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© 2016, Elsevier Editora Ltda.

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transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou
quaisquer outros.

ISBN: 978-85-352-8395-2
ISBN versão eletrônica: 978-85-352-8536-9

WORKBOOK IN PRACTICAL NEONATOLOGY FIFTH EDITION


Copyright © 2015, 2007, 2001, 1993, 1983 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.

This translation of Workbook in Practical Neonatolgy, 5th Edition, by Richard A. Polin and Mervin C.
Yoder was undertaken by Elsevier Editora Ltda and is published by arrangement with Elsevier Inc.

Esta tradução de Workbook in Practical Neonatolgy, 5th Edition, de Richard A. Polin e Mervin C. Yoder
foi produzida por Elsevier Editora Ltda e publicada em conjunto com Elsevier Inc.

ISBN: 978-1-4557-7484-5

Capa: Studio Creamcrackers – Aline Haluch


Editoração Eletrônica: Estúdio Castellani
Epub: SBNigri Artes e Textos Ltda.

Elsevier Editora Ltda.


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Como as novas pesquisas e a experiência ampliam o nosso conhecimento, pode haver necessidade de
alteração dos métodos de pesquisa, das práticas profi ssionais ou do tratamento médico. Tanto médicos
quanto pesquisadores devem sempre basear-se em sua própria experiência e conhecimento para
avaliar e empregar quaisquer informações, métodos, substâncias ou experimentos descritos neste
texto. Ao utilizar qualquer informação ou método, devem ser criteriosos com relação a sua própria
segurança ou a segurança de outras pessoas, incluindo aquelas sobre as quais tenham responsabilidade
profi ssional.
Com relação a qualquer fármaco ou produto farmacêutico especifi cado, aconselha-se o leitor a cercar-
se da mais atual informação fornecida (i) a respeito dos procedimentos descritos, ou (ii) pelo fabricante
de cada produto a ser administrado, de modo a certifi car-se sobre a dose recomendada ou a fórmula, o
método e a duração da administração, e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base
em sua experiência pessoal e no conhecimento de seus pacientes, determinar as posologias e o melhor
tratamento para cada paciente individualmente, e adotar todas as precauções de segurança
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aqui publicado.
O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ
Polin, Richard A.
Neonatologia prática / Richard A. Polin, Mervin C. Yoder; tradução Camila Nogueira. – 5. ed. – Rio de
Janeiro: Elsevier, 2016.
392 p.: il.; 24cm
P828n
Tradução de: Workbook in practical neonatology
5. ed.
Inclui índice
Leituras sugeridas (no fi m de cada capítulo)
ISBN 978-1-4557-7484-5

1. Medicina. 2. Neonatologia. I. Yoder, Mervin C. II. Nogueira, Camila. III. Título.


16- CDD: 618.8201
30852 CDU: 612.648
REVISÃO CIENTÍFICA E TRADUÇÃO

REVISÃO CIENTÍFICA
Lilian dos Santos Rodrigues Sadeck
Doutora em Pediatria pela Faculdade de Medicina da USP
Neonatologista do Centro de Tratamento Intensivo Neonatal 1 do Hospital das Clínicas da FMUSP
Diretora de Cursos e Eventos da Sociedade de Pediatria de São Paulo (SPSP)
Vice-presidente do Departamento de Neonatologia da SPSP

TRADUÇÃO
Camila Nogueira (Cap. 15)
Mestre em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Farmacêutica pela Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” – UNESP Araraquara

Cristiana Caldas Osório (Caps. 11, 18 e 22)


Mestre em Saúde da Criança e da Mulher pelo Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz
Especialista em Pediatria
Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro

Fernanda Araújo Freire (Caps. 1, 5, 12 e 13)


Mestre em Pesquisa em Imunologia pela Universidad Complutense de Madrid (España)
Especialista em Alergia e Imunologia Clínica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)
Especialista em Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)
Licenciada em medicina pela Universidade Fundação Osvaldo Aranha, Centro Universitário de Volta Redonda,
Rio de Janeiro

Flávia Thomaz Verechia Pereira (Cap. 14)


Professora Adjunta em Anatomia e Histologia Animal da UNESP da Faculdade de Ciências Agrárias e
Tecnológicas (Campus Dracena, SP)

José E. Figueiredo (Caps. 8, 9 e 21)


Médico pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro
Pós-graduação em Pediatria pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro – PUC-Rio
Pós-graduação em Homeopatia pelo Instituto Hahnemaniano do Brasil – Rio de Janeiro

José Jurandir Fagliari (Caps. 4, 6, 7 e 16)


Professor Titular do Departamento de Clínica e Cirurgia Veterinária da FCAV – UNESP – Campus de
Jaboticabal
Doutorado em Fisiopatologia Médica na Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia – UNESP – Campus de
Botucatu
Pós-doutorado em Veterinary Clinical Pathology na University of Minnesota – USA (1996 a 1998)

Renata Jurema Medeiros (Cap. 3)


Doutora em Vigilância Sanitária pelo INCQS/Fiocruz
Mestre em Hig. Vet. e Proc. Tec. de POA pela Universidade Federal Fluminense
Médica Veterinária pela Universidade Federal Fluminense
Chefe do Laboratório de Fisiologia no INCQS/Fiocruz

Sheila Recepute Silveira (Cap. 10)


Licenciatura em Biologia na UFES
Mestrado em Genética na UEL Citologia Especialização em Clínica na UNESC
Professora de Genética, Embriologia, Histologia e Biologia Celular na UNESC

Silvia Mariangela Spada (Caps. 17, 19 e 20)


Formada em Letras pela Faculdade de Filosofia, Letras e Ciências Humanas da Universidade de São Paulo
(FFLCH-USP)
Certificada em Tradução por Curso Extracurricular de Prática de Tradução da FFLCH-USP

Tatiana Ferreira Robaina (Índice)


Doutora em Ciências pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
Mestre em Patologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF)
Especialista em Estomatologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
Cirurgiã-dentista pela Universidade Federal de Pelotas (UFPel)
COLABORADORES

David H. Adamkin, MD
Professor of Pediatrics
Director of Division of Neonatology and Nutritional Research
Rounsavall Chair of Neonatal Medicine
Co-Director of Neonatal Fellowship
University of Louisville
Louisville, Kentucky
Metabolismo da Glicose

Catalina Bazacliu, MD
Assistant Professor of Pediatrics
Georgia Regents University
Children’s Hospital of Georgia
Augusta, Georgia
Nutrição Parenteral

William E. Benitz, MD
Philip Sunshine Professor of Neonatology
Chief, Division of Neonatal and Developmental Medicine
Pediatrics, Stanford University School of Medicine
Stanford, California
Director of Nurseries and Chief of Neonatology
Lucile Packard Children’s Hospital
Palo Alto, California
Persistência do Canal Arterial

Jatinder J.S. Bhatia, MD, FAAP


Professor of Pediatrics
Georgia Regents University
Children’s Hospital of Georgia
Augusta, Georgia
Nutrição Parenteral

Waldemar A. Carlo, MD
Edwin M. Dixon Professor of Pediatrics
University of Alabama at Birmingham
Physician, Department of Pediatrics
Children’s of Alabama
Birmingham, Alabama
Síndrome de Desconforto Respiratório

Michael G. Caty, MD, MMM


Robert Pritzer Professor of Pediatric Surgery and Chief
Section of Pediatric Surgery
Yale University School of Medicine
Surgeon-in-Chief
Yale-New Haven Children’s Hospital
New Haven, Connecticut
Emergências Cirúrgicas no Recém-nascido

Robert A. Cowles, MD
Associate Professor, Section of Pediatric Surgery
Yale School of Medicine
Attending, Department of Surgery
Yale-New Haven Children’s Hospital
New Haven, Connecticut
Emergências Cirúrgicas no Recém-nascido

Alain Cuna, MD
Assistant Professor of Pediatrics
University of Missouri-Kansas City School of Medicine
Children’s Mercy Hospitals and Clinics
Kansas City, Missouri
Síndrome de Desconforto Respiratório

Steven M. Donn, MD
Professor of Pediatrics
University Michigan Health System
Division of Neonatal-Perinatal Medicine, Pediatrics
C. S. Mott Children’s Hospital
Ann Arbor, Michigan
Princípios da Ventilação Mecânica

Gabriel J. Escobar, MD
Regional Director for Hospital Operations
Research, Kaiser Permanente Northern California
Research Scientist III, Kaiser Permanente Division of Research
Attending Physician, Department of Inpatient Pediatrics
Kaiser Permanente Walnut Creek Medical Center
Kaiser Permanente Antioch Medical Center
Walnut Creek, California
Sepse Neonatal

Cathy Hammerman, MD
Professor of Pediatrics
Hebrew University
Director, Newborn Nurseries
Shaare Zedek Medical Center
Jerusalem, Israel
Hiperbilirrubinemia Neonatal
Elie G. Abu Jawdeh, MD
Assistant Professor of Pediatrics
Neonatal-Perinatal Medicine, Department of Pediatrics
Kentucky Children’s Hospital
University of Kentucky
Lexington, Kentucky
Apneia Neonatal

Ben-Hur Johnson, MD
Assistant Professor of Pediatrics
University of Ottawa
Clinical Associate, Division of Neonatology
The Children’s Hospital of Eastern Ontario and The Ottawa Hospital General Campus
Ottawa, Ontario, Canada
Displasia Broncopulmonar

Michael Kaplan, MBChB


Professor of Pediatrics
Hebrew University
Director Emeritus, Department of Neonatology
Shaare Zedek Medical Center
Jerusalem, Israel
Hiperbilirrubinemia Neonatal

Ganga Krishnamurthy, MBBS


Assistant Professor of Pediatrics
Columbia University Medical Center
Director, Neonatal Cardiac Care
Morgan Stanley Children’s Hospital of New York-Presbyterian
New York, New York
Cardiopatia Congênita em Recém-nascidos

Satyan Lakshminrusimha, MD
Professor of Pediatrics
Chief, Division of Neonatology
Director, Center for Developmental Biology of the Lung
University at Buffalo
The Women and Children’s Hospital of Buffalo
Buffalo, New York
Hipertensão Pulmonar Persistente do Recém-nascido e Insuficiência Respiratória Hipoxêmica

Tina A. Leone, MD
Assistant Professor of Pediatrics at CUMC
Pediatrics, Neonatology
Columbia University College of Physicians and Surgeons
Attending Neonatologist
Morgan Stanley Children’s Hospital – New York Presbyterian
New York, New York
Reanimação Neonatal

Stéphanie Levasseur, MD, FRCPC


Assistant Professor of Pediatrics
Director, Fetal Cardiology
Columbia University Medical Center
Morgan Stanley Children’s Hospital of New York-Presbyterian
New York, New York
Cardiopatia Congênita em Recém-nascidos

Fangming Lin, MD, PhD


Associate Professor of Pediatrics
Columbia University College of Physicians and Surgeons
Morgan Stanley Children’s Hospital
New York, New York
Insuficiência Renal em Recém-nascidos

John M. Lorenz, MD
Professor of Pediatrics
Columbia University
Attending Neonatologist
Morgan Stanley Children’s Hospital of New York-Presbyterian
New York, New York
Controle de Líquidos e Eletrólitos na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal

Camilia R. Martin, MD, MS


Assistant Professor of Pediatrics
Harvard Medical School
Associate Director, NICU
Beth Israel Deaconess Medical Center
Boston, Massachusetts
Nutrição Enteral

Richard J. Martin, MD
Professor of Pediatrics, Reproductive Biology and Physiology & Biophysics
Case Western Reserve University
Drusinsky/Fanaroff Professor
Division of Neonatology
Rainbow Babies and Children’s Hospital
Cleveland, Ohio
Apneia Neonatal

Bobby Mathew, MBBS


Assistant Professor of Pediatrics
University of Buffalo
Attending Neonatologist, Associate Director Neonatal Perinatal Medicine Fellowship Program
The Women & Children’s Hospital of Buffalo
Buffalo, New York
Hipertensão Pulmonar Persistente do Recém-nascido e Insuficiência Respiratória Hipoxêmica

Josef Neu, MD
Professor of Pediatrics, Division of Neonatology
University of Florida College of Medicine
Gainesville, Florida
Enterocolite Necrosante

Shahab Noori, MD
Associate Professor of Pediatrics
Keck School of Medicine of the University of Southern California, Attending
Neonatologist
Children’s Hospital Los Angeles and the LAC+USC Medical Center
Los Angeles, California
Hipotensão Neonatal

Robin Kjerstin Ohls, MD


Professor of Pediatrics
University of New Mexico
Albuquerque, New Mexico
Anemia

Eric B. Ortigoza, MD, MSCR


Neonatal-Perinatal Fellow
Department of Pediatrics, Division of Neonatology
University of Florida College of Medicine
Gainesville, Florida
Enterocolite Necrosante

Jeffrey M. Perlman, MB, ChB


Professor of Pediatrics
Weill Cornell Medical College
Division Chief, Newborn Medicine
New York Presbyterian Hospital
Komansky Center for Children’s Health
New York, New York
Asfixia Perinatal

Brenda B. Poindexter, MD, MS


Professor of Pediatrics
Section of Neonatal-Perinatal Medicine
Indiana University School of Medicine
Riley Hospital for Children at IU Health
Indianapolis, Indiana
Nutrição Enteral

Karen M. Puopolo, MD, PhD


Associate Professor of Clinical Pediatrics
University of Pennsylvania Perelman School of Medicine
Chief, Section on Newborn Pediatrics
The Children’s Hospital of Philadelphia Newborn Care at Pennsylvania Hospital
Philadelphia, Pennsylvania
Sepse Neonatal

Matthew A. Rainaldi, MD
Assistant Professor of Pediatrics
Division of Newborn Medicine
Weill Cornell Medical College, New York Presbyterian Hospital
Komansky Center for Children’s Health
New York, New York
Asfixia Perinatal

Veniamin Ratner, MD
Assistant Professor of Pediatrics
Columbia University Medical Center
Neonatologist
Morgan Stanley Children’s Hospital of New York-Presbyterian
New York, New York
Cardiopatia Congênita em Recém-nascido

Kimberly J. Reidy, MD
Assistant Research Professor of Pediatrics/Nephrology
Albert Einstein College of Medicine
Children’s Hospital at Montefiore
Bronx, New York
Insuficiência Renal em Recém-nascidos

Ana Paula D. Ribeiro, MD


Neonatal-Perinatal Medicine Fellow
Department of Pediatrics, Rainbow Babies and Children’s Hospital
Case Western Reserve University
Cleveland, Ohio
Apneia Neonatal

S. David Rubenstein, MD
Professor of Pediatrics
Columbia University Medical Center
Director, Neonatal Intensive Care Unit
Morgan Stanley Children’s Hospital of New York-Presbyterian
Director, Fellowship Training Program in Neonatal-Perinatal Medicine
New York Presbyterian Hospital, Columbia Campus
New York, New York
Cardiopatia Congênita em Recém-nascidos

Istvan Seri, MD, PhD


Professor of Pediatrics
Keck School of Medicine of the University of Southern California
Director, Center for Fetal and Neonatal Medicine and Chief of Neonatal Medicine
Children’s Hospital Los Angeles and the LAC+USC Medical Center
Los Angeles, California
Hipotensão Neonatal

Renée A. Shellhaas, MD, MS


Associate Professor
Pediatrics & Communicable Diseases (Division of Pediatric Neurology)
University of Michigan
Ann Arbor, Michigan
Convulsões Neonatais

Sunil K. Sinha, MD, PhD


Professor of Paediatrics and Neonatal Medicine
University of Durham
Stockton, United Kingdom
Consultant Paediatrician and Neonatologist
Directorate of Neonatology
The James Cook University Hospital
Middlesbrough, United Kingdom
Princípios da Ventilação Mecânica

Bernard Thébaud, MD, PhD


Professor of Pediatrics and Partnership
Research Chair in Regenerative Medicine
University of Ottawa
Senior Scientist, Regenerative Medicine Program
Ottawa Hospital Research Institute
Neonatologist
Children’s Hospital of Eastern Ontario
Ottawa, Ontario, Canada
Displasia Broncopulmonar

Andrew Whitelaw, MD, FRCPCH


Professor of Neonatal Medicine, School of Clinical Sciences
University of Bristol, Honorary Consultant Neonatologist, Neonatal Intensive Care Unit
Southmead Hospital
Bristol, United Kingdom
Hemorragia Intraventricular

Tai-Wei Wu, MD
Visiting Staff Physician
Division of Neonatal Medicine
Chang Gung Memorial Hospital
Chang Gung University
Linkou, Taiwan
Hipotensão Neonatal
Calvin J. Young, MD
Research Fellow, Department of Surgery
Yale School of Medicine
Resident, Department of Surgery
Yale-New Haven Hospital
New Haven, Connecticut
Emergências Cirúrgicas no Recém-nascido
PREFÁCIO

Esta é a quinta edição do livro Neonatologia Prática. A ideia original dele surgiu em um artigo sobre
enterocolite necrosante publicado na revista Pediatrics in Review, há mais de trinta anos. A natureza interativa
desse artigo foi a inspiração do Dr. Frederick Burg (editor anterior), que queria criar algo que fosse, ao mesmo
tempo, divertido e educativo para o leitor. Esta atual edição de Neonatologia Prática dá continuidade a essa
filosofia. Cada capítulo está centrado em histórias de casos em que o leitor é convidado a tomar decisões de
tratamento. Quadros clínicos, encontrados na vida real, foram escolhidos para envolver o leitor no cuidado dos
bebês descritos em cada capítulo. Ainda acreditamos que favorecer a aprendizagem ativa é uma maneira melhor
de promover a compreensão do leitor do que a apresentação de conceitos de uma forma estritamente didática.
Nesta edição, quase todos os capítulos ganharam um novo conjunto de autores. Alteramos a autoria para obter
diferentes perspectivas sobre o tratamento dos bebês criticamente doentes. Grande parte dos cuidados que
prestamos na unidade de terapia intensiva neonatal é mais arte do que ciência. Os autores deste livro foram
escolhidos por seus conhecimentos e seu reconhecimento como especialistas. Pedimos a cada um deles que
descrevesse os mais recentes tratamentos baseados em evidências. No entanto, esses profissionais também
emprestam aos leitores anos de experiência clínica cuidando de recém-nascidos doentes. Eles foram desafiados a
oferecer uma revisão abrangente do “estado da arte” empregado em casos reais de seus próprios berçários.
Esperamos que o leitor deste livro tire o máximo proveito do estilo de ensino, bem como do conteúdo do livro. O
formato de casos orientados e interativos é facilmente adaptável tanto ao ensino à beira do leito como a palestras
em grandes conferências. Esperamos também que esta obra sirva como exemplo de que a educação (ainda que
diga respeito a assuntos sérios) pode ser transmitida de forma interessante.
Existem várias pessoas a quem devemos agradecer. Entre elas, o grupo fenomenal de colaboradores que nos
forneceram capítulos bem escritos, informativos e muito interessantes; Katy Meert e os funcionários da Elsevier; e
também Heidi Kleinbart, por seu auxílio técnico, editorial e organizacional. E o mais importante, gostaríamos de
agradecer aos grandes professores de nosso passado que nos ensinaram a importância de sermos professores
eficientes e divertidos.

DEDICATÓRIA ESPECIAL
Durante a preparação da quarta edição do livro Neonatologia Prática, o Dr. Frederic Burg faleceu, aos 66 anos.
Fred teve uma distinta carreira acadêmica na University of Pennsylvania e na University of Alabama. Ele se
revelou um colaborador imprescindível no desenvolvimento da primeira edição deste livro e também participou
como coeditor das três edições subsequentes. Fred era um ser humano notável que realmente se preocupava com
a saúde e o bem-estar das crianças. Ele proporcionou carinho e entusiasmo durante toda a sua vida profissional.
O mundo perdeu um maravilhoso pediatra e um defensor das crianças, e nós, um bom amigo. Fred será
lembrado por todos nós que trabalhamos com ele.
Richard A. Polin
Mervin C. Yoder
SUMÁRIO

Revisão Científica e tradução

Colaboradores

Prefácio

1. Reanimação neonatal
Tina A. Leone

2. Asfixia perinatal
Matthew A. Rainaldi • Jeffrey M. Periman

3. Controle de líquidos e Eletrólitos na unidade de terapia Intensiva neonatal


John M. Lorenz

4. Metabolismo da glicose
David H. Adamkin

5. Hiperbilirrubinemia neonatal
Michael Kaplan • Cathy Hammerman

6. Nutrição parenteral
Catalina Bazacliu • Jatinder J. S. Bhatia

7. Nutrição enteral
Brenda B. Poindexter • Camilia R. Martin

8. Anemia
Robin Kjerstin Ohls

9. Síndrome de desconforto Respiratório


Alain Cuna • Waldemar A. Carlo

10. Princípios da ventilação Mecânica


Steven M. Donn • Sunil K. Sinha

11. Displasia broncopulmonar


Ben-Hur Johnson • Bernard Thébaud
12. Apneia neonatal
Ana Paula D. Ribeiro • Elie G. Abu Jawdeh • Richard J. Martin

13. Sepse neonatal


Karen M. Puopolo • Gabriel J. Escobar

14. Persistência de canal arterial


William E. Benitz

15. Hipotensão neonatal


Tai-Wei Wu • Shahab Noori • Istvan Seri

16. Cardiopatia congênita em Récem-nascidos


Ganga Krishnaumurthy• Veniamin Ratner • Stéphanie Levasseur • S. David Rubenstein

17. Hipertensão pulmonar persistente Do recém-nascido e insuficiência Respiratória


hipoxêmica
Bobby Mathew • Satyan Lakshminrusimha

18. Insuficiência renal em Récem-nascidos


Kimberly J. Reidy • Fangming Lin

19. Convulsões neonatais


Renée A. Shellhaas

20. Hemorragia intraventricular


Andrew Whitelaw

21. Emergências cirúrgicas no Recém-nascido


Calvin J. Young • Michael G. Gary • Robert A. Cowles

22. Enterocolite necrosante


Eric B. Ortigoza • Josef Neu

Índice
CAPÍTULO 1

REANIMAÇÃO NEONATAL

Tina A. Leone, MD

Na hora do nascimento, todos os recém-nascidos (RNs) passam por grandes mudanças fisiológicas a fim de se
adaptar à vida fora do útero. Embora a maioria dos recém-nascidos faça essa transição sem necessidade de
grandes intervenções do profissional de saúde, alguns RNs necessitam de assistência. As intervenções mais usadas
durante os primeiros minutos de vida ajudam a facilitar a transição que está ocorrendo naturalmente. Entretanto,
manobras de reanimação são necessárias quando o RN não inicia a respiração espontânea adequadamente ou não
pode manter a perfusão sistêmica necessária. Embora as manobras de reanimação sejam importantes, medir o
impacto real da reanimação no desfecho final é bastante difícil. Talvez o melhor exemplo da importância das
manobras de reanimação venha das últimas experiências em lugares com recursos limitados, uma vez que os
programas de reanimação foram introduzidos. A introdução de treinamento em reanimação neonatal em
diferentes lugares com recursos limitados diminuiu a taxa de natimortos nessas áreas, sugerindo que pessoas
treinadas estão mais propensas a avaliar e atender adequadamente a um recém-nascido que não está respirando e
chorando ao nascer (Goudar, 2013; Msemo, 2013).
O protocolo de reanimação é revisto a cada 5 anos pelo International Liaison Committee on Resuscitation
(ILCOR), que determina as recomendações para as manobras de reanimação baseadas em evidências em cada
disciplina (Perlman, 2010). Muitos grupos nacionais e internacionais fazem suas recomendações com base na
revisão do ILCOR, que são frequentemente similares umas às outras, mas nem sempre são idênticas. Essas
recomendações são muitas vezes utilizadas como base para os programas de treinamento. Nos Estados Unidos, o
Neonatal Resuscitation Program (NRP), desenvolvido pela American Academy of Pediatrics e a American Heart
Association, publica um guia e um algoritmo de reanimação (Fig. 1-1) que são usados pela maioria das
instituições como base para o treinamento em reanimação neonatal (Kattwinkel, 2011).
FIGURA 1-1 Algoritmo de reanimação neonatal. (De Kattwinkel J, Perlman JM, Aziz K, et al.: Part 15: Neonatal
Resuscitation 2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency
cardiovascular care. Circulation 122:S909-919, 2010.)

VISÃO GERAL DA FISIOLOGIA NORMAL DE TRANSIÇÃO


As características peculiares da reanimação neo​natal são baseadas na mudança da fisiologia da transição fetal
para neonatal, na qual a característica mais importante é a mudança da troca gasosa realizada na placenta para a
pulmonar no RN. A causa mais frequente de instabilidade fisiológica após o nascimento é a respiração ou
ventilação inadequada. Uma diferença importante entre a reanimação neonatal e outras formas de reanimação é
o estado fisiológico do pulmão em sua transição entre a vida fetal e a extrauterina. No feto, os pulmões estão
repletos de líquido e a maior parte do débito cardíaco não passa pelos pulmões para ir até a placenta, onde a
troca gasosa acontece. Antes do nascimento, na gestação a termo, a quantidade de líquido pulmonar começa a
diminuir. Durante o trabalho de parto e o parto, mais líquido pulmonar é reabsorvido, mas a maior parte do
líquido restante será eliminada quando o RN apresentar as primeiras respirações após o nascimento. Quando o
RN necessita de ventilação assistida, deve-se prever a presença de líquido pulmonar fetal, para proporcionar a
ventilação adequada. Compreender o processo normal da transição fetal para a neonatal permite que o clínico
reconheça os desvios da normalidade e promova a reanimação de maneira que se aproxime, ao máximo, do
processo normal.
Os princípios básicos de reanimação neonatal que são realizados atualmente foram baseados em estudos de
animais recém-nascidos que tiveram a face coberta e foram asfixiados após o nascimento (Dawes, 1968). A
resposta dos animais era apresentar um período inicial de apneia, que foi chamado de apneia primária, seguido
por um período de movimentos respiratórios tipo gasping, e finalmente apneia secundária. Com a ocorrência da
apneia, foi observada queda da frequência cardíaca, seguida por queda da pressão arterial. Essas mudanças
também se correlacionaram com acidemia neonatal. No feto humano, insuficiência placentária ou prejuízo do
fluxo sanguíneo fetal podem ser causados por vários fatores que levam a acidemia fetal e depressão perinatal.

INTERVENÇÕES BÁSICAS NA TRANSIÇÃO PARA TODOS OS RECÉM-NASCIDOS


Nos últimos anos, houve muita discussão sobre o momento ideal para o clampeamento do cordão umbilical. O
clampeamento imediato do cordão umbilical tornou-se uma prática obstétrica comum, como conduta ativa para
a prevenção da hemorragia pós-parto. No entanto, se o cordão é clampeado imediatamente, cerca de 30% do
volume sanguíneo do RN permanece na placenta, em vez de serem transferidos cerca de 10 mL/kg ao RN, quando
o neonato começa a respirar e o útero começa a contrair. Em RNs prematuros, o atraso no clampeamento do
cordão em 30 a 60 segundos após o nascimento mostrou melhorar a transição cardiovascular e diminuir a
incidência de hemorragia intraventricular. Essa conduta agora é recomendada pelo American College of
Obstetrics and Gynecology (ACOG) para RNs pré-termo. O ACOG não recomendou essa conduta para os RNs a
termo, pois o benefício nesta população não foi tão significativo (Committee on Obstetric Practice, ACOG,
2012).
Antes do nascimento, a temperatura do feto é rigorosamente controlada, cerca de 0,5°C mais alta que a
temperatura da mãe. Após o nascimento, a temperatura do RN cai; uma quantidade significativa de calor é
perdida para o ambiente, já que o ar mais frio se move ao redor dele (convecção), o líquido evapora da pele
(evaporação), e o bebê entra em contato com itens frios (condução). Portanto, uma prática bastante comum é
colocar o bebê no peito ou no abdome da mãe após o nascimento. O contato pele a pele com a mãe ajuda a
manter a temperatura corporal do RN. Quando o bebê necessita de intervenções para sua estabilização, uma fonte
de calor radiante é usada para ajudar a manter a temperatura corporal adequada. Se o ambiente não for
cuidadosamente preparado, o bebê pode ter hipotermia após o nascimento, levando à instabilidade fisiológica.
Anteriormente, era rotina realizar a aspiração das vias aéreas de todos os RNs após o nascimento. No entanto,
isto pode não ser necessário em todos os bebês e a aspiração pode estar associada a efeitos adversos, incluindo
trauma e bradicardia reflexa. Portanto, atualmente é recomendado que a aspiração seja realizada apenas em casos
selecionados, quando existe excesso de líquido e este está obstruindo as vias aéreas.

PREPARO PARA A REANIMAÇÃO


Os profissionais que cuidam de RNs devem prever os problemas que ocorrem na transição da vida fetal para a
neonatal e responder rapidamente a tais problemas. Embora a maioria dos recém-nascidos não apresente
nenhum problema na hora de nascimento, é essencial que os médicos sejam capazes de fornecer assistência
quando necessário. Identificar os RNs que têm mais probabilidade de precisar de reanimação é fundamental para
realizar a reanimação neonatal adequadamente. Isso permite que o nascimento ocorra em uma área onde a ajuda
possa ser obtida de modo rápido e o equipamento possa ser preparado previamente. A preparação pode ser o
aspecto mais importante para que a reanimação ocorra de maneira eficiente. Consultar a história obstétrica é
essencial para determinar a probabilidade de o RN necessitar de manobras de reanimação. É melhor que a equipe
de reanimação discuta os planos de intervenção antes do nascimento do bebê. As tarefas podem ser predefinidas,
de modo que haja menos chance de confusão durante a reanimação verdadeira.
Ao considerar quais bebês são propensos a necessitar de reanimação, é útil considerar as causas subjacentes que
interferem no processo de transição normal. A incapacidade de iniciar a respiração espontânea pode ser
consequência de depressão perinatal associada com acidemia fetal ou de medicamentos que causam depressão
respiratória. O bebê pode iniciar a respiração, mas ter dificuldade em realizar a troca gasosa adequada devido à
prematuridade, doenças perinatais ou a uma variedade de malformações congênitas. A Tabela 1-1 mostra os
fatores de risco mais importantes que predispõem o bebê a necessitar de reanimação neonatal. Dois dos fatores
que representam o maior risco para reanimação são o nascimento prematuro e o parto cesáreo de emergência
(Aziz, 2008).

TABELA 1-1 Fatores de Risco para a Necessidade de Reanimação ao Nascimento


Fatores Maternos Fatores Fetais Fatores Placentários
Diabetes melito Crescimento intrauterino restrito Placenta prévia
Pré-eclâmpsia Anomalias fetais conhecidas Placenta acreta
Doenças crônicas Gestação múltipla Vasa previa
Assistência pré-natal deficiente Hidropisia fetal Rotura placentária
Abuso de drogas Oligoidrâmnio
Rotura uterina Polidrâmnio
Anestesia geral Prematuridade
Corioamnionite Rotura prematura de membranas
Sofrimento fetal indicado pela monitoração da frequência cardíaca fetal ou por testes de vitalidade fetal
Apresentação pélvica
Diminuição do movimento fetal

Imediatamente antes do nascimento de um bebê de alto risco para a necessidade de reanimação, é importante
montar a equipe adequada, discutir o plano de reanimação e assegurar que todos os equipamentos estejam
prontamente disponíveis e funcionando. O aparelho de sucção e o fluxo de ar para os dispositivos de ventilação
devem estar ligados e prontos para o uso. A fonte de calor radiante deve estar ligada e a saída de calor, na
potência máxima. Um sensor de temperatura cutâneo deve estar disponível para ser colocado no bebê caso ele
necessite ficar sob a fonte de calor por mais de 10 minutos. Como medida de segurança, as fontes de calor
radiante são programadas para diminuir significativamente a produção de calor se deixadas em potência máxima
durante 15 minutos. Portanto, se o parto demorar, a fonte de calor radiante pode precisar ser religada na
potência máxima.

