IBP357_12

APLICAÇÃO DO API 770 PARA MELHORIA

DA CONFIABILIDADE HUMANA
Francisco de Assis Pinto Marques1, Alfredo Alle Andrade David2,
Antonio Lindolpho de Lima3

Copyright 2012, Instituto Brasileiro de Petróleo, Gás e Biocombustíveis - IBP

Este Trabalho Técnico foi preparado para apresentação na 4th Latin American Conference on Process Safety, realizada no período de
03 a 05 de julho de 2012, no Rio de Janeiro. Este Trabalho Técnico foi selecionado para apresentação pelo Comitê Técnico do evento,
seguindo as informações contidas na sinopse submetida pelo(s) autor(es). O conteúdo do Trabalho Técnico, como apresentado, não foi
revisado pelo IBP. Os organizadores não irão traduzir ou corrigir os textos recebidos. O material conforme, apresentado, não
necessariamente reflete as opiniões do Instituto Brasileiro de Petróleo, Gás e Biocombustíveis, seus Associados e Representantes. É de
conhecimento e aprovação do(s) autor(es) que este Trabalho Técnico seja publicado nos Anais da 4th Latin American Conference on
Process Safety.

Resumo

A aceleração do avanço tecnológico tem trazido uma panorâmica totalmente nova e dinâmica no contexto da
análise dos fatores humanos que levam a situações de riscos que podem levar a perdas para as indústrias e para a
sociedade se levarmos em consideração perdas devido a impactos ambientais. Não se pode mais analisar os riscos
isoladamente sem considerar o contexto em que podem ocorrer. Até mesmo os fatores humanos relacionados às decisões
gerenciais são fundamentais para a identificação e eliminação de situações de erro provável no local de trabalho e o API
770 serve como um guia para solucionar inúmeros problemas inerentes a estrutura organizacional e que aparentemente
não aparecem como causas dos erros humanos. Neste sentido, o presente trabalho traz uma estrutura que foi adotada para
a melhoria na confiabilidade humana em uma empresa de refino de petróleo.

Abstract

The acceleration of technological progress has brought a whole new panorama and dynamic analysis in the
context of human factors that lead to risky situations that can lead to losses for the industry and to society if we take into
account losses due to environmental impacts. We can no longer analyze the risks in isolation without considering the
context in which they occur. Even the human factors related to management decisions are critical to the identification and
elimination of error likely situations in the workplace and API 770 serves as a guide to solve numerous problems inherent
in the organizational structure and that apparently does not appear as causes of human errors. In this sense, this work
provides a structure that was adopted to improve human reliability in a petroleum refining company.

1. Introdução

A necessidade de melhoria dos indicadores de desempenho da empresa que são impactados direta ou
indiretamente pela ação do humano foi a grande motivação para este trabalho. Como ponto de partida, foi estudado o API
770, discriminando os principais pontos. Também foi realizado um diagnóstico inicial onde foram relacionados os
principais problemas envolvendo fatores humanos. Seguindo recomendação do API 770, as principais gerências da
empresa foram envolvidas participando diretamente da elaboração de um plano de ação bem estruturado envolvendo
também uma equipe de técnicos altamente qualificados em suas áreas de atuação. O diagnóstico inicial apontou uma série
de problemas, dos quais foram relacionados os principais: a) falta de confiabilidade de equipamentos e sistemas, como
fornos, caldeiras e Sistema de Combate a Emergências; b) número de acidentes elevado; c) deficiência nas análises de
anomalias; d) elevado número de ordens de manutenção sem associação com a permissão de trabalho; e) problemas de
ergonomia em algumas áreas, como estação de carregamento rodoviário, refeitório e posto de trabalho; f) deficiência no
gerenciamento de alarmes.
Como bases no diagnóstico foram mapeadas as ações que a empresa já fazia para melhoria da confiabilidade
humana, as ações em planejamento e foram propostas ações para melhorias nas áreas diagnosticadas com problemas. O
______________________________
1
Mestre, Engenheiro de Processamento de Petróleo – PETROBRAS/REMAN
2
Mestre, Engenheiro de Processamento de Petróleo – PETROBRAS/REMAN
3
Mestre, Engenheiro de Segurança do Trabalho – PETROBRAS/REMAN
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presente trabalho mostra nos capítulos seguintes como foram desenvolvidas as atividades que estão melhorando o
desempenho humano em suas diversas atividades na empresa.

