SEGUNDA METADE

IG > 20 semanas!

DPP. Descolamento prematuro de placenta

Placenta prévia.

Roturas. São diagnósticos diferenciais. Só se não conseguir encaixar nos de cima.

PLACENTA PRÉVIA DPP ROTURA ROTURA DE VASA ROTURA DE SEIO

UTERINA PRÉVIA MARGINAL
Início Gravidade Súbito Súbito Após amniotomia Súbito e periparto
progressiva
Origem Materna Materna-fetal Materna Fetal Materna
Hemorragia Viva (rutilante), de Escura, única, Viva, única Viva, única Viva, única
repetição. oculta em 20%
dos casos.
Sofrimento Ausente ou tardio Grave e Grave e precoce Grave e precoce Ausente
fetal precoce
Hipertonia Não Sim Não Não Não
Dor Indolor. Sim Cessa. Indolor. Indolor.
(hipertonia)
Discrasia Não Sim Não Não Não
Amniotomia Diminui a Não altera a - Desencadeia o -
hemorragia hemorragia sangramento
(compressão (diminui o
placentária pelo risco de CID)
polo cefálico)
Diagnóstico USG Clínico Clínico USG + doppler ou Definitivo no pós-parto
inserção da placenta após a saída da placenta,
pós-parto mediante estudo
histopatológico.

DPP - descolamento prematuro da placenta

Placenta solta normalmente no 3º período clínico.

É a placenta que sai antes da criança sair.

Descolamento prematuro após 20 semanas. Principalmente entre 24 e 26 semanas.

Definição: separação intempestiva da placenta normalmente inserida n corpo uterina antes da expulsão fetal. Implica em
sangramento uterino e redução do aporte de O2 e nutrientes para o feto.

Risco para a mãe: CID, hemorragia, choque, histerectomia.

Risco para o feto: prematuridade, baixo peso, sofrimento fetal, óbito perinatal. É a principal causa de óbito perinatal!

Classificação de Sher!

Grau 0 – assintomático: diagnóstico pelo histopatológico da placenta que revela hematoma

Grau I – leve: sangramento vaginal, sem dor. Vitalidade fetal preservada. Sem repercussões hemodinâmicas ou CID.
Diagnóstico pelo coagulo retroplacentário no pós-parto.
 Grau II – intermediário: sintomática e feto vivo. Sangramento vaginal moderado e contrações tetânicas, dor abdominal,
taquicardia materna, PA postural alterada. Feto vivo, mas com sinais de sofrimento fetal.

Grau III – grave: sangramento vaginal importante com hipertonia uterina. IIIA: sem coagulopatia. IIIB: com coagulopatia.

Fatores de risco!

HAS. Hipertensão crônica, pré eclampsia, qualquer hioertensao. É o principal fator de risco! 50% dos casos não traumáticos.
Obs.: ausência de hipertensão no momento da chegada para atendimento não exclui causa hipertensiva porque a paciente já
pode estar em choque.

Trauma ou causas mecânicas

Brevidade do cordão

Versão fetal externa

Retração uterina intensa (após esvaziamento intempestivo na Polidramnia ou expulsão do primeiro feto em prenhez
mútiplas). Retração uterina súbita. Invólucro do útero, retração do útero muito rápida. Pode ser gatilho para placenta
descolar. Comum na Polidramnia.

Miomatose uterina

Torção do útero gravídico

Hipertensão da cava inferior por compressão uterina

Traumatismo abdominal. Principal: acidente automobilístico

Idade > 35 anos!!! Importante porque também é fator de risco para placenta prévia.

Gemelar. O primeiro nasce e rapidamente diminui o tamanho do útero, o segundo gemelar tem risco de DPP.

Placenta circunvalda

Anemia e desnutrição

Drogas (tabaco/cocaína); Álcool.

Corioamnionite

Multiparidade é controverso.

