CURSO INTENSIVO: CASOS CLÍNICOS

PEDIATRIA – NEONATOLOGIA
NELSON ESSENTIALS OF PEDIATRICS, 8TH EDITION

→ Cuidados e principais problemas do RN nos primeiros dias de vida e após a alta

→ Definição e Conceitos em Neonatologia e Perinatologia MD + P
→ Fisiologia da Transição
→ Cuidados ao Recém-nascido na Sala de Partos
→ Cuidados a recém-nascidos especias incluindo os leves para idade gestacional, D+P
filhos de mães diabéticas, prematuros, etc

Ana Isabel Carvalho

anacarvalho.fcm@gmail.com
CASO CLÍNICO 1

 Durante a avaliação de um RN na sala de partos, a história clínica revela uma mãe de 36 anos, grupo sanguíneo
ARh+, com antecedentes pessoais de hipertensão arterial. Gravidez vigiada complicada com diabetes gestacional
controlada com dieta. Dirigiu-se ao Serviço de Urgência por sensação de diminuição dos movimentos fetais às 41
semanas + 2dias. Cardiotocografia realizada com bradicardia fetal mantida pelo que foi submetida a cesariana de
urgência.
 O recém-nascido nasce impregnado em mecónio com descamação cutânea e das unhas, hipotónico com ligeira
flexão das extremidades, coloração azulada, gemido e FC 60bpm.
CASO CLÍNICO 1

 Qual o Índice de Apgar (IA) e qual a abordagem inicial a este recém-nascido?

a) Apresenta IA 8 (1ºmin) e devemos apenas estabilizar com pressão positiva

b) Apresenta IA 6 (1ºmin) e deve ser efectuada aspiração orofaringe de forma vigorosa
c) Apresenta IA 4 (1ºmin) e deve ser feita aspiração traqueia e orofaringe e entubação traqueal
d) Apresenta IA 3 (1ºmin) e deve ser efectuada entubação traqueal imediata sem aspiração
e) Apresenta IA 7 (1ºmin) e deve ser colocado de imediato junto da mãe
CASO CLÍNICO 1

 Qual o Índice de Apgar (IA) e qual a abordagem inicial a este recém-nascido?

a) Apresenta IA 8 (1ºmin) e devemos apenas estabilizar com pressão positiva

b) Apresenta IA 6 (1ºmin) e deve ser efectuada aspiração orofaringe de forma vigorosa
c) Apresenta IA 4 (1ºmin) e deve ser feita aspiração traqueia e orofaringe e entubação traqueal
d) Apresenta IA 3 (1ºmin) e deve ser efectuada entubação traqueal imediata sem aspiração
e) Apresenta IA 7 (1ºmin) e deve ser colocado de imediato junto da mãe
ÍNDICE DE APGAR

Melhor método para avaliar de forma imediata a adaptação do RN à vida extra-uterina!

Deve ser feito ao 1º, 5º e 10º minutos após o nascimento

Sinais 0 1 2
Frequência cardíaca 0 < 100/min > 100/min
Respiração Ausente Choro fraco Choro vigoroso
Tónus muscular Ausente Ligeira flexão de extremidades Movimento activo

Irritabilidade reflexa Ausente Algum movimento Choro, tosse ou espirro

Cor Azul Corpo rosado, extremidades Completamente rosado
azuis
ÍNDICE DE APGAR

Sinais 0 1 2
Frequência cardíaca 0 < 100/min > 100/min
Respiração Ausente Choro fraco Choro vigoroso
Tónus muscular Ausente Ligeira flexão de extremidades Movimento activo

Irritabilidade reflexa Ausente Algum movimento Choro, tosse ou espirro

Cor Azul Corpo rosado, extremidades Completamente rosado
azuis

IA = 4
LÍQUIDO AMNIÓTICO COM MECÓNIO

 Sinal de stress fetal in utero

 RN termo e pós-termo
 RN impregnado em mecónio → > risco de Síndrome Aspiração Meconial

