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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DO PACIENTE COM DOR TÓRACICA

Ref.: Braunwald ou qualquer livro de clínica médica

SÍNDROME CORONARIANA AGUDA

 5-10% dos atendimentos em sala de urgência são decorrentes de paciente com dor
torácica. (Logo, é necessário saber o DD, pois algumas doenças matam > Síndrome
coronariana aguda/IAM (maior causa de morte no mundo), dissecção aórtica,
pneumotórax).
 2-12% dos pacientes com IAM são liberados para casa erroneamente.
 IAM/Síndrome Coronariana Aguda com ECG normal: é possível. Inclusive, é possível
que o paciente não sinta dor (principalmente em pacientes com DM). Não é o habitual,
mas pode ocorrer.
 15 doenças principais que cursam com dor torácica (abordadas me aula).
 A principal abordagem no paciente: boa anamnese > direcionamento do raciocínio
clínico > necessidade de classificar o tipo de dor do paciente (A, B, C, D).
o A - forte suspeita de Síndrome Coronariana Aguda (SCA)/ definitivamente
anginosa
 Dor em aperto/constritiva (Paciente coloca o punho cerrado sobre o
tórax, ao se queixar de dor torácica. = Sinal de Levine > Característico
da isquemia miocárdica)
 Dor moderada à intensa (5-10/10)
 Desencadeada com esforço físico (ex.: refeição copiosa, atividade
física, atividade sexual, estresse emocional muito grande) – as vezes,
pode se apresentar espontaneamente
 Fatores de melhora: repouso, nitrato sublingual
 Duração: 3-10 min
 Localizada na região retroesternal (atrás do esterno) ou precordial
(região E, entre a linha axilar anterior e a linha esternal)
 Pode se irradiar (principais irradiações: mandíbula, região epigástrica,
ombro, face interna MSE ou MSD> muito raro). Observe que é uma
dor em “sinal da cruz”
 Jamais se irradia para perna, raramente para região interescapular
 Sinais/sintomas associados: náuseas, vômitos, sudorese, dispneia,
palidez, síncope/tonteira

 Logo, lembrar-se de direcionar a anamnese para identificar ou não essas


características.
 Atenção à dor epigástrica!!! Muitas vezes, a DAC manifesta-se assim. O médico recém-
formado pode, erroneamente, dar diagnóstico de dispepsia, por exemplo.
 Todo paciente com dor epigástrica deve ser submetido ao ECG, assim como aquele
que chega com dor torácica. Ideal: dor precordial demanda ECG em 10min para que
seja possível direcionar o raciocínio clínico. Muitas vezes o RX tórax também é
necessário.
 Dor cervical/ dor que se irradia par MMII pode ser tipo A? NÃO.
 Posicionamento altera a dor tipo A? NÃO > pensar em dor tipo D.
 Respiração altera/desencadeia? NÃO.

o B – semelhante a dor tipo A, mas não apresenta todas as características


o C – muitas características da dor tipo D, mas não todas
o D – muito baixa probabilidade de SCA ou doença coronária/ definitivamente
não anginosa (“dor que não tem nada a ver”) > nesse caso afasta-se o
diagnóstico de DAC (doença arterial conorária)
 Dor da osteocondrite – é unilateral; piora com a compressão/dor a
compressão onde o paciente queixa a dor
 Duração: longa – pode chegar a dias
 Piora: com respiração, movimento dos MMSS, ou MMII

 Dor tipo C ou D: probabilidade de SCA <10%


 Dor tipo A: >90%

OBS1: Acúmulo de gases na câmara gástrica também pode gerar dor, mas é uma dor em
“pontada”.

OBS2: Dor da ulcera péptica melhora com alimentação ou uso de antiácido (“dor da fome” –
doi/come/melhora)

OBS3: A classificação da doe sempre deve estar presente na anamnese. O raciocínio clínico
deve relacionar o tipo de dor a maior ou menor probabilidade do paciente desenvolver doença
arterial coronária a fim de valorizar mais ou menos a dor do paciente. (ex.: paciente gordinho,
barrigudinho, que fuma, hipertenso, sedentário, com HF+ para DAC > valorizar mais, mesmo se
dor tipo C: fazer exames.)

