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Asma

Infantil

Sueli T T Siya

Epidemiologia da Asma

Elevada morbidade e mortalidade

Doença mais comum na infância

300 milhões de casos no mundo

250.000 mortes/ano

5 % dos atendimentos no PA são de asma

2,3% são hospitalizados

4ª causa de internação no SUS

Hospitalizações: quase 174.000 em 2011

Óbitos: 2520/ano

2 a 3 óbitos/dia

Definição

Asma- É uma doença inflamatória crônica

caracterizada por hiper-responsividade brônquica

e obstrução variável do fluxo aéreo, que leva a episódios recorrentes de sibilos,tosse opressão

torácica e dispneia, reversível espontaneamente

ou com o tratamento.

Complexa interação genética/exposição

ambiental

Inflamação crônica dos brônquios,com risco de

exacerbação

Causas que induzem ao broncoespasmo

Alergenos inalatorios Infecção por vírus respiratórios Poluentes atmosfericos Polem/Sazonal Exercicio físico

Mudanças climáticas

Alimentos(APLV) Aditivos Drogas Stresse emocional Rinite Alergica Sinusite

Polipose nasal

Refluxo gastroesofagico

GESTAÇÃO ?

MENSTRUAÇÃO ?

ALÉRGENOS
ALÉRGENOS
NÃO ALÉRGENOS
NÃO
ALÉRGENOS
ALÉRGENOS NÃO ALÉRGENOS Broncocosntrição Inflamação IgE pelos mastócitos Reflexos neurais Contração Muscular
ALÉRGENOS NÃO ALÉRGENOS Broncocosntrição Inflamação IgE pelos mastócitos Reflexos neurais Contração Muscular

Broncocosntrição

Inflamação

IgE pelos mastócitos

Reflexos neurais

Contração Muscular Lisa

V.A

Edema + Muco

Insuficiência respiratória

Obstrução aérea

Crise Asmática Grave

Troca gasosa ineficaz

Exaustão dos músculos respiratórios

Crise Asmática Grave   Troca gasosa ineficaz  Exaustão dos músculos respiratórios do trabalho respiratório

do trabalho respiratório

Lembrar

“ Nem tudo que sibila é asma”

“Nem toda asma sibila”

Exacerbação leve

Caracterizadas por:

Sintomas persistentes com necessidade de

medicação de resgate Sem sinais de gravidade (retrações, Batimentos de

asas do nariz, fala entecortada, cianose)

Paciente sem fator de risco para asma quase fatal

Local de tratamento:

Unidade Básica de Saúde ou consultório

Plano de ação domiciliar

Exacerbação moderada/grave

Caracterizadas por:

Sintomas de tosse e sibilância, com dispnéia

Sem resposta a tratamento de resgate

Sinais de gravidade

retrações,

batimentos

de

asas

do

nariz,

entrecortada, cianose

Paciente com história de asma aguda grave

Local de tratamento:

fala

Pronto-atendimento hospitalar

Plano de ação hospitalar

Coloca em risco a vida do paciente

Coloca em risco a vida do paciente

Exacerbação da Asma

Evidência de obstrução brônquica

Constricção toracica Dispneia progressiva

Deterioração progressiva aguda/subaguda

Sintomas Persistentes,tosses produtivas Sibilância

Extrategia -inicio precoce ao tratamento

Necessidade de tratamento (prescrição de

receita)

 Extrategia -inicio precoce ao tratamento  Necessidade de tratamento (prescrição de receita) Fluxo expiratorio

Fluxo expiratorioSibilância   Extrategia -inicio precoce ao tratamento  Necessidade de tratamento (prescrição de receita)

Determinação - gravidade da obstrução do fluxo aéreo na Asma Aguda

Pico de fluxo Expiratório (PFE)

Volume

Expiratório

forçado

primeiro segundo (VEF )

1

(Espirometria)

no

Avaliação da gravidade

Intubação e ventilação mecânica prévia

Acidose respiratória sem necessidade de

intubação Duas ou mais hospitalizações por asma no último

ano

Hospitalização no último mês

Tratamento crônico com corticóide no último ano

Suspensão recente da corticoterapia

Tratamento médico inadequado Má aderência ao tratamento e problemas

psicológicos ou

psicossociais

Avaliação Funcional

(SPO ) saturação do oxigênio de pulso

2

Risco de Insuficiência < 33%

SPO < 92 % - fazer gasometria

2

Gravidade da limitação do fluxo aéreo

frequencia cardíaca maior que 120 batimentos/ minuto frequencia respiratória maior que 30 movimentos/minuto

pulso paradoxal maior que 12 mm Hg

incapacidade de falar

fala monossilábica

uso da musculatura acessória da respiração

sudorese, tórax silencioso

Cianose e alteração do sensório

Todos os pacientes SPO ser tratados.