 Abordagem:
 RN vigoroso com líquido amniótico meconial → não se deve aspirar a via aérea!
 RN não vigoroso com líquido amniótico espesso → aspiração traqueia e orofaringe e entubação traqueal
CASO CLÍNICO 1

 Qual o Índice de Apgar (IA) e qual a abordagem inicial a este recém-nascido?

a) Apresenta IA 8 (1ºmin) e devemos apenas estabilizar com pressão positiva

b) Apresenta IA 6 (1ºmin) e deve ser efectuada aspiração orofaringe de forma vigorosa
c) Apresenta IA 4 (1ºmin) e deve ser feita aspiração traqueia e orofaringe e entubação traqueal
d) Apresenta IA 3 (1ºmin) e deve ser efectuada entubação traqueal imediata sem aspiração
e) Apresenta IA 7 (1ºmin) e deve ser colocado de imediato junto da mãe
CASO CLÍNICO 2

 Recém-nascido de termo com 6 dias de vida é avaliado na 1ª consulta do Centro de Saúde.

 À observação apresentava FC 130bpm, FR 40cpm, somatometria adequada, já tendo recuperado peso ao nascer.
Pele ligeiramente marmoreada e exantema eritematoso maculopapular disperso (imagem 1), anictérico. FA
normotensa, activo, com movimentos simétricos dos membros e reflexos primitivos presentes. Sem alterações na
auscultação cardiopulmonar. Abdómen mole e depressível, com fígado palpável 1cm abaixo grelha costal. Sem
edema dos membros ou sinais de discrasia hemorrágica. Barlow e Ortolani negativos.

Imagem 1
CASO CLÍNICO 2

 Após a avaliação do RN, que informação daria aos pais:

a) «O exame físico é adequado a um RN com 6 dias de vida»

b) «Preocupa-me a FC 130bpm pelo que vou solicitar uma consulta de cardiologia pediátrica»
c) «Preocupa-me o exantema, e por isso vou referenciá-lo ao SU Pediatria para fazer análises»
d) «Preocupa-me a FR 40cpm e por isso vou solicitar uma radiografia torácica»
e) «Preocupa-me o fígado palpável 1cm abaixo da grelha costal, e por isso vou pedir análises»
CASO CLÍNICO 2

 Após a avaliação do RN, que informação daria aos pais:

a) «O exame físico é adequado a um RN com 6 dias de vida»

b) «Preocupa-me a FC 130bpm pelo que vou solicitar uma consulta de cardiologia pediátrica»
c) «Preocupa-me o exantema, e por isso vou referenciá-lo ao SU Pediatria para fazer análises»
d) «Preocupa-me a FR 40cpm e por isso vou solicitar uma radiografia torácica»
e) «Preocupa-me o fígado palpável 1cm abaixo da grelha costal, e por isso vou pedir análises»
EXAME OBJECTIVO DO RN
SISTEMA NORMAL/VARIANTE DO N SINAL DE ALERTA!
Pele Acrocianose / Cutis marmoreata Cianose central
Mancha mongólica Equimose
Eritema tóxico Petéquias/Sufusões hemorrágicas
Milia Mancha vinho do porto unilateral
Melonose pustular transitória
Angiomas capilares planos
EXAME OBJECTIVO DO RN

SISTEMA NORMAL/VARIANTE DO N SINAL DE ALERTA

Crânio, face, olhos e boca Cefalohematoma FA de grandes dimensões
Reflexo vermelho Leucocória
Pérolas de Ebstein Assimetria facial/ Head tilt
Pescoço e tórax Engurgitamento mamário Afastamento intermamilar
Mamilos supranumerários Fendas ou massas região cervical
Edema e pregas cutâneas no pescoço
Cardíaca FC 120-160 bpm Diminuição S2
Sopro sistólico grau II/VI no BEE Gradiente TA MS/MI > 10-20mmHg
Pulmonar FR 30-60 cpm Diminuição ou ausência mv unilateral
Enfisema subcutâneo
RHA+ no tórax
EXAME OBJECTIVO DO RN

