PÉPTIDO NATRIURÉTICO CEREBRAL PARA LA PREDICCIÓN DE MORTALIDAD EN PACIENTES CON SEPSIS

Introducción En todo el mundo, la sepsis es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad. Los pacientes
tienen un alto riesgo de insuficiencia orgánica irreversible y un curso letal. Alrededor de 60 000 personas mueren por
sepsis anualmente, y los sobrevivientes tienen una calidad de vida reducida. Además, la sepsis supone una carga
económica considerable para la sociedad. El tratamiento temprano e integral mejora significativamente el resultado.
Los péptidos natriuréticos cerebrales (BNP) son predictores poderosos de muerte y eventos importantes en pacientes
con enfermedad coronaria estable y embolia pulmonar. Se han llevado a cabo varios estudios prospectivos para
investigar el papel potencial de los BNP en la predicción de mortalidad en pacientes sépticos en UCI. El objetivo de
este estudio prospectivo fue evaluar BNP para la predicción de mortalidad y disfunción miocárdica en sepsis severa y
shock séptico.

Pacientes y métodos Este estudio prospectivo se llevó a cabo en 50 pacientes, incluido el grupo I, pacientes con sepsis,
grupo (II), pacientes con sepsis grave y grupo III, pacientes con shock séptico. Este estudio se realizó en la UCI del
Departamento de Medicina Interna, Hospital Universitario Al-Zahraa, en el período comprendido entre enero de 2013
y marzo de 2014 con el consentimiento por escrito de nuestros pacientes de acuerdo con el comité de ética de la
universidad. Los BNP se determinaron mediante un ensayo inmunosorbente ligado a enzimas.

Resultados Hubo una gran diferencia estadística en la media ± DE de los niveles de BNP en el grupo III (901.77 ± 259.6)
en comparación con el grupo II (610.84 ± 102.46), valor de P menor que 0.01; Además, hubo una diferencia estadística
en los niveles de BNP en el grupo III (901.77 ± 259.6) en comparación con el grupo I (217.4 ± 81.16), valor de P menor
que 0.01, mientras que hubo una diferencia estadísticamente significativa en el grupo II (610.84 ± 102.46) en
comparación con el grupo I (217.4 ± 81.16), valor de P menor que 0.05. En términos de la correlación entre los niveles
de BNP y otros parámetros de los grupos de pacientes, hubo una correlación significativa altamente positiva entre los
niveles de BNP y el puntaje de la evaluación de fisiología aguda y salud crónica (APACHE II), el puntaje de la Evaluación
secuencial de falla orgánica y el recuento de glóbulos blancos. Se encontró una correlación positiva significativa entre
los niveles de BNP y la concentración de protrombina (PC). Hubo una correlación no significativa entre el BNP y la
edad, la creatina fosfoquinasa, la creatina quinasa-MB, la transaminasa glutámica oxaloacética sérica, la transaminasa
glutámica pirúvica glutámica, el tiempo de protrombina, la proporción internacional normalizada y la duración de la
estadía.

Conclusión Nuestros resultados sugirieron que un nivel elevado de BNP puede ser un poderoso predictor de
mortalidad en pacientes con sepsis. Los estudios prospectivos futuros más grandes y de mayor potencia están
garantizados para aclarar el valor pronóstico de los BNP junto con otros biomarcadores.

