I.

DESCRIPCIÓN Y MONITOREO DE RESULTADOS

A. Antecedentes, problemas y justificación

I.1 La salud materno-infantil como principal desafío del sistema de salud
boliviano. No obstante, los avances que Bolivia ha venido desarrollando en los
últimos años en su situación de salud, desarrollo social y accesibilidad equitativa
a servicios1, se mantiene entre los países de la región con los índices de
expectativa de vida al nacer más bajos2, y desafíos importantes relacionados al
estado nutricional de los niños3 y la salud materno-infantil, con brechas
pronunciadas entre las áreas urbanas y rurales 4. La tasa de mortalidad materna,
160 muertes por 100.000 Nacidos Vivos (NV)5, e infantil, 50 muertes por 1.000
NV6, como promedios nacionales7, se encuentran muy por encima del promedio
regional8, y constituyen el principal desafío que enfrenta el sector.

I.2 Las autoridades sanitarias de Bolivia, en el marco del Plan de Desarrollo

Económico y Social 2016-2020 y del Plan Sectorial de Desarrollo Integral Para
Vivir Bien 2016 – 20209, que tienen como objetivo principal la eliminación de las
causas que originan desigualdad y exclusión social, han propuesto un Plan
Nacional para la Reducción Acelerada de la Morbilidad Obstétrica Grave y la
Mortalidad Materna y Neonatal10 bajo los principios que definen la Política de
Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI)11. Para enfrentar los problemas
1
Destacan, por ejemplo, la erradicación de enfermedades infecto-prevenibles como el sarampión
(Bolivia dejó de reportar casos en 2002 y tras 10 años de silencio epidemiológico se obtuvo la
certificación) y la erradicación de la rubeola (el último reporte en el país fue en 2006, obteniendo la
certificación en 2015).
2
Con un promedio de 70,7 años, Bolivia es el país de Latinoamérica con una menor esperanza de
vida al nacer (promedio regional de 75,8 años). OMS, 2016.
3
La tasa de desnutrición crónica en menores de cinco años es del 18% (promedio regional del
11,3%). OMS, 2016.
4
Según el censo nacional de población y vivienda 2012, el 67,3% de la población reside en áreas
urbanas y el 32,7% en el área rural, la cual concentra no obstante el 53% de los pobres del país.
Instituto Nacional de Estadística, 2013.
5
Estudio Nacional de Mortalidad Materna - 2011. Ministerio de Salud – Instituto Nacional de
Estadística, 2016.
6
Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDSA) 2008. Ministerio de Salud – Instituto Nacional
de Estadística, 2009.
7
El 64% de las muertes maternas ocurren en el medio rural (Estudio Nacional de Mortalidad Materna –
2011). La tasa de mortalidad infantil en el medio urbano es de 43 por cada 1.000 NV y en el medio rural
de 75 por cada 1.000 NV (ENDSA 2008).
8
Los indicadores regionales para la de razón de mortalidad materna y de mortalidad infantil son
respectivamente 68 muertes por cada 100.000 NV y 16,1 por cada 1.000 NV. PLISA -OPS/OMS, 2016.
9
El cumplimiento de la meta 1 “Acceso universal al servicio de salud”, plantea, entre otros, los
siguientes resultados: la reducción de al menos 30% de la mortalidad infantil (a 35 muertes por mil
nacimientos) y la reducción de al menos el 50% en la razón de mortalidad materna (a 115 muertes por
cien mil nacimientos).
10
Propone seis líneas de acción: (i) Trabajando junto con la comunidad para llegar a las poblaciones
excluidas; (ii) Poniendo los cuidados obstétricos y neonatales al alcance de las mayorías;
(iii) Transformando los establecimientos de salud para que brinden servicios con calidad, sean
amigables y respeten la diversidad; (iv) Garantizando la disponibilidad, el acceso y uso racional de
medicamentos; (v) Innovando la infraestructura y tecnología al servicio de salud; y (vi) Evaluando
periódicamente para monitorear los avances y la toma de decisiones.
11
La política SAFCI aborda la prestación de los servicios de salud tomando en cuenta a la persona, la
familia, la comunidad y el entorno; además de respetar, valorar y articular la medicina biomédica y la
medicina de los pueblos indígenas originarios campesinos. Decreto Supremo No.29.601 del 11/06/2008.
 de accesibilidad, resolutividad y calidad de los servicios de salud, el mencionado
plan sectorial contempla además un programa de inversión hospitalaria 12, para la
ejecución del cual se ha creado la Agencia de Infraestructura de Salud y
Equipamiento Médico (AISEM)13. Actualmente el país cuenta con 76 hospitales
de segundo nivel14 (de los cuales sólo cuatro están acreditados dadas,
fundamentalmente, las condiciones de obsolescencia de su infraestructura y los
déficits en el equipamiento) y 32 de tercer nivel (ninguno de ellos con
acreditación actual).

I.3 Mortalidad materna y neonatal en Bolivia. La mortalidad materna y neonatal

visibiliza las asimetrías del acceso a servicios de salud de calidad desde varias
dimensiones. Según el Estudio Nacional de Mortalidad Materna de 2011
(Ministerio de Salud – Instituto Nacional de Estadística, 2016), en Bolivia
murieron 538 mujeres a consecuencia de complicaciones durante el embarazo,
parto y postparto, 14% de las cuales eran menores de 19 años 15; 68% del total
de muertes maternas ocurrió en población indígena 16. A nivel nacional, 42% de
las muertes maternas ocurre en el domicilio, 17% durante el traslado y 37% en el
establecimiento de salud. Esto indica que cerca de dos tercios de las mujeres
fallecidas no llegaron a ser atendidas en los servicios de salud. Las mujeres
mueren de complicaciones que se producen durante el embarazo y el parto, o
después de ellos, y todas ellas por causas que son prevenibles y tratables.
Según el mencionado estudio nacional de mortalidad materna de 2011 del
Ministerio de Salud17, las causas obstétricas directas de muerte materna son:
hemorragias (59%), hipertensión (19%), abortos (13%), sepsis por infecciones
generalizadas (7%) y parto prolongado (2%); todas ellas son causas que
hubieran requerido para su tratamiento de hospitalización (respectivamente,
transfusión de sangre segura, perfusión de sulfato de magnesio con
monitorización, legrado o aspiración manual endouterina -AMEU-, terapia con
antibióticos y monitorización; y cesárea). Las más altas tasas de mortalidad
materna en Bolivia se encuentran en los departamentos de La Paz y Potosí18,
12
El plan quinquenal de inversión hospitalaria 2016-2020 considera la intervención (remodelación y/o
nueva construcción) en 49 centros hospitalarios: 31 de segundo nivel (hospitales de San Buena Ventura,
Caranavi, Palos Blancos, Ixiamas, Achacachi, Corea de El Alto, Capinota, Sacaba, Punata, Ivirgarzama,
Quillacollo, Aiquile, Camiri, Puerto Suarez, San Ignacio de Velasco, San Julián, Warmes, La Guardia,
Torno, San Lorenzo, Riberalta, San Ramón, San Borja, Challapata, Llallagua, Ocuri, Colcha K,
Uncia, Tupiza, Villazón y Culpina); 14 de tercer nivel (hospitales de Clínicas, del Tórax, El Alto Norte,
El Alto Sur, Pediátrico de El Alto, Villa Tunari, Montero, Gran Chaco, Oncológico de Tarija, Beni, Oruro,
Potosí, Pando y Chuquisaca); y cuatro institutos de cuarto nivel (Gastroenterológico, oncológico,
Nefrourológico-neurológico y Cardiológico).
13
Entidad pública descentralizada, de derecho público, con personalidad jurídica, autonomía de
gestión administrativa, financiera, legal y técnica, y patrimonio propio, bajo tuición del MS creada el
1/09/2017 en virtud del Decreto supremo No.3293 de 24/08/2017 con la finalidad de ejecutar programas
y proyectos de establecimientos de salud hospitalarios y de institutos de cuarto nivel.
14
El hospital de segundo nivel es un hospital general que cuenta con las especialidades básicas
(pediatría, medicina interna o general, cirugía general, gineco-obstetricia, anestesiología y servicios de
soporte de laboratorio y radiología convencional).
15
Entre enero 2015 y junio 2017 ocurrieron 44 muertes maternas en adolescentes (Estudio sobre
mortalidad materna en adolescentes en Bolivia. BID – UNFPA, pendiente de publicar). A nivel
departamental, Cochabamba, Potosí y Beni presentan los porcentajes más altos de muertes maternas
entre 14 y 19 años (Estudio de Mortalidad Materna 2011. MS-INE, 2016)
16
Según el censo de población y vivienda 2012, sólo el 40% de las mujeres de 15 y más años
pertenece a alguna nación o pueblo indígena.
17
Datos para 2011.
18
Los departamentos de La Paz y Potosí presentan razones de mortalidad materna respectivamente
 pero en todos los departamentos se presentan diferencias importantes según las
redes de salud, lo cual tiene que ver con la accesibilidad a los servicios19, y las
características sociodemográficas de la población 20. Las mujeres con
complicaciones obstétricas mueren generalmente en un plazo de 48 horas. Las
defunciones causadas por la hemorragia y la septicemia están más relacionadas
con el propio parto. Los trastornos hipertensivos del embarazo son un
contribuyente fundamental de la morbilidad grave y la mortalidad maternas 21.
Estas complicaciones están directamente ligadas a la falta de acceso o
utilización de los servicios de salud; además, la mayoría de las veces los centros
de salud no pueden responder a las situaciones de urgencia, y la calidad de su
atención es, a veces, deficiente. Como se ha indicado, dos tercios de las
muertes maternas en Bolivia son casos de mujeres indígenas pertenecientes
fundamentalmente a las naciones quechua y aymara, lo cual refleja las
condiciones de exclusión de los pueblos originarios respecto a los servicios de
salud de calidad y culturalmente adaptados. Mientras en el año 2000 la edad
promedio de las muertes maternas fue de 30,0 años (627 muertes que
representaron 21.945 años potenciales de vida perdidos), según el estudio de
mortalidad materna para 2011 el promedio de edad de las fallecidas fue de 28,9
años (la perdida global de años potenciales de vida fue de 19.061 años)22.

I.4 La tasa de mortalidad infantil presenta también variaciones regionales

importantes, registrándose las más altas en los departamentos de Potosí (126) y
La Paz (81); en el municipio de El Alto la tasa de mortalidad infantil es de 72 por
1.000 NV. Más de la mitad de la mortalidad infantil del país se debe a la
mortalidad neonatal; la tasa de mortalidad neonatal es de 27 por cada 1.000 NV

de 289 y 255 (muy por encima del promedio nacional de 160).

19
La accesibilidad a los servicios de salud continúa siendo, en algunas áreas geográficas, una
limitante para las poblaciones más desfavorecidas, que enfrentan elevados costos directos y de
oportunidad para utilizar servicios preventivos y curativos de salud.
20
Por ejemplo, aunque el Departamento de Santa Cruz presenta la menor razón de MM del país, en el
último trienio ha sido el departamento con un mayor número absoluto de muertes maternas en
adolescentes (nueve casos).
21
Existen múltiples estudios científicos que relacionan la altitud con una mayor incidencia de
preeclampsia y eclampsia y con un menor crecimiento fetal y cardiopatías congénitas: (i) Role of
cytokines in altitude-associated preeclampsia. Dávila RD, Julian CG, Browne VA, Toledo-Jaldin L, Wilson
MJ, Rodriguez A, Vargas E, Moore LG. Pregnancy Hypertens. 2012 Jan;2(1):65-70; (ii) Humans at high
altitude: hypoxia and fetal growth. Moore LG, Charles SM, Julian CG. Respir Physiol Neurobiol. 2011
Aug 31;178(1):181-90. doi: 10.1016/j.resp.2011.04.017. Epub 2011 Apr 22; (iii) High-end arteriolar
resistance limits uterine artery blood flow and restricts fetal growth in preeclampsia and gestational
hypertension at high altitude. Browne VA, Toledo-Jaldin L, Davila RD, Lopez LP, Yamashiro H, Cioffi-
Ragan D, Julian CG, Wilson MJ, Bigham AW, Shriver MD, Honigman B, Vargas E, Roach R, Moore LG.
Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2011 May;300(5): R1221-9. doi:10.1152/ajpregu.91046.2008.
Epub 2011 Feb 16; (iv) Intrauterine growth restriction, preeclampsia, and intrauterine mortality at high
altitude in Bolivia. Keyes LE, Armaza JF, Niermeyer S, Vargas E, Young DA, Moore LG. Pediatr Res.
2003 Jul;54(1):20-5. Epub 2003 Apr 16; (v) High altitude and hypertension during pregnancy. Zamudio S,
Plamer SK, Regensteiner JG, Moore LG. Am J Hum Biol. 1995;7(2):183-193. doi:
10.1002/ajhb.1310070206; (vi) Altered blood pressure course during normal pregnancy and increased
preeclampsia at high altitude (3100 meters) in Colorado. Palmer SK, Moore LG, Young D, Cregger B,
Berman JC, Zamudio S. Am J Obstet Gynecol. 1999 May;180(5):1161-8.
22
Alberto de La Gálvez Murillo. Mortalidad Materna. Un análisis en profundidad y sus dimensiones para
la política pública. Universidad de San Andrés (UMSA) – UNICEF, La Paz Sept. 2017.
 (23 en el área urbana y 40 en el área rural) 23, 24, 25. El departamento de Potosí (52
muertes por 1.000 NV) presenta valores que duplican el promedio nacional,
siguiéndole el departamento de La Paz (34 muertes por 1.000 NV); en el
municipio de El Alto la tasa de mortalidad neonatal es de 29 por 1.000 NV. Se
estima que en el país ocurren, aproximadamente, algo más de 8.000 muertes
neonatales anuales26, 27. Dado que sólo el 76% de los nacimientos se registran,
es probable que las prevalencias de mortinatos y muertes neonatales sean más
altas28. Las principales causas directas de muerte neonatal son: prematuridad/
bajo peso al nacer (33%), asfixia durante el parto (26%), enfermedades
infecciosas (25%)29; malformaciones congénitas (6%)30, otras/causas mal
definidas (10%). En la mayoría de ellas influyen también problemas de la madre
durante el embarazo como son, el estado nutricional (anemia) de la madre, las
infecciones y la situación de eclampsia/preeclampsia (hipertensión).

