SSV 2011 S4 A2 Utilização de Processos e Ferramentas para Melhoria Da Segurança Operacional

Utilização de processos de
gestão e ferramentas
computacionais para melhoria da
segurança operacional
GUILHERME ROCHA
São José dos Campos - SP

INSTITUTO DE PESQUISAS E ENSAIOS EM VOO SSV 2011
Agosto 2011
- - - - - - - - - - Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) – Direitos Reservados - Página 275 de 1041 - - - - - - - - - -
Objetivos
Familiarizar a platéia com os princípios básicos do
SGSO e do programa FOQA
Apresentar exemplo de ferramenta computacional
utilizada no programa FOQA
Ilustrar conceitos em estudo de caso real
Roteiro
1. Motivação
2. SGSO
3. FOQA
4. Estudo de Caso
5. Perspectivas Futuras e Conclusões
1. Motivação
Motivação
A maior parte dos acidentes aéreos tem como causa
raiz fatores humanos. Um estudo feito pela Flight
Safety Foundation mostra que apenas 10% dos
acidentes da década de 90 tiveram como causa a
aeronave.
Motivação
Fonte: Flight
- - - - - Safety
- - - - - Anais doFoundation,
4º Simpósio de Segurança 1998
de Voo (SSV 2011) – Direitos Reservados - Página 280 de 1041 - - - - - - - - - -
Motivação
Para reduzir a taxa de acidentes cuja causa origina-se
em fatores humanos, faz-se necessário uma mudança
de abordagem no modo como os acidentes e
incidentes são tratados.
Doc 9859 (OACI, 2009)
Migração da abordagem tradicional para uma

abordagem de gerenciamento da segurança.
Motivação
Abordagem Tradicional: Investigação de acidentes
e incidentes graves
Baseado estritamente no cumprimento de normas;
Prescrição de requisitos.
Novo paradigma: Gerenciamento da segurança

Baseado no desempenho;
Orientado para os processos.
Motivação
O SGSO (Sistema de Gerenciamento da Segurança
Operacional) e o programa FOQA (Flight Operations
Quality Assurance) representam essa nova abordagem
e se baseiam na premissa que as falhas do sistema
podem ser minimizadas a partir da:
 identificação de perigos
 realização de ações necessárias para reduzir os
riscos que afetam a segurança operacional
 busca contínua por informações de diferentes fontes
2. SGSO
Definição de SGSO
Sistema elaborado para o gerenciamento da

segurança operacional de um determinado
Provedor de Serviços da Aviação Civil (PSAC)
baseado nas seguintes ações:
 Implantação de uma cultura de segurança
operacional
 Elaboração de relatos efetivos de segurança
operacional
 Desenvolvimento de processos
documentados e sistematizados de identificação
de perigos e avaliação de riscos.
Objetivo de um SGSO
Implantar uma cultura de segurança operacional

pró-ativa em organizações do setor aeronáutico,
por intermédio do relato efetivo de perigos à
segurança operacional.
Definição de Perigo
Condição, objeto ou atividade que tem o potencial

para causar lesões às pessoas, danos ao
equipamento ou estruturas, perda de material ou
redução da capacidade de desempenhar uma
determinada função.
Princípios básicos do SGSO
 Compromisso da alta direção no gerenciamento

da segurança operacional.
 Relato efetivo de informação de segurança.

 Vigilância permanente através de sistemas que
obtêm, analisam e compartilham os dados de
segurança operacional das operações normais.
 Investigação dos eventos que afetam a segurança