Quadro clínico

Descolamento  começa a “babar” = hemorragia decidual  hematoma retroplacentário é criado. Hematoma é criado e
depois que começa a descolar não para mais, o processo é contínuo. Hematoma solta mais placenta e sangra mais, cresce
hematoma e solta mais até soltar a placenta toda. É contínuo. Círculo vicioso: progressão e irreversibilidade da DPP.

Sangue velho e guardado: sangue do hematoma.

20% dos DPP tem sangramento oculto!! (perda sanguínea se restringe ao espaço retroplacentário)

Se rotura alta, pode ter hemoâmnio = líquido amniótico vermelho.

Sangue irrita o útero  dor abdominal, taquissistolia, hipertonia.

Hipertonia (mecanismos: aumento exagerado na frequência de metrossístoles causando hipertoia por taquissistolia; ou
hipertonia autentica pela ação irritativa do sangue)criança está ou vai entrar em sofrimento fetal agudo SFA. (Na prova
não escrever só sofrimento fetal porque ele pode desconsiderar sua resposta).

No esperar sangramento vaginal para marcar DPP. Se a questão falar HIPERTONIA É DPP!!
 Evolução do processo  intensa infiltração sanguínea  desorganização da citoarquitetura  hipotonia no pós-parto.
Útero de couvelair ou apoplexia uteroplacentária (útero edemaciado, arroxeado, com sufusões hemorrágicas)

Discrasia sanguínea. Faz coagulopatia, CIVD e morre.

Lesão tecidual  descolamento  tromboplastina  coágulo retroplacentário = consumo de fatores de coagulação

Tromboplastina na circulação materna  desencadeia cascata de coagulação  CIVD  consumo de fatores de

coagulação  INCOAGULABILIDADE.

QUANDO PENSAR EM DPP NA QUESTÃO: sangramento escuro na 2ª metade da gestação, associado à hipertonia e
sofrimento fetal.

Dois achados fecham o diagnóstico: HIPERTENSÃO E HIPERTONIA.

Diagnóstico

NÃO vai pedir USG!

O diagnóstico é clínico e tem que ser clínico

Anamnese + Exame Físico

Exame físico:

ABC da reanimação: vias aéreas pérvias, padrões de respiração e circulação

SSVV: taquicardia e alterações posturais de pressão

Exame obstétrico: hipertonia uterina, contrações tetânica à palpação abdominal

Monitorzação fetal: sinais de SFA

O feto está em SFA!! Tem que diagnosticar rápido!

Laboratório: hemograma completo, ABO Rh, coagulograma, exames de rotina para doença hipertensiva. Avaliação renal (DPP
é importante causa de necrose corticorrenal bilateral aguda)
Coágulo Lise Fibrinogênio
Teste de Weiner ou Teste da observação do coágulo: quando o coagulograma não
Firme Sem > 150
estiver disponível na urgência.
Firme Parcial em 1h 100 – 150
USG tem papel muito limitado. Maior utilidade para localizar placenta e afastar Frouxo Total em 1h 60 a 100
placenta prévia. Na DPP: Bordo placentário sem continuidade (“borda rasgada”) Ausente - < 60

Conduta

Quem manda é o feto! Feto vivo X morto

Feto vivo: tirar o mais rápido possível

Via mais rápida de tirar o bebê!!! Em geral, a via mais rápida é cesariana. Mas paciente com dilatação total, bolsa
protusa, feto + de De Lee, pode tirar pelo parto vaginal. Se parto iminente a via mais rápida é vaginal.

+/-Amniotomia. Sempre que possível é bom romper a bolsa mesmo na cesariana. Vai ter vários benefícios com isso:
descomprime área do hematoma e ganha tempo, diminui a velocidade do descolamento, diminui a infiltração do útero,
diminui tônus, diminui risco de CIVD (porque hematoma joga tromblopastica do feto para a circulação). Vantagens:

Reduz compressão da veia cava inferior Identifica hemoâmnio

Dificulta ampliação da área de descolamento Diminui o risco de coagulopatia.

Melhora a hipertonia uterina Induz ou acelera o trabalho de parto.

