U N IC AMP

CAMILA LIMA DE A NDRADE

C IRURGIÃ D ENTISTA

Aparelhos interoclusais: mecanismos de funcionamento

Monografia apresentada à Faculdade de Odontologia

de Piracicaba. da Universidade Estadual d~ Campinas,
como requisito para obtenção ao Título de Especialista
em Prótese Dentária

PIRACICABA

2010
UNICAMP
CAMILA LIMA DE ANDRADE

CIRURGIÃ DENTISTA

Aparelhos interoclusais: mecanismos de funcionamento

Interocclusal appliance: operating mechanisms

Monografia apresentada à Faculdade de Odontologia

de Piracicaba, da Universidade Estadual de Campinas,
como requisito para obtenção ao Título de Especialista
em Prótese Dentária.

Orientadora: Profa. Dra. LIGIA LUZIA BUARQUE E SILVA

PIRACICABA

2010
FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA
BIBLIOTECA DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA
Bibliotecária: Elis Regina Alves dos Santos- CRB-Sa. I 8099

Andrade, Camila Lima de.

An24a Aparelhos interoclusais: mecanismos de funcionamento I

Camila Lima de Andrade.- Piracicaba, SP: [s.n.), 2010.

ix, 29f.: il.

Orientador: Lígia Luzia Buarque e Silva.

Monografia (Especialização) - Universidade Estadual de

Campinas, Faculdade de Odontologia de Piracicaba.

1. Oclusão dentãria. 2. Disfunção temporomandibular. t.

Silva, Ligia Luzia Buarque e. 11. Universidade Estadual de
Campinas. Faculdade de Odontologia de Piracicaba. 111. Titulo.
(eraslfop)
<Deâuo esse tra6affw aos meus amores, especia[mente os meus pais
'Etfuanfo e 1fefena; minlía irmã P.rifcg.; minlia avó !Maria; min!Ws
6e6ezinlias findas Lay~a, 'Fada e LuiiU e a toáos meus familidns e
amigos verdâáeiros que sempre estiveram ao meu lõ.áo.

iv
 JfertUkcimmtos

)Í ([)eus, que me áeu paz e tranqüifuúzáe para a rea&ação áessa o6ra, e por Uuminar rrreu
caminfw e me dârforças para seguir sempre em frente.

)los meus pais, P.tfuardô e 1-{ef.ena )f:rufraáe, que sempre estiveram ao meu faáo, senão meus
meffwres amigos. 'Jiocês que protegeram, {utaram, sorriram e cfwraram a toáo instante com meus
aprendizatWs e conquistas. 'f!ocês que me ensinaram a ser quem fíoje sou, a ser forte e áeterminaáa.
Com vocês aprenái a ser "gente", que respeita "gente". Sinto e tenfio o amor áe vocês em toáos os
momentos de minha vúfa.

)Í minlia irmii !E~ ){nárd. e meu cun/Wáo 'WandBr{ry ){nárnáe, pefo apew em toáas as

Jioras, e seus gestos de carinlios.

)Í minlia querida avó %lria){rufrnáe, pefa sua ftumifáiufe, simp/kiJ4<k, can·n!W, paciincia,
seus conseUios e suas orações. }lgraáeço por ser o equúí6rio, por ter a palãvra áe esperança, o cofo que
aninlút, o om6ro que apóia e o coração 6onáoso que collie, características que ca6em perfeitamente na
finura áe veráaáeira matrio.rca que você assume no pape[áa jamÚUJ..

Jt todos mem amigos, tanto aqueCes que fiz ao fonoo áo curso áe Cl'rótese c.Dentária quanto
aqwdês que torciam por mím.~inlias amioas querúfas 'EITen !Martins e ll'aufa jlmarantes que nunca
~rama âmãncia atrapa/Jü:zr nossa amizade e que sempre me áeram força nos momentos áifúeis. 'E
meus cokgas áo ctmo LuzmU14 <JI#zs, !Emanuelk ){raú;o, IJleattiz Seoaffa, <háro, ){náti
SP"!J"'0ufiana <JJoneofJ, <Jlln4ta <Paran/ios, ){na Sup!Wnid • oáerl4ne Camdlio.

)i toáos os amiiJos paraenses que fazem pós graáuação na PütP_ mas em especia{ às minlias
amigas, (l'atrícia Peio e fM~ Saito, por sempre estarem perto, com nossas conversas acompan!Uuiâs áe
muitos éguas e a{moços com comiáas da nossa terra.

)i IProf CD-ra. LiiJia LuzUJ (]Juarque e Silva pela amiza.áe, incentivo, áeáuação Ó1Sp1!11Satfa,
Ot'Wntação e paciência nos momentos âifíceis, e por me permitir a6sorver um pouquinlío áe seu enorme
conlieàmento. Sua presença e constante ajuáa na cfinica áe especialização foram essencíais para
mi.nlia formação como protesista.

v
 )!o <Prof (/)r. ~ )!utilio C/lwl1'que e Silva que 'ettiJI1' se mostrou áiS[J<mirJe{ paro
transmitir ensinamentos, incentivanáo seus a{unos a ir em óusca áe novos conliecimentns._A.graáeço a
paciênc:UJ, a atenção e o carinfio pu sempre me acoflieu, principa[mente quamfo 6atia na porta tfo. sua
safa pedindô socotTO.

Jto Prof. CJ)r. Preáerico )f.nárade e Sifva pefa opartuniátufe e incentivo áepositaáos em mim
áurante o curso áe especialização em prótese que cu[minaram para o caminlio áa pós-{jraáuação.
Sempre admirei sua postura áe mestre e muftipficaáor áe confiecimentos. ~eus sinceros
aoraáecimetttos!

)f.o (Jlroj (l)r. quilnetme ~mos por transmitir seus confiecimentos cfínicos áe fonna 6riOW.nu
e sempre com um sorriso no rosto e 6rincaáeiras. 'l!ocê é um mestre e amil}o, oÚiifjatfa pefa sua
contri6uição em minliaJonnação.

)! 'Eána lJXnra SCOfJfWfato Spal4ifor., !Biturca SrnLUJ Sampaio e 'l(pi{a que afém de me
ajuáaram rw fa6oratório, na cfínica e com os tra6aUios fa6oratoriais, tam6ém são pessoas
maravúliosas no corwfvio áo áw.-a-áta.
)! viáa está clieia áe áestifins que, se apruveitaJÚJs áefinma criativa
tranifonrunr>-se em opottrnriJúufes. •

vii
 SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO 01

2. PROPOSIÇÃO 03

3. REVISÃO DE LITERATURA 04

3.1. Tipos de Aparelhos Oclusais 07

Aparelho de Estabilização 08
Aparelho de Reposicionamento Anterior 10
Aparelho de Mordida Anterior 12
Aparelho de Mordida Posterior 13
Aparelho Pivotante 14
Aparelho Resiliente ou Macio 15

3.2. Efetividade dos Aparelhos Oclusais 16

4. DISCUSSÃO 21

5. CONCLUSÃO 24

6. REFERÊNCIAS 25

viii
RESUMO

As desordens temporomandibulares (DTM) representam um termo coletivo que

abrange uma série de problemas clínicos que envolvem a musculatura mastigatória e/ou
a articulação temporomandibular. A utilização de aparelhos interoclusais tem sido
defendida como um método para diagnóstico e tratamento das desordens têmporo-
mandibulares, favorecendo um recondicionamento da atividade muscular em indivíduos
com desordens têmporo-mandibulares (D1Ms), pois bloqueiam as informações
resultantes das relações dentárias maxilo-mandibulares, restabelecem o espaço articular,
e permitem um funcionamento mais adequado das estruturas intra-articulares. O
objetivo do trabalho foi realizar uma descrição dos diversos tipos de aparelhos oclusais,
enfatizando sua biomecânica de funcionamento no tratamento das desordens
temporomandibulares. Os aparelhos de estabilização de cobertura total planos são
dispositivos que apresentam melhor efetividade clínica na redução ou eliminação de
sintomatologia dolorosa dos músculos associados ao sistema estomatognático e sinais e
sintomas de distúrbios relacionados à oclusão.

ix
ABSTRACT

Temporomandibular disorders (TMD) represent a collective term that covers a

range of clinicai problems involving the masticatory rnuscJes amlfor the
temporomandibular joint. The use of interocclusal appliances has been advocated as a
method for diagnosis and treatment of temporomandibular disorders, and stimulate the
rebuilding of muscle activity in subjects with temporomandibular disorders (TMD) as
block information resulting from dental maxillo-mandibular relations, reestablish the
joint space, and allow a more adequate functioning ofthe intra-articular. The aim ofthis
study was to describe the various types of occlusal appliances, emphasizing his
biomechanics o f operation in the treatment of temporomandibular disorders. Appliances
stabilization coverage plans are devices that have better clinicai effectiveness in
reducing or eliminating painful symptoms associated with muscle stomatognathic
system and signs and symptoms of disorders related to occlusion.

