Código: FM28-GCPH/RRHH

FORMATO
Versión: 01
DECLARACIÓN JURADA PARA LOCADOR DE
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SERVICIO

DECLARO POR MI HONOR Y BAJO JURAMENTO:

 La aceptación de las condiciones propuestas de retribución total por los servicios prestados de S/
……………… (letras…………….. CON 00/100 NUEVOS SOLES).
 El fiel cumplimiento de los términos de referencia requeridos para el objeto de contratación de
………………………………… bajo la modalidad de Locación de Servicios.
 Los datos proporcionados en el currículo vitae son legítimos y completos, por lo que queda
establecido de comprobarse lo contrario, ello puede ser causal de retiro del proceso y de resolución
del contrato en caso de ser contratado.
 Autorizo a la ONPE a verificar los datos y a solicitar referencias en las empresas indicadas en el
currículo vitae.
 No tener impedimento para contratar con el Estado.
 No estar incurso en el término e impedimento para reingresar a cualquier organismo del Estado, por
haber sido destituido (dentro de los cinco años anteriores) o haber cesado con incentivos en
programas de Renuncias Voluntarias (dentro de los cinco años anteriores).
 No ser miembro en actividad de las Fuerzas Armadas o Policía Nacional del Perú.
 No ser candidato a cargos de elección popular.
 No pertenecer o haber pertenecido en los últimos cuatro (4) años, a una organización política; no
desempeñar cargos directivos, con carácter nacional, en las organizaciones políticas, ni haberlos
desempeñado en los últimos cuatro (4) años anteriores a la postulación; no haber sido candidato a
cargos de elección popular, en los últimos cuatro (4) años.
 No poseer antecedentes penales, judiciales ni policiales.
 No tener parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad, y/o por razón de
matrimonio, unión de hecho o convivencia con el personal de dirección y/o confianza, o con el
personal que tenga injerencia directa o indirecta en el proceso de contratación de locación de
servicios selección de personal, sujetándose a las disposiciones de la Ley Nº 26771 y sus
modificaciones y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 021-2000-PCM, modificado por
Decreto Supremo Nº 017-2002-PCM y de los cuales tengo pleno conocimiento.
 Conocer las prohibiciones e incompatibilidades dispuestas en la Ley Nº 27588 y su reglamento el
Decreto Supremo Nº 019-2002-PCM y no encontrarme incurso en los impedimentos que esta
disposición señala.
 No estar inhabilitado administrativamente ni judicialmente para ejercer función pública.
 No estar impedido de ser postor o contratista con el Estado, expresamente previsto por las
disposiciones legales y reglamentarias sobre la materia.
 No percibir ingreso alguno del Estado salvo que, en este caso, dejen de percibir esos ingresos
durante el periodo de contratación por locación de servicios. Están exceptuados de esta prohibición
cuando la contraprestación que se perciba provenga de actividad docente o por ser miembro
únicamente de un órgano colegiado.
 No sufrir de enfermedad o incapacidad física o mental no susceptible de rehabilitación que impida el
desempeño en el cargo, al momento de la contratación.
 Que, SI ( ) o NO ( ) soy una persona con discapacidad, sujeta a los beneficios de la Ley Nº
29973, Ley General de la Persona con Discapacidad, su Reglamento y Modificatorias.
 Que, SI ( ) o NO ( ) estoy registrado como Deudor Alimentario Moroso en el Registro de Deudores
Alimentarios Morosos.
 Indicar si a la fecha mantiene algún proceso judicial, en calidad de demandante o demandado, en la
vía civil o penal, con el Estado. SI ( ), NO ( ) ………………………………..………………………….…

Acepto que toda la información proporcionada es cierta y comprobable, y que la ONPE, de considerarlo
conveniente puede solicitar documentación sustentadora, verificarla y aplicar las medidas que estime
oportunas en caso de que algunos de los datos presentados no se ajuste a la verdad.

Ciudad, …………………………..
Nombres y Apellidos: ..........................................
D.N.I. Nº ...........................
R.U.C. Nº ...........................