GASTROENTEROLOGIA 4 Pag.

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SINDROME DIARREICO
¿Puede el interrogatorio identificar su causa antes que un algoritmo diagnóstico?

Dr. Marco Díaz Santisteban

LA DIARREA SE DEBE A QUE

EN 24 h EL COLON RECIBE
DEL INTESTINO O:
> 1000 cc de H2O
sin que su mucosa pese a estar sana absorba
completamente
O
≤ 1000 cc de H2O
pero que su mucosa dañada no absorbe ni
los normales 900 que impide perder con las heces mas
H2O de lo normal

LA MEJOR DEFINICION SERIA…

SERIA… “Evacuació
Evacuación de
heces de menor consistencia a la habitual”
habitual”
“ ≥3 deposiciones o heces con peso ≥ a 200 gr, al dí día ”
son formas menos exactas hay quienes normalmente defecan QID y
poco prá
prácticas no pesamos habitualmente las heces de definirla
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La consistencia de las heces es inversa a la Capacidad de Retención

Hídrica de sus sólidos insolubles paredes celulares bacterianas y fibra dietética celulosa
MECANISMOS DE PRODUCCION
Solo la forma aguda debiera considerarse “protectora”

• OSMOTICO una sustancia osmótica retiene H2O en la luz intestinal o

colónica
• SECRETOR una sustancia estimula al epitelio intestinal a secretar
H2O aumentando la secreción de Cl o HCO3
• COMPLEJO “Sistema PINE” una sustancia activa a la célula
enterocromafín del subsistema paracrino, macrófago del subsistema inmune,
neurona mientérica del subsistema neural o célula endocrina del subsistema
endocrino a liberar mensajeros químicos que: aumentan la secresion
de H2O en el instetino o reducen su absorcion en intestino o colon o reducen
el peristaltismo intestinal y promueven SOBIA o aumentan el peristaltismo
colonico

Na+ y H20

Cl- y H20
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¿AGUDA o CRONICA?
1era aproximación diagnóstica
sugiere grupo causal

• AGUDA <4 semamas generalmente asciada a ingesta de microbios o toxinas.

Giardia lamblia y Yersinia sp pueden cronificarse

• CRONICA ≥4 semanas generalmente asociada a peristalsis colónica

aumentada colon irritable patron diarrea , malabsorción intestinal por sobrecrecimiento
bacteriano y excepcionalmente a hipersecresión intestinal

DIARREA AGUDA

Consideraciones Básicas de Manejo

2004: RIMAC EPS GASTA S/. 1`146,124 14% de todo su gasto hospitalario
EN HOSPITALIZACIONES POR DIARREA AGUDA

¿Es necesario hospitalizar, administrar antibióticos EV y solicitar

coprocultivo para manejarla?
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LAS GUIAS MAS ACTUALIZADAS de diagnostico y manejo DE DIARREA AGUDA

INFECCIOSA DEL ADULTO REVELAN QUE EL COPROCULTIVO Gold Estándar diagnóstico
IDENTIFICA EL AGENTE CAUSAL EN EL

3.5%
EN CONSECUENCIA puede aseverarse que EL MANEJO SE
BASA EN LA SOSPECHA y no certeza DEL AGENTE CAUSAL

LA SOSPECHA DEL AGENTE CAUSAL y el manejo coherente ES POSIBLE INDAGANDO

ANAMNESICAMENTE Y TIPIFICANDO A LA DIARREA COMO
“Predominio Vó
Vómito”
mito” o “Predominio Diarrea”
Diarrea” y a esta como “Acuosa”
Acuosa” o “Hemorrá
Hemorrágica”
gica”