I.5 Caracterización contextual. Motivos que explican la elevada morbi-

mortalidad materna y neonatal en Bolivia. Los “motivos” de morbi-mortalidad
no se refieren a las causas directas o indirectas biológicas (obstétricas y
neonatales), sino que consideran a las circunstancias del contexto (demoras en el
reconocimiento del problema, retraso en la búsqueda de ayuda, calidad de
atención, etc.) que contribuyen a las altas tasas de morbi-mortalidad y que
expresan la inequidad y exclusión social de los sistemas de salud, el grado de
organización y accesibilidad a los servicios y el respeto a los derechos
reproductivos de la población31. En Bolivia, solamente 72% de las embarazadas
reciben al menos cuatro controles prenatales y la atención institucional del parto

23
Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDSA) 2008. Ministerio de Salud – Instituto Nacional de
Estadística, 2009. El promedio regional en LAC es de 9,9 muertes por 1.000 NV (PLISA -OPS/OMS,
2016).
24
La tasa de mortinatos es de 17 por 1.000 nacidos (vivos y muertos), mientras que la mortalidad
perinatal (muerte del feto desde la 28ª semana de gestación hasta la primera semana de vida del recién
nacido) es de 18 por 1.000 NV.
25
Según la Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDSA) 2008, la tasa de mortalidad neonatal
es 2,5 veces mayor en la población del quintil más pobre en comparación con la del quintil más rico, y se
duplica en los recién nacidos de madres sin ninguna escolaridad en comparación con madres que han
cursado educación primaria y, también, es el doble cuando existen intervalos intergenésicos menores a
18 meses en comparación con intervalos de 37 a 45 meses.
26
Guía para la Vigilancia de Mortalidad Perinatal y Neonatal. Ministerio de Salud, 2013.
27
La Paz, Cochabamba, Santa Cruz y Potosí concentran el 80% del número de muertes neonatales que
ocurren en el país. Ministerio de Salud, 2013.
28
Bolivia Neonatal and Child Health Profile. OMS, America Region. 2016
29
Cabe anotar que en la comunidad las infecciones presentan porcentajes mayores. Plan estratégico
para mejorar la salud materna y neonatal en Bolivia 2009-2015. Documento técnico normativo No. 152.
Ministerio de Salud 2009.
30
Entre las principales malformaciones congénitas en recién nacidos se encuentran las cardiopatías
cianóticas. En Bolivia no existe ningún centro hospitalario que pueda responder a este tipo de patología.
31
Mortalidad Materna en Bolivia. Mario Garcia Sainz. Universidad Mayor de San Simón (UMSS), 2017.
 es del 68-76%32, 33, 34, 35. Únicamente 77% de los nacimientos reciben atención
postnatal en las 48 horas después del parto 36, 37. Como datos complementarios
para orientar la comprensión de la elevada razón de mortalidad materna, se anota
que -según la ENDSA 2008- tan sólo el 35% de las mujeres en edad fértil usó un
método moderno de anticoncepción (40% en el área urbana y 25% en el área
rural) y se registró un 18% de embarazo adolescente. Existen múltiples evidencias
científicas sobre el hecho que la captación temprana de las embarazadas, los
controles prenatales, el parto institucional (en establecimientos de salud que
puedan responder ante posibles complicaciones obstétricas y neonatales) y el
control posnatal de la madre y del recién nacido, incluida la planificación familiar
preconcepcional y el espaciamiento del período intergenésico, reducen
significativamente la mortalidad materna y neonatal 38. Por otra parte, en Bolivia se
ratifica el reconocimiento “de las tres demoras” (Maine et al., 1997) para la
resolución de la atención oportuna y de calidad en las emergencias obstétricas 39.
La primera demora está condicionada por factores socioeconómicos, culturales y
de conocimiento; la segunda demora se relaciona con la accesibilidad a los
servicios asistenciales; y la tercera demora tiene que ver con la calidad y
oportunidad de la atención40. La resolución de las tres demoras requiere un trabajo
articulado entre la comunidad, autoridades municipales y departamentales y el
32
De acuerdo a la definición de la OMS de parto institucional (“parto en establecimiento de salud”).
Aunque, usando la definición nacional (“un parto atendido por personal calificado, aunque no sea en un
establecimiento de salud equipado para el efecto”), un 93% de los partos en Bolivia fueron
“institucionales” según datos administrativos sobre partos institucionales y partos domiciliares de 2015.
Ministerio de Salud, 2016.
33
Bhutta, Z, M Chopra, H Axelson, P Berman, T Boerma, J Bryce, F Bustreo, E Cavagnero, G Cometto, B
Daelmans, A de Francisco, H Fogstad, N Gupta, L Laski, J Lawn, B Maliqi, E Mason, C. Pitt, J Requejo,
A Starrs, C Victora, T Wardlaw. 2010. Countdown to 2015 Decade Report (2000-2010): Taking Stock of
Maternal, Newborn and Child Survival. Lancet, 375:2032-44.
34
De las 538 muertes maternas por causas obstétricas en Bolivia (2011), sólo el 50% de los casos habían
recibido algún control prenatal y sólo el 40% tuvieron su parto atendido por personal calificado. Estudio
Nacional de Mortalidad Materna -2011. Ministerio de salud – Instituto Nacional de Estadística, 2016.
35
15,9 % de las mujeres que viven en áreas rurales no hicieron nunca una consulta prenatal. En el área
urbana, el 5,1% de las mujeres embarazadas no hicieron nunca una visita prenatal. ENDSA, 2008
36
Las prevalencias son más bajas en las áreas rurales y en el quintil de ingresos más bajo. Bolivia -
Neonatal and Child Health Profile. American Región, OMS 2016. Así, 30,9% de las mujeres
perteneciendo al quintil inferior de riqueza no han recibido el control postnatal, frente al 1,6% del quintil
superior de riqueza (estas diferencias son las mismas en mujeres de diferente nivel de educación); 7,8%
de las mujeres de áreas urbanas no han recibido control postnatal, frente a 23,7% de las mujeres de
áreas rurales. ENDSA, 2008
37
El país no ha incorporado todavía en la norma la recomendación internacional de una visita domiciliar
post natal en las primeras 24 y 72 horas después del parto.
38
A Metin Gülmezoglu, Theresa A Lawrie, Natasha Hezelgrave, Olufemi T Oladapo, João Paulo
Souza, Marijke Gielen, Joy E Lawn, Rajiv Bahl, Fernando Althabe, Daniela Colaci, and G Justus
Hofmeyr. Reproductive, Maternal, Newborn, and Child Health: Disease Control Priorities, Third Edition
(Vol. 2). Chapter 7 - Interventions to Reduce Maternal and Newborn Morbidity and Mortality. Washington
(DC). The World Bank; 2016 Apr 5.
39
Primera demora: referida al tiempo que tarda la mujer en tomar la decisión de ir a un establecimiento
de salud; o bien cuánto tarda la familia y/o autoridades comunitarias en llevar a la mujer a un
establecimiento de salud (retraso en el reconocimiento de los signos de alarma). Segunda demora:
referida al tiempo que tarda el traslado de la mujer desde su hogar hasta el establecimiento de salud; es
responsabilidad de la familia, comunidad y de la red de servicios garantizar los medios apropiados para
el traslado oportuno de la mujer al establecimiento de salud (retraso en el traslado). Tercera demora:
referido a las dificultades atribuibles al establecimiento de salud que retrasan la atención oportuna de las
emergencias obstétricas por limitaciones clínico-terapéuticas (retraso en la atención oportuna y de
calidad).
40
Vicente Ayala Bermeo. Health&Medecine. Sept 23, 2015
 sistema de salud41. En definitiva, en la morbi-mortalidad materna y neonatal
intervienen, por consiguiente, obstáculos en el proceso de atención que tienen
que ver tanto con aspectos institucionales (oferta), como también con
determinantes sociales (relativos a la demanda). El estudio econométrico
realizado por Marie Lebrou (2016) 42 identifica como variables que tienen un
impacto estadísticamente significativo sobre la mortalidad materna en Bolivia las
siguientes: (i) cobertura de las mujeres con cuatro consultas prenatales; (ii) el
número de recurso humano empleado en salud; (iii) el número de mujeres con
primera consulta postparto43; (iv) el PIB por habitante; (v) el presupuesto de los
programas de salud existentes; (vi) la tasa de alfabetización en mujeres de más
de 15 años; y (vii) la esperanza de vida.

I.6 Adicionalmente, condiciones como anemia, preeclampsia, diabetes gestacional,

restricción del crecimiento intrauterino, bajo peso al nacer y parto prematuro,
aumentan el riesgo de mortalidad materna y mortalidad neonatal 44, 45, 46, 47, 48.
Estas condiciones están influenciadas por el estado de salud y nutrición de la
madre antes, durante y después del parto. La prevalencia de anemia en mujeres
en edad fértil en Bolivia es del 30%49, es decir, que una tercera parte de las
mujeres bolivianas llegarán al embarazo con un estado de nutrición deficiente,
aumentando importantemente el riesgo de mortalidad materna y neonatal. Por
otro lado, según datos de la última encuesta nacional, más de la mitad de las
mujeres en edad reproductiva tienen sobrepeso u obesidad 50. El sobrepeso y el
exceso de nutrientes como la glucosa durante el embarazo puede aumentar
desproporcionadamente el tamaño del feto, incrementando la necesidad de
realizar cesáreas y el riesgo de mortalidad51. La Organización Mundial de la
Salud (OMS) ha identificado estrategias costo-efectivas de nutrición y salud que,
integradas a la atención prenatal, el parto y el posparto, previenen la mortalidad
materna y neonatal52. Un análisis reciente de la norma de atención en Bolivia
determinó que la mayoría de estas acciones recomendadas se encuentran
integradas a los protocolos53, sin embargo, el bajo consumo de suplementos

41
Plan para la reducción acelerada de la morbilidad obstétrica grave y mortalidad materna y neonatal.
Ministerio de Salud, 2016.
42
Análisis de los factores explicativos de la mortalidad materna en Bolivia. Centre d’Etude et de
Recherche de Développement International (CERDI), Universidad Mayor de San Andrés (CIDES-
UMSA), Observatorio de Mortalidad Materna del Ministerio de Salud. La Paz, 2016.
43
Por ejemplo, Según el modelo, por cada 1.000 mujeres adicionales que acudieron a la primera consulta
postnatal, se habría logrado una disminución de la razón de mortalidad materna de 4 por 100.000 NV
44
Bernard J. Brabin, Mohammad Hakimi, David Pelletier; An Analysis of Anemia and Pregnancy-Related
Maternal Mortality, J Nutr 2001;131(2):604S–615S.
45
Say L, Chou D, Gemmill A, Tunçalp Ö, Moller AB, Daniels J, Gülmezoglu AM, Temmerman M, Alkema L.
Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. Lancet Glob Health. 2014 Jun;2(6): e323-
33.
46
Jovanovic L, Pettitt D. Gestational diabetes mellitus. JAMA 2001;286(20):2516–8.
47
Semba R.D., Victora C.G. (2008) Low Birth Weight and Neonatal Mortality. In: Semba R.D., Bloem
M.W., Piot P. Nutrition and Health in Developping Countries. Nutrition and Health Series. Human Press
48
Lawn JE, Wilczynska-Ketende K, Cousens SN. Estimating the causes of 4 million neonatal deaths in the
year 2000. Int J Epidemiol 2006; 35:706-18.
49
ENDSA 2016. Ministerio de Salud e Instituto Nacional de Estadísticas, 2016
50
ENDSA 2016. Ministerio de Salud e Instituto Nacional de Estadísticas, 2016
51
Jovanovic L, Pettitt D. Gestational diabetes mellitus. JAMA 2001;286(20):2516–8.
52
WHO recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience. I. World Health
Organization. Luxembourg, 2016.
53
Perez-Exposito AB. Análisis de los aspectos nutricionales en la norma de atención materno-atención en
 prenatales en el quintil de ingresos más bajo (70%) indica que, a pesar de estos
avances, el acceso, utilización y calidad de estos servicios requiere
fortalecimiento54.

I.7 La accesibilidad y capacidad de resolución de la oferta de servicios en Bolivia se

encuentra limitada por diversos motivos: (i) déficits cualitativos y cuantitativos en
las infraestructuras y en el equipamiento de los establecimientos de salud 55, 56; (ii)
carencias en la disponibilidad, formación y distribución de los recursos humanos
de salud57, 58; (iii) escasez de insumos, medicamentos y sangre segura en los
establecimientos de salud; (iv) fragmentación en la gestión operativa 59 a nivel de
las redes de salud; (v) insuficiencia de los sistema de información para la gestión y
el monitoreo60; y (vi) inadecuación intercultural y falta de articulación comunitaria
de la organización sanitaria.

