Lenguaje

REVISIÓN
y afasias

Lenguaje y afasias
J. Porta-Etessam a, R. Núñez-López c, J. Balsalobre b, E. López a, A. Hernández a, A. Luna b

Resumen. Introducción y objetivo. Con el presente artículo pretendemos revisar e interrelacionar el nacimiento del lenguaje
en la especie humana, tanto en la filogenia como en la ontogenia, la evolución en el conocimiento del mismo, haciendo especial
hincapié en la gramática transformativista, los conceptos actuales sobre la estructura lingüística, así como su procesamiento
cerebral y la alteración del lenguaje en las afasias. Desarrollo. La aparición del lenguaje en el hombre se cifra aproximadamente
hace 400.000 años. En un comienzo debió ser pobre, con pocos fonemas; con la evolución social se hizo más complejo. La
concepción actual del procesamiento del lenguaje data con la hipótesis de Wernicke, con dos áreas principales unidas por el
fascículo arcuato. Un importante avance en el entendimiento del lenguaje se debe a Chomsky y a su gramática transformativista,
que defiende que el lenguaje presenta una estructura universal, porque se aprende siguiendo unas normas genéticamente
determinadas. El lenguaje presenta tres puntos definitorios: la creatividad, la forma y el contenido del mensaje. Las afasias son
una alteración de la comprensión y formulación del lenguaje, pudiendo ser la expresión clínica de múltiples etiologías. Las
dividimos, en función de la clínica, en motora o de Broca, la afasia sensitiva o de Wernicke, la afasia de conducción y las afasias
transcorticales con la capacidad para repetir. Conclusiones. Las afasias como expresión de una alteración del lenguaje son
un importante apoyo en la localización topográfica de las lesiones, incluso antes de su visualización en la tomografía compu-
tadorizada. Dada su frecuencia en la clínica, especialmente en relación con accidentes cerebrovasculares y demencias, es
fundamental su reconocimiento y clasificación. La mejor forma de localizar y recordar las características definitorias de las afasias
es entender, según esquemas ya definidos, cómo se ‘procesa’ el lenguaje en el cerebro humano [REV NEUROL 1997; 25: 1269-77].
Palabras clave. Afasia motora. Afasia sensitiva. Afasia transcortical. Agrafia. Alexia. Lenguaje.

Summary. Introduction and objective. Approximately 400,000 years ago men started to use language. Initially it was probably
poor with few phonemes. With social evolution it became more complex, with the appearance of new phonemes and a more
complete grammatical structure. The current concept of the processing of language dates, with little change, from the nineteenth
century. Development. With the birth of phrenology language began to be studied. This lead to the hypothesis of Wernicke, with
two main areas joined by the fasciculo arcuato, which is still held to be valid with modifications by Gerchwind and Damasio,
amongst others. Important advances in the study of language are due to Chomsky and his transformational grammer. This
supports the universal structure of language, since one learns it following genetically determined laws. Language has three main
aspects: creativity which makes both the transmitter and the receiver active participants in communication, the form from which
words are constructed and the content of the message. Aphasia is an alteration in the comprehension and understanding of
language, which may be the clinical expression of many different aetiologies. They help us to localize the lesion topographically.
They are divided depending on the clinical signs, into motor or Broca’s aphasia, in which understanding is conserved but the
patient uses a language with poor grammatical structure, although the semantic content is acceptable; sensitive or Wernicke’s
aphasia, with inability to understand and language which is fluid but unintelligigible; conduction aphasia due to limitation in
the transmission of impulses from Wernicke’s area to that of Broca, with acceptable understanding and fluid language and the
trans-cortical aphasias where the main characteristic is indemnity of the capacity of repetition. Conclusions. The aphasias, as
the expression of an alteration of language are an important support in the topographical localization of lesions, even before
these can be shown on computerized tomography [REV NEUROL 1997; 25: 1269-77].
Key words. Motor aphasia. Sensitive aphasia. Transcortical aphasia. Agraphia. Alexia. Language.

‘... El poeta era esclavo del emperador y murió como tal; su composi-
ción cayó en el olvido y sus descendientes buscan aún, y no encontra-
rán, la palabra del universo’ [1].
Jorge Luís Borges, ‘El hacedor’
INTRODUCCIÓN
El estudio del lenguaje ha evolucionado con gran celeridad en los
dos últimos siglos con las aportaciones de Broca y especialmente
de Wernicke, cuyo modelo, con mínimos cambios, ha sido com-
probado con la tomografía de emisión de positrones (PET) por
Petersen [2]. Posteriomente, Chomsky funda la gramática trans-
formativista indicando que el cerebro con sus estructuras precon-
cebidas es el que ha definido las características del lenguaje.
Las alteraciones del lenguaje constituyen un extenso apartado
en la semiología neurológica. Además de favorecer una adecuada
orientación sindrómica y topográfica, han servido de base para el
adecuado estudio del lenguaje, de sus niveles y de su estructura.
A pesar del gran avance que hemos vivido en las pruebas comple-
mentarias de imagen, el correcto análisis semiológico del paciente
y de su enfermedad es la principal fuente de información para el
clínico.
Con el presente artículo pretendemos analizar e interrelacio-
nar el nacimiento del lenguaje en la especie humana tanto en la
filogenia como en la ontogenia, la evolución en el conocimiento
del mismo, haciendo especial hincapié en la gramática transforma-
tivista, los conceptos actuales sobre la estructura lingüística y su
procesamiento cerebral y la alteración del lenguaje en las afasias.

