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1.

Controle de dor e ansiedade




Indicações para exodontia Contraindicação para exodontia
• Caries muito extensas • Contraindicações sistêmicas
• Necrose pulpar com canal tortuoso, calcificado e não A. Doenças metabólicas severas incontroladas
tratável por técnicas endodônticas B. Doenças do sangue
• Doença periodontal C. Patologias malignas
• Razões ortodônticas
• Dentes malposicionados • Contraindicação local:
• Dentes fraturados A. Historia de radiação por câncer
• Dentes impactados B. Dentes localizados dentro dentro de uma
• Dentes supranumerários área de tumor
• Dentes associados a lesões patológicas C. Pericoronarite severa não tratada
• Questões financeiras


2. Avaliação clinica dos dentes para remoção

• Abertura de boca: Trismo associado a infeção ao redor dos músculos da
Acesso ao dente mastigação
• Localização e posição do dente no arco (escolha da abordagem)
Mobilidade do dente • Doença periodontal severa
• Hipercementose ou Anquilose das raízes
• Grandes caries ou grandes restaurações
Condição da coroa • Tártaros (remoção previa)
• Dentes adjacentes (grandes restaurações, tratamento endodôntico)


3. Exame radiográfico

Relação com estruturas vitais • Molares maxilares (relação com seio maxilar)
• Molares mandibulares: canal alveolar
• Pre-molares mandibulares: forame mentual
• Numero, tamanho e forma das raízes
Configuração das raízes • Aquilose e hirpercementose
• Caries radiculares e reabsorção radicular
• Curvatura e divergências
• Tratamento endodôntico anterior
Condição do osso circundante • Densidade do osso circundante
• Condição patológica apical
• Osteíte condensante
4. Preparação do paciente e do CD


Mão Oposta • Afastar os lábios e bochechas
• Proteger os dentes adjacentes
• Estabilizar a cabeça do paciente
• Suporte de estabilização da mandíbula
• Sensibilidade tátil
Papel do assistente • Ajudar na visualização e ter a cesso a área operatória
• Afastar bochecha e língua
• Sucção de sangue, saliva e solução irrigadora
• Apoio psicológico ao paciente

5. Princípios Mecânicos

Alavanca Cunha Roda e Eixo
Transformar uma força pequena e um grande Pontas dos fórceps e Cabo do elevador: eixo
movimento em uma força grande e um pequeno elevadores retos apicais Ponta do elevador (seldin curvo): roda
movimento

Usadas como elevadores



FORCEPS
1. Expansão do alvéolo ósseo pelo uso das pontas em forma de
cunha e dos movimentos do próprio dente com o fórceps
Objetivos 2. Remoção do dente do alvéolo

Fórceps 150 Pré-molares superiores
Fórceps 18 L Molares superiores esquerdos
Fórceps 18 R Molares superiores direitos
Fórceps 65 Resto radiculares superiores
Fórceps 151 Incisivos, caninos Pré-molares inferiores
Fórceps 17 Molares inferiores
Fórceps 69 Raízes residuais inferiores
Fórceps 1 Incisivos e caninos superiores








6. Técnicas Exodônticas

Três fundamentos para uma boa extração
Acesso e iluminação Campo cirúrgico livre de sangue em excesso Uso de força controlada para
adequado e de outros fluidos e um caminho sem luxar e remover o dente
impedimentos para remoção do dente

Extração fechada
Afrouxamento do tecido mole de adesão a porção cervical (descolamento)
Etapa 1 (1) Certeza que anestesia profunda foi atingida
(2) Permitir que a alavanca ou fórceps seja posicionado

Luxação do dente com uma alavanca dental
Etapa 2 (1) Expansão e dilatação do osso alveolar
(2) Rompimento dos ligamentos periodontais
Adaptação do fórceps ao dente
(1) Seleção adequada com a anatomia do dente
Etapa 3 (2) Apreensão adequada
(3) Dilatação e expansão óssea
(4) Deslocamento do centro de rotação apicalmente
Luxação do dente com fórceps
(1) Fórceps ajustado e reajustado o mais apicalmente possível durante a
extração
Etapa 4 (2) Forças aplicadas nas direções lingual e vestibular lentas e controladas
(3) A força deve ser mantida por alguns segundos para permitir a
expansão óssea

Etapa 5 Remoção do dente do alvéolo (avulsão)


(1) Forças de tração leves
(2) Etapas diferentes (luxação x remoção)

Extração Aberta

Necessária quando existe a previsão da utilização de força excessiva para luxação A extração bem-sucedida
dentária. Essa força pode resultar na fratura do osso eou da raiz. depende especialmente da
expansão da lamina
1. Indicações vestibular.
§ Falha nas tentativas iniciais de remoção com fórceps Pacientes jovens: Osso mais
§ Avaliação pré-cirúrgica que revela osso grosso e especialmente denso elástico, passível de
§ Coroas curtas (possível bruxismo): dentes cercados de osso grosso e denso expansão com força
com forte lig. Periodontal controlada
§ Hipersementose ou Anquilose Pacientes mais velhos: Osso
§ Raízes muito divergentes, dilacerações severas ou ganchos denso e mais calcificado
§ Expansão do seio maxilar para incluir raízes dos molares maxilares menos provável que ocorra
§ Dentes com cáries extensas, principalmente cáries radiculares expansão adequada
§ Dentes com grandes restaurações de amálgama durante a luxação do dente
§ Raízes residuais

2. Sequência

(1) Adequada visualização e acesso pelo rebatimento do retalho mucoperiosteal
suficientemente grande