 Feto morto: preservar a mãe.

Preferencialmente Via vaginal. O óbito fetal aumenta o risco de coagulopatia. Cesariana tem maior risco de hemorragia.

+ estabilização materna (reposição sanguínea e fatores de coagulação) + amniotomia

Se demorar: cesariana. Paciente está consumindo fator de coagulação, vai chocar e morrer.

SEMPRE amniotomia.

Complicações

Apoplexia úteroplacentaria = útero de couvelaire: vai fazer hipotonia e sangrar ainda mais. Sangrou que infiltra na parede
do útero -> desorganiza as fibras -> útero com atonia

Conduta (tem que saber a ordem). CAI MUITO NA PROVA!!!

1º massagem uterina + ocitócito (ou dose alta de misoprostol até endorretal) (metergin é bom para contrair, mas NÃO
pode fazer em paciente em hipertensa e dá mais reação alérgica também!)

2º sutura de B-Lynch. Não causa isquemia nem necrose, porque o útero contrai logo que controla é a sutura fica frouxa

3º ligadura hipogástrios / uterina

4º histerectomia. A mais rápida possível! Na maioria das vezes é subtotal: deixa o colo.

Síndrome de Shehham:

Necrose hipofisária com amenorréia.

Amenorreia pós-parto com história de que sangrou muito no parto

Paciente que não consegue amamentar!

CIVD

Muito consumo de fator de coagulação.

Passagem de tromboplastina para a circulação materna.

Avaliação prática de CIVD.

Tubo de ensaio: coloca 8ml de sangue segura e não sacode. Fica olhando com a mão fechada.

Se em até 10min o sangue coagular = ótimo sinal -> observa por mais 15min: afasta coagulopatia

Coagulo em 10 min e firme por + 15min -> afasta coagulopatia.

 PLACENTA PRÉVIA

O QUE PRECISA SABER PARA AS PROVAS: diagnóstico, DD, via de parto e complicações (acretismo!!!).

Estrutura entre a cabeça da criança e o colo

Placenta entre apresentação fetal e colo

Muito comum no inciio da gravidez

Para ser prévia vai estar obstruindo o colo, mas tem que confirmar

Placenta próxima ou sobre orifício interno do colo confirmada após 28 semanas. Se a placentário continuar lá embaixo após 28
semana é placenta prévia.

Migração placentária: diferença da velocidade de crescimento do útero.

Definição e conceitos

É a implantação de qualquer parte da placenta no segmento inferior do útero após 28 semanas de gestação. Sobre o orifício
cervical interno, cobrindo-o total ou parcialmente.

Implantação da placenta

Tópica: inserção no sitio habitual (segmento corporal da cavidade uterina)

Heterotópica: inserção na matriz uterina, mas em local anômalo.

Ectópica: inserção fora do útero.

Obs.: na gravidez intrauterina, é possível placenta tópica ou heterotópica. Na extrauterina é sempre ectópica.

Localização da placenta heterotópica: Angular ou cornual – Baixa – Cervical

A placenta muitas vezes migra ao longo da gestação – procura locais mais vascularizados (fundo e parte superposterior). Essa
migração geralmente termina em torno da 28ª semana.

Ocorre em 1 a cada 200 gestações que chegam ao 3º trimestre. Achado no USG frequente entre 16-20 SG, mas até 90% se
normalizam.

Classificação. É dinâmica e varia com a evolução da dilatação cervical!!!

Marginal: placenta só na margem

Parcial: obstruindo parcialmente o colo

Total ou Central total ou completa: obstrui completamente o colo. Placenta prévia total é indicação absoluta de cesariana!!