Recibido: 29.04.96. Recibido en versión revisada: 05.06.96. Aceptado:

06.06.96. EL LENGUaJE Y LA FILOGENIA
aServicio de Neurología. bServicio de Medicina Interna. Hospital Univer- El lenguaje humano es una de las últimas adquisiciones filogené-
sitario Doce de Octubre. cHospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid, ticas del ser humano y punto clave para la posterior evolución
España.
social del mismo. La asimetría telencefálica, punto importante a
Correspondencia: Dr. Jesús Porta Etessam. Oña 135. E-28050 Madrid. E- la hora de establecer la dominancia cerebral y posiblemente rela-
mail: mporta@caminos.recol.es.
© 1997, REVISTA DE NEUROLOGÍA

REV NEUROL 1997; 25 (144): 1269-1277 1269

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Figura 1. Franz Joseph Gall, médico y neurotraumatólogo austríaco,
padre de los 35 dominios intelectuales y emocionales de los frenólogos.
cionada con la aparición del lenguaje, la podríamos fijar hace
aproximadamente 400.000 años.
El ser humano en su pasado animal, al igual que otros prima-
tes, sacrificó el sentido de la olfación para potenciar el visual y
trasladó su hábitat natural a los árboles. Posiblemente estos cam-
bios conductuales facilitaron el desarrollo de sus facultades men-
tales. Los primates, los carnívoros y las aves han desarrollado un
lugar específico en su retina que les permite una visión discrimi-
nativa; el avance gradual de los ojos de los costados al frente les
otorgó la capacidad estereoscópica y se abrió ante los primates la
disposición para manejar sus extremidades y dotarlas de nuevas
habilidades.
La posibilidad de una alimentación omnívora, con la introduc-
ción de la carne en la dieta, liberó a los primates de la necesidad
de una búsqueda continua del alimento. Esto dio al hombre la
facultad de utilizar una mano manipuladora. Para el profesor Debetz
esta adquisición dotó de una competencia modificadora al entor-
no, que condicionó la formación y desarrollo de capacidades es-
pirituales como el pensamiento, la memoria, la atención, cimentán-
dose las bases necesarias para la creación del lenguaje [3].
Al hacer un análisis de la evolución del ser humano y de la
adquisición del lenguaje no podemos pasar por alto un punto fun-
damental: el hombre adquirió el lenguaje gracias a la aparición en
su cerebro de áreas con la suficiente significación prospectiva
para diferenciarse en este sentido. Los demás primates carecen de
un cerebro que les capacite para una comunicación tan amplia
como la del ser humano [4].
Debemos recordar los trabajos de Marjorie LeMay, quien,
examinando las superficies endocraneales de fósiles humanos,
busca asimetrías entre los planos temporales de los mismos. En-
cuentra asimetría en el cráneo del hombre de Neanderthal (hace
30.000-50.000 años) y en el del hombre de Pekín (300.000-500.000
años). Estas diferencias se pueden observar también en los cere-
bros de primates evolucionados como el chimpancé o en crías del
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Figura 2. Los frenólogos asociaban las funciones corticales superiores
con las improntas observadas en el cráneo. Este mapa de principios del
s.XIX representa las 35 áreas intelectuales y emocionales.
macaco japonés. Así pues, la existencia de una supuesta dominan-
cia cerebral morfológica es condición necesaria, aunque no sufi-
ciente, para la aparición del lenguaje. Para algunos lingüistas la
aparición del lenguaje data de hace 100.000 años, lo que nos
situaría topográficamente, teniendo en cuenta la evolución, en
África.
Para explicar cómo aparece el lenguaje podemos distinguir
dos hipótesis: la teoría vocal y la teoría gestual.
– Hipótesis vocal. En principio la comunicación en determina-
dos grupos se realizaba mediante llamadas instintivas que re-
flejaban estados emocionales. Posteriormente aparecieron cam-
bios en la boca, lengua y cuerdas vocales que facilitaron el
control y modulación de los sonidos. Se pasó de la emisión
libre de sonidos, a través de holofrases, a la enunciación de
palabras cada vez más exactas. El resultado fue la aparición de
distintos colectivos humanos que utilizaban diversos fonemas.
– Hipótesis gestual. La adquisición de la postura erecta de algu-
nos primates facilita el uso de sus miembros superiores para
comunicarse; subsecuentemente aparece la comunicación oral,
facilitando el uso de las manos para otras tareas.
Probablemente la postura ecléctica sea las más acertada; de-
bemos recordar que tanto la dominancia braquial como la del
lenguaje están situadas en un mismo hemisferio cerebral, que
ambas se sitúan en áreas cerebrales adyacentes y que necesitan de
áreas cerebrales subcorticales similares (ganglios de la base, tála-
mo...).
El lenguaje implica una especialización de las zonas sensiti-
vas (área de Wernicke y adyacentes) y de las áreas motoras (área
de Broca y colindantes), y una especial plasticidad neuronal en las
mismas que facilite la adquisición de nuevos patrones fonatorios