CONTROLE DA TEMPERATURA
Os RNs a termo nos quais se prevê a necessidade de reanimação devem ser secos inicialmente; as toalhas
molhadas devem ser descartadas e o bebê deve ser colocado sob a fonte de calor radiante usando o sensor de
temperatura como discutido anteriormente. Uma touca deve ser colocada na cabeça do bebê para minimizar a
perda de calor a partir da grande área de superfície do couro cabeludo.
O controle da temperatura dos prematuros é particularmente importante. A temperatura de admissão na
unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) dos prematuros extremos está frequentemente na faixa de
hipotermia, e temperaturas de admissão mais baixas estão associadas com o aumento da mortalidade. Envolver o
recém-nascido com plástico, imediatamente após o parto, tem demonstrado ser um método eficaz para aumentar
a temperatura de admissão dos prematuros (McCall, 2010; Vohra, 1999). Essa prática implica a colocação do
corpo, excluindo a cabeça, em filme plástico ou em um saco plástico, sem secar o bebê (Fig. 1-2). O plástico
impede a evaporação e diminui a perda de calor por convecção para o ar circulante em torno do bebê. A cabeça
deve ser seca e pode ser coberta com uma touca. Outras medidas para aumentar a temperatura corporal do RN
pré-termo incluem a manutenção da temperatura ambiente na sala de reanimação a, pelo menos, 25°C, e utilizar
uma fonte de calor radiante moderna. Uma almofada térmica química ou um colchão exotérmico que geram
calor quando ativados também podem ser usados para aumentar a temperatura corporal dos prematuros
extremos. A temperatura do RN deve ser monitorada periodicamente durante os primeiros 30 minutos de vida e
a hipertermia deve ser evitada, assim como a hipotermia. Relatos de hipertermia ocorrem quando são utilizados
vários métodos em conjunto para aumentar a temperatura do RN (McCarthy, 2013).

FIGURA 1-2 Prematuro envolvido em saco de polietileno. (De Vohra S, Frent G, Campbell V, et al.: Effect of
polyethylene occlusive skin wrapping on heat loss in very low birth weight infants at delivery: a randomized trial. J
Pediatr 134:547-551, 1999.)

CASO CLÍNICO 1
Você é chamado com urgência para a sala de parto por causa de um bebê que acaba de nascer e não começou a chorar. Você e uma
enfermeira da unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) correm para avaliar o bebê. Quando você chega, a enfermeira obstétrica
estimulou e secou o bebê. Ela acabou de colocar a máscara sobre a boca e o nariz do recém-nascido para começar a ventilação com
pressão positiva (VPP). Você assume a VPP e pede ajuda à enfermeira da UTIN.

EXERCÍCIO 1
QUESTÕES
1. O que você pede para que a enfermeira da UTIN faça em primeiro lugar?
2. O que mais você deve verificar enquanto faz uma análise inicial da área de reanimação?
3. Que informações adicionais você gostaria de obter da equipe obstétrica?
RESPOSTAS
1. Para avaliar o recém-nascido de maneira mais completa, você pede para a enfermeira da UTIN auscultar a
frequência cardíaca. Determinar a frequência cardíaca é o indicador mais importante da condição do RN nesse
momento. A ausculta é o método clínico mais confiável para conhecer a frequência cardíaca, mas a palpação do
cordão umbilical também pode ser usada. A enfermeira deve comunicar a você a frequência cardíaca, batendo o
dedo na mesma frequência. Ela também deve contar a fre​q uência por 6 segundos e multiplicar por 10, dizendo o
número real.
2. Verifique se a fonte de calor radiante foi ligada na potência máxima. Isso pode não ter sido feito, se o parto foi
precipitado ou se não era esperado que ele pudesse se complicar. Verifique se o equipamento que você pode
precisar está disponível prontamente e se o aparelho de sucção está ligado. Verifique a quantidade de oxigênio
que está sendo entregue com o sistema de ventilação. Você pode precisar pedir que a enfermeira da UTIN ou
obstétrica lhe ajudem a preparar outro equipamento enquanto você está fazendo a ventilação.
3. Seria útil confirmar que este é um RN a termo, que o líquido amniótico era claro e que não houve outras
complicações no trabalho de parto. Especificamente, você pode perguntar se a monitoração fetal era normal,
conhecer quais os medicamentos que foram usados durante o trabalho de parto e determinar se foi necessário
usar o fórceps ou o vácuo-extrator para o parto. Uma vez que o bebê esteja estável, você pode revisar o histórico
médico com mais detalhes para determinar quais outros fatores de risco podem estar presentes para esse RN,
como a pesquisa para estreptococos do grupo B ou a presença de diabetes materno.

CASO CLÍNICO 1 (continuação)


Quando você pergunta mais ao obstetra sobre o trabalho de parto e o parto, descobre que esse RN tem 39 semanas de gestação e que
a mãe apresentou ruptura de membranas 10 horas antes do parto e entrou em trabalho de parto espontâneo. O líquido amniótico era
claro e não houve febre durante o trabalho de parto. A mãe recebeu anestesia epidural. A monitoração da frequência cardíaca fetal e
o trabalho de parto ocorreram sem intercorrências. Havia uma circular cervical de cordão umbilical apertada que o obstetra foi capaz
de reduzir antes da saída do bebê. Quando você começou a realizar a VPP, o bebê começou a chorar dentro de 30 segundos e agora
está vigoroso. Você não tem certeza da causa da depressão respiratória deste bebê ao nascimento, mas está seguro de que foi breve e
que o bebê se tornou vigoroso muito rapidamente. Você observa o bebê um pouco mais e completa sua revisão do prontuário médico.

AVALIAÇÃO E MONITORAÇÃO
Após o nascimento, a avaliação cuidadosa do bebê é importante para assegurar que a transição da vida fetal para
a neonatal ocorra sem intercorrências. Quando a transição ocorre da maneira adequada, o bebê começará a
chorar e respirar espontaneamente; a cianose central inicial irá se tornar rosada ao longo de vários minutos.
Quando a transição não está progredindo normalmente, é fundamental avaliar o bebê de modo mais cuidadoso.
Uma avaliação mais cuidadosa começa com a observação da respiração espontânea e contagem da frequência
cardíaca. O recém-nascido deve ser colocado sob uma fonte de calor radiante, com a cabeça acessível ao final do
leito, e colocado em posição neutra para otimizar a abertura da via aérea (Fig. 1-3). Se o bebê não está chorando
ou respirando, pode-se tentar uma estimulação por breve período para ajudá-lo a começar a chorar. No entanto,
outras intervenções não devem ser adiadas por muito tempo caso o RN não comece a chorar ou respirar
rapidamente. A estimulação excessivamente agressiva pode, na verdade, causar lesão e deve ser evitada. Se o bebê
nasceu com líquido amniótico meconial e não está vigoroso, as recomendações atuais sugerem que ele seja
intubado para aspiração traqueal. Um aspirador de mecônio pode ser ligado à extremidade do tubo endotraqueal
após a intubação, de modo que a aspiração possa ser aplicada diretamente ao tubo. Antigamente, todos os RNs
nascidos com líquido amniótico meconial eram intubados para aspiração traqueal. No entanto, estudos clínicos
randomizados e controlados têm mostrado que não há nenhum benefício nesta prática quando o recém-nascido
está vigoroso ao nascimento (Wiswell, 2000). Não existem estudos controlados sobre essa prática em RNs não
vigorosos, e os dados que apoiam essa recomendação não são fortes.

FIGURA 1-3 Posicionamento neutro da cabeça do recém-nascido. (De Richmond S, Wyllie J: European
Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2010. Resuscitation 81:1389-1399, 2010.)

A frequência cardíaca ajudará a determinar os próximos passos, quando a reanimação for necessária. Uma
frequência cardíaca precisa pode ser obtida por auscultação, eletrocardiograma (ECG) ou oximetria de pulso. No
entanto, em uma reanimação complicada é preferível usar o ECG e a monitoração da oximetria de pulso. Esses
dispositivos de monitoração permitem a exibição constante da frequência cardíaca, fornecendo dados sobre a
capacidade de responder continuamente às manobras. Além disso, eles liberam um membro da equipe para
executar outras tarefas. O ECG fornece a indicação mais rápida da frequência cardíaca, em geral dentro de cerca
de 30 a 45 segundos (Katheria, 2012). Quando colocados rapidamente após o nascimento, oxímetros de pulso
modernos de alta qualidade podem fornecer sinais precisos em 1 minuto e meio de vida.
Quando esses monitores não estão disponíveis ou não estão funcionando, é necessário determinar a frequência
cardíaca pela avaliação clínica. O método mais preciso de avaliação clínica é a ausculta. O pulso também pode ser
obtido por palpação do cordão umbilical, mas é menos confiável, com uma tendência a subestimar a verdadeira
frequência de pulsação. A palpação do pulso em outros locais também não é confiável e não é recomendada
durante a reanimação (Owen, 2004). Ao obter a frequência cardíaca por avaliação clínica é importante que a
pessoa que está avaliando indique a frequência para os outros membros da equipe, batendo o dedo. A frequência
cardíaca abaixo de 100 batimentos por minuto e que não aumenta é o indicador mais importante de que o RN
necessita de assistência. Uma vez que a grande maioria dos RNs tem a frequência cardíaca baixa como resultado
de insuficiência respiratória, a intervenção inicial para uma frequência cardíaca abaixo de 100 batimentos por
minuto é iniciar a ventilação assistida.

CASO CLÍNICO 2
Você é chamado para o parto cesáreo de um bebê cuja mãe ultrapassou 41 semanas de gestação. A ruptura das membranas ocorreu
2 horas antes do parto e o líquido amniótico continha mecônio espesso. O traçado da frequência cardíaca fetal mostrava
desacelerações variáveis, leves a moderadas, e o trabalho de parto havia parado de progredir, levando à cesariana. Quando você
chega à sala cirúrgica, prepara o equipamento e aguarda o parto. Quando o bebê nasce, você ouve um choro fraco, enquanto o
obstetra está segurando o bebê, mas quando você coloca o bebê sob a fonte de calor radiante, vê que ele não está chorando nem
respirando. A enfermeira da UTIN da sua equipe de reanimação ausculta a frequência cardíaca e percute o dedo em uma frequência
de aproximadamente 80 batimentos por minuto.

EXERCÍCIO 2
QUESTÃO
1. Qual é o próximo passo na reanimação do recém-nascido?
RESPOSTA
1. Este bebê não está vigoroso e a frequência cardíaca é baixa. Como havia mecônio espesso no líquido amniótico
e o bebê está deprimido ao nascimento, você deve intubá-lo para fazer a aspiração traqueal. Você deve observar
o intermediário de aspiração enquanto está retirando a cânula endotraqueal para ver se havia mecônio presente
na traqueia. A enfermeira da UTIN deve continuar monitorando a frequência cardíaca durante todo o
procedimento, e se a bradicardia continuar ou o bebê não começar a respirar após ter sido tentada a aspiração da
traqueia, você deve começar a realizar a VPP com máscara.

CASO CLÍNICO 2 (continuação)


Depois de ter intubado o bebê e aspirado com a cânula endotraqueal, você nota que uma pequena quantidade de mecônio foi
aspirada da traqueia. A frequência cardíaca do bebê é de 65 batimentos por minuto agora e você decide começar a VPP com máscara.
Após cerca de 1 minuto de VPP, a frequência cardíaca aumenta para acima de 100 batimentos por minuto. Após 2 minutos de VPP, o
bebê começa a respirar espontaneamente e chora.

EXERCÍCIO 3
QUESTÃO
1. O que mais você deve fazer para monitorar esse bebê?
RESPOSTA
1. Se você ainda não o fez, deve colocar um oxímetro de pulso para garantir que o bebê esteja atingindo a
saturação de oxigênio pós-natal adequada. O bebê parece ter aspirado mecônio e poderia desenvolver
enfermidade pulmonar importante, o que pode exigir oxigênio suplementar ou suporte respiratório mais
significativo. Esse bebê também apresenta risco de desenvolver hipertensão pulmonar persistente do RN e
provavelmente se beneficiaria de monitoração na UTIN, ainda que breve, para determinar se será necessário
algum tratamento adicional.

VENTILAÇÃO ASSISTIDA
A ventilação assistida é necessária em 10% a 15% dos bebês após o nascimento (Aziz, 2005) e é realizada com
máscara facial e balão ou ventilador mecânico manual em T. Ao começar a ventilação, é importante assegurar
que o bebê esteja bem posicionado, com a via aérea aberta. A máscara facial deve ser colocada suavemente sobre o
rosto e mantida no lugar de maneira segura. Apertar muito a máscara contra o rosto pode levar à bradicardia
reflexa. Se a frequência cardíaca cai de repente quando a ventilação é iniciada, retire a máscara e reposicione-a
mais suavemente, em uma tentativa de aliviar a bradicardia reflexa. O objetivo da ventilação assistida é estimular
o RN a iniciar a respiração espontânea. Antes de ele iniciá-la, pode ser necessário utilizar pressões inspiratórias
mais altas nas vias aéreas, a fim de proporcionar um volume suficiente de gás para o pulmão. O processo normal
da respiração espontânea após o nascimento inclui a reabsorção do fluido pulmonar remanescente e a
manutenção do ar no pulmão no final da expiração, a capacidade residual funcional (CRF). Ao realizar a
ventilação assistida, é difícil saber exatamente a quantidade de ar necessária para encher o pulmão do RN. O
volume de ar que entra nos pulmões quando a pressão é aplicada depende da desobstrução das vias aéreas desde
a pressão do dispositivo até o espaço aéreo pulmonar, da quantidade de escapes no sistema, da quantidade de
pressão aplicada e da complacência dos pulmões.
Realizar a ventilação com máscara de maneira eficaz é uma das habilidades mais importantes para a reanimação
neonatal. Avaliar a eficácia e fazer os ajustes necessários à ventilação requer experiência para o seu domínio.
Quando a ventilação com máscara é realizada e não há sinais de melhora clínica aparente, o clínico deve fazer os
ajustes para melhorar a ventilação. Os ajustes iniciais para melhorar a ventilação incluem assegurar-se de que a
máscara está colocada sobre a face corretamente para minimizar o escape de ar, reposicionar a cabeça e realizar a
elevação da mandíbula, se necessário, para assegurar que a via aérea esteja aberta, e aspirar das vias aéreas, se
houver secreção abundante presente.
Obter o posicionamento adequado para a abertura das vias aéreas é provavelmente o item mais importante
desses ajustes e pode ser difícil para os médicos inexperientes, em especial quando se trata de bebês muito
pequenos. Se a via aérea está bem posicionada e o RN não está melhorando, a pressão de ventilação deve ser
aumentada. O método para aumentar a pressão irá variar dependendo do dispositivo de ventilação em uso. Com
um balão autoinflável ou um balão inflado por fluxo, o profissional aperta o balão com mais força para aumentar
a pressão. Com frequência, isso é feito sem esforço consciente caso o RN não esteja melhorando e o profissional
esteja se empenhando em realizar uma ventilação adequada. Por outro lado, o profissional tem de tomar a
decisão e girar um botão para aumentar a pressão quando um ventilador mecânico manual em T é usado.
Embora essa seja uma limitação do dispositivo em T, a vantagem dele é que a pressão fornecida é muito mais
consistente e mais próxima da pressão-alvo desejada (Bennett, 2005). Além disso, o ventilador mecânico manual
em T é o único dos três tipos de dispositivos de ventilação que pode fornecer de modo confiável a pressão
expiratória final positiva (PEEP, do inglês, positive end expiratory pressure) e a pressão positiva contínua de
vias aéreas (CPAP, do inglês, continuous positive airway pressure), que são úteis no estabelecimento e
manutenção da CRF (Siew, 2009).
Além de melhora clínica, um sinal de que a via aérea está aberta e de que a pressão de ventilação é adequada é a
expansão do tórax em cada respiração. No entanto, muitas vezes é difícil estimar a expansão torácica através da
observação e esse pode ser um sinal de pressão excessiva nos prematuros pequenos. Um método alternativo para
avaliar se as vias respiratórias estão abertas e que há evidência de troca gasosa é usar um detector de CO2 expirado
junto com a máscara e o dispositivo de ventilação. O método colorimétrico simples, através da mudança da cor
quando entra em contato com CO2, fornece uma indicação muito rápida e confiável de que a troca gasosa está
ocorrendo e, muitas vezes, precede outros sinais de melhora clínica (Finer, 2009). Esses dispositivos devem ser
sempre utilizados para confirmar o posicionamento da cânula endotraqueal, mas também podem ser usados com
qualquer dispositivo de ventilação para confirmar que as vias aéreas estão abertas e que existe troca gasosa. A cor
não irá mudar conforme o esperado se não houver débito cardíaco e fluxo sanguíneo pulmonar adequados, como
ocorre na parada cardíaca.
Se não ocorrer melhora clínica com a ventilação não invasiva otimizada, deve-se obter uma via aérea mais
estável. Para estabelecer uma via aérea mais estável se utiliza uma cânula endotraqueal. A inserção da cânula
endotraqueal é uma técnica que requer treinamento e experiência para que seja realizada com competência. É um
procedimento que pode estar associado a complicações significativas e pode até desestabilizar o RN antes de fazer
com que ele melhore (O’Donnell, 2006). Portanto, esse procedimento só deve ser realizado se a ventilação com
máscara não está sendo eficaz para alcançar a estabilidade clínica ou se for necessário realizar ventilação
mecânica prolongada. Quando a ventilação prolongada é necessária (p. ex., se o RN permanece em apneia), é
preferível inserir a cânula endotraqueal quando o bebê está bem oxigenado e com boa frequência cardíaca. Com
frequência, a ventilação com máscara pode alcançar uma ventilação efetiva antes da intubação, mesmo nos RNs
menores. A única situa​ção em que a ventilação com máscara não deve ser usada como primeira opção para
conseguir a estabilidade clínica é na suspeita de hérnia diafragmática congênita. Nessa condição, os intestinos
estão deslocados para o tórax e irão distender com a ventilação com máscara, causando a compressão dos
pulmões e piora clínica. Portanto, a intubação endotraqueal é a primeira opção para evitar a distensão intestinal.
Em alguns neonatos pode ser difícil colocar a cânula endotraqueal, especialmente se o queixo é pequeno, a
língua é grande ou se ele apresenta fenda palatina ou outras anomalias das vias respiratórias. Uma máscara
laríngea (ML) pode ser utilizada como via aérea alternativa, se a cânula endotraqueal não pode ser colocada (Fig.
1-4). Em casos de via aérea difícil, outra alternativa consiste em colocar uma cânula nasofaríngea para fornecer o
ar mais próximo da laringe/traqueia. Pode ser possível realizar a VPP por essa via, mesmo que não tenha sido
eficaz com a máscara. Uma cânula endotraqueal pode ser utilizada para a via aérea nasofaríngea. Deve-se ter
cuidado ao colocar esse tipo de cânula, para assegurar que não cause trauma. Embora algumas unidades utilizem
uma cânula nasofaríngea como primeira opção para a ventilação assistida após o nascimento, essa não se
mostrou superior à máscara de ventilação e é um procedimento de risco mais elevado (Kamlin, 2013; McCarthy,
2013b).
FIGURA 1-4 A–E , Técnica de inserção da máscara laríngea (ML)-Clássica e ML-Unique. F , Fotografia da ML-Clássica.
(De Pollack CV: The laryngeal mask airway: a comprehensive review for the emergency physician. J Emerg Med
20[1]:53-66, 2001.)

Durante a ventilação assistida é importante monitorar a evolução do RN. Uma vez que se consiga a melhora
clínica, é importante evitar a ventilação excessiva, que não é benéfica para o RN. Foi demonstrado em animais
que mesmo poucas insuflações assistidas excessivamente grandes podem causar lesão pulmonar (Bjorklund,
1997). Os métodos disponíveis para monitorar o tamanho das insuflações incluem: ficar atento à expansão
torácica excessiva, monitorar a pressão de insuflação e monitorar o volume expiratório final. Nenhum desses
métodos é realmente ideal para garantir que as insuflações não sejam excessivas. A observação da expansão
torácica é bastante subjetiva, e utilizar uma elevação torácica visível como determinante da pressão de insuflação
foi associado com “excesso de ventilação” significativo (Poulton, 2011). Embora medir a pressão de insuflação
seja simples, a pressão correta de insuflação não é conhecida e a pressão necessária irá variar para cada RN,
dependendo da complacência dos pulmões. Medir o volume corrente e interpretar as medições é tecnicamente
mais difícil, mas muitas vezes isso pode ser determinado com mais confiança quando o RN é ventilado
(Schilleman, 2013; Schmölzer, 2012).
Embora os prematuros necessitem, com mais frequência, de manobras de reanimação do que RNs a termo, as
razões podem ser muito distintas. Ainda que a acidose fetal que leva a depressão respiratória possa ocorrer tanto
em RNs prematuros, como em RNs a termo, as razões mais prováveis para que os prematuros necessitem de
intervenções imediatamente após o parto se relacionam com a imaturidade pulmonar. Os pulmões do RN
prematuro podem ser deficientes em surfactante e a parede torácica pode ser fraca. Essas características fazem
com que seja mais difícil para o RN prematuro estabelecer a CRF sem nenhuma assistência. Para alguns RNs a
assistência pode ser somente a CPAP nasal, mas outros precisarão de mais suporte com VPP e oxigênio
suplementar. Até os prematuros menores geralmente podem ser reanimados através da VPP com máscara
inicialmente e depois intubados, se necessário, uma vez estabilizados.

CASO CLÍNICO 3
Você é chamado para participar do parto cesáreo de um RN prematuro de 34 semanas de gestação, que será realizado devido à
placenta acreta. A mãe está recebendo anestesia geral e não teve nenhum sinal de trabalho de parto. Após o parto, o obstetra lhe
entrega o RN e você o coloca sob a fonte de calor radiante. Você remove os campos úmidos, seca rapidamente o bebê e realiza a
avaliação inicial. Você nota que o RN está em apneia e começa a estimulá-lo. Seu assistente começou a auscultar a frequência
cardíaca e observa que é de aproximadamente 90 batimentos por minuto.

EXERCÍCIO 4
QUESTÕES
1. Quais são os fatores de risco desse RN para a necessidade de manobras de reanimação?
2. Qual é o próximo passo mais adequado para a assistência desse RN?
RESPOSTAS
1. O RN está em maior risco de necessitar de reanimação por causa da idade gestacional, por ser pré-termo e
porque a mãe recebeu anestesia geral.
2. Como a frequência cardíaca do bebê está abaixo de 100 batimentos por minuto, você deve começar a VPP.
Outro membro da equipe deve começar a colocar o monitor no bebê (ECG e oxímetro de pulso).

CASO CLÍNICO 3 (continuação)


Quando você inicia a VPP, observa que o tórax não parece estar expandindo a cada insuflação e que a fre​quência cardíaca (agora
medida pelo ECG) é de 82 batimentos por minuto.

EXERCÍCIO 5
QUESTÃO
1. Que intervenções você deve fazer neste momento?
RESPOSTA
1. Como a frequência cardíaca não está melhorando e não é observada a expansão torácica, você precisa reajustar
a VPP. Você pode começar ajustando a posição da máscara e assegurando que a cabeça do bebê está em posição
neutra, com a via aérea aberta. Se essas manobras não melhoram a condição do recém-nascido, deve-se começar
a aumentar a pressão de ventilação.

CASO CLÍNICO 3 (continuação)


Depois de reposicionar a cabeça, você observa melhora da expansão torácica e que a frequência cardíaca no monitor de ECG
aumenta constantemente, até atingir 165 batimentos por minuto. Após aproximadamente 1 minuto de ventilação assistida, o RN
começa a apresentar algumas respirações espontâneas. Aos 5 minutos de vida o RN está respirando de maneira estável e você não
precisa mais realizar a VPP.
EXERCÍCIO 6
QUESTÃO
1. Que intervenções você consideraria se o RN não tivesse começado a respirar espontaneamente?
RESPOSTA
1. Se o bebê não começar a respirar espontaneamente após 5 a 10 minutos de VPP é necessário estabelecer uma
via aérea mais estável para continuar o suporte. O bebê deve ser intubado nesse momento. Às vezes, o fentanil é
usado com a anestesia geral e pode estar suprimindo a respiração espontânea do bebê. Se soubermos que a mãe
recebeu um opiáceo antes do parto, podemos tentar administrar uma dose de naloxona. Naloxona é
administrada na dose de 0,1 mg/kg por via intravenosa (IV) ou intramuscular (IM) e é um antagonista competitivo
do receptor μ-opioide que bloqueia a ação dos opiáceos. Seu tempo de duração é mais curto do que o da
maioria dos opiáceos, portanto a apneia pode reaparecer e o RN precisa ser monitorado cuidadosamente após o
uso da naloxona. A naloxona não será eficiente se a causa da apneia for um agente anestésico que não é um
opiáceo. Também é muito importante saber se a mãe não está em uso crônico de qualquer tipo de opiáceos,
porque se o RN tiver uma dependência de opiáceos pela exposição crônica, a dose de naloxona pode induzir
sintomas de síndrome de abstinência repentinamente, incluindo convulsões.

USO DO OXIGÊNIO
Nos últimos 20 anos houve muitos estudos com o objetivo de determinar se o oxigênio suplementar é necessário e
benéfico durante a reanimação. Esses estudos mostraram que o RN a termo responde melhor à reanimação
quando se usa o ar ambiente (21% de oxigênio) como gás de ventilação inicial com a VPP. Os bebês ventilados
com oxigênio a 21% começaram a respirar espontaneamente e chorar um pouco antes (Saugstad, 1998). Além
disso, a metanálise de um estudo randomizado publicado indica que também houve menor mortalidade entre os
RNs reanimados com ar ambiente, comparados com os que usaram oxigênio a 100% (Rabi, 2007). Existe uma
preocupação de que o oxigênio, por si só, possa ser tóxico pela geração de radicais livres, especialmente durante a
reperfusão após isquemia prévia, como é frequentemente o caso quando a reanimação é necessária. Atualmente, a
recomendação do NRP, bem como de outras diretrizes internacionais de reanimação, é iniciar a reanimação com
ar ambiente, oxigênio a 21%. Entretanto, se a frequência cardíaca for inferior a 60 batimentos por minuto e
estiver indicada a massagem cardíaca, é recomendado usar o oxigênio a 100%. Após o RN atingir uma frequência
cardíaca adequada, o oxigênio pode ser titulado para manter valores de saturação de oxigênio “normais”.
O conceito de valores normais de saturação de oxigênio também mudou nos últimos anos. Os níveis de oxigênio
no sangue fetal são menores do que os níveis de oxigênio dos RNs pós-transição. A linha de base da saturação de
oxigênio fetal está perto de 50% e pode diminuir ainda mais ao longo do trabalho de parto. Após o nascimento,
os níveis de saturação de oxigênio aumentam para valores superiores a 95% em RNs a termo saudáveis. O tempo
que leva para a transição dos níveis de saturação de oxigênio do feto aos do RN foi determinado por estudos
utilizando oximetria de pulso em RNs que fizeram a transição da vida fetal para a pós-natal sem nenhuma
necessidade de assistência. O estudo mais recente (Dawson, 2010), o qual estabeleceu os valores de referência da
oxigenação transitória dos RNs saudáveis, desenvolveu curvas de percentis dos valores de saturação de oxigênio
durante os primeiros 10 minutos de vida a partir da observação de RNs saudáveis que fizeram a transição da vida
fetal sem nenhuma assistência. Os percentis 25, 50 e 75 de cada minuto nos primeiros 10 minutos de vida são
mostrados na Figura 1-5. O achado comum a todos esses estudos é que os valores de saturação de oxigênio
aumentam lentamente e atingem a faixa entre 85% e 95% ao longo dos primeiros 10 a 15 minutos de vida. Existe,
no entanto, grande variabilidade entre os RNs nos níveis inferiores de saturação de oxigênio e na velocidade com
que os níveis de saturação aumentam. O intervalo de referência recomendado da saturação parcial de oxigênio
(SpO2) pré-ductal a cada minuto é mostrado no Algoritmo de Reanimação do Recém-nascido (Fig. 1-1). Como
indicador aproximado, o valor mínimo de SpO2 começa com 60% em 1 minuto e aumenta em 5% a cada minuto
ao longo dos primeiros 5 minutos de vida.
FIGURA 1-5 Valores de SpO2 de 1 a 10 minutos após o nascimento.

Prematuros têm um aumento mais lento nos valores de saturação de oxigênio do que os RNs a termo. Além
disso, os prematuros podem ser mais vulneráveis ao estresse oxidativo devido aos níveis diminuídos de enzimas
antioxidantes. Por outro lado, os prematuros muitas vezes necessitam de oxigênio suplementar, muito
provavelmente devido à imaturidade pulmonar. Estudos que avaliaram o uso de oxigênio em RNs prematuros
demonstraram que a maioria dos bebês (< 32 semanas de gestação) requer oxigênio suplementar para atingir os
níveis de saturação de oxigênio esperados durante os primeiros 15 minutos de vida (Dawson, 2009; Wang, 2008).
Na prática clínica é comum que os prematuros recebam um pouco de oxigênio suplementar, a não ser que
aparentem estar bem. Quanto e quando fornecer o oxigênio continua a ser uma questão controversa. Alguns
especialistas sugerem começar com oxigênio a 21% e aumentar se a fre​quência cardíaca for baixa ou se o valor-
alvo de saturação não for atingido. Outros sugerem começar com porcentagens mais altas de oxigênio (FiO2 a
30% ou 40%) e, em seguida, ajustar a concentração de oxigênio inspirado com base nos valores da frequência
cardíaca e da saturação de oxigênio. Não está clara qual estratégia é a melhor, mas é possível que essas estratégias
possam variar de acordo com a quantidade total de oxigênio usada ou com a necessidade de outras intervenções
durante a reanimação. Embora atualmente se desconheça, é possível que essas diferenças também possam
contribuir com as diferenças nos resultados clínicos. Futuros estudos deverão abordar essas questões. As
recomendações do NRP permitem qualquer uma dessas abordagens. Deve-se observar que a fim de fornecer uma
concentração de oxigênio intermediária entre 21% e 100%, o local de reanimação deve estar equipado com um
misturador gases (blender), ar comprimido e oxigênio. Portanto, é necessário que todos os hospitais que atendem
RNs prematuros tenham este equipamento disponível na área do parto e onde eles são atendidos após o
nascimento.

CASO CLÍNICO 4
Você realizou a consulta pré-natal de uma mulher de 30 anos de idade, grávida 1, para 0, com 24 semanas de gestação gemelar
dicoriônica diamniótica que hoje se apresentou em trabalho de parto prematuro. Ela recebeu uma dose de betametasona, e você
soube que o peso fetal estimado dos gêmeos é de 550 gramas e 580 gramas. Depois de revisar os riscos de morbidade e mortalidade e
discutir o que a família pode esperar se os bebês nascerem com esta idade gestacional, você vai escrever no prontuário e a enfermeira
obstétrica lhe chama porque o trabalho de parto da paciente começou a progredir rapidamente e o recém-nascido A está prestes a
nascer. Você reúne os outros membros da equipe de reanimação e organiza o local de reanimação.