Inserção baixa ou lateral: não alcança o óstio interno. NÃO é considerada como placenta prévia por alguns,

Obs: normoinserida = longe do colo

Fatores de risco

Idade > 35 anos. Probabilidade 3,5x maior que menores de 25 anos. (mais importante
Fatores de risco!
que a paridade) Cesariana prévia
Intervenções uterinas anteriores;
Placentomegalia. Aumento placentário. Ex: Tabagismo (superfície maior para trocar
Multiparidade / intervaço
mais oxigênio); gemelar; hidrópsia fetal; iterpartal curto
Tabagismo
Sobredistensão uterina
(gemelaridade, hidropsia fetal).
 Cicatriz uterina. Mulher que tiveram cesarianas. Cesariana prévia é o principal fator de risco.

Lesões endometriais. Ex: endometríte, curetagem, etc.

Multiparidade. Risco 5x maior que a primiparidade

Abortamento provocado.

Curetagens uterinas prévias.

Quadro clínico

Sangramento é: (Tem que juntar tudo para diagnosticar.) MORBIDADE DA IVP. NÃO
ESQUECER!!!!
Progressivo. Vai aumentando
Sangramento anteparto: risco 8x
Repetição (obs.: pode ter um sangramento sentinela antes) Hemorragia intraparto: 2,5x
Hemotransfusão: 10x
Espontâneo
Histerectomia puerperal: 33x
Vermelho vivo

Indolor e intermitente

Ausência de hipertonia e sofrimento fetal.

EF: SSVV, palpação BCF, especular cuidadoso. Obs.: toque vaginal NUNCA deve ser realizado na suspeita de PP (risco sangrar)

Não precisa correr para operar, não tem sofrimento fetal

QUESTÃO DE PROVA: sangramento na 2ª metade da gestação (final do 2º e início do 3º trimestre), vivo, indolor, de início e
cessa súbito, sem outros sintomas.

Diagnóstico

Clínica "prévia". 1º. Anamnese + EF. 2º. Laboratório (Hb, Hct, ABO Rh, Coagulograma). 3º. Confirmação com USG

NÃO pode fazer toque!!

Exame especular realizar, mas não ajuda.

USG: confirma o diagnóstico e classifica a placenta prévia definindo a exata localização. Com bexiga semicheia. Obs.: Na
prática, a USG transabdominal rotineira de 2º trimestre, entre 20 e 23 semanas, tem como objetivo avaliar a morfologia fetal
e a localização placentária – se suspeitar de placenta baixa, realizar USG transvaginal.

O parto vaginal pode ser permitido se a borda da placenta está a > 2 cm do OI

Margem da placenta a < 4 cm do OI prenuncia hemorragia expressiva pós-parto.

Obs.: a migração placentária pode ocorrer até 36 semanas.

Doppler

RM. Confirma o acretismo placentário

Principal DD: DPP

Conduta

A termo = interrupção!

Prematuro = depende do sangramento

 Se o sangramento já estiver intenso = interrupção (interna, estabiliza, observa se continua intenso e interrompe)

Se sangramento discreto = expectante (interna, estabiliza, observa e faz corticoide se estiver 24-34 semanas)

E a via de parto?

Total: sempre CESARIANA.

Parcial: a maioria é cesariana. Se estiver tudo bem, deixa vaginal.

Marginal: maioria parto vaginal. Mas se tiver muito sangramento, cesariana.

Complicações da Placenta Prévia

Atonia pós-parto e hemorragia Acretismo placentário

Infecção puerperal Parto prematuro

Lacerações de trajeto Aminiorrexe prematura apresentações anômalas

Distócia de parto Discinesia uterinas.

Sangramento

Inserção anormal:

Apresentação anormal. Aumenta chance de apresentação pélvica

Penetração no útero anormal = acretismo placentário! Parte muito fina do útero e penetra mais

Puérperio anormal: hemorragia; infecção;

Acretismo placentário

Definição

Qualquer implantação placentária na qual há aderência anormalmente firme à parede uterina.

Na suspeita de acretismo sempre fazer ecodoppler.

Classificação (gravidade crescente)

Acreta: adere no endométrio até a camada esponjosa. Está no endométrio, ainda dá para tirar. Há plano de clivagem, mas
defeituoso. A conduta é a retirada manual. Em caso de insucesso, histerectomia.