o perceptivos. Si analizamos la adquisición del lenguaje en el
recién nacido, las lenguas aborígenes australianas y la pérdida de
la capacidad lingüística en los pacientes afásicos observamos gran
número de similitudes. Los niños de todos los grupos lingüísticos
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Figura 3. Pierre P. Broca, cirujano y antropólogo francés, expuso la teoría
frenológica del lenguaje tras el estudio de los cerebros de enfermos con
afasia.
llegan a dominar sonidos vocales y consonantes muy parecidos.
Después de la etapa del balbuceo, los niños, independientemente
de su nacionalidad, aprenden a distinguir y a enunciar la vocal
/a/ y la consonante /m/, de ahí el parecido que presenta en todas las
lenguas el significante destinado a denominar a la madre (español
/mama/; inglés /mam/; francés /maman/; italiano /mamma/ farsí /
maman/); es decir, al ser /ma/ el primer fonema pronunciado por
el niño se le ha adjudicado en distintas combinaciones el signifi-
cado de madre. Las vocales /a/, /i/ y /e/ o /u/ quedan establecidas
posteriormente y son las únicas que se utilizan en algunas lenguas
primitivas. Los últimos sonidos en ser dominados por los niños
son las sibilantes /s/ y /sh/ y los fricativos /f/ y /th/, que no existen
en muchos lenguajes de África, América y Oceanía. Las conso-
nantes posfrontales, articuladas en la garganta, sólo llegan a ser
dominadas por el niño después de las frontales, formadas por los
labios, dientes y lengua (linguodentales, bilabiales, linguoalveo-
lares...). Los pueblos primitivos carecen de consonantes posfron-
tales [5,6].
Los enfermos que desarrollan un cuadro afásico de manera
progresiva pierden el dominio fonético en sentido inverso al de la
adquisición en los niños. Posiblemente estos hallazgos revelen el
orden por el cual el ser humano adquirió el lenguaje. Así como la
ontogenia es un recuerdo de la filogenia, cada nuevo infante reme-
da en su desarrollo ‘extraútero’ los pasos que dieron nuestros
antepasados en la adquisición gradual del lenguaje.
Al plantearnos la adquisición del lenguaje debemos tener en
cuenta varios aspectos:
– El lenguaje implica la existencia de un colectivo, en el cual sus
miembros deben interrelacionarse. Es decir, la aparición del
lenguaje se produce en una colectividad.
– La aparición del lenguaje, y consecuentemente de la áreas
necesarias para su adquisición, debió significar una ventaja al
colectivo, facilitando la transmisión de sus conocimientos de
una forma más rápida y correcta. También representó cierta
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Figura 4. Esquema de los centros corticales de Lichtheim. Begriffscen-
trum o centro de las ideas. Frenólogo.
segregación uniendo a los individuos que seguían el mismo
código.
– Cada colectivo, punto observable actualmente, no sólo usa un
código lingüístico distinto, sino fonemas diferentes, adqui-
riendo la capacidad para reconocerlos durante la etapa de ‘si-
mio fetalizado’ (término acuñado para definir a los ‘cacho-
rros’ del ser humano que en el momento del nacimiento, y a
diferencia de otras especies, no pueden valerse por sí mismos
y han de adquirir nuevas habilidades).
ASPECTOS HISTÓRICOS
Existen pocos ámbitos en la Neurología en los que la historiogra-
fía tenga un peso tan importante como en los trastornos del len-
guaje. La primera referencia histórica a la afasia aparece en el
antiguo testamento al escribir el Rey David en el Libro de los
Salmos ‘... Olvidada sea mi diestra. Pégueseme mi lengua al
paladar...’[7]. Con la fusión de la anatomía, la biología del de-
sarrollo, embriología, la fisiología y el estudio del comporta-
miento humano surge a principio del siglo XIX, gracias al mé-
dico y neuroanatómogo austríaco Franz Joseph Gall (Fig. 1), la
hipótesis frenológica (frenos-mente, logos-tratado) que defen-
día que funciones superiores distintas estaban situadas en regio-
nes corticales diferentes, haciendo impronta en la superficie inter-
na craneal en función de su importancia (Fig. 2). El planteamiento
de la dominancia funcional del cerebro aparece a mediados del
siglo XIX. El cirujano y antropólogo francés Pierre P. Broca (1824-
1884) (Fig. 3) propone su hipótesis frenológica del lenguaje ba-
sada en el estudio de las alteraciones que observó en pacientes con
lesiones cerebrales [8] (Fig. 4). El neurólogo alemán Karl Wernic-
ke (1848-1905), siguiendo las enseñanzas que recibió del austría-
co, también neurólogo, Theodor H. Meynert (1833-1892), y com-
pletando las de Pierre P. Broca, propone que las lesiones de la
mitad posterior del cerebro producen afasia sensorial [9]. Poste-
riormente Wernicke postuló que las regiones destinadas a la
audición eran fundamentales para la adquisición del lenguaje y
creó un modelo con plausibilidad biológica, planteando que el
núcleo motor y sensitivo del lenguaje están unidos por vías sub-
corticales y, a su vez, tienen conexiones con el área de la audi-