INTRODUCCIÓN
El péptido natriurético cerebral (BNP) y su producto fragmento N-terminal (NT-proBNP) se secretan en la sangre en
respuesta al estiramiento de la pared auricular o ventricular [1] o la isquemia miocárdica [2] por los cardiomiocitos. La
vida media de BNP es de ~ 20 min y la de NT-proBNP es de 1 a 2 h [3]. Los péptidos natriuréticos juegan un papel
importante en la regulación de la homeostasis cardiovascular y el volumen de líquidos. Ellos natriuresis y diuresis,
actuando como vasodilatadores, y también ejercen efectos antimitogénicos en los tejidos cardiovasculares [4,5].
También juegan un papel como hormonas contrarreguladoras en la insuficiencia cardíaca [6]. BNP se sintetiza como
una preprohormona de 134 aminoácidos; el péptido señal N-terminal de 25 residuos genera la prohormona, proBNP,
que se almacena intracelularmente como una glucoproteína unida a O [7]. Su escisión en otros sitios produce péptidos
BNP más cortos con actividad biológica desconocida [8]. El procesamiento de proBNP puede regularse mediante O-
glucosilación de residuos cerca de los sitios de escisión [9]. En presencia o ausencia de disfunción cardíaca, las
concentraciones de BNP aumentan en pacientes con sepsis grave o shock séptico. Ni los niveles de BNP durante los
primeros 3 días ni los cambios diarios en BNP se consideran de valor pronóstico para la duración de la estadía en el
hospital y la mortalidad de los pacientes, incluidos los pacientes con disfunción cardíaca crónica [10]. El péptido
natriurético de tipo B (BNP) se considera un marcador del ventrículo izquierdo presión diastólica final [11], y se ha
demostrado que es una herramienta de diagnóstico útil para diferenciar la disnea causada por insuficiencia cardíaca
congestiva (CHF) de la disnea no cardíaca en pacientes que se presentan en la sala de emergencias [12,13]. Se ha
demostrado que un nivel normal de BNP (<80–100 pg / ml) tiene un alto valor predictivo negativo para excluir CHF,
mientras que un BNP notablemente elevado tiene un alto valor predictivo positivo para CHF [14].
La sepsis se define como la disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del
huésped a la infección [15]. La sepsis grave se define como la sepsis que se complica por la disfunción del órgano
terminal, como lo indica el estado mental alterado, un episodio de hipotensión, concentración elevada de creatinina
o evidencia de coagulopatía intravascular diseminada [16]. El shock séptico es un subconjunto de sepsis en el que las
anomalías circulatorias y celulares o metabólicas subyacentes son lo suficientemente graves como para aumentar
notablemente la mortalidad [17].

Pacientes y métodos
Este estudio prospectivo se realizó en 50 pacientes con sepsis. Este estudio se realizó en la UCI del Departamento de
Medicina Interna, Hospitales Universitarios Al-Zahraa, en el período comprendido entre enero de 2013 y marzo de
2014 con el consentimiento por escrito de nuestros pacientes de acuerdo con el comité de ética de la universidad.

La edad de los pacientes con sepsis varió de 25 a 75 años; Había 24 mujeres y 26 hombres.

Los pacientes se dividieron en tres grupos de la siguiente manera:

(1) Grupo I: incluyó 10 pacientes con sepsis, tres hombres y siete mujeres, con edades comprendidas entre 35
y 65 años, media ± DE 53,5 ± 11,3.
(2) Grupo II: incluyó 15 pacientes con sepsis severa, seis hombres y nueve mujeres, con edades comprendidas
entre 28 y 60 años, con una media ± DE 49.7 ± 9.4.
(3) Grupo III: incluyó 25 pacientes con shock séptico, 17 hombres y ocho mujeres, con edades comprendidas
entre 25 y 75 años, con una media ± DE 56.8 ± 13.3.

Criterio de exclusión
Se excluyeron pacientes con insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca y embarazo.
Todos los pacientes fueron sometidos a lo siguiente:

(1) Evaluación completa de la historia y examen clínico completo, recuento sanguíneo completo con recuento
diferencial, glucosa en sangre en ayunas, pruebas de función renal (urea, creatinina), pruebas de función hepática
(transaminasa glutámica oxaloacética sérica, transaminasa pirutica pirutica sérica y bilirrubina sérica) , perfil lipídico
(colesterol, triglicéridos, lipoproteína de alta densidad y lipoproteína de baja densidad), enzimas cardíacas (creatina
fosfoquinasa, creatina quinasa-MB y troponina I), perfil de coagulación (tiempo de protrombina, tiempo de
tromboplastina parcial activada, nivel de fibrinógeno).

(2) BNP en sangre por ensayo inmunosorbente ligado a enzimas.

