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Tuberculose na Infância

Prof: Taciane

 Introdução

- Doença endêmica nos países em desenvolvimento;

- A comprovação etiológica na infância não é obtida na maioria dos casos pois, na criança a doença é
Paucibacilífera não tendo uma quantidade grande de bacilos, não tem uma expectoração eficaz;

- Criança com tuberculose não é contagiosa, ou seja, ela não passa a tuberculose não precisando ficar em
isolamento;

- Suspeita: clínica, epidemiologia, reatividade ao PPD;

- Prevenção: vacinação com BCG – previne tuberculose nas suas formas graves;

- Tratamento: altamente eficaz nas crianças menores de 10 anos, porém ele é longo e com a associação
de vários medicamentos não tendo muita adesão ao tratamento;

 Epidemiologia

- 15% dos casos diagnosticados ocorrem em menores de 15 anos:

- 75% são formas pulmonares;

- 25% formas extra pulmonares;

- A positividade bacteriológica raramente ocorre, principalmente, em crianças abaixo de 10 anos pois


nessa faixa etária o tipo mais acometido é o Paucibacilífero;

- Brasil: quarto no mundo em número de casos.

 Diagnóstico

Quadro Clínico + História de Contágio + RX de tórax + PPD

História epidemiológica: Investigar possível contato íntimo da criança com adulto tuberculoso bacilífero ou
em tratamento para tuberculose ou sintomático respiratório, em um local fechado por um longo período.
Cuidado também com aqueles adultos que convivem e tem uma doença pulmonar crônica.

História clínica:

Na tuberculose doença: valorizar sintomas gerais com evolução maior que 15 dias;

Quadro pulmonar: tosse seca ou produtiva em escolares por mais de 15 dias (lactentes e pré-escolares a
tosse não é achado comum, mas quando presente é mais tosse seca);

Dor torácica ventilatório-dependente nos casos de acometimento pleural;

Escarros sanguinolentos não são comuns em criança apenas a partir de 10 anos;

Febre ou sintoma como: tosse, adinamia, expectoração, emagrecimento, sudorese > 2 semanas;

Pneumonia que não melhora após uso de antibióticos para germes comuns;

Pneumonia de evolução lenta ou que não melhora com cobertura ATB para germes comuns;

Dissociação clínico-radiológico: lesão radiológica extensa e poucas manifestações clínicas;


Sempre que tiver Tuberculose deve-se investigar HIV

 Quadro Radiológico

- Adenomegalia hilar, paratraqueal ou mediastinal

- Padrão miliar

- Condensação ou infiltrado (com ou sem escavação ou cavitação) > 2 semanas. Não espere ver
escavação ou cavitação em crianças! É mais comum em adolescente.

• Não há lesão radiológica específica para tuberculose!

 Teste Tuberculínico (TT)

O TT com PPD , realizado pela técnica de Mantoux na região de extensão do antebraço direito com
leitura após 48 a 72 horas da inoculação, é o principal demonstrativo de infecção e da resposta de
hipersensibilidade do indivíduo ao M.tuberculosis

Em não vacinados com BCG ou vacinados há mais de 2 anos: Leitura em 72 a 96h

0-4 mm = não reator

5-9 mm = reator fraco

≥ 10 mm = reator forte

Em menores de 2 anos vacinados com BCG: Leitura em 72 a 96h

0-10 mm = não reator

11-14 mm = reator fraco

≥ 15 mm = reator forte
 Sistema de Pontuação para Diagnóstico de Tuberculose na Infância

- Desenvolvido pela dificuldade diagnóstica de TB em crianças;

- Adotado pelo MS há mais de uma década, mostra boa acurácia.


 Casos Clínicos

Lactente com quadro de pneumonia crônica,


sem melhora com uso de ATB. Sem história de
contato.

PPD : 15 mm. BCG +

Pontuação: 15 (não melhorou com atb


comum) + 15 (RX alterado há mais de 15
dias) + 0 (não tem história de contágio) + 15
(PPD como forte reator) = 45

Escolar com tosse há 15 dias. BCG +. Sem


história de contágio.

