CÓDIGO: FGI-130-PGI-037

FECHA DE EMISIÓN: JUNIO

AUTO REPORTE DE CONDICIONES DE SALUD PARA TAREAS DE ALTO RIESGO 28 DE 2019

VERSIÓN: 1

SEDE:

NOMBRE: CC:

EDAD: CARGO: FECHA:

ACTIVIDAD A DESARROLLAR: TRABAJOS EN ALTURAS ESPACIOS CONFINADOS

RIESGO ELÉCTRICO TRABAJOS EN CALIENTE

IZAJE DE CARGAS OTRO: Cúal?: _______________

ANTECEDENTES SI NO
Hipertension arterial no controlada
Enfermedad respiratoria(Asma,Bronquitis,Enfisema)
Daltonismo (Adecuada discriminacion de colores)
Transtornos Psiquiatricos
Diabetes o Hipoglicemia NO controladas
Anemia
Claustrofobia
Fobia a las alturas
Anosmia (Incapacidad para percibir olores)
Enfermedad Neurologica (Convulsiones,Vertigo, Epilepsia) y/o ACV (Accidente Cerebro Vascular)
Enfermedades de la piel
Enfermedades relacionadas con exposicion a altas temperaturas (Golpe de calor ,Sincope,Calambres)
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
CONDICIONES DE SALUD ACTUAL
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Enfermedad Osteomuscular Activa

Trastornos del equilibrio (Mareo,Vertigo)

Trastornos del sueño

Trastorno auditivo

Enfermedad Diarreica Aguda

Trastorno visual

Trastorno respiratorio

Vómito

Consumo de medicamentos que afecten los organos de los

sentidos, capacidad de reaccion, o funcion neuromuscular

Consumo de alcohol y/o drogas Psicoactivas hasta 24

horas antes
A consumido sus alimentos con normalidad en las últimas
24 horas?
Cree usted que tiene algún impedimiento físico o mental
que le impida realizar este trabajo? Si su respuesta es
afirmativa, indique cuál?

Certifico que la información consignada en este AUTOREPORTE es verídica, en este momento no padezco ninguna condición física
conocida por mí que pueda afectar mi desempeño en la tarea de alto riesgo en la cual estaré involucrado.

Firma de quien va a realizar la actividad Firma de quien revisa diligenciamiento del formato

NOTA: Cualquier condición marcada como SI, requiere VoBo del Area de Seguridad y Salud en el trabajo para poder ejecutar la actividad.

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