CIRURGIA II, RISCOS E BENEFÍCIOS – PARTE II:

Agora, na sequência, veremos as técnicas específicas para exodontia de terceiros molares,

desde a parte de incisão, descolamento, até a parte de ostectomia, odontossecção e sutura.

Na parte da incisão pós anestesia, no que diz respeito ao terceiro molar superior, utiliza-se o
cabo de bisturi nº 3 e lâmina número 15 (esse acesso cirúrgico é o acesso de Avelanal). Uma
referência para fazer a relaxante é a linha mucogengival, onde a incisão deve passar acerca de
dois ou três milímetros acima da mesma (linha mucogengival), para que após o deslocamento
o tecido não permaneça tão tensionado.

Obs.: a papila interdental deve ser preservada (incisão lateralmente à papila, angulada,
levemente inclinada, o que facilita a melhor distensão do retalho).

Incisão retilínea, única e firme, tomando por base a linha mucogengival e estendendo-a desde
a região cervical do dente (preservando papila) cerca de 2 a 3 milímetros.

O descolamento deve ser feito a partir da incisão e da região de papila (em casos de retalho
envelope) ou relaxante. Pode ser feita também uma incisão a partir da distal do segundo
molar, e esta pode ser reta, acima da crista óssea alveolar, acima do alvéolo onde seria o
terceiro molar caso esse estivesse erupcionado.

Mais na frente veremos as formas dessas relaxantes pra posterior, que vão depender da altura
em que o dente está.

Então, o retalho foi descolado, e apareceu a cúspide do terceiro molar superior (às vezes a
coroa não aparece toda e é necessário realizar uma ostectomia periférica). Existe o cinzel
(goivo) que é um instrumento manual, que auxilia na remoção de osso em volta do terceiro
apenas realizando uma pressão digital (o osso nessa região é mais esponjoso e mais fino).

Numa extração, os retalhos selecionados para cada dente estão relacionados à altura dos
mesmos! Obs.: quanto maior o retalho, quanto maior a relaxante, mais tecido mole vai ser
descolado e, consequentemente, mais fácil é a exposição da área onde o dente se encontra.

(No caso apresentado na aula, foi utilizado um retalho envelope, envolvendo segundo e
terceiro molares; com uma relaxante mais pra vestibular seria suficiente pra expor a área do
terceiro superior; pode ser feita uma relaxante na mesial do segundo, preservando a papila,
até 2 a 3 mm acima da linha mucogengival).
O descolamento deve ser subperiosteal, onde a ponta do Molt (ponta mais fina) toca na
relaxante primeiro e raspa-se no mesmo sentido da relaxante; quando achar um plano (aquele
espaço subperiosteal que está entre o periósteo e o tecido ósseo), troca-se a ponta fina pela
ponta mais romba do descolador e prossegue-se o descolamento até região posterior; mesma
lógica para o descolamento de papila e dentes vizinhos.

A relaxante para posterior não deve ultrapassar o limite da crista óssea alveolar, porque ela
pode atingir tecido mole de palato mole (o toque da lâmina em tecido ósseo vai ser a
referência; a extensão do túber é suficiente para a extensão da relaxante).

Descolamento subperiosteal, afastador vai dentro do retalho e aí já conseguimos ver a crista

do terceiro molar.

Quando falamos de dentes inferiores também temos o acesso Avelanal inferior, fazendo uma
relaxante na distal do segundo molar. Importante ressaltar: a relaxante não deve ser voltada
para lingual, para que não seja lesado o nervo lingual.

Ela (relaxante) pode ser feita de duas formas: levemente inclinada, indo um pouco de
vestibular em direção à distal do segundo molar, ou ela pode vir reta, do trígono retromolar
em direção à distal do segundo.

Descolamento em torno do segundo molar e relaxante na vestibular mesial do segundo molar,

preservando área de papila. Vale lembrar que essas técnicas de retalho devem seguir os
mesmos princípios das técnicas cirúrgicas (base do retalho duas vezes maior que a altura do
mesmo\formato trapeizodal...).

No inferior, a mesma coisa do superior! Cerca de 2 a 3 mm abaixo da linha mucogengival, base

do retalho voltada para baixo (no superior é voltada para cima).

Como num retalho envelope não fazemos relaxante, geralmente podemos estendê-lo para um
dente a mais, até primeiro molar, porque esse descolamento tem acesso mais limitado.