X
 I. INTRODUÇÃO

Atualmente, cada vez mais o cirurgião-dentista se defronta com situações em que o

paciente apresenta sinais e sintomas de distúrbios relacionados às articulações
temporomandibulares (A TMs) e músculos associados ao sistema estomatognático_ Isto decorre,
dentre outros fatores, da vivência de uma época marcada pelo nível de estresse emocional
acentuado, um número cada vez maior de indivíduos com idade avançada e, conseqüentemente,
aumento de manifestação de doenças degenerativas.
Nas últimas décadas, um assunto que vem interessando mais os clínicos e pesquisadores
são as desordens temporomandibulares (DTMs), sendo que o aumento contínuo de artigos e
trabalhos científicos a esse respeito reflete a importância atribuída pela comunidade
odontológica a este assunto em particular.
As desordens temporomandibulares são de origem multifatorial, e de acordo com a
Academia Americana de Dor Orofacial- AAOO (1998) são definidas como um termo coletivo
que abrange vários problemas clínicos que envolvem a musculatura da mastigação; a articulação
temporomandibular (ATM) e estruturas associadas ou ambas.
Alguns autores propõem que. para pacientes portadores deste tipo de patologia. o
tratamento mais recomendado seria aquele com capacidade para permitir que os componentes
do sistema estomatognático encontrassem voluntariamente condições de harmonia e equilíbrio
funcional (Silva, 1993).
Os aparelhos oclusais foram introduzidos na Odontologia há mais de 100 anos por
Karolyi, em 1901, que utilizou um aparelho feito de vulcanite para tratar piorréia alveolar, na
época julgava-se ser causada por bruxismo (Ramfjord & Ash, 1994; Ramos, 2002; Carlsson e/

ai., 2006). O conceito de funcionamento e biomecânica dos aparelhos oclusais foi observado
por Posselt nos anos 50 que relatou que seu uso elimina as interferências oclusais
temporariamente e permite a acomodação ideal dos côndilos. Os aparelhos eram recomendados
para distúrbios oclusais e da ATM relacionados com a disfunção oclusal.
A utilização de aparelhos oclusais planos possibilita a localização de interferências
oclusais, reposicionamento mandibular voluntário, contrações musculares bilaterais
homogêneas, e como conseqüência descompressão das estruturas intra-articulares (Silva. 1993).
Desta maneira, é possível obter a remissão dos sinais e sintomas permitindo o funcionamento
harmônico das estruturas do sistema estomatognático.
Os aparelhos interoclusais funcionam como dispositivos para estabelecimento da
harmonia neuromuscular no sistema mastigatório, minimizando as forças parafuncionais
(Dylina. 2001 ). Podem ser indicados em várias situações, como para promover maior
1
estabilidade dos componentes articulares. Além disso, estabelecem uma oclusão funcional
ótima, reorganizando a atividade neuromuscular reflexa, reduzindo assim a atividade muscular
anormal, enquanto propicia uma função muscular mais equilibrada.
Aparelhos oclusais são usados na proteção dos dentes e das estruturas de suporte contra
forças anormais produzidas por hábitos parafuncionais, que podem levar a perdas ósseas e
desgastes dos dentes (Okeson, 2000).
A terapia por aparelhos oclusais tem muitas aplicações favoráveis, tomando-se
extremamente úteis para o manejo de muitas desordens temporomandibulares. Devido suas
causas e os inter-relacionamentos ser quase sempre complexos, a terapia inicial deve geralmente
ser reversível, e não invasiva. Os aparelhos oclusais podem oferecer essas condições enquanto
melhoram temporariamente o relacionamento funcional do sistema mastigatório.
Um grande número de estudos sobre aparelho oclusal tem mostrado sua eficácia no
diagnóstico e tratamento das desordens temporomandibulares. Existe uma variedade de
aparelhos oclusais usados para tratamento das diversas desordens temporomandibulares. Cada
aparelho é direcionado a agir num específico fator etiológico, por isso para a seleção do
aparelho apropriado para um paciente, deve-se primeiro identificar o fator etiológico
desencadeante que causa a desordem (Okeson, 2000).

2
 2. PROPOSIÇÃO

O objetivo deste trabalho é fazer, através de uma revisão sistemática de literatura, a

descrição dos diversos tipos de aparelhos oclusais, enfatizando sua biomecânica de
funcionamento no tratamento das desordens temporomandibulares.

3
 3. REVISÃO DE LITERATURA

Aparelho oclusal é um dispositivo intrabucal, removível, confeccionado geralmente em

resina acrilica incolor, térmica ou quimicamente ativado, recobrindo as superficies incisais e
oclusais dos dentes, que elimina a propriocepção dentária provenientes dos ligamentos
periodontais, e conseqüentemente, um relacionamento maxilomandibular (côndilo-disco) mais
favorável. Sua denominação pode variar, na literatura encontramos como placa oclusal, placa
estabilizadora, placa de mordida, placa noturna, placa de bruxismo, aparelho interoclusal, splint
oclusal, placa de Michigan, placa de Shore e placa miorelaxante (Miranda & Teixeira, 2007).
O aparelho oclusal plano é atualmente um dos métodos de escolha para tratamento não
invasivo e reversível no sentido de se tentar obter uma melhora dos sinais e sintomas dos
pacientes portadores de desordens e verificar respostas musculares e articulares às alterações no
posicionamento horizontal e vertical da manchbula, antecipadamente a estabilização permanente
da oclusão com ajuste oclusal, prótese ou ortodontia (Clarck, 1984; Landulpho et al., 2002).
De acordo com Clark (1984), as placas oclusais possuem a finalidade de estabilizar e
melhorar a fimção das articulações temporomandibulares (ATM), melhorar a função do sistema
motor mastígatório. reduzir a atividade muscular anormal e proteger os dentes do atrito e de
cargas traumáticas adversas. Além disso, podem ser utilizadas para promover uma posição
articular mais estável e funcional e uma condição oclusal ideal, que reorganiza a atividade
neuromuscular (Okeson, 1992).
Os músculos da mastigação são freqüentemente afetados por disfunções
temporomandibulares (DTM), definidas como um conjunto de distúrbios que abrangem várias
alterações que surgem na musculatura da mastigação, articulação temporomandibular (ATM) e
estruturas associadas. As DTM apresentam uma etiologia multifatorial e seus sinais e sintomas
mais freqüentes são: dores orofaciais e de cabeça; ruídos na ATM e limitação dos movimentos
da mandíbula (Souza et a/., 2007).
Como dispositivo diagnóstico, o aparelho pode ajudar a estabelecer uma relação
maxilomandibular confortável e relaxada, sendo um método reversível para testar as respostas
musculares e articulares às alterações tanto no posicionamento vertical, quanto horizontal da
mandíbula, previamente à estabilização permanente da oclusão, por meio do ajuste oclusal,
reabilitação protética ou tratamento ortodôntico. Um exemplo da atuação do aparelho como
dispositivo diagnóstico pode ser considerado quando os sintomas aparecem e desaparecem
concomitantemente à retirada do seu uso. Isto pode ser evidência de que a sintomatologia,
provavelmente tem como fator etiológico, desannonia oclusal (Dawson, 1995).