ción y con la musculatura del lenguaje [10,11]. Este modelo
sigue aún vigente con las modificaciones introducidas por Ges-
chwind, Damasio, Posner y Raichle [12-14].
1271
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PAPEL DE LA GRAMÁTICA GENERATIVA
TRANSFORMATIVISTA
En 1957 Chomsky, esboza por primera vez los perfiles de una
nueva concepción de la organización del lenguaje con la publica-
ción de Syntactic Structures oponiéndose a la visión estructuralis-
ta. Chomsky defendía que el ser humano tenía programas innatos
preparados para la adquisición del lenguaje, y que se aprende
siguiendo una serie de reglas sistémicas determinadas genética-
mente. Estas normas fijadas limitan la variabilidad del lenguaje
dándole una estructura universal. Cuando un niño es expuesto a un
lenguaje ‘encuadrado’ en estos preceptos lo asimila con avidez,
sin embargo, si el mismo viola estas pautas universales es inapre-
hendible [15,16].
Sobre una estructura neuronal predeterminada, con una serie
de normas intrínsecas y universales, se aprehende un idioma con-
creto en función de los distintos estímulos ambientales [17]. La
existencia de unas bases cerebrales preestablecidas define una
estructura común en todos los idiomas.
La gramática transformativista (GT) reconoce dos niveles
estructurales: la estructura superficial, correspondiente a lo que
oímos o vemos escrito, es decir, al significante, y la estructura
profunda, expresión lógica del significado. Podemos avizorar estas
diferencias con un ejemplo: tomemos dos sintagmas en castella-
no, una taza de café y una taza de porcelana. Si los analizamos,
ambos tiene la misma estructura superficial, aunque difieren cla-
ramente en la profunda: la taza no está compuesta por café. Otra
dicotomía clásica en la GT es diferenciar competencia frente a
actuación. La actuación es lo que realmente se dice o escribe, es
decir, cómo se expresan las ideas. La competencia es su capacidad
para comprender o entender una oración gramatical. Cada hombre
tiene una actuación particular aunque comparte su competencia
con los hablantes de su lengua [18].
ESTRUCTURA DEL LENGUAJE
(NEUROLINGÜÍSTICA)
El lenguaje puede distinguirse de otras formas de comunicación
en cuatro puntos: creatividad, forma, contenido y el uso.
Creatividad
La capacidad creativa está presente en todas las formas del len-
guaje, tanto en el emisor del lenguaje como en el receptor mismo.
Al igual que las percepciones sensitivas no son simples adiciones
de estímulos, sino que precisan un proceso de transformación, el
lenguaje necesita un adecuado y complejo procesamiento. En
nuestra evolución aprendemos a hablar y tomamos un papel acti-
vo, creativo, es decir, nosotros no repetimos frases aprendidas
sino que creamos nuevas frases con intención volitiva.
Forma
El lenguaje utiliza estructuras básicas y fundamentales como los
fonemas, a partir de los cuales se ‘construye’ un sistema de signi-
ficantes o palabras cuya adecuada secuencia crea infinitas posibi-
lidades.
La gramática sigue dos tipos de reglas: morfología, o las nor-
mas para la combinación de fonemas para formar palabras, y la
sintaxis o las leyes para combinar las palabras en frases.
La unidad semántica más pequeña de un lenguaje es al mor-
fema, constituido por una corta secuencia de fonemas. Éstos se
unen constituyendo palabras. Las oraciones son la sucesión orde-
nada de las palabras.
1272
Fonética
La fonética se encarga del estudio del patrón sonoro del lenguaje
humano. El fonema es el segmento más simple del lenguaje habla-
do, que se representa gráficamente con una sola letra. Cada idioma
juega con la combinación de un número finito de fonemas, varian-
do la estructura de éstos en los distintos dialectos. Existen pacien-
tes con alteraciones en la estructura fonética al expresar una difi-
cultad en la organización de una secuencia de fonemas, emitiendo
parafasias fonéticas o literales (casa por tasa, muro por puro) y
neologismos (jerro por perro, panzana por manzana).
Semántica
La semántica se encarga del estudio del significado de las pala-
bras. La capacidad de transformar un significante (p. ej. elefante,
hipopótamo) en su significado, o viceversa, necesita de una capa-
cidad semántica adecuada. La ruptura de esta capacidad hace que
el paciente presente parafasias semánticas (perro por gato, rosa
por clavel).
Sintaxis
Todos los idiomas presentan y deben seguir una estructura gra-
matical que ordena la secuencia adecuada de los distintos ele-
mentos constituyentes. La sintaxis hace referencia al adecuado
uso de los componentes no sustantivos del lenguaje (artículos,
preposiciones, pronombres, conjugaciones verbales, adver-
vios...). La pérdida de esta capacidad lleva al agramatismo,
observable en los pacientes con afasia de Broca. La producción
de sentencias ricas en elementos sintácticos con secuencias in-
correctas se conoce como paragramatismo, observable en la afasia
de Wernicke [19].
Contenido
El sentido literal de una oración está a su vez modulado por gestos,