EXERCÍCIO 7
QUESTÕES
1. Como você deve organizar as equipes de reanimação para esses RNs?
2. De que equipamento e preparação adicionais você precisa pelo fato de esses bebês estarem com 24 semanas de
gestação?
RESPOSTAS
1. Esses RNs são de alto risco para a necessidade de manobras de reanimação por causa de sua prematuridade
extrema, e cada um deles precisa da sua própria equipe completa de reanimação. Você precisa ter uma
enfermeira e um fisioterapeuta respiratório no parto para ajudar com cada criança. Você pede ao seu colega para
ajudar a conduzir a reanimação de um RN e vai liderar a reanimação do outro bebê. Para uma reanimação de alto
risco, como essa, é melhor ter pelo menos três pessoas para cada RN. Pode até ser benéfico ter indivíduos mais
disponíveis para ajudar, se necessário.
2. Você precisará usar o filme plástico para o controle da temperatura e deverá colocar o filme plástico sobre os
berços aquecidos antes de nascerem os bebês. Certifique-se de que você tem sensores de temperatura
disponíveis para usar a fonte de calor radiante no modo servo controlado. Antes de nascerem os bebês, você
deve ligar as fontes de calor radiante na máxima potência. Certifique-se de que haja eletrodos do ECG com um
monitor cardíaco e o sensor do oxímetro de pulso.

CASO CLÍNICO 4 (continuação)


Neste caso, você tem um ventilador mecânico manual em T para realizar a VPP e programa o misturador de gases para oferecer
oxigênio a 30%. Você deixa o aspirador ligado e tem um laringoscópio com lâmina 00 disponível para cada RN. Você também tem
cânulas endotraqueais de 2,5 French disponíveis caso precise intubar esses bebês. Há disponíveis detectores colorimétricos de CO2
expirado para determinar se você estabeleceu uma via aérea estável. Assim que você termina de preparar o equipamento, o recém-
nascido A nasce. Você traz o bebê para a fonte de calor radiante, remove o campo que usou para transportar o bebê e envolve o
plástico ao redor do corpo dele. Você percebe que o bebê apresentou choro fraco intermitente e tem respiração superficial. A
enfermeira da UTIN coloca os eletrodos do ECG e os conecta ao monitor. Você visualiza rapidamente que a frequência cardíaca é de 85
batimentos por minuto. Enquanto isso, o fisioterapeuta respiratório está colocando o sensor do oxímetro de pulso na mão direita.

EXERCÍCIO 8
QUESTÃO
1. Qual deve ser a sua próxima intervenção para o bebê A?
RESPOSTA
1. Como a frequência cardíaca é inferior a 100 batimentos por minuto e o bebê apresenta respiração apenas
superficial, começar VPP.

CASO CLÍNICO 4 (continuação)


Você tem o detector de CO2 expirado entre a máscara e a peça T do ventilador mecânico manual e percebe que não há mudança de
cor. Você ajusta a posição da máscara e da cabeça para assegurar que uma posição neutra e realiza uma ligeira elevação da
mandíbula. Você continua observando que não há mudança de cor adequada no detector de CO2 expirado. Você aumenta a pressão
do ventilador mecânico manual em T em 10 cm H2O e após duas insuflações vê a mudança de cor do detector de CO2 expirado. Nos
próximos 10 segundos, a frequência cardíaca aumentou para 130 batimentos por minuto. Agora o recém-nascido A tem 4 minutos de
vida e você observa que a SpO2 pré-ductal é de 80%, o que está dentro da faixa de normalidade para que você mantenha a
concentração de oxigênio a 30%. Você faz a transição do bebê para CPAP nasal e continua monitorando atentamente.
Enquanto você estava cuidando do bebê A, seu colega recebeu o bebê B e está no processo de reanimação dele. Como o bebê A está
estável agora em CPAP, você verifica com o seu colega se ele precisa de alguma ajuda. O bebê B tem agora 5 minutos de vida e está
recebendo VPP com máscara. Seu colega lhe diz que o bebê tinha uma frequência cardíaca inicial de 65 batimentos por minuto e
nenhum esforço respiratório. Inicialmente, o bebê B não respondeu à VPP até que a pressão fosse aumentada. Atualmente, a
frequência cardíaca é de 150 batimentos por minuto e a SpO2 é de 35%; a criança está recebendo oxigênio a 30%. Seu colega aumenta
a concentração de oxigênio e acompanha a SpO2; esta aumenta para 85% quando o bebê está recebendo oxigênio a 100%.
Atualmente, o bebê não apresenta esforço respiratório espontâneo contínuo.
EXERCÍCIO 9
QUESTÃO
1. Qual deve ser o próximo passo para o bebê B?
RESPOSTA
1. Você e seu colega decidem que é necessário intubar o bebê neste momento. Seu colega prossegue para realizar
a intubação e você auxilia. Uma vez que ele está intubado, você nota que a SpO2 aumenta para 95% e começa a
diminuir a concentração de oxigênio. Você pretende dar surfactante quando confirmar que a cânula se encontra
bem posicionada.

SUPORTE CIRCULATÓRIO
Os relatos de intervenções de reanimação neonatal mostram que suporte adicional, além da ventilação assistida, é
realizado em cerca de 1 a 3/1.000 RNs (Aziz, 2005; Perlman, 1995). As compressões torácicas são indicadas se a
frequência cardíaca for inferior a 60 batimentos por minuto e se não melhorar com ventilação adequada.
Atualmente, a técnica recomendada para realizar as compressões torácicas é chamada de técnica dos dois
polegares. Usando essa técnica, o médico circunda o tórax do RN com as mãos e comprime o esterno com os dois
polegares. Os polegares devem ser colocados no terço inferior do esterno (abaixo da linha intermamilar e acima
do apêndice xifoide) e a compressão torácica deve ser de um terço do diâmetro anteroposterior do tórax. A
recomendação atual é realizar compressões torácicas coordenadas com ventilação em uma proporção de 3:1.
Quando realmente necessárias, as compressões torácicas são mais eficazes se realizadas com o menor número de
interrupções possível. Portanto, uma vez começada, elas devem ser mantidas por cerca de 45 a 60 segundos antes
de fazer uma pausa para verificar o ritmo cardíaco. É útil ter os eletrodos de ECG e um oxímetro de pulso para
monitorar o aumento espontâneo da frequência cardíaca durante esse tempo. É importante lembrar, porém, que
as compressões adequadas farão com que uma forma de onda seja exibida no oxímetro de pulso. Ao realizar as
compressões também é necessário aumentar a concentração de oxigênio para 100%, se não tiver sido previamente
aumentado. Uma vez que foram iniciadas as compressões torácicas, o líder da equipe deve se antecipar à
necessidade de novas intervenções e começar a se preparar para a intubação, colocação do cateter na veia
umbilical e administração de epinefrina. Como esses procedimentos podem levar algum tempo para serem
preparados, é útil designar os membros adicionais da equipe para começar a preparação assim que se torne
evidente que eles podem ser necessários.
O cateter venoso umbilical deve ser colocado quando a frequência cardíaca permanece abaixo de 60 batimentos
por minuto apesar de uma boa ventilação e das compressões torácicas. Quando utilizado para reanimação, o
cateter venoso umbilical é colocado em uma posição periférica, passando apenas a parede abdominal, uma vez
que um bom retorno sanguíneo seja obtido. Essa posição evita a infusão de medicamentos no fígado, o que pode
causar lesão hepática. O cateter venoso umbilical é a via preferida para a administração de epinefrina. Se o RN
permanece bradicárdico apesar de uma boa ventilação e das compressões torácicas, a epinefrina deve ser
administrada como próxima linha de tratamento. A epinefrina também pode ser dada através da cânula
endotraqueal, mas pode não ser tão eficaz. A dose recomendada de epinefrina quando administrada IV é de 0,01
a 0,03 mg/kg/dose, mas é aumentada para 0,05 a 0,1 mg/kg/dose quando administrada por cânula endotraqueal.
As doses de epinefrina podem ser repetidas a cada 3 minutos, caso a fre​quência cardíaca permaneça abaixo de 60
batimentos por minuto.
Se o RN não respondeu à ventilação, às compressões torácicas e à epinefrina, a equipe de reanimação deve
considerar a administração de volume. Embora a perda de volume não seja uma causa frequente de depressão
perinatal, quando ocorre pode ser muito grave e o RN pode não se recuperar sem receber volume adicional. Os
cristaloides podem ser dados inicialmente, mas a equipe de reanimação também deve considerar a necessidade de
sangue. O sangue pode salvar vidas em situações em que o bebê teve perda significativa de sangue, mas deve ser
dado em um tempo razoável para que seja eficaz. Assim como acontece com todos os outros aspectos da
reanimação, a possibilidade de necessitar de volume deve ser considerada antecipadamente.
Se o RN não está respondendo às intervenções de reanimação, também é importante pensar em outras
complicações que possam estar impedindo sua melhora. Ele pode ter desenvolvido um pneumotórax devido à
administração excessiva de pressão durante a ventilação assistida. Verifique se a ausculta respiratória é igual de
ambos os lados e considere o uso da transiluminação torácica para avaliar pneumotórax. A transiluminação
funciona bem em RNs prematuros, mas pode não ser eficaz em RNs a termo. Se o murmúrio vesicular é
assimétrico, sem outra causa óbvia (cânula endotraqueal seletiva ou diagnóstico de hérnia diafragmática
congênita), e o RN continua piorando, pode ser necessário tentar a drenagem torácica antes mesmo de um raio X.
No entanto, idealmente, uma radiografia de tórax deve ser sempre obtida antes da punção torácica.

CASO CLÍNICO 5
Você recebe um chamado da sala de parto, porque uma mulher acaba de apresentar sangramento vaginal abundante. Ela está com
30 semanas de gestação, e na avaliação inicial a frequência cardíaca fetal encontrada foi de 80 batimentos por minuto. A equipe
obstétrica iniciou uma cesariana de emergência. Você e sua equipe de reanimação vão para a sala de parto e preparam o
equipamento. O RN é entregue a você e parece flácido e pálido e não está respirando. Você coloca o RN sob uma fonte de calor
radiante e remove os campos úmidos. A enfermeira da UTIN coloca os eletrodos do ECG e o fisioterapeuta respiratório coloca um
oxímetro de pulso na mão direita enquanto você começa a realizar a VPP. A frequência cardíaca inicial é de 56 batimentos por minuto.
Você continua realizando a VPP com máscara, reajustando o posicionamento da cabeça e assegurando que há uma boa vedação da
máscara. A fre​quência cardíaca permanece em aproximadamente 55 batimentos por minuto. Você aumenta a pressão que está
fornecendo e observa que agora está obtendo uma boa expansão torácica.

EXERCÍCIO 10
QUESTÃO
1. A frequência cardíaca não aumentou; quais são seus próximos passos?
RESPOSTA
1. Começar as compressões torácicas e aumentar a concentração de oxigênio inspirado para 100%.

CASO CLÍNICO 5 (continuação)


Você solicita que a enfermeira da UTIN comece as compressões torácicas, as quais você coordena com uma proporção de três
compressões para uma respiração (3:1). Enquanto isso, você pede ao fisioterapeuta respiratório para aumentar a concentração de
oxigênio para 100%. Você também se prepara para a intubação, assegurando que tem todo o equipamento necessário. Se houver
ajuda adicional disponível, você pode pedir para outra pessoa preparar e realizar o “flush“ do cateter venoso umbilical (CVU) para o
cateterismo de emergência. (Se você tivesse tido tempo suficiente para preparar o CVU antes do parto, poderia economizar tempo e
pessoal com essa etapa.) Enquanto isso, você realiza a intubação. Você tem certeza de que a cânula endotraqueal passou pela glote e
está na traqueia. Você observa boa expansão torácica e ausculta murmúrio vesicular simétrico, mas não há mudança de cor no
detector de CO2 expirado. Você suspeita que isso seja causado pelo débito cardíaco inadequado e baixo fluxo sanguíneo pulmonar. O
RN está agora com 4-5 minutos de vida e a frequência cardíaca permanece em 55 batimentos por minuto.

EXERCÍCIO 11
QUESTÕES
1. Qual é o seu próximo passo?
2. Caso vá demorar muito tempo para conseguir a bolsa de sangue de emergência, que outras opções há para
assistir esse RN?
RESPOSTAS
1. Você coloca o CVU de emergência e pede à enfermeira para preparar uma dose de epinefrina IV e uma
endotraqueal (ET). A dose de epinefrina ET está preparada antes de você colocar o CVU, então você administra
uma dose na cânula endotraqueal. Enquanto isso, você também solicita a bolsa de sangue de emergência. A
enfermeira circulante da sala de parto veio para ajudar e agora vai buscar a bolsa de sangue.
2. Você pode administrar o soro fisiológico IV para aumentar o volume de sangue circulante. Nesse RN havia uma
história clara de sangramento vaginal e a criança parece pálida, então você suspeita fortemente de que o bebê
perdeu uma quantidade significativa de sangue. Portanto, a transfusão de sangue pode ser necessária, a fim de
melhorar o débito cardíaco do RN e a distribuição de oxigênio. No entanto, a infusão do cristaloide pode ajudar
temporariamente. Em uma emergência verdadeira, se você não puder pegar a bolsa de sangue O-negativo
suficientemente rápido, também poderá usar o sangue da mãe, porque ele terá o mesmo perfil de anticorpos
que o sangue do bebê. A equipe obstétrica pode lhe ajudar a coletar o sangue da mãe para que você possa
administrá-lo ao bebê. Como a necessidade de sangue é muito rara, essa é uma etapa que as equipes de
reanimação devem praticar durante o treinamento de simulação.

CASO CLÍNICO 5 (continuação)


O bebê está agora com 7 minutos de vida, você deu uma dose de epinefrina IV após a dose de epinefrina ET, e a frequência cardíaca
dele agora é de 76 batimentos por minuto. Você conseguiu a bolsa de sangue O-negativo de emergência e administra 10 mL/kg, e a
frequência cardíaca aumenta para 120 batimentos por minuto.

EXERCÍCIO 12
QUESTÃO
1. Quais são seus próximos passos?
RESPOSTA
1. Agora você deve continuar a ventilação mecânica e ajustar a concentração de oxigênio conforme necessário
para manter os níveis normais de SpO2. Você obterá uma amostra de sangue para a gasometria e verificará a
hemoglobina/hematócrito. Como é provável que o bebê precise de mais do que 10 mL/kg com base na história
clínica e na apresentação, você planeja realizar uma transfusão adicional um pouco mais lenta para corrigir a
anemia.

CIRCUNSTÂNCIAS ESPECIAIS
Existem certas condições que requerem intervenções alternativas ou adicionais em comparação com o protocolo
de reanimação padrão. Uma dessas condições é a hérnia diafragmática congênita. Nessa condição, o conteúdo
abdominal foi deslocado para o tórax. O pulmão do lado da hérnia diafragmática é hipoplásico e ambos os
pulmões podem ter um desenvolvimento estrutural anormal. Para fins de reanimação, a melhor abordagem
inclui intubação imediata para evitar a ventilação com máscara e a distensão intestinal, levando a uma maior
compressão do tecido pulmonar. Uma vez que o RN foi intubado, uma sonda gástrica de aspiração deve ser
colocada para descomprimir qualquer ar que tenha se acumulado no trato gastrointestinal. Além disso, ao
realizar a VPP é melhor limitar as pressões de pico em aproximadamente 20 cm H2O e permitir que a saturação
de oxigênio do RN aumente lentamente ao longo do tempo. A tentativa de aumentar rapidamente os valores de
saturação de oxigênio, utilizando alta pressão inspiratória, pode contribuir para a lesão pulmonar, aumentando a
dificuldade com a reanimação.
A segunda circunstância especial da reanimação envolve RNs com obstrução das vias aéreas. A obstrução das
vias aéreas pode ocorrer por vários problemas diferentes, como micrognatia/sequência de Pierre Robin, massas
etc. O diagnóstico pré-natal é extremamente importante a fim de garantir um preparo adequado. Os casos mais
graves podem ser tratados com terapia extraútero intraparto (EXIT, do inglês, ex-utero intrapartum therapy),
procedimento durante o qual a mãe recebe anestesia geral e é feito o relaxamento uterino, enquanto o bebê é
retirado e a circulação fetoplacentária é mantida até que uma via aérea segura seja estabelecida. A via aérea pode
ser estabelecida por intubação endotraqueal, se possível; no entanto, pode ser necessário realizar uma
traqueostomia. O procedimento de EXIT requer uma equipe multidisciplinar grande com um nível elevado de
coordenação para ser bem-sucedido. É um procedimento raramente necessário, mas que pode potencialmente
salvar vidas.
Uma terceira circunstância que exige intervenções de reanimação adicionais é a hidropisia fetal. A gravidade e
apresentação da hidropisia fetal variam muito e requerem tratamento individualizado em função da
apresentação. A hidropisia fetal é o acúmulo de líquido em múltiplos espaços corporais, incluindo os espaços
pleural, peritoneal, pericárdico e os espaços intersticiais. O diagnóstico pré-natal é feito através da identificação
de fluido em pelo menos dois desses espaços. O controle pré-natal também inclui a pesquisa da causa subjacente
da hidropisia. É útil para a equipe de reanimação saber onde o fluido está localizado e a extensão do fluido que
existe. Muitas vezes, o fluido precisará ser drenado para permitir uma ventilação adequada. Ele pode ser drenado
da cavidade peritoneal para melhorar a respiração por diminuir a pressão ascendente do abdome sobre o tórax. O
líquido pleural também pode precisar ser drenado, a fim de obter uma ventilação adequada. É provável que seja
necessário um cateter venoso umbilical para a reposição do volume intravascular ou administração de epinefrina.
É melhor ter médicos adicionais disponíveis para ajudar a realizar esses procedimentos de forma coordenada e
preestabelecer o papel de cada médico, de modo que as tarefas possam ser realizadas sem intercorrências. O
equipamento necessário, incluindo cateteres umbilicais, cateteres para drenagens peritoneal e pleural e drenos
torácicos, deve ser preparado com antecedência para minimizar qualquer atraso na execução desses
procedimentos.

CASO CLÍNICO 6
Uma mulher de 24 anos de idade com 36 semanas de gestação é transferida de um pequeno hospital local por causa de hidropisia
fetal recém-diagnosticada, que foi descoberta no ultrassom quando a mãe apresentou diminuição do movimento fetal. Após a
avaliação obstétrica inicial e um período de monitoração fetal, é tomada a decisão de realizar o parto devido à gravidade do estado
fetal. Não foram observadas anomalias fetais no ultrassom, o tipo de sangue da mãe é O-positivo, a triagem de anticorpos é negativa,
e não há evidência de anemia fetal. A hidropisia foi diagnosticada com base no grande derrame pleural bilateral, uma quantidade
moderada de ascite e edema cutâneo.

EXERCÍCIO 13
QUESTÕES
1. Como você está se preparando para este parto, que equipamento adicional você deve ter, além do
equipamento de rotina para todos os partos?
2. Como você irá atribuir as tarefas para sua equipe de reanimação para esse parto?
RESPOSTAS
1. Uma vez que pode ser necessário drenar os derrames pleural e peritoneal, você deve ter pelo menos três (além
da reposição adicional) cateteres vasculares de grande calibre disponíveis para usar para a pleurocentese e
paracentese. Você também precisará de várias seringas grandes, pelo menos três válvulas de controle de fluxo, e
tubos conectores. Além disso, você deve ter tubos de toracotomia de tamanho apropriado com equipamentos
de drenagem. Você pode optar por realizar inicialmente a pleurocentese seguida da colocação do tubo de
toracostomia mais definitivo (se necessário), uma vez que o bebê esteja mais estável. Alternativamente, alguns
indivíduos podem optar por colocar o tubo de toracostomia para a drenagem inicial. Você também deve estar
ciente de que um pneumotórax pode se desenvolver como complicação de qualquer um desses procedimentos
e pode ser necessário realizar outro procedimento para drenar o pneumotórax. Você também deve ter todo o
equipamento de intubação (assegure-se de que você tenha cânula endotraqueal menor do que o esperado, se
necessário, porque pode ser difícil determinar o tamanho apropriado a partir do peso fetal estimado). Por último,
seria apropriado ter um cateter venoso umbilical completamente preparado, preenchido de líquido e pronto
para usar, já que este RN pode precisar de medicações de reanimação ou reposição de líquidos intravascular.
2. Para essa reanimação seria melhor ter médicos extras disponíveis para ajudar a realizar os procedimentos de
drenagem, se necessários. Você deve designar uma pessoa para monitorar a frequência cardíaca e colocar o
oxímetro de pulso e sensor de temperatura. Outra pessoa deve ser responsável pelas vias aéreas. Se você tiver
dois médicos extras, um pode ser responsável por drenar o tórax esquerdo e o outro, pela drenagem do tórax
direito. Se você ainda tem mais um médico, essa pessoa pode colocar o CVU e drenar a ascite, se necessário.
Enfermeiras extras podem preparar as seringas de epinefrina, “flushes”, e soro fisiológico (para a reposição de
volume, se necessário). Você vai precisar de um líder de equipe, que pode ser a pessoa responsável pela via aérea
ou preferencialmente outro indivíduo que não tenha uma tarefa específica atribuída. Embora isso possa parecer
excessivo à primeira vista, ter muita gente com tarefas predeterminadas e um bom entendimento de como
serão tomadas as decisões para prosseguir com cada intervenção pode fazer com que essa reanimação muito
complicada ocorra de forma organizada e sem intercorrências. Como isso é muito complicado, é melhor se este
tipo de parto puder ocorrer durante o dia, quando a ajuda extra está mais facilmente disponível.

CASO CLÍNICO 6 (continuação)


Quando a bebê nasce, ela é entregue a você, que observa que ela apresenta choro fraco intermitente. Você a coloca sob a fonte de
calor radiante, seca-a e remove os campos úmidos. A enfermeira da UTIN coloca os eletrodos do ECG e você observa que a frequência
cardíaca é de 90 batimentos por minuto. Depois ela coloca o oxímetro de pulso e o sensor de temperatura. Você observa que a bebê
continua respirando e apresenta choro fraco. Você começa a VPP usando o ventilador mecânico manual em T, com máscara facial e
detector de CO2 expiratório. Você observa que há mudança de cor no detector de CO2 expiratório, mas há pouca expansão torácica a
cada insuflação. Seu colega ausculta os pulmões e ouve o murmúrio vesicular bilateral diminuído. Em sua avaliação inicial do RN você
também observa que o abdome não parece particularmente distendido. Você define que o RN está com dificuldade para respirar mais
provavelmente por causa dos derrames pleurais. Um de seus colegas realiza uma pleurocentese à esquerda e remove 60 mL de líquido
límpido, cor amarelo-clara. Outro colega executa a pleurocentese à direita e remove 30 mL de fluido semelhante. Neste momento, a
incursão torácica é muito maior e a frequência cardíaca agora é de 140 batimentos por minuto.
O RN está agora com 5 minutos de vida e a SpO2 é de 25%. Você aumenta o oxigênio gradualmente ao longo dos próximos minutos,
mas mesmo quando você atinge 100% de oxigênio, a SpO2 não sobe acima de 50%.

EXERCÍCIO 14
QUESTÃO
1. Qual é o seu próximo passo?
RESPOSTA
1. Seria apropriado intubar o RN neste momento. Apesar de você ter conseguido conduzir o RN inicialmente com
ventilação com máscara e a frequência cardíaca ser normal agora, há necessidade de ventilação em mais longo
prazo por causa da dificuldade de oxigenação. Alguns médicos poderiam ter escolhido intubar o RN antes de
realizar a pleurocentese, mas sua conduta manteve o RN estável durante todo o procedimento e agora você
pode intubá-lo enquanto ele apresenta uma frequência cardíaca normal.

CASO CLÍNICO 6 (continuação)


Depois de intubar o RN, a SpO2 aumenta para 80% e você o transfere para a UTI neonatal para uma avaliação mais profunda e
controle.

CUIDADOS PÓS-REANIMAÇÃO
Atualmente recomenda-se que a reanimação seja interrompida após 10 minutos de esforço pleno se não houve
frequência cardíaca detectável. Recém-nascidos que necessitaram de e responderam à reanimação após o
nascimento apresentam risco de instabilidade clínica contínua e devem ser avaliados atentamente. A necessidade
de reanimação significativa é frequentemente um sinal de lesão hipóxico-isquêmica e de que o bebê apresenta
risco de encefalopatia. Após uma reanimação prolongada, é sempre apropriado realizar uma avaliação cuidadosa
para determinar se o RN cumpre os critérios para a hipotermia terapêutica. Cada instituição pode ter um
protocolo local para o uso da hipotermia terapêutica, mas caso a instituição não ofereça esse tratamento, os
médicos devem estar prontos para transferir o RN para outra instituição onde a avaliação e o tratamento possam
ser realizados. Os critérios gerais para a utilização de hipotermia terapêutica incluem idade gestacional superior a
35 semanas, história consistente com possível lesão hipóxico-isquêmica, acidose metabólica significativa no
sangue do cordão ou no sangue do RN, e exame físico consistente com encefalopatia. A terapia deve ser iniciada o
mais cedo possível, mas dentro de 6 horas a partir do evento hipóxico-isquêmico. Como o momento do evento
hipóxico-isquêmico é geralmente desconhecido, o prazo usado para iniciar a terapia é dentro de 6 horas após o
nascimento.
Recém-nascidos que necessitaram de reanimação significativa podem apresentar instabilidade hemodinâmica
após a recuperação inicial da circulação e respiração espontânea. Portanto, a monitoração contínua da perfusão
sistêmica e da pressão arterial é importante na manutenção do cuidado desses bebês. No primeiro dia de vida, os
bebês fazem frequentes ajustes fisiológicos, como a transição do padrão circulatório fetal para a circulação
neonatal. Essa transição pode ser prejudicada em RNs que necessitaram de reanimação neonatal, e eles podem
desenvolver hipertensão pulmonar persistente como consequência. Após a reanimação, os estoques de glicogênio
podem estar esgotados e o RN pode desenvolver hipoglicemia, necessitando de monitoracão da glicemia e infusão
intravenosa de glicose. Qualquer RN que tenha recebido mais do que uma breve VPP com máscara deve ser
observado mais de perto após a reanimação em um ambiente de cuidados intensivos por algum período de
tempo, dependendo do grau de reanimação e da necessidade de suporte contínuo.

ESCORES DE APGAR
Em 1953, Virginia Apgar publicou um relato descrevendo um sistema de pontuação para avaliar os RNs 1
minuto após o nascimento. A pontuação foi destinada a avaliar os efeitos da anestesia obstétrica sobre a condição
do RN. Posteriormente, a pontuação foi atribuída aos 5 minutos de vida, assim como ao 1º minuto. O escore de
Apgar é composto por cinco parâmetros e a cada parâmetro é atribuído um valor de 0, 1 ou 2, de um total de 10
pontos possíveis. Os cinco parâmetros são: frequência cardíaca, respiração, tônus, cor e irritabilidade reflexa
(capacidade de resposta a estímulos). É quase universal que todos os RNs em todo o mundo recebam um escore
de Apgar com 1 minuto e 5 minutos de vida. Se a pontuação for menor que 7 aos 5 minutos, tornou-se rotina
repetir a avaliação em intervalos de 5 minutos até aproximadamente 20 minutos ou até que a pontuação seja
superior a 7. Embora possa haver alguma variabilidade entre as pontuações atribuídas por diferentes médicos, a
maioria dos aspectos do escore permanece sendo marcadores úteis da condição da evolução do RN.

CONCLUSÃO
A reanimação neonatal é uma habilidade essencial para os profissionais que cuidam de RNs. Embora a maioria
dos RNs não precise de intervenções extensivas de reanimação, a avaliação cuidadosa e intervenções básicas
podem salvar vidas. A ventilação assistida é a habilidade mais importante para os profissionais dominarem e
utilizarem de forma adequada. Uma equipe de reanimação bem preparada pode realizar as intervenções com
calma e eficientemente, minimizando os efeitos adversos. Os bebês que precisaram de reanimação mais
prolongada devem ser cuidadosamente avaliados para a necessidade de outros tratamentos.

LEITURAS SUGERIDAS
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Aziz K., Chadwick M., Baker M., Andrews W.: Ante-and intra-partum factors that predict increased need for neonatal resuscitation, Resuscitation 79:444–452, 2008.
Aziz K., Chadwick M., Downton G., et al.: The development and implementation of a multidisciplinary neonatal resuscitation team in a Canadian perinatal centre,
Resuscitation 66:45–51, 2005.
Barber C.A., Wyckoff M.H.: Use and efficacy of endotracheal versus intravenous epinephrine during neonatal cardiopulmonary resuscitation in the delivery room,
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Bennett S.C., Finer N.N., Rich W., Vaucher Y.: A comparison of three neonatal resuscitation devices, Resuscitation 67:113–118, 2005.
Bjorklund L.J., Ingimarsson J., Curstedt T., et al.: Manual ventilation with a few large breaths at birth compromises the therapeutic effect of subsequent surfactant
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CAPÍTULO 2

ASFIXIA PERINATAL

Matthew A. Rainaldi, MD • Jeffrey M. Periman, MB, ChB

O termo asfixia se refere à condição na qual há prejuízo da troca gasosa em um indivíduo, ocasionando hipoxia,
hipercapnia e acidose progressivas. Durante o período perinatal, essa condição fetal é mais frequentemente uma
consequência do comprometimento do fluxo sanguíneo placentário, a qual, em uma parte das crianças, pode
progredir para lesão cerebral hipóxico-isquêmica. Entretanto, deve-se ter cautela ao considerar o diagnóstico de
“asfixia” em um recém-nascido (RN), pois: (1) ela carece de uma definição bioquímica específica; e (2) com
frequência, é injustificadamente associada com prejuízo da atividade neurológica, resultando em litígio
dispendioso. Na verdade, a manifestação de encefalopatia neonatal, ao nascimento, pode ser decorrente de
asfixia; todavia, pode ser secundária a outras causas, como defeito metabólico congênito, anomalias genéticas ou
hemorragia intracraniana. Antes que se possa associar um evento hipóxico-isquêmico intraparto agudo com um
diagnóstico posterior de paralisia cerebral, a Força-tarefa sobre Paralisia Cerebral e Encefalopatia Neonatal (Task
Force on Neonatal Encephalopathy and Cerebral Palsy) do American Congress of Obstetricians and
Gynecologists (ACOG) define quatro critérios essenciais (ACOG, 2005): (1) evidência de acidose metabólica no
sangue arterial do cordão umbilical obtido por ocasião do parto (pH < 7 e deficit de base ≥ 12 mmol/L); (2)
início precoce de encefalopatia neonatal moderada ou grave em crianças nascidas com 34 ou mais semanas de
gestação; (3) paralisia cerebral do tipo discinético ou quadriplégico espástico; e (4) exclusão de outras etiologias
identificáveis, como traumatismo, anormalidades de coagulação, doenças infecciosas ou anomalias genéticas.
Neste capítulo será abordado o caso de um RN nascido a termo asfixiado, do nascimento até a alta hospitalar,
entremeado por questões e discussões de pontos-chave. Os objetivos deste capítulo são:
• Compreender a fisiopatologia da interrupção do fluxo sanguíneo placentário no feto normal, incluindo as
respostas de adaptação do feto.
• Interpretar os dados clínicos, laboratoriais e eletrográficos relacionados à asfixia neonatal.
• Tomar decisões sobre condutas a respeito de cuidados de uma criança recém-nascida, após asfixia perinatal.
• Obter informação prognóstica do neurodesenvolvimento, do começo ao fim do caso.