operacional com o objetivo de identificar as
deficiências sistêmicas de segurança em vez de
procurar culpados.
 Compartilhar as lições de segurança adquiridas e
as melhores práticas por meio de um intercâmbio
ativo de informações de segurança.
 Integração do treinamento de segurança (incluindo
Fatores Humanos) para o pessoal operacional.
 Implantação efetiva de procedimentos
operacionais padronizados (SOP), incluindo
o uso de lista de verificação e briefings.
 Melhora contínua do nível geral da segurança.
Como identificar um SGSO na prática?
Através da identificação de uma cultura organizacional
que favorece práticas seguras, incentiva a comunicação
sobre segurança de modo não punitivo e gerencia
ativamente a segurança com a mesma atenção com que
trata a gestão financeira.
Iniciativas da OACI
Emissão da primeira edição do Doc Emissão da segunda edição do Doc
9859, estabelecendo um guia para 9859, estabelecendo um guia para
implementação de um SGSO, e um implementação de um SGSO, e um
Programa de Segurança Operacional Programa de Segurança Operacional
de Estado, conforme práticas de Estado, conforme práticas
recomendadas nos Anexos 6, 11 e 14 recomendadas nos Anexos 1, 6, 8, 11,
13 e 14.
Fevereiro 2006 Abril 2009
Novembro 2001 Março 2006 Dezembro 2007
Suplementação dos Anexos

Suplementação do Anexo ICAO propôs a
11 e 14, estabelecendo a
6, estabelecendo que os incorporação de requisitos
necessidade de um Sistema
operadores dos estados de SGSO em outros anexos
de Gestão da Segurança
membros deveriam (1 e 8).
Operacional (SGSO).
implementar um SGSO.
Iniciativas da ANAC
Estabelecimento de um
grupo de trabalho RBAC 121 revisado,
responsável pela contemplando estrutura e
ANAC disponibiliza primeiros implantação do PSOE - fases de implantação do
cursos sobre SGSO ANAC SGSO
2007 Abril 2009 Dezembro 2010
2006 Outubro 2008 Junho 2009 2012

Resolução nº 106 – Descreve Art. 35 PSOE – ANAC: A
Capacitação de instrutores Seminários internos – uma forma de cumprimento dos implantação do PSOE-
ANAC Brasília, Rio de Janeiro e requisitos do SGSO para os ANAC deverá estar
São José dos Campos pequenos provedores de serviços totalmente funcional a
da aviação civil (P-PSAC). partir de 2012
Componentes do SGSO
 Política e os objetivos da segurança operacional

 Gerenciamento do risco à segurança operacional
 Garantia da segurança operacional
 Promoção da segurança operacional
Componentes do SGSO
1. Política e Objetivos do SGSO 3. Garantia do SGSO
Processos de suporte
Produto e/ou
Fornecedores Serviço para o
2. Gerenciamento do Risco
Cliente
Processos de suporte
4. Promoção do SGSO
Definição de risco
Risco – A avaliação das consequências de um perigo,
expressa em termos de probabilidade e severidade,
tomando como referência a pior condição possível.
Um vento cruzado de 15 nós é um perigo.

Um piloto não controlar a aeronave durante a
decolagem ou o pouso é uma das consequências
desse perigo.
A avaliação das consequências da possibilidade de
que o piloto não consiga controlar a aeronave, em
termos de probabilidade e severidade, é o risco.
Gerenciamento do risco
O risco é
Região não tolerável
inaceitável a
qualquer nível.
A O risco é aceitável
Tão baixo baseado na
L quanto seja mitigação.
A racionalmente Região tolerável É necessário uma
R praticável análise de
P custo/benefício.
Região
aceitável O risco é
aceitável tal
como existe.
Probabilidade
Probabilidade do evento
Definição
Significado Valor
qualitativa
É provável que ocorra muitas vezes (tem ocorrido
Frequente 5
frequentemente).
É provável que ocorra algumas vezes (tem ocorrido com
Ocasional 4
pouca frequência).
Improvável, mas é possível que venha a ocorrer (ocorre
Remoto 3
raramente).
Bastante improvável que ocorra (não se tem notícia de que
Improvável 2
tenha ocorrido).
Muito
improvável Quase impossível que o evento ocorra. 1
Severidade
Severidade do evento
Definições
na aviação
Significado Valor
Catastrófico Destruição dos equipamentos. A
Múltiplas mortes.
Uma redução importante das margens de segurança operacional,
dano físico ou uma carga de trabalho tal que os operadores não
Crítico podem desempenhar suas tarefas de forma precisa e completa. B
Lesões sérias.
Graves danos ao equipamento.
Uma redução significativa das margens de segurança operacional,
uma redução na habilidade do operador em responder a condições
operacionais adversas como resultado do aumento da carga de
trabalho ou como resultado de condições que impedem sua eficiência. C
Significativo Incidente sério.
Lesões às pessoas.
Interferência.
Limitações operacionais.
Pequeno Utilização de procedimentos de emergência. D
Incidentes menores.
Insignificante Consequências leves.
- - - - - - - - - - Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) – Direitos Reservados - Página 297 de 1041 - - - - - - - - - - E
Matriz de avaliação do risco
Severidade
Probabilidade
Catastrófico Crítico Significativo Pequeno Insignificante
A B C D E
Frequente 5 5A 5B 5C 5D 5E
Ocasional 4 4A 4B 4C 4D 4E
Remoto 3 3A 3B 3C 3D 3E
Improvável 2 2A 2B 2C 2D 2E
Muito
improvável 1 1A 1B 1C 1D 1E
Matriz de avaliação do risco
Índice de avaliação
Gerenciamento do risco Critério sugerido
do risco
5A, 5B, 5C, Inaceitável sob as