melodía, tono, postura, expresión facial, gestald... que modifican
el significado de la misma.
DE LA COMPREnSIÓN A LA EXPRESIÓN (Fig. 5)
Desde que se emiten un conjunto de ondas sonoras en forma de
perturbación (siendo ésta una deformación, una presión o despla-
zamiento de un volumen que contiene muchos átomos) hasta que
nosotros lo traducimos en un significado, se suceden un gran número
de fenómenos. Cuando emitimos una palabra (mensaje) creamos
una onda sinusiodal compleja, que se propagará a través de un
medio (gas, líquido o sólido) penetrando en el conducto auditivo,
donde se reduce el umbral de audición por defecto de resonancia
entre 2.000 y 3.000 Hz, acercándose de esta manera al campo
auditivo correspondiente a las frecuencias conversacionales. En
el siguiente paso las ondas sonoras inciden en la membrana tim-
pánica y huesos de oído medio donde se adaptan las impedancias
(resistencia acústica) entre un medio aéreo, el oído medio-exter-
no, y un medio líquido, el oído interno, y se produce un aumento
en la presión de 1:22 (correspondiendo a 1:17 por la relación de
superficies entre el tímpano y la platina del estribo y 1:1,3 por el
brazo de palanca incudomaleolar), potenciación energética nece-
saria ya que estamos transmitiendo las ondas a un medio de mayor
densidad [20,21].
El impulso es transmitido a la coclea a través de la membrana
oval. Las vibraciones emigran desde ésta hacia la ventana redon-
da, originando, en función del tono, el desplazamiento entre la
membrana tectoria y la membrana basilar, estimulando las células
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Figura 5. Esquema del análisis del lenguaje oral.
sensoriales por la inflexión por cizallamiento de sus cilios, en
función de su frecuencia óptima. De esta forma una onda sinusio-
dal compleja se transforma en las ondas sinusiodales simples que
la componen (Transformada de Fourier) y es transmitida al siste-
ma nervioso central en forma de impulsos eléctricos.
La información generada por el aparato auditivo de la mem-
brana basilar es conducida por el nervio auditivo al núcleo coclear
(donde se mantiene la distribución tonotópica), desde donde se
proyecta (por medio de la estria acústica dorsal, estria acústica
medial y el cuerpo trapezoide) hacia la oliva medial superior y
lateral superior. A partir de ésta, axones ipsi y contralaterales
constituyen el lemnisco lateral, que terminará en el colículo infe-
rior, haciendo algunas fibras sinapsis en el núcleo del lemnisco
lateral. En el colículo se recibe información biaural y se mantiene
la distribución tonotópica. La mayoría de las neuronas del colícu-
lo mandarán aferencias al cuerpo geniculado medial del tálamo
ipsilateral y de aquí a la corteza auditiva primaria (áreas 41 y 42
de Brodmann).
La corteza auditiva primaria presenta distintas áreas con dis-
tribución tonotópica, donde se hace un análisis de la frecuencia y
localización del sonido, transmitiéndose desde aquí el impulso al
área 39 de Brodmann en la encrucijada parieto-temporo-occipital,
donde se ‘interrelacionará’ esta información con la táctil y visual.
Posteriormente se transmite al área de Wernicke (22 de Brod-
mann) donde se realiza la transducción del significante al signifi-
cado y se hace el mensaje consciente y comprensible (Fig. 6).
Para emitir el mensaje de respuesta, el significado que crea-
mos se ha de transformar en un significante. Para ello la infor-
mación semántica generada en el área de Wernicke se transmite
por el fascículo arcuato al área de Broca (áreas 44 y 45 de Brod-
mann) donde se construye la estructura gramatical, pasando la
información al pie del surco prerrolándico (área 4 de Brodmann),
donde está representada la musculatura facial necesaria para la
correcta fonación y al área motora suplementaria, emitiéndose
así el mensaje.
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Figura 6. Áreas implicadas en el procesado lingüístico y fascículo arcuato.
Figura 7. Etiología de las afasias. I. Isquémico: infarto isquémico; TCE:
Traumatismo craneoencefálico; H. Parenq.: hemorragia parenquimato-
sa.
AFASIAS
Introducción
Clásicamente se describen tres alteraciones en referencia a la
comunicación oral humana: las afasias, disartrias y las apraxias.
Si bien la primera es claramente una alteración del lenguaje, las
dos siguientes las deberemos catalogar entre las alteraciones del
habla [22]. La afasia es un trastorno de la compresión y formula-
ción del lenguaje causado por una alteración en áreas específicas
del cerebro. El resultado es una ruptura en la interrelación entre el
lenguaje y pensamiento [23]. Recordemos que más del 95% de los
diestros y dos tercios de los zurdos tienen dominancia cerebral
izquierda, lo que conlleva que lesiones que afectan determinadas
zonas del hemisferio dominante se acompañen de trastornos en la
esfera del lenguaje, que para Luria ‘es el instrumento más substan-
cial del pensamiento humano’ [24].