CASO CLÍNICO 1
Uma mulher afro-americana com 36 anos de idade, grávida pela terceira vez, com 40 semanas de gestação, chegou ao serviço de
emergência com queixas de contrações e dor nas costas havia 30 minutos. O seu histórico obstétrico anterior inclui, de importância,
aborto eletivo e um parto cesáreo devido ao posicionamento do feto em apresentação posterior. Ela tinha histórico de leiomiomas
que necessitaram miomectomia. Essa gestação transcorreu sem intercorrência e os resultados dos exames sorológicos foram
negativos. O teste para estreptococos do grupo B foi negativo. Na sala de emergência, ao exame físico da paciente notou-se
importante sangramento vaginal e útero de consistência firme. Ela foi transferida para a sala de parto para condutas adicionais. Os
traçados da fre​quência cardíaca por ocasião da admissão hospitalar e 3 horas depois são mostrados na Figura 2-1.
FIGURA 2-1 Traçado da frequência cardíaca de feto normal por ocasião da admissão no hospital (A) . Note a
frequência basal normal, acelerações, variação moderada e ausência de desaceleração (gráfico superior ), bem como
contrações periódicas (gráfico inferior ). Três horas depois ocorreram desacelerações tardias (B) . Note a diminuição
transitória da frequência cardíaca (gráfico superior ) começando após o início de uma contração (gráfico inferior ) e
atingindo valor mínimo após alcançar o pico de contração, bem como a menor variabilidade da frequência
cardíaca, em comparação com (A) . (Imagens de cortesia do Dr. Amos Grunebaum.)

EXERCÍCIO 1
QUESTÕES
1. Qual a sua interpretação do traçado mostrado na Figura 2-1, A? Escolha a melhor resposta.
a. Traçado da frequência cardíaca fetal sem risco
b. Frequência cardíaca fetal basal anormal
c. Excessiva variabilidade da frequência cardíaca fetal
d. Diminuição da frequência cardíaca fetal
2. Qual a sua interpretação do traçado mostrado na Figura 2-1 B? Escolha a melhor resposta.
a. Traçado da frequência cardíaca fetal sem risco
b. Frequência cardíaca fetal basal anormal
c. Moderada variabilidade da frequência cardíaca fetal
d. Diminuição da frequência cardíaca fetal tardia
3. O padrão da frequência cardíaca fetal mostrado na Figura 2-1, B está mais tipicamente associado com:
a. Hipoxemia materna
b. Insuficiência uteroplacentária
c. Cessação de ocitocina
d. Compressão da cabeça
4. Qual a causa provável das diminuições da frequência cardíaca e, por fim, da asfixia, neste caso?
a. Descolamento de placenta
b. Hemorragia feto-materna
c. Alça do cordão umbilical ao redor do pescoço do feto
d. Corioamnionite e inflamação do cordão umbilical
RESPOSTAS
1. a. O traçado da frequência cardíaca não oferece risco (Fig. 2-1, A). A frequência cardíaca basal era normal (110 a
160 batimentos cardíacos/minuto [bpm]), com acelerações, variabilidade moderada e ausência de reduções da
frequência cardíaca.
2. d. Por outro lado, o traçado subsequente (Fig. 2-1, B) mostra diminuições periódicas da frequência cardíaca fetal
que surgem após o início de uma contração e atingem o menor valor após alcançar o pico de contração. Estas são
classificadas como desacelerações tardias, um achado que indica mau prognóstico. Note que elas são seguidas
por um retardo no retorno ao valor basal de, aproximadamente, 30 a 60 segundos.
3. b. Desacelerações tardias estão relacionadas, principalmente, com insuficiência uteroplacentária; a bradicardia
associada, se grave, pode ocasionar hipotensão fetal. A ocorrência de desacelerações tardias é um achado
preocupante, pois tem sido relacionada com ambas, hipoxia e acidose fetal.
4. a. Além de desacelerações tardias, esta mulher apresentava vários sinais e sintomas relativos a descolamento da
placenta, incluindo um histórico de leiomioma, dor nas costas e sangramento vaginal. Embora os sintomas
fossem relativamente agudos, eles reforçavam a suspeita de interrupção do fluxo sanguíneo placentário, com
potencial comprometimento do fluxo sanguíneo cerebral do feto. Isto pode ser um problema complexo e
parece estar relacionado ao(s) mecanismo(s) que resulta(m) na interrupção do fluxo sanguíneo placentário.
Estudos em macacas e em mulheres sugeriram que é improvável que a asfixia intermitente que dura menos de 1
hora ocasione lesão cerebral; contudo, a asfixia “total” grave (que pode estar acontecendo neste caso) pode
causar lesão cerebral muito mais cedo (Low, Galbraith, Muir et al., 1984; Pasternak & Gorey, 1998; Volpe, 2008).
Com frequência, é difícil averiguar a gravidade e a duração da insuficiência uteroplacentária, e ela pode, ou não,
tornar-se evidente à medida que o trabalho de parto progride.

CASO CLÍNICO 1 (continuação)


O traçado da frequência cardíaca do feto piora, com as desacelerações tardias tornando-se mais graves e a paciente sendo levada à
sala cirúrgica para ser submetida à cesariana de emergência. Após a incisão do útero, o obstetra nota grande perda de sangue e
descolamento da placenta. Verifica-se um RN do sexo masculino débil, pálido e apneico. Ele é colocado em uma fonte de calor
radiante pela equipe pediátrica, onde se constata grave bradicardia. As etapas de reanimação inicial — incluindo secagem,
estimulação e sucção cuidadosa da orofaringe — falham em aumentar a frequência cardíaca para um valor acima de 50 batimentos
por minuto.

EXERCÍCIO 2
QUESTÃO
1. Os mecanismos de compensação do feto, em resposta à asfixia, objetivam preservar o fluxo sanguíneo para
quais dos seguintes órgãos?
a. Coração, cérebro e glândulas adrenais
b. Coração, cérebro e pulmões
c. Coração e cérebro (apenas)
d. Coração, cérebro, glândulas adrenais e pulmões
RESPOSTA
1. a. É mais provável que neste RN tenha ocorrido diminuição do fluxo sanguíneo placentário, em razão do
descolamento de placenta. A manifestação fisiopatológica dessa interrupção do fluxo sanguíneo é denominada
asfixia, uma condição na qual ocorre comprometimento das trocas gasosas e, em consequência, hipoxia,
hipercapnia e acidose progressivas. Para compreender a fisiopatologia da asfixia e a necessidade de reanimação
nesse RN é fundamental a leitura do artigo de Dawes et al. (Dawes, Jacobson, Mott et al., 1963). Utilizando
macacos Rhesus, eles induziram asfixia por meio da ligadura do cordão umbilical e cobriram a cabeça com uma
pequena bolsa com solução salina morna, e então verificaram uma série de alterações características. Elas foram
seguidas, dentro de 30 segundos, por um breve período de esforço respiratório rítmico rápido, culminando em
apneia (primária) e diminuição da frequência cardíaca; isto durou cerca de 30 a 60 segundos (Fig. 2-2). Então, o
animal iniciou respiração ofegante (gasping) após o episódio de apneia primária, mas a respiração regular
espontânea pôde ser induzida por meio de estimulação, se realizada de maneira adequada. Sem intervenção, a
respiração ofegante durou cerca de 4 minutos, tornou-se mais fraca e ocorreu uma “última respiração ofegante”
terminal. Este período é conhecido como apneia secundária, e a menos que se iniciem prontamente os
procedimentos de reanimação, o paciente morre. Vários pontos relevantes adicionais incluem: (1) se o pH arterial
é baixo (pH 7,0 a 7,10), como resultado da retirada do feto do útero, com frequência não se verifica respiração
rítmica antes da apneia primária; e (2) se o pH ainda se mantinha baixo (i.e., inferior a 6,80), com frequência não
havia respiração ofegante. Na presença de temperatura corporal normal, o valor do pH no momento do parto era
o mais importante determinante do tempo de duração da respiração ofegante.

FIGURA 2-2 Relação entre parâmetros cardiovasculares, esforço respiratório e acidose em macacos Rhesus durante a
asfixia e a reanimaação. ( De Dawes G. et al.: The treatment of asphyxiated, mature foetal lambs and rhesus
monkeys with intravenous glucose and sodium carbonate. J Physiol 16(1):167-184, 1963.)

A anormalidade do fluxo sanguíneo placentário desencadeia importantes mecanismos de adaptação no feto,


incluindo respostas circulatórias que redistribuem o débito cardíaco, a fim de proteger os órgãos mais vitais (p.
ex., cérebro, miocárdio e glândulas adrenais) (Fig. 2-3). Essa preservação ocorre à custa da diminuição do fluxo
sanguíneo em órgãos menos vitais, como rim, intestino, pele e músculo. Em valores basais, o fluxo de sangue
venoso umbilical oxigenado é preferivelmente direcionado através do ducto arterioso, ascende para a veia cava
inferior e segue em direção ao forame oval diretamente ao átrio esquerdo. A magnitude do shunt se modifica ao
longo de toda a gestação, sendo alterada pela hipoxemia. Ademais, a vasoconstrição periférica contribui para a
preservação do fluxo sanguíneo central por meio da liberação de catecolamina desencadeada por
quimiorreceptores arteriais.

FIGURA 2-3 Respostas circulatórias à interrupção do fluxo sanguíneo placentário (asfixia). Note a redistribuição de
sangue distante de órgãos menos vitais para preservar o fluxo sanguíneo no cérebro, miocárdio e glândulas
adrenais.

No caso de asfixia prolongada, um nível crítico é alcançado, resultando em falha dos mecanismos de adaptação
e diminuição da perfusão sanguínea e em menor liberação de oxigênio no cérebro. A criança relatada
apresentava insuficiência circulatória em decorrência da importante interrupção do fluxo sanguíneo placentário,
mas neste momento não se sabia se havia comprometimento da circulação cerebral.

CASO CLÍNICO 1 (continuação)


Os procedimentos de reanimação foram incrementados gradativamente e a criança, por fim, se estabilizou, após intubação
endotraqueal com ventilação com pressão positiva, compressões do tórax e aplicação de uma dose de epinefrina por meio de um
cateter venoso umbilical.

EXERCÍCIO 3
QUESTÃO
1. Qual das seguintes afirmações a respeito da suplementação de oxigênio na sala de parto é verdadeira?
a. Todos os RNs sadios devem apresentar cor rosada aos 5 minutos de vida.
b. Os procedimentos de reanimação devem ser iniciados com 100% de oxigênio e reduzidos se a criança se
apresenta com boa saturação.
c. O nível de saturação de oxigênio no útero é de cerca de 70%.
d. Hiperoxia pode ser prejudicial e deve ser evitada.
RESPOSTA
1. d. Tanto a oxigenação insuficiente quanto a oxigenação excessiva podem ser prejudiciais ao RN. As diretizes do
Current Neonatal Resuscitation Program (NRP) recomendam o uso de oxímetro de pulso para mensuração da
saturação pré-ductal quando: (1) é prevista a necessidade de reanimação; (2) utiliza-se ventilação com pressão
positiva por mais do que algumas respirações; (3) a cianose é persistente; ou (4) se é administrado oxigênio
suplementar. É preferível iniciar a reanimação com ar ambiente, pois o emprego de 100% de oxigênio tem
efeitos deletérios. Dados experimentais obtidos em modelos animais que utilizaram 100% de oxigênio
indicaram a ocorrência de estresse oxidativo em vários órgãos, incluindo pulmões e cérebro, o que não ocorreu
quando se utilizou ar ambiente; ademais, dados clínicos mostraram maior taxa de mortalidade de RNs com o uso
de 100% de oxigênio, em comparação com o uso de ar ambiente. Em RNs a termo sadios, o aumento da
concentração de oxigênio deve ser feito com um misturador de ar-oxigênio (blender) e controlado de modo a
manter saturações na variação de interquartis. Como nesse caso, se a criança apresenta bradicardia após 90
segundos de reanimação com uma concentração de oxigênio mais baixa, a concentração deve ser aumentada
para 100% até que a frequência cardíaca se eleve para um valor situado na faixa de normalidade. É importante
saber que RNs a termo sadios podem demorar até 10 minutos para aumentar a saturação normal no útero, de
60%, para a saturação normal no período pós-natal, superior a 90%.

CASO CLÍNICO 1 (continuação)


Assim que estabilizada, a concentração de oxigênio foi mantida com o ar ambiente. Os escores de Apgar foram 1, 2, 4 e 7, aos 1, 5, 10 e
15 minutos, respectivamente, e o bebê foi transferido para a unidade terapia intensiva neonatal (UTIN). A gasometria arterial do
cordão umbilical mostrou pH de 6,7, Pco2 de 127 mm Hg, Po2 de 10 mm Hg, e deficit de base de 19 mEq/L. A placenta foi enviada para
exame histopatológico.

EXERCÍCIO 4
QUESTÕES
1. Qual a sua interpretação para esses resultados da gasometria do sangue arterial do cordão umbilical?
a. Acidose respiratória
b. Acidose metabólica
c. Acidose metabólica compensada
d. Acidose mista metabólica e respiratória
2. Qual afirmação a respeito do baixo pH do sangue arterial do cordão umbilical é verdadeira?
a. O pH do sangue venoso do cordão umbilical é um indicador mais confiável da condição do feto.
b. Crianças com acidemia fetal são facilmente diferenciadas daquelas que apresentam pH normal ao nascimento.
c. Crianças com acidemia que necessitam de manobras de reanimação relevantes apresentam alto risco de
consequência neurológica adversa.
d. O pH fetal é o melhor indicador de consequência.
RESPOSTAS
1. d. Essa gasometria indica que o feto apresenta acidose mista metabólica e respiratória. A acidemia fetal (pH
<7,2), ou acúmulo de ácido, se instala por meio de três vias: (1) excesso de dióxido de carbono e, então, de ácido
carbônico; (2) excesso de ácido não carbônico ou metabólico (p.ex., ácido lático, ácido úrico e cetoácidos); (3) ou
excesso de ambos, ácido carbônico e ácido não carbônico. O dióxido de carbono se difunde rapidamente através
da placenta, sendo excretado pelos pulmões da mãe. Desse modo, podem ocorrer alterações no pH do feto
causadas pelo acúmulo de dióxido de carbono, as quais se resolvem prontamente. Por outro lado, os ácidos não
carbônicos se difundem através da placenta apenas lentamente para a circulação materna. O principal ácido não
carbônico, o ácido lático, se acumula como resultado da privação de oxigênio e da glicólise anaeróbica, muito
mais lentamente do que o acúmulo de ácido carbônico. Isto resulta em acidemia mais sustentada, cujo grau
pode estar relacionado tanto com a gravidade quanto com a duração da lesão hipóxico-isquêmica.
Como os ácidos metabólicos se difundem lentamente para a circulação materna, para serem excretados pelos
rins da mãe, é possível notar algum grau de acidemia em condições maternas pré-renais e renais, como diabetes,
pré-eclâmpsia ou hipertensão crônica. Isto pode ocasionar um valor de pH mais ácido na artéria umbilical, não
necessariamente devido à asfixia fetal.
2. c. Acidemia fetal é mais útil quando interpretada no contexto de uma condição clínica. Mesmo se a acidemia do
sangue do cordão umbilical é grave (pH <7,0), a maioria das crianças é encaminhada ao berçário e não apresenta
consequências adversas. Em um estudo prospectivo com 35 RNs com acidemia e 35 RNs sem acidemia fetal
(controles) não se constatou diferença em termos de avaliação e desfecho neurológicos (King, Jackson, Josey et
al., 1998). Por outro lado, crianças com acidemia que necessitam de reanimação relevante (p. ex., reanimação
cardiopulmonar [RCP] e epinefrina na sala de parto) apresentam alto risco de desfecho neurológico adverso. Isso
foi demonstrado em um estudo prospectivo com 47 crianças que apresentavam acidemia fetal grave: a odds ratio
entre a probabilidade de ocorrência e a de não ocorrência de desfecho anormal (p. ex., exame neurológico
anormal ou convulsões) foi de 234 (com intervalo de confiança de 95%: 12,9 a 4.261), com bradicardia persistente
necessitando de compressões torácicas (Perlman & Risser, 1993).
CASO CLÍNICO 1 (continuação)
Na UTIN, o RN apresenta-se ao exame físico com letargia/estupor, palidez e tônus central fraco. O exame dos nervos cranianos é
pertinente na ausência de sucção ou quando a deglutição é fraca. Embora presentes, os reflexos estão diminuídos. Durante a inserção
de acesso venoso periférico, o bebê reage lenta e fracamente. Fez-se cultura de sangue periférico e iniciou-se terapia com antibiótico.
Como parte da avaliação de hipotermia terapêutica obteve-se EEG de amplitude integrada (aEEG) (Fig. 2-4).

FIGURA 2-4 EEG de amplitude integrada de uma criança nascida a termo com encefalopatia hipóxico-isquêmica
(consulte o texto). Note que a banda superior é maior que 10 µV e a banda inferior é menor que 5 µV, indicativas de
supressão moderada.

EXERCÍCIO 5
QUESTÕES
1. Este exame clínico é mais consistente com qual estádio de encefalopatia?
a. Estádio 1
b. Estádio 2
c. Estádio 3
2. Quanto ao estadiamento de encefalopatia, qual afirmação é falsa?
a. Encefalopatia grave está fortemente relacionada com sequelas neurológicas adversas.
b. Hipoxia-isquemia é uma das causas graves de encefalopatia neonatal.
c. Crianças com encefalopatia discreta apresentam consequências semelhantes às crianças não portadoras de
encefalopatia.
d. Nenhuma das afirmações acima é falsa
3. Qual tipo de padrão mostrado por este aEEG?
a. Contínuo com voltagem normal
b. Descontínuo com supressão moderada da voltagem
c. Descontínuo com supressão severa da voltagem
d. Isoelétrico
4. Qual dos seguintes padrões de aEEG está relacionado com o melhor prognóstico?
a. Supressão burst
b. Descontínuo com baixa voltagem
c. Contínuo com baixa voltagem
d. Contínuo com voltagem normal
5. Como você trataria este RN com hipotermia terapêutica?
RESPOSTAS
1. b. Sarnat e Sarnat distinguiram três estádios clínicos de disfunção neurológica, após hipoxia-isquemia perinatal
(Sarnat & Sarnat, 1976). O estádio 1 consiste em hipervigilância, inibição do reflexo de Moro e predomínio de
efeitos simpáticos. No estádio 2 há predomínio de efeitos parassimpáticos e a criança apresenta letargia,
hipotonia e, com frequência, convulsões. Crianças com encefalopatia de estádio 3 manifestam estupor, com
pouca ou nenhuma resposta. Apenas nota-se reação a estímulo nocivo forte, com retirada de um membro ou
postura de descerebração. Não se verificam reflexo corneano e reflexo de deglutição.
Em nosso caso, o RN com letargia/estupor apresenta menor nível de consciência, reflexos fracos e hipotonia,
condição que caracteriza uma criança com encefalopatia em estádio 2 ou no início do estádio 3.
2. d. O estadiamento da encefalopatia é particularmente valioso. A maioria das consequências desfavoráveis
verificadas em crianças com histórico de encefalopatia hipóxico-isquêmica é constatada naquelas crianças com
encefalopatia grave. Como consta nas informações de Robertson e Thornberg, nenhuma das 115 crianças com
encefalopatia leve morreu ou evoluiu com sequela neurológica (Robertson & Finer, 1985; Thornberg, Thiringer,
Odeback et al., 1995) (Tabela 2-1). Por outro lado, crianças que progrediram para encefalopatia grave
apresentaram consequências invariavelmente desfavoráveis, como morte ou prejuízo neurocognitivo grave
naquelas crianças sobreviventes.

TABELA 2-1 Relação entre o Estádio da Encefalopatia e os Desfechos


Desfechos (Porcentagem do Total de Crianças Agrupado por Estádio da Encefalopatia)

Estádio de Sarnat (Progressão da Encefalopatia) Mortes Sequelas Neurológicas Normais


Estádio I (leve) 0% 0% 100%
Estádio II (moderado) 5% 24% 71%
Estádio III (grave) 80% 20% 0%
Todos 13% 14% 73%

Modificada de Volpe J.J.: Neurology of the newborn, 5th ed., Philadelphia, PA, 2008, Saunders/Elsevier. Dados de Robertson C., Finer N.: Term infants with hypoxic-ischemic encephalopathy: outcome at 3,5 years, Dev Med Cild Nurol 27(4):473-
484, 1985; e Thornberg E. et al.: Birth asphyxia: incidence, clinical course and outcome in a Swedish population. Acta Paediatr 84(8):927-932, 1995.

3. b. aEEG libera uma voltagem contínua, registrando uma atividade cerebral basal que aparece como uma banda
e pode ser caracterizada pela largura da banda e margens. Esse aEEG mostra atividade basal com uma margem
superior acima de 10 µV e margem inferior abaixo de 5 µV. Utilizando o sistema de classificação descrito por al
Naqeeb, ele é definido como um aEEG moderadamente suprimido. A atividade normal consiste em uma
margem superior acima de 10 µV e uma margem inferior acima de 5 µV (Fig. 2-5). Considera-se supressão severa
quando a margem superior se encontra abaixo de 10 µV e a margem inferior, abaixo de 5 µV, a qual
frequentemente é acompanhada de supressão burst (al Na​q eeb, Edwards, Cowan et al., 1999).
FIGURA 2-5 Exemplo de traçados de aEEG mostrando atividade cerebral normal (A), supressão cerebral moderada
(B) e supressão cerebral grave (neste exemplo, supressão burst) (C).

4. d. Tem sido mostrado que o uso precoce do aEEG está relacionado com o resultado do desenvolvimento neural.
Resultados desfavoráveis foram associados com baixa voltagem contínua plana e traçado de supressão burst, com
valores preditivos de 80% a 90% (Fig. 2-5, C). Traçados com voltagem normal contínua e rápida normalização de
um aEEG anormal estão associados com resultados favoráveis. Parece que o melhor valor prognóstico é obtido
com a inclusão de ambos, aEEG e exame neurológico, com especificidade de 94% e valor preditivo positivo de
85% (Shalak, Laptook, Velaphi et al., 2003).
5. Essa criança apresenta, no mínimo, encefalopatia em estádio 2 (moderada) e aEEG anormal, moderadamente
suprimido. Ela satisfaz os critérios e deve ser submetida à hipotermia terapêutica (veja os critérios na Tabela 2-2).

TABELA 2-2 Critérios para Tratamento com Hipotermia Terapêutica (Os Candidatos Devem Satisfazer os Três Critérios)
Critério 1 Criança com ≥ 36 semanas de gestação e, no mínimo, um dos seguintes:
Escore de Apgar ≤ 5 aos 10 minutos
Necessidade continuada de reanimação, incluindo ventilação endotraqueal ou com balão-máscara
Acidose, definida como pH da artéria do cordão umbilical < 7,0, ou de outra artéria pH < 7,0 dentro dos primeiros 60 minutos de vida
Deficit de base ≥ 16 mmol/L na amostra de cordão umbilical ou em qualquer amostra de sangue obtida dentro de 60 minutos após o nascimento
Critério 2 Evidência de encefalopatia moderada a grave ao exame clínico (estádio de Sarnat 2 ou 3)
Critério 3 Evidência de convulsões ou de encefalopatia moderada a grave no EEG de amplitude integrada (aEEG)

HIPOTERMIA COMO UMA ESTRATÉGIA DE NEUROPROTEÇÃO


Apesar dos avanços quanto aos cuidados neonatais, a única terapia neuroprotetora efetiva no tratamento de
encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) é hipotermia terapêutica. Foi demonstrado que tanto o resfriamento
total do corpo quanto o resfriamento seletivo da cabeça melhoram a lesão cerebral após hipóxia-isquemia
perinatal na ocorrência de um evento hipóxico-isquêmico agudo, se iniciados nas primeiras 6 horas de vida. Uma
metanálise datada de 2012, envolvendo sete ensaios clínicos randomizados e controlados, analisou dados de mais
de 1.200 RNs com encefalopatia hipóxico-isquêmica moderada a grave (Tagin, Woolcott, Vincer et al., 2012). A
hipotermia reduziu o risco de morte ou de sequelas neurológicas tanto na encefalopatia moderada quanto na
grave (razão de risco [RR]: 0,67; 0,56 a 0,81 e 0,83; 0,74 a 0,92, respectivamente).

CASO CLÍNICO 1 (continuação)


A criança satisfaz os critérios para resfriamento; o resfriamento seletivo da cabeça é iniciado às 4,5 horas de vida. Mantém-se o aEEG a
fim de propiciar monitoração contínua da atividade cortical. Inicia-se a infusão intravenosa de fluido, com 60 mL/kg/dia; a acidose
melhora, mas ela desenvolve hipoglicemia, com concentração sanguínea de glicose de 36 mg/dL. Essa hipoglicemia é tratada
mediante administração de um bolus de glicose e infusão de glicose para manutenção na velocidade de infusão de 8 a 9 mg/kg/min.

EXERCÍCIO 6
QUESTÕES
1. Na Figura 2-6 há um aEEG com traçado eletroencefalográfico de canal único às 12 horas de vida. Qual padrão de
aEEG é representado neste traçado?
a. Atividade convulsiva
b. Supressão burst
c. Isoelétrico
d. Contínuo de baixa voltagem
2. Qual é a próxima etapa apropriada no cuidado desse RN?
a. Continuar a observar porque a hipotermia melhora a atividade convulsiva.
b. Tratar as convulsões com fenobarbital
c. Removê-lo do aparato de resfriamento para realização de EEG completo
d. Ambas as alternativas, b e c
RESPOSTAS
1. a. Esse aEEG mostra uma linha basal de severa supressão com uma largura de banda de estreita voltagem. Picos
transitórios de aumento de voltagem interrompem essa atividade basal. Os dados do EEG mostram atividade
elétrica de modo repetitivo rítmico durante um desses picos de voltagem. Isso é característico de atividade
convulsiva, e na ausência de uma alteração clínica evidente é considerada uma convulsão subclínica.
2. b. Como mostra a Figura 2-6, houve atividade convulsiva com relativa frequência durante várias horas.
Convulsões de frequência e duração relevantes devem ser tratadas de maneira rápida e agressiva com
medicamentos antiepilépticos. Fenobarbital é o medicamento antiepiléptico mais comumente utilizado em RNs,
embora alguns clínicos prefiram utilizar fenitoína ou benzodiazepínicos como agentes de primeira linha.

FIGURA 2-6 EEG de amplitude integrada de uma criança nascida a termo durante hipotermia terapêutica para
encefalopatia hipóxico-isquêmica. Note o aumento estreito e afilado da amplitude (gráfico superior ). Note a atividade
repetitiva no “EEG bruto” compatível com convulsões (gráfico inferior ).

CASO CLÍNICO 1 (continuação)


Administrou-se fenobarbital (40 mg/kg), como dose de ataque, ao longo de 30 minutos, e as convulsões cessaram. Também, a criança
foi submetida à infusão contínua de midazolam, por gotejamento, em parte como um sedativo e em parte para o controle adicional
das convulsões.
A frequência cardíaca do bebê, anteriormente de 120 a 130 bpm, diminuiu para 90 a 100 bpm. Simultaneamente, a pressão arterial
média diminuiu de 45 a 50 mmHg para 35 a 40 mmHg. Nas primeiras 12 horas de vida ele eliminou apenas 5 mL de urina amarelo-
escura. Nesse período, as concentrações séricas de eletrólitos eram: sódio: 131 mmol/L, potássio: 4,9 mmol/L, cloreto: 102 mmol/L,
bicarbonato: 20 mmol/L, nitrogênio ureico sanguíneo: 17 mg/dL, creatinina: 1,2 mg/dL, cálcio: 8,6 mg/dL, magnésio: 1,3 mEq/L e
fosfato: 4,3 mg/dL.

EXERCÍCIO 7
QUESTÕES
1. Qual a causa mais provável de bradicardia e hipotensão nesse RN?
a. Isquemia grave do miocárdio e subsequente disfunção cardíaca
b. Efeitos colaterais esperados na hipotermia terapêutica
c. Efeitos adversos das terapias antiepilépticas
d. Ambas as alternativas, b e c
2. Qual a causa mais provável das anormalidades eletrolíticas nesse paciente?
a. Diminuição da perfusão renal como resultado da redistribuição do débito cardíaco antes do parto
b. Diminuição da perfusão renal devido à hipotensão pós-natal
c. Falta de suplementação apropriada de eletrólitos no soro administrado por via intravenosa
d. Quando se obtém amostra imediatamente após o nascimento, os eletrólitos representam, na totalidade, os
eletrólitos da mãe
3. Qual é a próxima etapa apropriada no controle da oligúria nesse paciente?
a. Volume de reanimação com cristaloide
b. Terapia diurética, como furosemida
c. Diminuição do influxo de fluido, isto é, “restrição de fluido”
d. Apenas observação
4. Qual o controle apropriado da hiponatremia desse paciente?
a. Restrição de fluido
b. Adição de sódio para manutenção, enquanto se mantém a infusão contínua do fluido total
c. Adição de sódio para manutenção, enquanto se reduz a infusão contínua do fluido total
d. Infusão de solução salina hipertônica
RESPOSTAS
1. d
2. a
3. c
4. a
A interrupção do fluxo sanguíneo placentário pode ocasionar lesão orgânica sistêmica secundária à redistribuição
do fluxo sanguíneo nos órgãos, como discutido anteriormente (Fig. 2-7). Assim, com frequência nota-se
envolvimento de rins, fígado, trato gastrointestinal e pulmões.

FIGURA 2-7 Consequências sistêmicas da interrupção do fluxo sanguíneo placentário (asfixia). CIVD : coagulação
intravascular disseminada; ECN : enterocolite necrosante; HeN : hemácias nucleadas; HPPRN : hipertensão pulmonar
persistente do recém-nascido; SIADH : síndrome da secreção inapropriada de hormônio antidiurético.

A diminuição do fluxo sanguíneo renal pode lesionar o epitélio tubular, ocasionando uma série de disfunções
renais. Lesão discreta pode reduzir a capacidade de concentração renal, condição que pode não ser clinicamente
aparente. Diminuição marcante da perfusão renal pode causar necrose tubular aguda, como verificada nessa
criança. A taxa de filtração glomerular está diminuída, resultando em oligúria e azotemia. O acúmulo de água
livre ocasiona hiponatremia. A síndrome da secreção inapropriada de hormônio antidiurético (SIADH, do inglês,
syndrome of inappropriate antidiuretic hormone) resultante de lesão cerebral também pode ocasionar
oligúria e hiponatremia, complicando o controle de fluido nesses casos.
Outras anormalidades eletrolíticas comuns esperadas são hipocalcemia e hipomagnesemia. Em grande parte, a
hipocalcemia reflete a diminuição do teor de paratormônio e aumento da concentração de calcitonina. A
hipomagnesemia é verificada na asfixia prolongada e pode comprometer a resposta ao paratormônio, agravando
a hipocalcemia já existente.
Nessa criança, provavelmente a hipoglicemia é uma manifestação da isquemia hepática e da diminuição da
reserva de glicogênio no fígado. Deve ser tratada rapidamente, uma vez que pode exacerbar a lesão cerebral em
progressão. Em um estudo com crianças nascidas com acidemia fetal grave (pH do sangue arterial do cordão
umbilical <7,0) notou-se que a hipoglicemia foi um forte indicador preditivo de evolução anormal,
particularmente na presença de colapso circulatório.
Evidências de disfunção hepática incluem elevação das atividades de transaminases que, com frequência,
persiste por vários dias, e anormalidade na produção de fatores de coagulação, condição que pode causar
hemorragia clínica. Tais alterações podem estar associadas com trombocitopenia, supressão temporária da
atividade hematopoiética da medula óssea ou, nos casos graves, coagulação intravascular disseminada.
Embora não aparente de forma clínica nessa criança, a isquemia de miocárdio pode interferir na contratilidade,
ocasionando redução do débito cardíaco, com hipotensão e exacerbação da lesão orgânica final. O edema
pulmonar resultante pode prejudicar as trocas gasosas, piorando a acidose; pode ocorrer aumento da resistência
vascular pulmonar, causando hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido (HPPRN).
Além dessas consequências da hipoxia-isquemia, também devem ser esperados os efeitos adversos relacionados
à hipotermia terapêutica. Como verificado nessa criança, comumente notam-se bradicardia e hipotensão discreta,
uma vez alcançada a temperatura retal alvo de 34,5ºC. Raramente, as crianças tratadas podem desenvolver
coagulopatia, resultando em hemorragia.