2 < 92% devem

1) Cânula Nasal fluxo 2 a 3 l/min a

4 a 5 l/min

Mantendo a oximetria acima de 95%

para cardíacos e gestantes.

INALATÓRIA X NEBULIZADORES

Inalatória

tremor, palpitaçãoINALATÓRIA X NEBULIZADORES Inalatória – absorção sistêmica Nebulizadores – paciente graves sem coordenação

absorção sistêmicaX NEBULIZADORES Inalatória – tremor, palpitação Nebulizadores – paciente graves sem coordenação motora

Nebulizadores paciente graves sem coordenação motora

Classificação

Broncodilatador

Antiinflamatório

Grupo

Representante

Simpaticomiméticos

 

Salbutamol (Aerolin)

 

- Curta duração

fenoterol

(Berotec)

terbutalina

(Bricanyl)

Salmeterol (Serevent)

 

- Longa duração

Formoterol (alenia)

-Outros

Adrenalina

efedrina

Xantinas

Teofilina, aminofilina

 

Parassimpaticolíticos

Ipratrópio (atrovent), oxitrópico, tiotrópico, atropina

Corticosteróides

Hidrocortisona, budesonida, prednisona, beclometasona, metilprednisolona

Cromonas

cromoglicato sódico e nedocromil

 

Antagonistas de leucotrienos

Zileutono, zafirlucast, monteculast, pranlucast

Clínica Inicial

Broncodilatadores

β

2 - agonistas inalatórias define manejo

e conduta para o tratamento

Fármacos -utilizados

β – agonista de ação curta

2

Corticóide oral

Brometo de ipratrópico

Teofilina

Outros

β2 agonista de ação curta

Primeira escolha

Salbutamol Spray (100mcg/jato)

com espaçador

1-2 jatos, 20/20 min, na primeira hora

Podendo chegar a 4 jatos

Após primeira hora, 1-2 jatos, de 4/4

horas

Intravenoso X V.O

Situações especiais

Intravenoso X V.O Situações especiais jovens < 40 anos

jovens < 40 anos

Corticóide- oral/intravenoso

O atraso ou a não administração deste,é citado como

fator de risco à morte, e aumento de internação. Prednisona-1 mg/kg/dia, VO,até 6/6h Manutenção-1x dia por 3 a 5dias Não é necessária retirada lenta Hidrocortizona-2-3mg/kg EV até 4/4hs Metilprednisolona 60-125mg EV até 6/6hs

O uso do corticoide inalatorio (fluticasona) em asma aguda emergencial ainda é discutivel.

Sempre associado ao β2 agonista de ação curta

Anticolinergicos

Brometo de ipratrópio

Mais lentos,menos potente, que os beta²agonistas O uso associado não aumenta os efeitos colaterais

Nebulização-0,25mg a 0.50mg/ml a cada 20

Spray-0,020mcg/jato (4-8)jatos a cada 20

Exacerbação leve: sem indicação

Exacerbação moderada-grave

Na ausência inicial de resposta a β2- agonistas de

ação curta

Tratamento da exacerbação leve -

domicílio

Salbutamol spray (com espaçador)

1-2 jatos

4/4 horas

Prednisolona VO (considerar)

1mg/kg/dia

3-5 dias

Tratamento da exacerbação

moderada/leve - PS ou Hospital

Paciente Internado

Salbutamol (1-1, 2-2, 3-3, 4-4, 6-6 h)

Corticóide sistêmico Prednisolona: 1 mg/kg/24h, VO (até 40 mg/dia)

Metilprednisolona: 2 a 4 mh/kg/24h, IV

Oxigenoterapia (manter SatO >94%)

2

Outro fármacos

Tratamento da exacerbação moderada/leve - PS ou Hospital

Alta para casa

Sem O

2

- sat > 95%

Corticóide oral 3-5 dias

Manter salbutamol conforme necessidade

Tratamento de controle

Reforçar CI, ou

Aumentar a dose do CI, ou

Associar β

Reforçar as medidas educativas e

2 - agonista de ação prolongada ao CI

acompanhamentos médico

β2- agonistas de ação curta

Segurança

SALBUTAMOL

X

FENOTEROL

Salbutamol

Segurança

apresenta

menos

efeitos

colaterais do que o fenoterol

Aumento da mortalidade na asma com uso

do fenoterol na Nova Zelândia (década de

90)

Retirado do mercado na Nova Zelândia,

Japão, EUA e Austrália

E o que dizem os Consensos?

SBPT, 2006

Não menciona evidências de associação

do fenoterol com risco de asma fatal e

não há orientação de restrição ao uso do

fenoterol.

Utiliza

o termo

β2 - agonista

de ação

curta em todo o documento

British Thoracic Society, 2009

Não

menciona

as

evidências

sobre

a

associação

de

fenoterol

com

risco

de

asma fatal

No momento, apresenta o salbutamol/ terbutalina como únicas alternativas de uso de β2 - agonista de ação curta em

todo o documento. O fenoterol não é

mencionado em nenhum momento como alternativa de prescrição.

