. Enquanto a mãe coloca o mamilo e a aréola no interior da boca do lactente, ela assegura-se que o mamilo se encontra centrado, o que evita que ele seja ferido. Antes de retirar o lactente do mamilo, a mãe interrompe a sucção inserindo um dedo na boca do mesmo e pressiona delicadamente o seu queixo para baixo. Inicialmente, o lactente alimenta-se durante vários minutos em cada mama. O reflexo resultante (reflexo de descida do leite) desencadeia na mãe a lactação (produção de leite). A sucção excessiva deve ser evitada no início. Os mamilos podem ser lesados em decorrência do mau posicionamento e é mais fácil prevenir que isto ocorra do que curar posteriormente. Por outro lado, a produção do leite

depende de um tempo de sucção suficiente. O tempo da amamentação é aumentado gradualmente até a produção do leite ter se estabelecido satisfatoriamente. Geralmente, aproximadamente 10 minutos na primeira mama e o tempo suficiente para satisfazer o lactente na segunda são adequados. Para o primeiro filho, a produção total de leite é geralmente estabelecida em 72 a 96 horas. Para os filhos subseqüentes, o tempo necessário é menor. Se a mãe estiver muito cansada durante a primeira noite, a alimentação das 2 horas da madrugada pode ser substituída por água. Contudo, o período entre as sessões de amamentação durante os primeiros dias não deve ser superior a 6 horas. A alimentação deve ser regida pela demanda do lactente e não pelo relógio. Similarmente, a duração de cada sessão de amamentação deve ser ajustada para satisfazer as necessidades do lactente. A mãe deve levar o lactente ao médico, especialmente quando tratar-se do primeiro filho, 7 a 10 dias após o parto, para que ele avalie como a amamentação está indo e responda às suas questões. O Primeiro Ano do Lactente: Desenvolvimento Físico O peso e o comprimento de um lactente são anotados num gráfico a cada visita de rotina, para se assegurar que o seu crescimento está ocorrendo de modo regular. Os percentis são uma maneira de se comparar lactentes da mesma idade. Um lactente no percentil 10o do peso significa que 10% dos lactentes pesam menos e 90% pesam mais. Um lactente no percentil 90ºsignifica que 90% dos lactentes pesam menos e 10% pesam mais. Um lactente no percentil 50o significa que 50% dos lactentes pesam menos e 50% pesam mais. Mais importante que o ercentil em si é uma alteração importante do percentil entre as visitas de rotina. Meninos

Meninas

As mamas tendem a aumentar de volume (engurgitação) e tornam-se desconfortáveis durante os primeiros dias de amamentação. O desconforto pode ser minimizado pela amamentação freqüente. O uso de um sutiã de amamentação confortável durante as 24 horas do dia ajuda a aliviar a dor. A extração manual do leite durante um banho quente também alivia a pressão. A mãe pode ter que extrair o leite manualmente um pouco antes da amamentação para permitir que o lactente encaixe sua boca em torno da aréola inchada. No entanto, a extração manual excessiva tende a causar um ingurgitamento contínuo e ela só deve ser realizada para aliviar o desconforto. O mau posicionamento do lactente pode tornar os mamilos doloridos. Algumas vezes, o lactente retrai o lábio inferior e succiona, irritando o mamilo. Neste caso, a mãe pode, com o auxílio do polegar, puxar delicadamente o lábio da criança para fora. Após a amamentação, ela deve deixar que o leite seque espontaneamente nos mamilos ao invés de lavá-los ou enxugá-los. Ela pode desejar secar os mamilos com um secador de cabelos ajustado na potência baixa. Nos climas muito secos, uma pomada ou a

lanolina hipoalergênica pode ser aplicada sobre os mamilos. Os sutiãs com forro plástico devem ser evitados. Enquanto amamenta, a mãe precisa de um maior aporte nutritivo, sobretudo de cálcio. Os produtos laticínios são fontes excelentes de cálcio, mas as nozes e castanhas e os vegetais folhosos verdes podem ser utilizados como substitutos em caso de intolerância. Alternativamente, podem ser utilizados suplementos de cálcio. A suplementação vitamínica é desnecessária quando a dieta for bem balanceada, sobretudo quando ela inclui quantidades suficientes de vitaminas C, B6 e B12. No entanto, a dieta média nos Estados Unidos é pobre em vitamina B6 e as dietas vegetarianas são geralmente pobres em vitamina B12. O momento de interromper a amamentação (desmame) depende das necessidades e desejos tanto da mãe como da criança. A amamentação durante no mínimo 6 meses é considerado o ideal. Um desmame gradual ao longo de semanas ou meses é mais fácil que uma interrupção abrupta tanto para a mãe como para a criança. O desmame geralmente significa a introdução de alimentos sólidos, de modo que, ao invés de 8 a 10 amamentações diárias, a criança recebe alimentos sólidos até 3 vezes por dia e a quantidade das sessões de amamentação é gradualmente reduzida. Quando o lactente estiver próximo do sétimo mês de vida, uma sessão de amamentação do dia deve ser substituída por uma mamadeira, um copo de suco de frutas, leite materno extraído manualmente ou por uma fórmula comercial. Aprender a beber no copo é um importante marco do desenvolvimento e a passagem do desmame para o copo pode ser terminada em torno dos 10 meses de vida. Algumas crianças continuam a mamar uma ou duas vezes ao dia até a idade de1,5 a 2 anos. Quando uma mãe amamenta durante um período maior, a criança também deve consumir alimentos sólidos e beber em um copo. Introdução de Alimentos Sólidos