(2) Determinar a necessidade de remoção do osso

a) Reassentar o fórceps de extração sob visualização direta e remover o dente rem
remoção de osso
b) Agarrar uma porção de osso vestibular por baixo da ponta vestibular do fórceps:
uma pequena quantidade de osso vestibular é pinçada para fora e removida com o
dente
c) Empurrar o dente para baixo do lig. Periodontal utilizando alavanca reta porá
promover o movimento de alavanca
d) Remoção cirúrgica do osso utilizando broca de alta rotação e irrigação ampla
e) Odontoseção para dentes multiradiculares

(3) Conferir as bordas do osso: remover espiculas com alvelótomo ou alisar o osso com
lima par osso
(4) Irrigação abundante do campo cirúrgico
(5) Reposicionamento do retalho, sutura e tamponamento com gaze


DIÉRESE Hemostasia Exérese Síntese

Incisão Divulsão

DIÉRESE

Manobras que visam romper (incisão) ou interromper (divulsão) a integridade tecidual.



INCISÃO

(1) Lâminas afiadas e de tamanho adequados
(2) Golpes longos e contínuos
(3) Evitar cortar estruturas nobres. Respeitar a microanatomia
(4) Lamina perpendicular a superfície epitelial
(5) Incisões em gengiva inserida e sobre osso saudável

PREVENÇÃO DA NECROSE DO RETALHO



(1) O cume (ponta) deve ser menor que a base
(2) O comprimento do retalho deve ser no máx. 2x a largura da base
(3) Quando possível, fornecimento de sangue axial deve ser incluído na base do retalho
(4) A base do retalho não deve ser excessivamente torcida, esticada ou apertada com
qualquer coisa que possa danificar os vasos


PREVENÇÃO DA DEISCÊNCIA DO RETALHO

(1) Aproximar as bordas do retalho sem pressão excessiva
(2) Aproximação das bordas sobre osso saudável

A DEISCÊNCIA EXPÕE O OSSO SUBJACENTE E OUTROS TECIDOS, PRODUZINDO DOR,
PERDA OSSEA E AUMENTO DA CICATRIZ a ru

PREVENÇÃO DA DILACERAÇÃO DO RETALHO



Ø Uma incisão longa devidamente reparada, cicatriza tão rápida quanto uma
incisão curta
(1) Incisões de liberação oblíquas (verticais): espaço de um dente inteiro anterior
a área de atuação cirúrgica

Realizar na papila interdental adjacente



TIPOS DE RETALHOS

ENVELOPE (INCISÃO SULCULAR)
• Incisão em nível de papila interdentária sem incisões relaxantes.

Indicações: tecido ósseo alveolar sem necessidade de campo cirúrgico amplo,
alveolectomia parcial.
Conta indicações: pacientes com prótese fixa
Vantagens: possibilita ampliação para ambos os lados, menos sangramento e
facilidade de reposicionamento.
Desvantagens: reduzido acesso e visualização, dificuldades de relaxamento e
rebatimento, podendo ocorrer dilacerações.

INCISÃO TRAPEZOIDAL – BIANGULAR BAIXA – NOVAK PETER – NEUMANN MODIFICADA:
• Incisão intrasulcular linear com 2 relaxantes obliquas.
• Pode ser utilizada para ampliar uma incisão de Neumann ou de Envelope.

Indicações: apicectomias, curetagem periapical de elementos com raízes curtas,


dentes retidos, cistectomia, alveolectomias totais.
Vantagens: expõe um campo mais amplo e com maior flexibilidade do retalho. Pode
ser utilizada quando há mais de um dente envolvido no planejamento cirúrgico.
Desvantagens: mais edema, impossibilidade de ampliação e pacientes com próteses
fixas.

INCISÃO TRAINGULAR – MONOANGULAR BAIXA – NEUMANN:
• Intrasulcular em nível de papila interdentaria com única relaxante oblíqua.
• O bisturi deve estar paralelo aos sulcos gengivais.

• A relaxante não deve ser estendida para mucosa alveolar.
• Pode ser utilizada para aumentar o acesso de um retalho do tipo envelope.

Indicações: apicectomias, curetagens periapicais de elementos com raízes curtas,



dentes retidos, cistectomias, alveolectomias totais. Pode ser utilizada quando há mais
de um dente envolvido.
Vantagens: bom acesso e visualização, possibilidade de ampliação e facilidade de
reposicionamento.
Desvantagens: pacientes com próteses fixas.
Desvantagens: reduzido acesso e visualização, dificuldades de relaxamento e
rebatimento, podendo ocorrer dilacerações.



INCISÃO LINEAR ALTA – HOY HOUSSET
• Incisão linear alta e reta em fundo de vestíbulo de molares até caninos.

Indicação: abordagens altas em seio maxilar.





INCISÃO TRAPEZOIDAL – BIANGULAR ALTA – OCHSENBEIN E LUEBKE
• Semelhante a de Wasmund, porem a incisão linear é substituída por uma
ondular que acompanha a anatomia do colo dos dentes

Indicações: abordagens periapicais em elementos dentários com raízes longas,


podendo ser utilizada em procedimentos que envolvam mais de um dente, ou em

casos de elementos com coroas protéticas bem adaptadas, dentes retidos e
cistectomias.


INCISÃO TRAPESOIDAL – BIANGULAR ALTA – WASMUND
• Incisão linear alta em nível de gengiva inserida ou mucosa alveolar livre com
duas relaxantes obliquas.

Indicações: abordagens periapicais em elementos dentários com raízes longas,


podendo ser utilizada em procedimentos que envolvam mais de um dente, ou
em casos de elementos dentais com coroas protéticas bem adaptadas, dentes
retidos e cistectomias.