2. Estruturação do trabalho

Seguindo orientação do API 770 foi formado um grupo muldisciplinar de engenheiros e técnicos altamente
qualificados em suas áreas de atuação. A coordenação do trabalho ficou a cargo da coordenação de confiabilidade da
empresa.
Como ponto de partida foi elaborado um resumo do API 770 com uma apresentação preliminar para o corpo
gerencial e posteriormente para toda a força de trabalho. Neste momento foram realizadas várias reuniões para traçar o
diagnóstico da empresa com relação à confiabilidade humana.
Para uma melhor compreensão, segundo o API 770 o erro humano ocorre em um contexto na organização, pois o
ser humano está inserido em um ambiente de trabalho contendo equipamentos, procedimentos (tarefas, padrões), políticas
de gestão, interações (com outros trabalhadores e equipes), onde há feedback interno. Segue abaixo na Figura 1 a
representação do erro humano.

Figura 1. Compreendendo o erro humano

Todos esses fatores são fundamentais para o entendimento do comportamento do humano na empresa e isso está
ligado diretamente a disciplina operacional que relaciona os itens de compromisso, conhecimento e consciência e que
entendemos como sendo a base que suporta os pilares da confiabilidade humana em nossa empresa.
Tomando como ponto de partida os conceitos do API 770 e o programa de disciplina operacional da empresa, o
grupo de trabalho adotou uma estrutura com os seguintes pilares, tendo como base a disciplina operacional:
• Gestão;
• Procedimentos;
• Equipamentos;
• Ambiente;
• Interações.
Esta estrutura suporta a confiabilidade humana na empresa.
Os componentes da disciplina operacional são descritos a seguir:
• Conhecimento: Saber e entender como realizar uma tarefa corretamente;
• Compromisso: Comprometer-se em realizar as tarefas da forma correta, todas as vezes;
• Consciência: Ter consciência de potenciais problemas e situações incomuns.
A Figura 2 mostra a estrutura da disciplina operacional.
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Figura 2. Disciplina Operacional

A Figura 3 mostra a estrutura adotada para a confiabilidade humana da refinaria. A disciplina operacional é a
base e os pilares são o sistema de gestão, procedimentos, equipamentos, ambiente e interações.

Figura 3. Estrutura da Confiabilidade Humana

Com relação aos pilares, foi elaborada uma tabela com todas as estratégias já implantadas, em implantação e
futuras que poderiam impactar na melhoria do desempenho humano. Para uma melhor visualização dos pilares, foram
relacionadas principais ações adotadas para fortalecer cada pilar. Seguem nas Figuras 4, 5, 6, 7 e 8, as tabelas contendo as
estratégias para melhorar o desempenho humano na refinaria nos respectivos pilares.
Cada pilar associa uma série de ações que visam tratar os problemas levantados n diagnóstico inicial que apontou
como principais itens: a) falta de confiabilidade de equipamentos e sistemas, como fornos, caldeiras e Sistema de Combate
a Emergências; b) número de acidentes elevado; c) deficiência nas análises de anomalias; d) elevado número de ordens de
manutenção sem associação com a permissão de trabalho; e) problemas de ergonomia em algumas áreas, como estação de
carregamento rodoviário, refeitório e posto de trabalho; f) deficiência no gerenciamento de alarmes.
Como bases no diagnóstico foram mapeadas as ações que a empresa já fazia para melhoria da confiabilidade
humana, as ações em planejamento e foram propostas ações para melhorias nas áreas diagnosticadas com problemas.
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Figura 4. Pilar: GESTÃO