SISTEMA NORMAL/VARIANTE DO N SINAL DE ALERTA

Abdómen Fígado palpável até 2cm Massa abdominal
Hérnia umbilical Distensão abdominal
Genitais Hidrocelo Edema testicular ++ duro e escuro
Corrimento vaginal Tumefação inguinal
Hipospádias
Ânus imperfurado
Extremidades/Coluna Sinais de disrafismo espinhal oculto
Escoliose congénita
Anca Assimetria abdução/pregas cutâneas
Barlow/Ortolani positivos
Postura e actividade motora Predominantemente em flexão Qualquer assimetria
CASO CLÍNICO 2

 Após a avaliação do RN, que informação daria aos pais:

a) «O exame físico é adequado a um RN com 6 dias de vida»

b) «Preocupa-me a FC 130bpm pelo que vou solicitar uma consulta de cardiologia pediátrica»
c) «Preocupa-me o exantema, e por isso vou referenciá-lo ao SU Pediatria para fazer análises»
d) «Preocupa-me a FR 40cpm e por isso vou solicitar uma radiografia torácica»
e) «Preocupa-me o fígado palpável 1cm abaixo da grelha costal, e por isso vou pedir análises»
CASO CLÍNICO 3

 Recém-nascido com 12 dias de vida, trazido ao Serviço de Urgência por coloração amarelada das escleróticas.
Nos antecedentes pessoais referência a mãe de 25 anos, grupo sanguíneo A Rh+, com gravidez vigiada, sem
intercorrências e parto às 39 semanas com IA 9/10 e peso ao nascer 3250g. Está sob aleitamento materno
exclusivo. A mãe nega febre, vómitos, noção de dificuldades alimentares, colúria ou fezes acólicas.
 À observação o recém-nascido apresenta icterícia esclerótidas e face, sem outras alterações.
 Avaliação analítica revelou BT (bilirrubina total)15mg/dL, BD (bilirrubina directa) 0,59mg/dL (VR 0-2), sem anemia,
reticulócitos normais, LDH normal e morfologia sangue periférico sem alteraçóes. Teste Coombs directo negativo.
CASO CLÍNICO 3

 Qual a causa de hiperbilirrubinémia mais provável?

a) Icterícia do aleitamento materno

b) Icterícia fisiológica
c) Atrésia das vias biliares
d) Incompatibilidade AB0
e) Síndrome de Crigler Najjar tipo 1
CASO CLÍNICO 3

 Qual a causa de hiperbilirrubinémia mais provável?

a) Icterícia do aleitamento materno

b) Icterícia fisiológica
c) Atrésia das vias biliares
d) Incompatibilidade AB0
e) Síndrome de Crigler Najjar tipo 1
ICTERÍCIA

 Muito frequente no recém-nascido

 Evolução cefalo-caudal

Fisiológica Patológica
ICTERÍCIA FISIOLÓGICA

 Hiperbilirrubinémia indirecta

 Fisiopatologia:
 Aumento produção bilirrubina: > número eritrócitos e < semi-vida
 Diminuição clearance bilirrubina: imaturidade enzimática
 Aumento circ enterohepática

Início Pico Desaparece Icterícia <24h de vida

24-72h 3º-5ºd 8ºd SEMPRE PATOLÓGICA!
´
HIPERBILIRRUBINÉMIA INDIRECTA
HIPERBILIRRUBINÉMIA INDIRECTA

Teste de
coombs +
HIPERBILIRRUBINÉMIA INDIRECTA

1ª-2ª semana
LM tem inibidor
conj bilirrubina

Início Pico Desaparece

24-72h 5-15d 3 semanas
HIPERBILIRRUBINÉMIA INDIRECTA

 Tratamento:
 Fototerapia – 1ª linha
 Exsanguinotransfusão
 Imunoglobulina à mãe (se incompatibilidade Rh)

Normograma de Buthani fototerapia (AAP)