4
 A razão da eficiência na redução de sintomas não está totalmente esclarecida, mas
várias teorias foram propostas para tentar explicar seu mecanismo de ação. Na literatura
encontramos cinco teorias que explicam o mecanismo de ação dos aparelhos interocluasis:

1. Teoria do desengajamento oc/usal

É baseada no conceito de que um esquema oclusal livre de interferências possa reduzir
ou eliminar toda a atividade muscular anormal causada pelas interferências oclusais (Ramfjord
& Ash, 1983). A eliminação de desarmonias oclusais poderia reduzir o feedback sensorial dos
receptores periodontais auxiliando no relaxamento muscular (Barker, 2004; Dylina, 2001;
Hiyama et ai., 2003; Lau; 2004; Okeson, 2000;).

2. Teoria da dimensão vertical

Baseia-se no conceito de que um aparelho oclusal restaura a dimensão vertical
previamente perdida, e todas as atividades anormais dós músculos são eliminadas ou reduzidas
(CLARK, 1984). O grau de aumento da dimensão vertical afeta o grau de diminuição da
atividade eletromiográfica (Carlsson el al, 2006).

3. Teoria do realinhamento maxi/omandibular

Alterando-se a relação de máxima intercuspidação habitual (posição mandibular
relativamente anormal e não-adaptada com o maxilar), para uma posição que respeite as
condições anatômicas do complexo côndilo-disco..eminência e demais tecidos moles (relação
cêntrica - RC, por exemplo) por meio do aparelho, os vários sintomas de disfunção
musculoesquelética melhoram ou desaparecem. A interposição de um aparelho ociosa!
interrompe a informação proprioceptiva dos mecanoceptores localizados no ligamento
periodontal, permitindo aos músculos retomarem unia atividade balanceada (Landulpho et ai.,
2004).

4. Teoria do reposicionamenlo da articulação lemporomandibular

Esta teoria é baseada no conceito de que se houver a melhora na posição do eóndilo na
fossa, a função da ATM e do sistema neuromuscular, também melhoram.

5. Teoria da consciência cognitiva

Ter um aparelho interoclusal constantemente na boca lembra o paciente de alterar seu
comportamento "anormal", de modo que a atividade muscular prejudicial ou anonnal com cada
fechamento dos dentes fica diminuída (Clark, 1984).

5
 Okeson (2000) descreveu algumas características comuns a todos os aparelhos oclusais, as
quais podem ser responsáveis pela diminuição tanto da atividade muscular, como também, dos
sintomas. São elas:
1. Alteração da oclusão local: todos os aparelhos oclusais alteram temporariamente a
condição oclusal existente. Uma mudança direcionada para uma condição mais estável,
geralmente balanceia a atividade muscular e elimina a sintomatologia;
2. Alteração da posicão condilar: a maioria dos aparelhos altera a posição condilar para
uma posição múscui<Mlsquelética mais estável ou estruturalmente e funcionalmente
mais compatível. Este efeito na estabilidade articular pode ser responsável pela
diminuição dos sintomas;
3. Awnento da dimensão vertical: todos os aparelhos oclusais aumentam a dimensão
vertical de oclusão do paciente. O aumento da dimensão vertical pode temporariamente
diminuir os sintomas e a atividade muscular;
4. Percepção cognitiva: os pacientes tomam~se mais conscientes de seus comportamentos
funcionais e parafuncionais, agindo o aparelho em constante '"alerta", alterando assim as
atividades que podem afetar a desordem. Os pacientes que usam aparelhos oclusais
ficam mais atentos aos seus hábitos funcionais e parafuncionais, pois o aparelho age
como um constante lembrete para a mudança das atividades;
5. Efeito placebo: como qualquer outro tratamento o efeito placebo pode acontecer. Um
efeito placebo positivo pode resultar de uma maneira competente e segura que o clínico
aborda o paciente e oferece a terapia. Este relacionamento favorável clínico-paciente,
acompanhado por uma explicação do problema e a convicção de que o aparelho irá
funcionar efetivamente, freqüentemente leva a uma diminuição do estado emocional do
paciente, o que pode ser um fator responsável significante para o efeito placebo.
6. Aumento dos impulsos periféricos ao Sistema Nervoso Central (SNC): qualquer
mudança de impulsos periféricos parece ter efeito inibitório nessa atividade no SNC.
Quando um aparelho oclusal é colocado entre os dentes, isto promove uma mudança
nos impulsos periféricos e assim diminui o bruxismo induzido pelo SNC. O aparelho
não cura o bruxismo; somente inibe a tendência bruxista enquanto estiver sendo usado.
Mesmo após o uso prolongado do aparelho, o bruxismo retoma se o uso é interrompido.
7. Regressão à origem: é um termo estatístico utilizado pelo clínico para se obter
parâmetros em relação à melhora da sintomatologia relatada pelo paciente. Se os
sintomas de um paciente em particular são monitorados, será observado que a
intensidade de dor nonnalmente varia diariamente. Em alguns dias a dor está bem forte,
em outros, mais tolerável.

6
 Ainda em relação às funções das placas, Dylina (200 1) afirma que as mesmas possuem
seis funções:
1. Relaxar a musculatura;
2. Permitir o assentamento do côndilo na posição de Relação Cêntrica;
3. Prover informação diagnóstica;
4. Proteger dentes e estruturas adjacentes do bruxismo;
5. Auxiliar a propriocepção do ligamento periodontal;
6. Reduzir o nível de hipóxia celular.

Embora muitas teorias venham avançando para explorar os efeitos terapêuticos dos
aparelhos interoclusais, nenhuma predomina (Clark, 1984).
Paiva e Mazzetto (2008) explicam que as placas oclusais eliminam temporariamente a
informação nociceptiva da região oral, periodontal, articular, capsular e ligamentar, permitindo
que se rompa total ou parcialmente a engrama (reflexo condicionado) existente nos contatos
dentais e nos movimentos de abertura e fechamento mandibular, que podem estar alterados pela
maloclusão existente, interferências ou prematuridades oclusais.

3.1.Tipos de Aparelhos Oclusais

V árias tipos de aparelhos têm sido recomendados para o tratamento da DTM. Estes
variam quanto ao material, desenho e relacionamento intermaxilar que determinam. Quanto ao
material, podem ser rígidos ou resilientes. Os primeiros são geralmente confeccionados em
resina acrílica, porém existem também os metálicos. Dentre os materiais resilientes, destaca-se o
silicone. Em relação ao desenho, podem diferir em muitos aspectos como espessura, extensão da
cobertura oclusal e configuração horizontal.
Segundo Miranda e Teixeira (2005), os aparelhos oclusais podem ser agrupados de
acordo com o tipo de ação, o material, o método de confecção, a cobertura oclusal e a
localização. De acordo com o tipo de ação, os aparelhos classificam·se em reposicionadores e
estabilizadores. Em relação ao tipo de material, encontram-se aparelhos de acrílico auto-
polimerizável, acrílico termo-polimerizável, acnlicos resilientes e siliconeslpolivinil. Quanto ao
método de confecção, destacam-se a técnica direta (na boca, a partir de uma placa de acetato),
as técnicas indiretas (encerada e prensada em laboratório) e pré-fabricadas. Baseado na
cobertura oclusal, os aparelhos podem ser de cobertura parcial com contatos apenas nos dentes
anteriores (Jig, Front-platteau), de cobertura parcial com contatos apenas nos dentes posteriores
(placa de Gelb) e de cobertura total envolvendo todos os dentes do arco.