Vibrion cholerae,
cholerae, E. Coli enterotoxigé
enterotoxigénica,
nica, Vibrion Parahaemolyticus
aumentan mediante toxinas la secreció
secreción de agua por la mucosa intestinal
TIPOS DE ESCHERICHIA COLI: diferentes pacientes / patogenia / tipo de diarrea / respuesta a los ATB
ENTEROPATOGENA EPEC: RN, niñ
niños / su intimin destruye microvellosidad / acuosa, leucocitos fecales – ATB inefectivos
niños, viajeros / enterotoxina TLo TS / acuosa, leucocitos fecales – ATB efectivos
ENTEROTOXIGENICA ETEC: niñ
ENTEROINVASIVA EIEC: niñ
niños, adultos / toxina shiga / disenteriforme,
disenteriforme, lecocitos fecales + ATB dudosa efectividad
ENTEROHEMORRAGICA EHEC O157:H7: niñ niños, adultos por hamburguesa-
hamburguesa-carne precosida asada-
asada-sidra de manzana / toxinas shiga I y
sanguinolenta, SUH, pú
II / colitis derecha sanguinolenta, púrpura trombó
trombótica tromboitopé
tromboitopénica leucocitos fecales + ATB inefectivos pueden promover SUH
ENTEROAGREGATIVA EAggEC:
EAggEC: niñ
niños / adherencia agregativa / aguda, leucocitos fecales - ATB dudosa efectividad
DIFUSAMENTE ADHERENTE DAEC: niñ
niños / adherencia difusa / aguda, leucocitos fecales – ATB dudosa efectividad

COMO LA IDENTIFICACION DEL AGENTE CAUSAL

diagnóstico inequívoco
ES POSIBLE SOLO EN UNA MINORIA DE CASOS

EL DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO ES
APROXIMATIVO
TRAS TIPIFICARLA, LA ANAMNESIS
al indagar por últimas comidas, tiempo entre ellas e inicio del
cuadro, si otros comieron lo mismo y está
están igual
ES EL MEDIO PARA ACERCARSE AL
DIAGNOSTICO ETIOLÓ
ETIOLÓGICO

LO SUFICIENTE, COMO PARA INDICAR

UN MANEJO RACIONAL

Colitis por Campylobacter

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NO ES RACIONAL REHIDRATAR VEV SI EL ESTADO DE HIDRATACION NO

HA SIDO objetivamente DETERMINADO
EN LA DIARREA DEBIDA presunta o definitivamente A
Escherichia coli, Vibrion, Shigella, Salmonella, Campylobacter o Yersinia sp,
LA TOLERANCIA ORAL ES por lo general BUENA

EN CONSECUENCIA EL ANTIBIOTICO DEBE en primera instancia SER

ADMINISTRADO ORALMENTE

LA INDICACION DE ANTIBIOTICOS PARENTERALES

DEBE SER LA EXCEPCIÓN

Bacterias adheridas al epitelio intestinal mediante pilis, proceso necesario para que puedan
ejercer su acción patógena
sintetizando sustancias secretoras o invadiendo y propiciando la destrucción del epitelio y lámina propia

¿GRAN O PEQUEÑO VOLUMEN?

2da aproximación diagnóstica
sugiere segmento digestivo de origen

• GRAN VOLUMEN cámaras > a 100 ml, INFRECUENTES < de 5 al día y

ASOCIADAS A DOLOR ABDOMINAL LEVE, SEÑALAN por lo general UN
ORIGEN INTESTINAL
• PEQUEÑO VOLUMEN cámaras < a 100 ml, FRECUENTES > de 5 al día y
ASOCIADAS A DOLOR ABDOMINAL SEVERO, SEÑALAN por lo general
UN ORIGEN COLONICO IZQUIERDO
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SI SOSPECHA COLITIS IZQUIERDA cámaras < 100 ml, > 5 día, moco-sangre-pus, pujo-tenesmo, dolor CII
O DERECHA cámaras >100 ml, > 5 día, sangre, dolor hemiabdomen derecho Y L A ENDOSCOPIA LO
CONFIRMA, EL HALLAZGO HISTOLÓGICO DE “ramificación y tortuosidad glandular” Y NO LOS
“Abscesos en Cripta” SUGIEREN COLITIS ULCERATIVA PUES ESTOS PUEDE VERSE EN
COLITIS INFECCIOSA: Shigella en colitis izquierda Campylobacter, Yersinia, Salmonella y
Escherichia coli en colitis derecha

“ramificación y tortuosidad glandular” SEÑALAN LA RECURRENCIA QUE CARACTERIZA A COLITIS

ULCERATIVA
♀58 añ
años, diarrea sanguinolenta-fiebre-
fiebre- ♂45 añ
años, diarrea moco-
moco-sangre pujo-
pujo- ♂31años, polimioartralgias-fiebre y 3 días
dolor con rebote esbozado en flanco tenesmo y dolor del CII con fiebre de 3 después diarrea con moco y razgos
derecho de 5 dídías. Se muestra el colon días. Se muestra recto visto en de sangre-pujo-tenesmo-dolor CII. Se
ascendente retroflexió
retroflexión muestra el sigmoides