Região intolerável
4A, 4B, 3A circunstâncias existentes
5D,5E, 4C, 4D, Aceitável com

Região tolerável mitigação do risco.
4E, 3B, 3C, 3D Pode requerer uma
2A, 2B, 2C decisão da direção.
Região
aceitável
3E, 2D, 2E, 1A,
Aceitável
1B 1C, 1D, 1E
Gerenciamento do Risco
Método Identificação Gestão Documentação Informação
Método reativo Avaliar e Gestão da

• ASR Alocar informação
estabelecer a
• MOR Responsa- de segurança
prioridade
• Informe bilidades
dos riscos
Perigos
incidentes
• Informe acidentes Análise de
tendências
Método
preventivo Desenvolver
estratégias Implantar Boletins
• ASR de controle e estratégias de segurança
• Entrevistas mitigação
• Auditorias
Perigos
Distribuição
Método dos
preditivo Informar às informes
• FDA pessoas Reavaliar
responsá-
• Sistemas de veis por estratégias e
Seminários e
observação implantar as processos
workshops
direta estratégias
Retroalimentação
Implantação do SGSO em fases
Método reativo Método preventivo Método preditivo
O método reativo O método preventivo O método preditivo

responde aos busca ativamente documenta o
acontecimentos identificar riscos desempenho
ocorridos, tais potenciais através espontâneo do
como incidentes da análise das pessoal e o
e acidentes atividades da que realmente
organização ocorre nas
operações diárias
Implantação do SGSO em fases
Tempo
FASE I
FASE II
FASE III
FASE IV
Planejamento do Implantação dos Implantação dos

SGSO processos processo Implantação da
reativos preventivos e garantia da
segurança
preditivos
operacional
Desenvolvimento da documentação
Desenvolvimento e estabelecimento de meios de comunicação de segurança
Desenvolvimento e realização de treinamentos

3. FOQA
Objetivo do programa FOQA
Identificar desvios operacionais que ocorrem em

operações normais e corrigi-los antes que eles possam
contribuir para acidentes ou incidentes.
Desvios operacionais
Erro - decisão ou comportamento humano inadvertido e

inadequado que produz ou tem potencial para produzir
impactos adversos ao sistema
Violação - ação que se desvia intencionalmente de
regras ou padrões formalmente estabelecidos e
aprovados pela organização
Um conceito de causalidade
Erros e Violações
Organização Local de Pessoas Defesas Acidente

trabalho
Fonte: James Reason
Violações
Alto Acidente
Incidente
Objetivos de
produção do sistema
Espaço de grandes violações