La etiología de las afasias, aunque variada, en un porcentaje
alto es debida a infartos isquémicos, tumores, traumatismos cra-
neoencefálicos y hemorragias intraparenquimatosas (Fig. 7).
1273
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Figura 8. Áreas de interés en el estudio del lenguaje según Charcot,
Déjerine y Pierre Marie.
Afasias ‘típicas’
Afasia de Broca, motora o agramatical (Tabla I)
La afasia de Broca, también conocida como afasia motora, se debe
a lesiones que afectan al lóbulo frontal, bien localizadas en el área
de Broca (áreas 44 y 45 de Brodmann), bien en áreas circundantes
(áreas 6, 8, 9, 10 y 46) [25-28].
El lenguaje se hace disprosódico (pérdida de la ‘melodía’ natural
de las frases), enlentecido, con numerosas pausas, en definitiva,
no fluente. Destaca la relativa conservación del mensaje semán-
tico en contraposición a una estructura gramatical pobre. Es decir:
con un fondo adecuado y una forma pobre. Se observa una caren-
cia en los nexos y una inadecuada conjugación verbal. Otro signo
característico es la imposibilidad para repetir oraciones que sí son
capaces de entender.
Los enfermos pueden tener problemas en la articulación de
algunos fonemas, como puede ocurrir entre los fonemas sonoros
y los sordos /p/, /t/, /k/ y /b/, /d/, /g/, fenómeno conocido como
desintegración fonética que se debe a una apraxia en la programa-
ción articulatoria [29].
Podemos resumir indicando que en el área de Broca se produ-
ce estructuración gramatical de los significados procesados y trans-
critos en el área de Wernicke. De ahí que en esta zona se introduz-
can los morfemas gramaticales como preposiciones, conjuncio-
nes, tiempos verbales y artículos. Los enfermos con afasia motora,
que en principio mantienen la inteligibilidad, tendrán problemas
en la comprensión de frases subordinadas, así como con las for-
muladas en forma pasiva.
La escritura está muy alterada, observándose incluso una su-
presión completa de la misma. Puede evolucionar llegando en
ocasiones a expresarse con una alteración de la estructura gramá-
tica (agramatismo) y del grafismo (paragrafia) (Fig. 8).
La causa más frecuente de afasia de Broca es un infarto amplio
que afecta a la ínsula, a la zona superior e inferior del opérculo y
las regiones adyacentes de la fisura silviana. El diagnóstico loca-
lizador se facilita con la observación de déficits motores acompa-
1274
Tabla I. Características de la afasia motora o de Broca.
– Lenguaje no fluente y dificultoso
– Comprensión intacta o muy conservada
– Incapacidad para repetir
– Hemiparesia derecha
– Lesión localizada en la zona posteroinferior del lóbulo frontal izquierdo
Tabla II. Características clínicas de la afasia sensitiva de Wernicke.
– El lenguaje es fluente, abundante, melódico y bien articulado
– No comprende a los demás
– Incapaz de repetir
– No presenta síntomas motores, el paciente está ansioso, agitado,
eufórico o paranoide
– Lesión en el lóbulo temporal izquierdo
Tabla III. Características clínicas de la afasia de conducción.
– Lenguaje fluente con defectos articulatorios
– Comprensión intacta o muy conservada
– Incapacidad para repetir
– Parálisis facial derecha o monoplejía derecha
– La lesión afecta el giro supramarginal
Tabla IV. Características clínicas de la afasia global.
– Lenguaje no fluente
– Imposibilidad para la comprensión
– Incapacidad para repetir
– Anestesia cortical, hemiplejía o parálisis facial derecha
– Lesión masiva perisilviana o temporoparietal
ñantes (hemiparesa faciobraquial contralateral). También se pue-
de observar en encefalitis, traumatismos craneoencefálicos, en-
fermedades degenativas, encefalitis o en trastornos metabólicos
[30-32].
Variantes de las afasias motoras
– Mutismo puro. Es conocido como anartria: pacientes con una
comprensión visual y auditiva normal. Suele deberse a lesio-
nes en la región frontal inferior. El paciente puede escribir
adecuadamente. El mutismo puede evolucionar posteriormente
hacia una dispraxia con rasgos motores.
– Disartria cortical. Suele responder a un pequeño infarto que
afecta a la corteza sensoriomotora que altera el ritmo, caden-
cia y prosodia del lenguaje. Se altera el timbre, dificultando
por tanto el reconocimiento del sujeto por la voz. El síndrome
presenta buen pronóstico desapareciendo generalmente en
semanas [33].
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Tabla V. Características clínicas de la afasia transcortical motora.
– Lenguaje no fluente y dificultoso
– Comprensión intacta o muy conservada
– Capacidad para repetir
– Lesión localizada en la zona anterior o superior del área de Broca
Tabla VI. Características clínicas de la afasia transcortical sensitiva.
– El lenguaje es fluente, abundante, melódico y bien articulado
– No comprende a los demás
– Capaz de repetir
– Lesión situada alrededor del área de Wernicke
Tabla VII. Características clínicas de la afasia por lesión de los núcleos
basales.
– Lenguaje fluente y disártrico
– No comprenden