INCISÃO TRIANGULAR – MONO ANGULAR ALTA – PORTLAND:
• Incisão linear alta em nível de gengiva inserida preservando 2 a 3 mm da
mucosa ceratinizada, associada a uma incisão relaxante;

Indicações: abordagens periapicais em elementos dentários com raízes longas


(podendo ser utilizada quando há envolvimento de mais de um dente) ou em
casos de lementos dentais com coroas protéticas bem adaptadas, dentes
retidos e cistectomias.
Contra indicações: áreas de frenulos.






INCISÃO SEMILUNAR – PARTSCH:
• Deve ser realizada em gengiva inserida e não em mucosa alveolar
• 4 mm distante da mucosa ceratinizada

• A base deve ter no mínimo 5 mm para facilitar o suprimento sanguíneo e

prevenir a necrose


Indicações:
• Lesões altas exemplo apicectomia, curetagens periapicais em dentes com
raízes longas, em apenas um elemento dental.

Desvantagens:
• Apresenta limitação na ampliação;
• Pode ocorrer deiscência da sutura deixando brechas ósseas ou buracos
vazios;
• Reduzido acesso e visualização;
• Maior sangramento.

Vantagens:
• Estético e de descolamento conservador

Contra indicação: em áreas de frenulos, dentes com raízes curtas, e coroas


protéticas cimentadas.


DIVULSÃO

Para atingir planos anatômicos mais profundos, usamos a manobra de divulsão, ou seja, a
interrupção da continuidade dos tecidos a partir do traçado incisional.
• A divulsão deve ser praticada observando-se planos anatômicos naturais, separando-se os
tecidos.
• Sindesmotomia é a divulsão da gengiva inserida.

Materiais utilizados:
a. Principais:
• Tesoura de Metzembaum
• Descoladores Muco-Periostais (Freer, Molt, Hollemback 3s).
b. auxiliares:
• Pinças para apreensão dos tecidos.

EXÉRESE
• Manobras cirúrgicas pelas quais retiramos a porção ou o todo de órgão.

OSTEOTOMIA OU REMOÇÃO DE TECIDO ÓSSEO


Materiais utilizados: cinzéis pinça goiva, limas para osso e instrumentais rotatórios
EXÉRESE DE TECIDOS MOLES
Remoção total de tecidos enfermos ou mesmo órgãos.




Hemostasia

OBTENÇÃO

(1) Auxiliando mecanismos hemostáticos naturais:
- Esponja de tecido (gaze) comprimindo os vasos ou colocando soluções
hemostáticas em um vaso

20 -30 segundos Pequenos vasos
5 -10 minutos Grandes vasos
Pressão continua

(2) Coagulação térmica: (bisturi elétrico)


- O paciente deve estar aterrado para permitir que a corrente entre em seu corpo
- A ponta do cautério não pode tocar outro local que não seja o local do
sangramento (pode causar queimaduras)
(3) Ligaduras (vasos de tamanhos consideráveis)
(4) Colocar no corte substancias vasoconstrictoras

EXÉRESE

• Manobras cirúrgicas pelas quais retiramos a porção ou o todo de órgão.

OSTEOTOMIA OU REMOÇÃO DE TECIDO ÓSSEO


Materiais utilizados: cinzéis pinça goiva, limas para osso e instrumentais rotatórios
EXÉRESE DE TECIDOS MOLES
Remoção total de tecidos enfermos ou mesmo órgãos.

SÍNTESE

O termo sutura é usado para designar todo material utilizado para ligar (amarrar) vasos
sanguíneos ou aproximar tecidos.
Na odontologia o objetivo principal da sutura é posicionar e manter firme o retalho cirúrgico a
fim de promover ótima cura.

Objetivos:
• Evitar acidentes hemorrágicos (promover hemostasia);
• Manter o retalho em posição, evitando a deiscência por separação do tecido ao osso
e/ou exposição do osso subjacente, que atrasará a reparação tecidual devido a
cicatrização por segunda intenção.
• Prevenir a penetração de microorganismos na ferida (em exodontia o coágulo faz esse
papel).
• Proteger o alveolo, favorecendo a manutenção do coágulo sanguíneo.

Qualidades de uma boa síntese:


• Sutura asséptica quer seja por fios e instrumentais não estéreis ou tecidos
contaminados.
• Sutura atraumática, deve realizar sua função sem aumentar o traumatismo. Essa
qualidade é dependente da habilidade manual do cirurgião e da escolha correta de fios
e agulhas.
• Tensão exercida deve ser suficiente para manter o retalho em posição, tensões
excessivas podem resultar em necrose. A sutura laceada não imobiliza suficientemente
os tecidos e compromete a estabilização do coágulo retardando a reparação tecidual.
• Promover sutura plano-a-plano de tecidos homólogos, ou seja, tecidos de mesma
natureza. (A não realização desse procedimento criaremos um “espaço morto” que irá
se tornar um hematoma e infecionar).
• Proporcionar bordas nítidas e regulares com os tecidos íntegros.
• Manter a vitalidade dos tecidos através de bordas cruentas, dessa forma pode se
restabelecer a microcirculação e a ferida tende a ter evolução normal.
• Segurança na escolha do tipo de síntese, e das agulhas e fios de sutura.
• Ausência de hematoma.
• Ausência de corpos estranhos (remanescentes de dente, osso, restauração), uma
curetagem após a realização do procedimento previne essa condição.