Campylobacter jejunii Shigella flexneri Colitis Ulcerativa

¿OSMOTICA O SECRETORA?
3era aproximación diagnóstica
sugiere ayuda diagnóstica a solicitar o terapia

• OSMOTICA Mejora con el ayuno. Sospeche ingesta inadvertida o intencional de

osmóticos sacarosa, lactosa, lactulosa, manitol, sorbitol, Mg, SO4, PO4

• SECRETORA Persiste en el ayuno. Sospeche de ser aguda ENTEROTOXINA

de ser crónica MALABSORCION INTESTINAL*, SECRESION ↑ DE GASTRINA Zollinger
Elisson SEROTONINA Carcinoide PIV Pivoma CALCITONINA Cáncer Medular de Tiroides
HISTAMINA Mastocitosis

* Sprue Celiaco y Enfermedad de Whiplle mal absorción duodenoyeyunal Sprue tropical, SOBIA, ileitis TBC o ileitis Crohn mal absorción ileo yeyunal
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¿GRUPO EPIDEMIOLOGICO?
4ta aproximación diagnóstica
sugiere causa
SI EL PACIENTE ES… SOSPECHE

• VIAJERO E. coli enterotoxigenica o Shiguella sp de ser aguda, Entamoeba histolitica o Giardia

lamblia de ser aguda o crónica, Esprue tropical u otras parasitosis de ser crónica

• BROTE EPIDEMICO Intoxicación estafilocócica, E. coli, Salmonella no tiphy, rotavirus,

cryptosporidium

• DIABETICO sobrecrecimiento bacteriano por paresia intestinal fármacos metformina, acarbosa

insuficiencia pancreática historia + de pancreatitis aguda, alcoholismo o cáncer pancreático

• SIDA infección Cryptosporidium, citomegalovirus, herpes, MAI, fármacos antibacterianos, antiretrovirales linfoma
intestinal sobrecrecimiento bacteriano y mal absorción ileal

• HOSPITALIZADO antibióticos prolongados, colitis pseudomembranosa toxina B de Clostridium

difficile, alimentación SNG, isquemia intestinal, impactación fecal diarrea por rebosamiento

AMEBIASIS
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Entamoeba histolytica pató

patógena

Blastocystis hominis presuntamente patógena Entamoeba dispar,

coli, harmanni, polecki, Endolimax nana y Iodamoeba
bütshlii no patógenas
FORMAS CLINICAS
Diarrea aguda disentérica rectocolitis, colitis fulminante, apendicitis
Diarrea crónica colitis crónica y ameboma granulomatoso
Absceso hepático, pleuropulmonar, cutáneo o cerebral
Portador asintomático
LUEGO DE SER INGERIDOS, LOS QUISTES de E. histolytica, SE
CONVIERTEN en colon EN TROFOZOITOS Y ESTOS EN
TROFOZOITOS Y QUISTES que salen las heces

QUISTE ABSCESO
TROFOZOITO
POSEE MEMBRANA NÚCLEO REDONDO, CITOPLASMA HEPATICO
QUISTICA ECTOPLASMICO periférico y hialino y
TETRANUCLEADO ENDOPLASMICO con hematíes ingeridos
15 15
u u
SOLO EL QUISTE forma infectante por soportar condiciones ambientales SIGUE VIABLE HASTA INGRESAR por boca A OTRA PERSONA
EL TROFOZOITO productor de proteasas histolíticas, FAGOCITA HEMATÍES, EMITE PSEUDÓPODOS, ES ANAEROBIO FACULTATIVO Y NO DEPENDE
energéticamente DE MITOCONDRIAS si no de su glucosa-almidón citoplásmico DAÑA LA MUCOSA COLONICA E INVADE TEJIDOS incluso sangre
UN BUEN EXAMEN FECAL DIFERENCIA LOS QUISTES o trofozoitos DE E. HISTOLYTICA DE E. DISPAR CON PRUEBAS INMUNOLÓGICAS que identifican
isoenzimas o zimodemas específicos o PRUEBAS GENÉTICAS. Arequipa, 20% de la población es mayormente portador de dispar
UN EXAMEN SEROLÓGICO + hemaglutinación indirecta, Elisa y contrainmunoelectroforesis detector de anticuerpos antiameba SUGIERE INVASION

¿ACUOSA, ESTEATORREA, INFLAMATORIA?