O descolamento deve ser subperiosteal sempre, começando de anterior pra posterior. Caso o
descolamento não seja subperiosteal, corre-se o risco de expor o nervo lingual; às vezes só de
expor o nervo lingual, mesmo que não um caso trauma por instrumento rotatório, pode-se
causar parestesia nele e esta é muito mais incômoda pro paciente que a do alveolar inferior,
além de mais difícil de retornar ao estado normal.

Obs.: a extensão da incisão pra posterior não deve estender-se muito, pois corre-se o risco de
exposição da bola de bichat.

Em retalhos envelopes descolados, como não temos a presença de relaxantes, o tecido

permanece tensionado; caso não se utilize o afastador com cuidado, tocando tecido ósseo
dentro, é possível a laceração do retalho, o que dificultaria no momento da sutura (menor
suprimento sanguíneo e menor cicatrização).

Com a parte superior do Minessota (afastador), toca-se em tecido ósseo, inclinando o retalho
para vestibular, deixando a mão posicionada na região para manter o controle do retalho.

Deve-se atentar pra toda a extensão cirúrgica, desde o retalho até a parte em que o dente será
extraído (observação válida para todos os tipos de cirurgia).

Quando o dente encontra-se muito impactado em relação ao segundo molar, necessita-se de

um retalho maior, principalmente quando ele está mais abaixo, mais ao nível das raízes do
segundo molar (nesses casos, é bom realizar uma relaxante).

Caso a relaxante, por vestibular, desça mais abaixo da linha mucogengival corre-se o risco de
uma sangramento muscular! Uma parestesia é possível à nível de pré-molar, por exemplo
(mentoniano).

O nervo bucal é mais posterior e será tracionado juntamente com o retalho (dentro dele).

Obs.: não desgasta-se tecido ósseo em linha oblíqua externa, porque isso torna a mandíbula
mais frágil, mais susceptível à fraturas. A ostectomia deve ser realizada em torno do osso
apenas! Não desgastar tecido ósseo vestibular.

Para esse tipo de acesso, além do bisturi nós temos os descoladores! Basicamente três tipos:
molt (duas extremidades, uma em forma de lança e outra mais romba), descolador de frier
(como um molt com duas pontas rombas, só que mais finas e mais curvadas) e descolador de
lucas (possui duas pontas redondas, uma maior e outra menor).

Uma vez descolada e exposta a área em que você deseja realizar a cirurgia, utiliza-se a
ostectomia. Obs.: existe uma grande confusão em torno dos conceitos ostectomia e
osteotomia. Na minha opinião (Rafael) e numa opinião mais geral, ostectomia significa
desgaste ósseo, o que é realizado pra esse tipo de cirurgia; osteotomia seria um corte feito em
tecido ósseo, onde o mesmo favoreceria uma mudança de posicionamento do tecido ósseo
(como na cirurgia ortognática, por exemplo).

Portanto, para remoção de dentes inclusos é basicamente ostectomia, podendo estar ser feita
com brocas (alta rotação ou peça reta, mesma numeração, variando apenas tamanho e a
potência | tronco cônica 702, esféricas nº 6 e nº 8) ou com cinzeis (manual ou auxiliado com
uso de martelo).

Obs.: deve-se desligar a água que vem da cadeira, pois a mesma não é estéril! Nossa irrigação
é feita com soro estéril, com ajuda do auxiliar.

Geralmente utiliza-se a peça reta quando lida-se com raiz, onde o acesso com a alta rotação
não é muito viável e o acesso é mais dificultoso.

Obs.: ostectomia pode ser realizada com brocas tronco-cônicas ou esféricas, enquanto a
odontossecção apenas com tronco-cônica.

Existe também a broca Zecrya (muito mais cara, porém muito mais resistente).

A broca deve descer entre o dente e o tecido ósseo, no espaço entre ambos, formando uma
canaleta com espessura do tamanho da ponta ativa da broca. Obs.: nem sempre a ponta ativa
vai permanecer toda para dentro e é preciso atentar-se para acompanhar a posição na qual o
dente se encontra.

O ideal para aprofundar uma broca é, em caso de dentes multiradiculares, até alcançar região
de furca! Obs.: quando a exposição da lesão de furca não for possível, expõe-se até a região
amelo-cementária; em dentes inrompidos, como primeiro e segundo molares, a broca deve
entrar paralela ao longo eixo do dente, até expor área de furca.

Obs.: não deve-se desgastar parede óssea em altura, apenas em espessura!

Então, a ostectomia deve ser feita em torno do dente a ser extraído.