risco
Espaço de violações
Espaço de segurança operacional
Baixo
Mínimo Produção do sistema
Máximo
Erros
O erro humano é
considerado um fator que
contribui para a maioria dos
eventos na aviação.
Mesmo pessoas
competentes cometem
erros, a maioria das vezes
de forma não intencional.
Os erros devem ser aceitos
como um componente
normal em qualquer sistema
onde os seres humanos
interagem com a tecnologia
Erros
As causas e
consequências
dos erros
operacionais
não são
lineares em
sua
magnitude.
Características Gerais do programa FOQA
 Análise de dados gravados durante o voo, visando

identificar eventuais excessos, ou seja, todos os eventos
onde as limitações estabelecidas no manual de voo ou
diretrizes foram violadas.
 Validação do evento por um engenheiro.
 Investigação das circunstâncias por trás de um

determinado evento, muitas vezes consultando o piloto
em comando durante a ocorrência do mesmo.
Componentes do programa FOQA
Sistema de gravação de dados de voo, capazes de medir

aspectos significantes da operação da aeronave e
transmitidas através de barramentos analógicos e digitais
para FDR e QAR (Quick Access Recorder).
GDRAS (Ground Data Replay and Analysis System), o

qual consiste em um aplicativo computacional de estação
de solo capaz de transformar dados gravados em voo em
informação de engenharia e gerar relatórios de análise.
Equipamentos e/ou processos de transferência de dados,

os quais permitem a transferência de dados entre a
aeronave e a estação de solo.
Exemplos de pontos de monitoramento do FOQA
 Razão de descida em baixa altitude

 Velocidade de aproximação abaixo de uma determinada
altura
 Velocidade da aeronave durante extensão ou recolhimento
de flapes
 Velocidade da aeronave durante extensão ou recolhimento
dos trens de pouso
 Fator de carga no momento do pouso
 Temperatura dos motores
 Rotação dos motores
 Inclinação lateral (bank angle) da aeronave
 Desvio da trajetória de planeio
Histórico do FOQA
O FOQA teve sua origem quando a US Civil Aeronautics
Administration tornou o uso do gravador de dados de voo
(FDR – Flight Data Recorder) obrigatório.
Em 1995, a FAA implantou um projeto de demonstração

chamado DEMOPROJ em conjunto com as companhias
aéreas, visando facilitar a posterior implantação do FOQA.
A partir do ano 2000, vários órgãos de regulamentação

internacionais passaram a exigir o FOQA para empresas de
grande porte. A OACI recomendou seu uso a todas as
aeronaves com mais de 20 toneladas de peso máximo de
decolagem.
Histórico do FOQA
Nos Estados Unidos da América, a FAA emitiu em 2004 a
Advisory Circular (AC) 120-82, estabelecendo diretrizes para o
desenvolvimento, implantação e operação de um programa
FOQA voluntário.
Em paralelo foram incluídas regras para a utilização do FOQA

no 14 CFR part 13, ressaltando regras de proibição do uso
coercivo de dados do FOQA, abrindo exceção apenas para
casos criminosos ou deliberados. Também foi criada a parte
14 CFR part 193, intitulada “Protection of Voluntarily
Submitted Information”, estabelecendo a base legal para a
proteção de dados de segurança operacional submetidos
voluntariamente para a autoridade americana.
Histórico do FOQA
No Brasil, foi emitida em 2004 a IAC 119-1005, estabelecendo
diretrizes para a implantação de um Programa de
Acompanhamento e Análise de Dados de Voo (PAADV).
Entretanto, o estabelecimento de uma base legal capaz de

proteger os dados de segurança operacional submetidos
voluntariamente, garantindo que o uso dessas informações
tenha caráter não punitivo e que existam dispositivos de
segurança adequados para proteger as fontes de informação,
ainda encontra-se em discussão no Brasil.
FOQA - Custos de Instalação e Manutenção
Frota de 20 aeronaves
Fonte: Vaz Fernandez (2002)

Benefícios Financeiros do Programa FOQA
Frota de 20 aeronaves
Fonte: Vaz Fernandez (2002)