– La repetición puede estar alterada o presente
– Afectación del hemicuerpo derecho
– Lesión de la cabeza del caudado o del brazo anterior de la cápsula in-
terna
Tabla VIII. Características clínicas de la afasia por lesión talámica.
– Lenguaje logorreico, fluente
– No comprenden
– Pueden repetir
– Defectos en la atención y en la memoria
– Tálamo anterolateral
Afasia de Wernicke, sensitiva o semántica (Tabla II)
La afasia de Wernicke suele deberse a lesiones en el área posterior
de la corteza, de asociación auditiva izquierda (área 22 de Brod-
mann), aunque también se puede observar en lesiones del área 37,
39 y 40 [34-37].
El lenguaje es fluente, melódico y con una celeridad incluso
mayor que la del los sujetos sanos. El contenido es ininteligible
dada la incorrecta elección de los fonemas y palabras. Los indivi-
duos con afasia de Wernicke tienen dificultad para entender el
lenguaje de otras personas. Pueden presentar gran dificultad en la
nominación de objetos. Se producen cambios en palabras con
similar significado y distinto significante (casa por hogar, amigo
por compañero) conocidas como parafasias verbales o semánti-
cas. Se suelen observar parafasias fonéticas (casa por pasa) y
neologismos (sinagoga por sinimoga).
Los pacientes con afasias sensitivas presentan una alteración
importante en el área semántica, no entienden el lenguaje y son
incapaces de traducir su significante en un significado adecuado.
Mantienen, en contraposición, una adecuada o incluso exagerada
entonación (hiperprosodia) y una aceptable estructura lingüística.
En las afasias de Wernicke el grafismo y los automatismos
REV NEUROL 1997; 25 (144): 1269-1277
Lenguaje y afasias
están conservados. Las máximas alteraciones las observamos en
el dictado, que está claramente alterado, la aparición de neologis-
mos y las paragrafias, dando lugar a la jerga escrita [17]. La lectura
suele estar alterada en la verbalización y comprensión.
Las causas que producen afasias sensitivas son más amplias
que las de la afasia de Broca. La forma aguda suele deberse a la
oclusión de las siguientes ramas de la arteria cerebral media: ar-
teria temporal posterior, angular y, ocasionalmente, la rama tem-
poral media o una combinación de ellas. También puede producir
un síndrome agudo la trombosis de las venas corticales o una
hemorragia intraparenquimatosa. Otras etiologías son la epilep-
sia, encefalitis por herpes simple, como aura migrañosa, abscesos,
tumores primarios o metastásicos y la enfermedad de Alzheimer
[38-40].
Variantes de la afasia de Wernicke
– Sordera pura para las palabras. También conocida como
afasia sensorial subcortical, esta infrecuente alteración suele
atribuirse a la interrupción de las vías subcorticales que desde
el tronco del encéfalo, haciendo sinapsis en el giro transverso
de Heschl, van al área de Wernicke en el surco temporal su-
pero-posterior. Los pacientes presentan como único déficit
una incomprensión del lenguaje hablado.
Afasia de conducción (Tabla III)
Los pacientes con afasia de conducción presentan una limitación
en la transmisión de los impulsos nerviosos generados en el área
de Wernicke, en su transmisión por el fascículo arcuato al área de
Broca. Otros autores defienden que es debida a la lesión del área
40, o giro supramarginal, o la corteza auditiva primaria o áreas 41
y 42. Desde un punto de vista simplista podríamos decir que una
vez concretada la carga semántica del lenguaje ésta es transmitida
al área de Broca para esculpir la estructura sintáctica. Los sujetos
con una afasia de conducción comprenden adecuadamente dada la
indemnidad del área de Wernicke, pero su lenguaje presenta abun-
dantes parafasias fonéticas por la supuesta desconexión del área
de Broca de las aferencias del área sensitiva. Otra característica
definitoria es la incapacidad para repetir.
Afasia global (Tabla IV)
Constituye la combinación clínica de la afasia de Broca y de
Wernicke, cuya expresión clínica es la incapacidad funcional en
la formulación y la comprensión del lenguaje. Los pacientes pue-
den repetir un reducido número de palabras u oraciones, con pér-
dida del lenguaje intencional. El lenguaje automático está preser-
vado; así, podemos observar a una anciana que es incapaz de
emplear un lenguaje intencional emitiendo ‘El Padre nuestro’ o
canciones aprendidas en su infancia.
La afasia global suele observarse en pacientes con lesiones
importantes que afectan un área amplia del hemisferio izquierdo,
exhibiendo con frecuencia hemiplejía derecha, hemianopsia ho-
mónima derecha y hemianestesia cortical.
Afasias ‘atípicas’
Afasias transcorticales
La característica fundamental de este tipo de afasias es el mante-
nimiento de la capacidad de repetición.
– Afasia transcortical motora (Tabla V). La lesión está localiza-
da anterior o superior al área de Broca. Sus características son
similares a las de la afasia motora de Broca pero preserva la
capacidad de repetición [13].
1275
J. Porta-Etessam, ET AL