(No caso apresentado a broca entrava na mesial vestibular e seguia até a distal).

Obs.: material rotatório nunca deve ser inserido por lingual, apenas por vestibular!

Para dentes multirradiculares, onde as raízes encontram-se fusionadas, o procedimento é

diferente! Como não há a possibilidade de expor a furca, deve-se primeiro separar a coroa e
por fim retirar as raízes. Caso as raízes sejam divergentes, promove-se a separação das
mesmas!

Em casos de terceiros molares superiores, caso seja necessário a utilização de materiais

rotarórios, seguem-se os mesmos princípios usados para dentes inferiores. Obs.: dificilmente
utiliza-se rotatório em terceiros superiores, porque ao promover o descolamento
subperiosteal, existem ali espaços faciais. Mesmo com a água da caneta desligada, existe o
lançamento de ar na região e este pode acumular-se abaixo do tecido (o acúmulo de ar pode
levar a um possível quadro de efisema, por exemplo! Ao palpar a região escuta-se um “crec”...
Isso pode, ou não, levar a um quadro de infecção). Obs.: casos espículas ósseas se desloquem
para a região de espaços faciais, é necessário irrigar bastante antes de promover a sutura.

Para terceiros molares superiores, então, utiliza-se basicamente o cinzel goivo (com aplicação
de força manual, vai-se retirando como que lascas de osso em volta do terceiro). O cinzel é
como se fosse uma pá, onde as bordas cortantes devem ser colocadas contra o tecido ósseo (a
depressão do instrumental deve permanecer voltada para cima), pois ao introduzi-lo o osso já
vai sendo direcionado pra dentro da depressão. Obs.: isso acontece na maxila, porque o osso é
mais fino, é medular, mais elástico, diferentemente da mandíbula (a utilização do cinzel goivo,
para esta, não é muito viável).

E quando à odontossecção?

São esses mesmos materiais utilizados, onde tomamos como referências: se estiver
erupcionado  o sulco cental vestibular e a exposição da região de furca (a broca segue o
mesmo longo eixo do dente, paralela a ele, mantendo sempre a mesma angulação e iniciando
de vestibular em direção à lingual).

Obs.: na lingual é necessário deixar cerca de 1 a 2 mm de espessura de tecido do esmalte

coronário, para que a broca não lesione tecido mole e nem tecido ósseo na lingual. É preciso
certificar-se de que a broca passou por toda a extensão, desde a região de furca até a região
inteira da coroa. Por conta disso, na utilização do instrumental rotatório, deve-se utilizar a
broca fazendo movimentos de cima para baixo, seguindo o longo eixo do dente, e ao mesmo
tempo jogando a broca em sentido lingual.
Feito isso, é realizada a clivagem, onde é colocada no local da odontossecção uma alavanca,
um extrator (geralmente ele, Rafael, utiliza o extrator reto), levemente inclinado em direção à
apical; estando ele adaptado, movimentá-lo de um lado para o outro e assim promove-se a
separação da área de esmalte na região. Obs.: afastem, joguem soro e suguem, afim de
perceber se a odontossecção foi realizada corretamente antes de dar prosseguimento com o
movimento de clivagem. Obs.: às vezes, mas nem sempre, é possível ouvir um “crec” ao
efetuar a separação das raízes.

Na odontossecção, pra terceiro molar incluso, vai depender da posição deles. No caso de um
terceiro em posição mais vertical, a odontossecção segue a região de furca pra dividir esse
dente ao meio e separar as raízes (serão removidas uma por vez, depois). Se ele estiver
horizontal, é difícil expor região de furca, você tem que desgastar mais osso. Nesse caso,
utiliza-se a junção amelocementária e divide-se o dente (perpendicular ao longo eixo do
dente), pra se separem a coroa (primeiro) das raízes (é possível dividir as raízes depois, caso
necessário).

Se a posição for mesioangular com raíz fusionada, a separação das raízes já não é mais
necessária. Faz-se uma odontossecção pra retirar uma lasca de esmalte da região coronária,
afim de ganhar um espaço na região distal (pra onde ele vai ser jogado).

Além de ostectomia, na posição distoangular, a gente também pode fazer a remoção inteira da
coroa, mas sem precisar dividir as raízes de início, porque a angulação da broca, para expor a
região de furca numa odontossecção só é um pouco mais complicado; é necessário inclinar a
cabeça da alta rotação para distal, um acesso mais complicado, devido à presença de osso.
Faz-se ostectomia periférica, inclusive na distal, divide-se a coroa na junção amelocementária
e depois, pra dividir a coroa, fica mais fácil de retornar à posição original.