O momento para iniciar os alimentos sólidos depende das necessidades e desejos do lactente. Geralmente, os lactentes não necessitam de alimentos sólidos antes dos 6 meses de idade, embora eles geralmente consigam deglutir alimentos em torno do terceiro ou quarto mês. Eles conseguem deglutir alimentos sólidos mesmo com menos idade quando o alimento é colocado na parte posterior da língua, mas eles geralmente o recusam. Alguns pais tentam estimulam seus filhos a consumir uma maior quantidade de alimento sólido, de modo que eles durmam durante toda a noite. Isto pode não funcionar e forçar o lactente a alimentar-se mais cedo podendo causar distúrbios alimentares posteriormente. Muitos lactentes consomem alimentos sólidos após a amamentação ou uma mamadeira, o que tanto satisfaz a sua necessidade de sucção como provê um alívio rápido da fome. Geralmente, os cereais são introduzidos primeiro. A seguir, são introduzidos os vegetais e as frutas de uma única classe. A alergia ou a sensibilidade a um determinado alimento é mais fácil de ser determinada quando a criança recebe o mesmo cereal, fruta ou verdura durante vários dias. O alimento deve ser oferecido em uma colher para que o lactente aprenda uma nova técnica de alimentação. Muitos alimentos comercializados para lactentes, especialmente as sobremesas e as sopas, são ricos em amido. O amido não contém vitaminas nem minerais, é rico em calorias e raramente é digerido pelos lactentes. Alguns alimentos comercializados possuem um elevado teor de sódio, mais de 200 miligramas por pote. Os alimentos com baixo valor nutritivo podem ser identificados lendo-se os rótulos. Os purês feitos em casa são mais baratos que os alimentos comercializados e provêm uma nutrição adequada. As carnes devem ser introduzidas mais tarde, aproximadamente em torno do sétimo mês, e são preferíveis aos alimentos ricos em carboidratos, pois os lactentes necessitam de uma grande quantidade de proteínas. Entretanto, como muitos lactentes rejeitam a carne, ela deve ser introduzida com muita cautela e atenção. Muitas crianças são alérgicas ao trigo, ao ovo e ao chocolate, de modo que esses alimentos devem ser evitados até elas atingirem o primeiro ano de idade. A ingestão desses alimentos pode causar alergias posteriormente. O mel deve ser evitado durante o primeiro ano, pois ele pode conter esporos de Clostridium botulinum, que, nesta forma, é inofensivo para crianças mais velhas e para os adultos, mas pode causar botulismo em lactentes. topo

Desenvolvimento Físico
O desenvolvimento físico do lactente depende da hereditariedade, da nutrição e do ambiente. Distúrbios físicos e psicológicos também podem ter influência sobre o crescimento. O crescimento ideal requer uma nutrição adequada e um bom estado de saúde. A altura do bebê aumenta aproximadamente 30% até os 5 meses e mais de 50% até o primeiro ano de vida. O peso ao nascimento dobra em cinco meses e triplica em um ano. A velocidade de crescimento varia de órgão para órgão. Por exemplo, o sistema reprodutivo apresenta

uma breve aceleração do crescimento imediatamente após o nascimento e, em seguida, sofre alterações muito sutis até um pouco antes da puberdade. Em contraste, o cérebro cresce quase que exclusivamente durante os primeiros anos de vida. Ao nascimento, o cérebro possui a quarta parte do tamanho que ele terá na vida adulta. Em torno do primeiro ano de vida, o cérebro possui um tamanho que equivale a três quartos do cérebro de um adulto. A função renal no final do primeiro ano de vida é igual a do adulto. Os dentes frontais inferiores aparecem entre o 8º e 9º mês de vida. Os dentes frontais superiores começam a aparecer entre o 8º e o 12º mês de vida. topo

Desenvolvimento Comportamental e Intelectual
A velocidade do desenvolvimento comportamental e intelectual varia consideravelmente de uma criança a outra. Alguns lactentes desenvolvem- se mais rapidamente, embora certos padrões possam ser familiares (p.ex., andar ou falar tarde). Fatores ambientais (p.ex., falta de estímulo suficiente) retardam o desenvolvimento normal, assim como fatores físicos (p.ex., surdez). Embora o desenvolvimento da criança geralmente seja contínuo, podem ocorrer pausas temporárias em uma determinada função (p.ex., fala). No início, um recém-nascido dorme a maior parte do tempo. O lactente é capaz de comer, de tossir (quando ocorre uma obstrução das vias respiratórias) e de responder com o choro a qualquer desconforto ou intrusão. Em torno da sexta semana, ele começa a olhar os objetos que estão localizados à sua frente e começa a sorrir quando lhe é dirigida a palavra. A cabeça ainda continua a oscilar quando ele é mantido sentado. No terceiro mês, o lactente sorri ao ouvir o som da voz da mãe, produz sons que se assemelham ao início da fala e acompanha um objeto em movimento. A cabeça permanece estável quando ele é mantido na posição sentada. Ele segura os objetos colocados em suas mãos. No sexto mês, ele consegue sentar-se com ajuda e rolar. A maioria dos lactentes consegue ficar em pé com apoio e passar um objeto de uma mão à outra. O lactente balbucia aos brinquedos. No nono mês, ele senta bem e rasteja ou engatinha, coloca-se em pé e fala “mamã” e ‘papá” de modo indiscrimidado. No décimo-segundo mês, o lactente geralmente consegue andar segurando a mão de uma pessoa e consegue pronunciar várias palavras.

Primeiro Ano de Vida de um Lactente: Etapas do Desenvolvimento Idade 1º Mês Etapa • Leva as mãos até os olhos e a boca • Movimenta a cabeça de um lado para outro, quando deitado em decúbito ventral (barriga para baixo) • Acompanha um objeto que se move num arco aproximadamente a 15 centímetros de seu rosto até a linha média (em frente) Idade 7 Meses Etapa • Senta-se sem apoio • Sustenta algum peso nos membros inferiores quando é mantido em pé • Passa objetos de uma mão a outra • Procura objetos que deixou cair • Responde ao seu nome • Responde quando lhe é dito “não”

• Responde de algum modo ao ruído (p.ex., assustando-se, chorando ou ficando quieto) • Volta-se em direção a sons e vozes familiares • Focaliza num rosto • Eleva a cabeça a 45° (podendo chegar a 90°), quando em decúbito ventral • Abre e fecha as mãos • Empurra com os pés para baixo quando é colocado sobre uma superfície plana • Balança-se e procura alcançar brinquedos que se movem • Acompanha um objeto que se move num arco acima da face, de um lado para outro • Olha atentamente para os rostos • Sorri ao som da voz da mãe • Começa a emitir sons semelhantes à fala • Mantém a cabeça estável quando está posicionado na posição ereta • Rola para um dos lados, habitualmente do decúbito ventral (barriga para baixo) para o decúbito dorsal (de costas) • Procura pegar objetos • Reconhece as pessoas

• Balbucia, combinando vogais e consoantes • Agita-se com excitação ao prever uma brincadeira • Brinca de escondeesconde

