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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE


FACULDADE DE MEDICINA -DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA
NÚCLEO DE ESTUDOS EM SAÚDE COLETIVA

DISCIPLINA DE EPIDEMIOLOGIA – 1º semestre 2005

VALIDADE EM ESTUDOS
EPIDEMIOLÓGICOS
Validade
• Validade: termo derivado do latim validus (“forte”)

• Validade de um estudo: até que ponto os resultados


de um estudo epidemiológico são distorcidos em
decorrência de erros metodológicos na concepção
(desenho) do estudo e/ou na análise dos dados.

Validade x Precisão

Ð Ð
erro sistemático variação amostral
viés erro aleatório
Validade interna x Generalização

• Um estudo particular é “internamente válido”,


ou simplesmente “válido”, se os seus resultados
não podem ser atribuídos a erros sistemáticos.

• Mas será que os achados específicos de um


estudo numa população específica podem ser
generalizados para uma outra população?
Nurse’s Health Study
• Práticas conceptivas e impactos em saúde
• Restrição: Enfermeiras casadas, 30-55 anos
11 estados com maior n0 de registros
• Vantagens: > taxa de resposta e seguimento
• Achado: relação inversa entre terapia hormonal
pós-menopausa e doença coronariana
• Seria este resultado generalizável para:
Î enfermeiras de outros estados?
Î outras mulheres americanas?
Î mulheres de outros países?
VALIDADE VS. PRECISÃO
• VALIDADE: ausência de erro sistemático ou viés (“bias”)
• PRECISÃO: ausência de erro aleatório

VÁLIDO NÃO VÁLIDO NÃO VÁLIDO VÁLIDO?!

PRECISO IMPRECISO PRECISO IMPRECISO


Viés: 3 pilares
(1) Viés de seleção: a medida de associação estimada no
estudo está distorcida devido ao modo pelo qual os
indivíduos são selecionados para compor a população de
estudo.
(2) Viés de informação: a medida de associação
estimada no estudo está distorcida devido a erros de na
forma como a informação sobre a exposição e/ou doença
é obtida.
(3) Confundimento ou situação de confusão: parte da
associação observada decorre da existência de uma ou
mais variáveis, denominadas variáveis de
confundimento, confundidoras, ou de confusão.
Viés de seleção
• Viés de seleção: Distorções que resultam dos procedimentos
utilizados na seleção dos participantes e/ou de fatores que
influenciam a participação no estudo.

• Se o processo de seleção provoca a identificação de uma


associação entre exposição e doença, quando na população-alvo
tal associação inexiste Î viés de seleção.

• O elemento básico no viés de seleção é a existência de relações


entre exposição e doença que são diferentes entre os indivíduos
que participam do estudo e aqueles que são teoricamente
elegíveis para participar mas que, por mecanismos de seleção
viciados, não foram incluídos.
Viés de seleção
• Viés de seleção pode ocorrer quando a identificação
de indivíduos para inclusão no estudo, seja com base
na exposição (coorte) ou doença (caso-controle)
depende do outro eixo de interesse.
• Coorte: seleção de expostos ou não-expostos depende
da probabilidade de adoecer
• Caso-controle: seleção de casos ou controles depende
da probabilidade de exposição
Viés de detecção
• Controvérsia Î estrogênio artificial vs. câncer de endométrio
• Alguns estudos encontraram forte associação (OR=9)
• Horowitz e Feinstein (1978):
(1) Estrogênio artificial causa sangramento uterino a despeito da
presença ou não de câncer de endométrio;
(2) Este sintoma conduziria a mulher a um exame ginecológico;
(3) Uma investigação ginecológica revelaria a presença de câncer de
endométrio que de outra forma poderia passar despercebido;
(4) A taxa de detecção de câncer de endométrio seria maior entre
mulheres em uso de estrogênio do que entre mulheres que não o usassem
(5) Ou seja, o processo de inclusão de casos no estudo seria função da
exposição Î super-estimação da medida de associação.
Perda seletiva de seguimento
• Perdas: morte, não-cooperação, migração, dificuldades de manter
o seguimento, falta de registros adequados.
• Perdas podem ser relacionadas à exposição, à doença, ou a ambos.
• Se a perda de seguimento é associada tanto com a exposição
quanto com a doença Î perda seletiva de seguimento.
• Viés pode ocorrer quando os indivíduos que são perdidos
apresentam probabilidades diferentes de desenvolver a doença sob
estudo, quando comparados com os que não foram perdidos.
• Em particular o viés ocorrerá quando as perdas são diferenciais
entre grupos de exposição.
Coorte fixa sem perdas

Expostos
caso

Não-expostos
caso

36 / 144
RR = = 2.00
18 / 144
Perdas associadas ao desfecho e exposição:

Expostos
caso

Não-expostos
caso

30/ 135
RR= = 172
.
18/ 139
Perdas associadas apenas à exposição

Expostos
caso

Não-expostos
caso

33 / 132 P(D) entre as perdas (3/12)


RR = = 200
. =
18/ 144 P(D) nos remanescentes (33/132)
Viés de informação
• Viéses de informação: distorções nas estimativas de efeito que
decorrem de erros na mensuração/aferição da exposição e/ou
desfecho de interesse.
• Fontes: utilização de procedimentos diagnósticos de baixa
sensibilidade e/ou especificidade (informação sobre o desfecho);
uso de instrumentos de coleta de dados (p.ex., questionários) de
má-qualidade; procedimentos de entrevista não padronizados;
registros de dados incompletos, entre outras.
• Resultado: classificação errônea dos participantes do estudo em
termos de seus status de doença e/ou exposição.
• Por isto: também denominado erro de classificação ou viés de má-
classificação (misclassification bias).
Viés de informação: diferenciais e não-diferenciais

•Erro de classificação não-diferencial: o sistema de classificação,


seja ele adequado ou não, é o mesmo para os grupos de
comparação, ou seja, a sensibilidade e especificidade não variam
segundo status de exposição ou doença.