Feridas cirúrgicas (Peterson):


Causas do dano tecidual:
• Agressões físicas: incisão, esmagamento, extremos de temperatura, irradiação,
desidratação e obstrução do influxo arterial ou do efluxo venoso.
• Agressões químicas: com pH ou tonicidade não fisiológicos, aquelas que perturbam a
integridade de proteínas e aquelas que causam isquemia ao produzirem constrição
vascular ou trombose.

Cicatrização por primeira, segunda e terceira intenções:


Primeira intenção:
• As margens as quais não houve perda de tecido são posicionadas e estabilizadas,
essencialmente, na mesma posição anatômica que possuíam antes da lesão, e desse
modo mantidas, permitindo sua cicatrização.
• Ocorre rapidamente, com menor risco de infecção e o reparo ocorre com formação
mínima de cicatriz.

Segunda intenção:
• Um espaço é mantido entre as suas margens, devido a perda de tecido na ferida, o que
impede a aproximação das margens.
• A cicatrização é demorada e produz mais tecido cicatricial.
• Exemplos: alvéolos após extração, fraturas mal reduzidas, ulceras profundas.

Terceira intenção:
• Cicatrização de feridas através do uso de enxertos de tecido para cobrar grandes feridas
e reduzir ou eliminar o espaço entre as margens.

Classificação da ferida cirúrgica:


• Tipo I – Superficial: não necessita sutura. Ex: escarificação
• Tipo Ia – Profunda: necessita de sutura
• Tipo Ib – Profunda e larga: necessita de sutura, enxertos e retalhos.

Quanto ao reparo:
• Primeira intenção:
o Feridas profundas, em derme e planos profundos
o As bordas são aproximadas e mantidas justapostas
• Segunda intenção superficial:
o Bordas não se aproximam, há perda do tecido da epiderme.
o Fechamento por epitelização
o Ex: escarificação
• Segunda intenção profunda:
o Bordas não se aproximam.
o Ocorre granulação, contração e epidermixação
o Ex: queimaduras de terceiro grau, extração dental.


Materiais de sutura:
1. Agulhas: • Agulha cilíndrica:
o Indicada para músculos, gordura

subcutânea, nervos, vasos,
Quando usadas corretamente minimizam a
reação inflamatória traumática e evitam aponeuroses, peritônio e
lacerações teciduais. São classificadas quanto à miocárdio.
ponta ativa, formato do corpo, fundo, o Pode ter ponta romba para tecidos
curvatura, comprimento e diâmetro. A agulha frágeis ou fragíveis como rim,
atraumática tem seu diâmetro igual ao fio. fígado pâncreas e colo uterino.

A. ponta ativa:
Parte ativa de penetração dos tecidos apresenta B. Formato do Corpo:
formas variadas. Existem várias formas: triangulares, cilíndricas,
• Triangular de corte convencional: ovaladas e quadradas. O corpo pode ser
o Indicada nas cavidades oral, nasal, diferente da ponta ativa.
faringe, pele, ligamento e tendão. C. Fundo:

• Fixo ou Verdadeiro: agulha do tipo comum
• Triangular de corte reverso: de custura.
o Indicada para mucosas oral e nasal, • Falso: o fio é fixado sob pressão no fundo da
ligamento e fáscia (aponeurose). agulha.
Traumáticas: provocam maior trauma devido a • Sintética: nylon, polipropileno, poliéster,
diferença de diâmetro entre agulha e fio, o poligliconato, polodioxanone, poliglactina,
fundo é maior que o corpo. acido poliglicólico, poliamida.
Atraumáticas: o feio é pré-montado, é a
• Metálico: fio de aço.
utilizada atualmente.

Diâmetros dos fios de sutura:
D. Quanto a curvatura:
• Determinado em milímetros e expresso em

Diversos formatos, sendo as mais comuns: zeros.
• Quanto menor o diâmetro maior o numero
• Retas: não necessitam de porta agulhas. de zeros.
• Semi-retas: necessita de porta agulha. • Fios de maior calibre: n3 (diâmetro de 0,6 a
0,8)
Podem ser: • Fios de menor calibre: n 12.0 (diâmetro de
1
/2 - cavidades oral e nasal, faringe, gordura
0,0001 a 0,01 mm)
subcutânea, pele e músculo. (mais utilizada
pela odontologia). • Na cavidade oral calibres de 3.0 (0,2 a 0,34
3
/8 - aponeuroses, duramáter, olho, músculos, mm), 4.0 (0,15 a 0,25 mm) 5.0 e 6.0.
miocárdio, nervos, vasos. Agulhas curvas usadas o Ex. em ferimentos de pele utiliza-se
em profundidade. o de menor calibre 6.0.
1
/4 - indicadas para olho e microcirurgia.
5
/8 - cavidades oral e nasal, sistema
cardiovascular, pélvis, trato genitário.
Tipos de fio:
2. FIOS DE SUTURA:
Devem ser escolhidos conforme as A. Absorvíveis:
características da área operada e da própria à Catgut:
conveniência do operador.