3 Meses

9 Meses

• Esforça-se para pegar um brinquedo que se encontra fora de alcance • Reclama quando um brinquedo lhe é tirado • Arrasta-se ou engatinha apoiado sobre as mãos e os joelhos • Realiza um impulso para cima para colocarse em pé • Fica em pé apoiandose em algo ou em alguém • Fala “mamã” ou “papá” indiscriminadamente

5 Meses

12 Meses

• Passa do decúbito ventral para a posição sentada • Caminha segurandose nos móveis. Consegue dar um, dois passos sem apoio • Permanece em pé por alguns instantes • Fala “mamã” ou “papá” para a pessoa adequada

à distância • Presta atenção nas vozes humanas • Sorri espontaneamente • Grita de satisfação
topo

• Bebe no copo • Bate palmas e dá adeus com a mão

Controles Durante o Primeiro Ano
Os exames de controle têm a finalidade de detectar os distúrbios em um estágio inicial. O diagnóstico precoce e o tratamento imediato podem reduzir ou prevenir distúrbios que podem interferir no desenvolvimento saudável de um lactente. Antes do recém-nascido deixar o hospital, são coletadas amostras de sangue para a realização de vários exames laboratoriais. Por exemplo, um exame mensura a concentração do hormônio tiroideano no sangue, o qual é importante porque a concentração baixa pode causar o cretinismo, um distúrbio crônico da tireóide caracterizado pela interrupção do desenvolvimento físico e mental. Um recém-nascido com uma concentração baixa do hormônio tireoideano deve ser tratado com a terapia de reposição hormonal oral nos primeiros 7 a 10 dias de vida. Uma outra doença, a fenilcetonúria, também pode causar retardo mental quando não tratada. Outros exames de controle são realizados. Por exemplo, os destinados a detectar doeças como a homocistinúria, a doença da urina em xarope de bordo, da galactosemia e da doença da célula falciforme. Algumas vezes, a escolha dos exames de controle baseia-se, em parte, pelas características étnicas e genéticas dos pais. Em alguns estados dos EUA, o custo e as limitações técnicas restringem os exames sistemáticos. Durante o primeiro ano de vida, o comprimento, o peso e o diâmetro cefálico são medidos em cada consulta médica. O médico ausculta o coração do lactente com o auxílio de um estetoscópio. A presença de sons anormais pode indicar uma doença cardíaca. Em todas as visitas, o médico examina também o abdômen da criança, pois certos cânceres raros (p.ex., tumor de Wilms e neuroblastoma) podem ser detectados somente à medida que o lactente cresce. A audição e a visão são testadas. Um lactente que nasceu prematuramente (gestação inferior a 37 semanas) é examinado regularmente para se detectar a retinopatia da prematuridade, uma doença ocular. Esquema de Imunização para Lactentes e Crianças A imunização tem um papel importante na manutenção da saúde de lactentes e crianças. A ilustração mostra as idades comumente recomendadas para que o lactente ou a criança seja imunizado com vacinas específicas. Dependendo das circunstâncias, a idade recomendada para a vacinação pode variar. Por exemplo, quando uma mulher com antígeno de superfície da hepatite B presente em seu sangue dá a luz, o médico provavelmente recomendará a vacinação do recém-nascido contra esta doença nas 12 horas que sucedem o parto. Entretanto, outros lactentes podem receber a primeira dose da vacina contra a hepatite B no primeiro ou segundo mês de vida. Existe uma faixa etária aceitavel para muitas vacinas e o próprio médico da criança deve fornecer as recomendações específicas. Freqüentemente, são utilizadas vacinas combinadas, as quais reduzem a quantidade de injeções que serão administradas à criança.

*Uma dose de reforço contendo apenas toxóides diftérico e tetânico (sem a vacina para coqueluche) é recomendável entre os onze e os dezesseis anos, se pelo menos transcorreram cinco anos desde a última dose.

topo

Vacinas
As crianças devem ser imunizadas para serem protegidas contra doenças infecciosas. As vacinas são muito seguras e eficazes, embora algumas crianças apresentem ocasionalmente pequenas reações a elas. A maioria das vacinas são injetáveis, embora algumas (p.ex., a vacina contra a poliomielite) sejam administradas pela via oral. A primeira vacina administrada a um lactente é a contra a hepatite B: a primeira dose é administrada durante a primeira semana de vida, algumas vezes quando o lactente ainda se encontra no hospital. As outras vacinas de rotina começam a ser administradas entre a sexta e a oitava semana de vida ou, quando o lactente encontra-se doente, um pouco mais tarde. Contudo, a vacinação não precisa ser retardada quando o lactente apresenta uma febre discreta em decorrência de uma infecção leve (p.ex., resfriado comum). Muitas vacinas exigem mais de uma dose para prover uma imunidade total. A maioria dos médicos seguem o esquema de imunização recomendado pela American Academy of Pediatrics. Contudo, as idades recomendadas para as vacinações não devem ser seguidas de forma rígida. Por exemplo, 2 meses podem significar de 6 a 10 semanas. Embora os pais devam tentar vacinar seus filhos de acordo com um determinado esquema, algum atraso não interfere na imunidade final obtida e nem significa que a série de injeções deve ser reiniciada. Algumas vacinas são recomendáveis em determinadas circunstâncias. Por exemplo, a vacina contra a hepatite A pode ser recomendada para os indivíduos que entram na faculdade ou que irão viajar para outros países. Mais de uma vacina pode ser administrada durante uma visita ao consultório médico, mas, freqüentemente, várias vacinas são combinadas em uma mesma injeção (p.ex., as vacinas contra coqueluche, difteria, tétano e Hemophilus influenzae tipo B). Uma combinação de vacinas reduz o número de injeções necessárias e não compromete a sua segurança ou eficácia.