I.8 Con un total de 108 hospitales en el sistema público, Bolivia es uno de los países
de la región con un menor número de camas hospitalarias por habitante. Si
globalmente se reporta un índice de 1,6 camas por 1.000 habitantes (promedio
regional de 3,4), éste incluye las camas transitorias y de observación existentes en
los centros de salud de primer nivel de atención; excluyendo éstas, el índice se
reduce a 0,64 camas por 1.000 habitantes en hospitales, sean de segundo o
tercer nivel61. Por otra parte, la capacidad de resolución de las mismas es
pequeña. Según el último estudio de brechas en Cuidados Obstétricos Neonatales
Esenciales (CONE) publicado para Bolivia, en términos de los servicios
disponibles, sólo 11% contaba con servicios obstétricos básicos de emergencia,
mientras que 53% no estaba en condiciones de realizar las seis funciones básicas
del cuidado obstétrico urgente62. Puesto que no ha mejorado de forma significativa
Bolivia. Diciembre, 2017.
54
ENDSA2008. MS e Instituto Nacional de Estadísticas, 2008.
55
Bolivia cuenta con 1,6 camas por 1.000 habitantes (promedio regional de 3,4). Health Core Indicators.
Health Information Platform for the Americas, 2017.
56
Para la gestión 2012 sólo el 1,57% de los establecimientos de salud se encontraban acreditados
independientemente de su nivel. Respecto a los 73 hospitales de segundo nivel, sólo 4 estaban
acreditados; y respecto a los hospitales de tercer nivel, ninguno de los 33 existentes. Jefatura de Redes
de salud y Calidad. Ministerio de salud, 2018.
57
Las ratios de la oferta del sistema de salud boliviano siguen estando por debajo de los promedios
regionales: Bolivia cuenta con 8,9 médicos por 10.000 habitantes (promedio regional de 17,7);
5,1 enfermeros por 10.000 habitantes (promedio regional de 14,3). Health Core Indicators. Health
Information Platform for the Americas - OPS,2017. El Sistema Nacional de Información de Salud (SNIS)
reporta sin embargo 4 médicos por 10.000 habitantes
58
No se cuenta con información sobre profesionales de la salud capacitados en Cuidado Obstétrico y
Neonatal Esencial (CONE).
59
Existen tres niveles de gestión: nivel central, con un rol normativo y responsable del cuarto nivel de
atención (Institutos Especializados); nivel departamental, responsable del tercer nivel de atención; y
nivel municipal, responsable del primer y segundo nivel de atención.
60
“De los hallazgos tecnológicos [del sistema de información en salud] se deduce que existe
fraccionamiento, falta de liderazgo, duplicidad de funciones y escasa visión de desarrollo en la gestión
TIC del entorno de salud. (…) De los hallazgos informacionales se deduce que hay una alta carencia de
análisis de la información en todos los ámbitos de salud (asistencial, administrativo, logístico,
facturación, etc.), y no existe una lógica de negocio definida y potente para ofrecer información
agregada y de valor a los gestores y directivos de la salud del país”. Análisis Situacional del Sistema
Nacional de Información de Salud. Ministerio de salud, abril 2018 (informe borrador no publicado).
61
Camas hospitalarias de segundo nivel: 0,28 por 1.000 habitantes; camas hospitalarias de tercer nivel:
0,36 camas por 1.000 habitantes.
62
Paxton, A, P Bailey, S Lobis, D Fry. 2006. Global Patterns in Availability of Emergency Obstetric Care. Int
Jnl Gyn Obs, 93:300-307.
 el porcentaje de centros de salud acreditados, ni en el primer ni en el segundo
nivel (desde 2013, al contrario, se ha reducido el número de centros acreditados),
se estima que la limitada capacidad resolutiva en CONE en la mayoría de los
establecimientos de salud, al menos, se mantiene. En relación con la oferta de
recursos humanos, Bolivia cuenta con 8,9 médicos y 5,1 enfermeras por 10.000
habitantes, los cuales se concentran fundamentalmente en el subsector seguridad
social y privado; la ratio de médicos en el sector público es sólo de 2,7 por 10.000
habitantes, debido a la escasa capacidad de atracción y de retención de éste
(principalmente porque los niveles retributivos son menores). Por otra parte,
Bolivia es uno de los países que ha optado por incorporar al sistema de salud a
licenciadas de enfermería obstétrica, creando en 2008 la carrera en tres
universidades (Universidad Autónoma Juan Misael Saracho, Universidad Mayor
Real y Pontificia de San Francisco Javier de Chuquisaca y la Universidad Nacional
Siglo XX de Llallagua) y en 2014 autorizando la apertura del libro de registro de
esta categoría profesional63; sin embargo, si actualmente en el país existen 182
licenciado/as en enfermería obstétrica, con reconocimiento del MS mediante la
otorgación de matrícula profesional, solamente están incorporadas al sistema
público como funcionarios (“ítems”) 26 en el departamento de Potosí a partir de las
actividades desarrolladas por el programa 2614/BL-BO (otros 8 están contratadas
por UNFPA en los departamentos de Potosí y Chuquisaca) 64. La oferta de
servicios se encuentra también afectada por frecuentes rupturas de stock de
insumos y medicamentos necesarios, algunos vitales para situaciones de
emergencias obstétricas (sulfato de magnesio, oxitocina, expansores de plasma,
etc.), tanto a nivel de los establecimientos de salud como a nivel de la Central
Estatal de Abastecimiento de Suministros de Salud (CEASS) 65. La provisión de
sangre segura es limitada, existiendo en 2018 sólo 17 bancos de sangre y 95
servicios de transfusión (depósitos de sangre); el número de establecimientos de
salud, reportado para 2018, es de 3.902, correspondiendo 3.238 al subsector
público, de los cuales 108 son hospitales y 122 centros integrales de salud;
consecuentemente, no en todos los establecimientos de salud en los que debieran
ser atendidos los partos con seguridad (que pueda administrarse sangre u otros
hemoderivados), o centros donde se reciben las emergencias obstétricas referidas
desde el primer nivel de atención o la comunidad (por ejemplo, por hemorragias
posparto, partos distócicos, etc.), puede asegurarse la prestación.

I.9 Como elementos transversales del sistema de salud que influyen en la capacidad
de resolución del mismo, y particularmente en lo que tiene que ver con la atención
materna y neonatal, se encuentran los aspectos gerenciales. En la estructura
competencial del sistema de salud boliviano, pueden distinguirse tres estratos: (i)
Ministerio de Salud, con un rol normativo; pero del que dependen algunos
programas centralizados que intervienen en los niveles operativos inferiores, con
un no desdeñable número de recursos humanos en el primer nivel de atención,

63
Resolución Ministerial No. 0150, de 25 de febrero de 2014
64
Las enfermeras obstétricas en Bolivia, formadas en el marco de las normas internacionales, pueden
cubrir hasta el 87% CONE, brindando la atención esencial que necesitan las mujeres en edad fértil y los
recién nacidos. Alberto Castro. UNFPA, 2018.
65
La falta de medicamentos gratuitos en los establecimientos de salud es una de las barreras a la
demanda que se identifican en la investigación sobre “Patrones en las interacciones entre personal de
salud y usuarias o usuarios”. Ministerio de Salud, serie documentos de investigación, 2016
 como son los programas Mi Salud 66, Tele salud67, Bono Juana Azurduy68, etc. (ii)
Servicios Departamentales de Salud (SEDES), dependientes de los Gobiernos
Autónomos Departamentales (gobernaciones), y responsables de facilitar la
implementación de los lineamientos estratégicos de salud en los departamentos a
través de una estructura que replica, en cierta medida, la del ministerio de salud
(dirección técnica, dirección de planificación, jefaturas de redes y servicios -de la
que depende la unidad de atención integral a la mujer-, de seguros de salud, de
epidemiología, de promoción, etc.); los SEDES son también responsables de los
hospitales de tercer nivel y de ellos depende el personal de salud funcionario
(“ítems”) del primer, segundo y tercer nivel de atención. (iii) Gobiernos Autónomos
Municipales (GAMs), responsables de los establecimientos de primer y segundo
nivel de atención (en algunos casos contratan con recursos propios personal de
salud no funcionario para complementar el recurso humano de dichos
establecimientos); de ellos dependen también los recursos para traslados y
referencias/contra-referencias (ambulancias). Existen múltiples denuncias por
parte de los SEDES y GAMs sobre la descoordinación que se produce en el nivel
operativo primario entre los recursos humanos dependientes del nivel central
(Ministerio de Salud) y el personal de salud de los establecimientos (hospitales y
centros de salud) dependientes de los SEDES y/o municipalidades; restando ello
eficacia y eficiencia al sistema, en lugar del logro de sinergias. Incluso, los
procesos de capacitación al personal son siempre independientes para el personal
del Ministerio de Salud y el que jerárquicamente depende de los SEDES o GAMs.
Por otra parte, no existe un sistema de información integral para la gestión del
sector que asegure el continuo asistencial, si no que el país cuenta con múltiples
subsistemas, al momento actual, no interoperables 69: SOAPS (software de
atención primaria de salud), SICE (sistema de información clínico estadístico),
VSIAF (sistema de información de activos fijos), SIAHV (sistema de información
de hechos vitales), SCF (software de carpeta familiar), SOREHH (software de
recursos humanos), SIAF (sistema integrado de administración financiera), SNIS-
VE (sistema nacional de información en salud), SICOFS (sistema de control
financiero de salud), SIAL (sistema de información de la administración logística),
SALMI (subsistema de administración de medicamentos e insumos), MIB (módulo
de información -demográfica- básica), SIRECO (sistema de referencia y contra-
referencia), y SIP (sistema informático perinatal). No se cuenta tampoco con un
sistema de información permanente sobre mortalidad materna y neonatal que
permita su monitoreo; el Estudio Nacional de Mortalidad Materna de 2016 (para
datos del 2011) se realizó con el método de sobrevivencia de hermanas 70 y la
Guía para la Vigilancia de Mortalidad Perinatal y Neonatal del Ministerio de Salud

66
En 2016, el programa Mi Salud contaba con 2.389 médicos, 359 consultorios vecinales en áreas
urbanas y 773 puestos de salud en áreas rurales; realizaron 7,8 millones de prestaciones de los años
2014 al 2016. Ministerio de Salud, 2017
67
Existen implementados 340 equipos en establecimiento de salud, cada uno de ellos al menos con un
médico responsable dependiente del nivel central. Ministerio de Salud, 2017
68
El programa cuenta con 567 médicos que cubren los 339 municipios del país. Ministerio de salud, 2018
69
Además, cada programa vertical cuenta con sus propios subsistemas (Mi Salud, Tele-salud, Bono
Juana Azurduy, Tuberculosos, VIH-SIDA, etc.)
70
El método de sobrevivencia de hermanas utiliza la proporción de hermanas que han muerto durante un
embarazo, parto o puerperio de 2 meses para estimar la razón de mortalidad. La estimación se hace a
partir de preguntas relativamente sencillas: el número de hermanas que cumplieron 15 años, cuántas
viven todavía, cuántas murieron por causas asociadas a la maternidad y si murieron durante el
embarazo, parto o puerperio. Con información adicional sobre edad de las hermanas, edad de la muerte
y fecha de defunción, se pueden estimar las razones de mortalidad materna por periodos.
 (documento técnico normativo No. 326, de 2013) está escasamente implantada.
Por ejemplo, mientras el SNIS-VE reporta para 2011 sólo 223 muertes materas, el
estudio nacional reportó 538.

I.10 A los aspectos anteriores, relacionados con la oferta, hay que considerar, además,
como causas que contribuyen también al problema de la mortalidad materna y
neonatal en Bolivia, los relacionados con los determinantes sociales (demanda),
puesto que las estadísticas demuestran que la población más desfavorecida
(municipios pobres, baja escolaridad, etc.) no utiliza (o utiliza poco) los servicios
institucionales para cuidados obstétricos y neonatales. En Bolivia cada día hay
alrededor de 700 nacimientos, la gran mayoría en establecimientos de salud,
aunque en ellos no siempre se respetan las preferencias y la cultura de las
mujeres; no obstante la existencia de programas de atención gratuita para la
Salud Reproductiva, Materna, del Recién Nacido y del Niño (SRMRN) y la
existencia de transferencias condicionadas (Bono Juana Azurduy), la accesibilidad
a ellos es diferencial por aspectos culturales, grupo social y condiciones
geográficas, lo cual explica las diferencias de cobertura entre departamentos. Esto
se observa incluso en los casos de atención al parto seguida de muerte materna:
entre las madres que fallecieron en 2011, pero que dieron a luz, el 48,5% lo hizo
en un establecimiento de salud, el 49,1% en domicilio y el 2,4% en otro lugar. En
los municipios de pobreza baja el 70,6% de las difuntas tuvo su parto en un
establecimiento de salud; en los municipios de pobreza media, el 62,1%, pero en
los municipios de pobreza alta, solamente el 19,5% dio a luz en un
establecimiento de salud. Entre las madres que fallecieron y que tenían de 0 a 6
años de escolaridad, sólo en el 28,8% de ellas su parto tuvo lugar en un
establecimiento de salud, frente al 78,3% de las madres con 7 o más años de
estudios71. Según la guía “Patrones en las interacciones entre personal de salud y
usuarias o usuarios”72 financiada por la cooperación técnica BO-T1223 (Asistencia
técnica para la gestión hospitalaria y la política de Recursos Humanos), y que
identifica los factores que influencian las decisiones de las personas para
demandar los servicios de salud, ésta se encuentra limitada por: (i) distancia
geográfica; (ii) horarios limitados y falta de oportunidad en la atención; (iii)
desconocimiento del idioma por parte del personal de salud; y (iv) falta de
equipamiento y de disponibilidad de medicamentos gratuitos en los
establecimientos. El estudio de Barreras de Acceso al Sistema de Salud de Potosí
(2013), elaborado en el marco de la operación BO-L1067 (Programa de
fortalecimiento de las redes integrales de salud del departamento de Potosí)
señala las siguientes causas: (i) barreras relacionadas al acceso geográfico; (ii)
barreras relacionadas al costo directo o indirecto al acceso a servicios de salud;
(iii) barreras de idioma y falta de adecuación intercultural en la atención a la
población indígena; (iv) baja calidad de la atención; y (v) diferente percepción de
salud-enfermedad en la comunidad (la atención al parto en domicilio es en su
experiencia más segura). Dada la realidad socioeconómica y cultural de Bolivia,
la comunidad y los trabajadores comunitarios pueden jugar un papel clave en los
cuidados obstétricos y neonatales, por ejemplo, para la provisión de
micronutrientes y otros servicios preventivos durante el embarazo, la movilización
71
Alberto de La Gálvez Murillo. Mortalidad Materna. Un análisis en profundidad y sus dimensiones para
la política pública. Universidad de San Andrés (UMSA) – UNICEF, La Paz Sept. 2017
72
Documento anexo al documento técnico Lineamiento Metodológico para el fortalecimiento de la
calidad del modelo de atención en servicios de salud de primer y segundo nivel. Ministerio de Salud,
2016
 social y el traslado de embarazos y partos de riesgo a los servicios de salud 73; no
obstante, Bolivia cuenta con sólo un trabajador comunitario por cada 10.000
habitantes74. Los desfavorables indicadores existentes en Bolivia relativos a la
SRMRN pueden verse también influenciadas por condiciones mórbidas y factores
de riesgo como el sexo inseguro, que conduce a embarazos no deseados 75 e
infecciones de transmisión sexual76, así como la violencia contra mujeres y niñas y
aspectos culturales que limitan la posibilidad de la mujer de decidir sobre su salud.