Sulfato de Magnésio

Sulfato de Magnésio da taxa de internação Melhora a função pulmonar/asma grave 1 Com VEF <

da taxa de internação

Melhora a função pulmonar/asma grave

1

Com VEF < 25%

Dose 2g (4ml de sulfato de magnésio a 50%)

Diluída em 50 ml de soro fisiológico e administrada em 20 min, podendo ser repetido em 20 min.

Aminofilina

Associado ao uso de β - agonistas inalatórias

não

2

Associado ao uso de β - agonistas inalatórias não 2 a taxa de melhora, nem a

a taxa de melhora, nemAssociado ao uso de β - agonistas inalatórias não 2 a internação. o efeito colaterais –

a internação.

o efeito colaterais– Palpitações, arritmias, Palpitações, arritmias,

e

vômitos.

Usado em alguns casos que não respondem ao manejo inicial.

Heliox

(mistura de Hélio + Oxigênio)

tratamento respiratórioHeliox (mistura de Hélio + Oxigênio) o resistência nas vias aéreas a exaustão respiratória Porém NÃO

o

resistência nas vias aéreas(mistura de Hélio + Oxigênio) tratamento respiratório o a exaustão respiratória Porém NÃO na Asma

a

exaustão respiratóriade Hélio + Oxigênio) tratamento respiratório o resistência nas vias aéreas a Porém NÃO na Asma

Porém NÃO na Asma Aguda/Emergencial

Opções terapêuticas

(Limitadas)

Montelucaste intravenoso

Zafirlucaste VO

Levalbuterol nebulizado

Sulfato de magnésio isotônico nebulizado

Rastreamento das complicações

Pneumotórax

Pneumomediastino

Pneumopericardio

Atelectasia

Intoxicação por xantina

Hiperglicemia

Hipopoteriemia

Candidatos à internação

PFE e VEF

UTI

1 < 50% após tratamento

Deteriorização progressiva após o tratamento

Hipoxemia SPO

Hipercapnia

2 < 90%

Intubação Endotraqueal

PCR

?

Alteração do estado mental

Exaustão progressiva

Diagnóstico Diferencial de Asma Aguda no Adulto

Vias aéreas Superiores

Edema de laringe

Corpo estranho

Neoplasia

Estenose traqueal

Paralisia de cordas vocais

Disfunção de cordas vocais

Vias aéreas inferiores

Aspiração

Corpo estranho

Neoplasia

Estenose brônquica

Exacerbação da DPOC

Pneumonia

Outras

Insuficiência cardíaca esquerda

Carcinóide

Embolia pulmonar

Pneumonias eosinofílicas

Reações alérgicas ou anafiláticas

Exposição a fumaça ou

vapores tóxicos

Envenenamento por

organofosforado

Refluxo gastroesofágico

Bibliografia

GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA. Global strategy for asthma management and prevention. 2011. Disponível em: <http://www.ginasthma.org/uploads/users/files/GINA_Report_2011.pdf>. Acesso em:

11 abr. 2012.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA. J Bras Pneumol, 32(Supl 7): S447-74,

2006.

BRITISH THORACIC SOCIETY. British guideline on the management on asthma: a national clinical guideline. 2012. Disponível em: <http://www.sign.ac.uk/pdf/sign101.pdf>. Acesso em: 10 abr. 2012.

NATIONAL HEART, LUNG, AND BLOOD INSTITUTE. Expert Panel Report 3: guidelines for diagnosis and management of asthma. Disponível em:

Clark D.J. & Lipworth B.J. Dose-response of inhaled drugs in asthma. An update. Clin Pharmacokinet

1997; 32(1):58-74.

Crane J, Burgess C, Beasley R. Cardiovascular and hypokalaemic effects of inhaled salbutamol,

fenoterol and isoprenaline. Thorax 1989; 44:136-140.

Crane J, Pearce N, Flatt A, Burgess C, Jackson R, Kwong T, Ball M, Beasley R. Prescribed fenoterol and

death from asthma in New Zealand, 1.981-1.983. Case-control study. Lancet 1989; 1:917-922.

Beasley R, Burgess C, Pearce N, Grainger J, Crane J. Confounding by severity does not explain the

association between fenoterol and asthma death. Clin Exp Allergy 1994; 24:660-668.

III Consenso Brasileiro Para Manejo da Asma, SBAI-SBP-SBPT. 1999.

Dean AG e al. Epi Info, version 6: a word processing, database and statistics program for

epidemiology on microcomputers. Center of Disease Control and Prevention. Atlanta, Georgia, USA.

1994.

As aulas Evento/ Médico 2013 serão disponibilizados na rede:

www.bvs.saude.gov.br Clicar em evento

E

Para qualquer dúvida:

Sueli T. T Siya stiemi@prefeitura.sp.gov.br