PPD = 10 mm ; BAAR = ++

Pontuação: 15 + 0 + 10 + 15 = 40

 Diagnóstico da Tuberculose Extrapulmonar na Infância

Quadro clínico

História de contato

Teste tuberculínico

Pode ser:

Tuberculose pleural

Tuberculose óssea (+ comum na coluna) – também conhecida como “Mal de Pott”

Meningoencefalite tuberculosa
Tuberculose ganglionar periférica (mais comum; faz DDX com adenomegalias que estão cursando
com mais de 4-6 semanas; É caracterizada por um gânglio de consistência emburrachada que
pode fistulizar, pode ser acompanhado de alargamento de mediastino)

 Diagnóstico Bacteriológico da TB pulmonar na infância

- Grande dificuldade de confirmação bacteriológica por ser Paucibacilar e ter Tosse ineficaz;

- Dificuldade de expectoração adequada para baciloscopia de escarro;

- Punções e biópsias: formas extra pulmonares

 Situações Especiais (naqueles casos que tem <40 pontos e existe uma dúvida diagnóstica)

- Lavado gástrico (menores de 5 anos em ambiente hospitalar);

- Escarro induzido;

- Lavado brônquico;

- Lavado gástrico ambulatorial.

- Recomendado a testagem anti-HIV em crianças com forte suspeita de TB. Lembrar que crianças
menores de 18 meses que tiveram transmissão vertical não se pode fazer sorologia pois vai mostrar o Ac
da mãe, se faz apenas a carga viral;

- Indivíduos entre 10 e 18 anos: baciloscopia de escarro e cultura (TB bacilífera, que não é comum em
crianças menores de 10 anos)

- É realizado a nível ambulatorial na maioria das vezes,

- É fundamental enfatizar aos pais necessidade de adesão ao tratamento e uso correto da medicação

Esquema I: Indicado em todos os casos novos em menores de 10 anos de todas as formas de


tuberculose pulmonar e extrapulmonar, exceto meningoencefalite:

1° fase (2 meses): rifampicina + isoniazida + pirazinamida;

2° fase (4 meses): rifampicina + isoniazida.

Esquema II: Indicado na tuberculose meningoencefálica (só muda o tempo de tto):

1° fase ( 2 meses): rifampicina + isoniazida + pirazinamida

2° fase ( 7 meses): rifampicina + isoniazida

TB multirresistente: incomum em crianças

O uso do etambutol é proscrito em menores de 10 anos. Naquelas maiores de 10 anos adiciona o


Etambutol na primeira fase do tratamento de ambos os esquemas.
 Critérios de Cura

A evolução clínica da criança em tratamento regular é o melhor parâmetro para avaliar a cura:

Melhora clínica e radiológica após 1 mês de tratamento regular;

A evolução em crianças costuma ser favorável.

 Vacinação com BCG

No Brasil: proteção de 80 a 88%;

Efeito protetor mais evidente nas formas disseminadas da doença;

Primo-vacinação: ao nascimento com peso > ou = a 2000g;

Filhos de mãe HIV+ com ausência de imunodepressão comprovada;

Caracterizada pelo aparecimento tardio de reação local.

 Quimioprofilaxia Primária

Não reator ao teste tuberculínico:

Recém nascidos com convívio intradomiciliar com tuberculose ativa, antes de receber BCG, iniciar
isoniazida logo após nascimento, com retornos ambulatoriais para acompanhamento clínico radiológico.
Aos 3 meses realizar PPD, se não reator vacinar, se > 5 mm fazer isoniazida por mais 3 meses

Indicada também em crianças soropositivas para HIV que estejam em contato com indivíduo bacilífero,
usar isoniazida na dose de 10 mgKgdia por um período de 9 meses.

 Quimioprofilaxia Secundária (naqueles infectados assintomáticos)

É realizada em indivíduos que entraram em contato c M. tuberculosis e passaram de não reator para
reator forte, sem no entanto apresentarem doença (ILTB)

Realizada com isoniazida durante um período de 6 meses.

Em quem fazer?

- Menores de 15 anos, sem clínica, contactante com bacilífero; Não vacinados com PPD> 10mm ou
vacinados com PPD> 15mm; Indivíduos com viragem tuberculínica recente, Imunodeprimidos,
Contactantes intradomiciliares de tuberculose ativa.

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