5ta aproximación diagnóstica
sugiere patogenia, lugar de origen y ayuda diagnóstica solicitar

• ACUOSA totalmente informe si proviene de intestino es secretora u osmótica si proviene

de colon es osmótica
• GRASA semi informe, aspecto graso, flota en agua sugiere enfermedad duodenal déficit de
enterocinasa ileal deficiente absorción de ácidos grasos y sales biliares pancreática déficit de lipasas
colestasis déficit de sales biliares si hay ictericia colúrica
• INFLAMATORIA semi informe con sangre, moco y/o pus indica enfermedad
rectosigmoidea
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¿SINTOMAS ASOCIADOS?
6ta aproximación diagnóstica
sugiere causa
DIARREA CRONICA + ….. SOSPECHE
ARTRITIS
Colitis ulcerativa, Enfermedad de Crohn, Enfermedad de Whiplle

COLESTASIS O INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA

Colitis ulcerativa, Enfermedad de Crohn, Linfoma intestinal metástasico a hígado

BAJA PONDERAL
Hipertiroidismo, mal absorción intestinal

LINFADENOPATÍ
LINFADENOPATÍAS
Linfoma, Enfermedad de Whipple

ULCERAS PEPTICAS
Zollinger Ellison

NEUROPATIA
Diabetes mellitus

¿ ALGUN FARMACO PROMOTOR DE DIARREA?

7ma aproximación diagnóstica

• Antibióticos
• Antineoplásicos
• Metildopa
• AINES • Metformina
• Antiácidos con Magnesio
• Β bloqueadores • Misoprostol
• Colchicina
• Digoxina • Omeprazol
• Ranitidina
• Teofilina
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¿FUNCIONAL?
8 ava aproximación diagnóstica
señala probabilidad de normalidad de ayudas diagnosticas

SOSPECHELA SI:

• Es crónica pero intermitente

• Empezó antes de los 40 años
• Es mayormente matinal
• No se asocia a baja ponderal o es mínima, sangrado digestivo o es hematoquezia
y por constipación, anemia, historia personal de intolerancia láctea o consumo de fármacos
o historia familiar de NM de colon, colitis ulcerativa o Crohn
• El examen físico es esencialmente normal

LOS EXAMENES AUXILIARES

DEBIERAN SOLICITARSE EN TODA DIARREA CRÓNICA Y EN LAS
AGUDAS QUE NO RESPONDEN A TERAPIA INICIAL empírica

• Ziehl Nelssen
• Leucocitos fecales
• Coproparasitológico
• Toxina B de Clostridium
• Sangre oculta fecal dificcile
• Sudán III
• Radiografía simple de
abdomen
• Colonoscopía
SI LA DIARREA ES CRONICA Y LUCE SECRETORA, SOLICITE
ELECTROLITOS FECALES. REFUERCE SU SOSPECHA SI

2 (Na + K) - 290 mOsm/l < 50

de ser > 50 lo más probable es que sea osmótica
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ENFERMEDAD INFLAMATORIA
INTESTINAL

DIARREA DISENTERIFORME o hematouezia contí

contínua
o intemitente PRECEDIDA EN DÍ
DÍAS POR SÍ
SÍNTOMAS
GENERALES

COLITIS
ULCERATIVA

PERDIDA DE PATRON VASCULAR edema

inicia en recto y
CONTINUO + ULCERAS y EXUDADO progresa
MUCOPURULENTO
proximalmente de
Daño autoinmune colónico submucoso - mucoso
forma continua
DIARREA INTESTINAL tipo SOBIA CON
DOLOR DEL CID EN OCASIONES ASOCIADA A
HEMATOQUEZIA ENFERMEDAD DE
CROHN
inicia en ileon y
progresa de forma
discontinua distalmente
CROHN
ILEOCECAL
GRAN ULCERACIÓ
ULCERACIÓN RODEADA DE
MUCOSA POLIPOIDE CICTARIZAL
Daño autoinmune ileocolónico submucoso –
mucoso – músculo seroso
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ILEITIS Y COLITIS CRONICA

¿Tuberculosis o Enfermedad de Crohn?