Se obtuvieron siete mililitros de muestras de sangre venosa en ayunas (6–8 h) de cada paciente en el estudio y se
dividieron en alícuotas: la primera alícuota fue de 2 ml en EDTA para la determinación completa del recuento
sanguíneo. La segunda parte alícuota fue de 1,6 ml de sangre venosa, que se añadió a un tubo que contenía 0,4 citrato
durante el tiempo de protrombina y la concentración se determinó utilizando el método de tromboplastina tisular en
un analizador de coagulación sanguínea automatizado (Siemens AG, Erlangen, Alemania). La tercera parte alícuota fue
de 1,6 ml de sangre en 0,4 ml de citrato para la determinación de la velocidad de sedimentación globular utilizando el
método de Westergren. La cuarta parte alícuota fue el resto de la sangre, que se dejó coagular durante 30 minutos
antes de la centrifugación durante 15 minutos a ∼1000 g.
El suero se retiró y se analizó inmediatamente o se dividió en partes alícuotas, y las muestras se almacenaron a -20° C
o -80° C.
Las concentraciones de BNP en suero se determinaron utilizando el kit de ensayo de inmunosorbente ligado a enzimas
suministrado por EIAab (Wuhan EIAab Science Co. Ltd, Wuhan, China) [18]. Los valores normales de BNP oscilan entre
0 y 99 pg / ml.
(3) Ecocardiografía.
(4) Puntuación APACHE II:
La evaluación fisiológica y la evaluación de la salud crónica son métodos ampliamente utilizados para evaluar la
gravedad de la enfermedad de pacientes no hospitalizados en UCI, teniendo en cuenta una variedad de parámetros
fisiológicos de rutina. El sistema de puntuación de evaluación de fisiología aguda y salud crónica (APACHE II) fue
desarrollado por Knaus et al. [19]
(5) El puntaje de la Evaluación secuencial de insuficiencia orgánica (SOFA):
La puntuación SOFA se desarrolló en 1994 durante una Conferencia de Consenso organizada por la Sociedad Europea
de Cuidados Intensivos y Medicina de Emergencia en un intento de proporcionar un medio para describir el grado de
insuficiencia orgánica con el tiempo en individuos y grupos de pacientes con sepsis [20].

Análisis estadístico
Los datos se analizaron utilizando Microsoft Office 2003 (Excel) y el paquete estadístico para ciencias sociales, versión
16 (IBM Corp. Lanzado en 2016. IBM SPSS Statistics para Windows, Versión 24.0. Armonk, NY: IBM Corp). Los datos
paramétricos se expresaron como media ± DE y los datos no paramétricos se expresaron como número. La
comparación entre los diferentes grupos estudiados se realizó mediante análisis de varianza y las relaciones entre los
grupos se determinaron mediante la corrección post-hoc para el análisis de varianza. La medición de la
correspondencia mutua entre dos valores se realizó utilizando el coeficiente de correlación de Spearman. Un valor de
P superior a 0,05 se consideró no significativo y un valor de P inferior a 0,01 se consideró altamente significativo.

Resultados
Las tablas 1-3 muestran los datos demográficos de los pacientes incluidos en el estudio; su edad osciló entre 25 y 75
años, con media ± DE 53.5 ± 11.3 años en el grupo I, media ± DE 49.7 ± 9.4 años en el grupo II y media ± DE 56.8 ± 13.3
años en el grupo III. Tabla 4 Hubo una correlación positiva altamente significativa entre los niveles de BNP y la
puntuación APACHE II (r = 0.904, P <0.01), la puntuación SOFA (r = 0.647, P <0.01) y el recuento de glóbulos blancos (r
= 0.511, P <0.01) (Figs. 1-3). Hubo una correlación positiva significativa entre los niveles de BNP y la presión arterial
sistólica (r = −0.296, P <0.05), presión arterial media (r = −0.330, P <0.05), concentración de protrombina (PC) (r =
−0.330, P <0.05 ), albúmina (r = −0.296, P <0.05), velocidad de sedimentación globular (r = 0.342, P <0.05), bilirrubina
total (r = 0.342, P <0.05) y bilirrubina directa (r = 0.371, P <0.05 ) No hubo una correlación significativa entre el BNP y
la edad, la creatina quinasa T, la creatina quinasa MB, la transaminasa glutámica oxaloacética sérica, la transaminasa
glutámica pirúvica glutámica, el tiempo de protrombina, la proporción normalizada internacional y la duración de la
estadía, y la fracción de eyección (Fig.4).

Discusión
El aumento de BNP en pacientes con sepsis puede ser considerablemente alto, aunque el problema cardíaco no esté
presente [21], pero los niveles normales de BNP podrían usarse para descartar trastornos cardíacos [22]. El nivel de
BNP está relacionado con las puntuaciones APACHE II y SOFA [23]; altos niveles plasmáticos de BNP están asociados
con malos resultados de sepsis [24]. A pesar de la recuperación inicial de una enfermedad crítica que requiere la
admisión a la UCI, muchos pacientes siguen en riesgo de deterioro y muerte posteriores [25].

Hubo un aumento muy significativo en los niveles de BNP entre los pacientes con shock séptico en comparación con
los pacientes con sepsis grave y esto estuvo de acuerdo con Wang et al. [26] La población de pacientes varió entre los
estudios: tres estudios incluyeron pacientes con sepsis [27] y nueve estudios incluyeron pacientes con sepsis grave o
shock séptico. Estos estudios se llevaron a cabo en varios departamentos, incluidos el departamento de emergencias,
la UCI médica, la UCI quirúrgica y la UCI general.