CASO CLÍNICO 1 (continuação)


A fim de evitar o agravamento da hiponatremia, o volume de infusão intravenosa é reduzido para 50 mL/kg/dia. Inicia-se a infusão de
dopamina em baixa dose (5 mcg/kg/min) com intuito de controlar a hipotensão e a menor perfusão renal. A pressão arterial média
aumenta para 45 a 55 mmHg e várias horas depois a criança começa a produzir mais urina. A concentração sanguínea de glicose se
estabiliza em uma faixa de variação normal (60 a 80 mg/dL) após a hipoglicemia inicial. Às 24 horas de vida, a produção de urina
aumenta para 1,5 mL/kg/h e é importante monitorar o perfil de eletrólitos para sódio: 134 mmol/L, potássio: 4,9 mmol/L, bicarbonato:
22 mmol/L, nitrogênio ureico sanguíneo: 19 mg/dL, creatinina: 1,4 mg/dL, cálcio: 9,0 mg/dL e magnésio: 1,5 mg/dL.
No segundo dia, a produção de urina aumenta de modo marcante para 4,5 mL/kg/h. A pressão arterial média permanece estável (50 a
55 mmHg) e reduz-se a infusão de dopamina para 2,5 mcg/kg/min. Às 36 horas notam-se as concentrações de eletrólitos: sódio: 140
mmol/L, potássio: 4,5 mmol/L, bicarbonato: 23 mmol/L, nitrogênio ureico sanguíneo: 11 mg/dL, creatinina: 1,2 mg/dL, cálcio: 9,5 mg/dL
e magnésio: 1,8 mg/dL. Aumenta-se a taxa de infusão intravenosa de fluido para 70 mL/kg/dia e adicionam-se doses de manutenção
de sódio e potássio.
Na criança desse caso clínico a hipotensão associada ao resfriamento foi efetivamente controlada com a infusão de dopamina. Essa
ocorrência é esperada no início do resfriamento terapêutico e prontamente controlada com a adição de um fármaco que ocasiona
vasoconstrição.
A dopamina pode aumentar a perfusão renal por meio da normalização da pressão sanguínea sistêmica e dos efeitos vasodilatadores
diretos nas arteríolas renais aferentes e eferentes. Na criança desse caso clínico evitaram-se a sobrecarga de fluido e o agravamento
da hiponatremia mediante a redução do volume de infusão intravenosa de soro, enquanto se aguardava a melhora da função renal.
Tanto a normalização da pressão sanguínea quanto os efeitos renais diretos da dopamina, provavelmente, levaram ao
restabelecimento relativamente rápido da produção de urina. O controle de fluido foi, então, alterado de volta ao normal, com a
adição, de rotina, de sódio e potássio.

EXERCÍCIO 8
QUESTÕES
1. A lesão da placenta é completa. Qual afirmação a respeito da lesão da placenta é verdadeira?
a. A lesão da placenta demora para se completar e, portanto, é de benefício limitado no tratamento de RNs
enfermos.
b. Corioamnionite sem sinal ou sintoma materno não é um achado patológico preocupante.
c. Em geral, as anormalidades que ocasionam asfixia perinatal são agudas e prontamente reconhecidas,
excluindo a necessidade de lesão placentária, nesses casos.
d. A lesão de placenta pode propiciar indícios que a sustentam como causa de asfixia, bem como informação
prognóstica que pode ser benéfica aos pais.
2. São mostrados traçados de aEEG representativos às 36, 60 e 96 horas (Fig. 2-8, A-C). Qual sua interpretação para
os achados no aEEG?
a. Recuperação gradativa do ciclo sono-vigília
b. Aumento da voltagem, que pode estar relacionada à atividade convulsiva
c. Alargamento da largura de banda à medida que o paciente retorna à normotermia
d. Surgimento de atividade cerebral à medida que os medicamentos antiepilépticos são metabolizados
3. Qual afirmação a respeito do ciclo sono-vigília é incorreta?
a. É indicativo de recuperação cerebral
b. Recuperação em tempo adequado está associada com maior ocorrência de melhor desfecho
c. Por fim, todas as crianças recuperam o ciclo sono-vigília
d. Em RNs normais, está presente dentro de algumas horas após o nascimento
RESPOSTAS
1. d. O exame histopatológico da placenta é um procedimento frequentemente subutilizado que pode fornecer
importante informação quanto ao diagnóstico e prognóstico ao pediatra que cuida de um RN enfermo. Além das
doenças agudas, como o descolamento de placenta que ocorreu nesse caso, tanto enfermidades subagudas
quanto aquelas crônicas podem comprometer o fluxo sanguíneo fetal e ocasionar hipoxia-isquemia. Digno de
nota, as anormalidades clinicamente inaparentes que não seriam detectadas de outra forma, como
corioamnionite histológica, podem ser identificadas.
Corioamnionite histológica se refere à inflamação subclínica, geralmente em decorrência de infecção causada
por microrganismos oriundos da região cervicovaginal do córion e âmnio, começando no tecido materno. Em
fetos, na fase de pré-nascimento, está associada com a ocorrência de lesões na substância branca do cérebro,
como leucoencefalomalacia periventricular (LEM). A resposta inflamatória fetal, funisite, envolve o cordão
umbilical e os vasos fetais e, também, está associada com lesões da substância branca e paralisia cerebral. Aventa-
se a possibilidade de a exposição de citocina ao cérebro em desenvolvimento ser o elo entre a inflamação pré-
natal e a ocorrência de doença do sistema nervoso central em bebês e crianças. Além dos efeitos deletérios das
citocinas, a corioamnionite necrosante grave e a funisite podem comprometer, de modo subagudo ou agudo, o
fluxo sanguíneo placentário em razão da erosão de vasos.
Com frequência, o descolamento de placenta é clinicamente diagnosticado por ocasião do parto, embora a
lesão possa revelar hemorragia ou trombos. Outros diagnósticos histopatológicos, como vasculopatia
trombótica fetal, vilosite crônica e deposição perivilosa de fibrina, podem esclarecer o mecanismo fisiopatológico
que ocasiona asfixia perinatal.
No caso em questão, a histopatologia foi compatível com descolamento de placenta, sem evidência de
infecção, vasculopatia ou outras lesões.
2. a. Esses traçados do aEEG indicam a progressão para o retorno do ciclo sono-vigília. Ciclos de sono-vigília
normais são vistos como traçados contínuos com voltagem normal, com alterações periódicas na largura de
banda. Esse padrão regular é notado em RNs a termo sadios, sendo alterado pela hipoxia-isquemia cerebral. Às
36 horas nota-se grave supressão da atividade cerebral, evidenciada por uma largura de banda estreita e
margens superior e inferior de baixa voltagem (Fig. 2-8, A). Próximo às 60 horas iniciou-se o ciclo de sono-vigília
(Fig. 2-8, B). Às 96 horas os ciclos tornaram-se mais frequentes e a supressão cerebral diminuiu, enquanto a
margem de menor voltagem aumentou (Fig. 2-8, C).
3. c. O ciclo sono-vigília é um marcador de recuperação cerebral e há correlação tanto do padrão quanto da
cronologia do ciclo com o prognóstico. Crianças que apresentam desfecho desfavorável não recuperam o ciclo
sono-vigília ou têm maior porcentagem de ciclos sono-vigília subótimos durante o período de encefalopatia.
Naqueles pacientes submetidos ao tratamento com hipotermia, a recuperação de um aEEG basal normal e o
retorno em tempo adequado (dentro de 120 horas) do ciclo sono-vigília normal são preditivos de recuperação
normal.
FIGURA 2-8 Traçados de aEEG às 36 horas (A) – note a supressão no traçado; às 60 horas (B) – note o desvio
ascendente em forma de onda integrado (ponta de seta ) e um alargamento geral da forma da onda; e às 96 horas
(C) – o aparecimento de ciclo com padrão ondulante.

CASO CLÍNICO 1 (continuação)


A hemocultura permanece negativa após 48 horas e o uso de antibiótico foi suspenso. A criança completa 72 horas de hipotermia
terapêutica, sem outros eventos importantes. Sua temperatura corporal retornou lentamente à faixa fisiológica normal (i.e., 36,5º a
37ºC) ao longo de 4 horas. A frequência cardíaca aumentou para 120 a 140 bpm e a pressão arterial média permaneceu estável (45 a
55 mmHg). O uso de dopamina foi suspenso e a produção de urina se manteve entre 2 a 4 mL/kg/h. Além disso, as concentrações
séricas de eletrólitos se normalizaram no 4o dia, com diminuição do teor de creatinina para 0,8 mg/dL. Iniciou-se dieta parenteral total.
A infusão de midazolam por gotejamento foi gradativamente reduzida e, então, descontinuada. Ao longo de alguns dias depois o
exame do paciente indicou melhora: o tônus aumentou e se normalizou no 6o dia, sua posição era de flexão e o reflexo de sucção se
tornou mais forte. Retirou-se a intubação e o bebê respirava ar ambiente. Foi iniciado o fornecimento de pequeno volume de
alimento.

EXERCÍCIO 9
QUESTÃO
1. Nesse caso, qual afirmação a respeito de exames de imagem cerebral está correta?
a. Não há necessidade de exames de imagem em todos os casos de encefalopatia, podendo ser reservados para
aqueles pacientes com recuperação prolongada.
b. A obtenção de imagem por ressonância magnética (RM) requer tempo, é cara e fornece pouca informação
adicional em relação à tomografia computadorizada ou ultrassonografia da cabeça.
c. A RM é capaz de capturar um espectro total de alterações neuropatológicas que ocorrem na lesão cerebral
hipóxico-isquêmica.
d. A RM é mais útil nas primeiras horas após o nascimento, para propiciar informação prognóstica.
RESPOSTA
1. c. Deve-se realizar RM durante o período neonatal imediato. A RM é a modalidade de exame de imagem mais
acurada para o diagnóstico de lesão cerebral hipóxico-isquêmica no RN a termo, sendo capaz de capturar um
espectro total de alterações neuropatológicas que ocorrem nesse tipo de lesão. A RM ponderada em difusão
(DWI) se baseia nas diferenças de movimentação das moléculas de água, e sua sensibilidade é maior e mostra
lesão mais precocemente do que a RM convencional.

CASO CLÍNICO 1 (continuação)


A criança foi submetida à RM no 7o dia (Fig. 2-9). Foi liberada alimentação por via oral, e ela recebeu alta hospitalar no 10o dia.

FIGURA 2-9 Ressonância magnética ponderada por difusão realizada no 7o dia (consulte o texto). Note a
hiperintensidade bilateral nos hipocampos (setas ).

USO DA RM APÓS LESÃO CEREBRAL HIPÓXICO-ISQUÊMICA


É difícil prever a ocorrência de lesão cerebral após hipoxia-isquemia; as características neuropatológicas são
inconsistentes e variam dependendo do tipo e duração do insulto, da idade gestacional e de se o bebê foi
submetido ao tratamento com hipotermia.
Os principais padrões de lesão neuropatológica verificados na encefalopatia hipóxico-isquêmica são: (1) necrose
neuronal seletiva; (2) lesão cerebral parassagital; (3) LEM; e (4) necrose cerebral isquêmica focal.
Com frequência, a necrose neuronal seletiva reflete a extensa morte de neurônios, é o tipo de lesão mais comum
verificada na encefalopatia hipóxico-isquêmica e pode ser subdividida, adicionalmente, em três padrões (difuso,
nuclear cortical profundo e tronco cerebral-nuclear profundo) (Tabela 2-3). A lesão cerebral parassagital se refere
à necrose da área do fluxo sanguíneo marginal na periferia extrema do leito vascular característica nas
substâncias brancas cortical e subcortical, sendo o córtex parieto-occipital particularmente vulnerável. A LEM é
um espectro de necrose de substância branca e gliose adjacente, descrita pela primeira vez por Virchow, em 1867
(Virchow, 1867). Embora seja mais comumente verificada em crianças prematuras, a LEM é responsável por
parte da lesão verificada em crianças nascidas a termo, após hipoxia-isquemia. Necrose isquêmica focal (ou
acidente vascular arterial) ocorre em ramificações vasculares específicas de um ou vários vasos sanguíneos
cerebrais. Pode ser vista concomitantemente com os padrões de lesão já mencionados, pois é comum verificar a
sobreposição dessas lesões.

TABELA 2-3 Principais Padrões de Lesão Neuronal Seletiva e Relação com a Lesão Hipóxico-isquêmica
Padrão Gravidade da Lesão Usual Duração da Lesão Usual
Difuso Muito grave Muito prolongada
Nuclear profundo-córtex cerebral Moderada a grave Prolongada
Tronco cerebral-nuclear profundo Grave Abrupta

Modificada de Volpe JJ: Neurology of the newborn, 5th ed, Philadelphia, PA, 2008, Saunders/Elsevier.

Essa imagem obtida por DWI (Fig. 2-9) mostra difusão restrita isolada em ambos os hipocampos. Em geral,
parece que o envolvimento do hipocampo é parte de uma série de lesões que envolvem o gânglio basal e o tálamo.
Essa lesão atípica pode ser uma decorrência da hipotermia terapêutica, representando, possivelmente, a
neuroproteção do glânglio basal e do tálamo. Talvez esse padrão de lesão seja mais descrito no futuro, pois cada
vez mais crianças são submetidas ao tratamento com hipotermia.
Na RM, as lesões associadas com desfechos desfavoráveis incluem lesão de gânglio basal e tálamo
(frequentemente notadas com alterações no giro central; veja a Fig. 2-10), com perda de diferenciação entre as
substâncias cinzenta e branca, bem como sinais anormais na margem posterior da cápsula interna.

FIGURA 2-10 Amostra de imagens obtidas em ressonância magnética ponderada por difusão mostrando
exemplo de lesão difusa bilateral nos gânglios basais (setas finas ), tálamos (estrelas ), corpo caloso (ponta de seta ) e
lobos frontal e parietal (setas grossas ).

Essa criança foi submetida à RM no 7o dia, procedimento que adotamos em nossa rotina clínica. É importante
salientar que o tempo de obtenção das imagens pode variar dependendo do protocolo da instituição, da
estabilidade da criança para ser transportada para fora da UTIN e da disponibilidade do aparelho de RM. A
progressão da lesão cerebral também deve ser considerada, pois a lesão detectada na RM se modifica durante o
período de reperfusão e tão tardiamente quanto na 2a semana de vida. Por exemplo, alterações metabólicas e de
difusão se apresentam piores na RM até o 4o ou 5o dia e, a partir daí, começam a normalizar, conforme
realçaram Barkovich et al. (Barkovich, Miller, Bartha et al., 2006).

EXERCÍCIO 10
QUESTÃO
1. Qual é a afirmação apropriada a respeito do aconselhamento da família antes da alta hospitalar?
a. É difícil, e possivelmente impossível, definir um prognóstico específico durante o período neonatal.
b. O estreito acompanhamento do desenvolvimento neural é fundamental para o reconhecimento e tratamento
apropriados de atrasos e/ou deficits.
c. EEG, exame neurológico e achados nos exames de imagem fornecem informações prognósticas que podem
nortear o aconselhamento.
d. Todas as afirmações estão corretas.
RESPOSTA
1. d. É muito difícil definir o prognóstico da encefalopatia hipóxico-isquêmica em crianças nascidas a termo, pois a
maior parte dos insultos primários ocorre no útero e, com frequência, a extensão da lesão é desconhecida. Isto
tem se tornado mais complexo desde o advento da hipotermia terapêutica.
A nossa abordagem é tanto otimista quanto realista. Embora sejam considerados vários fatores por ocasião do
aconselhamento dos pais quanto ao prognóstico ao longo do tempo, nós focamos: (1) o EEG; por exemplo, um
fator preocupante é quando o EEG permanece anormal (descontínuo ou suprimido), contrapondo-se a um sinal
positivo do ciclo de sono-vigília; (2) o exame neurológico; por exemplo, um exame anormal que mostra
incapacidade de sucção/deglutição é preocupante; e (3) as neuroimagens; por exemplo, o envolvimento do
gânglio basal representa uma alta possibilidade de desenvolvimento neural anormal. O estreito
acompanhamento do desenvolvimento neural é fundamental para o reconhecimento de atrasos e deficits, e o
encaminhamento imediato para o tratamento é a chave para maximizar o progresso do desenvolvimento.

CONCLUSÃO
A asfixia perinatal, uma decorrência da interrupção do fluxo sanguíneo placentário, pode ocasionar
consequências neurológicas e sistêmicas imediatas e relevantes. O conhecimento antecipado e a preparação da
sala de parto são fundamentais na primeira etapa. Reanimação efetiva é crucial para o restabelecimento da
circulação espontânea, e o cuidado assíduo durante o período de reperfusão é crítico para minimizar o risco de
lesão progressiva. Em crianças qualificadas, o uso de hipotermia terapêutica ou o encaminhamento do paciente a
uma UTIN capaz de realizar tal procedimento deve ser imediato, assim que se estabiliza o quadro clínico da
criança. Em nossa clínica realizamos resfriamento da cabeça seletivo e o aEEG contínuo para o tratamento ativo e
agressivo das convulsões. O resfriamento de todo o corpo tem mostrado um resultado igualmente favorável. Do
mesmo modo, é importante a correção e o controle de anormalidades sistêmicas. Fatores pertinentes devem ser
extraídos dos dados obtidos no histórico clínico, no exame físico, nos exames laboratoriais e radiológicos e no
curso clínico, de modo a fornecer, aos pais, uma perspectiva apropriada ao longo do tempo.

LEITURAS SUGERIDAS
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CAPÍTULO 3

CONTROLE DE LÍQUIDOS E
ELETRÓLITOS NA UNIDADE DE
TERAPIA INTENSIVA NEONATAL

John M. Lorenz, MD

O controle de líquidos e eletrólitos é parte importante e desafiadora do atendimento inicial de qualquer recém-
nascido (RN) muito prematuro ou gravemente doente. A transição da vida fetal para a neonatal está associada a
intensas mudanças na homeostase de líquidos e eletrólitos e no equilíbrio corporal total. Antes do nascimento, o
feto conta com constante e imediato fornecimento de água e eletrólitos; a homeostase decorre, em boa parte, da
função exercida pelos mecanismos maternos e placentários. Após o nascimento, os RN devem assumir,
rapidamente, a responsabilidade pela própria homeostase de líquidos e eletrólitos, em um ambiente em que a
disponibilidade de água e eletrólitos e as perdas são muito mais variáveis e menos sujeitas ao controle de feedback
que in utero. Além disso, com a transição da vida fetal para a neonatal, ocorre significativa contração do líquido
extracelular (LEC). Em muitos recém-nascidos prematuros, essa transição também está associada a uma
mudança no equilíbrio interno de potássio (K): o K se desloca do espaço de líquido intracelular (LIC) para o
espaço do LEC. A finalidade da terapia de líquidos e eletrólitos no período pós-natal imediato não é manter o
equilíbrio de líquidos e eletrólitos, mas permitir que ocorram as modificações adequadas a esse equilíbrio, sem
que ocorram alterações prejudiciais na condição dos líquidos e eletrólitos.

ÁGUA CORPORAL E SÓDIO


Perdas de peso de cerca de 5% a 12% são frequentes na primeira semana de vida dos bebês prematuros (Bauer,
1989; Lorenz, 1982; Shaffer, 1987). Embora a ingestão calórica inadequada possa contribuir para essa perda de
peso, vários estudos revelaram que esse quadro decorre, em grande parte, da contração do espaço do LEC após o
nascimento (Bauer, 1989; Bauer, 1991; Hartnoll, 2000; Heimler, 1993; Shaffer, 1986; Shaffer & Meade, 1989)
(Fig. 3-1). Os seguintes fatores sugerem que a contração do espaço do LEC é fisiológica:
• Isso ocorre apesar da grande variação na ingestão de água e sódio (Na) (Lorenz, 1982; Shaffer & Meade, 1989).
• Isso acontece mesmo que a ingestão de calorias/proteínas reduza a perda de peso no pós-natal (Heimler,
1993).
• Quando a perda de peso pós-natal é recuperada, o volume extracelular (VEC) por kg de peso corporal
permanece estável, em um nível mais baixo (Singhi, 1995).
• A atenuação dessa diminuição pode estar associada ao aumento da morbidade (Bell & Acarregui, 2008;
Costarino, 1992; Hart​noll, 2000).
FIGURA 3-1 Alterações no peso corporal pós-natal, volume de líquido extracelular e equilíbrio de sódio em recém-
nascidos muito prematuros. (De Bauer K, Versmold H: Postnatal weight loss in preterm neonates less than 1,500
grams is due to isotonic dehydration of the extracellular volume, Acta Paediatr Scand Suppl 360:37-42, 1989.)

Diurese e Natriurese
O equilíbrio negativo da água corporal total (ACT) e do sódio corporal total (NaCT) está associado à contração
do espaço do LEC. Na maioria dos recém-nascidos, a excreção de água e Na resultante da contração do espaço do
LEC nos primeiros dias de vida não é gradual. De fato, na maioria dos recém-nascidos com peso ao nascer
inferior a 1.500 gramas, observa-se, na primeira semana de vida, um padrão característico da adaptação de
líquidos e eletrólitos que, em grande parte, independe da ingestão correspondente (Bidiwala, 1988; Costarino,
1985; Lorenz, 1982; Lorenz, 1995). Em geral, é possível observar três fases distintas. A Tabela 3-1 resume as
alterações no equilíbrio de líquidos e eletrólitos, o volume do LEC e a função renal associada a cada uma dessas
fases. A Tabela 3-2 resume a ingestão recomendada de água, Na e K na primeira semana de vida.

TABELA 3-1 Adaptação Pós-natal Renal, Líquida e Eletrolítica em Recém-nascidos muito Prematuros
Fase Pré-diurética Diurética/Natriurética Homeostática
Idade ~ 2 dias de nascimento ~ 1-5 dias Após ~ 2-5 dias
Excreção de urina Baixa Abrupta ↑↑ ↓ então da ingestão a
Excreção de sódio Mínima Abrupta ↑↑ ↓ então da ingestão a
Excreção de potássio Mínima Abrupta ↑↑ ↓ então da ingestão a
Equilíbrio hídrico < ingestão-PIA Marcadamente negativo ~ a balanço de sódio
Equilíbrio de sódio ~ negativo Marcadamente negativo Estável, então peso/crescimento positivos
Equilíbrio de potássio ~ negativo Marcadamente negativo Estável, então peso/crescimento positivos
Volume do LEC (mL) ~ Estável ou ↓ Abrupta ↓↓ 1. a equilíbrio do sódio
2. ↑ peso/crescimento
Depuração da creatinina Baixa Abrupta ↑↑ ± ↓, então ↑ gradual com maturação
FENa Variável ↑ ↓ Gradual
FEK Variável Sem mudança Sem mudança
Osmolaridade urinária Moderadamente hiposmótica Moderadamente hiposmótica Moderadamente hiposmótica
Problemas comuns Intoxicação por água com menor PIA que o previsto Água e retenção de sódio com PCA, DPC
Hipernatremia com maior PIA do que o previsto Hipernatremia Depleção de água e sódio com ou sem hiponatremia
Hipercalemia Hipocalemia
Hiperglicemia

PIA – perda insensível de água, PCA – persistência de canal arterial, DPC – doença pulmonar crônica

TABELA 3-2 Diretrizes para Iniciar e Ajustar Líquidos e Eletrólitos no Tratamento Apropriado de RN, de acordo com a Idade Gestacional em Incubadora com 50% de
Umidade Ambiente e Temperatura do Ar Ambiente na Faixa Térmica de Neutralidade

Ajuste na Fase Diurética/


Dia de Vida 1 Ajuste na Fase Pré-diurética Natriurética Ajuste na Fase Homeostática
Água 23-24 semanas: 150 mL/kg/d Aumentar se: ocorrer perda de peso > 2 %/dia Aumentar a 10-30 mL/kg/d se: ocorrer Aumenta o volume para otimizar a ingestão calórica sem reter líquidos
25-27 semanas: 120 mL/kg/d ou perda de peso > 5%/dia
28-30 semanas: 100 mL/kg/d [Na+] sérico aumentar ou
31-36 semanas: 80 mL/kg/d Diminuir se: peso aumentar [Na] sérico for > 150 mL/kg/d sem ingestão
> 36 semanas: 60 mL/kg/d ou de sódio
[Na+] sérico aumentar Diminuir a 10-30 mL/kg/d se: ocorrer
perda de peso < 1%/dia
Na Nenhum Nenhum Começar 1-2 mmol/kg/d se: Perda aproximada de sódio ± a necessidade de crescimento — exigência de sódio
[Na+] sérico for < 135 mmol/L com perda de será inversamente proporcional à idade gestacional
peso
ou
[Na+] sérico for < 130 mmol/L, sem qualquer
alteração ou ganho de peso
K Nenhum Nenhum Começar 1-2 mmol/kg/d se: [K+] sérico for ≥ 2-3 mmol/kg/d para manter o [K+] sérico normal
< 5 mmol/L e
[K+] sérico não estiver ↑
e a produção de urina for > 1 mL/kg/h
Glicose 4-8 mg/kg/min; ajustar para manter a Mudança na necessidade de fluidos pode requerer ↑ requisito de fluido pode necessitar de ↑ como tolerado para maximizar a ingestão calórica
concentração de glicose sérica normal alteração na concentração de dextrose uma ↓ concentração de dextrose

Nas primeiras 12 a 48 horas de vida, a taxa de fluxo urinário é baixa (0,5 a 3 mL/kg/hora), independentemente
da ingestão. Por tal razão, nessa fase pré-diurética, a excreção de Na e K também é muito baixa; a perda insensível
de água (PIA) é a principal via de perda de água. Ao mesmo tempo, a baixa taxa de filtração glomerular (TFG)
no período perinatal imediato limita a capacidade do RN de excretar sobrecargas de água e eletrólitos.
Quando a fase diurética/natriurética tem início, ocorre o aumento abrupto da excreção urinária de água e Na,
independentemente da ingestão de água e de Na, anunciando a contração do espaço do LEC. Logo no início da
fase diurética/natriurética, a concentração sérica de Na ([Na+]) frequentemente aumenta porque o equilíbrio de
água é mais negativo que o de sódio. É nessa fase que ocorre maior perda de peso corporal. A queda da
concentração sérica de K ([K+]) pode ser antecipada quando o aumento do aporte de água e Na ao néfron distal
estimula a secreção de K e a caliurese. À medida que o espaço do LEC vai-se estabilizando em um volume
apropriado, a água urinária e a redução da excreção de eletrólitos começam a variar de acordo com a ingestão.
Esse balanço negativo de água corporal total (ACT) e de sódio corporal total (NaCT), bem como a redução do
volume do LEC durante a diurese/natriurese no período neonatal imediato, podem representar excreção de
líquido pulmonar fetal, o qual é absorvido a partir do espaço alveolar e intersticial do pulmão antes do parto e no
período pós-natal imediato.

POTÁSSIO
O [K+] sérico aumenta nas primeiras 24 a 72 horas após o nascimento nos recém-nascidos muito prematuros,
mesmo na ausência de ingestão de K exógeno ou insuficiência renal (Lorenz, 1997; Sato, 1995). Esse aumento
advém da mudança do K a partir do espaço do LIC para o espaço do LEC; em geral, a excreção na urina é normal
nas crianças afetadas (ou seja, hiperpotassemia não oligúrica). A magnitude dessa mudança está correlacionada
com o grau de prematuridade e tem sido associada a níveis diminuídos da Na/K ATPase. A hiperpotassemia não
oligúrica clinicamente significativa raramente ocorre em RN com idade gestacional acima de 30 a 32 semanas
(Sato, 1995) (Fig. 3-2). No entanto, cerca de 25% a 50% das crianças com peso inferior a 1.000 gramas ao
nascimento ou nascidos antes de 28 semanas de gestação (Fukada, 1989; Gruskay, 1988; Lorenz, 1997; Shaffer,
1992; Stephano, 1993) são afetadas antes do uso mais prevalente de corticosteroide antenatal (ANCE). O uso de
ANCE está associado à diminuição do risco de hiperpotassemia não oligúrica (Omar, 1992) e provavelmente hoje
é o principal fator responsável pela diminuição da prevalência de hiperpotassemia não oligúrica em UTIN.
FIGURA 3-2 Magnitude da mudança de potássio a partir do espaço de líquido intracelular para o espaço de líquido
extracelular nas primeiras 24 horas de vida em função da idade gestacional. (De Sato K, Kondo T, Iwao H, et al.: Internal
potassium shift in premature infants: cause of nonoliguric hyperkalemia, J Pediatr 126:109-113, 1995.)

GLICOSE
Com o clampeamento do cordão umbilical no momento do nascimento, cessa o fornecimento de glicose e de
outros nutrientes da mãe, iniciando-se a produção de glicose neonatal. Em consequência, a concentração de
glicose no soro ([GLI]) cai, de forma acentuada, nos primeiros 45 a 90 minutos de vida (Heck, 1987; Metzger,
2010; Srinivasan, 1984). Em resposta a essa queda na concentração de glicose sérica, ocorre aumento brusco nos
níveis de epinefrina, norepinefrina e glucagon, com a queda concomitante dos níveis de insulina. Embora os
efeitos desses hormônios contrarreguladores no metabolismo da glicose não sejam tão robustos como no adulto,
essas respostas mobilizam a glicose a partir de estoques de glicogênio e promovem gliconeogênese. A taxa de
utilização da glicose é, em média, de 4 a 8 mg/kg/minuto em RN a termo e prematuros (Bier, 1977; Sunehag,
1993). A produção endógena de glicose pode ser inadequada para manter uma [GLI] sérica normal nos RN
prematuros, com estresse perinatal ou restrição de crescimento intrauterino. Nesse caso, é necessária a
administração exógena de glicose a uma taxa que corresponde à taxa de utilização da glicose, a fim de conservar
as reservas de glicogênio e prevenir hipoglicemia (Tryala, 1994).
Os prematuros também apresentam maior risco de hiperglicemia com infusões de glicose exógena por causa de
sua capacidade de resposta hepática diminuída à insulina e da maior taxa de depuração metabólica de insulina
(Farrag, 1997). Como ficará óbvio mais adiante neste capítulo, a hiperglicemia neonatal está associada ao
aumento da morbidade e da mortalidade.

CASO CLÍNICO 1
A Sra. M apresenta, em uma gestação de 23 semanas, trabalho de parto espontâneo normal prematuro com membranas íntegras.
Recebe tocolítico com MgSO4 e também um curso de betametasona. As contrações diminuem, mas reaparecem após quatro dias.
Quando desenvolve febre baixa, a tocólise é interrompida, nascendo, então, uma criança do sexo masculino com 550 gramas,
contando com 24 semanas de gestação. O bebê é estabilizado com suporte de ventilação mecânica mandatória intermitente
sincronizada (SIMV), em uma incubadora com 50% de umidade relativa. A temperatura da pele abdominal é servocontrolada a uma
temperatura de 36,5ºC. Colocam-se um cateter venoso umbilical (CVU) e um cateter arterial umbilical (CAU).