4. Estudo de Caso
Estudo de Caso - Cenário
Monitoramento da velocidade da aeronave durante a

extensão dos flapes na aproximação para pouso.
Informações de tripulação e aeronave descaracterizadas.
Estabelecimento de 200 knots como máxima velocidade

permitida para a extensão dos flapes durante a
aproximação.
Estudo de Caso – A Ferramenta de Análise
Ferramenta desenvolvida pela empresa KONATUS,

contendo as seguintes características:
 Conversão de dados gravados para formato de
engenharia
 Visualização em forma gráfica e tabular dos dados
gravados
 Criação e visualização de parâmetros artificiais
capazes de indicar desvios operacionais ou eventos
relevantes para os analistas de dados do programa
FOQA.
Data Analysis and Replay Tool

Estudo de Caso – Resultados
Criação do parâmetro Flap_at_descent, o qual basicamente

retorna o valor da velocidade medida da aeronave toda vez
que:
 Flapes tiverem sido comandados
 Aeronave estiver numa determinada faixa de altitude
 A rotação do motor estiver abaixo de um determinado
patamar
Configuração de parâmetro
Análise de dados gravados em voo
Registro de operação normal
Evidência de violação
Resultado de Investigação
Constatou-se que este era um voo de recebimento, sem

passageiros, ocorrido logo após a equipe de manutenção
ter corrigido uma falha de travamento das superfícies de
flapes, no qual a tripulação foi instruída a comandar essas
superfícies após a estabilização, próximo da velocidade
máxima permitida.
Evento foi removido da base de dados, porém foi aberta

outra investigação de modo a avaliar se determinadas
instruções de manutenção que culminam em avaliações
qualitativas em voo podem estar causando desgaste
prematuro de equipamentos ou mesmo colocando em risco
a segurança da tripulação.
5. Perspectivas
Futuras e
Conclusões
Perspectivas Futuras
 Migração da abordagem de prescrição de regulamentos

pelos Estados para uma abordagem baseada no
desempenho que visa compor um quadro regulatório
dinâmico capaz de priorizar os maiores riscos à segurança
operacional com base em dados, atuando de modo flexível e
focado.
 Desenvolvimento de base legal capaz de assegurar

proteção a dados de segurança operacional enviados
voluntariamente.
 Desenvolvimento de iniciativas para a divulgação e

fomento ao tema.
Visão de Futuro
Estado
Programa de
Segurança
Operacional do
Supervisão
Estado
Aceitação
Vigilância
Provedores de
Sistema de
Serviços
Gerenciamento Processo de
da Segurança Garantia da Segurança produção/serviço
Promoção da
Operacional Segurança s e organização
(SGSO)
Visão de Futuro
Prescrição Com base no desempenho

Regulamentos como Regulamentos como controle de
controles riscos à segurança operacional
administrativos Quadro regulatório dinâmico
Identificação de prioridades de
Quadro regulatório riscos à segurança operacional
rígido baseada em dados
Inspeções Desenvolvimento de
regulamentos para controlar os
Auditorias riscos à segurança operacional
Conformidade Desempenho efetivo da
regulatória segurança
Criação de Grupo de Trabalho e elaboração de
cursos sobre o tema
MNT-104 Conceitos de SGSO Aplicados à Manutenção
de Aeronaves
SGS-101 Confiabilidade e Segurança de Sistemas
Aeronáuticos
SGS-301 Ferramentas para Análise de Segurança de
Sistemas
SGS-302 Monitoramento e Controle de Confiabilidade
em Serviço
SGS-202 Gerenciamento de Risco em SGSO
Norma NBR
Coordenação de Comissão de Estudos CE 08:030.40 junto à ABNT/CB-08 Comitê
Brasileiro de Aeronáutica e Espaço visando a elaboração de norma:
“Diretrizes para a implantação de um Sistema de Gestão Integrado em