7
 Okeson (2000) classificou-os em: aparelhos de estabilização, de reposicionamento
anterior, de mordida anterior ("front-plateau"), de mordida posterior, pivotante e resiliente. Os
dois primeiros são os mais importantes e comumente usados no tratamento das DTM. O
aparelho de estabilização é usualmente chamado de placa de relaxamento muscular, devido ao
fato de seu uso ser primariamente para reduzir dor muscular. O objetivo do aparelho de
reposicionamento anteriQr ou reposicionamento ortopédico é mudar a posição mandibular em
relação ao crânio e promover um melhor e imediato relacionamento côndilo-disco na fossa
articular, de forma que os tecidos tenham uma capacidade maior de adaptação e reparo (Okeson,
2000).

Aparelho de Estabilização
É utilizado mais freqüentemente do que qualquer outro tipo. Os aparelhos
estabilizadores são também conhecidos como placas com total recobrimento, placas lisas e
placas de mordida oclusal (Carlsson et al, 2006). Quando a placa está em posição, os côndilos
se acham em sua posição musculoesquelética mais estável, ao mesmo tempo em que os dentes
estão contactando bilateral e simultaneamente. O objetivo do tratamento com aparelho de
estabilização é eliminar qualquer instabilidade ortopédica entre a posição oclusal e a posição da
articulação, excluindo, portanto essa instabilidade como fator etiológico da DTM (Okeson,
2000). O efeito terapêutico deste aparelho não depende de sua instalação na maxila ou na
mandíbula; ao contrário, ele deve ser colocado no arco que resultará num maior ganho de
estabilidade oclusal, porém em geral, é construído para o maxilar em razões de maior conforto
para o paciente.
O tratamento mais comum e largamente empregado para a DTM é o aparelho de
estabilização, que protege os dentes em pacientes com bruxismo, proporciona a melhora da
musculatura e função das ATMs e alivia dores referidas. Também atua no tratamento etiológico
evitando indesejáveis contatos e interferências oclusais (Tanaka et ai., 2004).
O aparelho de estabilização é indicado para desordens musculares tais como contratura,
espasmos e miosites. Pode ser indicada também para pacientes com sinais e sintomas advindos
de trauma oclusal (artrite traumática), desordens inflamatórias (capsulites, sinovites), atividades
parafuncionais como bruxismo e apertamento. Indivíduos cuja atividade profissional induza a
estresse emocional podem se beneficiar com o uso dessa placa (Okeson, 2000).
Segundo alguns autores como Ramfjord & Ash (1995) e Clark (1984), os aparelhos
oclusais podem trazer resultados positivos no tratamento de bruxismo, disfunções musculares e
articulares, trauma de oclusão, dores de cabeça de origem muscular, dores miofasciais e
algumas fonnas de artrites, principalmente artrite traumática. Ainda segundo esses autores,
pacientes com bruxismo possuem um elevado grau de hiperatividade muscular, e uma das

8
formas de tratamento para essa desordem, quando o fator etiológico for oclusal, é a colocação
do aparelho oclusal seguida de ajuste oclusal no sentido de harmonizar os componentes
articular, neuromuscular e dental. Para se fazer o ajuste oclusal é necessário promover um
relaxamento neuromuscular e obter a relação cêntrica fisiológica, o que se consegue após o uso
do aparelho e um adequado tratamento de suporte (Miranda, 1985).
Os ..aparelhos miorrelaxantes" lisos são também usados no diagnóstico diferencial de
desordens temporomandibulares, como férulas permanentes com o objetivo de estabilizar os
dentes após o tratamento ortodôntico, e após tratamento de periodontite avançada com grande
mobilidade dental (Miranda, 1985). Outros autores como Me Nei l el ai. (1980) confirmam o uso
dos aparelhos oclusais lisos ou estabilizadores na redução da hiperatividade muscular. Essa
hiperatividade pode ser causada por estresse emocional, dor de dente e de outras estruturas
bucais, dores de cabeça ou por interferências e contatos prematuros dos dentes.
O aparelho oclusal é eficiente porque elimina os mecanismos proprioceptivos
perturbadores do sistema neuromuscular (SNC) que são proporcionados pelas interferências
oclusais (Ramfjord & Ash, 1985). A associação de eliminação das interferências e redução da
sintomatologia muscular e articular leva a mandíbula a procurar uma posição fisiológica (RC),
com equilíbrio adequado entre músculos e articulação (ATMs). O alcance dessa posição
fisiológica pela mandíbula pode ser um processo lento, durante o qual são necessários vários
ajustes da placa em um período que pode variar de 2 a 4 meses ou até mais, antes que sejam
atingidas as relações intermaxilares desejadas (Miranda, I985).
Segundo Clark ( 1984), o aparelho comumente usado para impedir a oclusão dos dentes
é um aparelho estabilizador de cobertura total de acrílico rígido (Figura I e Figura 2), ajustado
para se obter contatos múltiplos, simultâneos e estáveis com os dentes antagonistas e com uma
guia nos dentes anteriores que permite a desoclusão dos dentes posteriores nos movimentos
excursivos (aparelho de Michigan - Figura 3). Esse aparelho deve ser ajustado semanalmente
para acompanhar o reposicionamento da mandíbula em relação cêntrica, o que é conseguido
após o relaxamento dos músculos mastigatórios e a estabilização das ATMs.

Figurd I: Antes da instalação do aparelho de estabilização Figura 2: Aparelho de estabilização instalado

9
 Figura 3: Aparelho de Michigan com guia em caninos

Outra indicação para esse tipo de aparelho é o tratamento de pacientes com

deslocamento anterior do disco sem redução, cujos sinais e sintomas perduram por longos
períodos (mais de 6 meses) e cujo disco não pode ser reduzido por outras técnicas. Esses
pacientes são freqüentemente tratados "independentemente do disco", por meio de redução de
cargas na articulação, com a utilização de um aparelho oclusal plano, que promove a redução da
dor, remodelação articular; e pela formação de um "pseudodisco" na região retrodiscal.

Estes aparelhos podem ser indicados, ainda, para estabilização pós-cirúrgica,

protegendo a ATM de cargas excessivas ou da compressão durante o período de reparação.
Além disso, auxiliam na acomodação da articulação frente à formação de edema pós-cirúrgico.

Para sua correta utilização, o paciente deve ser orientado quanto à sua limpeza e
também instruído para que realize constantemente ajustes objetivando manter os
contatos oclusais sempre ideais.

Aparelho de Reposicionamento Anterior

O aparelho de posicionamento anterior é uma placa interoc lusal que possui rampa guia
utilizada para propiciar à mandíbula assumir uma posição mais anterior do que a posição de
intercuspidação (Figura 4). Seu objetivo é promover um relacionamento côndilo-disco melhor
na fossa de tal forma que os tecidos tenham uma oportunidade maior de adaptação e reparo. O
aparelho deve eliminar os sinais e sintomas associados com o desarranjo do disco articular. O
objetivo do tratamento não é alterar a posição mandibular permanentemente, mas sim mudar
essa posição temporariamente para permitir uma adaptação dos tecidos retrodiscais. De acordo
com Okeson (2000), uma vez que esta adaptação tenha ocorrido, o aparelho é eliminado,
permitindo que o côndi lo assuma sua posição musculoesquelética estável e funcione sem dor

10
 nos tecidos fibrosos adaptativos. É usado principalmente para tratar as desordens de desarranjo
no disco articular, especialmente o deslocamento de disco com redução como pacientes com
sons articulares, travamento crônico ou intermitente da articulação e algumas desordens
inflamatórias como retrodiscites, quando um ligeiro posicionamento anterior dos côndilos é
mais confortável para o paciente.