Seção 24 - Acidentes e Lesões
Capítulo 277 - Queimaduras
Sintomas Prognóstico Tratamento

Uma queimadura é uma lesão de um tecido produzida pelo efeito do calor, de substâncias químicas ou da eletricidade. A maioria das pessoas crê que o calor é a única causa de queimaduras, mas algumas substâncias químicas e a corrente elétrica também podem produzi- las. Embora a pele normalmente seja a parte do corpo que é queimada, os tecidos subcutâneos (localizados sob a pele) também podem ser queimados e os órgãos internos podem ser queimados mesmo quando a pele não é afetada. Por exemplo, quando uma pessoa ingere um líquido muito quente ou uma substância cáustica (p.ex., um ácido forte), podem ocorrer queimaduras no esôfago e no estômago. A inalação de fumaça e de ar quente provenientes do fogo de um edifício em chamas pode produzir queimaduras nos pulmões. Os tecidos queimados podem morrer. Quando os tecidos são lesados por uma queimadura, ocorre o extravasamento de líquido do interior dos vasos sangüíneos, o que leva à produção de um edema. Em uma queimadura muito extensa, a perda de grande volume de líquido dos vasos sangüíneos que permitem um extravasamento anormal pode levar ao choque. Nesse, a pressão arterial cai tanto que uma quantidade muito pequena de sangue flui para o cérebro e para outros órgãos vitais. As queimaduras elétricas podem ser causadas por temperaturas superiores a 5.000°C, geradas pela passagem de uma corrente elétrica da fonte de energia para o corpo. Este tipo de queimadura, algumas vezes denominada queimadura de arco elétrico, geralmente destrói e carboniza totalmente a pele no ponto de entrada da corrente no corpo. Como a resistência (a capacidade do corpo de interromper ou tornar mais lento o fluxo da corrente) é alta no ponto onde a pele entra em contato com a fonte de eletricidade, grande parte da energia elétrica é convertida em calor nesse local, queimando a superfície. A maioria das queimaduras elétricas também lesa gravemente os tecidos subcutâneos. Essas queimaduras variam de tamanho e de profundidade, podendo afetar uma área muito maior que a indicada pela área de pele lesada. Os grandes choques elétricos podem paralisar a respiração e alterar o ritmo cardíaco, causando arritmias cardíacas (batimentos cardíacos irregulares) perigosas. As queimaduras químicas podem ser causadas por vários irritantes e venenos, inclusive ácidos e álcalis fortes, fenóis e cresóis (solventes orgânicos), gás mostarda e fósforo. Algumas vezes, as queimaduras químicas causam a morte tissular (de tecidos) que pode avançar lentamente durante horas depois da queimadura. topo

Sintomas
A gravidade de uma queimadura depende da quantidade de tecido afetado e da profundidade da lesão, que é descrita como sendo de primeiro, de segundo ou de terceiro grau. As queimaduras de primeiro grau são as menos graves. A pele queimada fica hiperemiada (vermelha), dolorosa, muito sensível ao tato e úmida ou edemaciada (inchada). A área queimada tornase branca ao ser levemente tocada, mas não ocorre a formação de bolhas. As queimaduras de segundo grau causam uma lesão mais profunda. Formam-se bolhas na pele. As bolhas apresentam uma base vermelha ou branca e contêm um líquido claro e espesso. A queimadura, dolorosa ao tato, pode ficar branca quando tocada. As queimaduras de terceiro grau produzem uma lesão ainda mais profunda. A superfície da queimadura queimadura pode ser branca e macia ou negra, calcinada e coriácea. Como a pele queimada pode estar pálida, ela pode ser confundida com a pele normal em pessoas de pele clara, mas ela não fica branca ao ser tocada. Os eritrócitos (hemácias, glóbulos vermelhos) danificados da área lesada podem fazer que a mesma apresente uma cor vermelho intenso. Ocasionalmente, formam-se bolhas na área queimada e os pêlos da área podem ser facilmente arrancados das raízes. A área queimada perde a sensibilidade ao tato. Geralmente, as queimaduras de terceiro grau são indolores porque as terminações nervosas da pele são destruídas. É difícil diferenciar uma queimadura de segundo grau profunda de uma de terceiro grau antes que sejam transcorridos alguns dias após a lesão. topo

Prognóstico
A cura depende da profundidade e da localização da queimadura. Nas queimaduras superficiais (queimaduras de primeiro grau e queimaduras de segundo grau superficiais), as camadas mortas de

pele despregam e a epiderme (camada superior da pele) inferiores. Uma nova camada de epiderme pode crescer queimadura superficial sem deixar cicatriz ou, quando muito, não destroem a derme (camada mais profunda

volta a crescer para cobrir as camadas rapidamente a partir da base de uma uma pequena cicatriz. Essas queimaduras da pele), que não se regenera.

As queimaduras profundas lesam a derme. Uma nova camada de epiderme cresce lentamente a partir das bordas da área queimada e de qualquer remanescente da epiderme na área queimada. Conseqüentemente, a cura é muito lenta e a cicatriz é considerável. A área queimada também tende a contrair, deformando a pele e comprometendo o seu funcionamento. Queimaduras leves do esôfago, do estômago e dos pulmões geralmente curam sem maiores problemas. No entanto, as queimaduras mais graves podem produzir cicatrizes e estreitamentos, denominados estenoses. A cicatrização pode obstruir a passagem de alimentos através do esôfago e pode impedir a transferência normal de oxigênio do ar para o sangue nos pulmões. topo

Tratamento
Aproximadamente 85% das queimaduras são pouco importantes e podem ser tratadas em casa, em um consultório ou em um serviço de emergência hospitalar. A remoção de toda roupa, sobretudo quando o indivíduo veste roupas que queimam rapidamente (p.ex., camisas de fibra sintética que derretem) ou que estejam cobertas de alcatrão quente ou embebidas com substâncias químicas, ajuda a interromper a progressão da queimadura e evita a ocorrência de novas lesões. Assim que possível, as substâncias químicas (p.ex., ácidos, álcalis e compostos orgânicos) são eliminadas da pele por meio de lavagem com uma grande quantidade de água. A hospitalização do queimado é mais provável nas seguintes situações: • • • • Queimaduras da face, das mãos, dos Dificuldade de tratar a O queimado tem menos de 2 anos ou Queimadura de órgãos genitais queimadura mais de 70 órgãos ou em anos pés casa de idade internos Leves dos