•O resultado usual, porém não universal, dos erros não-diferenciais é


diminuir as diferenças entre os grupos de comparação e enviesar as
medidas de associação em direção ao valor nulo Î as estimativas
de risco relativo tendem a se aproximar de 1,0.

• Erro diferencial: a taxa de má-classificação difere entre os


grupos de estudo Î distorção na estimativa de efeito cuja direção é
muito difícil de ser avaliada.
Impacto do erro de classificação
7
OR verdadeiro=6.0
6

5 SE=1.0
SE=0.9
OR

4
SE=0.75
3 SE=0.5

1
0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1
Especificidade
Confundimento: Princípios básicos
• Confundimento ou situação de confusão ocorre quando
parte do efeito observado de um fator de exposição
resulta da presença de uma ou mais variáveis, que estão
relacionadas tanto com a doença sob estudo quanto com a
exposição de interesse na base populacional.
• Esta(s) variável(is) é(são) denominada(s) variável(is) de
confundimento, confundidora(s), ou de confusão.
• A situação de confusão ocorre devido a uma inerente
falta de comparabilidade entre populações expostas e
não-expostas no que diz respeito aos riscos de adoecer.
Propriedades básicas
1. Deve ser um fator de risco independente para a
doença sob estudo (entre os não-expostos);

2. Deve estar associada com a exposição na base


populacional (na coorte, em estudos de coorte, e
nos controles, em estudos caso-controle);

3. Não ser intermediária na relação causal entre a


exposição e doença, ou consequência do desfecho
sob estudo.
Condições mínimas

E = Exposição
D = Desfecho
C = Fator de confusão
D
E

C
Fator intermediário

E = Exposição
D = Desfecho
C = Fator de confusão

E C D

Não há confundimento: não existe


asssociação entre C e D independente de E
Fator intermediário
E = Exposição D = Desfecho C = Fator de confusão

D
E

Não há confundimento: não existe


asssociação entre C e D independente de E
Estratégias para lidar com confundimento
1. Estratégias preventivas
• Randomização
• Restrição
• Pareamento

2. Estratégias analíticas
• Estratificação
• Análise multivariada
Randomização
• O que é? Alocação aleatória dos participantes às
categorias de exposição
• Meta: criar grupos de comparação que tenham
propensão equivalente ao desfecho, isto é, incidências
iguais do desfecho na ausência da exposição de interesse.
• Como: balanceando a distribuição dos determinantes do
desfecho (conhecidos ou não!) nos grupos de comparação
• Limites:
– Não torna a distribuição dos determinantes igual nos grupos
– Mais efetivo em estudos com amostra grande
– E o que acontece após a randomização?
Restrição
• O que é? Restrição da admissão no estudo a
participantes que têm características
comuns (p.ex. mesmo sexo, idade)
• Lógica: Confundimento não pode ocorrer se
a variável potencialmente confundidora é
impedida de variar
• Limites:
– Diminui o total de indivíduos elegíveis
– Generalizabilidade
Pareamento
• O que é? Estratégia de seleção de participantes de
forma a garantir que a distribuição da potencial
variável de confundimento tenha distribuição
similar nos grupos de comparação
• Lógica: Elimina a associação do confundidor com
a exposição (em estudos de coorte!!!)
• Limites:
– Problemas operacionais para encontrar pares
– Estratégia de análise pareada em caso-controle
– Super-pareamento (overmatching)
Estratificação

• Compara-se o valor da medida de efeito de interesse


(p.ex., o odds ratio) levando-se em consideração o
potencial fator de confundimento (odds ratio ajustado)
ou ignorando-o (odds ratio não-ajustado, bruto ou
crú).

• Se diferentes então há confundimento

• Quão diferentes?!
E = contraceptivo D = infarto C = idade

D+ D-

E+ 25 73 98

E- 203 1383 1586

228 1456 1684

25 × 1383
OR = = 2.33
73 × 203
E = contraceptivo D = infarto C = idade

idade (30-39) idade (40-49)


D+ D- D+ D-
E+ 13 59 72 E+ 12 14 26
E- 45 720 765 E- 158 663 821
58 779 837 170 677 847

13× 720 12× 663


OR= = 353
. OR= = 360
.
59× 45 14× 158
Modificação de efeito
O efeito (associação) da variável de exposição no
desfecho em questão varia “substancialmente” de
acordo com os níveis de uma outra variável.

D+ D-

E+ 550 400 950


OR = 1.83
E- 450 600 1050

1000 1000 2000


Modificação de efeito
C+ C-
D+ D- D+ D-
E+ 520 180 700 E+ 30 220 250
E- 300 100 400 E- 150 500 650
820 280 1100 180 720 900

OR = 0.96 OR = 0.45
O que fazer? Î mostrar os OR por
estrato da variável de interação