Figura 4: Aparelho oclusal superior de reposicionamcnto anterior, em que se observa a mandfbula iniciando o movimento de
fechamento tentando alcançar a posição de máxima intercuspidação habitual.

Esse tipo de aparelho (Figura 5 e 6) posiciona o côndilo numa posição ma1s

anteriorizada "recapturando" o disco deslocado, promovendo, assim, me lhor a linhamento do
côndilo em relação ao disco (Miranda e Teixeira, 2007). Deve ser uti lizado por 24 horas
(inclusive durante a a limentação) durante 3 meses (Gray & Davies, 200 I). Após este período, se
os sintomas forem reduzidos significante mente, o a pare lho reposicionador deverá ser convertido
em um aparelho de estabilização, removendo-se as rampas guias. Contudo, sua maior
complicação está relacionada ao fato de eventualmente provocar a lteração permanente da
oclusão.

Figura 5: Desenho esquemático da vista sagital de uma Placa de Reposicionamento Anterior no inicio do fechamento mandibular,
com conlato inctsal na ran1pa da placa, sem contato posterior.

11
Figura 6 Desenho esquemático da vista sagital de uma Placa de Reposicionarnento Anterior no final do fechamento mandibular,
com contatos anteriores c posteriores, após o reposicionamento anterior da mandibular.

Aparelho de Mordida Anterior

O aparelho de mordida anterior - Front-plateau (Figura 7) é um aparelho de acrílico
duro usado no maxilar superior que tem contato somente com os dentes anteriores inferiores.
Sua função principal é desocluir os dentes posteriores e assim eliminar sua influência na função
do sistema mastigatório e também é utilizado para promover relaxamento muscular e
estabelecer uma nova dimensão vertical (Ciarck, 1984). Segundo Okeson (2000), o aparelho de
mordida anterior tem sido sugerido para o tratamento das desordens musculares relacionadas à
instabilidade ortopédica ou uma mudança repentina na condição oclusaJ. A atividade
parafuncional também pode ser tratada com este tipo de aparelho, mas somente por um curto
período. Tem sido sugerido para o tratamento das desordens musculares, especialmente mio-
espasmo originado da condição oclusal do paciente (Okeson, 1992).
Para Molina (1995) o aparelho de mo rdida anterior elimina temporariamente a
informação nociceptiva a partir da região oral, periodontal e articular. Assim, esse dispositivo
oclusal pode reposicionar o côndilo, eliminar o contato dos dentes posteriores e como
conseqüência eliminar o deslize cêntrico, os contatos prematuros e as interferências oclusais.
Esses aparelhos apresentam vantagens como facilidade de fabricação e procedimentos
de ajuste e adaptação e desvantagens como movimento dental descontrolado (Ramfjord & Ash,
1983; Clark, 1984), podendo haver extrusão, gerando uma mordida aberta anterior (Okeson,
1992).
Algumas compl icações podem surgir quando uma placa de mordida anterior ou
qualquer outro aparelho são usados cobrindo apenas uma parte do arco. Os dentes posteriores
sem contato têm o potencial de extruirem. Se o aparelho é usado continuamente por várias
semanas ou meses, é quase certo que esses dentes extruirão. Quando da ooorrência dessa
situação, o aparelho é removido, os dentes anteriores não mais terão contato, e uma mordida
aberta será o resultado. A terapia com este tipo de aparelho deve ser cuidadosamente observada
e usada apenas num curto período de tempo. O mesmo efeito pode ser conseguido com uma
placa de cobertura total, sendo esta a melhor escolha Quando um aparelho de cobertura total é
12
feito e ajustado, a extrusão não ocorrerá, não importando o tempo de uso do aparelho (Okeson,
2000).
Para Alencar Junior (2004) o aparelho de mordida anterior é empregado em casos
emergenciais em consultórios e clínicas odontológicas e deve ser associado à terapia
fisioterápica com calor úmido e massagens; orientações sobre a restrição dos movimentos
mandibulares e uma dieta macia, e ainda a conscientização do paciente quanto aos hábitos
parafuncionais e estresse. Os autores relataram que em casos severos poderia prescrever
antintlamatórios e relaxantes musculares.
O aparelho de mordida anterior é eficiente no diagnóstico das desordens
temporomandibulares, visto que elimina os contatos prematuros e/ou interferências oclusais que
poderiam conduzir dor muscular e um posicionamento condilar inadequado na fossa
mandibular.
Segundo Bataglion ( 1993) as vantagens da utilização desse aparelho seriam a facilidade
e a rapidez na confecção, a instalação imediata, a auto-retentividade, o baixo custo e a eficiência
na obtenção dos resultados. Martinez & Santos (2000) além das vantagens verificadas
anterionnente, ainda relataram que é uma terapia reversível, pode ser empregada em pacientes
com trismo e também auxilia no diagnóstico da patologia intracapsular, visto que o uso desse
dispositivo causa aumento da intensidade dolorosa.

Figura 7: Aparelho de Mordida Anterior ("Front plattcau'')

Aparelho de Mordida Posterior

O aparelho de mordida posterior é nonnalmente confeccionado para os dentes inferiores
e consiste de duas áreas de acrílico duro localizadas sobre os dentes posteriores e conectadas por

13
uma barra lingual metálica (Figuras 8 e 9- aparelho de Gelb). Os objetivos do tratamento são
proporcionar alterações maiores na dimensão vertical e posicionamento mandibular.
Segundo Okeson (2000), o aparelho de mordida posterior tem sido indicado em caso de
perda severa de dimensão vertical ou quando há oecessidade de maiores mudanças na posição
anterior da mandíbula. O uso deste aparelho pode ser indicado para certas desordens no disco
articular. Como no aparelho de mordida anterior, a maior preocupação em torno desse aparelho
é que ele tem contato apenas com os dentes posteriores e dessa forma tem o potencial de
permitir a extrusão dos dentes sem contato ou até a intrusão dos dentes em contato. O uso
constante e longo deve ser evitado. Na maioria dos casos, quando as desordens de desarranjo no
disco são tratadas, todo o arco deve ser incluído, como no aparelho de posicionamento anterior.

F1gura 8: Aparelho de Gelb F1gura 9: Aparelho de Mord1da Posterior Instalado

Aparelho Pivotante
O aparelho pivotante é feito de acrílico duro, cobrindo um dos arcos e normalmente
apresenta um único contato posterior em cada quadrante, sendo este estabelecido o mais
posterior possível. Quando uma força superior é aplicada sobre o queixo, a tendência é
aproximar os dentes anteriores e pivotar os côndilos para baixo em torno de um ponto pivotante
posterior. Foi originalmente desenvolvido com a idéia de diminuir a pressão intra-articular e
assim aliviar a carga nas superfícies articulares da ATM (Okeson, 2000). Tem sido indicado
para o tratamento de sintomas relacionados com doença articular degenerativa da ATM. Se este
aparelho for indicado, não deverá ser utilizado por mais de uma semana, pois provavelmente irá
intruir o dente utilizado corno pivot (Okeson, 1992).
O único aparelho que pode rotineiramente fazer distração (abaixar) do côndilo de sua
fossa é um aparelho pivotante unilateral. Quando um pivot unilateral é colocado na região de
segundo molar, o fechamento da mandíbula nesse pivot sobrecarrega a articulação contralateral
e ligeiramente promove o abaixamento do côndilo ipsilateral, aumentando com isso, o espaço
discai. A biomecânica por trás desse aparelho pode levar à condição do tratamento para um

14
deslocamento unilateral repentino do disco com redução. Entretanto não há comprovação
científica mostrando evidências de que tal tratamento é efetivo na redução do disco.
Este aparelho foi inicialmente desenvolvido com a idéia de que desenvolveria menos
pressão intra~articular e assim descarregaria a pressão dentro das superficies da foi pensado ser
possível quando os dentes anteriores se movessem próximos de si mesmos, criando um fulcro
em tomo do segundo molar e pivotando o côndilo para baixo da fossa. Entretanto, tal efeito
pode ocorrer somente se as forças que fecham a mandíbula forem localizadas anteriormente ao
pivot. Infelizmente, as forças dos músculos elevadores localizam~se principalmente posteriores
ao pivot, então não se permitindo nenhuma ação pivotante.