Classificação o Monofilamentar
o Origem animal (intestino de
carneiro)
A. Quanto a sua estrutura física: o Indicado para suturas profundas e
síntese de tecidos não
• Monofilamentar: um filamento. É menos
contaminados.
irritante a pele. P.ex.: nylon
o Pode desencadear reação alérgica
• Multifilamentar: fibras torcidas e estiradas
do tipo corpo estranho e processo
pouco. Para serem menos irritantes devem
inflamatório intenso na reabsorção.
ser bem torcidos e estirados.
o Perde tensão com o passar do
Quanto à permanência: tempo.
• Absorvíveis: absorvidos por processos o Tempo de reabsorção:
enzimáticos do organismo. É um fio de alto § Fio simples: 8 a 10 dias
custo. § Fio cromado: 20 dias
• Não absorvíveis: permanecem nos tecidos. o CONTRA INDICADO NA CAVIDADE
ORAL.
Quanto a origem:
• Orgânica: à Poliglactina 910 – VICRYL
o Animal: catgut, seda;
o Vegetal: algodão, linho.
o Multifilamentar, bem torcido e bem
estirado. o Multifilamentar retorcido ou
o Origem sintética. trançado
o É hidrofóbio portanto não sofre o Origem animal
embebição. o Embebe-se em contato com os
o Boa resistência à tração e de fácil tecidos
manuseio. o Adere indutos
o Não adere a indutos. o Causa reação inflamatória
o Não causa reação inflamatória do localizada.
tipo corpo estranho. o Vantagens: barata, excelente
o Tempo de absorção: absorvido por manuseio, e boa segurança nos nós.
hidrólise em 60 dias. o Desvantagens: maior reação
o Tem a desvantagem de ser de alto tecidual, embebição.
custo. o BEM INDICADA PARA CAVIDADE
o IDEAL PARA CIRURGIAS ORAIS E ORAL.
SUTURAS PROFUNDAS. à Algodão


à Poliglecaprone 25 – Monocryl
o Multifilamentar pouco retorcido e
pouco estirado.
o Mono filamentar o Origem vegetal.
o Origem sintética o Adere a indutos.
o Tempo de absorção: absorvido por o Favorece a retenção de micro-
hidrólise em 91 a 121 dias. organismos.
o Não causa reação inflamatório do o Podem desencadear reações
tipo corpo estranho. inflamatórias do tipo corpo
o Excelente resistência e reduzida estranho na cavidade oral.
memória. o Provoca atraso na cicatrização
o Possui grande maleabilidade (proliferação fibroblástica).
o Traumatiza pouco. o NÃO INDICADA PARA CAVIDADE
ORAL.
B. NÃO ABSORVÍVEIS
à Nylon

o TIPOS DE SUTURAS
o Monofilamentar o Descontinuas
o Origem sintética
o Ponto simples
o Reação inflamatória pouco intensa
e por tempo limitado.
o Pouco maleável e com memória. A • É a técnica de sutura mais comumente
segurança dos nós pode ser usada em odontologia.
melhorada, dando-se 4 ou 5 nós. • O ponto simples é usado para
o As pontas podem traumatizar os aproximação/coaptação dos retalhos
tecidos em suturas intra-orais. cirúrgicos, e não para resistir a qualquer
o IDEAL PARA SUTURAS EXTRA- tipo de tensão do retalho.
ORAL. • Não oferece resistência à tensão de
à Seda esforços musculares.
• A distância entre os pontos deve ser de o Sutura interrompida em U horizontal ou do
5-7 mm. Colchoeiro horizontal.
• O nó não deve ser posicionado sobre a • São utilizadas para maior segurança
incisão. do retalho e para maior controle e
de exatidão no posicionamento do
o Sutura em forma de X ou cruzada retalho.
• Esta manobra é usada em espaços • São principalmente utilizadas para
edêntulos. resistir a tração do músculo.
• Utilizada para manter o coagulo no o Sutura interrompida em U vertical ou do
alvéolo. Colchoeiro Vertical
o Suturas contínuas

o Continuada em espiral
o Sutura em forma de X interno
o Continuada festonada
o Continuada em U ou Continuada do
Colchoeir

Controle Pós-Operatório

Hemorragia


à Tamponamento com gaze: morder por 30 min. sem mastigar-lá
à Extravasamento de pequenas quantidades de sangue nas primares 24h
à Se houver sangramento maior que pequenas quantidades o paciente deve ser instruído a
realizar o tamponamento com gaze por aprox. 1 hora
à Pode-se controlar a hemorragia mordendo saches de chá: Ácido tônico do chá serve como
vasoconstrictor local
à O paciente deve ser informado que pode haver pequenos extravasamentos enquanto
dorme
à Evitar ações que podem agravar o sangramento:
• Fumantes: evitar fumar nas primeiras 12h e se fumar, puxar a fumaça levemente
• Não sugar utilizando canudo: Pressão negativa
• Não cuspir nas primeiras 12horas: pressão negativa e agitação mecânica
• Não realizar exercícios extenuantes nas primeiras 24h: Aumento da pressão
sanguínea


Controle da dor


(1) Dor quase nunca é intensa e pode ser controlada por meio de analgésicos suaves.
(2) A experiência de pico de dor ocorre cerca de 12 horas após a extração e diminui
rapidamente depois deste período.
(3) A dor importante em virtude da extração raramente persiste mais do que dois dias após
a cirurgia.

O ibuprofeno demonstra ser um medicamento eficaz no controle da dor e do desconforto da


extração dentária. Essa droga, primeiramente, age de forma periférica, interferindo na síntese de
prostaglandina. Ele tem a desvantagem de causar o decréscimo na agregação plaquetária e tempo
de sangramento, mas isso não parece ter um efeito clínico importante no sangramento no pós-
operatório

O acetaminofeno (paracetamol) não interfere na função plaquetária e pode ser bem utilizado em
situações nas quais o paciente possua deficiência plaquetária e seja propenso a sangrar

Dieta

à Uma dieta hipercalórica e com muitos líquidos é a mais adequada nas primeiras 12-24
horas.
à Paciente deve ingerir líquidos de modo adequado, em geral até 2 L, durante as primeiras
24 horas. Os líquidos podem ser sucos, leite, água ou qualquer outro tipo de bebida que
agrade ao paciente.
à A alimentação nas primeiras 12 horas deve ser pastosa e fria. Alimentos frios e gelados
ajudam a manter a área confortável.
à Se o paciente sofreu múltiplas extrações em todas as áreas da boca, uma dieta pastosa é
recomendada por diversos dias após o procedimento cirúrgico.