♂ 24 años. diarrea acuosa, dolor abdominal y 10 Kg de baja ponderal en 6 meses. Rx Tórax sugestiva
de TBC. BAAR en esputo +. Tras 6 meses de anti TBC: no diarrea, ganancia ponderal 13 Kg
TUBERCULOSIS
COLONICA

PRE TRATAMIENTO POST TRATAMIENTO

ILEITIS AGUDA y CRÓNICA GRANULOMATOSA ILEITIS AGUDA Y CRÓNICA
BK + COLITIS AGUDA Y CRÓNICA COLITIS AGUDA Y CRÓNICA NO
GRANULOMATOSA C/. CÉLULAS GRANULOMATOSA
GIGANTES DE LANGHANS BK +

COLITIS CROHN
prednisona 50 mg VO
Ciprofloxacina + Metronidazol
ambos 500 mg VEV TID
GASTROENTEROLOGIA 4 Pag. 13 USAMEDIC 2018

DISCUSION DE GASTRO: SINDROME DIARREICO USAMEDIC 2018

62.Varón de 55 años, hace 3 meses presenta epigastralgia y diarreas abundantes. Antecedente de tumor de hipófisis sin tratamiento.
Laboratorio: hipercalcemia moderada. Endoscopia alta: múltiples úlceras en primera porción de duodeno. ¿Cuál es el diagnóstico más
probable? RESIDENTADO 2017
a) Duodenitis crónica
b) Úlceras pépticas duodenales
c) Neoplasia de duodeno
d) Síndrome de Zollinger-Ellison
e) Síndrome carcinoide
63.¿Cuál de las siguientes sustancias aumenta la secreción de gastrina? RESIDENTADO 2016
a) Somatostatina
b) Secretina
c) Glucagon
d) Péptido intestinal vasoactivo
e) Adrenalina
64.La dispepsia es inducida mayormente por ingesta de… EXTRAORDINARIO 2015
a) AINES.
b) Café.
c) Tabaco.
d) Alcohol.
e) Lácteos.
65.Varón de 60 años de edad, consulta por alternancia de diarrea y estreñimiento con baja de peso y palidez. El hematocrito está en 30%.
Examen de heces. Thevenon (+) y no hay parásitos. ¿Cuál de los siguientes procedimientos es de elección para el diagnóstico? (ENAM)
a) Radiografía de colon con doble contraste.
b) Colonoscopia larga.
c) PAP en heces.
d) Ecografía abdominal.
e) Tomografía abdominal.
66.Una de las siguientes descripciones corresponde a la definición de diarrea aguda: (ENAM)
a) Está acompañada de fiebre.
b) Dura menos de 2 semanas.
c) Comienza en forma súbita en intensa.
d) Produce deshidratación severa.
e) Número de 5 o más cámaras por día.
67.La Enfermedad Diarreica Aguda caracterizada por transporte activo de solutos a la luz intestinal, es la diarrea: (ENAM)
a) Por invasión de la mucosa.
b) Osmótica.
c) Secretora.
d) Por aumento de la motilidad.
e) Por mala absorción.
68.Paciente que presenta cuadro clínico de diarrea hiperosmótica. El diagnóstico es: ESSALUD
a) Cólera.
b) Colon irritable.
c) Colitis ulcerativa crónica.
d) Déficit de lactosa.
e) Carcinoma de colon.
69.En la deficiencia de lactasa intestinal se produce: (ENAM)
a) Diarrea crónica.
b) Esteatorrea.
c) Diarrea osmótica.
d) Malabsorción de glucosa.
e) Diarrea exudativa.
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70.Mujer de 28 años acude al consultorio por presentar dolor abdominal tipo cólico, deposiciones líquidas sin moco y sin sangre, 6 veces al
día. Niega fiebre. Al examen físico: sequedad de mucosa oral y meteorismo. ¿Cuál es la conducta terapéutica más apropiada? (ENAM)
a) Hidratación endovenosa.
b) Antibióticos.
c) Antiinflamatorios no esteroides.
d) Antidiarreicos.
e) Rehidratación oral.
71.La zona del intestino que se afecta con más frecuencia en la enfermedad de Crohn es: ESSALUD
a) Recto.
b) Colon derecho.
c) Duodeno.
d) Yeyuno.
e) Ileon terminal.
72.Varón de 25 años de edad, con enfermedad de Addison, en tratamiento sustitutivo, presenta una gastroenteritis con intolerancia gástrica
y fiebre alta. La actitud a tomar es: (ENAM)
a) Reducir la dosis hasta la mejoría y administrar glucocorticoides por VO.
b) Aumentar la dosis y administrar glucocorticoides por VO.
c) Seguir con la dosis habitual por vía IM.
d) Aumentar la dosis y administrar glucocorticoides por vía parenteral.
e) Reposo gástrico y reiniciar tratamiento cuando mejore tolerancia gástrica.
73.En la enterocolitis pseudomembranosa, el hecho más significativo a considerar para el diagnóstico es: (ENAM)
a) Presencia de moco en las deposiciones.
b) Presencia de sangre en las deposiciones.
c) Distensión abdominal.
d) Antecedente de uso previo de antibióticos.
e) Presencia de diarrea sin moco ni sangre.
74.Mujer de 45 años con historia de ingesta de clindamicina durante 18 días, que presenta cuadro de colitis pseudomembranosa con
deposiciones líquidas y sanguinolentas. ¿Cuál es el tratamiento de elección? (ENAM)
a) Dicloxacilina.
b) Tetraciclina.
c) Vancomicina.
d) Azitromicina.
e) Rifampicina.
75.Luego de comer huevos en salsa, asado y flan, aparece un cuadro clínico cuyo período de incubación se establece entre 18 y 24 horas
con la siguiente sintomatología: fiebre, vómitos, diarrea y dolor abdominal. Esta toxiinfección alimentaría podría corresponder a:
a) Staphylococcus aureus.
b) Vibrio cholerae.
c) Costridium botulinum.
d) Shigella spp.
e) Salmonella spp.
76.¿Cuál de los siguientes microorganismos se asocia a la aparición de leucocitos fecales en la diarrea?
a) Campylobacter jejuni.
b) Vibrio cholerae.
c) Escherichia coli toxicogénica.
d) Giardia lamblia.
e) Rotavirus.
77.Una de las siguientes afirmaciones NO se corresponde con la enfermedad celiaca:
a) Predominio de las lesiones en duodeno y yeyuno proximal.
b) Lesiones anatomopatológicas características, pero no patognomónicas.
c) Aplanamiento de las vellosidades.
d) Afectación de toda la pared intestinal.
e) Infiltración de la lámina propia por células plasmáticas y linfocitos.
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78.¿Cuál de los siguientes hallazgos NO suele verse en la enfermedad de Whipple?