I.11 Justificación de la intervención propuesta y aportes que el Programa de

Mejora en la Accesibilidad a los Servicios de Salud Materna y Neonatal
hará al sistema de salud boliviano. No hay una sola intervención que,
aisladamente, pueda reducir sustancialmente la mortalidad materna y neonatal;
por lo que las recomendaciones internacionales se refieren a paquetes o
conjuntos de servicios, tales como el Cuidado Obstétrico Neonatal Esencial
(CONE), y proponen priorizar la atención intraparto, sin desatender servicios
preventivos durante el embarazo77 y el postparto78. Para afrontar el desafío de la
morbi-mortalidad materna y neonatal en Bolivia, el Gobierno ha solicitado al
Banco un préstamo de inversión, para mejorar la capacidad institucional de
gestión de los CONE, incrementar la accesibilidad y calidad de la oferta de los
servicios de salud materno-infantiles, y hacer su infraestructura79 más resolutiva,
al tiempo que resiliente ante fenómenos naturales y climáticos y ambientalmente
sostenible. El fin del préstamo, es la mejora de la salud materno-infantil y el
propósito (resultado final esperado) reducir la morbi-mortalidad materna y
neonatal. Los resultados intermedios esperados son: (r1) Incrementar la calidad
y accesibilidad de los cuidados obstétricos y neonatales esenciales (CONE) y la
planificación familiar; (r2) Incrementar la capacidad resolutiva de las redes de
salud en la prestación de los cuidados obstétricos y neonatales; y (r3) Mejorar la
capacidad de gestión y eficiencia de las redes y establecimientos de salud.

I.12 El logro de estos resultados se pretende a través de: (i) la implementación

operativa en redes priorizadas de salud de la estrategia CONE, considerando
tanto el apoyo a la implementación del modelo de atención con calidad 80, como

73
Campbell, OMR, WJ Graham. 2006. Strategies for Reducing Maternal Mortality: Getting on with What
Works. Lancet, 368:1284-99.
74
Bolivia Neonatal and Child Health Profile. American Region, OMS 2016.
75
La prevalencia de uso de anticonceptivos en Bolivia es del 43% (promedio regional de 69%) y la
demanda insatisfecha de planificación familiar es de 37% (promedio regional de 15%). Plataforma de
Información en Salud - PLISA. OPS/OMS, 2016. La prevalencia de métodos anticonceptivos modernos
en el departamento de Potosí es 14,3%. ENDSA, 2008.
76
Se estima que la prevalencia de sífilis en embarazadas es de 7,2% (IC95% 6,5-7,9) y el porcentaje de
promedio de transmisión de la infección madre-recién nacido es de 15,7% (IC95% 14,1-17,3). Sífilis
materna y congénita en cuatro provincias de Bolivia. Rita Revollo, MC y col. Revista de Salud Pública de
México, vol 49. Cuernavaca, 2007.
77
Campbell, OMR, WJ Graham. 2006. Strategies for Reducing Maternal Mortality: Getting on with What
Works. Lancet, 368:1284-99.
78
Hogan, MC, KJ Foreman, M Naghavi, SY Ahn, M Wang, SM Makela, AD López, R Lozano, CJL Murray.
2010. Maternal Mortality for 181 Countries, 1980-2008: A Systematic Analysis of Progress Towards
Millenium Development Goal 5. Lancet, 375:1609-23.
79
La destrucción de la infraestructura sanitaria debido a los efectos del cambio climático en Bolivia es un
impacto que se ha evidenciado y puede producir incapacidad de responder ante la emergencia y alterar
la prestación rutinaria de servicios, lo que podría incrementar la morbimortalidad a mediano y largo
plazo al interrumpir, por ejemplo, la prestación y seguimiento de programas nacionales (PNCC, 2009).
80
La atención institucional del parto por personal calificado es la clave de CONE, si bien la estrategia
 el fortalecimiento de los procesos gerenciales que permitan conducir
eficientemente dicho modelo de atención81, lo cual incluye aspectos que van
desde la gestión y capacitación del talento humano a la implementación de
sistemas de información adecuados para el monitoreo, análisis y evaluación 82; y
(ii) incrementar la disponibilidad, el acceso y la capacidad resolutiva de los
servicios y cuidados prenatales, obstétricos, puerperales y neonatales, con
calidad, mediante la inversión en infraestructura83 y equipamiento, con una visión
de red integrada de salud, que se articule por medio de una clara jerarquía de
capacidades de resolución entre niveles ambulatorio, básico y completo, y por
un sistema de referencia y respuesta que empieza desde la comunidad84.

I.13 La implementación de la estrategia CONE, acompañada permanentemente por

un proceso de revisión y mejora continua de la calidad en su aplicación, se
focalizará en aquellas prestaciones para las que hay evidencia respecto a sus
efectos en la reducción de la muerte materna y neonatal: favoreciendo la
captación temprana de la embarazada (antes de la semana 20), mejorando el
estado nutricional de las mismas (la prevalencia de anemia en mujeres en edad
fértil es 38%85; y el consumo de suplementos prenatales 77%86, 87, 88), extendiendo
los controles prenatales (al menos cuatro) y postnatal (antes de las 48 horas),
aumentando el parto institucional (en hospitales de segundo nivel y en los
centros integrales de salud); fortaleciendo el sistema de referencia ante
emergencias obstétricas; incrementando el número y las capacidades del
recurso humano de salud (capacitación del RHS existente, formación de
médicos y enfermeras especialistas e incorporación de licenciadas en
enfermería obstétrica al sistema); así como optimizando el acceso a la
planificación familiar de mujeres y varones. Para ello, se deberá actualizar la
Norma Nacional de Atención Clínica en relación con el CONE y la cartera de

incluye atenciones específicas de probada efectividad durante el embarazo, cómo un mínimo de

controles prenatales y atenciones mínimas durante cada control, y en el postparto, como chequeo y
prevención de sepsis en la madre y en el neonato. Chalmers, B, V Magiaterra, R Porter. 2001.
WHO Principles of Perinatal Care: The Essential Antenatal, Perinatal and Postpartum Course. Birth,
28,3:202-207.
81
La estrategia CONE está inmersa en un sistema de gestión y conducción local y regional en salud.
82
Es preciso mejorar los sistemas de medición y la calidad de los datos para que se contabilicen las
muertes maternas, neonatales y fetales y se haga un seguimiento de otros indicadores de la
disponibilidad, la accesibilidad, la aceptabilidad y la calidad de los servicios en lo que respecta a los
procesos, la estructura y los resultados. Estrategias para poner fin a la mortalidad materna prevenible.
OMS, 2014.
83
Contempla la ampliación, sustitución por obra nueva y/o nuevas construcciones de establecimientos de
salud de primer, segundo y tercer nivel, y casas maternas.
84
Área estratégica No.2 del Plan de acción para acelerar la reducción de la mortalidad materna y
morbilidad materna grave. 51º Consejo Directivo de la OMS, 2011.
85
International Food Policy Research Institute (IFPRI), 2016, perfil Bolivia; Ministerio de Salud – Instituto
Nacional de Estadística, 2008.
86
ENDSA 2008. Ministerio de Salud - Instituto Nacional de Estadísticas, 2008.
87
En los municipios con más pobreza extrema y en el quintil de ingresos más bajo fue un 70%.
88
la OMS realiza la recomendación, basada en evidencia, de introducir medidas específicas de nutrición
en la atención prenatal para un embarazo positivo; estas medidas incluyen: la suplementación con dosis
ajustadas de hierro, ácido fólico (para reducir la probabilidad de defectos del tubo neural y otras
anomalías congénitas) y calcio (para reducir la hipertensión); el manejo activo de la ganancia de peso
durante el embarazo y la modificación de conductas alimentarias para evitar una ganancia excesiva de
peso; y la introducción de alimentos complementarios balanceados sólo en caso de bajo peso para
evitar bajo peso al nacer y muerte neonatal. Recommendations on Antenatal Care for a Positive
Pregnancy Experience, OMS 2016.
 servicios cubierta por la Ley No. 475 de Prestaciones de Servicios de Salud
Integral del 30 de diciembre de 2013 (“seguro público”) 89; implementar en la
comunidad programas de información, educación y comunicación (IEC) para el
cambio de comportamiento respecto a la SRMRN y la planificación familiar,
creando plataformas comunitarias de apoyo al CONE; mejorar los sistemas de
respuesta ante situaciones de emergencias obstétricas (diagnóstico temprano en
el seno de la comunidad y del sistema de salud, tratamiento oportuno y traslado
a un centro del segundo o tercer nivel de atención); incrementar la capacidad de
respuesta del recurso humano en salud con relación al CONE (incrementar el
número de recursos especializados en el primer nivel -médicos y enfermeras
obstétricas- y la formación de todos ellos); y asegurar la existencia en los
establecimientos de salud, de insumos, medicamentos y sangre segura, según
corresponda al nivel de complejidad, que permitan la prestación de los CONE.

I.14 De forma transversal a las intervenciones anteriores, se apoyará la mejora y

optimización de los procesos gerenciales del CONE, implementando un modelo
de gestión de la red y de gestión hospitalaria en red que haga más eficiente el
uso de los recursos, particularmente el recurso humano de salud (RHS),
articulando las capacidades de los programas verticales dependientes
jerárquicamente del Ministerio de Salud con los niveles operativos de los SEDES
y GAMs. Se fortalecerán también los sistemas de gestión municipales relativos a
la planificación y ejecución de recursos destinados a salud en el seno de sus
presupuestos anuales (POAs). Y se implementarán sistemas de información que
faciliten, por una parte, el continuo asistencial y la gestión clínica en la red y, por
otra, el monitoreo permanente de la mortalidad materna y neonatal; mientras el
primero permitirá mejorar la gerencia y eficiencia del CONE en el nivel local y
regional (departamental), el segundo mejorará la capacidad de gestión de la
mortalidad materna y neonatal en el nivel central o nacional.

I.15 Los cuidados obstétricos neonatales esenciales diferencian tres grupos o niveles
de prestaciones: CONE ambulatorio o comunitario, CONE básico y CONE
completo o avanzado (tipo I y II). Una descripción general de la cartera de
servicios para cada tipo o nivel de CONE queda resumida en la figura No.1. Las
prestaciones del CONE básico y CONE completo o avanzado que incluyen,
entre otras, la cesárea, el acceso a sangre segura, el tratamiento de la
eclampsia (crisis hipertensiva en el embarazo), la sepsis (infección generalizada)
y el bajo peso al nacer, deben ser prestadas a nivel de los hospitales de
segundo o tercer nivel90. La adecuada infraestructura, equipamiento y
disponibilidad de insumos en los hospitales generales del segundo nivel de
atención se convierte, por tanto, en un elemento crítico para tratar estas
complicaciones y reducir la mortalidad materna y neonatal 91. Diversas
experiencias y estudios han aportado evidencia robusta entre la adecuación de
las infraestructuras y equipamiento de los servicios de salud, el incremento de la
utilización de los mismos para el parto, y la reducción de la mortalidad materna y
89
Entre otros aspectos, se considera necesario incluir la prestación gratuita de la prueba del embarazo,
los métodos de planificación familiar para varones, profilaxis con Ácido Acetil Salicílico ante diagnóstico
de preeclampsia, etc.
90
Dado que, de los 73 hospitales de segundo nivel existentes en el país, sólo 4 cumplen con los criterios
establecidos en la norma para su acreditación, actualmente no puede asegurase en ellos las
prestaciones del CONE completo o avanzado.
91
What is needed to ensure the health and survival of mother and baby? Safe Mother, 1992 Jul-Oct;(9):4-5.
 neonatal, tanto en la región (Iniciativa de Salud Mesoamérica - Guatemala) 92,
como a nivel global93, 94. Por tal motivo, el programa favorecerá el incremento de
la capacidad resolutiva con calidad en las redes priorizadas a través de la
inversión en mejoras de la infraestructura y equipamiento de la oferta,
focalizándose en los hospitales de segundo nivel (cabeceras de referencia de las
redes de salud) y los centros de salud integrales. Mientras la intervención en los
primeros podrá consistir en la ampliación o sustitución más equipamiento de los
establecimientos, en los segundos se limitará al equipamiento adecuado de los
mismos; dependiendo de las características geográficas de las redes, la
construcción de los hospitales de segundo nivel considerará la construcción de
casas maternas anexas, que serán administradas por la comunidad, a fin de
favorecer el parto institucional a aquellas poblaciones alejadas de las cabeceras
de red (el 50,5% de las mujeres en edad fértil refiere la lejanía de los servicios
de salud como uno de los problemas por los que no accede a ellos 95. Los
hospitales contarán con salas de parto y funcionalidades adecuadas
culturalmente. Se financiará, además, la construcción de un nuevo hospital de
tercer nivel materno-infantil que pueda servir de referencia regional para la
patología obstétrica, neonatal y pediátrica de alta complejidad.