HIPERBILIRRUBINÉMIA DIRECTA

PATOLÓGICA!
CASO CLÍNICO 3

 Recém-nascido com 12 dias de vida, trazido ao Serviço de Urgência por coloração amarelada das escleróticas.
Nos antecedentes pessoais referência a mãe de 25 anos, grupo sanguíneo A Rh+, com gravidez vigiada, sem
intercorrências e parto às 39 semanas com IA 9/10 e peso ao nascer 3250g. Está sob aleitamento materno
exclusivo. A mãe nega febre, vómitos, noção de dificuldades alimentares, colúria ou fezes acólicas.
 À observação o recém-nascido apresenta icterícia esclerótidas e face, sem outras alterações.
 Avaliação analítica revelou BT (bilirrubina total)15mg/dL, BD (bilirrubina directa) 0,59mg/dL (VR 0-2), sem
anemia, reticulócitos normais, LDH normal e morfologia sangue periférico sem alteraçóes. Teste Coombs directo
negativo.
CASO CLÍNICO 4

 Durante a avaliação de um recém-nascido na sala de partos, a história clínica realizada previamente identifica uma
mãe de 30 anos, saudável, grupo sanguíneo 0 Rh+ com uma gravidez vigiada, serologias negativas e ecografias
seriadas sem alterações. Parto eutócico às 37semanas + 2 dias. Recém-nascido do sexo masculino, com sinais de
dificuldade respiratória que melhoram com o choro, apresentando dificuldade na passagem da sonda nasogástrica
pelas narinas; sem outras malformações aparentes.
CASO CLÍNICO 4

 Qual o diagnóstico mais provável?

a) Atrésia do esófago com fístula

b) Hérnia diafragmática
c) Gastrosquisis
d) Atrésia das coanas
e) Síndrome de Pierre-Robin
CASO CLÍNICO 4

 Qual o diagnóstico mais provável?

a) Atrésia do esófago com fístula

b) Hérnia diafragmática
c) Gastrosquisis
d) Atrésia das coanas
e) Síndrome de Pierre-Robin
 MALFORMAÇÕES CONGÉNITAS
Malformações Congénitas Life-Threatening Manifestações
Atrésia das coanas Dificuldade respiratória, apneia, dificuldade na passagem SNG pelas narinas

Síndrome Pierre-Robin Micrognatismo, fenda do palato, obstrução via aérea

Hérnia diafragmática Abdómen escafóide, RHA + no tórax esquerdo, desvio do coração para direita, dif
respiratória, polihidrâmnios

Fístula traqueoesofágica Polihidrâmnios, pneumonia aspiração, salivação excessiva, incapacidade de

atravessar SNG para estômago

Obstrução intestinal: volvo, atrésia duodenal ou atrésia ileal Polihidrâmnios, vómitos biliosos e distensão abdominal

Gastrosquisis/ Onfalocelo Polihidrâmnios, obstrução intestinal

Agenésia renal/Síndrome Potter Oligoâmnios, anúria, hipoplasia pulmonar, pneumotórax

Hidronefrose Massas abdominais bilaterais

Defeitos tubo neural: anencefalia, mielomeningocelo Polihidramnios, alfa-fetoproteína, actividade fetal

Síndrome de Down Hipotonia, doença cardíaca congénita, atrésia duodenal

Doença cardíaca congénita ducto dependente Cianose, sopro, choque

MALFORMAÇÕES CONGÉNITAS
• Herniação conteúdo abdominal
coberto com membrana
• 50% associado a anomalias
congénitas
• Abordagem: cobrir com
compressas estéreis embebidas
em SF morno + SNG +
fluidoterapia ev
Onfalocelo
• Exteriorização através de
defeito da parede abdominal
sem membrana
• Pode associar-se a atrésia
intestinal
• Abordagem: saco de silicone +
SNG
Gastrosquisis
MALFORMAÇÕES CONGÉNITAS
• Sinais dificuldade respiratória,
sons cardíacos à direita e
abdómen escavado
• Entubação traqueal
• Colocar SNG
• Medidas controlo HTP
Hérnia
diafragmática
• Polidrâmnios
• Secreções na orofaringe e
dificuldade respiratória
• SNG que não progride e se enrola
no topo proximal do esófago.
• Sonda orogástrica de dupla via
• Tratamento cirúrgico
Atrésia esofágica
MALFORMAÇÕES CONGÉNITAS