Increta: INvade o útero. já pegou miométrio, já invadiu. Não há plano de clivagem. Indicada histerectomia. Sempre que
possível HTA

Percreta: PERfura a serosa e até outros órgãos. Não há plano de clivagem. Não consegue descolar. Histerectomia.

Fatores de risco

Implantação onde a formação tecidual foi perturbada. (sobre cicatriz, curetagem, etc).

Idade > 35 anos; multipaidade (+ grandes multíparas); defeitos endometriais (síndrome de Asherman); leiomiomas
submucosos.
Clínica

Hemorragia profusa que ocorre na tentativa de descolamento placentário (a implantação anormal impede a separação
normal e completa da placenta durante o parto).

Hematúria (placenta percreta)

Rotura uterina durante o parto ou antes (quando implantação anormal ocorre sore cicatriz cesariana)

A intensidade da hemorragia depende da hipocontratilidade uterina e da aderência placentária.

Placenta integralmente acreta fica totalmente retida sem que haja sangramento. Hemorragia só na hora de tentar descolar

Acretização parcial, em geral, cursa com sangramento abundante.

Diagnóstico

Pré-natal: USG. Mesmo assim é ruim para diagnóstico. O melhor é a RNM, principalmente na placenta posterior. Não pode
fazer gadolíneo na grávida.

Sinais no USG e Doppler:

Adelgaçamento do miométrio

Perda do espaço claro retroplacentário

Lagos placentários de aspecto irregular com fluxo turbulento

Protrusão de tecido placentário para a bexiga (Interface normal entre placenta e bexiga: hipoecoica e vasculatura
normal. Acreta: área hipoecoica perdida- aparece contígua).

Fluxo lacunar placentário intraparenquimatoso focal e difuso; hipervascularização da bexiga (e uterina) e perda de
sinais vasculares subplacentários.

Após parto: dificuldade de extração da placenta

Conduta na dequitação

Pré-operatório

Comunicar a paciente a suspeita e as possíveis complicações

Programar a interrupção eletiva da gestação a termo por via alta

Reserva no banco de sangue para cirurgia

Vaga na UTI

Cirurgia:

Paciente anestesiada

Acreta: manual. Tenta extração manual, se sair era acreta.

Increta: histerectomia

Percreta: histerectomia. Se houver invasão de órgãos, a placenta não deve ser retirada para evitar sangramento maciço

Geralmente é o patologista quem diz se era Increta ou percreta.

Não mexer no anexo!

Conservador: para placenta acreta focal (só alguns autores). Oclusão arterial seletiva, curetagem ou ressecção em cunha do
miométrio seguida de reparo do defeito miometrial.
 ROTURAS

Rotura de seio marginal

Definição: Seio marginal é a extrema periferia do espaço interviloso (local da placenta voltado para o útero que recebe o
sangue materno para realização das trocas. O seio marginal é a área em que a face fetal e a face materna na placenta se
juntam)

Rompe, sangra um pouco e pára

Sangramento indolor, vermelho vivo, espontâneo, no periparto (trabalho de parto às vezes é o fator para soltar), tônus
uterino normal, sem sofrimento fetal. O sangramento é de origem MATERNA – bom prognóstico fetal

Quando acha que é placenta prévia, mas na USG tem placenta normoinserida!

Quadro típico de placenta prévia com USG normal!

Diagnóstico

Padrão ouro - definitivo após parto: histopatológica

Conduta

Sangramento discreto

Segue parto de indicação obstétrica. Parto vaginal!!

Rotura de vasa prévia

Definição: Vaso entre apresentação fetal e colo. Vasos prévios correspondem a uma anomalia de inserção do funículo
umbilical na placenta. Ficam na frente. Compressão com o dedo aumenta a FC fetal. Os vasos podem ser visualizados
diretamente ou por doppler.

Não é o cordão umbilical!

Ruptura de vasos umbilicais desprotegidos entre a apresentação e o colo.

