CIPA – COMISSÃO INTERNA DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES - LEVANTAMENTO DOS RISCOS AMBIENTAIS

GESTÃO 2011/2012

Funcionário: Função:
Seção: Turno: Data / /

GRUPO I – RISCOS QUÍMICOS

Risco Ocorre? Você considera Fonte Geradora
Sim Não P M G

Poeiras ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Fumos metálicos ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Névoas / neblinas ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Vapores ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Gases ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Lubrificantes ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Óleos e graxas ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Tintas e solventes ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Prod. Químicos em geral ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Outros ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

GRUPO II – RISCOS FÍSICOS

Ruído / Barulho ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Vibrações ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Calor excessivo ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Frio excessivo ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Radiação ionizante ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Radiação não ionizante ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Umidade ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Pressão anormal ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Outros ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

GRUPO III – RISCOS BIOLÓGICOS

Vírus ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Bactérias ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Protozoários ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Bacilos ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Fungos ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Parasitas ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Cobras/Ratos/Insetos ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Outros ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

GRUPO IV – RISCOS ERGONÔMICOS

Grande esforço físico ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Postura incorreta ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Ritmo excessivo ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Contr. Rígido produção ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Trabalho monótono ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Jornadas prolongadas ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Treinamento inexistente ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Acúmulo de funções ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Iluminação inadequada ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Outros ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

GRUPO V – RISCOS DE ACIDENTES

Arranjo físico inadequado ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Máquinas s/ proteção ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Ferramentas inadequadas ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Iluminação inadequada ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Eletricidade ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Incêndio / explosão ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Animais peçonhentos ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Outros ( ) ( ) ( ) ( ) ( )