Edema

à O edema geralmente alcança seu máximo cerca de 24 a 48 horas após o procedimento


cirúrgico. O inchaço começa a diminuir no terceiro ou quarto dia e estará definitivamente
resolvido no fim da primeira semana
à O aumento do inchaço após o terceiro dia tem mais possibilidade de ser indício de infecção
do que a sequência de um edema pós-cirúrgico
à No terceiro dia e nos dias subsequentes, a aplicação de calor pode ajudar a resolver
problemas de inchaço com maior rapidez


Prevenção e reconhecimento de infecção


à Sinais: Febre, aumento do edema ou piora da dor 3 a 4 dias após a cirurgia
à Feridas infectadas parecem inflamadas e alguma purulência quase sempre está presente.
à Diminuição das defesas do hospedeiro: Profilaxia antibiótica


Trismo


à Limitação na abertura da boca resultado de inflamação que envolve os músculos da
mastigação
à Pode resultar de múltiplas injeções locais de anestésico, especialmente se estas tiverem
penetrado os músculos.
à O músculo mais provável de estar envolvido é o músculo pterigóideo medial, que pode ser
penetrado com a agulha da anestesia local durante o bloqueio do nervo alveolar inferior.

Equimose


à Derrame de sangue submucoso e subcutâneo, que aparece como uma contusão nos tecidos
orais e/ou na face
à Geralmente é vista em pacientes idosos devido à diminuição dos tônus teciduais,
aumentando a fragilidade capilar e a fraca fixação intercelular.
à Tipicamente, o aparecimento de equimoses se dá 2 a 4 dias após a cirurgia e quase sempre
desaparecem em 7 a 10 dias.

Prevenção e Tratamento das Complicações de Extrações

Lesões a tecido mole


à Laceração do tecido mucoso
• A prevenção de laceração do tecido mucoso pode ser realizada por:
A. Criação de tamanho adequado de deslocamento do tecido para evitar
excesso de tensão
B. Uso de quantidade controlada de força para retração do retalho
C. Criação de incisões de alivio, quando indicado
• Se ocorrer laceração, o retalho deve ser cuidadosamente posicionado ao
fim da cirurgia
• Se a laceração for muito irregular, pode-se realizar excisões das bordas
laceradas com cuidado para que o fechamento da ferida não seja feito por
pressão, provocando futuras deiscência da ferida

à Feridas Puntiformes

Punção inadvertida dos tecidos moles adjacentes, geralmente ocorre por indevido
uso ou precisão de instrumentais como a alavanca

à Abração ou Esgarçamento

Abrações ou esgarçamento dos lábios, canto da boca ou bordas, normalmente
acontece pela fricção da rotação da broca no tecido mole ou a partir do contato
de um afastador de metal com o tecido mole


Prevenção de fratura e deslocamento radicular
1. Sempre considerar a possibilidade de fratura radicular
2. Utilizar a técnica de extração indicada (aberta) se houver grande possibilidade de
a fratura existir
3. Nunca utilizar muita força em direção apical para raízes fraturadas

Lesões ao dente adjacente

à Fratura ou deslocamento de uma restauração adjacente



1. Evitar a aplicações de forças as sobre as restaurações (alavanca reta deve ser
usada com cautela)
2. Se houver fratura da restauração, ter certeza que a mesma foi removida da boca
(inspecionar o alvéolo)
3. Ao fim da cirurgia pode-se colocar um curativo provisório e informar e encaminhar
o paciente para realizar a troca da restauração

à Luxação de um dente adjacente
• Se um dente adjacente for luxado, o
1. Utilizar o instrumental adequado
mesmo deve ser reposicionado e
2. Reconhecer o potencial de fratura em
estabilizado até o memento de sua
restaurações extensas
cicatrização
3. Avisar o paciente durante o pré-
• Checagem de oclusão e mobilidade: operatório
fixação semirrígida com fio de seja que 4. Usar a alavanca cautelosamente
atravessa a oclusal e é suturado na 5. Analisar a pressão sob dentes
gengiva adjacente adjacentes durante a luxação


Lesões a estruturas ósseas



à Fratura do processo alveolar
1. Exame minucioso pré-operatório clinico
• Avaliar a forma e a proximidade das raízes
e radiográfico
com o assoalho do seio maxilar
2. Não utilizar força excessiva
• Inspecionar a cortical vestibular do dente 3. Usar técnica cirúrgica (aberta)
a ser extraído adequada para reduzir a força requerida
• Se o osso fraturado for removido do
alvéolo junto com o dente, não é possível
reimplanta-lo Pacientes jovens: Osso mais elástico, passível
• Em casos de fraturas, posicionar o retalho de expansão com força controlada
da melhor maneira possível para ajudar o Pacientes mais velhos: Osso denso e mais
osso remanescente a cicatrizar calcificado menos provável que ocorra
expansão adequada durante a luxação do
• Remover ou suavizar as possíveis bordas
dente
cortantes de osso remanescente
• Em casos onde se percebe a presença da fratura de cortical óssea antes da remoção
junto ao dente, pode-se utilizar um instrumental com ponta fina (molt n9) para
luxar o dente da cortical fraturada, com alta probabilidade de cicatrização da crista
óssea fraturada

à Fratura da Tuberosidade Maxilar
• Responsável pela estabilização de próteses totais
• Resultam normalmente da extração de terceiros molares ou segundos (quando
for o ultimo dente presente no arco)