 Teste ergométrico: exame que deve ser pedido para avaliar se paciente tem DAC ou
não (exemplo par a caso acima/dor tipo C). Em caso de teste alterado:
coronariografia.
 No caso de pacientes jovens com dor tipo C: talvez não haja necessidade do teste
ergométrico. Dor do arcabouço costal? Dor de cartilagem?
 MUITO ALTO RISCO/ ALTO RISCO/ MODERADO RISCO/ BAIXO RISCO
o MUITO ALTO RISCO - para ter DAC > IAM > morrer
 Evento isquêmico pregresso ou doença diagnosticada: fez angioplastia,
teve IAM, AVC, aneurisma de aorta abdominal, doença arterial
diagnosticada (ex.: estenose de carótida conhecida).
o ALTO RISCO
 3 ou mais fatores de risco ou 1 fator de risco há mais de 10 anos > ex.:
DM há mais de 10 anos = alto risco.
o MODERADO RISCO
 2 fatores de risco
o BAIXO RISCO
 1 fator de risco
OBS1: A aterosclerose compromete principalmente vasos de grande e médio calibre > alta
probabilidade de comprometimento das coronárias.

OBS2: 10 PRINCIPAIS FATORES DE RISCO PARA DAC

1) Diabetes
2) HAS
3) Tabagismo
4) Obesidade/ Síndrome metabólica
5) Sedentarismo
6) Doença arterial perifética (ITB alterado)
7) Hipercolesterolemia ou hipertrigliceridemia (=dislipidemia)
8) HF+ para DAC (se H < 55 anos M< 65 anos) - (Mulheres vivem mais que os homens,
pois têm menos DAC – o estrogênio protege o endotélio vascular – por isso, IAM é
menos comum em mulheres; ao menos que haja muitos fatores de risco somados).
Logo, ser H já é fator de risco para IAM.
9) Sexo masculino
10) Estresse
11) Horas de sono (<7horas/noite)
12) Síndrome da apneia/apneia do sono (inclusive, horas de sono também é fator de risco
– aqueles que dormem <7hrs, tem risco aumentado para IAM)

9 e 10 – não citou.

DISSECÇÃO AÓRTICA
 Observe que os primeiros ramos da a. aorta são as coronárias/ segundo ramo: tronco
braquiocefálico/ terceiro: a. carótida E/ quarta: a. subclávia E.
 Dissecção? As aa. têm camadas. Na dissecção, há um “rasgo” dessas camadas que se
dá por enfraquecimento da parede alterial.
 Doenças que levam ao enfraquecimento da parede arterial: HAS (principal causa; está
mais associada a pacientes negros, pois estes tem uma HAS mais refratária ao tto),
Síndrome de Marfan (doença do TC/ paciente com dedos longos, longilíneo, com
frouxidão de articulações> dilatação da a. ascendente>dissecção), Síndrome de Ehlers-
Danlos.
o O paciente não tem dissecção se não tiver fatores predisponentes!!!
o Pacientes com Marfan com aorta>5cm tem que fazer cir, devido ao risco de
ruptura ou dissecção (troca-se a aorta ascendente por um ducto valvar (?))
 HAS, traumatismo torácico, cor negra, síndrome de Marfan ou Ehlers-Danlos:
principais fatores de risco para dissecção aórtica.
 Ponto de rasgamento: aorta ascendente (= dissecção tipo A/ observe que a aorta
descendente pode ser acometida, mas necessariamente a ascendente deve estar
acometida na classificação de Standord tipo A), aorta descendente (dissecção tipo B) =
Classificação de Stanford para dissecção de aorta

OBS: A classificação de Stanford é mais a mais usada.