I.16 Ámbito geográfico de intervención del programa. Se intervendrá en un total

de quince (15) redes de salud de las 107 en que está articulado el sistema
público de salud boliviano. Diez de estas redes se encuentran en los dos
departamentos con una mayor razón de mortalidad materna y neonatal: en el
departamento de La Paz (redes Los Andes, Corea y Senkata del municipio El
Alto96; y redes rurales 1 y 7) y en el departamento de Potosí (red Potosí urbano y
redes rurales Llallagua-Sacaca, Ocurí, Tupiza y Villazón)97. Según los datos de
de mortalidad materna de 2011, sólo estos dos departamentos reportaron el
51,6% de las muertes maternas (La Paz con 200 fallecidas y Potosí con 78). Son
además los departamentos con una más baja tasa de cobertura de partos
institucionales (el departamento de la Paz con 59% y Potosí con un 62%)98.
Además, se intervendrá en los departamentos de Santa Cruz (redes de salud
Germán Bush, Andrés Ibáñez y Cordillera), Chuquisaca (red Monteagudo) y El
Beni (red San Borja). En estos tres últimos departamentos ocurrieron el 40% de
las muertes maternas adolescentes reportadas entre enero 2015 y junio 2017 99.
Según el estudio de muertes maternas para 2011, en el departamento de Santa

92
Hernandez B, Colombara DV, Gagnier MC, Desai SS, Haakenstad A, Johanns C, McNellan CR, Nelson
J, Palmisano EB, Ríos-Zertuche D, Schaefer A, Zúñiga-Brenes P, Iriarte E, Mokdad AH. Barriers and
facilitators for institutional delivery among poor Mesoamerican women: a cross-sectional study. Health
Policy Plan. 2017 Jul 1;32(6):769-780. doi: 10.1093/heapol/cz.
93
Mbizvo MT, Say L. Global progress and potentially effective policy response to reduce maternal
mortality.
94
De Bernis L. Maternal mortality in developing countries: What strategies to adopt? Med Trop. Mars
2003;63(4-5):391-9.
95
Marie Lebrou. Centre d’Etude et de Recherche de Développement International, 2016.
96
El municipio de El Alto está organizado en cinco redes de salud (Los Andes, Corea, Senkata, Lotes y
servicios y Boliviano-Holandés).
97
Los municipios de El Alto, Potosí y las redes Uncía-Sacaca y Ocuri reportan en conjunto para 2011 un
total de 96 muertes maternas (17,8% del total de la mortalidad materna 2011).
98
ENDSA, 2008
99
De un total de 37 muertes maternas en adolescentes, 9 ocurrieron en el departamento de Santa Cruz,
3 en El Beni y 2 en Chuquisaca. Estudio de Mortalidad Materna en Adolescentes. Ministerio de salud,
BID y UNFPA (pendiente de publicar)
 Cruz, el 27% de las muertes ocurre por hipertensión y el 14% por abortos; y en
el Beni, el 32% de las muertes maternas ocurre en mujeres entre 15 y 19 años
(se reportó una muerte materna a la edad de 14 años). La tabla No. 1 muestra los
principales datos sociodemográficos, de cobertura y estructura de estas redes
que sirven a una población estimada de 2.172.950 millones de habitantes.

I.17 En la red Senkata, la inversión contemplará la construcción y equipamiento de

un nuevo hospital de tercer nivel materno-infantil que servirá de referencia a todo
el municipio de El Alto (922.589 habitantes, de los cuales 244.371 son mujeres
en edad fértil, 89.028 niños menores a cinco años y 182.436 niños entre cinco y
catorce años). El Alto, con una tasa de mortalidad neonatal de 34 por 1.000 NV y
con un total de 59 muertes maternas (año 2011), es el municipio con un mayor
número de muertes de recién nacidos y maternas del país. La tabla No. 2
muestra la cartera de servicios y el dimensionamiento tentativo de este centro
hospitalario. En las redes Los Andes y Corea (municipio de El Alto, en el
departamento de La Paz), y en las redes Potosí urbano, Uncía-Sacaca y Ocurí
(departamento de Potosí) el programa permitirá financiar brechas de
equipamiento identificadas en las operaciones de préstamo actualmente en
ejecución.

I.18 Los beneficiarios del programa son los 2.172.950 millones de habitantes
cubiertos por las redes de salud intervenidas, de los cuales, 567.374 son
mujeres en edad fértil, 237.248 son niños menores de 5 años y 387.041 son
niños comprendidos entre 5 a 12 años de edad. La población en situación de
pobreza representa el 59,8% y la población indígena representa el 43,9% del
total de los beneficiarios.

I.19 Situación de la cartera del Banco en el sector salud en Bolivia y lecciones

aprendidas. En la última década, Bolivia ha asignado financiamiento del Banco a
cuatro préstamos en el sector salud100, tres todavía en ejecución. Las inversiones
están destinadas a la construcción, equipamiento y puesta en marcha de cinco
hospitales101, considerando en todos los casos una intervención integral en la red
de salud (incluidas inversiones en centros de salud de primer nivel y en servicios
de coordinación de emergencias médicas) y la implementación de un nuevo
modelo de gestión hospitalaria, cuya replicación general en el sistema facilitará la
mejora de la calidad asistencial y de la eficiencia en el uso de recursos. La nueva
operación permitirá extender y consolidar este modelo de gestión, actualmente en
proceso de implementación en el Hospital El Alto Norte con apoyo de la
cooperación técnica BO-T1281. El modelo definido y desarrollado, rompiendo

100
(i) Programa multifase de erradicación de la extrema pobreza – Fase I (BO-L1032); (ii) Programa de
fortalecimiento de las redes integrales de salud en el Departamento de Potosí (BO-L1067);
(iii) Programa de mejoramiento del acceso a los servicios hospitalarios en Bolivia (BO-L1078); y
(iv) Programa de mejoramiento del acceso a los servicios de salud en El Alto, Bolivia (BO-L1082). Todas
estas operaciones están orientadas a mejorar las condiciones de salud de la población, principalmente
en madres y niños y niñas del ámbito rural e indígena, a través del fortalecimiento de las capacidades
resolutivas de la red y la inversión en infraestructuras de salud.
101
El hospital El Alto Norte se encuentra operativo desde 2015 y los hospitales El Alto Sur, Llallagua y Ocurí
iniciarán actividades asistenciales en 2019; finalmente, el hospital de tercer nivel de Potosí iniciará
operación en la gestión 2021).
 paradigmas organizativos tradicionales en el sector, prioriza la calidad de atención
(estableciendo estándares que reduzcan la variabilidad clínica) y la accesibilidad
del paciente a los recursos asistenciales hospitalarios (programación de consultas
y pruebas complementarias, gestión de listas de espera y del recurso “cama”,
etc.). Los cambios organizativos propuestos (por ejemplo, con la creación de las
subdirecciones de enfermería y de gestión de pacientes o las unidades de control
de gestión) se han incorporado a la redacción de la Norma Nacional de
Caracterización de hospitales de tercer nivel, elaborada con apoyo de la
cooperación técnica BO-T1223. Además, el Banco, a través de cooperaciones
técnicas, está apoyando al Ministerio de Salud: con la BO-T1260, en el diseño del
Sistema Único de Información de Salud (SUIS) y del Plan Estratégico de Gobierno
Electrónico del sector salud (PEGES); con la BO-T1266, identificando las brechas
de inversión para adecuar 29 hospitales de tercer nivel a la Norma Nacional de
Caracterización. La situación de la cartera a 30 de junio de 2018 se muestra en el
cuadro siguiente.
Cuadro I – 1. Nivel de desembolsos de las operaciones actualmente en ejecución
Monto Último %
Fecha de Fecha de Último %
Operación BID (en Desembolso Desembolsos
aprobación Elegibilidad Desembolso Tiempo
MM) (original) (Estimado Dic
2018)
2614/BL-BO 35,0 02-Nov-2011 18-Dic-2012 21-Sep-2019 21-sep-2017 84% 94%

2719/BL-BO 20,0 25-Abr-2012 18-Dic-2012 21-Jul-2018 21-Sep-2017 99% 100%

2822/BL-BO 35,0 01-Nov-2012 14-Ago-2013 22-Abr-2021 22-Abr-2018 67% 87%

3151/BL-BO 43,0 12-Feb-2014 09-Oct-2014 09-Abr-2019 9-abr-2019 85% 84%

I.20 Entre las lecciones aprendidas para ser consideradas en la ejecución del
programa, resaltamos el valor añadido y reducción de tiempos que una
contratación conjunta de la pre-inversión y la supervisión de obras puede aportar
al programa, así como la necesidad de contar con presencia de los equipos
ejecutores sobre el terreno para aquellas intervenciones que actúan en múltiples
departamentos y/o alejados geográficamente del nivel central. También el
despliegue de licenciadas en enfermería obstétrica a nivel comunitario, como ha
ocurrido en el departamento de Potosí 102, ha sido un elemento decisivo para la
mejoría de los indicadores de salud materno-infantiles en municipios rurales y mal
comunicados con las cabeceras de red. La asistencia técnica para el diseño de
hospitales, supervisión y aspectos fiduciarios (pliegos de licitación, contratos de
obra, etc.), prestada mediante una firma de consultoría, ha constituido un factor
clave para alcanzar los objetivos en infraestructuras, con calidad y oportunidad.

I.21 Otras intervenciones para el fortalecimiento del sistema de salud en Bolivia.

El Banco Mundial ha aprobado en el primer trimestre de 2018 la operación de
préstamo P165553 (Red de Prestación de Servicios de Salud para Bolivia) por un
monto de US$300MM. El objetivo del proyecto es mejorar el acceso y la calidad
de la prestación de servicios de salud en diez (10) redes de salud; contempla la
construcción de nueve hospitales de segundo nivel en municipios rurales y un
hospital de tercer nivel en la ciudad de La Paz. Además, apoyará la capacitación
de los recursos humanos de salud, (i) aumentando la capacidad nacional de los
102
A través de la operación BO-L1067, hasta el momento se han incorporado al sistema de salud como
ítems permanentes 26 licenciadas en enfermería obstétrica.
 programas de residencia médica para permitir que estos programas satisfagan las
necesidades del país de médicos especialistas, y (ii) capacitando a médicos
especialistas y otros profesionales de salud en las normas nacionales de atención
clínica (protocolos y guías clínicas de atención). De forma paralela, la Agencia
Española de Cooperación Internacional para el Desarrollo (AECID), a través del
Programa de Apoyo al Ministerio de Salud en la Mejora de la Gestión y
Formación de sus RRHH, está ampliando la capacidad del programa nacional de
residencia médica, acreditando hospitales de segundo nivel para esta formación
especializada que es complementada con una residencia en hospitales de alta
complejidad de España. Ambas intervenciones están destinadas a cubrir las
brechas de médicos especialistas hospitalarios que la apertura de nuevos
centros pudiera comportar. Diversas agencias de cooperación, multi y
bilaterales, tienen previsto financiar entre 2018 y 2019 un estudio actualizado de
la mortalidad materna. UNFPA, durante la gestión 2018, y mediante un convenio
con la Escuela de Matronas de la Universidad de Chile, tiene previsto la
actualización de la curricula de la carrera de enfermería obstétrica y la
homologación de la misma con el Consejo Internacional de Matronas (CIM), así
como actividades de capacitación y seguimiento al trabajo operativo de estos
profesionales. La OPS tiene previsto la capacitación del RHS en emergencias
obstétricas.

I.22 Alineación estratégica. El programa es consistente con la Actualización de la

Estrategia Institucional (UIS) 2010-2020 (AB-3008) y se alinea estratégicamente
con los desafíos de desarrollo de inclusión social e igualdad mediante la
reducción de la mortalidad materna y neonatal. También se alinea con las áreas
transversales de igualdad de género y diversidad fomentando la salud de la
mujer; cambio climático y sostenibilidad ambiental promoviendo infraestructuras
eficientes, sostenibles y resilientes. Adicionalmente, contribuirá al Marco de
Resultados Corporativos (CRF) 2016-2019 (GN-2727-6) mediante el aumento de
personas que se benefician de servicios de salud, de forma consistente con el
Marco Sectorial de Salud y Nutrición (GN-2735-7). Además, se alinea con la
estrategia del grupo BID con el país (GN-2843), contribuyendo a cerrar las
brechas sociales, pues facilitará la accesibilidad a servicios de salud de los
CONE de forma equitativa y oportuna de la población más vulnerable; e
incrementar la capacidad institucional y estado de derecho, fortaleciendo la
capacidad gerencial del sector salud y su agenda digital.