Tratamento
Osso fraturado sustentado Osso com mobilidade excessiva Osso completamente
pelo periósteo separado do tecido mole
Delicadamente, com Fixar o dente extraído entre os dentes Alisar as arestas de osso
instrumental fino, tenta-se adjacente e adiar a extração (de 6-8 remanescentes e
luxar a dente da fratura semanas) até que ocorra a cicatrização reposicionar e suturar o
óssea da fratura tecido mole. Verificar
Seccionar a coroa das raízes e permitir cuidadosamente
que as raízes e a tuberosidade comunicações buco sinusal e
cicatrizem. 6-8 semanas depois, promover o tratamento
remove-se as raízes. necessário


Prevenção de lesão nervosa
1. Estar atento à anatomia nervosa da área cirúrgica
2. Evitar realizar incisões ou estiramento do periósteo da área inervada

Prevenção contra lesões na ATM
1. Realizar suporte n=mandibular durante a extração
2. Não forçar a abertura de boca muito fortemente


à Comunicações Oroantrais

Prevenção contra comunicação oroantral
1. Conduzir exame radiográfico pré-operatório meticuloso
2. Realizar extrações brevemente e seccionar raízes
3. Evitar pressão apical excessiva nos dentes post. Sup.

• Sequelas mais preocupantes: 1. Sinusite pós-op 2. Fistula crônica oroantral
• Diagnóstico:
a. Examinar o dente extraído (se existe osso aderido ao dente)
b. Teste de valsava
• Tratamento depende do tamanho da comunicação:
1. 2mm ou menos: nenhum tratamento cirúrgico adicional será necessário
2. 2mm a 6mm: sutura para recobrir o alvéolo, em forma de 8 (pode-se
adicionar substâncias indutoras de coágulo como uma esponja gelatinosa) +
prescrições de antibióticos para prevenir sinusite e spray descongestionante
nasal para diminuir a mucosa nasal e manter a permeabilidade do ósteo
3. 7mm ou maior: Fechamento do seio com retalho cirúrgico

Recomendações
1. Prevenção de sinusite (aumento ou diminuição da pressão, pode deslocar o coágulo)
2. Evitar assoar o nariz, espirrar sugar no canudo ou fumar (mudanças de pressão)
3. Antibióticos + descongestionante nasal (prevenir sinusite)


à Sangramento pós-operatório
• Grande desafio hemostático para o corpo:
1. Os tecidos da boca, maxila e mandíbula são altamente vascularizados
2. A extração de um dente deixa uma ferida aberta
3. È quase impossível utilizar um material como curativo com pressão negativa e
selamento
4. A paciente tende a explorar a área com a língua e podem deslocar o coágulo
5. Az enzimas salivares podem agir lizando o coágulo de sangue antes que este
tenha se organizado e antes da formação do tecido de granulação

Prevenção do sangramento pós-operatório
1. Obter histórico de sangramento assim como medicações utilizadas na época
2. Utilizar técnicas cirúrgicas atraumáticas
3. Obter boa hemostasia durante a cirurgia
4. Promover excelentes instruções ao paciente

• Pacientes que tiverem conhecimento ou suspeita de alguma desordem de coagulação
devem ser avaliados por teste laboratoriais
• IRN – international normalized ratio: valor que leva em consideração o tempo de
protrombina do paciente. O status normal de coagulação para a maioria das indicações
médicas é de: IRN de 2,0 a 3,0


à Alvéolo Seco

Cuasas
Sem causa totalmente esclarecida, a osteíte alveolar pode estar ligada a alta atividade fibrinolítica
que resulta na lise do coagulo é exposição do osso
Características clínicas
• Atraso na cicatrização sem associação infecção
• Febre, edema e eritemia (rubor da pele)
• Alvéolo dentário aparenta vazio ou com perda parcial do coágulo
• Dor começa entre o 3-4 dia após a extração
Prevenção do sangramento pós-operatório
1. Utilizar técnicas cirúrgicas atraumáticas e minimizar a contaminação bacteriana
2. Após o procedimento cirúrgico a ferida deve ser abundantemente irrigada sob pressão com
soro fisiológico
3. Pequenas quantidades de antibióticos podem ser colocadas diretamente no alvéolo ou
sobre esponja gelatinosa
4. Bochechos com soluções antimicrobianas no pré-op e pós-op
Tratamento
O tratamento tem como objetivo minimizar a dor do paciente, pois o tratamento não influenciará
na cicatrização
1. Alvéolo irrigado com solução estéril
2. O alvéolo não deve ser curetado diretamente no osso para não aumentar a quantidade
de osso exposto
3. Se houver partes intactas do coágulo, deve ser mantido
4. Alvéolo deve ser aspirado para retirada de toda solução salina e uma gaze umedecida
com iodofórmio ou outra medicação deve ser inserida
5. A gaze deve ser trocada todos os dias de 3 a 6 dias dependendo da gravidade da dor
6. O alvéolo deverá ser gentilmente irrigado todas as vezes que houver troca de gazes
7. Uma vez que a dor cessar, a gaze não deverá ser trocada pois agirá como corpo estranho
prolongando a cicatrização








Infecções Ontogênicas


à Origens principais:

• Periapical, em consequência de necrose pulpar e invasão bacteriana subsequente do
tecido Periapical
• Periodontal, resultando de uma bolsa periodontal profunda, que possibilita a inoculação
das bactérias nos tecidos subjacentes


à A localização de uma infecção oriunda de um determinado dente vai depender:
1. Da espessura do osso que é superposta ao ápice do dente
2. Da relação do local da perfuração no osso com as inserções musculares
na maxila e na mandíbula.