EXERCÍCIO 1
QUESTÕES
1. Em qual taxa o líquido intravenoso deve ser iniciado?
2. O que deve ser infundido através do CAU?
3. Que quantidade de sódio e potássio deve ser administrada?
4. Qual deve ser a concentração de dextrose no cateter venoso umbilical?
RESPOSTAS
1. Como já discutido, no período pré-diurético, a taxa total de infusão de água (CVU + CAU) deve aproximar-se da
perda insensível de água (PIA) estimada. A PIA varia de acordo com a umidade do ambiente (Fig. 3-3), a idade
pós-natal e gestacional (Fig. 3-4) e a exposição à ANCE. A PIA diminui com o aumento da umidade ambiental
(Hammarlund, 1977), o aumento da idade pós-natal e gestacional (Fig. 3-3) (Hammarlund, 1983) e a exposição à
ANCE (Dimitriou, 2005; Omar, 1999). A precisão da estimativa da PIA é fundamental porque será, de longe, a
principal via de perda de água com essa idade gestacional e pós-natal, não estando sujeita a controle por
feedback. No entanto, a estimativa da PIA é imprecisa por várias razões. Em primeiro lugar, a PIA é bastante
variável entre os recém-nascidos indivi​d ualmente, mesmo quando todas as variáveis que os afetam são iguais.
Em segundo lugar, os valores para a perda de água transepidérmica (PIA cutânea, excluindo a PIA respiratória)
podem superestimar a PIA porque são calculados a partir da presunção de que toda a área da superfície corporal
do bebê está exposta ao ambiente gasoso (o que não ocorre quando o bebê está deitado em um colchão), e a
maioria dos dados pertence a uma época em que o uso da ANS (que diminui a PIA) era muito menos prevalente
do que hoje. Em terceiro lugar, não há medidas da PIA em recém-nascidos nascidos com 23 semanas de gestação,
e os dados de RN entre 24 e 25 semanas de gestação são extremamente escassos (Agren, 1998). Com base nos
dados de Agren et al., a PIA média (IC 95%) para o recém-nascido, neste caso clínico, seria de 164 (com uma
variação de 74-254) mL/kg/dia durante o primeiro dia de vida, se a mãe tiver recebido ANCE. Como apenas cerca
de dois terços da área de superfície do bebê está exposta ao ambiente gasoso (a correção de Hooven), a PIA
variaria de 50 a 170 mL/kg/dia. No caso de erro decorrente de precaução, o consumo total de água deveria ser de
120 a 150 mL/kg/dL (devido ao risco de hipernatremia se a PIA for subestimada, em combinação com a
quantidade de Na administrada através de CAU [veja a seguir]).

FIGURA 3-3 Perda insensível de água transepidérmica (PIA da pele) em função da umidade do ambiente. Média ± DP;
linha pontilhada = linha de regressão (R = – 0,986). (De Hammarlund K, Nilsson GE, Oberg PA, et al.: Transepidermal
water loss in newborn infants. Relation to ambient humidity and site of measurement and estimation of total
transepidermal water loss, Acta Paediatr Scand 66:553-562, 1977.)
FIGURA 3-4 Perda insensível de água transepidérmica, em função de idade gestacional e pós-natal. (De Lorenz JM:
Maintenance fluid requirements. In Polin RA, Spitzer A, editors: Fetal and neonatal secrets, 2nd ed, Philadelphia,
PA, Hanley & Belfus, Inc, 2007, pp. 154-190. Drawn from data from Hammarlund K, Sedin G, Strömberg B:
Transepidermal water loss in newborn infants VIII. Relation to gestational age and post-natal age in appropriate
and small for gestational age infants, Acta Paediatr Scand 72:721-728, 1983.)

2. Há uma incrível variedade de soluções de infusão de CAU sendo usada em diferentes UTIN –
surpreendentemente, com pouquíssimos dados. Em uma pesquisa realizada em 13 UTIN, verificou-se o emprego
mais comum de 0,25 de solução salina normal, 0,5 solução de salina normal e soro glicosado 5% (SG5%); a
utilização de solução salina normal foi a menos comum (Fletcher, 1994). As soluções salinas oferecem a
vantagem de facilitar a determinação exata de [GLI] e [Na+] séricos, mas podem fornecer sódio exógeno
significativo em um momento em que a excreção de uma carga de Na é limitada por uma baixa TFG. Menos
concentrações de sódio (Na) na solução de infusão vão diminuir o aporte de Na, aumentando, por outro lado, o
risco de obtenção de um [Na+] sérico falsamente baixo, devido à diluição da amostra com a solução de infusão.
Além disso, quanto mais hipotônica for a solução salina, maior será o risco de hemólise dos glóbulos vermelhos
na solução proposta para limpar a linha e também durante sua lavagem subsequente (Jackson, 2000). As
soluções de glicose (a SG 5% é isotônica) apresentam a vantagem de evitar a ingestão de Na, mas têm maior risco
na obtenção do [Na+] sérico falsamente baixo e [GLI] sérica falsamente alta (Brown, 1975). Não existem dados
acerca da taxa de infusão mínima necessária para se manter a desobstrução CAU (com ou sem heparina), mas
costuma-se utilizar 1 mL/h. Nesse caso, 0,5 de solução salina normal é infundida a 1 mL/h, a fim de facilitar a
determinação exata da [GLI] sérica e da [Na+] sérica em amostras obtidas a partir da CAU (Brown, 1975), a fim de
minimizar a hemólise (Jackson, 2000) e limitar a ingestão de sódio. Isso irá fornecer 44 mL/kg/d de água e 3,4
mmol/kg/d de Na (1 mL/h × 77 mmol/L × 1 L/1.000 mL × 24 mL/h/dia × 1/0,55 kg).
3. Nenhuma. A perda urinária de Na é baixa no período pré-diurético (1 a 3 mmol/kg/dia) (Bidiwala, 1988; Lorenz,
1993) porque a TFG é baixa. Além disso, as perdas de Na do trato gastrointestinal (GI) são mínimas. Portanto, a
ingestão de Na via CAU já é superior às perdas estimadas. Ademais, se a PIA for subestimada, qualquer ingestão
exógena de Na exacerbará a hipernatremia. A capacidade secretora urinária de K e a excreção também são
baixas, e existe ainda a possibilidade da hipercalemia não oligúrica, mesmo com a exposição ANCE. Portanto,
nenhuma ingestão de K deve ser administrada até que se esteja certo de que o [K] sérico não está aumentando e a
função renal é conhecida por estar normal.
4. A concentração de dextrose depende da taxa de dextrose a ser fornecida e do volume infundido; 75 a 105
mL/kg/dia de 5% de SG 5% irão fornecer 2,2 a 3,1 mg/kg/minuto; 75 a 105 mL de glicose a 10% (SG10%) irão
fornecer 4,5 a 6,3 mg/kg/minuto. Este último está na faixa de produção de glicose endógena, razão pela qual a SG
10% deve ser infundida através de CVU.

CASO CLÍNICO 1 (continuação)


A ingestão total de líquido é mantida constante a 140 mL/kg/dia de água, que fornece 5,8 mg/kg/minuto de glicose. Nas primeiras 36
horas de vida, a diurese é, em média, de 2,1 mL/kg/h, mas vai aumentado ao longo das últimas oito horas. O [Na+] sérico é de 139
mmol/L em oito horas, de 137 mmol/L em vinte horas e de 140 mmol/L em 32 horas de vida. A concentração de glicose sérica ([GLI])
variou de 6,7 a 7,8 mmol/L (120 a 140 mg/dL). Nas 12 horas seguintes, a excreção de urina aumenta para 3,5 mL/kg/h e o [Na+] sérico
aumenta para 148 mmol/L. O peso corporal é de 525 gramas. A ingestão de líquidos é aumentada para 170 mL/kg/dia, devido ao [Na+]
sérico crescente e à perda de 9% do peso corporal nos primeiros dois dias de vida. Nas próximas horas, a concentração de glicose do
soro aumenta para 8,9 a 10 mmol/L (160 a 180 mg/dL). Agora, a produção de urina é de 4 mL/kg/h.

EXERCÍCIO 2
QUESTÕES
1. O bebê é hiperglicêmico?
2. Por que a criança desenvolveu [GLI] sérica elevada?
3. Quais são os riscos da hiperglicemia?
4. O que deve ser feito para diminuir a [GLI] sérica?
RESPOSTAS
1. Não há consenso sobre uma definição para hiperglicemia em recém-nascidos. Tanto a [GLI] sérica > 8,3 quanto a
> 10 mmol/L (> 150 e > 180 mg/dL) têm sido utilizadas. A concentração “normal” de glicose no soro é de < 6,6
mmol/L (< 120 mg/dL).
2. Quando a taxa de infusão através da CVU foi aumentada e a concentração de glicose na solução de infusão foi
mantida constante, a velocidade de infusão de glicose (VIG) aumentou para 7,5 mg/kg/minuto e não foi tolerada.
3. Independentemente do limiar exato, a hiperglicemia está associada a risco aumentado de hemorragia
intracraniana grave, infecção bacteriana de início tardio, enterocolite necrosante e retinopatia da prematuridade
em prematuros (Bottino, 2011). Não existem dados, contudo, que confirmem que a redução da [GLI] sérica
abaixo desses limiares previne essas morbidades ou a mortalidade.
A [GLI] sérica > 8,3 mmol/L (> 150 mg/dL) está associada à glicosúria em recém-nascidos prematuros
moderados; bebês mais imaturos apresentam glicosúria com valores de glicose sérica inferior (Stonestreet, 1980).
A glicosúria pode estar associada ao aumento da perda urinária de Na, embora esta, em geral, não seja
clinicamente significativa.
4. Não está clara a inexistência de qualquer vantagem no tratamento da hiperglicemia, exceto, talvez, na
circunstância incomum em que a diurese osmótica provoca desidratação. Se um tratamento for necessário, é
melhor tratar a hiperglicemia pela diminuição da velocidade de infusão de glicose, sempre que possível. De
forma alternativa, quando os lipídios intravenosos estão sendo fornecidos, a taxa de infusão pode ser reduzida
ou mesmo temporariamente interrompida se a hiperglicemia persistir. Outra opção é iniciar o gotejamento de
insulina. No entanto, a farmacocinética da insulina não foi bem delineada em recém-nascidos de extremo baixo
peso, e a hipoglicemia é mais comum com a insulinoterapia (Beardsall, 2008). Além disso, a insulina é absorvida
no equipo endovenoso, o que diminui sua biodisponibilidade. A impregnação do equipo com 5 UI/L de insulina
durante vinte minutos reduz a absorção, mas nem mesmo com essa estratégia é possível alcançar 100% de
biodisponibilidade até as oito horas (Fuloria, 1998).

CASO CLÍNICO 2
RN do sexo feminino, com 840 gramas, idade gestacional de 25 semanas e parto cesárea de emergência por causa de pré-eclâmpsia
materna grave. Administrou-se uma dose de betametasona pouco antes do parto. O bebê é colocado em uma incubadora com 50%
de umidade relativa, iniciando-se soro glicosado a 10% a 120 mL/kg/dia. Ao fim de 12 horas de idade, o [Na+] sérico era de 146 mmol/L.
A única ingestão de sódio foi através do CAU (com 0,5 de solução salina normal) a 1 mL/hora. A produção de urina foi, em média, de 1,1
mL/kg/hora.
EXERCÍCIO 3
QUESTÕES
1. Por que que o bebê está hipernatrêmico?
2. Quais são os riscos da hipernatremia?
3. O que você prevê que poderá acontecer nas próximas 12 a 24 horas se nenhuma mudança for feita em água ou
ingestão de Na?
4. Dada essa expectativa, quais alterações, se houver, devem ser feitas na ingestão de água e/ou de Na?
5. Quando o [Na+] sérico deve ser novamente verificado?
RESPOSTAS
1. O [Na+] sérico é determinado em volume ACT e conteúdo NaCT. O [Na+] sérico pode estar elevado ou porque a
ACT está anormalmente baixa ou porque o NaCT está anormalmente elevado, ou ambos. No entanto, durante o
primeiro dia de vida, as mudanças no [Na+] sérico resulta, em grande parte, de mudanças no equilíbrio de água,
porque as perdas de Na no período pré-diurético são baixas. A ingestão de sódio é de apenas 1,1 mmol/dia
através da CAU. Portanto, é pouco provável que o equilíbrio do NaCT se mostre positivo o suficiente para ser
responsável pelo aumento do [Na+] sérico. Nesse caso, a hipernatremia resulta da PIA superior ao previsto. Essa
conclusão poderia ser corroborada pela diminuição do peso corporal, embora essa informação não esteja
disponível.
2. Em comparação com a taxa de difusão da água, até mesmo pequenos íons, como Na, difundem-se lentamente
através da barreira hematoencefálica para o espaço intersticial do sistema nervoso central (SNC). Assim, quando o
soro (e, desse modo, a osmolaridade) aumenta rapidamente, o equilíbrio osmótico entre soro e espaço
intersticial do SNC inicialmente deve ser mantido pelo movimento da água do cérebro. Isso faz com que a
pressão do espaço interticial do SNC caia, provocando dilatação dos capilares do cérebro e possivelmente
ruptura. Isso pode resultar em choro estridente, irritabilidade, convulsões, alterações de consciência, hemorragia
intracraniana, infarto cerebral, deficiência do desenvolvimento neurológico em longo prazo ou morte. O risco de
hemorragia intracraniana depende do grau e da rapidez do aumento do [Na+] sérico, mas, em geral, não ocorre
com [Na+] sérico < 150 mmol/L.
3. A perda insensível de água (PIA) continuará a ser elevada. Portanto, é provável que o [Na+] sérico continue
aumentando. Além disso, é possível prever diurese/natriurese para começar nas próximas 12 a 24 horas. Embora
a água e o equilíbrio de Na sejam considerados negativos no período diurético/ natriurético, o [Na+] sérico pode
aumentar – mesmo que a ingestão de água seja suficiente para compensar a PIA – porque a mudança no
equilíbrio da água pode ser mais negativa que a mudança no equilíbrio de Na nesse período.
4. A ingestão de água deve ser aumentada. No entanto, esse percentual de aumento só pode ser estimado. Note,
contudo, que a percentagem de alteração na ACT será maior que a percentagem de alteração do [Na+] sérico
porque o aumento do [Na+] no LEC é atenuado pela circulação de água a partir do LIC para o espaço do LEC. Isso
deve ocorrer para manter a osmolaridade em equilíbrio através das membranas celulares. Nesse caso, se
assumirmos que a concentração de [Na+] sérico do bebê no nascimento foi de aproximadamente 140 mmol/L (o
que seria o caso do [Na+] sérico materno normal), o [Na+] sérico terá aumentado em 4%. Por conseguinte, será
necessário um aumento de ingestão de água pouco mais que isso para estabilizar o [Na+] sérico e também será
necessário aumentar substancialmente a água para diminuir o [Na+] sérico. O aumento da ingestão de água de
8% a 10% (ou de ~ 10 mL/kg/dia a 130 mL/kg/dia) é uma estimativa grosseira. Com o início da diurese/natriurese,
talvez seja necessário um novo aumento.
5. Com todas essas variáveis envolvidas, a adequação de qualquer alteração estimada no consumo de água está
sujeita a erro. Portanto, o [Na+] sérico deve ser reavaliado em seis a oito para se ter certeza de que o [Na+] sérico
está mudando gradualmente na direção certa. Uma vez que a distribuição de água e de sódio através da barreira
hematoencefálica tenha atingido equilíbrio, uma diminuição muito rápida do [Na+] sérico resulta em um
movimento da água para dentro do cérebro mais rápido do que o Na pode mover-se para fora, o que resulta em
edema cerebral.

CASO CLÍNICO 3
Bebê do sexo feminino N nasceu de uma gestação de 39 semanas, após uma gravidez normal. Os escores de Apgar foram de 9 e 9, aos
1 e 5 minutos de vida. Ela está em alojamento conjunto com a mãe e em amamentação exclusiva. Na manhã após o parto, a mãe
relata que a RN – agora com 28 horas de idade – ficou agitada durante a noite, mas agora está mais quieta. A enfermeira observa
vômitos biliosos sobre o lençol do berço. Quando ela tira o bebê da mãe e remove o cobertor, encontra mais vômitos biliosos. O bebê
está apático, com acrocianose e distensão abdominal. A fralda está seca. Um colega da UTIN é chamado e imediatamente transporta
o bebê para o berçário de cuidados intensivos. Na admissão, a frequência cardíaca é de 165 bpm; a frequência respiratória, de
68/minuto; a temperatura, de 98,6º F (37°C); a pressão arterial média, de 32 mmHg; e a saturação de oxigênio, de 95%. O peso não foi
alterado desde o nascimento. O bebê está apático, embora responsivo. As mãos e os pés estão frios, o tempo de enchimento capilar é
de quatro segundos e os pulsos estão finos. O abdome está distendido e endurecido. Instala-se, então, um acesso venoso periférico.

EXERCÍCIO 4
QUESTÕES
1. Qual é a provável fisiopatologia responsável pela má perfusão e a hipotensão?
2. Qual é seu diagnóstico diferencial?
3. Qual é a primeira coisa a fazer com esse bebê?
RESPOSTAS
1. A hipotensão, nesse caso, provavelmente é causada pela redução relativa no volume de sangue, secundária à
vasodilatação induzida por sepse, ou por uma diminuição do volume do LEC devido a um processo intra-
abdominal. Um hematócrito normal não exclui a possibilidade de hemorragia intra-abdominal, porque,
habitualmente, não existem mudanças no hematócrito com perda aguda de sangue até que o volume de
sangue seja substituído com cristaloide ou com plasma. A diminuição do volume do LEC pode resultar do
acúmulo de líquido no lúmen com obstrução intestinal ou do movimento da água do LEC e de sódio nas células
lesionadas. Este último decorre da função prejudicada da bomba de Na+K+-ATPase na membrana celular,
secundária à hipóxia ou à isquemia. Com a função prejudicada da bomba de Na+K+-ATPase, há um movimento
em rede de soluto (e, secundariamente, de água) para dentro da célula. A “perda” de Na e água no lúmen do
intestino ou no espaço do LIC é referida como perdas para o terceiro espaço. O peso corporal estável não exclui
qualquer perda de sangue ou perda de LEC para o espaço do LIC porque não há nenhuma perda corporal. A
vasodilatação decorrente de sepse pode ser independente do processo intra-abdominal (nesse caso, a distensão
abdominal pode ser causada pelo íleo) ou de patologia intra-abdominal associada.
2. A lista sucinta de diagnósticos diferenciais é obstrução intestinal, enterocolite necrosante ou sepse. A emese
biliar é mais consistente com distensão intestinal proximal. Os sinais sistêmicos sugerem que a obstrução
intestinal proximal está associada a uma perfuração intestinal ou a intestino isquêmico. A combinação de emese
biliar e sinais sistêmicos da doença é mais consistente com vólvulo do intestino médio, o que demanda uma
laparotomia urgente.
3. O estado hemodinâmico comprometido do bebê requer reposição volêmica imediata. Nesse momento,
distinguir entre as possíveis etiologias da hipotensão não é importante para decidir o produto derivado de
sangue ou qual solução deve ser utilizada. Por isso, independentemente de o problema ser hipovolemia
(diminuição do volume de sangue ou plasma ou vasodilatação decorrente de choque) ou diminuição do volume
extracelular, o tratamento de urgência é o mesmo: a expansão de volume com soro fisiológico. Embora seja
possível considerar 5% de albumina para a hipovolemia, os estudos não têm mostrado que seja superior ao soro
fisiológico no tratamento de hipotensão (Oca, 2003; So, 1997). O volume de solução fisiológica deve ser titulado
de acordo com a resposta terapêutica, porque o peso corporal não ajuda na estimativa da perda endógena.

CASO CLÍNICO 3 (continuação)


A pressão sanguínea e a perfusão melhoram após três (10 mL/kg) bolus de soro fisiológico (total de 30 mL/kg). O líquido biliar é
aspirado do estômago após a colocação de uma sonda nasogástrica. As radiografias abdominais seriadas demonstram completa
obstrução do intestino proximal e ausência de ar livre na cavidade. O bebê é levado diretamente para a sala de cirurgia, a fim de
realizar uma laparotomia exploratória por suspeita de vólvulo do intestino médio. Na sala de cirurgia, confirma-se uma má rotação
com vólvulo do intestino médio, o intestino necrosado é ressecado e o bebê retorna à UTIN com ileostomia e fístula mucosa.

EXERCÍCIO 5
QUESTÃO
1. “Como o intestino necrosado foi ressecado, a perda do terceiro espaço não é mais preocupante.” Essa é uma
afirmação verdadeira ou falsa?
RESPOSTA
1. Falsa. O manuseio do intestino viável durante a laparotomia exploratória pode resultar em uma disfunção
celular transitória que, eventualmente, conduz a perdas para o terceiro espaço.

CASO CLÍNICO 4
Bebê do sexo masculino, primeiro gemelar, com 668 gramas, em gestação de 26 semanas, nasceu por parto cesárea após o início
espontâneo do trabalho de parto prematuro e de apresentação pélvica. Sua mãe não recebeu nenhum ANCE. O escore de Apgar foi
de 1 no primeiro minuto e de 4 no quinto minuto, sendo necessário realizar intubação e ventilação com pressão positiva na sala de
parto. A gasometria arterial umbilical mostra pH de 6,87 e excesso de base de -27 mmol/L. Ele é instalado na ventilação mecânica e
colocado sob um berço de calor radiante. Passa-se CAU, iniciando-se infusão de SG 10% (sem acrescentar Na) através de acesso
venoso periférico, com infusão total de líquido de 110 mL/kg/d. A pressão arterial média é de 28 mmHg, e o bebê está quente e bem
perfundido. Por volta das 8 horas de idade, o bebê resolveu grande parte da acidose metabólica e mostra-se estável com baixo
suporte ventilatório em IMV, após uma dose de surfactante. O peso é de 643 gramas. Houve 0,6 mL/kg/h de diurese desde o
nascimento. O [Na+] sérico é de 132 mmol/L (132 mEq/L); o [K+] sérico é de 6,5 mmol/L (6,5 mEq/L); a [Creat] sérica, de 88 mmol/L (1,0
mg/dL); a [GLI] sérica, de 8,8 mmol/L (159 mg/dL); e o excesso de base, de –12 mmol/L. Ele está em ritmo sinusal normal, com frequência
cardíaca de 135 batimentos por minuto.

EXERCÍCIO 6
QUESTÕES
1. A função renal do bebê está normal?
2. Esse bebê tem hipercalemia não oligúrica?
3. Você trataria a hipercalemia?
RESPOSTAS
1. Ainda é muito cedo para avaliar a função renal do bebê. Inicialmente, a [Creat] sérica do recém-nascido depende
da [Creat] sérica da mãe (Guignard & Drukker, 1999). Portanto, uma única [Creat] sérica nada indica sobre a TFG
do bebê nessa idade. A função renal é avaliada com mais precisão pela mudança na [Creat] sérica ao longo do
tempo. Essa taxa de fluxo de urina não está necessariamente anormal no período neonatal imediato (Bidiwala &
Lorenz, 1995).
2. Por definição, ocorre hipercalemia não oligúrica apesar da função renal normal. É demasiadamente cedo para se
avaliar a função renal desse recém-nascido. Portanto, é impossível distinguir entre hipercalemia não oligúrica e
insuficiência renal. No entanto, como o [K+] sérico aumentou desde o nascimento sem ingestão de K,
provavelmente a hiperpotassemia é causada por uma saída do K do espaço intracelular para o espaço
extracelular.
3. Não há consenso acerca dos critérios de tratamento da hipercalemia no recém-nascido. As considerações
incluem a velocidade de aumento do [K+] sérico, o valor sérico do potássio e a presença de alterações
eletrocardiográficas ou arritmias consistentes com hipercalemia. As arritmias cardíacas são incomuns com o [K+]
sérico < 7 a 8 mmol/L (7 a 8 mEq/L). Nesse caso, é mais provável que o [K+] sérico continue a aumentar,
recomendando-se a adoção de medidas para diminuir o [K+] sérico.

CASO CLÍNICO 4 (continuação)


Nenhum tratamento para hipercalemia foi iniciado. Com 16 horas de idade, o peso da criança é de 630 gramas. Ele permanece com
100 mL/kg/dia e não recebe K. Houve diurese de 0,4 mL/kg/h nas últimas oito horas. O [Na+] sérico está em 141 mmol/L (141 mEq/L); o
[K+] sérico, 7,8 mmol/L (mEq/L); a [GLU] sérica, 13,5 mmol/L (243 mg/dL); a [Creat] sérica, 115 mmol/L (1,3 mg/dL); e o excesso de base,
-10 mmol/L. A concentração sérica de cálcio ionizado ([Ca++]) é baixa dentro do normal. Ele permanece em ritmo sinusal, com
frequência cardíaca de 120 batimentos por minuto. A pressão arterial média está estável em 28 mmHg.

EXERCÍCIO 7
QUESTÕES
1. O bebê apresenta insuficiência renal aguda?
2. Esse bebê tem hipercalemia não oligúrica?
3. Você trataria a hipercalemia?
4. Quais mudanças você faria na ingestão de líquidos e eletrólitos?
RESPOSTAS
1. Embora a produção de urina ainda não esteja anormal para uma criança dessa idade, o aumento da
concentração da creatinina sérica [Creat] de 26 µmol/L (0,3 mg/dL) ao longo de oito horas está anormal, sendo
provavelmente indicativo de insuficiência renal. A taxa de variação na [Creat] sérica após o nascimento depende,
em larga medida, da TFG. Como a TFG aumenta com a idade gestacional, a velocidade de variação da [Creat]
sérica após o nascimento varia de acordo com a idade gestacional (Fig. 3-5) (Bueva & Guignard, 1994). Em
prematuros extremos, a creatinina sérica pode subir de 9 para 26 mmol/L (0,1 a 0,3 mg/dL) nos primeiros dias de
vida e, em seguida, retornar para a linha de base original, diminuindo lentamente (Fig. 3-6) (Choker & Gouyon,
2004; Miall, 1999 ).

FIGURA 3-5 Mudança na [Creat] plasmática nas primeiras três semanas de vida nos recém-nascidos termo e nos
prematuros plenamente saudáveis, com evolução pós-natal sem complicações (88 µmol/L creatinina = 1 mg/dL). (De
Bueva A, Guignard JP: Renal function in pre-term neonates, Pediatr Res 36:572-577, 1994.)

FIGURA 3-6 Mudança na [Creat] plasmática em RN prematuros sem fatores de risco para insuficiência renal aguda ao
longo dos 10 dias de vida, de acordo coma idade gestacional. (De Bateman BA, Thomas W, Paraviccini E, Lorenz JM:
Unpublished data, 2013.)

2. Essa criança requer tratamento imediato para hipercalemia. Além disso, é provável haver aumentos adicionais
no [K+] sérico. A frequência cardíaca ligeiramente menor pode ser causada pela hipercalemia.
3. As estratégias de tratamento devem consistir, de início, em prevenir a hipercalemia e antagonizar sua toxicidade
cardíaca. Essas estratégias incluem: (1) evitar o K nas soluções intravenosas dadas aos prematuros extremos após
o nascimento até que o [K+] sérico esteja normal e não elevado, e a função renal seja também considerada
normal; e (2) prevenção/tratamento agressivos da hipocalcemia. A hipocalcemia potencializa os efeitos
cardiotóxicos da hipercalemia. Quantidades intravenosas lentas de 0,5 a 1,0 mEq/kg de cálcio elementar (1 a 2
mL/kg de solução de gluconato de cálcio a 10%) podem ser administradas para tratar as arritmias que ameaçam a
vida, embora o efeito seja de curta duração. A segunda estratégia consiste em estimular a entrada de K na célula,
maximizando a administração de glicose (com ou sem insulina exógena) e/ou através da utilização de albuterol
inalado (Hu, 1999; Malone, 1991; Singh, 2002). O tratamento por inalação de albuterol vem-se mostrando eficaz,
mas os dados sobre a segurança são limitados. O tratamento com insulina também é eficaz, mas está sujeito às
dificuldades de regulação da [GLU] sérica, como já discutido. Em circunstâncias extremas, o K corporal total pode
ser diminuído pela remoção de K através de diálise peritoneal. As resinas de troca de íons, que aumentam a
secreção colônica de K, não são recomendadas devido à falta de eficácia em comparação com o tratamento com
insulina (Hu, 1999; Malone, 1991) e o risco de complicações intestinais graves (Bennet, 1996; Grammatikopoulos,
2003; Ohlsson & Hosking, 1987).
4. Deve-se aumentar o volume total de líquido. Apesar da reduzida produção de urina e da possibilidade de
ocorrer insuficiência renal aguda, a perda de peso do bebê e o aumento do [Na+] sérico para 132 a 141 mmol/L
(mEq/L) sugerem que o balanço hídrico é negativo. É importante lembrar que a concentração de glicose no soro
provavelmente aumentará com qualquer aumento na velocidade de infusão pelo CVU (se a mesma
concentração de dextrose for infundida através da CVU). No entanto, a [GLI] sérica, no momento, está
ligeiramente elevada e uma [GLI] sérica ligeiramente superior pode ser vantajosa para estimular a secreção de
insulina endógena e promover a entrada de K nas células. A [GLI] sérica, contudo, deve ser acompanhada de
perto. Se a [GLI] sérica continuar a aumentar, será necessário diminuir a taxa de administração da glicose ou
iniciar um gotejamento de insulina.

CASO CLÍNICO 4 (continuação)


A frequência cardíaca aumenta após a infusão intravenosa de gluconato de cálcio. Os médicos iniciam o tratamento com inalação de
albuterol a cada duas horas, e o [K] sérico cai para 6,8 mmol/L (6,8 mEq/L) em 24 horas. O volume de líquidos é aumentado para 130
mL/kg/dia. O novo peso corporal é de 645 gramas. Nas últimas oito horas, a produção de urina foi, em média, de 0,5 mL/kg/h; o [Na+]
sérico, de 135 mmol/L (135 mEq/L); a [Creat] sérica, de 150 mmol/L (1,7 mg/dL); a [GLI] sérica, de 9 mmol/L (162 mg/dL); e o excesso de
base, de -5 mmol/L. O hematócrito está estável em 45%, a pressão arterial média se apresenta normal e o bebê está bem perfundido.
Ele permanece em um ritmo sinusal normal, mas agora está com taquicardia, com frequência cardíaca de 175 batimentos por minuto.
A pressão arterial média está estável.