Fatores de risco (já foi questão de prova prática)

Placentas bilobadas. Dois lobos (parece um coração). Placenta em dois lobos com veias e artérias distintas para cada um.

Placentas suscenturiadas. Placenta com uma placentinha acessória do lado. Lobos adicionais a um lobo principal com as
mesmas artérias e veias.

Inserção velamentosa. Quando o cordão umbilical não está protegido pela geleia de Wharton e os vasos correm entre os
folhetos da membrana amniótica. No meio da membrana tem um vaso grosso que pode romper. É o principal fator de
risco!!

Quadro clínico

Sangramento vaginal intenso após aminiorrexe (ruptura espontânea da membrana) ou amniotomia (ruptura artificial)

Sofrimento fetal agudo. Cai na prova: sangramento de origem fetal!!

Diagnóstico: clínico. Uma conduta rápida: colocar sangue na lâmina e avaliar se tem hemácias nucleadas (só tem no sangue
do cordão). OU USG no pré-natal para mulheres com placenta baixa, bilobada, suscenturiada, reprodução assistida.

Conduta: cesariana de urgência

Prognóstico: pior quando a veia umbilical é acometida porque é única

 Rotura uterina

Útero estoura. Tem que saber a iminência da rotura

Definição: rompimento parcial ou total do miométrio durante a gravidez ou o trabalho de parto, comunicando a cavidade
uterina à cavidade abdominal. É grave.

Etiologia

Países desenvolvidos: pós-cesariana. Países em desenvolvimento: parto obstruído

Etiologia na gestação:

Espontânea: fragilidade da parede (local: fúndico)

Traumática: queda sobre o ventre, acidente de trânsito, etc.

Etiologia no parto:

Espontânea: intervenção do medico ou omissão

Provocada: procedimentos obstétricos ou uso intempestivo de ocitocina

CIABSOLUTAS À INDUÇÃO DE CI RELATIVAS À INDUÇÃO

Fatores de risco PARTO EM PACIENTE COM DE PARTO EM PACIENTE
CESÁRIA PRÉVIA COM CESÁRIA PRÉVIA
Principais: indução de parto e cesariana prévia Cesariana anterior com incisão HAS e pré-eclâmpsia
corporal Crescimento intrauterino
Multípara, cicatriz uterina, útero malformado, etc.
S/ dados sobre vitalidade fetal restrito
Apresentação anômala Mais de uma cesárea
CI para parto vaginal prévia.

Classificação

Parcial ou incompleta: preserva a serosa. Quase sempre associada à deiscência de cicatriz

uterina. Maioria assintomática Rotura uterina NÃO é o
mesmo que deiscência
Total ou completa: rompimento incluindo a serosa. Pode ser espontânea ou traumática (uso de da cicatriz uterina
ocitócitos, fórceps, etc). (rompimento das fibras
miometriais em cicatriz
de cesária prévia. A
serosa fica intacta)!!
Diagnóstico

Sinais de iminência de rotura = Síndrome de Bandl-Frommel

Síndrome de Bandl-Frommel - iminência de rotura

Síndrome de Bandl: forma anel no segmento do útero no ponto que vai romper. "Banda" onde vai romper. Distensão
do segmeto inferior, formando uma depressão em faixa infraumbilical = útero em ampulheta.

Sinal/Sindrome de Frommel: ligamento redondo distendido, desviando o útero anteriormente! Palpa dois cordões
fibrosos na lateral do útero. Ligamento redondo veio pra "fronte" (frente) em Frommel.

Rotura consumada

Sofrimento fetal grave

Interrupção das metrossístoles.

Percebe parte fetal de forma fácil.

Sinal de Clark: crepitação. Entra ar no peritoneo. Palpa Enfisema subcutâneo

Sinal de Reasens: útero relaxa e criança sobe.

Conduta:

Na iminência -> conduta cesariana.

Se já tiver rompido -> conduta ráfia. Histerorrafia. Às vezes é necessário fazer histerectomia.