à TERAPIA DAS INFECÇÕES ODONTOGÊNICAS Possibilidade de Infecções graves

• Temperaturas acima de 38,3°C
DETERMINAR A GRAVIDADE DA INFECÇÃO • Pulso acima de 100 batimentos⁄min
1
• História da doença: queixa principal, tempo, evolução e • Elevação da pressão sistólica: apenas
sinais cardiais da inflamação se houver dor significante ou
aumento de ansiedade
• Exame Físico
• Frequência respiratória: Potencial de
obstrução das vias áreas superiores
como resultado da extensão da
2 AVALIAR O ESTADO DOS MECANISMOS DE DEFESA DO infecção para espaços faciais
1 HOSPEDEIRO profundos do pescoço
Verificar a desobstrução das vias
DOENÇAS METABÓLICAS NÃO CONTROLADAS áreas superiores.
Diabetes não controlado à 14-16 resp⁄min: normal
Alcoolismo

à Acima de 18 resp⁄min:
Desnutrição possibilidade de infeção grave
Doença renal em estágio final
DOENÇAS SUPRESSORAS DO SISTEMA IMUNE

Vírus da imunodeficiência humana/síndrome da imunodeficiência
adquirida
Linfomas e Leucemias Função reduzida de leucócitos,
Outras malignidades diminuição da quimiotaxia, fagocitose e
morte bacteriana
Doenças imunológicas adquiridas e congênitas
TERAPIAS IMUNOSSUPRESSIVAS
Quimioterapia contra câncer Redução da função dos glóbulos brancos
Corticosteroides e diminuição da síntese e produção de
Transplante de órgãos
anticorpos.
Ataque aos linfócitos T afeteando a
resistência (HIV)

1. Agentes Quimioterápicos: diminuem a
3 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA INFECÇÃO contagem de leucócitos circulantes a
níveis baixos (menos de 1000
2 celulas⁄ml)
1. Anestesia regional de bloqueio + infiltrativa
*Efeitos podem durar até um anos
local ao redor da área ser drenada após o término
2. Antissepsia da superfície com solução de
iodopovidona (povidine e secada com gaze estéril) 2. Ciclasporina, Corticoides tacrolimus,
3. Se indicado o teste de cultura, uma agulha de calibre grande (18G) azztioprina: diminui a função dos
é usada para coletar a amostra, agulha inserida na celulite ou linfócitos T e B e a produção de
imunoglobulina
abcesso e 1-2ml de secreção deve ser aspirado e colocado nos
coletores aeróbios e anaeróbios
Incisão intraoral: Diretamente sobre a
4. Incisão com lamina de bisturi através de mucosa e submucosa área de maior tumefação e infamação.
dentro da cavidade do abcesso (incisão pequena, 1cm de Evitar incisões sobre freio e caminho do
comprimento) nervo mentual
5. Pinça hemostática fechada curva deve ser inserida e aberta dentro
da cavidade, em varias direções para romper quaisquer loculações Indicações para o Teste de Cultura
(cavidades de secreção purulenta) e Sensibilidade ao Antibiótico
6. Aspirar qualquer secreção o fluído que drene da cavidade
7. Depois que todas a cavidades do abcesso forem abertas e à Infecções disseminadas além
drenadas, um dreno (penrose 6,35mm) deve ser inserido e dos processos alveolares
suturado com fio não-reabsorvível em tecido viável (previne a à Infecção com progresso rápido

perda do dreno) à Tratamento anterior com
8. O dreno deve permanecer até que a drenagem seja interrompida múltiplos antibióticos

(2-5 dias) à Infecção sem respostas (após
mais que 48 horas)
à Infecção recorrente


à Defesa do hospedeiro
comprometida




4 ESCOLHER E PRESCREVER ANTIBIÓTICOS APROPRIADOS
3 Indicações para o Uso de
A. Determinar a necessidade de administração antibiótica Antibióticos
• Gravidade da infecção, se causou tumefação, progrediu Tumefação estendida além dos
processos alveolares
rapidamente ou é uma celulite difusa
Celulite
• Tratamento cirúrgico adequado (analisar se é suficiente)
Trismo
• Estado de defesa do hospedeiro
Linfadenopatia
à Antibióticos de espectro reduzido úteis para infecções Temperatura alta 38oC (<
odontogênicas simples 101oF)
• Penicilina Pericoronarite grave
• Clindamicina Osteomielite
• Metronidazol

à Antibióticos de espectro amplo úteis para infecções odontogênicas
complexas Situações nas quais não é
necessário o uso de
• Amoxicilina
antibióticos
• Amoxicilina com ácido clavulânico (para infecções com
Demanda do paciente
• trismo)
Dor grave
• Azitromicina
• Tetraciclina Dor de dente
• Moxifloxacina Abscesso periapical
Alvéolo seco
Múltiplas extrações dentárias
INFECÇÕES ODONTOGÊNICAS INFECÇÕES em pacientes que não está
SIMPLES ODONTOGÊNICAS imunocomprometido
COMPLEXAS Pericoronarite branda
• Tumefação limitada no processo alveolar (somente inflamação do
e no espaço vestibular • Tumefação estendida além do opérculo)
Abscesso alveolar drenado
• Primeira tentativa de tratamento espaço vestibular
• Paciente não-imunocomprometidos • Falha no tratamento inicial

• Pacientes imunocomprometidos



























Dentes impactados




Angulação – Winter (1928)

Impactação Mesioangular (43%) Impactação Horizontal (3%)


Impactação. Vertical (38%) Impactação Distoangularl (6%)




Relação com a – Winter (1928)

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