EXERCÍCIO 8
QUESTÕES
1. O bebê está com insuficiência renal aguda?
2. O que significa essa taquicardia?
3. O tratamento com inalação de albuterol deve ser interrompido?
RESPOSTAS
1. Essa criança está definitivamente com insuficiência renal aguda. Esse aumento da [Creat] sérica de 62 µmol/L (0,7
mg/dL) ao longo de 16 horas é claramente anormal, indicando valor da TFG muito baixo. Note que
anúria/oligúria não é um critério necessário para insuficiência renal aguda no recém-nascido (Karlowicz &
Adelman, 1995). Agora, a causa da insuficiência renal aguda deve ser considerada para determinar se é reversível
ou não; isso determinará seu controle. A oligoanúria pode ser pré-renal, intrínseca (devido ao mau
desenvolvimento do parênquima renal ou a uma lesão) ou pós-renal em sua origem. A insuficiência pré-renal (p.
ex., devido à diminuição do fluxo sanguíneo renal como resultado de desidratação, hipovolemia, redução do
volume sanguíneo eficaz, diminuição do débito cardíaco) é mais comum em unidades de terapia intensiva
neonatal e, com frequência, difícil de excluir; é importante lembrar que a insuficiência pré-renal poderá progredir para
insuficiência renal intrínseca se a causa não for rapidamente tratada. Se houver suspeita de insuficiência pré-renal, deve-se
administrar um bolus de 10 a 20 mL/kg por via intravenosa de soro fisiológico, durante trinta minutos, a menos
que a expansão do volume do LEC seja fortemente contraindicada por uma condição concomitante. Se não
houver resposta, pode-se administrar um segundo bolus de soro fisiológico. Se não houver melhora da oligúria
ou da anúria, a insuficiência renal intrínseca é provável, podendo-se considerar a administração de dopamina em
doses baixas (0,5 a 2 µg/kg/minuto). Embora existam evidências de que isso melhore o débito urinário nos
recém-nascidos normotensos com oligúria (Lynch, 2003), não se demonstrou, de forma convincente, o efeito
benéfico sobre a TFG (Prins, 2001).
2. A taquicardia pode ser causada pelas inalações de albuterol, mas hipovolemia ou contração excessiva do espaço
do LEC são possíveis diagnósticos. Se o bebê apresenta insuficiência pré-renal, a expansão do volume
provavelmente vai melhorar a função renal e prevenir a progressão para insuficiência renal intrínseca. Nesse caso,
contudo, a insuficiência pré-renal é improvável – o bebê reverteu, em grande parte, a acidose metabólica do
nascimento, não há nenhuma hemorragia interna identificável e a perda de peso corporal foi de apenas 3%.
3. O albuterol deve ser continuado. Se a insuficiência renal aguda persistir, o [K+] sérico irá aumentar se o albuterol
for descontinuado. No entanto, a frequência cardíaca e a pressão arterial devem continuar a ser acompanhadas
de perto.

CASO CLÍNICO 4 (continuação)


Administra-se ao bebê uma dose de 10 mL/kg de soro fisiológico, sem diminuição da frequência cardíaca. A taquicardia persiste,
apesar de um segundo bolus de 10 mL/kg. Ultrassom craniano mostra hemorragia da matriz germinal bilateral. O tratamento com
inalação de albuterol é interrompido. A frequência cardíaca diminui gradualmente para 150 bpm. Com 32 horas de idade, a [GLI]
sérica aumenta para 10 mmol/L (180 mg/dL) e o [K+] sérico aumenta para 8,3 mmol/L (8,3 mEq/L). O peso corporal é de 665 gramas. A
produção de urina nas últimas oito horas foi de 0,6 mL/kg/h. O [Na+] sérico é de 130 mmol/L e a [Creat] sérica é de 204 mmol/L (2,3
mg/dL). O [Ca++] ionizado sérico está levemente elevado após a administração de gluconato de cálcio por via intravenosa em uma
diminuição da frequência cardíaca para 110 batimentos por minuto.

EXERCÍCIO 9
QUESTÕES
1. Qual é a etiologia da insuficiência renal aguda?
2. Como a hipercalemia deve ser tratada?
RESPOSTAS
1. O bebê tem insuficiência renal intrínseca, provavelmente devido a uma asfixia perinatal.
2. Deve-se iniciar gotejamento de insulina. Outro tratamento com albuterol poderia ser considerado enquanto a
infusão de insulina é prescrita, preparada e instalada.

CASO CLÍNICO 4 (continuação)


O gotejamento de insulina é iniciado a 0,05 IU/kg/h. O bebê permanece oligúrico, mas seu peso corporal está estável. A [GLI] sérica
diminui de 6,7 a 7,8 mmol/L (120 a 140 mg/dL). Ele permanece estável após a alteração da oferta de líquidos a 100 mL/kg/dia de soro
glicosado 12,5%. O [K+] sérico é de 8,8 mmol/L(8,8 mEq/L) em 36 horas, 7,9 mmol/L (7,9mEq/L) em 42 horas e 6,7 mmol/L (6,7mEq/L) em
48 horas. O bebê pesa 665 gramas. A média do débito urinário é de 0,5 mL/kg/h. O [Na+] sérico é de 130 mmol/L (130mEq/L) e a [Creat]
sérica é de 212 mmol/L (2,4 mg/dL). Após 60 horas de idade, seu peso corporal é de 580 gramas. A produção de urina aumentou de
forma constante e, agora, apresenta uma média de 4,3 mL/kg/h. A repetição dos exames séricos demonstra que o [Na+] sérico é de 128
mmol/L (128 mEq/L); o [K+] sérico, de 6 mmol/L (6mEq/L); a [Creat] sérica, de 221mmol/L (2,5 mg/dL); e a [GLI] sérica, de 4,4 mmol/L (80
mg/dL). O gotejamento de insulina é descontinuado. A osmolaridade urinária é de 308 em um “spot” urinário. O [Na+] urinário é de 112
mmol/L e a [Creat] urinária, de 85 mmol/L (4,7 mg/dL). A fração de excreção de Na (FENa) é de 47%.

EXERCÍCIO 10
QUESTÕES
1. Por que se verifica aumento na produção de urina?
a. A produção de urina está aumentando porque a TFG está melhorando com a resolução da insuficiência renal
aguda
b. A diurese/natriurese fisiológica já teve início
c. O bebê está na fase poliúrica da insuficiência renal aguda
d. A água e o sódio mantidos nos primeiros dois dias e meio de vida estão sendo excretados de forma adequada
2. Por que o [Na+] sérico caiu ainda mais apesar de um balanço hídrico marcadamente negativo, a julgar pela
diminuição de 7% do peso corporal e do débito urinário após o aporte excessivo de água nas últimas 12 horas?
3. Quais alterações, se houver, devem ser feitas no aporte de líquidos e eletrólitos?
4. Com que frequência o peso corporal e os eletrólitos séricos devem ser verificados?
RESPOSTAS
1. c. O bebê está na fase poliúrica da insuficiência renal aguda.
A urina isotônica é consistente e a FENa muito elevada é diagnóstica de lesão tubular renal, ou seja, de necrose
tubular aguda. A [Creat] sérica não diminuiu; portanto, a TFG provavelmente não mudou. A poliúria diante da
baixa TFG resulta da diminuição da reabsorção de água e da carga de Na. Nesse caso, a FENa indica que cerca de
metade da carga do Na filtrado foi reabsorvida. Pode ser difícil distinguir a diurese/natriurese fisiológica (e a
excreção de água e de sódio) da necrose tubular aguda (NTA) após a insuficiência renal aguda oligúrica; a FENa
está elevada em ambas as circunstâncias, mas, em geral, não a esse grau na diurese/natriurese fisiológica (Bidiwal,
1988; Lorenz, 1997). É importante, contudo, para distinguir essas condições. A diurese/natriurese fisiológica e a
excreção de água retida e de sódio são autolimitadas, e as perdas de água e de sódio são convenientes e não
devem ser substituídas. Com NTA, não há nenhum controle de feedback de excreção de água e sódio, e ela
persistirá até que os túbulos renais se recuperem; se as perdas de água e de sódio não forem substituídas nesse
período, haverá desidratação (diminuição anormal do volume do LEC).
2. O [Na+] sérico caiu apesar de uma diminuição de 7% do peso corporal, com o início da fase poliúrica da NTA; o
Na (bem como o balanço hídrico) é negativo. Se o spot de urina for representativo do que foi eliminado nas
últimas 12 horas, as perdas de Na urinário foram de 5,8 mmol/kg, enquanto o aporte de Na por via CAU foi de
apenas 1,4 mmol/kg.
3. O bebê já perdeu 13% do peso corporal, o que é indicativo da ocorrência de contração do espaço do LEC; uma
nova contração causada pela perda de água e Na urinários, que não estão sob o controle homeostático, pode ser
prejudicial. Nesse caso, a manutenção de água e de eletrólitos deve ser assegurada (juntamente com nutrição
parenteral) ou talvez aumentada um pouco, dado o grau de perda de peso. Dadas as alterações estimadas no
equilíbrio de água associadas à ingestão de líquidos, a qual varia no período de oligúria, um ponto de partida
razoável será de 100 mL/kg/dia de aporte hídrico com 2 a 3 mmol/kg/dia de Na. O K deve ser adicionado quando
se confirmar que o [K+] sérico continua a cair. Além disso, a água e as perdas urinárias de Na devem ser repostas.
4. Obrigatoriamente, as perdas de água e Na urinários irão continuar por um período de tempo desconhecido,
podendo variar, de forma considerável, ao longo do tempo. Dada a magnitude dessas perdas, deve-se avaliar a
produção de urina e de eletrólitos séricos e urinários, bem como de creatinina, a cada seis horas. A água e a perda
urinária de Na nas últimas seis horas devem ser substituídas ao longo das seis horas que se seguem. Também
seria útil acompanhar o peso corporal a cada 6 a 12 horas, dependendo de como isso é tolerado pelo bebê.

RESUMO CLÍNICO
Dar especial atenção ao equilíbrio de líquidos e eletrólitos nos recém-nascidos que demandam um período de
tratamento intensivo é parte crítica de seu controle. É importante monitorar a capacidade do recém-nascido
criticamente doente em assumir a homeostase de líquidos e eletrólitos à medida que ocorre a transição da vida
fetal para a vida neonatal. Pode ser particularmente difícil diagnosticar as condições patológicas – e a baixa
produção de urina é uma de suas características – no período neonatal imediato, quando, em geral, a excreção de
urina é baixa. Em cada recém-nascido, mas especialmente naqueles que nasceram prematuramente, a capacidade
de assumir o controle da homeostase de líquidos e eletrólitos é seriamente limitada pelo aumento das perdas
insensíveis de água através da pele e das vias respiratórias. A perda de água por essas vias não está sob controle
homeostático. Além disso, no primeiro ou segundo dia de vida, a capacidade de o recém-nascido excretar o
excesso de água e a ingestão de Na é limitada por uma baixa TFG. Assim, uma estimativa razoavelmente precisa
da PIA (levando-se em conta a idade gestacional, o ambiente em que a criança é cuidada e se houve
administração de esteroides no pré-natal) é particularmente importante no período neonatal imediato. Em
prematuros extremos, uma mudança de K do espaço do LIC para o espaço do LEC deve ser antecipada nos
primeiros dias de vida pós-natal, podendo resultar em uma hipercalemia com risco de vida. Também é
importante fornecer dextrose a uma taxa que atenda aos requisitos, de modo que os estoques limitados de glicose
possam ser preservados, evitando-se hipoglicemia e hiperglicemia. Embora as necessidades de glicose sejam
semelhantes em todas as etapas gestacionais, as necessidades hídricas são bastante variáveis. Portanto, a
concentração de glicose exigida dependerá da quantidade de líquido administrado, de modo que se possa
alcançar a velocidade de infusão alvo de dextrose.
Após 1 ou 2 dias de vida, a fase de diurese e natriurese autolimitada independe, em boa parte, da ingestão de
água e de Na, resultando em contração pós-natal fisiologicamente apropriada do espaço do LEC. Essa contração
do espaço do LEC deve ocorrer a uma velocidade que evita a hipernatremia. Eventual falha na contração
fisiológica do espaço do LEC está associada a canal arterial pérvio, enterocolite necrosante e displasia
broncopulmonar. Nesse período, a secreção de K urinário é elevada e, em geral, é necessário iniciar a
suplementação de K, a fim de evitar hipocalemia. É importante distinguir a etapa de diurese e natriurese
fisiológica da fase poliúrica da insuficiência renal aguda, porque esta não é autolimitada e resultará em
desidratação e hipocalemia se as perdas concomitantes de água, Na e K não forem adequadamente repostas.
Finalmente, com a cessação de diurese/natriurese, a água e a excreção de eletrólitos começam a variar de forma
proporcional ao aporte, embora o bebê prematuro esteja em risco de hiponatremia, secundariamente à perda
excessiva de sódio urinário como resultado de imaturidade renal. Agora, o aporte de líquidos é maximizado para
se otimizar o aporte calórico, evitando a retenção de líquidos. Os princípios da manutenção de líquidos e
eletrólitos e do controle das alterações na homeostase de líquidos e eletrólitos nessa fase são os mesmos que se
aplicam a crianças mais velhas.
Deve-se enfatizar que o controle adequado de líquidos e eletrólitos durante a primeira semana de vida envolve a
antecipação de perdas de líquidos e eletrólitos que podem ocorrer e as mudanças adequadas no equilíbrio de
água e eletrólitos. Na sequência, a consideração desses fatores permite que se estimem as necessidades de água,
Na e K. Tais necessidades são bastante variáveis entre as crianças. Portanto, o aporte deve ser individualizado, e a
avaliação do balanço de líquidos e eletrólitos que resulta dessas estimativas de consumo deve ser periodicamente
reavaliada, a fim de que o aporte de líquidos e eletrólitos possa ser ajustado de forma adequada. Os parâmetros
úteis na avaliação do equilíbrio de líquidos e de eletrólitos incluem mudança no peso corporal, ingestões e
excreções, bem como as concentrações séricas e urinárias de eletrólitos e creatinina.

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CAPÍTULO 4

METABOLISMO DA GLICOSE

David H. Adamkin, MD

CASO CLÍNICO 1
Mulher grávida pela primeira vez, após gestação não complicada, deu entrada no hospital em trabalho de parto, com 38 semanas de
gestação. Os testes de triagem perinatal foram negativos, inclusive para Estreptococos do grupo B (EGB), com 36 semanas de
gestação. A ruptura da bolsa ocorreu duas horas antes da expulsão vaginal. Os escores de Apgar foram 8 e 9, aos 1 e 5 minutos,
respectivamente. A criança, do sexo masculino, pesou 3.200 gramas. A mãe havia planejado amamentar o bebê exclusivamente e já
iniciou na sala de parto, relatando que a primeira mamada fora “bem-sucedida”. Logo em seguida, a mãe e o bebê foram transferidos
para a sala de pós-parto.
Antes de o bebê ser amamentado, com 8 horas de vida, a enfermeira, na avaliação de rotina, observou que ele manifestava tremores
discretos e mensurou, na própria sala de pós-parto, a concentração de glicose, obtendo o valor de 36 mg/dL. A enfermeira solicitou à
mãe que voltasse a amamentar o bebê e, aparentemente, ele parecia bem o suficiente para mamar. A enfermeira também
recomendou à mãe que, após essa mamada, fornecesse ao bebê 30 mL de uma fórmula alimentar para criança nascida a termo.
Também informou à mãe que faria nova mensuração do teor de glicose uma hora após o fornecimento desse alimento, a fim de
assegurar que o bebê não mais apresentava hipoglicemia. A mãe ficou muito desapontada porque teria de abandonar seu plano de
alimentar o bebê exclusivamente por meio de amamentação e queria saber se era absolutamente necessário fornecer esse
suplemento alimentar.
A enfermeira telefona para sua casa relatando os achados e o que estava fazendo e que a mãe estava desapontada em ter de
alimentar seu bebê com suplemento.
• A enfermeira fez recomendações corretas a essa mãe?
• Você solicitaria teste de triagem e controle da concentração de glicose em relação a um bebê saudável?
Você tem um smartfone e abre o aplicativo “Glucose App, Sugar Wheel” (Fig. 4-1), com base no algoritmo do Clinical Report –
Postnatal Glucose Homeostasis in Late-Preterm and Term Infants, publicado em Pediatrics, em março de 2011, pela American
Academy of Pediatrics (AAP) Committee on Fetus and Newborn.
FIGURA 4-1 Nomograma circular de açúcar para homeostase da glicose pós-natal. Abreviações: PTT – pré-termo
tardio, PIG – pequeno para idade gestacional, GIG – grande para idade gestacional, FMD – filho de mãe diabética.

EXERCÍCIO 1
QUESTÕES
1. Crianças nascidas a termo, em idade gestacional apropriada e amamentadas, deveriam passar por testes de
triagem completo?
2. Essa criança apresenta sintomas? Como a concentração de glicose era < 40 mg/dL, a criança deveria receber
glicose por via intravenosa?
3. A amostra de plasma para mensuração da concentração de glicose deveria ter sido enviada ao laboratório?
4. A alimentação da criança deveria ter sido continuada simplesmente com a amamentação?
5. Crianças que são alimentadas exclusivamente por meio de amamentação tendem a apresentar menor
concentração plasmática de glicose do que aqueles bebês que recebem fórmulas próprias para crianças?
RESPOSTAS
1. Sim, se os tremores eram realmente sintomas.
2. Os tremores poderiam não estar relacionados com hipoglicemia porque a glicemia não estava particularmente
baixa.
3. Sempre envie amostra de plasma ao laboratório para obter um valor confirmatório do teor de glicose, se estiver
preocupado com os sintomas.
4. Sim, se os sintomas, na verdade, não são sintomas ou não estão relacionados com o teor plasmático de glicose, o
qual não está baixo.
5. Provavelmente, crianças alimentadas por meio de amamentação apresentam menor concentração plasmática
de glicose do que aquelas que recebem alimentos formulados para crianças.

CASO CLÍNICO 1 (continuação)


Esse caso mostra um pouco dos temas que serão considerados neste capítulo. Cornblath e Reisner estabeleceram (há cerca de
cinquenta anos) que a hipoglicemia neonatal era uma importante causa de morbidade e mortalidade de recém-nascidos (RN), ainda
que a definição e o controle de hipoglicemia neonatal não estivessem esclarecidos. Aqui, avaliaremos as controvérsias e discutiremos
o que constitui hipoglicemia clinicamente relevante, quais e quando devem ser empregados os testes de triagem, os métodos
laboratoriais e a relação entre concentração plasmática de glicose “baixa” e as consequências neurológicas no longo prazo.

INTRODUÇÃO
Após o nascimento, a concentração plasmática de glicose em crianças recém-nascidas normais diminui para um
valor abaixo daquele verificado durante a vida fetal. Isso faz parte da transição normal para a vida extrauterina;
por meio de uma série de estímulos, o RN estabelece eventos metabólicos e endócrinos associados a uma
adaptação bem-sucedida. Quando essa adaptação falha, às vezes em decorrência de imaturidade ou doença, há
uma limitação no suprimento de substrato, condição que pode comprometer a função cerebral e, potencialmente,
resultar em sequela neurológica. Baixas concentrações plasmáticas de glicose podem ser indicativas dessa
anormalidade, mas não são, por si sós, diagnósticas. O que significa “baixa”? Quão baixa é “muito baixa”? Em
qual valor de glicose a hipoglicemia ocasiona alterações irreversíveis na estrutura ou função cerebral?
Há mais de uma década, Cornblath et al. resumiram o estado atual de conhecimento relacionado à hipoglicemia
neonatal, estabelecendo o seguinte: “Infelizmente, consequências desfavoráveis no longo prazo em crianças com
um ou dois graus de redução da concentração plasmática de glicose têm-se tornado motivo de litígio e alegação
de tratamento inadequado de um paciente, ainda que a relação causal entre ambos seja, na melhor das hipóteses,
sutil... A definição de hipoglicemia clinicamente relevante continua sendo um dos temas mais confusos e
controversos na neonatologia atual”.
Há quatro anos foi publicado o relatório de um seminário do Eunice Kennedy Shriver National Institute of
Child Health and Human Development, no Journal of Pediatrics, após a reunião de um grupo de especialistas
de todo o mundo, em Washington D.C., com foco nas lacunas de conhecimento; sugeriu-se a necessidade de se
realizarem pesquisas para o entendimento e o tratamento da hipoglicemia neonatal. Entre as conclusões desse
seminário, inclui-se o seguinte: “Não há estudo baseado em evidência que identifique qualquer concentração
plasmática de glicose específica (ou faixa de variação dos valores de glicose) para definir hipoglicemia
patológica”. E ainda: “A monitoração e a prevenção, bem como o tratamento de hipoglicemia neonatal, ainda são
largamente empíricos”. Por fim, o relatório conclui: “Os dados atuais são insuficientes para a elaboração de
normas de procedimento definitivas”. Na mesma época de realização dessa conferência, o Committee on Fetus
and Newborn for the American Academy of Pediatrics estava preparando um relatório clínico, a fim de propiciar
orientação, bem como um algoritmo para triagem e subsequente controle de hipoglicemia neonatal.

HOMEOSTASE DA GLICOSE
A manutenção da homeostase da glicose por meio da iniciação de sua produção é um dos eventos fisiológicos de
transição críticos para tornar o feto adaptado à vida extrauterina. Não é incomum que a transição seja difícil,
resultando em alteração na homeostase da glicose e em criança com baixa concentração plasmática de glicose.
O feto depende do suprimento materno e da transferência placentária de glicose, aminoácidos, ácidos graxos
livres, cetonas e glicerol para seu suprimento energético. O limite inferior de normalidade da concentração
plasmática de glicose é de, aproximadamente, 54 mg/dL (3 mmol/L), ao longo da maior parte da gestação. Em
condições normais, o feto não produz glicose.

Na circulação fetal, a proporção entre insulina e glucagon tem participação fundamental no controle do
Na circulação fetal, a proporção entre insulina e glucagon tem participação fundamental no controle do
equilíbrio entre o consumo de glicose e a energia armazenada. No feto, altas proporções resultam em ativação da
síntese de glicogênio e supressão da glicogenólise por meio da regulação de enzimas hepáticas que participam
dessas vias (Fig. 4-2). Portanto, no feto a síntese de glicogênio é exacerbada e a glicogenólise é minimizada.
Ocorre rápido aumento de glicogênio hepático na etapa que corresponde aos últimos 30% do perío​do de vida
fetal. Esse aumento marcante está associado a elevações de insulina e de cortisol na circulação. A alta proporção
entre insulina e glucagon também suprime a lipólise, possibilitando o armazenamento de energia em forma de
gordura subcutânea. Os reservatórios hepático e subcutâneo formam um suprimento de substrato disponível ao
feto para a transição metabólica e estabelecem a homeostase da glicose pós-natal (Fig. 4-2).

FIGURA 4-2 Manutenção do estado anabólico fetal que favorece o armazenamento de energia.

A dependência do feto em relação à glicose materna traz a necessidade de haver alterações na regulação do
metabolismo da glicose ao nascimento, após a brusca cessação do aporte de glicose via cordão umbilical. Várias
alterações fisiológicas possibilitam ao recém-nascido manter a homeostase da glicose (Fig. 4-3). As concentrações
de catecolaminas aumentam imediatamente após o nascimento, e isso estimula a secreção de glucagon. Portanto,
ocorre diminuição na proporção entre insulina e glucagon. Essa proporção é importante porque estimula eventos
no útero e na fase de transição, os quais explicam a preparação para a transição e a adaptação, bem como para a
homeostase da glicose, no período pós-natal.
FIGURA 4-3 Adaptações para se estabelecer a homeostase da glicose pós-natal, nas proximidades do parto e nas
primeiras 24 horas de vida. Abreviações: AGL – ácidos graxos livres, AA – aminoácidos.

Quando há inativação da enzima glicogênio sintase e ativação da enzima glicogênio fosforilase, ocorrem
estimulação da glicogenólise e inibição da síntese de glicogênio, exatamente o contrário que acontece no feto no
ambiente uterino. A liberação de glicose a partir do glicogênio representa uma fonte de glicose rapidamente
disponível ao RN, nas primeiras horas após o nascimento. Estima-se que, para a criança nascida a termo, a
reserva hepática de glicogênio propicia glicose suficiente para dez horas. É muito importante que surjam outros
mecanismos para manter a homeostase da glicose (Fig. 4-3).
A próxima via importante na homeostase da glicose pós-natal é a gliconeogênese. A alta proporção entre
insulina e glucagon após o nascimento induz a liberação de enzimas necessárias à gliconeogênese. Ácidos graxos
são liberados secundariamente ao estímulo das catecolaminas, as quais levam à disponibilidade de glicerol e
aminoácidos da circulação. Com cerca de 4 a 6 horas de vida, a criança nascida a termo é capaz de realizar
gliconeogênese significativa.
Até que esteja disponível um suprimento de glicose exógena, por via enteral ou intravenosa, a produção hepática
de glicose é a principal fonte para atender às necessidades da criança. Para manter a produção hepática normal
de glicose, a criança deve apresentar:
• Reserva adequada de glicogênio e de precursores gliconeogênicos (ácidos graxos, glicerol, aminoácidos e
lactato).
• Concentrações de enzimas hepáticas necessárias para glicogênese e gliconeogênese.
• O sistema endócrino funcionando normalmente (hormônios contrarreguladores, hormônio do crescimento
humano [GH] e cortisol).
Se qualquer desses sistemas não estiver funcionando a contento, ocorre anormalidade na homeostase da glicose,
o que aumenta o risco de hipoglicemia neonatal.
Há muito acreditava-se que, nos três primeiros dias de vida, os RN pré-termo apresentavam valor de glicose
inferior ao das crianças nascidas a termo; além disso, toleravam melhor essa glicemia menor. Tal concepção
equivocada surgiu com a constatação de uma concentração plasmática de glicose menor nos recém-nascidos pré-
termo quando comumente passavam fome nos primeiros dias de vida. Esse baixo valor não é mais encontrado
nos recém-nascidos pré-termo porque eles recebem precocemente terapia intravenosa e/ou alimentação enteral.
Na verdade, recém-nascidos pré-termo apresentaram redução significativamente maior no teor de glicose nas
primeiras horas após o nascimento do que crianças nascidas a termo, sugerindo que são menos capazes de se
adaptar à cessação da nutrição intrauterina. Em recém-nascidos pré-termo, a capacidade de gliconeogênese é
limitada, possivelmente devido à imaturidade das vias enzimáticas.

CASO CLÍNICO 2
Nasceu um RN a termo, adequado para idade gestacional (AIG), do sexo masculino, filho de uma mulher com 30 anos, grávida pela
segunda vez, com gestação sem intercorrências. A mãe não apresentava evidências de hiperglicemia, tampouco de doença crônica.
Os escores Apgar foram 5, 7 e 8 aos 1, 5 e 10 minutos, respectivamente. O bebê recebeu ventilação com pressão positiva e oxigênio na
sala de parto porque apresentava cianose. Com cerca de 1 hora de vida, obteve-se amostra de sangue para mensuração de glicose na
própria sala; constatou-se valor de 27 mg/dL. A criança, então, recebeu sua primeira alimentação com fórmula para recém-nascido
depois do envio de amostra de plasma para a mensuração de glicose no laboratório. A concentração plasmática de glicose obtida em
laboratório foi de 35 mg/dL, e o valor de glicose verificado em exame realizado na própria sala uma hora após a alimentação foi de 36
g/dL.

EXERCÍCIO 2
QUESTÕES
1. Esse bebê deveria ter sido submetido a exame de glicose na própria sala de parto, com 1 hora de vida?
2. Qual a relevância de um valor de glicose de 27 mg/dL com 1 hora de vida, antes da alimentação?
3. Por que a concentração plasmática de glicose de 35 mg/dL (mensurada no laboratório) é diferente daquela
obtida em exame realizado na própria sala de parto, que foi de 27 mg/dL?
4. A repetição da mensuração da glicose na própria sala de parto indicou resultado de 36 mg/dL, com 2 horas de
vida, após alimentação com produto destinado a RN. Esse valor ainda é contestável?
RESPOSTAS
1. Cianose no parto, devido a essa concentração plasmática de glicose, é muito improvável. Essa foi a razão para se
realizarem os exames de triagem na criança.
2. O valor de 27 mg/dL, obtido no exame realizado na própria sala de parto, é típico da menor concentração
verificada durante a transição metabólica (o teor plasmático real era de 35 mg/dL).
3. Os valores de exames de triagem realizados na própria sala de parto não são precisos quanto àqueles obtidos
em amostras de plasma, especialmente em uma condição de baixa concentração de glicose.
4. O valor de 35 mg/dL, obtido na repetição do exame, ainda é contestável. No entanto, provavelmente essa
criança não precisaria ser submetida aos exames de triagem; ela estava bem e assintomática.

DEFINIÇÃO DE HIPOGLICEMIA
Não há uma definição consistente de hipoglicemia na literatura ou na prática clínica. Quando os primeiros RN
foram reconhecidos como portadores de hipoglicemia relevante, em meados dos anos 1950, as crianças
chamavam a atenção pelas manifestações clínicas, frequentemente convulsões, e pela concentração sanguínea de
glicose consistentemente abaixo de 20 a 25 mg/dL (1,1 a 1,4 mmol/L). Os sintomas anormais desapareciam
rapidamente após a elevação do teor de glicose no sangue (> 40 mg/dL, 2,2 mmol/L). Agora, passados mais de
sessenta anos, depois que a hipoglicemia foi descrita pela primeira vez e que o valor “40” mg/dL tornou-se o
padrão clássico para a definição de hipoglicemia, nosso conhecimento sobre as anormalidades metabólicas e os
defeitos genéticos relacionados a alterações na homeostase da glicose pós-natal aumentou de modo acentuado.
No entanto, esse maior conhecimento, se é que é maior, tem-nos levado a pensar além, sobre o que precisamos
saber a respeito da concentração sanguínea de glicose no recém-nascido: “Quão baixo é muito baixo?”
Em uma revisão da literatura atual, verificou-se que não há consenso quanto à definição de hipoglicemia; os
valores variam de 18 mg/dL (1 mmol/L) a 70 a 100 mg/dL (3,8 a 5,5 mmol/L). É interessante notar que, ao longo
dos últimos quarenta anos, a definição de hipoglicemia tem-se alterado a cada década (Fig. 4-4). No entanto, os
maiores valores propostos para a glicose no sangue carecem de comprovação científica. O diagnóstico mais fácil
pode ser a situação em que os sintomas associados à baixa concentração sanguínea de glicose se resolvem quando
se eleva a glicemia. À parte dessa condição clínica, o diagnóstico de hipoglicemia é muito mais complexo.
FIGURA 4-4 Concentrações plasmáticas de glicose consideradas como valores que indicam hipoglicemia nos últimos
quarenta anos.

É importante saber qual é a concentração sanguínea de glicose no período pós-natal imediato, a fim de se
determinar o que pode, ou não, ser uma baixa concentração de glicose no sangue. Ao nascimento, a concentração
de glicose no sangue venoso do cordão umbilical representa 70% a 90% daquela verificada no sangue venoso da
mãe. O teor sanguíneo de glicose diminui rapidamente após o nascimento, verificando-se menor valor com cerca
de 1 hora de vida, e, então, começa a se elevar, estabilizando-se em torno de 3 horas de vida, mesmo sem qualquer
suporte nutricional (Fig. 4-5). Nesse período, a concentração sanguínea de insulina diminui à medida que se
acentua o teor de glucagon. Esse aumento de glucagon, juntamente com o baixo teor de insulina, é a chave para a
adaptação hormonal nos recém-nascidos, em relação à mobilização de glicogênio. A menor concentração
plasmática de glicose é verificada com 1 a 2 horas de vida e pode alcançar valor tão baixo quanto,
aproximadamente, 30 mg/dL (1,8 mmol/L), ou até mesmo menor (Fig. 4-6); depois disso, as respostas fisiológicas
normais da criança aumentam o teor de glicose para valores superiores a 45 mg/dL (2,5 mmol/L), que se mantêm
nos primeiros dias de vida (Fig. 4-6).

FIGURA 4-5 Transição da concentração sanguínea de glicose da vida fetal para o período neonatal nas primeiras horas
de vida. (De Srinivasan G, Pildes RS, Cattaman G: Plasma glucose values in normal neonates: a new look, J. Pediatr 109
[1] :114-117, 1986.)
FIGURA 4-6 Concentrações plasmáticas de glicose em RN a termo adequado à sua idade gestacional, sem qualquer
complicação pré-natal ou neonatal. (De Srinivasan G, Pildes RS, Cattaman G: Plasma glucose values in normal
neonates: a new look, J. Pediatr 109 [1] :114-117, 1986.)