Obs.: a radiografia panorâmica nos dá uma dimensão melhor do posicionamento dentários em

relação aos nervos da região, mas não garante com precisão sua determinada localização, pois
a imagem é bidimensional. Em alguns casos, realiza-se a odontectomia parcial: retirada apenas
da coroa, mantendo as raízes em sepultamento (desgastam-se as mesmas até 3mm abaixo do
tecido ósseo), para evitar possíveis complicações em relação aos ramos nervosos (como a
parestesia).

Informar o paciente sobre possíveis complicações antes do procedimento e fornecer a ele

todas as opções de tratamento possíveis é de suma importância.

Realizadas a ostectomia e a odontossecção, dá-se prosseguimento com a exodontia

propriamente dita, realizada com os extratores ou alavancas (empunhadura digito-palmar,
devendo ser apoiadas entre as ostectomia periférica e o dente).

Recomenda-se, por umas questão de facilidade, a utilização do apexo (se adapta melhor, além
de possuir superfície serrilhada), mas a escolha fica a critério do CD.
Temos a Seldin Reta e a Seldin Curva, angular, chamadas de bandeirinhas; temos também a
goiva (301), onde ela parece com o cinzel goivo mas de tamanho menor e sem bordas
cortantes. Obs.: a diferença entre apexo e o goivo é a presença do serrilhado no primeiro.

Os princípios são os mesmo da cirurgia 1: alavanca (funciona como um pêndulo, entre o dente
e o tecido ósseo), cunha, roda e eixo.

Feita a avulsão do dente, realiza-se o debridamento e a sutura da ferida. Debridar é

‘regularizar’ ou ‘alisar’ as irregularidades, como a limagem para alisar\aplainar as bordas do
alvéolo ou ajeitar dilacerações de tecido mole (recortando-o).

Antes da sutura realiza-se a curetagem (utilizando a cureta de Lucas), caso haja alguma lesão
periapical, lesões císticas ou mesmo remanescentes do capuz que envolvia o terceiro molar.

A limagem, por sua vez, deve ser realizada com a lima para osso; a partir daí dá-se início à
irrigação da região, com bastante soro fisiológico estéril, para dar prosseguimento com a
sutura.

A sutura começa pela região cervical, afim de mantê-la toda no mesmo nível, terminando de
suturar depois a relaxante e depois a região posterior. A cureta de Lucas, biangulada (duas
extremidades), servirá não apenas para curetar o alvéolo, mas também para inspecionar a
região do alvéolo (sentir a presença de lesões, ou mesmo espículas ósseas deslocadas para o
interior do alvéolo). A superfície serrilhada da ponta servirá para a curetagem e a lisa para o
inspecionamento da superfície alveolar.

Obs.: a limagem é realizada em movimentos únicos, em direção a você.

Terminada a cirurgia, é necessário irrigar o espaço alveolar, além de afastar o retalho e
também irrigar essa região.

Obs.: é nessa hora que muitas espículas ou fragmentos ósseos se perdem, sendo de suma
importância a irrigação vigorosa e o ato de sugar.

Para a sutura são necessários o porta-agulha, fio de seda (com agulha semilunar cortante),
pinça Dietrich e de Addison com dente (“dente de rato”) para manusear o retalho\tecido
com uma mão segura-se o retalho e com a outra manuseia-se o fio de sutura.

Casos analisados:
Obs.: para dentes cariados, a odontectomia parcial é totalmente contraindicada, pois não há
como comprovar que o canal radicular não foi afetado.
Considerações finais: não existe um consenso geral sobre a remoção profilática de
dentes inclusos, principalmente os terceiros molares; cada situação é analisada
especificamente, para só depois determinar ou não a extração.

Ex.: às vezes o paciente pode ter os terceiros molares erupcionados em oclusão, mas com
dificuldade de higienização e, nesse caso, a extração seria indicada;

Ex.: um paciente nessa mesma situação e sem dificuldade de higienização, mas com mandíbula
com extensão pequena e o ortodontista precise de espaço, é uma outra indicação de extração;

Ex.: os extremos de idade também são fatores importantes a serem analisados (pacientes de
idade mais avançada possuem tecido ósseo menos elástico, mais duro e menos largo, o que
favorecem complicações posteriores à cirurgia).

Indicações e contraindicações são diferentes de riscos e benefícios! Os benefícios devem

sempre pesar mais, para que a extração seja recomendada.