• Agenésia renal bilateral

• Oligoâmnios • Micrognatismo
• Hipoplasia pulmonar • Fenda do palato
• Implantação baixa das • Obstrução via aérea
orelhas, ponte nasal ampla,
pregas no epicanto
• Alterações extremidades

Síndrome de Síndrome Pierre-

Potter Robin
CASO CLÍNICO 4

 Qual o diagnóstico mais provável?

a) Atrésia do esófago com fístula

b) Hérnia diafragmática
c) Gastrosquisis
d) Atrésia das coanas
e) Síndrome de Pierre-Robin
CASO CLÍNICO 5

 Durante a avaliação de um recém-nascido na sala de partos, a história clínica prévia identifica mãe de 38 anos,
grupo sanguíneo 0 Rh-, previamente saudável. Gravidez complicada com diabetes gestacional diagnosticada no 2º
trimestre mal controlada; serologias negativas e ecografias seriadas sem alterações excepto feto no P95.
CASO CLÍNICO 5.1

 Dado tratar-se de uma mãe com diabetes gestacional, qual das seguintes informações não é uma possível
complicação fetal desta gravidez:

a) Hiperglicémia
b) Recém-nascido GIG (Grande Idade Gestacional)
c) Asfixia neonatal
d) Hiperbilirrubinémia
e) Doença cardíaca congénita
CASO CLÍNICO 5.1

 Dado tratar-se de uma mãe com diabetes gestacional, qual das seguintes informações não é uma possível
complicação fetal desta gravidez:

a) Hiperglicémia
b) Recém-nascido GIG (Grande Idade Gestacional)
c) Asfixia neonatal
d) Hiperbilirrubinémia
e) Doença cardíaca congénita
FILHO DE MÃE DIABÉTICA

Hipoglicémia
GIG
Hiperinsulinémia
Aumento
Hiperplasia ilhéus gordura e síntese
Langerhans proteica
Hiperglicémia
materna e fetal
Mau controlo
hiperglicémia
FILHO MÃE DIABÉTICA
GIG/BPIG

• RN com peso < P10 para a

• RN com peso > P90 para a respectiva IG numa curva
respectiva IG numa curva representativa da população
representativa da população
• Simétricos
Malformações associadas
• Assimétricos
Asfixia, policitémia e hipoglicémia

GIG BPIG ≠ RCIU

RCIU

 Desvio dos parâmetros expectáveis do crescimento

• Evento precoce na gravidez • Evento tardio na gravidez

• Anomalia cromossómica • Insuficiência placentar
• Infeções congénitas (TORCH) • HTA
• Abuso álcool/subst teratogénicas • Melhor prognóstico

Simétrico Assimétrico
Peso, Comp e PC < P10 Peso < P10 / Comp e PC N
CASO 5.2

 Durante a avaliação de um recém-nascido na sala de partos, a história clínica prévia identifica mãe de 38 anos,
grupo sanguíneo 0 Rh-, previamente saudável. Gravidez complicada com diabetes gestacional diagnosticada no 2º
trimestre mal controlada; serologias negativas e ecografias seriadas sem alterações excepto feto no P95.

 Parto por cesariana às 36s+3d por bradicardia fetal mantida no CTG.