Tabla IX. Características de los distintos tipos de afasia.

Tipo de afasia Comprensión Fluencia Repetición Denominación Otras alteraciones del lenguaje Déficits asociados

Afasia motora Adecuada Alterada Alterada Aceptable Lectura parcialmente con- Hemiparesia
servada con escritura alterada incongruente faciobraquial

Afasia sensitiva Inadecuada Normal Alterada Alterada Dictado claramente alterado, Hemihipoestesia
o aumentada el grafismo conservado Hemianopsia homónima
y la lectura imposibilitada

Afasia global Inadecuada Alterada Alterada Alterada Alteración tanto de la lectura Hemiparesia incongruente
como de la escritura faciobraquial
Hemihipoestesia
Hemianopsia
homónima

Afasia Adecuada Fluente Alterada Alterada La lectura está muy alterada, Síndrome de Gersstman
de conducción en la escritura la copia es (agrafia, acalculia, confusión
aceptable, y el grafismo está izquierda-derecha y
casi conservado agnosia digital)

Afasia motora Adecuada Alterada Normal Aceptable Lectura normal con escritura
transcortical enlentecida

Afasia sensitiva Inadecuada Fluente Normal Alterada Lectura fonéticamente normal

transcortical con comprensión alterada,
escritura normal

Afasia mixta Inadecuada Alterada Normal Alterada Afectada la lectura y escritura

transcortical

Afasia nominal Adecuada Normal Normal Alterada Lectura normal, fallos en la

nominación y en la escritura

PACIENTE CON AFASIA

· ¿Se trata realmente de una afasia?,

descartar disartria, apraxia
· Buscar síntomas acompañantes:
· Hemiparesia
· Hemianopsia
· Hemihipoestesia
· Agnosia digital
· Otros

EVALUAR COMPRENSIÓN:
· Simple: Cierre los ojos
à · Media: Mire la puerta
ADECUADA
y después la silla àINADECUADA
à

à
à
à
FLUENTE EVALUAR FLUENCIA NO FLUENTE FLUENTE EVALUAR FLUENCIA à NO FLUENTE
à

CAPACIDAD CAPACIDAD CAPACIDAD CAPACIDAD

DE REPETICIÓN DE REPETICIÓN DE REPETICIÓN DE REPETICIÓN
à à à à
à

à
à

NO NO NO NO
PRESERVADA PRESERVADA PRESERVADA PRESERVADA
PRESERVADA PRESERVADA PRESERVADA PRESERVADA
à

NOMINACIÓN
ALTERADA
à

à
à

AFASIA AFASIA AFASIA AFASIA AFASIA AFASIA AFASIA AFASIA

NOMINAL DE MOTORA DE BROCA SENSITIVA DE WERNICKE MIXTA GLOBAL
CONDUCCIÓN TRANSCORTICAL TRANSCORTICAL TRANSCORTICAL

Figura 9. Algoritmo diagnóstico de las afasias.

1276 REV NEUROL 1997; 25 (144): 1269-1277


– Afasia transcortical sensitiva (Tabla VI). Afecta a áreas cir-
cundantes a Wernicke, zonas posteriores o inferiores. Similar
a la afasia de Wernicke manteniendo la repetición [13].
– Afasia transcortical mixta. El enfermo es incapaz de entender
y de expresarse; repite las palabras que escucha, es decir,
presenta ecolalia [41].
Afasias subcorticales
La afectación de los núcleos basales (Tabla VII) o el anterolateral
talámico (Tabla VIII) puede producir alteraciones del lenguaje
generalmente fluente, con dificultad en la comprensión, mante-
niendo la repetición. La afectación de los núcleos basales se suele
acompañar de hemiparesia derecha [42-44] y la talámica de alte-
ración en la memoria y la atención [45-47].
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Lenguaje y afasias
CONCLUSIONES (Tabla IX, Fig. 9)
Las afasias como expresión de una alteración del lenguaje son un
importante apoyo en la localización topográfica de las lesiones,
incluso antes de su visualización en la tomografía computadoriza-
da. Dada su frecuencia en la clínica, especialmente en relación con
accidentes cerebrovasculares y demencias, es fundamental su re-
conocimiento y clasificación. La mejor forma de localizar y recor-
dar las características definitorias de las afasias es entender, en
función de esquemas ya definidos, cómo se ‘procesa’ el lenguaje
en el cerebro humano, que presenta áreas destinadas a dar al len-
guaje una estructura semántica (Wernicke) y gramatical (Broca),
y que la lesión de estas regiones produce un impedimento para
construir adecuadamente las oraciones.
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