B. Objetivos, Componentes y Costo

I.23 Objetivo. El objetivo general del programa es la reducción de la morbi-mortalidad
materna y neonatal, incrementando la accesibilidad y capacidad resolutiva, con
calidad, de las redes de salud priorizadas (aquellas con indicadores de mortalidad
materno-infantil y accesibilidad más desfavorables). Los objetivos específicos son:
(i) implementación de la estrategia CONE y mejoras en el desempeño de la red a
través de: (a) implementación de procesos de mejora continua de la calidad de
atención, con énfasis en un modelo de atención CONE; (b) mejora de los sistemas
de información para la gestión de la atención en salud en red y el monitoreo de la
morbi-mortalidad materna y neonatal; y (c) incremento de las capacidades
 gerenciales de la red y de los establecimientos de salud; y (ii) fortalecimiento de la
infraestructura de la red de servicios de salud, realizando inversiones en obras y
equipamiento que incrementen la capacidad resolutiva de la misma, con una
visión integral y articulada de la red.
I.24 Componente 1. Implementación de la estrategia CONE y optimización y
mejora de los procesos de gestión integral de las redes de salud
priorizadas (US$15 millones). Orientado a apoyar la implementación de un
modelo de atención en CONE y al fortalecimiento institucional de la red de
servicios de salud, optimizando los recursos disponibles y mejorando los
procesos de gestión, contribuirá al logro de los cuatro resultados intermedios
planteados por el programa (Incrementar la accesibilidad y utilización por parte
de la población más vulnerable de los CONE y la PF; reducir las tres demoras de
Maine; incrementar la calidad y capacidad resolutiva de las redes de salud en la
prestación del CONE; y mejorar la capacidad de gestión y eficiencia del CONE a
nivel de los establecimientos, las redes y el nivel central). Se financiarán:

2.9.1 Sub-componente 1.1: Implementación de un nuevo modelo de atención en

CONE, con énfasis en la mejora continua de la calidad (US$9,685
millones): (i) Apoyo a la redefinición de la cartera de servicios CONE y
elaboración y difusión de normas, guías y/o reglamentos que aseguren la
operativización práctica de la estrategia para la reducción acelerada de la
morbi-mortalidad materna y neonatal; (ii) Implementación de un programa
de mejora continua de la calidad en CONE; (iii) Puesta en marcha de
plataformas comunitarias que permitan la mejor captación de las
embarazadas y su control, así como el incremento de la eficacia de la
participación social en la gestión de salud; (iv) Implementación de
programas para el cambio de comportamiento en relación con la salud
sexual y reproductiva y la planificación familiar; (v) Intervenciones que
mejoren la situación nutricional en las mujeres embarazadas y neonatos;
(vi) Incorporación al sistema, a nivel comunitario, de licenciadas en
enfermería obstétrica y desarrollo de instrumentos y metodologías de
trabajo sistematizados en CONE para dicho personal; (vii) Fortalecimiento
del sistema de compra centralizada de insumos y medicamentos para
CONE y la planificación familiar, para garantizar el abastecimiento a nivel
de los establecimientos de salud; (viii) Fortalecimiento de los sistemas de
referencia y contra-referencia; y (ix) Fortalecimiento de las capacidades
 clínico-diagnósticas y terapéuticas del personal de salud, a través de
programas de formación;.
2.9.2 Sub-componente 1.2: Optimización y mejora de los procesos gerenciales
en la red de servicios (US$5,135 millones): (i) Implementación de un
modelo de gestión hospitalaria que incremente la eficiencia y calidad de
atención; (ii) Fortalecimiento de los sistemas de gestión a nivel municipal y
coordinaciones de red; (iii) Fortalecimiento de los sistemas de información
para gestión clínica; y (xi) Fortalecimiento de la vigilancia de la mortalidad
materna con metodología RAMOS (Reproductive Age Maternal Mortality
Survey) o similar.
I.25 Componente 2. Incremento de la capacidad resolutiva de la red de
servicios a través de mejoras en la infraestructura y equipamiento de los
establecimientos de salud (US$247 millones). Orientado a incrementar la
capacidad resolutiva de la red de servicios, con calidad y con una visión integral
y articulada de la misma, mediante la inversión en obras y equipamiento de
hospitales, centros de salud y casas maternas, contribuirá al logro de los
resultados 1 y 3 del programa (Incrementar la accesibilidad y la utilización por
parte de la población más vulnerable de los CONE y la PF; incrementar la
calidad y capacidad resolutiva de las redes de salud priorizadas). Se buscará
que la infraestructura sea ambientalmente sostenible y resiliente a los efectos
del cambio climático. Se financiarán:

2.10.1. Sub-componente 2.1. Complementación de las brechas en equipamiento

de las redes de El Alto, Los Andes y Corea (departamento La Paz); y de
Uncía-Sacaca, Ocurí y Potosí urbano (departamento Potosí) (US$49,5
millones): Complementación del equipamiento de los hospitales El Alto
Norte, El Alto Sur, Ocurí, Llallagua y tercer nivel de Potosí; y de sus redes
(respectivamente, Los Andes, Corea, Uncía-Sacaca, Ocurí y Potosí
urbano).
2.10.2. Sub-componente 2.2. Refacción/ampliación, reemplazo, nueva
construcción y equipamiento de hospitales de segundo nivel, centros de
salud integrales y casas maternas103 en redes priorizadas (US$128,5): (i)
Elaboración de estudios de pre-inversión para construcción y/o ampliación
y equipamiento de establecimientos de salud; (ii) Construcción y/o
ampliación y equipamiento de infraestructuras de salud; (iii) Puesta en
marcha y acompañamiento de los hospitales a intervenir; y (iv) Supervisión
de las actividades anteriores. La cartera tentativa a financiar es la
siguiente104: hospitales de segundo nivel (y sus redes respectivas) de:
Palos Blancos (red rural 7), Ixiamas (red rural 1), Puerto Suarez (red
Germán Bush), El Torno (red Andrés Ibáñez) , Camiri (red Cordillera), San
Borja (red San Borja), Monteagudo (red Monteagudo), Villazón (red

103
De considerase necesarias en la implementación de la estrategia CONE, se construirán y equiparán
casas maternas anexas a los hospitales de segundo nivel y centros integrales de salud a fin de
incrementar la accesibilidad de la población a la atención institucional del parto.
104
Una vez se hayan realizado los estudios de pre-inversión y se conozcan con exactitud los
presupuestos requeridos para la inversión, podría haber variaciones respecto a esta propuesta tentativa
inicial.
 Villazón) y Tupiza (red Tupiza)105. La figura No. 2 muestra la distribución
geográfica de estas inversiones.
2.10.3. Sub-componente 2.3. Diseño, construcción, equipamiento y puesta en
marcha de un hospital pediátrico de tercer nivel en el municipio El Alto
(US$69 millones): (i) Elaboración de estudios de pre-inversión;
(ii) Construcción y equipamiento; (iii) Puesta en marcha y acompañamiento
a la operación; y (iv) Supervisión de las actividades anteriores.

I.26 Componente 3: Formación de Recursos Humanos, Apoyo a la gestión,

monitoreo y evaluación (US$13 millones). Este componente financiará: (i) los
equipos ejecutores del programa y podrá financiar asistencia técnica y fiduciaria
a éstos, mediante consultorías individuales y/o de firmas consultoras; (ii)
fortalecimiento de la AISEM, con asistencia que incremente las capacidades
técnicas de la entidad para la supervisión de pre-inversiones, obras y
equipamiento, así como de sus procesos administrativo-financieros y de
adquisiciones; (iii) asistencia técnica para la puesta en marcha de los hospitales;
(iv) formación de enfermeros y médicos especialistas para los hospitales; y (v)
auditorías (anuales y finales) del programa y estudios de evaluación y
monitoreo106. Explicar RRHH

C. Indicadores clave de la matriz de resultados (Christian y Joyce)

I.27 XXXXXX

105
Se han priorizado redes de salud en los departamentos con mayores mortalidades maternas y
neonatales y con limitaciones en la accesibilidad, bien por corresponder a áreas periféricas del país o
por encontrarse en entornos geográficos aislados (como el Chapare o el Gran Chaco).
106
Se propone una evaluación de indicadores intermedios (acceso/ utilización) y finales (morbi-mortalidad
materno infantil) utilizando una estrategia de diferencias en diferencias con datos de panel, comparando
los cambios en resultados en las redes de salud intervenidas con un grupo de redes no intervenidas. La
viabilidad de la evaluación dependerá críticamente de la disponibilidad de información de registros
administrativos y fuentes secundarias que permitan levantar los indicadores de interés con suficiente
granularidad como para vincular con la población cubierta por redes tratamiento y control.
 II. ESTRUCTURA DEL FINANCIAMIENTO Y RIESGOS

A. Instrumentos del financiamiento

II.1 El programa se financiará a través de un préstamo de inversión específica, cuyo

costo total asciende a US$275 millones, los cuales serán financiados por el Banco
de la siguiente manera: US$233,750 millones con recursos de la Facilidad
Unimonetaria del Capital Ordinario y US$41,250 millones con recursos del Fondo
para Operaciones Especiales (FOE). El presupuesto consolidado por componente
se indica a continuación (ver Presupuesto Detallado).

Cuadro II-1. Costos del Programa

Componente BID Contrapartida Total %

Componente 1. Implementación de la
estrategia CONE y optimización y mejora de
15.000.000 - 15.000.000 5,5%
los procesos de gestión integral de las redes
de salud priorizadas
-
Componente 2. Incremento de la capacidad
resolutiva de la red de servicios a través de 247.000.00 247.000.00
89,8%
mejoras en la infraestructura y equipamiento 0 0
de los establecimientos de salud
-
Componente 3. Formación de RHS, apoyo a
13.000.000 13.000.000 4,7%
la gestión, monitoreo y evaluación
-
TOTAL 275.000.00 275.000.00
100%
0 0

II.2 El plazo de desembolso previsto para esta operación es de 5 años. El programa se

desembolsará según el siguiente cronograma:

Cuadro II-2. Cronograma de desembolso de acuerdo con el PEP

Fuente Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5 Total %

BID

Local - - - - - -

Total

II.3 La sostenibilidad financiera después del cierre del Programa será fortalecida
mediante una condición especial de ejecución que prevé la entrega de la evidencia
 de la creación de XX plazas de funcionarios públicos (ítems) en los hospitales
intervenidos previo al último desembolso del Programa.

II.4 Financiamiento retroactivo. El Banco podrá financiar retroactivamente con cargo a

los recursos del préstamo, gastos elegibles efectuados por el Prestatario antes de
la fecha de aprobación del préstamo en el subcomponente 2.1, hasta por la suma
de US$27,5 millones (10% del monto propuesto del préstamo), siempre que se
hayan cumplido requisitos sustancialmente análogos a los establecidos en el
contrato de préstamo. Dichos gastos deberán haberse efectuado a partir del 4 de
junio de 2018 (fecha de aprobación del Perfil del Proyecto), pero en ningún caso se
incluirán gastos efectuados más de 18 meses antes de la fecha de aprobación del
préstamo.

B. Riesgos ambientales y sociales de las salvaguardias

II.5 Salvaguardias ambientales y sociales. (David Maier) Por tratarse de una operación
de obras múltiples, se tomará para el análisis una muestra representativa del 30%
de las mismas en monto, tipo y piso ecológico a intervenir. Con base en la
información actualmente disponible, el proyecto fue clasificado como categoría B,
ya que los impactos negativos esperados son limitados, altamente localizados y
típicos para las obras de construcción107. Se implementarán medidas especiales
para fortalecer la capacidad de la agencia ejecutora y garantizar condiciones
adecuadas para proveer servicios de salud de alta calidad a los beneficiarios. Una
Evaluación Ambiental y Social (EAS), con sus respectivos Planes de Gestión
Ambiental y Social (PGAS), se prepararán para cada uno de los proyectos de la
muestra para identificar cualquier impacto adverso y proporcionar medidas de
mitigación108.

II.6 Acciones de Mitigación y adaptación al cambio climático. La relación de la

infraestructura hospitalaria con el cambio climático es dual, en el sentido que por un
lado es altamente vulnerable a sus efectos (por ejemplo, por inundaciones o
desastres naturales se puede producir la incapacidad de responder ante la
emergencia y alterar la prestación rutinaria de servicios) y por el otro es una fuente
emisora de gases de efecto invernadero derivados tanto de la fase de construcción
de la infraestructura como de la de operación debido a los consumos de energía
que acontecen en estas instalaciones. Consecuentemente, en el marco del
programa, se plantean acciones en dos direcciones: (i) para infraestructuras nuevas
se llevarán a cabo estudios para seleccionar ubicaciones menos vulnerables; y (ii)
para infraestructura nueva e infraestructura a mejorar, se implementarán medidas
de ahorro energético y de agua, que permitirán reducir los gases de efecto
invernadero emitidos.

C. Riesgos Fiduciarios

107
Con las disposiciones ambientales, sociales, de salud y seguridad (ESHS) vigentes, los impactos
potenciales negativos del trabajo de construcciones son manejables. Se refieren principalmente a ruido
y polvo, interrupciones del tráfico, alguna contaminación, cantidades de desechos sólidos, salud y
seguridad de los trabajadores principalmente durante la construcción.
108
Además, un Marco Ambiental y Social (MGAS) se preparará para los proyectos futuros de este
programa, incluyendo una evaluación de la capacidad de la agencia ejecutora.
II.7 El nivel de riesgo agregado de la operación califica como nivel medio. En este
sentido el Ministerio de Salud (MS), cuenta con una relativa experiencia en la
implementación de programas con financiamiento internacional, tanto del Banco
como de otras agencias de financiamiento; aunque, por la limitada capacidad de
gestión de proyectos de construcción y equipamiento de hospitales, se procedió a
la reciente creación de la AISEM (septiembre de 2017). Dado el esquema de
ejecución, se contará que la UGESPRO, por parte del MS, y la AISEM son las
instancias co-ejecutoras de los Componentes 1 y 2 respectivamente. En el caso de
UGESPRO, si bien cuenta bajo su dependencia con distintas unidades ejecutoras
de programas y/o proyectos ejecutados con normativa BID, que gozan de
autonomía técnica-administrativa, financiera y legal, porque así lo especifican los
contratos de préstamo, sin embargo, no cuenta en su estructura propia con
suficiente capacidad técnica y fiduciaria y experiencia en las políticas y operaciones
del BID. Por otra parte, la AISEM, al ser una institución nueva, aunque cuenta con
profesionales experimentados en la ejecución de proyectos de infraestructura,
tampoco cuenta con la suficiente capacidad técnica, fiduciaria y experiencia en las
políticas y operaciones del BID. A esta situación debe adicionarse la alta rotación
de personal que sufren las instituciones públicas en el país, especialmente en el
MS.

II.8 En Bolivia es limitada la experiencia de empresas locales en diseño, construcción y

supervisión de hospitales, lo cual constituye un riesgo por la potencial falta de
participación de empresas calificadas con solidez técnica y financiera para la
construcción y supervisión de los hospitales, que garanticen obras de calidad y con
entrega oportuna.