 RN sexo feminino, peso 4050g, IA 3 no 1ºminuto.
CASO 5.2

 Qual a melhor abordagem perante o quadro clínico?

a) O recém-nascido tem risco de asfixia neonatal devendo iniciar de imediato hipotermia moderada durante 72h
b) Iniciar manobras de reanimação seguindo algoritmo ABCD e solicitar gasimetria do cordão
c) Iniciar de imediato ventilação positiva por máscara uma vez que habitualmente respondem à ventilação
d) Aspiração imediata da orofaringe e traqueia seguindo o algoritmo da reanimação neonatal
e) O recém-nascido tem risco de asfixia neonatal devendo iniciar de imediato hipotermia moderada durante 48h
CASO 5.2

 Qual a melhor abordagem perante o quadro clínico?

a) O recém-nascido tem risco de asfixia neonatal devendo iniciar de imediato hipotermia moderada durante 72h
b) Iniciar manobras de reanimação seguindo algoritmo ABCD e solicitar gasimetria do cordão
c) Iniciar de imediato ventilação positiva por máscara uma vez que habitualmente respondem à ventilação
d) Aspiração imediata da orofaringe e traqueia seguindo o algoritmo da reanimação neonatal
e) O recém-nascido tem risco de asfixia neonatal devendo iniciar de imediato hipotermia moderada durante 48h
REANIMAÇÃO NEONATAL

Posição neutra Compressões torácicas

Aspiração universal 1/3inf esterno
não recomendada! Relação C:V - 3:1
Aquecer e
secar o RN Airway (A) Circulation (C)

Estimular o Breathing (B) Drugs (D)

RN
Ventilação com Adrenalina ev
pressão positiva (1:10.000) 0.1 mL/kg
Entubação traqueal
CASO 5.2

 Qual a melhor abordagem perante o quadro clínico?

a) O recém-nascido tem risco de asfixia neonatal devendo iniciar de imediato hipotermia moderada durante 72h
b) Iniciar manobras de reanimação seguindo algoritmo ABCD e solicitar gasimetria do cordão
c) Iniciar de imediato ventilação positiva por máscara uma vez que habitualmente respondem à ventilação
d) Aspiração imediata da orofaringe e traqueia seguindo o algoritmo da reanimação neonatal
e) O recém-nascido tem risco de asfixia neonatal devendo iniciar de imediato hipotermia moderada durante 48h
CASO 5

 Durante a avaliação de um recém-nascido na sala de partos, a história clínica prévia identifica mãe de 38 anos,
grupo sanguíneo 0 Rh-, previamente saudável. Gravidez complicada com diabetes gestacional diagnosticada no 2º
trimestre mal controlada; serologias negativas e ecografias seriadas sem alterações excepto feto no P95.

 Parto por cesariana às 36s+3d por bradicardia fetal mantida no CTG.

 RN sexo feminino, peso 4050g, IA 3 no 1ºminuto
 IA 3/4/5 com necessidade de manobras de reanimação avançada.
 Gasimetria do cordão: pH 6,95, pCO2 47, HCO3- 10, EB -12
ASFIXIA NEONATAL

Redistribuição SNC
Asfixia neonatal
perfusão orgãos Coração
[O2] [CO2] pH vitais Glând suprarrenais

 Critérios asfixia neonatal:

 pH cordão umbilical < 7
 IA < 5 (5´) ou < 3 (10´) Hipotermia moderada (32-34ºC)
72 horas
 Manifestações neurológicas
 Necessidade de reanimação contínua nos primeiros 10min
RECÉM-NASCIDO PREMATURO

Prematuro Pós termo

IG < 37s IG ≥ 42s

Precoce Tardio Termo

IG < 34s 34s < IG < 36s+6d 37 ≤ IG < 42s

Factores de Risco Prematuro: > risco hipotermia, imaturidade pulmonar e défice de

surfactante, maior susceptibilidade à infeção, imaturidade dos tecidos e capilares e redução
da função anti-oxidante
RECÉM-NASCIDO PREMATURO

 Temperatura
 RN < 32 semanas → Saco de polietileno ; RN < 28 semanas → Temperatura da sala > 25ºC
 Oxigénio suplementar guiado por oximetria
 nCPAP na sala de partos
 Entubação traqueal
 Surfactante
 Incubadora de transporte
DÚVIDAS? suporte@perguntasdaespecialidade.pt