Queimaduras

Quando possível, as queimaduras leves devem ser imersas imediatamente em água fria. As queimaduras químicas devem ser lavadas prolongadamente com uma grande quantidade de água. No consultório médico ou no serviço de emergência hospitalar, a queimadura é lavada cuidadosamente com água e sabão, para que todos os resíduos sejam removidos. Quando existe sujeira aderida à superfície cutânea, o médico pode anestesiar a área e esfregá-la com uma escova. Geralmente, toda bolha rota ou que pode romper facilmente é removida. Após a limpeza da área, um creme com um antibiótico (p.ex., sulfadiazina de prata) pode ser aplicado sobre a superfície afetada. A seguir, é feito um curativo, geralmente com gaze, para proteger a área queimada da sujeira e de outras possíveis lesões. É extremamente importante que a área queimada seja mantida limpa, pois, como a epiderme (camada superior da pele) está lesada, podem ocorrer infecções e disseminação das mesmas. Os antibióticos podem ajudar a prevenir a infecção, mas eles nem sempre são necessários. Uma dose de vacina antitetânica é administrada quando a vacinação não estiver atualizada. Um membro inferior ou superior queimado geralmente é mantido em uma posição acima do nível do coração para reduzir o edema. A manutenção desta posição pode ser possível apenas no hospital, onde parte da cama pode ser elevada ou uma tração pode ser utilizada. Quando a queimadura afeta uma articulação, sendo de segundo ou de terceiro grau, pode ser necessário imobilizar a articulação com um imobilizador porque os movimentos podem piorar a lesão. Muitas pessoas vítimas de queimaduras necessitam de um analgésico, freqüentemente um narcótico, durante pelo menos alguns dias. Queimaduras Graves

As queimaduras mais graves potencialmente letais exigem um tratamento imediato, de preferência em um hospital equipado para tratar queimaduras. Geralmente, a equipe de resgate ou da ambulância administra oxigênio às vítimas de incêndios por uma máscara facial para ajudar a superar os efeitos do monóxido de carbono, um gás tóxico que é freqüentemente produzido nos incêndios. No serviço de emergência, os médicos e os enfermeiros certificam-se de que a pessoa consiga respirar satisfatoriamente, realizam um exame em busca de outras lesões potencialmente letais e iniciam o tratamento de reposição da perda líquida e de prevenção de infecções. A oxigenioterapia hiperbárica, em que o paciente é colocado em uma câmara especial com oxigênio sob alta pressão, é algumas vezes utilizada para tratar queimaduras graves. No entanto, ela deve ser iniciadas nas primeiras 24 horas após a ocorrência da queimadura e nem todos os serviços possuem uma câmara hiperbárica.

Quando as vias aéreas e os pulmões são lesados em um incêndio, o médico pode colocar um tubo na garganta do indivíduo para auxiliar a respiração. A decisão de intubar o paciente depende de fatores como a freqüência respiratória. A respiração muito rápida ou muito lenta impedem o enchimento dos pulmões com uma quantidade suficiente de ar e a transferência de oxigênio suficiente para o sangue. A intubação pode ser necessária quando a face é lesada ou quando o edema da garganta ameaça a respiração. Algumas vezes, a intubação é realizada quando o médico suspeita de lesão das vias aéreas antes dela ser perceptível (p.ex., quando uma pessoa é exposta a um tipo de incêndio que pode lesar as vias aéras, sobretudo um incêndio em um espaço fechado ou uma explosão), quando é observada a presença de fuligem nas narinas ou na boca ou quando os pêlos do nariz estão queimados. Quando a respiração é normal, basta a administração de oxigênio por uma máscara facial. Após a limpeza da área, é realizada a aplicação de um creme ou de uma pomada com antibiótico e, em seguida, a área é coberta com ataduras estéreis. As ataduras geralmente são trocadas duas ou três vezes por dia. Como as queimaduras extensas são extremamente suscetíveis a infecções graves, antibióticos podem ser administrados pela via intravenosa. Uma dose de vacina antitetânica também pode ser administrada, dependendo das imunizações anteriores da pessoa. As queimaduras extensas podem acarretar uma perda de líquidos corpóreos potencialmente letal. Por essa razão, é realizada a administração intravenosa de líquidos para repor a perda. As queimaduras profundas podem causar mioglobulinúria, uma condição em que os músculos lesados liberam a proteína mioglobina, que lesa os rins. A não ser que seja reposto um volume suficiente de líquido, a insuficiência renal pode ocorrer. A pele queimada converte-se em uma superfície espessa e crostosa denominada escara, que pode retrair, endurecer e impedir que o sangue chegue normalmente na área. A diminuição do suprimento sangüíneo pode ser perigosa quando a queimadura envolve totalmente um membro superior ou inferior. Pode ser necessária a realização de uma escarotomia (incisão da escara) para reduzir a tensão sobre o tecido que se encontra abaixo. Mesmo uma queimadura profunda pode sarar espontaneamente quando a área atingida é pequena (menor que uma moeda) e é mantida meticulosamente limpa. Contudo, quando a derme subjacente é muito lesada, geralmente é necessária a realização de um enxerto de pele para cobrir a área queimada. Um enxerto de pele é um pedaço de pele saudável retirada de áreas não queimadas do corpo da vítima (autoenxerto), de uma outra pessoa viva ou morta (aloenxerto) ou de outras espécies (xenoenxerto), geralmente de porco, pois a sua pele é muito semelhante à pele humana. Os autoenxertos são permanentes, mas os enxertos de pele de outras pessoas ou de animais são temporários, tendo a função de proteger a área lesada enquanto o organismo se recupera, sendo rejeitado pelo organismo aproximadamente 10 a 14 dias mais tarde. Geralmente, a fisioterapia e a terapia ocupacional são necessárias para minimizar a quantidade de cicatrizes e para que seja mantido o máximo possível da função da área queimada. Assim que possível, são colocados imobilizadores para manter as articulações estendidas, de modo que os músculos e a pele não se tornem tensos e contraídos. Os imobilizadores são mantidos até a área estar completamente curada. Antes da realização de um enxerto de pele, as articulações afetadas são mobilizadas para que seja aumentada a sua capacidade de movimento dentro de uma amplitude normal. Após a realização do enxerto, o médico geralmente imobiliza a área durante um período de 5 a 10 dias para garantir que o enxerto permaneça bem fixado antes dos exercícios serem reiniciados. As vítimas de queimaduras devem consumir uma quantidade adequada de calorias e nutrientes para que as lesões curem. Os pacientes que não conseguem comer o suficiente podem ingerir suplementos nutritivos ou recebê-los através de uma sonda nasogástrica (um tubo que é passado através do nariz até o estômago). Quando os intestinos não funcionam devido a uma lesão ou a cirurgias sucessivas, pode ser realizada a administração de nutrientes pela via intravenosa. Uma pessoa que sofre queimaduras pode apresentar uma depressão profunda, pois as queimaduras graves demoram muito para curar, às vezes anos. A maioria dos centros de queimados oferece suporte psicológico para seus pacientes através de assistentes sociais, psiquiatras e outros profissionais.