Aparelho Resiliente ou Macio

São aparelhos fabricados com material resiliente, usualmente adaptados ao maxilar, com
o objetivo de alcançar contatos uniformes e simultâneos com os dentes opostos (Okeson, 1992).
São de fácil construção, porém menos duráveis e difíceis de ajustar, uma vez que a maioria dos
materiais resilientes não se ajusta prontamente aos requisitos exatos do sistema neuromuscular
(Ciark. 1984; Okeson, 2000). Esses aparelhos são comumente construídos de material polivinil
resiliente e estão indicados como dispositivos protetores para pessoas que correm o risco de
receberem traumas em seus arcos dentais (por exemplo, atletas), pois diminuem a possibilidade
de danos às estruturas orais quando um trauma acontece (Ciarck, 1984). Também têm sido
indicados para pacientes com sinusites repetitivas ou crônicas, diminuindo os sintomas de
sensibilidade dolorosa em dentes posteriores às forças oclusais.
Entretanto, os aparelhos macios perderam muito espaço a partir da publicação do
trabalho de Okeson (1987), que comparou a atividade eletromiográfica durante o bruxismo do
sono de placas macias em comparação às placas estabilizadoras rígidas em I O voluntários
assintomáticos quanto à DTM, porém com queixa de brux.ismo. O autor verificou que os
aparelhos macias foram significativamente menos efetivos na redução da atividade
eletromiográfica quando oomparadas aos aparelhos de estabilização com acrílico duro e,
também, aumentaram significativamente a atividade em 5 indivíduos, evidenciando, assim, que
para os músculos da mastigação, sua atuação pode ser deletéria a-longo prazo.
Existem ainda os aparelhos pré-fabricados, que surgiram na década de 1980 e
geralmente são feitos de acrílico resiliente (Figura I 0). Esses aparelhos são plastificados em
água a uma temperatura de 90° C aproximadamente, são adaptados diretamente na boca do
paciente e a retenção é obtida pela compressão do aparelho ainda amolecido contra os dentes.
Como o próprio nome sugere, esses aparelhos já vêm prontos e são comercializados em 3
tamanhos: pequeno, médio e grande.

15
Figura tO· Acrlhco resiliente Figura li : Poltvmil (L1tc Splint®- RIS, EUA)

Os aparelhos pré-fabricadas (Figura 11) têm uma indicação limitada a pacientes em

tratamento ortodôntico e nas emergências. Portanto, sempre que possível, os aparelhos oclusais
convencionais, encerados e prensados com acrílico tennopolimerizável devem ter a preferência
como forma de tratamento nas desordens temporomandibulares por serem mais eficazes que os
aparelhos resilientes e pré-fabricados (Miranda, 1985).

3.2.Efetividade dos Aparelhos Oclusais

Vários estudos clínicos demonstraram a efetividade dos aparelhos oclusajs no

tratamento de DTM, sendo que a maioria desses utilizou o aparelho de estabilização maxilar de
arco total para tal fim.
Um argumento aceito por todas as teorias que tentam explicar a efetividade dos
aparelhos é que uma oclusão defeituosa é interrompida pelo aparelho oclusal. Se a oclusão
defeituosa é o fator etiológico predominante, um aparelho oclusal convencional deveria ser mais
efetivo que um aparelho sem cobertura oclusal no alívio dos sinais e sintomas de DTM.
Em 1972, Greene e Laskin, avaliaram três tipos de aparelhos interoclusais com
diferentes arquiteturas para tratamento da dor-disfunção miofasciaJ. O primeiro aparelho era do
tipo não obstrutivo da oclusão, ou seja, desempenhava um efeito placebo; o aparelho dois
possuía uma plataforma anterior e o terceiro aparelho era de cobertuJ'a total, recobrindo todos os
dentes. Dentre os 71 pacientes avaliados, 87% reportaram melhora da condição sintomatológica,
sendo que o aparelho de cobertura total teve maior efetividade sobre o aparelho com plataforma
anterior, já que sua superioridade clínica é verificada por uma posição de repouso mais estável,
melhorada pelo contato posterior bilateral. 40% dos pacientes mostraram remissão ou notável
melhora dos sintomas com o uso do aparelho não o bstrutivo.
A terapia por aparelhos oclusais na disfunção temporomandibu lar é capaz de reduzir os
sintomas e fazer com que os músculos tomem-se coordenados, contudo, apenas o uso de
16
aparelhos oclusais no tratamento dos músculos não é suficiente para manter a coordenação
muscular (Beard & Clayton, 1980).
Dahlstrom & Haraldson ( 1985) mostraram num estudo comparativo os efeitos clínicos e
subjetivos da terapia com aparelhos estabilizadores e com planos de mordida anterior ("front
plateau"), nas desordens temporomandibulares. Compararam também os efeitos
eletromi_ográficos nos músculos masseter e temporal depois do uso dos diferentes aparelhos.
Concluíram que ambos os aparelhos foram capazes de reduzir os sinais e sintomas da disfunção,
porém os aparelhos de cobertura total foram bem mais eficazes.
Millares et ai. (1988) realizaram um estudo comparando aparelho de mordida anterior,
aparelho de cobertura total com guia canino e aparelho de mordida posterior para avaliar qual
promoveria maior relaxamento muscular. Os autores concluíram que o aparelho de mordida
anterior foi o mais eficiente.
O efeito terapêutico dos aparelhos oclusais estabilizadores foi avaliado por Oliveira
(1993), através de traçados mandibulares de 10 pacientes que fizeram uso de aparelhos
estabilizadores por um período de 24 horas por dia, durante 2 meses, utilizando eletrognatógrafo
computadorizado. Observou-se aumento significativo na excursão mandibular após a terapia,
além de aumento do espaço funcional livre e regularização dos traçados eletrognatográficos,
resultando em rápido alívio das dores musculares e articulares.
Silva (1993) relatou que o aparelho oclusal é útil para devolver uma posição muscular e
articular mais estável, por bloquear os mecanismos proprioceptivos de uma oclusão anormal,
que podem alterar a função neuromuscular, alterando a posição, o comprimento e tonicidade da
musculatura.
Molina ( 1995) realizou estudo eletromiográfico, após a instalação de aparelho de
mordida anterior e verificou uma redução de 70 a 90% dos sintomas de desordens
temporomandibulares. Essa diminuição da atividade muscular ocorreu principalmente nos
músculos masséter e temporal.
Em um estudo retrospectivo, Kurita et ai. ( 1997) avaliaram o efeito da terapia por
aparelho de cobertura completa para sintomas c sinais específicos das DTMs. Foram avaliados
232 pacientes portadores de dor crônica nos movimentos, ruídos na articulação e dificuldades
em abrir a boca. Todos tratados somente com o aparelho estabilizador. A taxa total de remissão
foi de 41%, com 43% de remissão parcial. Os autores concluíram que o aparelho é um
dispositivo útil no tratamento das DTMs.
AJ-Quran & Lyons (1999) realizaram um estudo eletromiográfico comparativo entre
aparelhos rígidos e macios quanto à atividade dos músculos masséter e temporal anterior e
verificar-am que os parâmetros bioelétricos reduziram significativamente com a utilização de
dispositivos rígidos, especialmente para o músculo temporaL Houve aumento de atividade com
17
 a utilização de aparelhos resilientes quando comparados ao grupo sem aparelho. Esse estudo
exempli:fica de maneira clara o mecanismo de atuação dos aparelhos resilientes, que realmente
protegem os dentes e suas estruturas de suporte das parafunções, todavia às custas de uma maior
atividade dos músculos elevadores da mandíbula. o -que não é desejável nos casos de pacientes
comDTM.
Kurita & Kurashina (2000) enfati~ram que embora existam relatos na literatura a
respeito da alta taxa de sucesso clinico da terapia com aparelho de estabilização na redução dos
sintomas de dor e distúrbios funcionais da mandíbula (Carraro & Caffesse, 1978; Clark, 1984),
pouco se sabe sobre como os aparelhos oclusais podem produzir o seu efeito de tratamento.
Então, esses autores propuseram um estudo que avaliasse o efeito da terapia oom aparelho
oclusal de cobertura total maxilar sobre a força oclusal em pacientes com desordens dos
músculos mastigatórios. Seis pacientes do sexo feminino com média de idade entre 17 a 75 anos
e com desordens musculares foram examinadas e um aparelho maxilar com cobertura total de
acrílico rígido fui utilizado e ajustado em cada visita para manter um relacionamento de contato
estável com os dentes antagonistas e os pacientes foram instruídos a usá-lo o tempo todo, exceto
para as refeições, falar ou escovar os dentes. Antes, duas semanas depois, e quatro semanas após
a inserção do aparelho de estabilização, a força oclusal foi examinada através do Dental
Prescale ® e Fuji Film processador de oclusão dentária. Os autores observaram uma diferença
significativa na força oclusal integrada entre 2 e 4 semanas após a utilização e sugeriram que o
uso do aparelho de estabHização tem o efeito de reduzir a hiperatividade e a assimetria na
atividade dos múscülos elevadores da mandíbula e, conseqüentemente, traz um quadro estável e
fisiologicamente com ótimas forças oclusais para os músculos.
Landulpho et a/. (2002), através de eletromiografia computadorizada (EMG) realizaram
um estudo em pacientes com DTM, para avaliar os efeitos dos aparelhos interoclusais plano
com guia em canino e em grupo como terapia para a patologia. Os autores constataram que os
aparelhos in_teroclusais planos eram eficientes na redução da sintomatologia dolorosa e na
atividade dos músculos masseter e temporal anterior.
Em 2004, Landulpho e/ a/. avaliaram a efetividade da terapia por aparelhos interoclusais
planos em pacientes com sinais e sintomas de DTM, por meio de avaliações eletromiográficas
computadorizadas durante o repouso mandibular. Foram examinados e tratados 22 pacientes de
ambos os sexos. As avaliações eletromiográficas foram realizadas antes do tratamento, e após
90, 120 e 150 dias de uti1ização dos aparelhos interoclusais planos, sendo que os mesmos
receberam modificações nos dias 90 (guia canino) e 120 (guia em grupo) respectivamente. Os
resultados mostraram que a guia em grupo causou uma menor atividade EMG durante a posição
de repouso mandibular, para os músculos temporais anteriores.