 Complicações:
o O acometimento das coronárias pode desencadear: IAM
o Acometimento da válvula aórtica: insuficiência aórtica aguda
o Rompimento do pericárdico: hemopericardio > tamponamento cardíaco
o Pulmão (em espaço pleural): hemotórax
o Carótidas: AVC
o Pernas: isquemia intestinal ou isquemia de MMII.

Logo, trata-se de uma doença muito grave que apresenta alta mortalidade. Em 48hrs, 50% dos
pacientes falecem na ausência de intervenção.

 Dor torácica> avaliar PA nos dois membros> se diferença de PA muito grande (a


diferença de pressão normal entre os membros é de 10mmHg – máximo 20mmHg).
(ex.: MSD: 120x80mmHg, MSE: 200X80mmHg), podemos estar diante de uma
dissecção de aorta tipo A (pois a dissecção tipo B não altera pulsos em MMSS!!! > já
que não afeta as aa. que irrigam os MMSS).
o A dissecção da a. de um dos membros> PA muito baixa no membro
correspondente + PA normal no outro
o Logo, é muito importante palpar pulsos dos MMSS e MMII e auscultar o
paciente > Ex.: sopro diastólico intenso em paciente com queixa de dor
torácica em borda esternal E média = INSUFICIÊNCIA AÓRTICA AGUDA ( a
insuficiência aórtica pode ser causada pela diferença de pressão (?)).
 Tipo de dor: pulsátil, excruciante/=insuportável (o paciente relata que é algo
semelhante ao pegar uma faca e rasgar o tórax)  geralmente tipo de dor B
o Irradia-se para região interescapular (dorso), podendo descer para MMII
(principalmente se a dissecção ocorrer na aorta descente).
o Em geral, os pacientes são medicados com morfina, devido a alta intensidade
da dor.
 Diagnóstico: principais exames> TMC ou ecocardiograma transesofágico.
 Tto: cir

PNEUMOTÓRAX

 Importante: exame físico, RX (do lado do pneumotórax o pulmão fica preto, e este
empurra o mediastino para o lado contralateral/desvio do mediastino para o lado
contralateral) = característica do RX para diagnóstico!!!
o Ausculta: murmúrio vesicular fisiológico ABOLIDO.
o Frêmito toraco-vocal DIMINUIDO.
o Percussão: timpanismo
 Pode ser espontâneo (principalmente entre homens de 20-40 anos, longilíneos).
 Fatores predisponentes:
o DPOC
o Biópsia pulmonar
o Ferimentos penetrantes no tórax
o HIV/AIDS(Síndrome de Imunodeficiência Adquirida)
o Homens longilíneos (se spontânea)
 Tto: drenagem (colocar dreno); se pneumotórax pequeno: conduta conservadora
(=observa-se o paciente, mas não se faz intervenção).
 Dor tipo D
o Intensidade da dor variável com a gravidade do pneumotórax.
o Piora com a respiração
o Localizada entre os ombros
o Pode estar associada à dispneia

PROLAPSO DA VÁLVULA MITRAL

 Prolapso = sair da posição anatômica usual.


 A válvula se prolapsa para dentro do AE (geralmente ocorre por degeneração da
válvula > por doença congênita).
 É mais comum em M
 Pode ocasionar dor precordial

ESTENOSE AÓRTICA

 Outra valvulopatia que pode cursar com dor precordial > paciente com estenose
aórtica grave, quando começa a ter sintomas: necessidade de intervir (olhar PAS!)
 Sintomas
o Dor precordial/angina (paciente com angina tem sobrevida em torno de 5
anos)
o Síncope: 3 anos
o Dispneia e/ou insuficiência cardíaca: 2 anos

Logo, o pior sintoma = dispneia e ins. cardíaca

MIOCARDIOPATIA HIPERTRÓFICA

 Caracterizada por uma hipertrofia assimétrica do miocárdio, a qual pode obstruir a via
de saída do VE > dificuldade do sangue sair
 Doença congênita
 Pode provocar dor
 Sopro de estenose aórtica = sistólico
o Borda esternal E alta
o Foco aórtico e pulmonar
????? confirmar infos