Seção 24 - Acidentes e Lesões
Capítulo 277 - Queimaduras
Sintomas Prognóstico Tratamento Uma queimadura é uma lesão de um tecido produzida pelo efeito do calor, de substâncias químicas ou da eletricidade.

A maioria das pessoas crê que o calor é a única causa de queimaduras, mas algumas substâncias químicas e a corrente elétrica também podem produzi- las. Embora a pele normalmente seja a parte do corpo que é queimada, os tecidos subcutâneos (localizados sob a pele) também podem ser queimados e os órgãos internos podem ser queimados mesmo quando a pele não é afetada. Por exemplo, quando uma pessoa ingere um líquido muito quente ou uma substância cáustica (p.ex., um ácido forte), podem ocorrer queimaduras no esôfago e no estômago. A inalação de fumaça e de ar quente provenientes do fogo de um edifício em chamas pode produzir queimaduras nos pulmões. Os tecidos queimados podem morrer. Quando os tecidos são lesados por uma queimadura, ocorre o extravasamento de líquido do interior dos vasos sangüíneos, o que leva à produção de um edema. Em uma queimadura muito extensa, a perda de grande volume de líquido dos vasos sangüíneos que permitem um extravasamento anormal pode levar ao choque. Nesse, a pressão arterial cai tanto que uma quantidade muito pequena de sangue flui para o cérebro e para outros órgãos vitais. As queimaduras elétricas podem ser causadas por temperaturas superiores a 5.000°C, geradas pela passagem de uma corrente elétrica da fonte de energia para o corpo. Este tipo de queimadura, algumas vezes denominada queimadura de arco elétrico, geralmente destrói e carboniza totalmente a pele no ponto de entrada da corrente no corpo. Como a resistência (a capacidade do corpo de interromper ou tornar mais lento o fluxo da corrente) é alta no ponto onde a pele entra em contato com a fonte de eletricidade, grande parte da energia elétrica é convertida em calor nesse local, queimando a superfície. A maioria das queimaduras elétricas também lesa gravemente os tecidos subcutâneos. Essas queimaduras variam de tamanho e de profundidade, podendo afetar uma área muito maior que a indicada pela área de pele lesada. Os grandes choques elétricos podem paralisar a respiração e alterar o ritmo cardíaco, causando arritmias cardíacas (batimentos cardíacos irregulares) perigosas. As queimaduras químicas podem ser causadas por vários irritantes e venenos, inclusive ácidos e álcalis fortes, fenóis e cresóis (solventes orgânicos), gás mostarda e fósforo. Algumas vezes, as queimaduras químicas causam a morte tissular (de tecidos) que pode avançar lentamente durante horas depois da queimadura. topo

Sintomas
A gravidade de uma queimadura depende da quantidade de tecido afetado e da profundidade da lesão, que é descrita como sendo de primeiro, de segundo ou de terceiro grau. As queimaduras de primeiro grau são as menos graves. A pele queimada fica hiperemiada (vermelha), dolorosa, muito sensível ao tato e úmida ou edemaciada (inchada). A área queimada tornase branca ao ser levemente tocada, mas não ocorre a formação de bolhas. As queimaduras de segundo grau causam uma lesão mais profunda. Formam-se bolhas na pele. As bolhas apresentam uma base vermelha ou branca e contêm um líquido claro e espesso. A queimadura, dolorosa ao tato, pode ficar branca quando tocada. As queimaduras de terceiro grau produzem uma lesão ainda mais profunda. A superfície da queimadura queimadura pode ser branca e macia ou negra, calcinada e coriácea. Como a pele queimada pode estar pálida, ela pode ser confundida com a pele normal em pessoas de pele clara, mas ela não fica branca ao ser tocada. Os eritrócitos (hemácias, glóbulos vermelhos) danificados da área lesada podem fazer que a mesma apresente uma cor vermelho intenso. Ocasionalmente, formam-se bolhas na área queimada e os pêlos da área podem ser facilmente arrancados das raízes. A área queimada perde a sensibilidade ao tato. Geralmente, as queimaduras de terceiro grau são indolores porque as terminações nervosas da pele são destruídas. É difícil diferenciar uma queimadura de segundo grau profunda de uma de terceiro grau antes que sejam transcorridos alguns dias após a lesão. topo

Prognóstico
A cura depende da profundidade e da localização da queimadura. Nas queimaduras superficiais (queimaduras de primeiro grau e queimaduras de segundo grau superficiais), as camadas mortas de pele despregam e a epiderme (camada superior da pele) volta a crescer para cobrir as camadas inferiores. Uma nova camada de epiderme pode crescer rapidamente a partir da base de uma

queimadura superficial sem deixar cicatriz ou, quando muito, uma pequena cicatriz. Essas queimaduras não destroem a derme (camada mais profunda da pele), que não se regenera. As queimaduras profundas lesam a derme. Uma nova camada de epiderme cresce lentamente a partir das bordas da área queimada e de qualquer remanescente da epiderme na área queimada. Conseqüentemente, a cura é muito lenta e a cicatriz é considerável. A área queimada também tende a contrair, deformando a pele e comprometendo o seu funcionamento. Queimaduras leves do esôfago, do estômago e dos pulmões geralmente curam sem maiores problemas. No entanto, as queimaduras mais graves podem produzir cicatrizes e estreitamentos, denominados estenoses. A cicatrização pode obstruir a passagem de alimentos através do esôfago e pode impedir a transferência normal de oxigênio do ar para o sangue nos pulmões. topo

Tratamento
Aproximadamente 85% das queimaduras são pouco importantes e podem ser tratadas em casa, em um consultório ou em um serviço de emergência hospitalar. A remoção de toda roupa, sobretudo quando o indivíduo veste roupas que queimam rapidamente (p.ex., camisas de fibra sintética que derretem) ou que estejam cobertas de alcatrão quente ou embebidas com substâncias químicas, ajuda a interromper a progressão da queimadura e evita a ocorrência de novas lesões. Assim que possível, as substâncias químicas (p.ex., ácidos, álcalis e compostos orgânicos) são eliminadas da pele por meio de lavagem com uma grande quantidade de água. A hospitalização do queimado é mais provável nas seguintes situações: • • • • Queimaduras da face, das mãos, dos Dificuldade de tratar a O queimado tem menos de 2 anos ou Queimadura de órgãos genitais queimadura mais de 70 órgãos ou em anos pés casa de idade internos Leves dos