Los pacientes con afecciones preexistentes que se sabe que aumentan los niveles de BNP fueron excluidos del estudio
[28]. La respuesta cardiovascular al choque séptico es la vasodilatación periférica que resulta en hipotensión sistémica,
hiporeactividad a los vasopresores y resistencia vascular sistémica reducida. Las citocinas y las endotoxinas de los
microorganismos gramnegativos pueden provocar depresión miocárdica, dilatación ventricular y estiramiento de la
pared, lo que aumenta los niveles de BNP debido al daño celular miocárdico [29].

Los niveles de BNP o NT-proBNP pueden ser un poderoso predictor de mortalidad en pacientes con sepsis. Esta prueba
parece representar un método rápido y relativamente económico para mejorar la predicción de mortalidad en sepsis
y los péptidos natriuréticos elevados se asocian significativamente con un mayor riesgo de mortalidad [26].

Hubo un aumento muy significativo en los niveles de BNP entre los pacientes con shock séptico en comparación con
los pacientes con sepsis y esto estuvo de acuerdo con Witthaut et al. [30]

Hubo un aumento muy significativo en los niveles de BNP entre los pacientes con sepsis grave en comparación con los
pacientes con sepsis y esto estaba de acuerdo con Kada et al. [31]
Hubo un aumento muy significativo en la puntuación APACHE II entre los pacientes con sepsis grave en comparación
con los pacientes con sepsis; Además, hubo un aumento muy significativo en la puntuación APACHE II entre los
pacientes con shock séptico en comparación con los pacientes con sepsis grave. Mientras tanto, hubo un aumento
significativo en la puntuación APACHE II entre los pacientes con shock séptico en comparación con los pacientes con
sepsis y esto estuvo de acuerdo con Pratikaki et al. [32]

Hubo un aumento muy significativo en la puntuación SOFA entre los pacientes con shock séptico en comparación con
los pacientes con sepsis; Además, hubo un aumento significativo en la puntuación SOFA entre los pacientes con shock
séptico en comparación con los pacientes con sepsis grave y esto estuvo de acuerdo con Trzeciak y Rivers [33].
Mientras tanto, hubo un aumento no significativo en la puntuación SOFA entre los pacientes con sepsis grave en
comparación con los pacientes con sepsis. La insuficiencia miocárdica se encuentra con mayor frecuencia en pacientes
con sepsis, principalmente en forma de disfunción diastólica del ventrículo izquierdo (DDVI). Dos de cada 10 pacientes
tenían LVDDin grupo I (20%), tres de cada 10 pacientes tenían LVDDin grupo II (30%), mientras que 15 de 25 pacientes
tenían LVDDin grupo III (60%). Estos datos están de acuerdo con Omar et al. [34] La disfunción miocárdica diastólica y
sistólica reversible se ha documentado en el shock séptico humano, con una tasa diferente de recuperación para los
sobrevivientes y no sobrevivientes [35]. Los pacientes con sepsis severa o shock séptico y función de eyección
ventricular izquierda preservada ecocardiográficamente pueden mostrar un aumento significativo en los niveles
plasmáticos de BNP tan altos como los de la ICC [36].

Hubo una correlación positiva altamente significativa entre los niveles de BNP y el puntaje APACHE II. Estos datos están
de acuerdo con los de Rui et al. [37]

Además, hubo una correlación positiva altamente significativa entre los niveles de BNP y la puntuación SOFA. Estos
datos están de acuerdo con Kandil et al. [22]

Resumen y conclusión
La sepsis es la presencia del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica en respuesta a la infección. La sepsis es una
causa de muerte en pacientes de alto riesgo en UCI a pesar de la terapia antimicrobiana y la atención de apoyo más
que antes. En presencia o ausencia de disfunción cardíaca, las concentraciones de BNP aumentan en pacientes con
sepsis grave o shock séptico. En este estudio, encontramos que los pacientes con shock séptico mostraron niveles más
altos de BNP que los pacientes con sepsis o sepsis severa; Además, el BNP es un predictor de mortalidad en pacientes
sépticos y se considera de gran valor pronóstico para los BNP junto con otros biomarcadores.

Apoyo financiero y patrocinio

Nulo.

Conflictos de interés
No hay conflictos de intereses.