II.9 Las acciones de mitigación del riesgo identificado se detallan a continuación: (i)
conformar un equipo ejecutor en la UGESPRO para la ejecución del componente 1;
(ii) fortalecer el equipo técnico, administrativo, financiero, de planificación y
adquisiciones de la AISEM con experiencia en programas BID; (iii) contratar
oportunamente el personal necesario para el arranque del programa con cargo a
las CTs BO-T1311 y BO-T1312 a ser asumidos de manera posterior por el
préstamo, a través de procesos competitivos públicos; (iv) brindar asistencia técnica
especializada a la AISEM a través de la contratación de firmas para la supervisión
al diseño, la ejecución de las obras, la dotación del equipamiento y la puesta en
marcha de los hospitales; (v) conformar lotes/paquetes de pre-inversiones, obras
y/o equipamiento para hacer más atractiva la licitación, al tiempo que se asegure la
difusión extensiva de las convocatorias públicas a presentación de propuestas; (vi)
capacitar al equipo fiduciario de ambas UEPs; (vii) realizar contratos plurianuales
para los especialistas de las UEPs, sujetos a evaluaciones de desempeño anuales;
(viii) apoyar con asistencia técnica la elaboración un Reglamento Operativo del
Proyecto (ROP) para cada entidad co-ejecutora; y (viii) realizar la supervisión y
seguimiento permanente de la ejecución del Programa a partir de hitos verificables.

II.10 La conformación de los equipos mínimos necesarios constituirá

“condición previa para los desembolsos” correspondientes a cada componente bajo
responsabilidad de cada entidad co-ejecutora, según asignación presupuestaria.
 D. Otros riesgos

II.11 Otros riesgos que presenta la operación son los siguientes: (i)
los niveles de coordinación que requiere su implementación; (ii) la obtención
oportuna de los derechos de uso de los terrenos en los cuales se construirán los
establecimientos de salud a nombre de los GAMs para ocho 109 hospitales de segundo
nivel y del GAD La Paz para el Hospital Materno-Infantil de El Alto; (iii) el
financiamiento sostenible para la operación y mantenimiento de los hospitales; y (iv)
la disponibilidad de los recursos humanos calificados.

II.12 La coordinación periódica y efectiva que debe existir de parte

de la UGESPRO y la AISEM con el MS y el nivel subnacional (GAMs y GAD) es
uno de los factores que permitirán garantizar el logro de los objetivos del Programa.
La UGESPRO deberá coordinar con las direcciones correspondientes del MS el
alcance y contenido de los términos de referencia de las diferentes consultorías y de
las normativas –reflejadas en guías/manuales– a ser generadas en el marco del
Programa, y que deberán ser aprobadas por el MS para ser aplicadas por el sector, a
fin de agilizar dichas aprobaciones. Asimismo, la AISEM deberá coordinar con el
MS, a través de su DGP, la planificación de ejecución de los hospitales, a objeto de
que el MS prevea la oportuna formación de especialistas, así como la asignación de
ítems. Ambas Unidades Ejecutoras deberán también coordinar con los niveles
subnacionales las acciones que deban realizarse durante la ejecución del Programa y
para la etapa post inversión, especialmente para prever los gastos emergentes de la
operación y mantenimiento de los servicios de salud. También, el MS deberá
coordinar oportunamente con el Ministerio de Economía y Finanzas Públicas
(MEFP) la asignación de recursos necesarios para la formación de especialistas y la
creación de nuevos ítems. Para mitigar estos riesgos, los niveles y periodicidad de
coordinación estarán establecidos en los ROPs respectivos.

II.13 Algunos de los terrenos donde se implementarán los proyectos

no han completado aún el derecho de uso para la construcción de los hospitales a
favor de los GAMs o GAD correspondiente. Para mitigar este riesgo, se establecerá
como “condición previa de ejecución de las obras de infraestructura” el contar de
manera individualizada con un documento que establezca el derecho de uso
definitivo a favor del GAD La Paz y GAMs beneficiarios.

II.14 El financiamiento sostenible de los costos de operación

(insumos, medicamentos, logística, mantenimiento de infraestructura y
equipamiento)110 debe ser asumido por los gobiernos subnacionales111, constituye uno
109
El hospital del municipio San Borja (Beni) ya está construido y el programa sólo procederá a su
equipamiento y puesta enmarca
110
De acuerdo a la Ley No 031 Marco de Autonomías y Descentralización “Andrés Ibáñez”, debe ser
asumido por los gobiernos subnacionales.
111
En el caso del Hospital de Tercer Nivel (Pediátrico de El Alto) que corresponde al GAD La Paz, esta
instancia se verá financieramente afectada porque a los costos en salud que actualmente financia se
 de los altos riesgos de la operación. Es fundamental que los gobiernos subnacionales
prioricen sus asignaciones presupuestarias al sector salud. Para mitigar este riesgo, el
MS y la AISEM deberán firmar convenios con las entidades autónomas territoriales
(ETAs) involucradas, en los cuales, entre otros aspectos, se comprometan a asignar
los recursos necesarios tanto para la operación, como para el mantenimiento de la
infraestructura y el equipamiento, en base a la información a ser proporcionada por
la AISEM de manera oportuna. Es recomendable que dicho convenio sea suscrito por
todos los municipios que conforman la red. Estos convenios por proyecto se
constituirán en “condición previa de ejecución de las obras”, cuyo modelo estándar
será parte del ROP como anexo.

II.15 El mayor riesgo que presenta la operación es la disponibilidad

oportuna de los recursos humanos necesarios para la gestión de los nuevos
hospitales, tanto en número de ítems como en disponibilidad de especialistas
médicos y de enfermería. Las necesidades exactas de nuevos ítems del Recurso
Humano de Aalud (RHS) serán determinadas por los estudios de pre-inversión y
deberán ser contratados por el MS con recursos provenientes del Tesoro General de
la Nación (TGN) y por los gobiernos de las ETAs en lo que corresponde a personal
administrativo y de apoyo, de acuerdo con las políticas del sector. El MS deberá
prever la formación de este personal en el país y, para algunos casos excepcionales,
en el exterior cuando sea necesario. El financiamiento de formación de parte de este
RHS está considerado dentro del componente 3 del Programa a través de becas de
formación dentro del programa de residencia médica, pero el MS deberá
comprometer la creación de los ítems para absorber este personal becado,
asignándolo desde el inicio a un hospital concreto. Se constituirá en condición de
ejecución de las obras de infraestructura, por proyecto, un compromiso expreso del
MS de realizar esta asignación de RHS para los hospitales respectivos.

II.16 Estos riesgos también se los considera de nivel medio, ya que el

Gobierno Nacional ha priorizado la inversión pública hacia el sector salud a través
del Plan Nacional de Hospitales.

sumarán los del Alto Sur que entrará en funcionamiento el año 2020 y el Hospital Pediátrico el 2023.
Para el caso de los Hospitales de Segundo Nivel asentados en poblaciones pequeñas e intermedias, al
incrementarse la cartera de servicios con la implementación de la estrategia CONE, los municipios
deberán prever recursos adicionales y procurar alianzas estratégicas con otros municipios que
conforman la red de salud para cofinanciar los gastos.
III. IMPLEMENTACIÓN Y PLAN DE ACCIÓN

A. Ejecución y administración del programa

III.1 El Estado Plurinacional de Bolivia es el Prestatario y el MS y la

AISEM son los Organismos Ejecutores del Proyecto, en calidad de co-ejecutores. El
MS ejecutará el mismo a través de una Unidad Ejecutora (UE) dependiente de la
UGESPRO, la cual contará con independencia técnica-operativa, administrativa-
fiduciaria y legal. La UGESPRO tendrá responsabilidad de dirección técnica y
administrativa.

III.2 Para la ejecución del componente 1 del Programa, se conformará una Unidad
Ejecutora del Programa (UEP) que contará con un equipo ejecutor con dedicación
exclusiva, conformado por un Coordinador Técnico con responsabilidades de
planificación, gestión, administración y coordinación general, y otros perfiles
técnicos relacionados al Programa, entre ellos, al menos, un especialista en salud
pública y/o gestor de servicios de salud, un abogado, un especialista en
planificación, un oficial administrativo y personal administrativo de apoyo. Por la
parte fiduciaria, contará con un especialista financiero y un especialista de
adquisiciones. A nivel local, la UEP contará con al menos 7 profesionales
distribuidos en los distintos departamentos, de acuerdo con el número de redes por
cada uno. Adicionalmente, se les suministrará todo el equipo e insumos para que
pueda asumir las responsabilidades para la ejecución del Programa. Por otro lado,
la UEP contará con apoyo externo de asistencia técnica especializada, nacional e
internacional, según sea requerido, a través de consultorías por producto, que
brindarán asesoría técnica especializada e insumos técnicos en la
conceptualización y planificación de las actividades y la elaboración de términos de
referencia y documentos de licitación.

III.3 Parte o la totalidad del personal de la UE podrá estar asignado a la vez a la

ejecución de otros de los proyectos con financiamiento del Banco ejecutados
actualmente por la UGESPRO que se encuentren en la fase de cierre, en
coordinación y acuerdo previo con el Banco. Los miembros del equipo ejecutor
podrán ser contratados con recursos de las cooperaciones técnicas hasta por 12
meses de su funcionamiento. Posteriormente, se evaluará el desempeño de los
miembros del equipo ejecutor, y aquellos con desempeño satisfactorio, continuarán
prestando sus servicios y mediante contratación directa pasarán a ser financiados
con recursos del Programa. Será condición especial previa al primer desembolso
que el equipo ejecutor de la UEP de esta operación haya sido conformado en la
UGESPRO.

III.4 Las funciones del equipo ejecutor, entre otras, incluirán: (i) tomar las decisiones
técnicas de la ejecución del Programa; (ii) gestionar, a través de las instancias que
correspondan, la inscripción de los Planes Operativos Anuales (POA) en el
Presupuesto General del Estado; (iii) presentar al Banco las solicitudes de anticipo
de fondos, justificaciones y los estados financieros auditados; (iv) preparar y
presentar al Banco los informes iniciales, semestrales y otros requeridos; (v)
 cumplir y hacer el seguimiento de las cláusulas del contrato de préstamo; (vi) abrir
cuentas bancarias separadas y libretas en la Cuenta Única del Tesoro en el Banco
Central de Bolivia; (vii) mantener registros contables del Programa; (viii) elaborar y
gestionar las matrices de gestión por resultados del Programa con base en la
matriz de resultados y el PMR; (ix) preparar los expedientes técnicos para los
procesos de adquisiciones; (x) realizar los procesos de adquisición para las
actividades previstas en el PEP y POA; (xi) realizar los pagos a proveedores y
contratistas; (xii) preparar conciliaciones bancarias e informes financieros del
Programa; y (xiii) cualquier otra actividad necesaria para el correcto y adecuado
funcionamiento del Programa.

III.5 Las actividades del Programa serán ejecutadas en coordinación con las direcciones
técnicas del MS y los SEDES correspondientes, en el marco de las competencias
establecidas en el Reglamento Operativo del Programa (ROP). El ROP establecerá
las responsabilidades y funciones de los actores, y los procesos y procedimientos
para la ejecución, incluyendo los detalles de la coordinación entre MS y SEDES y al
interior del MS. Será condición especial previa al primer desembolso la aprobación
y entrada en vigor del ROP en los términos y condiciones previamente aprobados
por el Banco.

III.6 El subcomponente 2.1 será ejecutado mediante las unidades ejecutoras

constituidas para los programas BO-L1067, BO-L1078 y BO-L1082, dependientes
de la UGESPRO, como co-ejecutores.

III.7 El diseño, supervisión, infraestructura (refacciones, ampliación, remodelación o

construcciones) y equipamiento de los hospitales (subcomponentes 2.2 y 2.3) será
ejecutado por la AISEM en su condición de entidad co-ejecutora. Para la ejecución
de las actividades a su cargo, la AISEM contará con un equipo ejecutor con
dedicación exclusiva, conformado por: un Coordinador/Responsable Técnico con
responsabilidades de planificación, gestión, administración y coordinación general,
siete fiscales de obra, un abogado, un especialista en planificación, un especialista
financiero y un especialista de adquisiciones. Adicionalmente, se les suministrará
todo el equipo e insumos para que pueda asumir las responsabilidades para la
ejecución del Programa. Por otro lado, la AISEM contará con apoyo externo de
asistencia técnica especializada, nacional e internacional, según sea requerido, a
través de consultorías por producto, que brindarán asesoría técnica especializada e
insumos técnicos en la conceptualización y planificación de las actividades y la
elaboración de términos de referencia y documentos de licitación. El ROP
establecerá las responsabilidades y funciones de los actores, así como el
mecanismo de ejecución del Programa.

B. Resumen de medidas para el monitoreo de resultados y evaluación del

programa

III.8 La ejecución y el monitoreo del Programa por parte del ejecutor seguirá el
enfoque de gestión por resultados, igual que la supervisión por parte del Banco.
El detalle sobre las actividades y metodologías está descrito en el Plan de
Monitoreo y Evaluación del Programa.

III.9 Evaluación exante costo-beneficio (Pablo Ibarraran y Ciro Ibáñez)

III.10 Evaluación de impacto (Sebastián Martinez y Christian).

C. Cooperaciones Técnicas de apoyo al programa (LBC)

III.11 xxxx.