Queimaduras

Quando possível, as queimaduras leves devem ser imersas imediatamente em água fria. As queimaduras químicas devem ser lavadas prolongadamente com uma grande quantidade de água. No consultório médico ou no serviço de emergência hospitalar, a queimadura é lavada cuidadosamente com água e sabão, para que todos os resíduos sejam removidos. Quando existe sujeira aderida à superfície cutânea, o médico pode anestesiar a área e esfregá-la com uma escova. Geralmente, toda bolha rota ou que pode romper facilmente é removida. Após a limpeza da área, um creme com um antibiótico (p.ex., sulfadiazina de prata) pode ser aplicado sobre a superfície afetada. A seguir, é feito um curativo, geralmente com gaze, para proteger a área queimada da sujeira e de outras possíveis lesões. É extremamente importante que a área queimada seja mantida limpa, pois, como a epiderme (camada superior da pele) está lesada, podem ocorrer infecções e disseminação das mesmas. Os antibióticos podem ajudar a prevenir a infecção, mas eles nem sempre são necessários. Uma dose de vacina antitetânica é administrada quando a vacinação não estiver atualizada. Um membro inferior ou superior queimado geralmente é mantido em uma posição acima do nível do coração para reduzir o edema. A manutenção desta posição pode ser possível apenas no hospital, onde parte da cama pode ser elevada ou uma tração pode ser utilizada. Quando a queimadura afeta uma articulação, sendo de segundo ou de terceiro grau, pode ser necessário imobilizar a articulação com um imobilizador porque os movimentos podem piorar a lesão. Muitas pessoas vítimas de queimaduras necessitam de um analgésico, freqüentemente um narcótico, durante pelo menos alguns dias. Queimaduras Graves

As queimaduras mais graves potencialmente letais exigem um tratamento imediato, de preferência em um hospital equipado para tratar queimaduras. Geralmente, a equipe de resgate ou da ambulância administra oxigênio às vítimas de incêndios por uma máscara facial para ajudar a superar os efeitos do monóxido de carbono, um gás tóxico que é freqüentemente produzido nos incêndios. No serviço de emergência, os médicos e os enfermeiros certificam-se de que a pessoa consiga respirar satisfatoriamente, realizam um exame em busca de outras lesões potencialmente letais e iniciam o tratamento de reposição da perda líquida e de prevenção de infecções. A oxigenioterapia hiperbárica, em que o paciente é colocado em uma câmara especial com oxigênio sob alta pressão, é algumas vezes utilizada para tratar queimaduras graves. No entanto, ela deve ser iniciadas nas primeiras 24 horas após a ocorrência da queimadura e nem todos os serviços possuem uma câmara hiperbárica. Quando as vias aéreas e os pulmões são lesados em um incêndio, o médico pode colocar um tubo na garganta do indivíduo para auxiliar a respiração. A decisão de intubar o paciente depende de fatores

como a freqüência respiratória. A respiração muito rápida ou muito lenta impedem o enchimento dos pulmões com uma quantidade suficiente de ar e a transferência de oxigênio suficiente para o sangue. A intubação pode ser necessária quando a face é lesada ou quando o edema da garganta ameaça a respiração. Algumas vezes, a intubação é realizada quando o médico suspeita de lesão das vias aéreas antes dela ser perceptível (p.ex., quando uma pessoa é exposta a um tipo de incêndio que pode lesar as vias aéras, sobretudo um incêndio em um espaço fechado ou uma explosão), quando é observada a presença de fuligem nas narinas ou na boca ou quando os pêlos do nariz estão queimados. Quando a respiração é normal, basta a administração de oxigênio por uma máscara facial. Após a limpeza da área, é realizada a aplicação de um creme ou de uma pomada com antibiótico e, em seguida, a área é coberta com ataduras estéreis. As ataduras geralmente são trocadas duas ou três vezes por dia. Como as queimaduras extensas são extremamente suscetíveis a infecções graves, antibióticos podem ser administrados pela via intravenosa. Uma dose de vacina antitetânica também pode ser administrada, dependendo das imunizações anteriores da pessoa. As queimaduras extensas podem acarretar uma perda de líquidos corpóreos potencialmente letal. Por essa razão, é realizada a administração intravenosa de líquidos para repor a perda. As queimaduras profundas podem causar mioglobulinúria, uma condição em que os músculos lesados liberam a proteína mioglobina, que lesa os rins. A não ser que seja reposto um volume suficiente de líquido, a insuficiência renal pode ocorrer. A pele queimada converte-se em uma superfície espessa e crostosa denominada escara, que pode retrair, endurecer e impedir que o sangue chegue normalmente na área. A diminuição do suprimento sangüíneo pode ser perigosa quando a queimadura envolve totalmente um membro superior ou inferior. Pode ser necessária a realização de uma escarotomia (incisão da escara) para reduzir a tensão sobre o tecido que se encontra abaixo. Mesmo uma queimadura profunda pode sarar espontaneamente quando a área atingida é pequena (menor que uma moeda) e é mantida meticulosamente limpa. Contudo, quando a derme subjacente é muito lesada, geralmente é necessária a realização de um enxerto de pele para cobrir a área queimada. Um enxerto de pele é um pedaço de pele saudável retirada de áreas não queimadas do corpo da vítima (autoenxerto), de uma outra pessoa viva ou morta (aloenxerto) ou de outras espécies (xenoenxerto), geralmente de porco, pois a sua pele é muito semelhante à pele humana. Os autoenxertos são permanentes, mas os enxertos de pele de outras pessoas ou de animais são temporários, tendo a função de proteger a área lesada enquanto o organismo se recupera, sendo rejeitado pelo organismo aproximadamente 10 a 14 dias mais tarde. Geralmente, a fisioterapia e a terapia ocupacional são necessárias para minimizar a quantidade de cicatrizes e para que seja mantido o máximo possível da função da área queimada. Assim que possível, são colocados imobilizadores para manter as articulações estendidas, de modo que os músculos e a pele não se tornem tensos e contraídos. Os imobilizadores são mantidos até a área estar completamente curada. Antes da realização de um enxerto de pele, as articulações afetadas são mobilizadas para que seja aumentada a sua capacidade de movimento dentro de uma amplitude normal. Após a realização do enxerto, o médico geralmente imobiliza a área durante um período de 5 a 10 dias para garantir que o enxerto permaneça bem fixado antes dos exercícios serem reiniciados. As vítimas de queimaduras devem consumir uma quantidade adequada de calorias e nutrientes para que as lesões curem. Os pacientes que não conseguem comer o suficiente podem ingerir suplementos nutritivos ou recebê-los através de uma sonda nasogástrica (um tubo que é passado através do nariz até o estômago). Quando os intestinos não funcionam devido a uma lesão ou a cirurgias sucessivas, pode ser realizada a administração de nutrientes pela via intravenosa. Uma pessoa que sofre queimaduras pode apresentar uma depressão profunda, pois as queimaduras graves demoram muito para curar, às vezes anos. A maioria dos centros de queimados oferece suporte psicológico para seus pacientes através de assistentes sociais, psiquiatras e outros profissionais. topo