a) Macrófagos PAS-positivos en la biopsia intestinal.
b) Artritis.
c) Malabsorción de B12.
d) Esteatorrea.
e) Linfadenopatía.
79.En el tratamiento del colon irritable se utilizan fármacos según el síntoma predominante, es incorrecto:
a) Diarrea: loperamida.
b) Dolor abdominal: Antidepresivos tricíclicos.
c) Dolor abdominal: inhibidores de la recaptación de serotonina.
d) Estreñimiento: Hidróxido de magnesio.
e) Estreñimiento: Colestiramina.
80.Una mujer de 45 años de edad padece cólicos abdominales, distensión y diarrea acuosa ácida tras la ingesta de leche. ¿Qué prueba sería
útil para filiar esta enfermedad?
a) Test de aliento de H2.
b) Prueba de Gordon.
c) Prueba de la Secretina.
d) Test de la D-xylosa oral.
e) Prueba de PABA.
81.Es la causa más frecuente de dolor abdominal crónico: ESSALUD
a) Parasitosis intestinal.
b) Estreñimiento.
c) Cancer de colon.
d) Causas funcionales.
82.Es la causa mas frecuente de dolor epigástrico en la práctica clínica: ESSALUD
a) Ulcera gástrica.
b) Ulcera duodenal.
c) Colecistitis.
d) Esofagitis por cáusticos.
e) Dispepsia no ulcerosa.
83.Varón de 55 años, hace una semana presenta vómitos post prandiales. Examen: abdomen distendido, timpánico y doloroso a la
palpación. Rx simple de abdomen: marcada dilatación gástrica. ¿Cuál es la conducta inmediata a seguir? ENAM R
a) Endoscopia gástrica.
b) Inserción de un catéter venoso central.
c) Administración de metaclopramida.
d) Radiografía contrastada del estómago.
e) Inserción de una sonda nasogástrica.