18
 Outro estudo que avaliou o efeito do uso de aparelhos estabilizadores mostrou
resultados favoráveis. Tanaka (2004) tratou em seu estudo quarenta pacientes com sinais e
sintomas de disfunções têmporo-mandibulares com este tipo de dispositivo por um período
médio de 12 meses, com controles periódicos quinzenais. Após a estabilização do quadro
clínico foram reali:r.ados ajustes oclusais e a avaliação por meio da Ressonância Magnética, A
remissão total da sin_tomatologia dolorosa e o restabelecimento da função do complexo crânio-
mandibular foi obtida em 70% dos pacientes.
Sima & Gil (2005), comparando a severidade dos sinais e sintomas das desordens
craniomandibulares (DCM) em pacientes edentados Classe 111 de Kennedy, através do uso de
aparelhos interoclusais por um período notumo de 30 dias, observaram que o uso do aparelho
interoclusal se mostrou bastante eficiente na diminuição dos sintomas musculares quando
relacionada ao Índice de Palpação - TP (sensibilidade dolorosa dos músculos de palpação
externa, interna e cervicais) quando comparado ao Índice de Disfunção - ID (movimentos
mandibulares, ruídos articulares e sensibilidade dolorosa na região de ATM). Para que
eventualmente pudesse ser observada uma melhora do JD, provavelmente seria necessário
prolongar-se o uso do aparelho interoclusal.
Conti et ai. (2006), em um estudo clinico longitudinal aleatorizado, compararam a
eficácia clínica de aparelhos oclusais estabilizadores com desoclusão pelo canino e por função
em grupo, avaliando por escala visual analógica e por palpação dos músculos da mastigação e
da ATM e também pelos movimentos mandibulares. Verificaram que após 6 meses de uso dos
aparelhos, o tipo de desoclusão não influenciou na melhora dos pacientes, sendo que os
pacientes que usaram aparelhos oclusais, independente do padrão de desoclusão, apresentaram
melhor resultado em comparação aos pacientes que não utilizaram placas.
Faria (2006), com o objetivo de investigar, através de exame clínico e eletromiográfico,
o comportamento da musculatura mastigatória em Policiais Militares do 18° Batalhão da Policia
Militar do Estado de São Paulo portadores de DTM miogêo.ica e/ou mista., antes e após o U.<iO de
diferentes dispositivos interoclusais por um período de 4 semanas, verificou que os dispositivos
inteNJClusais apresentaram bons resultados quanto à remissão da dor muscular na DTM.
Hamata (2006) avaliou comparativamente a efetividade dos aparelhos oclusais
confeccionados em relação cêntrica (RC) ou máxima intercuspidação (MI) em 20 pacientes com
desordens temporomandibulares e sintomatologia dolorosa de origem muscular, avaliados antes
e após três meses de terapia. O autor observou que os dois tipos de aparelho atuaram de forma
semelhante, entretanto a confecção dos aparelhos oclusais a partir da Ml mostrou ser uma
técnica mais fácil e menos onerosa do que a da RC.
Vedana (2008) investigou o comportamento da atividade eletromiográfica durante a
função mastigatória em 20 pacientes com al_terações funcionais do sistema estomatognático,
19
submetidos à terapia por meiO de aparelhos interoclusais planos. As avaliações
eletromiográficas do músculo masseter e temporal feixe anterior foram realizadas antes do
tratamento e após 90, 120 e 150 dias de utilização dos aparelhos interoclusais planos, sendo que
estes receberam modificações nos dias 90 (guia em canino) e 120 (guia em grupo)
respectivamente. Após análise dos resultados, o autor observou que a atividade eletromiográfica
dos músculos avaliados tendeu ao equilíbrio bilateral no decorrer do tratamento.
Em 2009, Demling et a/. ressaltaram que por não haver nenhwn estudo randornizado na
literatura que comparasse o efeito de diferentes dispositivos oclusais com relação a posição
condilar, propuseram um estudo para comparar o efeito de um dispositivo da estabilização e de
um dispositivo pívotante na posição eondilar no que diz respeito a força de fechamento, a partir
da utilização de um sistema de gravação eletrônico extraoral da maxila. Os autores observaram
que a inserção do dispositivo pivotante conduziu a uma posição antero-inferior condilar durante
o fechamento com força nonnal e força máxima. Durante o fechamento com força máxima no
dispositivo da estabili:wção, encontraram·se posições condilares significativamente mais
anteriores e ascendentes quando comparadas ao fechamento com a força nonnal. A inserção de
ambos os dispositivos induziu um movimento anterior e para baixo significativo do ponto
condilar durante o fechamento com força nonnal, sendo esse movimento interpretado como uma
distração causada pelos pivôs. O aparelho de estabilização e o dispositivo do pivô causaram
movimentos descendentes combinados com um movimento anterior. Este movimento não pôde
ser considerado como uma distração, mas como uma translação inicial do côndilo devido a uma
distância interoclusal vertical alterada. Os autores concluíram que a comparação dos dois
dispositivos oclusais para a força normal e máxima não revelou nenhuma diferença
significativa.