Apêndices
I. Pesos e Medidas
As medidas precisas são necessárias na medicina. Por exemplo, elas são úteis em exames laboratoriais que mensuram diferentes substâncias com o objetivo de avaliar a saúde de um paciente ou de estabelecer um diagnóstico. A unidade de medida pode variar de acordo com a substância analisada. Usualmente, utiliza-se o sistema métrico, o qual é baseado nos múltiplos de 10, para medir massa, volume e comprimento. A massa (quantidade de matéria de um corpo) mensurada em gramas. A massa

similar ao peso, mas este afetado pela força da gravidade. O volume (quantidade de espaço ocupado por um corpo) mensurado em litros. O comprimento mensurado em metros. Para facilitar e tornar mais clara a leitura das cifras, os prefixos indicativos dos múltiplos de 10 correspondentes são anotados após a unidade básica de medida como, por exemplo, metro (m), litro, (L) ou grama (g). Os prefixos comumente utilizados são quilo (k), deci (d), centi (c), mili (m) e micro (µ). Outras unidades medem diferentes propriedades de uma substância analisada. Por exemplo, um mol (mol) é o número de partículas (moléculas ou íons) que a substância contém. Independentemente da substância, 1 mol sempre equivale ao mesmo número de partículas. No entanto, os gramas contidos em 1 mol variam consideravelmente entre as substâncias. Um mol corresponde ao peso molecular (atômico) de uma substância em gramas. Por exemplo, o peso molecular do cálcio é 40 e um mol de cálcio é igual a 40 gramas. Os osmoles (Osm) e miliosmoles (mOsm) referem-se ao número de partículas numa quantidade específica de líquido. Os equivalentes (Eq) e miliequivalentes (mEq) medem a capacidade de uma determinada substância de combinar-se com outras. Considera-se que um miliequivalente equivale a um miliosmol. São utilizadas fórmulas para converter uma unidade de medida em outra. A mesma quantidade pode ser expressa em diferentes unidades. Por exemplo, a concentração de cálcio no sangue de maneira geral é de aproximadamente 10 miligramas por decilitro (mg/dL), 2,5 milimoles por litro (mmol/L) ou 5 miliequivalentes por litro (mEq/L).

Prefixos no Sistema métrico

Prefixo quilo (k) deci (d) centi (c) mili (m) micro (µ)

Múltiplo de 10 1000 0,1 0,01 0,001 0,000001

Comparação 1 quilômetro (km) = 1000 metros (m) 1 decilitro (dL) = 0,1 litro (L) 1 centmetro (cm) = 0,01 m 1 mililitro (mL) = 0,001 L 1 microlitro (µL) = 0,000001 L 1 m = 0,001 km 1 L = 10 dL 1 m = 100 cm 1 L = 1000 mL 1 L = 1 milho de µL

Equivalentes Não métricos

Peso Volume

1 libra (lb) = 16 onças (oz) 1 galão (gal) = 4 quartos (qt)

1 qt = 2 pints (pt) 1 pt = 16 onças fluidas (fl oz) 1 xícara = 8 fl oz = 16 colh. sopa 1 colh. sopa = 1/2 fl oz = 3 colh. chá 1 milha (mi) = 1.760 jardas (yd) Comprimento 1 yd = 3 pés (ft) 1 pé = 12 polegadas (in)

Equivalentes métricos para Peso, Volume e Comprimento

Peso 1 kg = 2,2 lb 1 g = 0,035 oz Volume galão (gal) = 3,785 litros (L) 1 cL = 0,338 fl oz 1 mL = 0,0338 fl oz 1 onça fluida (fl oz) = 29,573 mL Comprimento 1 km = 0,62 mi 1 m = 39,37 in 1 cm = 0,39 in 1 milímetro (mm) = 0,039 in 1 milha (mi) = 1,609 quilômetros (km) 1 jarda (yd) = 0,914 metro (m) 1 pé (ft) = 30,48 centímetros (cm) 1 polegada (in) = 2,54 cm 1 L = 1,057 qt 1 quarto (qt) = 0,946 L 1 pint (pt) = 0,473 L 1 libra (lb) = 0,454 quilograma (kg) 1 onça (oz) = 28,35 gramas (g)

Equivalentes métricos para Altura e Peso

Altura Ft/in 4'10" 4'11" 5'0" 5'1" 5'2" 5'3" 5'4" 5'5" 5'6" 5'7" 5'8" 5'9" 5'10" 5'11" 6'0" 6'1" 6'2" 6'3" 6'4" Cm 147,3 149,9 152,4 154,9 157,5 160,0 162,6 165,1 167,6 170,2 172,7 175,3 177,8 180,3 182,9 185,4 188,0 190,5 193,0 Lb 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 210 220 230 240 250

Peso Kg 45,4 49,9 54,5 59,0 63,6 68,1 72,6 77,2 81,7 86,3 90,8 95,3 99,9 104,4 109,0 113,5

Equivalentes Centígrado - Fahrenheit

Para converter Fahrenheit em centígrado:

Subtraia 32, e em seguida multiplique por 5/9 (ou por 0,555). Para converter centígrado em Fahrenheit: Multiplique por 9/5 (ou 1,8) e em seguida some 32. Graus Centígrad o (C.) Congelamento 0 36,0 36,5 37,0 37,5 38,0 Faixa de temperatura corporal 38,5 39,0 39,5 40,0 40,5 41,0 41,5 42,0 Fervura 100,0 Fahrenheit (F.) 32,0 96,8 97,7 98,6 99,5 100,4 101,3 102,2 103,1 104,0 104,9 105,8 106,7 107,6 212,0

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