Figura 5. Pilar: PROCEDIMENTOS

Figura 6. Pilar: EQUIPAMENTOS

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Figura 7. Pilar: AMBIENTE

Figura 8. Pilar: INTERAÇÕES

Alem de algumas ferramentas listadas no API 770, como árvore de ações do operador, questionários de auto-
avaliação, foi mapeado os trabalhos produzidos pela equipe interna em instituições externas, como dissertações de
mestrado (DAVI, 2010; MARQUES, 2005), para aproveitamento do conhecimento adquirido para aplicação na melhoria
da confiabilidade humana nos sistemas de gerenciamento de alarmes e malhas de controle de combustão de caldeiras.

3. Resultados

O plano de ação elaborado é dinâmico e está em constante atualização. Alguns resultados parciais já podem ser
relacionados, mas acreditamos que a tendência é que obtenhamos cada vez melhor desempenho de nossa empresa. Foram
relacionados alguns resultados importantes alcançados:
• Aumento de 54% no registro de anomalias potenciais;
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• Redução de 22% das intervenções operacionais;

• Abordagem de 18 temas sobre disciplina operacional;
• Expressiva participação da força de trabalho no processo de análise das anomalias;
• Aumento no quantitativo das matrizes de isolamento dos equipamentos;
• Aumento em torno de 300% do número de associações de permissão de trabalho as ordens de serviços;
• Implantação do Six Sigma;
• Operação das malhas de combustão das caldeiras em modo automático;

Além dos resultados quantitativos, também podemos observar um aumento gradativo na integração das equipes.

4. Conclusões

Depois de vários meses trabalhando na elaboração, execução e acompanhamento de ações do Programa de

Confiabilidade Humana da empresa, foram observados na prática a importância do envolvimento do trabalhador de todos
os níveis da organização para a melhoria dos indicadores de desempenho. Somente quem esta diretamente trabalhando
com determinados sistemas é que podem dizer quais são as reais dificuldades envolvendo o mesmo. Apesar das
dificuldades encontradas na implantação do programa de confiabilidade, as pessoas deram maior valor e se empenharam
em suas atividades, pois foram elas mesmas que trabalharam e deram o seu melhor para a obtenção de um plano para
trazer resultados positivos na área de confiabilidade humana.
Os bons resultados obtidos até o momento não seriam possíveis se não fosse o empenho do corpo gerencial da
empresa que atentaram para as recomendações do API 770, principalmente que as análises de incidente e acidentes devem
procurar pelas reais causas básicas que somente serão obtidas considerando as situações de trabalho em que as mesmas
ocorrem.

5. Agradecimentos

Nosso muito obrigado a todos os trabalhadores da empresa por seu empenho nas atividades do Programa de
Confiabilidade Humana. Ao corpo gerencial por ter acreditado no trabalho da equipe formada para tratar da
confiabilidade humana da refinaria. Ao engenheiro de equipamento e então gerente da área de manutenção, senhor Jair
Masuo Isoda, que participou efetivamente de todas as etapas de elaboração do Programa de Confiabilidade Humana da
empresa e início das ações de implementação, deixamos nossa menção de honra em sua memória, pois ele nos deixou um
legado, por sua postura de moderador, sempre focado no bem comum da empresa.

6. Referências

DAVID, A. A. A. “Análise de Usabilidade nas Consoles de Operação de Uma Unidade de Destilação de Petróleo
Instalada em Manaus”, dissertação de Mestrado em Engenharia de Produção da UFAM, 2010.
LORENZO, D. K., “ API 770 - Um Guia do Gerente para Redução de Erros Humanos”, EQP, International Inc. 2001.
MARQUES, F. A. P. “Modelagem e Controle de Nível do Tubulão de Uma Caldeira de Vapor Aquatubular de Uma
Refinaria de Petróleo”, dissertação de Mestrado em Engenharia Elétrica da COPPE/UFRJ, 2005.