ACTA

En la ciudad de Barquisimeto a los, ____ días del mes de, _____________ del año 2017, siendo
las am, reunidos en el ASIC: __________________________________, ubicado en el Municipio
______________________, dirección: ______________________________________________,
los ciudadanos: ______________________________ C.I. ______________________, en su
carácter de coordinador con los siguientes miembros como:
Testigo 1: __________________________________________C.I.: _______________________,
Cargo: ________________________________________________________________________.
Testigo 2:___________________________________________ C.I.: ______________________,
Cargo: ________________________________________________________________________.
Testigo 2:___________________________________________ C.I.: ______________________,
Cargo: ________________________________________________________________________.
Con el objeto de dejar constancia que el ciudadano(a) __________________________________,
titular de la cédula de identidad No._________________________, MEDICO(A) INTEGRAL
COMUNITARIO(A):___________________________________________________________, no
se presentó a su lugar de trabajo, tampoco participó, notificó o justificó a su supervisor inmediato
las razones de la Inasistencia. En virtud de lo expuesto, se deja constancia de las inasistencias, en
todo término Se leyó y conformes firman los testigos.

________________________ _______________________
Testigo 1 Testigo 2
C.I.: _______________________, C.I.: _______________________,

_________________________ __________________________
Testigo 3 Médico Coordinador
C.I.: _______________________, C.I.: _______________________.

Nota: Los tres (3) testigos deben laborar en un cargo de igual o menor jerarquía (sin importar status
de personal fijo o contratado) que el trabajador a calificar, quedando por entendido que el acta no
puede ser levantada por Supervisores o Coordinadores, exceptuando al Supervisor inmediato quien
si puede. Asimismo, es importante destacar las personas que las suscriban, debe haber asistido el
día que deja constancia de la inasistencia y así debe estar reflejado en libro de control diario de
asistencia de esos días. La validez temporal de las actas será para efectos de la interposición de la
calificación de despido ante la inspectora de un (1) mes toda vez de lo contrario el Perdón de la falta
del trabajador por parte del patrono al trabajador, tal y como se desprende del Artículo 102 de la
LOTT.