HIPERTENSÃO PULMONAR

 Pode apresentar angina

DOR PERICÁRDICA

 Causa mais comum: infecção viral (outros tipos: actínica, bacteriana, tuberculosa).
 Dor da pericardite (=inflamação no pericárdio parietal e visceral)
o Dor tipo D (vimos osteocondrite e pericardite)
 Ausculta: “Papel celofone amassado” (devido ao atrito do pericárdio)
 O paciente fica sentado e inclina o tórax para frente (prece maometana), pois ao
respirar fundo e movimentar a dor piora.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)

 Deslocamento de um trombo (geralmente no sistema venoso) > 90% dos trombos que
vão para o pulmão saem dos MMII (v.femoral> v. cava inferior> AD> VD> tronco da a.
pulmonar> pulmão> colabamento de v. pulmonar> TEP)
 Fatores de risco
o Pacientes com história de cir ortopédica > imobilizações
o Fraturas
o Obesos
o Fibrilação atrial
o Mulheres em uso de ACO
 Quadro clínico
o Dor torácica
o Dispneia
 Exame de escolha:
o TMC (1° escolha)
o Cintilografia pulmonar (2° escolha)
o Ecocardiograma (mostra aumento de câmaras D devido a hipertensão
pulmonar)
o DuplexScan de MMII (para detecção de TEP)
 RX normal, portanto, não faz diagnóstico.
 ECG: mostra sobrecarga VD (em V1: seta para cima)

OBS1: Necessidade de saber qual exame deve ser pedido na suspeita de cada doença;

OBS2: O ECG é pedido em quase todos os pacientes com dor torácica.

SÍNDROME DE BOERHAAVE/ RUPTURA ESOFAGEANA

 Síndrome de Mallory-Weiss: Vômitos intensos> suco gástrico atinge esôfago>


lesão esofagiana> pequenas ulcerações/solução de continuidade> vômito de
sangue (hemoptise)  pode evoluir para ruptura esofageana (Síndrome de
Boerhaave).
 Fatores de risco:
o quimioterapia (provoca como RA vômitos incoercíveis)
o Alcoolismo/libação alcoolica

 Atualmente: uso de anti-hemeticos potentes – aldacetrom (?).


 RX: pneumomediastino
 Doença grave!!! Pensar sempre quando o paciente estiver vomitando muito
 Tto cir

ESOGAFITE DE REFLUXO

 História: paciente chega ao atendimento a tarde ou de madrugada (“paciente das 4”) >
a dor é mais comum após alimentações copiosas e o paciente dorme > acorda com
pirose (forme queimor no pescoço) = “doença do dragãozinho”.
 Dor em queimação
o Acompanhada de pirose
o Pode se irradiar para região cervical ou MMSS
o Sensação de dispepsia
o Pode melhorar com posição ereta ou uso de antiacidos

ÚLCERA PÉPTICA

 Doi>come>passa = “dar da fome” = melhora quando o paciente se alimenta


 Dor epigástrica (atenção sempre!!! Fazer ECG para descartar SCA)
 Pesquisar melena (fezes pretas/escuras por sangramento do trato digestivo
superior)> DIFERENTE DE sangramento do trato digestivo baixo = sangue vivo nas
fezes/hematoquesia)

DOR DE ORIGEM NA PAREDE TORÁCICA

 Dor da osteocondrite ou da síndrome de Titze


o Duração: dias a semanas
o Acentuação com a respiração ou movimentação
o Piora com a compressão
 DD: HERPES-ZOSTER> tem fácil diagnóstico na presença de vesículas. Mas na fase pré-
vesícula ou pós-herpes> neufragia pós-herpética> dor em faixa no tórax (a dor
acompanha o n. intercostal)

DOR PSICOGÊNICA

 Diagnóstico por exclusão de todas as outras HD


 Não tem substrato orgânico
 Geralmente ocorre em pacientes hipocondríacos (=têm mania de tomar remédio)
 Sinais de depressão e ansiedade