20
 4. DISCUSSÃO

Em decorrência de dúvida sobre qual o método mais eficaz de tratamento e qual a real
causa da desordem, vários autores defendem a indicação dos aparelhos oclusais planos, como
primeiro passo para uma avaliação terapêutica e controle da sintomatologia dolorosa (Silva,
1993; Landulpho et ai.• 2002; Landulpho et ai.• 2004; Vedamt. 2008). O controle da dor e do
desconforto é o primeiro objetivo do tratamento das desordens temporomandibulares. O início
da maioria dos tratamentos é voltado para a redução dos sintomas dolorosos, consistindo em
métodos que utilizam aparelhos interoclusais, além de estimulação do autocontrole, prescrição
de medicamentos e fisioterapia (Dimitroulis et ai, 1995). Desta maneira, um considerável
número de trabalhos clínicos com a finalidade de estudar o efeito terapêutico dos aparelhos
interoclusais planos, no controle dos sinais e sintomas das desordens temporomandibulares,
mostrando sua eficácia clínica, foi descrito (Greene & Laskin, 1972; Dahlstrom & Haraldson,
1985; Millares et al., 1988; Okeson, 1987; Oliveira, 1993; Molina, 1995; Kurita et a/., 1997; Al-
Quran & Lyons, 1999; Kurita & Kurashina, 2000; Landulpho et a/., 2002; Landulpho et a/.,
2004; Tanaka, 2004; Sima & Gil. 2005; Conti et ai .• 2006; Faria. 2006; Hamata. 2006; Vedana.
2008).
A terapia por aparelhos oclusais é uma modalidade de tratamento com alto índice de
sucesso na diminuição dos sintomas de DTMs miogênicas, com efetividade estimada entre 70%
e 90% (Okeson, 2000). As placas oclusais são amplamente utilizadas no tratamento das DTMs
para alterar as relações oclusais e redistribuir as forças, evitar o desgaste dentário, alterar as
relações estruturais das forças musculares e da ATM, melhorar a função muscular e articular e
aliviar a dor associada.
A melhora do grau de severidade dos sintomas no âmbito muscular, relacionado ao
índice de palpação, confirma o efeito positivo da utilização da placa interoclusal (Sima & Gil,
2005). A remoção, por meio do aparelho, de contatos dentários indesejáveis, poderia ser a
primeira conseqüência positiva. Inúmeros autores correlacionam perdas dentais com desordens
craniomandibulares (OCM) e perda de dimensão vertical de oclusão (Silva, 1993). Nesse
sentido, o fato de o aparelho interoclusal devolver uma condição de oclusão ideal, alivia a
tensão desencadeada sobre os músculos, liberando-os de algum travamento e diminuindo
conseqüentemente a hiperatividade muscular, pois, ao se restabelecer a dimensão vertical, a
força exercida pelos músculos da mastigação diminui (Okeson, 1992).
O desequilíbrio na relação côndilo e disco articular residem na inter-relação entre a
atividade muscular e os contatos interdentários, caracterizados como interferências oclusais e
contatos prematuros, que propiciariam alterações na atividade muscular. Havendo
incoordenação na posição mandibular, o côndilo pode comprimir áreas não adaptadas à função,

21
e este ponto anonnal de aplicação de força, provoca alterações morfológicas no disco articular.
Persistindo esta condição, a margem posterior do disco articular pode se tornar fina, e, associado
à flacidez dos ligamentos intracapsulares e modificações na cinética condilar, resultam em
ruídos articulares durante os movimentos mandibulares. Essas situações reportam para a
importância do restabelecimento da atividade muscular e eliminação de interferências oclusais e
contatos prematuros, para a completa remissão dos ruídos articulares com o auxilio dos
aparelhos interoclusais planos (Silva, 1993; Okeson, 1992; Landulpho et ai, 2002).
Uma das grandes controvérsias que acometem os aparelhos oclusais está relacionada à
cobertura dos aparelhos, pois alguns autores discordam do uso das placas de cobertura parcial,
com o grande argumento de que esse tipo de dispositivo promove alterações oclusais
irreversíveis, o que vai contra todo o consenso da literatura na promoção de tratamentos
reversíveis, especialmente em casos de DTM's (Okeson, 2000; Miranda,2005). Uma análise dos
dados da literatura mostra que os aparelhos oclusais estabilizadores apresentam um índice de
eficiência muitas vezes maior que os demais tipos de aparelhos oclusais (Greene & Laskin,
1972; Dahlstrom & Haraldson, 1985; Okeson, 1987; Tanaka, 2004; Conti et ai., 2006)
associado ao fato de que esses não parecem causar mudanças oclusais irreversíveis, mesmo após
uso prolongado. Porém, Millares et al. (1988) observaram o contrário, que o aparelho de
mordida anterior foi o mais eficiente na redução de sinais e sintomas de disfunção. Já Demling
et a/.(2009), mostraram que a comparação dos doís dispositivos oclusais, aparelho de
estabilização e aparelho pivotante, não revelou nenhuma diferença significativa.
Historicamente, o desenho dos aparelhos foi baseado nas teorias dos efeitos
terapêuticos, especialmente levando em conta os conceitos de oclusão ideal. Alguns
pesquisadores avaliaram o efeito da guia pelo canino e da guia em grupo confeccionadas no
aparelho interoclusal (Landulpho, 2002; Landulpho et ai., 2004; Conti et a/., 2006; Vedana,
2008), De acordo com alguns autores, não se observou diferença significativa na atividade
eletromiográfica entre os dois guias utilizados, demonstrando que o guia em canino, quando
comparado ao guia em grupo, não parece produzir atividade eletromiográfica significativamente
menor (Landulpho e/ al., 2002; Conti et ai., 2006; Vedana, 2008). Em contrapartida, Landulpho
et al. (2004) verificaram que o aparelho com função em grupo promoveu menor atividade
muscular.
A utilização somente dos aparelhos interoclusais como terapia não é suficiente para a
manutenção da coordenação muscular, já que os pacientes retomaram à condição prévia ao
tratamento, após a remoção dos aparelhos oclusais, sem um devido ajuste da oclusão na posição
determinada pelo mesmo. De fato, esta afmnação está de acordo com Beard & Clayton (1980).
Dawson (2005) assim como Landulpho et ai. (2002), concordam com a idéia de que é possível
relacionar a utilização dos aparelhos interoclusais, como um método de terapia efetivo, não

22
invasívo e reversível, porém paliativo, o qual não possibilita a cura dos pacientes portadores de
DTM, no sentido de se tentar obter uma melhora dos sinais e sintomas dos pacientes portadores
de desordens craniomandibulares e verificar respostas musculares e articulares às alterações no
posicionamento horizontal e vertical da mandíbula, antecipadamente a estabilização permanente
da oclusão com ajuste oclusal, prótese ou ortodontia.
Parece claro que a utilização dos aparelhos oclusais pode ser uma ferramenta de
diagnóstico extremamente ótil e eficaz, quando da presença de fatores oclusais relacionados aos
sintomas das DTMs.

23
5. CONCLUSÃO

• O exame clínico minucioso, o correto planejamento e a correta indicação de um

aparelho interoclusal são fatores importantes na obtenção do sucesso do tratamento para
as desordens temporomandibulares.

• Os aparelhos de estabilização de cobertura total planos são os que apresentam melhor

efetividade clínica na redução ou eliminação de sintomatologia dolorosa dos músculos
associados ao sistema estomatognático e sinais e sintomas de distúrbios relacionados à
oclusão.

• Deve-se evitar o uso de aparelho resiliente, pela possibilidade de danos às estruturas do

sistema estomatognático.

• Os aparelhos que forçam a mandíbula para uma determinada posição não devem ser
utilizados por tempo prolongado.

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