Organizações do Setor Aeroespacial”
Tradução de Livro
Lançamento de primeiro livro em língua portuguesa sobre SGSO.
Conclusões
O SGSO representa uma mudança de paradigma na aviação
capaz de responder às demandas por diminuir taxas de
acidentes cujas principais causas são oriundas de fatores
humanos.
Entre as diversas ferramentas do SGSO, destaca-se o
programa FOQA, o qual permite que organizações tomem
decisões gerenciais baseadas em informações válidas,
atualizadas e confiáveis, e não em meras suposições ou
conjecturas.
Mostrou-se que a economia gerada por conta da implantação
do programa FOQA justifica sua incorporação e manutenção
nos processos da empresa.
Conclusões
Faz-se necessário destacar, entretanto, que, apesar de

existirem ferramentas computacionais sofisticadas para
auxiliar as análises do programa FOQA, essas não podem
prescindir do apoio de analistas, engenheiros e pilotos, os
quais possuem papel fundamental no sucesso desse
programa.
O Brasil, apesar das atuais carências de legislação para
assegurar proteção de dados de segurança operacional, tem
plenas condições de ser bem sucedido na mudança de
abordagem prevista pelo SGSO e programa FOQA e,
inclusive, tem demonstrado grande empenho nesse sentido.
Obrigado !
guilherme.rocha@konatus.com.br
(12) 4009-9542
guilherme.rocha@dcabr.org.br
(12) 3203-2127

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Utilização de processos de

São José dos Campos - SP

Doc 9859 (OACI, 2009)

Migração da abordagem tradicional para uma

Novo paradigma: Gerenciamento da segurança

Sistema elaborado para o gerenciamento da

Implantar uma cultura de segurança operacional

Condição, objeto ou atividade que tem o potencial

 Compromisso da alta direção no gerenciamento

 Relato efetivo de informação de segurança.

 Investigação dos eventos que afetam a segurança

Novembro 2001 Março 2006 Dezembro 2007

Suplementação dos Anexos

2007 Abril 2009 Dezembro 2010

2006 Outubro 2008 Junho 2009 2012

 Política e os objetivos da segurança operacional

1. Política e Objetivos do SGSO 3. Garantia do SGSO

Um vento cruzado de 15 nós é um perigo.

5A, 5B, 5C, Inaceitável sob as

5D,5E, 4C, 4D, Aceitável com

Método reativo Avaliar e Gestão da

Método reativo Método preventivo Método preditivo

O método reativo O método preventivo O método preditivo

Planejamento do Implantação dos Implantação dos

Desenvolvimento e estabelecimento de meios de comunicação de segurança

Desenvolvimento e realização de treinamentos

Identificar desvios operacionais que ocorrem em

Erro - decisão ou comportamento humano inadvertido e

Organização Local de Pessoas Defesas Acidente

Fonte: James Reason

Espaço de grandes violações

 Análise de dados gravados durante o voo, visando

 Validação do evento por um engenheiro.

 Investigação das circunstâncias por trás de um

Sistema de gravação de dados de voo, capazes de medir

GDRAS (Ground Data Replay and Analysis System), o

Equipamentos e/ou processos de transferência de dados,

 Razão de descida em baixa altitude

Em 1995, a FAA implantou um projeto de demonstração

A partir do ano 2000, vários órgãos de regulamentação

Em paralelo foram incluídas regras para a utilização do FOQA

Entretanto, o estabelecimento de uma base legal capaz de

Fonte: Vaz Fernandez (2002)

Fonte: Vaz Fernandez (2002)

Monitoramento da velocidade da aeronave durante a

Informações de tripulação e aeronave descaracterizadas.

Estabelecimento de 200 knots como máxima velocidade

Ferramenta desenvolvida pela empresa KONATUS,

Data Analysis and Replay Tool

Criação do parâmetro Flap_at_descent, o qual basicamente

Constatou-se que este era um voo de recebimento, sem

Evento foi removido da base de dados, porém foi aberta

 Migração da abordagem de prescrição de regulamentos

 Desenvolvimento de base legal capaz de assegurar

 Desenvolvimento de iniciativas para a divulgação e

Prescrição Com base no desempenho

“Diretrizes para a implantação de um Sistema de Gestão Integrado em

Faz-se necessário destacar, entretanto, que, apesar de