D. Adquisiciones (Carolina Escudero y Christian)

III.12 Las adquisiciones y contrataciones del proyecto se realizarán de conformidad

con las “Políticas para la Adquisición de Obras y Bienes Financiados por el BID”
(GN2349-9) y las “Políticas para la Selección y Contratación de Consultores
Financiados por el BID” (GN-2350-9), respectivamente.
 Figura No. 1. Cartera de servicios CONE y tipo de establecimiento que deben asegurar los
diferentes niveles de atención del sistema de salud boliviano

Brinda atención en los hospitales generales de segundo

CONE Avanzado o completo
Hospital de especialidades y
hospital general
nivel y en los hospitales de especialidades de tercer nivel.
Realiza el control y la atención del embarazo y el parto de
riesgo (adolescentes, multíparas, preeclamsia, diabetes
gestacional, anemia, antecedentes de prematuridad,
placenta previa, etc.).
Dispone de anestesia, cirugía, sangre y hemoderivados
para la madre. Y reanimación avanzada, ventilación y
método madre-canguro (bajo peso y prematuridad)

CONE Básico Brinda atención en los centros de salud integrales del primer
Hospital Básico o centro de nivel de atención. Resuelve casos de mediana complejidad.
salud integral (cobertura 24 Realiza el control y la atención del embarazo no de riesgo y
horas) del parto normal

Referencia y contra-referencia

Participan actores comunitarios y de la medicina ancestral

CONE comunitario o en interacción con el personal de salud del primer nivel de
ambulatorio atención, con el fin de reconocer riesgos y brindar
Puestos y centros de salud soluciones oportunas a problemas que pueden
rural comprometer la vida de la madre y/o el recién nacido

Nivel de atención
TIPO DE CONE Establecimientos de salud que abarca
en Bolivia
Puesto de Salud (Rural con auxiliar de enfermería o
CONE Comunitario o técnico en salud)
1er Nivel
Ambulatorio Centros de Salud Ambulatorio
Centro de Salud con camas
Centro de Salud integrales (con internación)
Centro Integral de Salud (CIS)
CONE Básico 1er nivel
Centro Integral de Medicina Familiar (CIMFA)
Policlínico de atención Integral de Especialidades (PAISE)
CONE Completo tipo 1 2do Nivel Hospitales de segundo nivel de atención
CONE Completo tipo 2 3er Nivel Hospitales de tercer nivel de atención
Número de puestos y centros de salud: 3.001
Número de centros de salud integrales: 122
Número de hospitales de segundo nivel: 76
Número de hospitales de tercer nivel: 32
 Figura No. 2
Ubicación de las inversiones hospitalarias consideradas en la operación112

112
En rojo las intervenciones del subcomponente 2.1 y en azul las correspondientes al sub-componente 2.2
y 2.3.
 Tabla No. 1. Cobertura poblacional y estructura de las redes priorizadas
PUESTO C.S. C.S. CON C.S. CENTRO HOSPITAL HOSPITAL
RED/MUNICIPIO POBLACIÓN DE SALUD AMBULATORIO INTERNACION INTEGRAL SALUD SEGUNDO NIVEL GENERAL TOTAL
DEPARTAMENTO DE LA PAZ
RED DE SALUD SENKATA 451.381 6 1 7
EL ALTO 451.381 6 1 7
RED LOS ANDES 211.784 9 3 1 13
EL ALTO 211.784 9 3 1 13
RED COREA 259.433 14 6 1 21
EL ALTO 259.433 14 6 1 21
RED RURAL 1 18.523 1 9 2 1 13
IXIAMAS 9.583 1 6 1 8
SAN BUENA VENTURA 8.940 3 1 1 5
RED RURAL 7 137.771 6 36 22 2 1 67
ALTO BENI 11.517 1 4 3 8
CARANAVI 51.572 14 5 1 20
GUANAY 15.192 2 2 1 1 6
MAPIRI 14.241 2 2 4
PALOS BLANCOS 25.428 3 9 5 1 18
TEOPONTE 9.609 5 2 7
TIPUANI 10.212 4 4
DEPARTAMENTO DE POTOSI
POTOSI (URBANO) 213.719 4 14 2 4 2 2 1 29
POTOSI 213.719 4 14 2 4 2 2 1 29
SACACA 80.976 38 21 59
ACACIO 6417 4 2 6
ARAMPAMPA 3894 4 2 6
CARIPUYO 8626 5 2 7
SACACA 19393 9 6 15
SAN PEDRO DE BUENA VISTA 31519 12 4 16
TORO TORO 11127 4 5 9
UNCIA 93.015 10 5 13 1 29
CHAYANTA 17248 4 7 11
CHUQUIHUTA AYLLU
JUCUMANI 9007 2 2 4
LLALLAGUA 42656 4 4 1 9
UNCIA 24104 1 4 5
OCURI 105.662 33 38 1 72
COLQUECHACA 36070 13 11 1 25
OCURI 15164 8 4 12
POCOATA 30324 3 16 19
RAVELO 24104 9 7 16
TUPIZA 64.926 38 8 16 1 63
ATOCHA 11612 6 2 8
MOJINETE 1249 2 1 3
SAN ANTONIO DE ESMORUCO 2383 3 1 4
SAN PABLO DE LIPEZ 3523 9 2 11
TUPIZA 46159 18 8 10 1 37
VILLAZON 46.316 11 6 2 1 20
VILLAZON 46316 11 6 2 1 20
DEPARTAMENTO DE SANTA CRUZ
RED ANDRES IBAÑEZ 218.224 6 33 4 3 2 48
COTOCA 48923 10 1 11
EL TORNO 53503 1 14 1 1 17
LA GUARDIA 99399 5 3 2 10
PORONGO 16399 5 4 1 10
GERMAN BUSH 45.982 3 5 1 1 10
CARMEN RIVERO TORREZ 6844 3 1 1 5
PUERTO QUIJARRO 17841 2 2
PUERTO SUAREZ 21297 2 1 3
CORDILLERA 128.952 38 31 2 1 1 73
BOYUIBE 5460 4 1 5
CABEZAS 28475 1 7 1 9
CAMIRI 35942 6 7 1 14
CHARAGUA 34824 11 8 1 20
CUEVO 5366 2 4 6
GUTIERREZ 13154 10 2 1 13
LAGUNILLAS 5731 4 2 6
DEPARTAMENTO DE CHUQUISACA
RED DE SALUD V
MONTEAGUDO 54.059 38 15 5 1 59
HUACARETA 8592 9 4 1 14
HUACAYA 2627 3 1 1 5
MACHARETI 7669 7 3 1 11
MONTEAGUDO 25120 10 5 1 1 17
MUYUPAMPA 10051 9 2 1 12
DEPARTAMENTO DEL BENI
09 SAN BORJA 42.227 6 8 1 15
SAN BORJA 42227 6 8 1 15
TOTAL 2.172.950 226 182 146 27 2 14 1 598

Tabla No. 2. Cartera de servicios y dimensionamiento tentativo del Hospital Materno Infantil del
Municipio de El Alto
El Hospital Pediátrico de Tercer Nivel de Atención ofrecerá los servicios de atención de
partos y neonatal complementaria para la población del municipio de El Alto,
como la atención de casos de Alto Riesgo Obstétrico y atención de cuidados
intensivos neonatales, la atención de especialidad cardiológica pediátrica de
necesidad quirúrgica para el altiplano de los departamentos de la Paz, Oruro y
Potosí, ofrecerá atención ambulatoria, para urgencias y emergencias; el nuevo
hospital pediátrico de tercer nivel contara con 180 camas y 30 cunas en una
superficie construida de aproximada de 25.200 m2.

El hospital contara con las siguientes especialidades en pediatría, Servicio de Pediatría

y Neonatología General, Servicios Quirúrgicos en Pediatría que abarcan Cirugía
Cardiológica pediátrica, Cirugía Neurológica pediátrica, Traumatología y
Ortopedia Infantil, Neumología pediátrica y Nefrología Pediátrica; se contempla
el Servicio de Maternidad con la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales y
servicio de Urgencias y Emergencias Pediátricas, además del Servicio de
Atención de Violencia Infantil.

Recursos necesarios
Urgencias y emergencias
 4 consultorios de atención menores
 4 consultorios de atención mujeres embarazadas
 10 camillas de observación pediátrica
 4 camillas de observación obstétrica de alto riesgo (ARO)
 1 sala para reanimación
 1 sala procedimientos / cirugía menor
 1 sala de enfermería e inyectables

Servicio de Obstetricia
 24 camas básicas

Unidades de apoyo obstétrico

 8 camillas para sala de prepartos
 4 salas para partos
 4 camillas de recuperación partos
 1 sala legrados
 1 sala AMEU y procedimientos
 2 quirófanos obstétricos

Servicio de Pediatría
180 camas/cunas básicas
 22 camas/cunas para cardiología pediátrica
 20 camas/cunas para Neurología pediátrica
 20 camas/cunas para Traumatología y ortopedia pediátrica
 20 camas/cunas para Nefrología pediátrica
 20 camas/cunas para cirugía general pediátrica
 12 camas/cunas para Neumología pediátrica
 14 camas de agudos
 22 camas pediatría general
 6 camas de aislamiento
  10 cunas terapia intensiva neonatología
 10 cunas terapia intermedia neonatología
 10 cunas de cuidados mínimos neonatología
 1 sala procedimientos
 1 sala preparación biberones y nutrición especial
 1 sala preparación nutrición parenteral
 1 lactario

Unidad Quirófano
 8 quirófanos pediátricos
 4 quirófanos para obstetricia
 8 camillas de recuperación pediátricos
 4 camillas de recuperación en obstetricia
 2 salas Anestesia

Consulta Externa de especialidades

 1 archivo
 1 oficina trabajadora social
 1 jefatura enfermería
 2 salas de preparación de pacientes pediátricos
 2 salas de tratamiento
 8 consultorios pediatría general (incluye atención de casos de violencia)
 2 consultorios cirugía cardiológica pediátrica
 2 consultorios de neurocirugía pediátrica
 2 consultorios de traumatología y ortopedia pediátrica
 2 consultorios de nefrología pediátrica
 2 consultorios de neumología pediátrica
 8 consultorios de obstetricia, alto riesgo obstétrico
 2 salas para reuniones clínicas multiuso
 2 salas de ecografía obstétrica

Procedimientos clínicos no invasivos

 1 sala ECG y Holter
 1 sala test de esfuerzo

Procedimientos endoscópicos
 1 sala de fibrobroncoscopía
 4 sillones de recuperación

Terapia física y rehabilitación

 2 consultorios médico
 1 sala de kinesiología
 2 cubículos electroterapia
 2 cubículos para compresas

Laboratorio de análisis clínicos

 2 tomas de muestras
 1 peine (área de trabajo) de química clínica
 1 peine (área de trabajo) de hematología
  1 peine (área de trabajo) de microbiología
 1 peine (área de trabajo) de inmunología
 1 peine (área de trabajo) de histopatología
 1 peine (área de trabajo) de lavado y esterilización

Unidad Transfusional
 1 almacén de sangre
 1 almacén de insumos
 1 sala examen y clasificación
 2 sillones para sangrado

Anatomía Patológica
 1 sala tinciones
 1 sala
 1 sala microscopia
 1 depósito de cadáveres
 1 sala entrega cadáveres
 1 sala autopsias

Imagenología
 2 sala Radiología Osteopulmonar
 2 salas de Ecografía obstétrica convencional
 1 sala Resonancia magnética
 1 sala Scanner (Tomografía axial Computarizada)

Apoyos paramédicos
Esterilización
Farmacia
Bioterio
Auditorio
 1 sala uso múltiple (80 personas) con sillas con brazo
 1 sala anexa almacenaje equipos
 1 sala de repuestos y equipo de mantenimiento biomédico y electromedicina

Baños y Vestidores Personal

 1 vestidor para hombres con baño 200 lockers
 1 vestidor para mujeres con baño 200 lockers

Área Administrativa y de Dirección

 1 área para las oficinas de las jefaturas
 1 área para Recursos Humanos
 1 área para Contabilidad
 1 área para SIS
 1 área para Estadística
 1 área para Informática
 1 área para Adquisiciones y bodegas

Apoyo Industrial
Lavandería y ropería
Alimentación y Cocina
Comedor personal (50 personas)
Casa de Maquinas
Sala de Mantención
Transportes
Albergue
 1 estar cocina grande
 10 dormitorios con 1 cama y 1 litera (2) cada uno
 6 dormitorios con 1 litera
 4 baños comunes con ducha
 1 espacio lavado, secado y planchado
 1 oficina

Estancia para residencia médica

 10 residencias de 2 camas
 2 baños completos

Propuesta de programa medico arquitectónico

Servicios m2
1 Administración 2360
1.1 Dirección 680
1.2 Administración y almacén general 1200
1.3 Docencia- Enseñanza 480
2 Apoyo Clínico 3100
2.1 Atención Abierta (26 consultorios) 2860
2.2 Procedimientos clínicos no invasivos (ECG - Holter) 240
2.3 Procedimientos endoscópicos (fibrobroncoscopía) 120
3 Servicios de Diagnóstico 2840
3.1 Laboratorio (química, hematología, histopatología, parasitología, microbiología) 1640
3.2 Unidad transfusional 380
3.3 Imagenología (rayos-x osteopulmonar, tomógrafo, resonancia magnética) 820
4 Servicios de Tratamiento 1860
4.1 Partos (Unidad de Apoyo Obstétrico) 1860
4.2 Bloque Quirúrgico (pabellones-quirófanos) 2120
4.3 Urgencias y Emergencias 1400
4.4 Terapia Física y Rehabilitación 560
5 Internación 8500
5.1 Servicios de Pediatría General (22 camas) 770
5.2 UCIN Críticos Neonatología (30 camas/cunas) 900
5.3 Servicios de Neurocirugía (20 camas) 900
5.4 Servicios de Cirugía Cardiológica (20 camas) 900
5.5 Servicio de Cirugía Traumatológica y Ortopedia (20 camas) 940
5.6 Servicio de Neumología (12 camas) 480
5.7 Servicio de Nefrología (20 camas) 900
5.8 Servicio de Cirugía pediátrica general (22 camas) 990
5.9 Servicio de Pediatría de Agudos (12 camas) 420
5.10 Servicio de Obstetricia (24 camas) 840
5.11 Otros apoyos (morgue y anatomía patológica, mantenimiento) 460
6 Paramédicos 1670
6.1 Farmacia 400
6.2 Esterilización 360
6.3 Alimentación (incluye comedor de empleados) 590
Bioterio (docencia y entrenamiento) 320
7 Apoyo Industrial 1390
7.1 Lavandería 460
7.2 Calderas - central térmica 240
7.3 Grupo electrógeno 260
7.4 Maquinaria Aseo 190
7.5 Basuras 120
7.6 Gases Médicos 120
8 Albergue 1860
9 Estancia para Residencia Médicos 1620
TOTAL 25200