Foram empregados vários procedimentos para se determinar a faixa de variação normal da concentração
sanguínea de glicose em recém-nascidos normais. O primeiro foi a coleta de amostra de sangue venoso do cordão
umbilical em vários momentos durante a gestação, estabelecendo-se a faixa de variação de valores de referência
para a concentração sanguínea de glicose de fetos normais e, então, aplicaram-se esses valores aos recém-
nascidos. Através desse método, verificou-se uma faixa de variação de 54 a 90 mg/dL, com concentração média de
70 mg/dL. Outra abordagem utilizada foi a mensuração dos valores de glicose nos recém-nascidos a termo
adequados à idade gestacional, sem qualquer complicação pré-natal ou neonatal nas primeiras horas. Esses
valores são mostrados nas Figuras 4-5 e 4-6.
Com base nesses dados, é possível chegar a uma definição estatística de hipoglicemia em crianças nascidas a
termo normais, após 12 horas de vida, ou seja, com valores de glicose entre 36 e 45 mg/dL. Entretanto, na
literatura não há consenso quanto ao limiar de concentração sanguínea ou plasmática de glicose que,
especificamente, define hipoglicemia ou quando e qual dose de glicose deve ser administrada. Além disso, tentou-
se definir o limiar da concentração sanguínea de glicose em que há grande possibilidade de comprometimento
funcional, especialmente do cérebro. Esses métodos podem ser categorizados em cinco abordagens:
epidemiológica, clínica, endócrino-metabólica, neurofisiológica e de neurodesenvolvimento.
A abordagem epidemiológica apenas define as concentrações sanguíneas em grupos de crianças sadias e, então,
utiliza, empiricamente, um ponto de corte, como o desvio-padrão < 2 abaixo da média. É improvável que
qualquer valor individual represente um limiar de anormalidade porque o dado representa um contínuo do
normal. O mais importante é saber que uma anormalidade estatística não implica prejuízo biológico. Esse
método mostra que a maioria apresenta concentração sanguínea de glicose > 40 mg/dL.
A abordagem clínica se baseia na importância do teor de glicose quando surgem os primeiros sinais de
hipoglicemia. No entanto, os tremores são prováveis em crianças normoglicêmicas e naquelas com várias outras
enfermidades. Além disso, teores sanguíneos de glicose igualmente baixos estão presentes em crianças sem
manifestação clínica (“hipoglicemia assintomática”). Com frequência, isso acontece nas primeiras horas após o
nascimento, quando outros “combustíveis” além da glicose propiciam energia ao tecido nervoso, e o cérebro,
assim, se torna protegido, apesar da “baixa concentração plasmática de glicose indicada pelo teste”. Portanto, a
presença ou a ausência de sinais e sintomas não podem ser utilizadas para se diferenciarem valores normais e
anormais de glicose no sangue.
A abordagem endócrino-metabólica não é prática e requer a coleta de mais dados. A premissa é que a
concentração de glicose em que ocorre contrarregulação metabólica pode ser utilizada para se definir um limite
baixo “seguro” do teor sanguíneo de glicose. Crianças prematuras não são capazes de elaborar uma resposta
contrarregulatória na baixa concentração de glicose, em comparação às crianças nascidas a termo e, então,
mostram-se mais vulneráveis nos períodos de deficiência de “combustível”.
De forma similar, a abordagem neurofisiológica tenta mensurar as alterações neurofisiológicas em relação a
vários níveis de concentração de glicose no sangue. Alguns estudos recorrem aos potenciais somatossensitivos
evocados. Há um pequeno número de estudos a esse respeito, e alguns falharam em mostrar os efeitos da
hipoglicemia nas respostas evocadas. Em RN prematuros, foram avaliadas as alterações no fluxo de sangue
cerebral com teor de glicose muito baixo. Contudo, a viabilidade dessa tecnologia e a respectiva aplicação ainda
não estão claras.
Vários pesquisadores têm considerado a abordagem do desenvolvimento neurológico a mais importante para se
definir a relevância da hipoglicemia; além disso, essa abordagem revela-se fundamental no Canadian Pediatric
Statement e no algoritmo referente à triagem e ao controle de hipoglicemia. Um artigo importante e muito
influente publicado no Reino Unido em 1988, por Lucas et al., começa com a seguinte afirmação: “Há
considerável controvérsia sobre qual seria a escolha de um limite mínimo seguro de concentração sanguínea de
glicose no período neonatal”. O artigo avalia os dados de 661 RN com peso de nascimento < 1.850 gramas; com
base nesses dados, os autores concluíram que “a hipoglicemia moderada pode ocasionar sérias consequências ao
desenvolvimento do sistema nervoso, havendo urgente necessidade de se reavaliarem os atuais procedimentos de
controle”. Esses pesquisadores empregaram análises estatísticas para avaliar o valor do limiar que, de forma
segura, predizia ocorrências adversas. Lucas et al. sugeriram que concentrações de glicose < 47 mg/dL (< 2,5
mmol/L) representavam o mais importante valor preditivo. Verificaram que o número de dias em que esses RN
apresentavam hipoglicemia moderada estava fortemente relacionado com os menores escores de desenvolvimento
mental e motor aos 18 meses de idade, mesmo após o ajuste de uma ampla variedade de fatores que,
notoriamente, influenciam o desenvolvimento. No entanto, a monitoração do teor de glicose no sangue não foi
padronizada; em crianças doentes, determina-se, com mais frequência, a concentração sanguínea de glicose. O
fato de a hipoglicemia não ter sido o principal foco desse estudo prospectivo sobre alimentação controlada está
evidente ao se observar que foi permitido, a algumas crianças, apresentar concentração plasmática de glicose < 20
mg/dL (< 1,1 mmol/L) por um período tão longo quanto três a sete dias, sem intervenção. Ademais, o valor de
glicose relatado e empregado em suas análises para prognóstico foi o primeiro obtido em cada dia, e o número de
dias com valor < 47 mg/dL, em geral, não foi consecutivo.
O ajuste das variáveis de confusão e a grande quantidade de amostras foram alguns aspectos positivos nesse
estudo. Portanto, para RN de alto risco com peso ao nascimento < 1.850 gramas, um primeiro valor de glicose <
47 mg/dL nos primeiros cinco dias, ou mais, correlacionou-se positivamente com alterações neurológicas no
desenvolvimento e aos 18 meses de idade. Entretanto, em torno de 7,5 a 8 anos de idade verificaram-se apenas
deficiências nos escores de testes motores e aritméticos. Essa descoberta sugeriu que os achados aos 18 meses não
eram permanentes. Assim, paira dúvida sobre a importância de um valor limiar < 47 mg/dL como marcador de
neuroglicopenia ou, de forma alternativa, isso sugere que as adversidades iniciais podem ser atenuadas pelos
fatores ambientais posteriores.
Um segundo estudo retrospectivo ganhou importância na tentativa de se definir um valor “limiar” como
indicador de alto risco de lesão cerebral. O estudo incluiu crianças pré-termo com < 32 semanas de gestação,
pequenas para a idade gestacional, a maioria com restrição de crescimento simétrico, incluindo
comprometimento da circunferência da cabeça. Relatou-se que 73% dessas crianças apresentavam hipoglicemia
(ou seja, < 47 mg/dL) e que havia forte correlação entre os episódios recorrentes de hipoglicemia com deficits de
crescimento físico e atraso no desenvolvimento neurológico persistente. Nesse estudo, em vários RN, o valor
obtido no teste de triagem inicial realizado, ainda na sala de parto, não foi confirmado pela mensuração de
glicose plasmática no laboratório.
É necessário realizar um teste clínico prospectivo controlado, com o emprego de um protocolo rigoroso de
mensurações frequentes da concentração sanguínea de glicose, em intervalos específicos e com indicações
explícitas. Sem esse estudo prospectivo, não é possível validar o procedimento que relaciona estatisticamente a
hipoglicemia com a extensão das consequências, como o desempenho intelectual e neuromotor anormal aos 18
meses de idade, ou mais.
Recentemente, outro grupo de pesquisadores do Reino Unido, formado por Tin et al., concluiu um estudo
prospectivo que avaliou as consequências ao desenvolvimento neurológico, dois e 15 anos depois, em RN
prematuros que apresentavam baixa concentração sanguínea de glicose nos primeiros dez dias de vida. Esse
estudo foi elaborado para testar a hipótese de que a recorrência de teores sanguíneos de glicose < 47 mg/dL,
mesmo na ausência de quaisquer sinais clínicos sugestivos, pode comprometer o desenvolvimento, no longo
prazo, de RN prematuros.
No norte da Inglaterra, todas as crianças nascidas com < 32 semanas de gestação, entre 1990 e 1991, foram
submetidas à mensuração diária da concentração sanguínea de glicose, nos primeiros dez dias de vida. Das 566
crianças que sobreviveram por dois anos, 47 apresentaram teor sanguíneo de glicose < 47 mg/dL, por mais de três
dias. Todas foram comparadas com crianças do grupo-controle, as quais não manifestaram hipoglicemia, com
base em variáveis apropriadas. Aos 2 anos de idade, não houve diferença no desenvolvimento ou na incapacidade
física.
As famílias foram visitadas novamente quando esses indivíduos já estavam com 15 anos, verificando-se que 31
(81%) do grupo de estudo e do grupo controle apresentavam valores de QI praticamente iguais. Mesmo aqueles
que haviam apresentado valores < 47 mg/dL por > 4 dias e outro grupo com < 36 mg/dL em três dias diferentes
não alteraram esses resultados. Tin concluiu que “eles não constataram evidências de que a recorrência de baixos
valores de glicose sanguínea (<47 mg/dL) nos primeiros dez dias de vida represente risco aos RN prematuros”.
O estudo de Tin não implica que baixas concentrações sanguíneas de glicose não possam ocasionar danos aos
RN prematuros, mesmo na ausência de sinais reconhecíveis evidentes. No entanto, os dados sugerem que o limiar
de perigo deve ser inferior àquele que muitos acreditavam ser.
Uma análise recente de todos os 18 estudos elegíveis relatados até 2005, a respeito de hipoglicemia neonatal e
suas consequências no desenvolvimento neurológico, concluiu que, em geral, a qualidade metodológica mostrou-
se baixa em 16 estudos e alta em dois. Nenhum dos estudos propiciou uma estimativa válida do efeito da
hipoglicemia neonatal no desfecho do desenvolvimento neurológico. Os pesquisadores propuseram um estudo
prospectivo bem planejado, o que o segundo estudo do Reino Unido, rea​lizado por Tin et al., representa.
Rozance e Hay, ao revisarem as características associadas às consequências adversas em bebês com hipoglicemia,
concluíram que é difícil e controverso atribuir o déficit neurológico no longo prazo à hipoglicemia neonatal.
Também sugerem que não há estudos definitivos que abordem esse assunto controverso. As condições que devem
ser consideradas quando se cogita tal possibilidade estão listadas no Quadro 4-1.
Condições que Deveriam Estar Presentes antes de se Considerar que o Comprometimento Neurológico no Longo Prazo Possa Estar Relacionado à
Quadro 4-1
Hipoglicemia Neonatal

1. Concentrações de glicose no sangue ou no plasma inferior a 1 mmol/L (18 prontamente restabelece a concentração de glicose para uma faixa de variação
mg/dL). Definitivamente, esses valores não são normais, embora, se forem estatisticamente normal (> 45 mg/dL)
transitórios, não haja estudo na literatura que confirmem levarem a uma lesão 4. Sinais clínicos mais graves e prolongados (várias horas ou mais), inclusive
neurológica permanente coma, convulsões, depressão respiratória e/ou apneia com cianose, hipotonia ou
2. Persistência de concentração de glicose extremamente baixa por período debilidade, choro muito alto, hipotermia e dificuldade de sucção, após um bom
prolongado (horas, > 2 a 3 horas, mais que minutos, embora não haja estudo início de alimentação; estes são mais refratários ao tratamento de curta duração
em RN humanos que definam esse período) 5. Anormalidades concomitantes, principalmente secreção excessiva e persistente
3. Sinais clínicos iniciais discretos a moderados (principalmente aqueles de insulina e hiperinsulinemia com episódios repetidos de hipoglicemia aguda
relacionados ao aumento da atividade da adrenalina [epinefrina]), como sinais grave com convulsões e/ou coma (embora subclínica, nessas condições ocorrem
do sistema nervoso central (SNC) variando de agitação/tremores vs. episódios frequentes de hipoglicemia grave, que podem ser, inclusive,
estupor/letargia, ou mesmo breve convulsão que diminui ou desaparece após prejudiciais)
tratamento efetivo que
De Rozance P, Hay W: Hypoglycemia in newborn infants: features associated with adverse outcomes, Biol Neonate 90:84, 2006.
CASO CLÍNICO 3
Criança do sexo masculino nasceu após período normal de gestação de uma mulher primípara de 21 anos que não realizou pré-natal.
Como a mulher não progrediu para parto normal, foi submetida a uma cesariana. Os escores de Apgar foram 6 e 7 aos 1 e 5 minutos,
respectivamente. O bebê pesava 4.550 gramas; o comprimento e a circunferência da cabeça situavam-se fora do 50° percentil da
curva de crescimento fetal. Às seis horas de vida, o bebê parecia letárgico, alimentava-se de forma insuficiente no peito e manifestava
tremores. Determinou-se a aferição da concentração de glicose na própria sala de parto, obtendo-se o valor de 10 mg/dL. Uma
amostra de plasma, então, foi enviada ao laboratório para a mensuração de glicose.

EXERCÍCIO 3
QUESTÕES
1. Quando esse bebê com macrossomia e sem cuidados no pré-natal deveria ter sido submetido a uma triagem
para hipoglicemia neonatal?
2. Você considera esse bebê assintomático com baixa concentração de glicose ou sintomático com baixa
concentração de glicose?
3. Você alimentaria imediatamente esse RN ou forneceria glicose via intravenosa por meio da administração de
minibolus e/ou de infusão?
RESPOSTAS
1. Esse bebê com macrossomia deveria ter sido submetido a um teste de triagem trinta minutos após a primeira
alimentação, que deveria ter ocorrido ao redor de 1 hora de vida.
2. Esse bebê apresenta sinais que podem ser compatíveis com hipoglicemia.
3. O bebê, que se mostra sintomático com hipoglicemia e apresenta baixo valor de glicose no teste rea​lizado na
própria sala de parto e/ou no exame de triagem do plasma, deve ser tratado imediatamente.

LIMIARES OPERACIONAIS
A hipoglicemia representa desequilíbrio entre o suprimento e a utilização de glicose, podendo advir de diferentes
mecanismos reguladores (Quadro 4-2). Em 2000, Cornblath propôs uma definição operacional para
hipoglicemia neonatal. O limiar operacional é uma indicação para a atuação, mas não representa o diagnóstico
de uma doença. Emprega dados clínicos e experimentais disponíveis para essas crianças, recorrendo a estimativas
conservadoras para eleger o menor valor de normoglicemia. A convicção é de que o neonato pode tolerar, de
forma segura, esse valor de glicose em idades específicas e sob condições estabelecidas.
Quadro 4-2 Patogênese da Hipoglicemia em RN

UTILIZAÇÃO EXCESSIVA PRODUÇÃO OU LIBERAÇÃO DE SUBSTRATO INADEQUADAS


Hiperinsulismo: FMD, eritroblastose, GIG, PIG, doença da célula de ilhota de Fornecimento de alimentos ou liberação parenteral de calorias retardadas
Langerhans ou outra doença endócrina ou inadequadas
Maior consumo calórico para termorregulação em RNBP e PIG Regulação hormonal aberrante do metabolismo de glicose ou de lipídios:
Maior consumo calórico devido a uma excessiva atividade muscular: maior trabalho anormalidades endócrinas hipotalâmicas pituitárias e periféricas
respiratório no desconforto respiratório, retirada de medicamentos, irritabilidade de Imaturidade do desenvolvimento transitória das vias metabólicas essenciais,
SNC que reduzem a produção endógena de glicose e/ou outros substratos.
Doenças circulatórias ou respiratórias que desviam o metabolismo energético das vias Baixas reservas metabólicas de precursores ou substratos escassos em
aeróbicas para as anaeróbicas: hipoxemia, hipotensão, hipoventilação, choque glicose
séptico Deficiência de transportadores de glicose no cérebro: pós-hipóxia-isquemia,
Excesso relativo de tecidos glicose-dependentes: alta proporção entre cérebro e fígado defeitos hereditários dos transportadores de glicose
em RN PIG Supressão da gliconeogênese, glicogenólise e liberação de glicose hepática
Erros inatos de metabolismo que resultam em inadequados substratos que poupam por concentração circulante de insulina inapropriadamente alta em
glicose: ácidos graxos livres, cetonas, glicerol, aminoácidos, lactato condições associadas ao hiperinsulinismo
Lesão cerebral aguda que provoca maior utilização de glicose cerebral: convulsões,
intoxicação, meningite, encefalite ou hipermetabolismo após lesão cerebral aguda
(hipóxia-isquemia, traumatismo, hemorragia)
FMD: filho de mãe diabética; BP: baixo peso ao nascimento; GIG: grande pela idade gestacional; PIG: pequeno pela idade gestacional. De Cornblath M, Ichord R. Hypoglycemia in the neonate, Semin Perinatol 24 (2):138, 2000.

Inicialmente, Cornblath sugeriu um valor operacional de glicose plasmática de 30 a 36 mg/dL, nas primeiras 24
horas, ou menos, para crianças sadias nascidas a termo ou pré-termo tardio (34 a 37 semanas de gestação)
alimentadas com fórmulas para RN. Se a concentração de glicose diminui para um valor abaixo do valor
operacional após a alimentação, ou se mantém, Cornblath recomenda aumentar o teor plasmático de glicose para
um valor superior a 45 mg/dL. Isso, absolutamente, não implica que a menor concentração plasmática de glicose,
sozinha, ocasione anormalidades mentais ou de desenvolvimento. Também sugeriu que o limiar operacional
poderia ser aumentado para 45 a 50 mg/dL (2,5 a 2,8 mmol/L), ou mais, no caso de um bebê prematuro ou
doente, com baixo peso ao nascer, com suspeita de ter maior necessidade de glicose, em decorrência de sepse,
hipóxia ou outras importantes doenças sistêmicas.
Finalmente, Cornblath mencionou que, após 24 horas de vida, esse limiar operacional pode ser aumentado para
40 a 50 mg/dL. Valores abaixo do limiar operacional são bons indicadores para se aumentar a concentração
sanguínea de glicose e não significam neuroglicopenia tampouco implicam lesão neurológica. Crianças de
qualquer idade e qualquer período de gestação que apresentem teores plasmáticos de glicose confiáveis e
repetitivos inferiores a 20 a 25 mg/dL devem ser submetidas a um tratamento parenteral com glicose e
monitoradas a intervalos regulares, assegurando-se que não haja persistência ou recorrência desses valores baixos.
Quando a baixa concentração plasmática de glicose é prolongada ou recorrente, pode resultar em efeitos
sistêmicos agudos e sequelas neurológicas. Cornblath salienta que não é possível definir uma concentração
plasmática de glicose que demande intervenção em cada recém-nascido porque há dúvidas quanto ao grau e à
duração da hipoglicemia capaz de causar dano e também porque pouco se sabe a respeito da vulnerabilidade do
cérebro nas várias idades gestacionais a tal dano. Enfatizou ainda que uma hipoglicemia significativa não é – e
jamais poderá ser – definida por um único número a ser aplicado universalmente a cada paciente individual.
Mais propriamente, caracteriza-se por valores particulares a cada indivíduo e que variam de acordo com sua
maturidade fisiológica e a influência da patologia. A hipoglicemia significativa pode ser definida como a
concentração de glicose no sangue ou no plasma em que o indivíduo manifesta uma resposta particular ao
ambiente anormal, causada pela liberação inadequada de glicose ao órgão-alvo (p. ex., o cérebro).
O tratamento deveria basear-se na avaliação clínica, e não exclusivamente na concentração de glicose. A criança
que manifesta sinais neurológicos requer elevação mais urgente do teor plasmático de glicose do que aquela
assintomática, independentemente de sua concentração plasmática de glicose.
Na conferência do National Institute of Health sobre Lacunas de Conhecimento e Pesquisas Necessárias para
Hipoglicemia Neonatal, concluiu-se a respeito de limiares operacionais: “Os denominados limiares operacionais
são diretrizes úteis para a adoção de ações apropriadas. No entanto, as recomendações não se baseiam em
evidências de morbidade significativa quando a ação não é realizada. De modo semelhante, não há evidências de
que as consequências melhorem quando as ações são adotadas com base no valor do limiar operacional. Todas as
definições publicadas indicam valores ou faixas de variação arbitrárias, sendo elaboradas para fins analíticos e
voltadas a classes de indivíduos”.

RESPOSTAS FISIOLÓGICAS A HIPOGLICEMIA E LESÃO CEREBRAL


Não há estudos definitivos sobre a carência de glicose em recém-nascidos humanos quanto a hipo- glicemia e
lesão neuronal aguda. A concentração de glicose é apenas um indicador da deficiência de glicose; os outros
fatores que devem ser considerados quando se determina a carência de glicose incluem fluxo sanguíneo cerebral,
taxa de uso da glicose no cérebro e absorção e metabolismo de “combustíveis” alternativos, bem como a duração
da hipoglicemia e a presença de complicações clínicas associadas. No entanto, a concentração de glicose no
sangue ou no plasma pode ser o único parâmetro laboratorial prático disponível para se avaliarem a carência de
glicose e a resposta ao tratamento. Um exame físico completo, com a avaliação dos sinais e sintomas de
hipoglicemia e, particularmente, das anormalidades neurológicas, pode auxiliar a distinguir os recém-nascidos
com baixo teor sanguíneo de glicose que foram adequadamente compensados. A Figura 4-7 mostra os vários
fatores (economia de “combustível” neuronal) que devem ser levados em conta na avaliação de recém-nascidos
com baixa concentração sanguínea de glicose.
FIGURA 4-7 Fatores que participam da energia disponível para o sistema nervoso central, inclusive concentração
sanguínea de glicose.

Alguns estudos constataram aumento do fluxo sanguíneo cerebral em crianças hipoglicêmicas, em comparação
com as euglicêmicas sadias; após tratamento, o fluxo sanguíneo cerebral retornou ao normal em trinta minutos, à
semelhança do que ocorreu com o teor de epinefrina, que também se elevou nos indivíduos com hipoglicemia.
Todavia, os estudos não mostraram alteração na taxa de utilização de glicose cerebral, no que diz respeito à
alteração do fluxo sanguíneo cerebral.
Outra importante resposta neuroprotetora à hipoglicemia é a capacidade de ajuste das alterações na taxa de
metabolização da glicose cerebral pela substituição de substratos energéticos alternativos. Durante a
hipoglicemia, o melhor “combustível” alternativo para o cérebro é o lactato. Dados obtidos de animais revelam
que a entrada do lactato no metabolismo por meio do ciclo do ácido tricarboxílico pode auxiliar na compensação
do menor metabolismo da glicose. O lactato é o produto de um transporte bidirecional astrócito-neurônio
lactato, que pode suprir os neurônios com lactato, como fonte de energia, em períodos de privação de glicose. O
glicogênio cerebral é armazenado no astrócito, o que torna esse transporte bidirecional outro importante fator de
neuroproteção.
Parece que o cérebro humano é capaz de metabolizar corpos cetônicos. Portanto, é praticamente certo que a
capacidade do cérebro do RN em utilizar corpos cetônicos é outra forma de neuroproteção durante a
hipoglicemia. Em RN nascidos a termo, sadios, verifica-se o valor máximo da concentração plasmática dos corpos
cetônicos aos 2 e 3 dias de vida. Também ocorre aumento adicional dos corpos cetônicos quando há diminuição
da concentração sanguínea de glicose. No entanto, bebês prematuros não apresentam padrões de resposta à
cetona semelhantes e parece que têm menor capacidade de mobilização de cetonas como “combustível”
alternativo. Também está claro que o fornecimento de alimento formulado para RN, como intervenção clínica
para hipoglicemia, tem efeito supressivo na cetogênese inicial.
Há diferenças consideráveis na suscetibilidade das regiões do cérebro à hipoglicemia, o que contribui para o
padrão e a distribuição da lesão; contudo, as alterações relatadas não se mostraram consistentes. Alguns estudos
de imagens de RN humanos e animais indicaram que a região occipital, o striatum, o córtex cingulado e o
hipocampo são vulneráveis à hipoglicemia. Entretanto, estudos de imagem e ensaios clínicos recentes indicaram
outras lesões cerebrais em crianças com sintomas relevantes de hipoglicemia. Um estudo que incluiu 35 bebês
nascidos a termo com hipoglicemia sintomática (86% das crianças com teor sanguíneo de glicose < 35 mg/dL e
convulsões) ampliou o espectro das anormalidades verificadas em imagens obtidas por meio de ressonância
magnética (RM) para a substância branca, a substância cinzenta nuclear profunda e o infarto cortical. Portanto, a
RM deve ser um exame de rotina em recém-nascidos com hipoglicemia sintomática, a fim de definir a natureza
de qualquer lesão cerebral.
No entanto, deve-se enfatizar que estudos semelhantes se referem a bebês que apresentavam hipoglicemia
prolongada e grave, com encefalopatia. Atualmente, nenhum exame de imagem mostra que hipoglicemias
discretas ou hipoglicemias assintomáticas, de qualquer duração, causem lesão cerebral.
CASO CLÍNICO 4
Mulher de 37 anos, após quatro gestações, deu à luz um menino com 3.400 g, cujos escores de Apgar eram 9 e 9 aos 1 e 5 minutos de
vida, respectivamente, após gestação e trabalho de parto sem complicações. A mãe havia amamentado seus outros filhos, com
sucesso, e amamentou seu bebê aos 45 minutos de vida, na sala de parto. Após a amamentação, obteve-se, na própria sala, o valor de
glicose de 27 mg/dL.

EXERCÍCIO 4
QUESTÕES
1. Essa criança deveria ter sido submetida a exame de triagem para hipoglicemia?
2. O teste de triagem deveria ser realizado imediatamente após a amamentação?
3. Bebês alimentados no peito apresentam maior concentração de cetona e menor teor sanguíneo de glicose do
que aqueles que recebem fórmula para RN?
RESPOSTAS
1. Esse bebê não satisfaz qualquer das categorias de risco para teste de triagem e controle da homeostase
neonatal de glicose.
2. Nas primeiras 4 horas de vida, os testes de triagem de glicose são realizados trinta minutos após as alimentações.
Depois disso, para um controle ótimo, a realização dos testes de triagem precede as alimentações.
3. Acredita-se que bebês alimentados no peito apresentam maior concentração de cetona, o principal
“combustível” metabólico alternativo para o cérebro e que, assim, poupam glicose.

AMAMENTAÇÃO
Na maioria dos bebês nascidos a termo e que recebem fórmulas preparadas para RN, a concentração plasmática
de glicose é superior a 40 mg/dL, 6 a 12 horas após o nascimento. Crianças alimentadas exclusivamente no peito
tendem a apresentar menor teor sanguíneo de glicose do que aquelas alimentadas com fórmula infantil. Em um
estudo realizado, notou-se que cerca de 50% das crianças alimentadas no peito apresentavam concentrações
sanguíneas de glicose que permaneciam abaixo de 36 mg/dL, nas primeiras 24 horas após o nascimento. Outros
estudos mostram uma faixa de variação muito ampla para a concentração de glicose nas primeiras 72 horas de
vida, com valor mínimo de 23 mg/dL em bebês sadios alimentados no peito (Tabela 4-1). Além disso, crianças
alimentadas no peito tendem a apresentar maior concentração de cetona, o principal “combustível” metabólico
alternativo para o cérebro. Portanto, estudos indicam que bebês nascidos a termo alimentados no peito
apresentam menor teor sanguíneo de glicose e maior concentração de cetona do que crianças que recebem
fórmula para RN. Dados estendidos para 1 semana de vida mostraram que bebês amamentados ainda
apresentavam concentração sanguínea média de glicose significativamente menor (variação de 27 a 95 mg/dL),
com média de 58 mg/dL, em comparação com outros de mesma idade alimentados com fórmula infantil
(variação de 45 a 111 mg/dL), com média de 72 mg/dL. Uma constatação particular foi que bebês alimentados no
peito que perderam mais peso no período pós-natal apresentavam as maiores concentrações corporais de cetona.
Isso sugere uma neuroproteção por meio de “combustível” alternativo, como uma resposta de adaptação normal
diante da ingestão de nutrientes transitoriamente baixos com volumes modestos de amamentação, pois eles
aumentam na primeira semana de vida. Em bebês amamentados, a única correlação com a concentração de
glicose foi o intervalo entre as mamadas, o que enfatiza a necessidade de suporte, monitoração e amamentação à
vontade.

TABELA 4-1 Concentrações Plasmáticas de Glicose (mmol/L) em RN a Termo, Adequados para a Idade Gestacional e Alimentados no Peito, em Quatro Idades
Diferentes
Idade (h) Média Mediana Variação Interquartil Variação
3 54 (19) 50,4 25,2-149,4 41,4-59,4
6 53,1 (13,5) 50,4 28,8-97,2 43,5-59,4
24 52,02 (14,2) 52,2 23,4-136,8 46,8-59,4
72 54 (14,2) 50,4 25,2-127,8 46,8-59,4
Análise de variância repetida, p = 0,9
Extraído de Wight N: Hypoglycemia in breastfeed neonates, Breastfeed Med 1 (4):253, 2006.

O vigor favorece a amamentação precoce e exclusiva que atende às necessidades nutricionais do bebê sadio
nascido a termo, e esses recém-nascidos não desenvolvem hipoglicemia sintomática simplesmente em decorrência
de subnutrição. Há recomendação contrária à suplementação de rotina desses bebês sadios com água, água com
glicose ou com fórmula infantil porque isso pode interferir no estabelecimento da amamentação normal.
Deve-se iniciar a amamentação de RN sadios nascidos a termo dentro de 30 a 60 minutos de vida e continuar
com amamentação à vontade, considerando que o choro é um sinal muito tardio de fome. O melhor
procedimento é propiciar amamentações frequentes, cerca de dez a 12 vezes no período de 24 horas, o que
também auxilia na prevenção de hiperbilirrubinemia nos primeiros dias após o nascimento.
Se um bebê nascido a termo e alimentado no peito atende aos critérios para teste de triagem de glicose, isso não
deve impedir a iniciação precoce da alimentação. A criança pode ser monitorada, e outras decisões clínicas devem
basear-se na monitoração subsequente da glicose e no exame clínico. Se a criança desenvolver hipoglicemia, é
importante tranquilizar a mãe dizendo que não há nada errado com seu leite e que a suplementação ou qualquer
tratamento necessário geralmente são medidas temporárias, que não prejudicam a amamentação de seu bebê. Em
alguns casos, é possível que a mãe queira ordenhar ou obter o leite com bomba e, então, fornecê-lo ao bebê. É
importante manter o fornecimento de seu leite até que o bebê consiga pegar bem o peito e sugar bem. A tentativa
de manter o bebê no peito ou de retornar às mamadas o mais breve possível, assim que se mostre seguro, é
importante para a mãe e para o filho, a fim de manter a amamentação.

HOMEOSTASE DA GLICOSE NO PERÍODO PÓS-NATAL EM RECÉM-NASCIDOS A TERMO E PRÉ-TERMO TARDIO


O relatório clínico do Committee on the Fetus and Newborn propicia um guia prático para triagem e
subsequente controle da hipoglicemia neonatal em RN pré-termo tardio de risco (34 a 36 6/7 semanas de idade
gestacional) e em RN a termo. O relatório não identifica qualquer valor específico ou faixa de concentração
plasmática de glicose que, potencialmente, possam resultar em lesões cerebrais. Em vez disso, constitui
abordagem pragmática de um problema controverso para o qual não há evidência e demanda orientação. As
recomendações incluem: quais crianças devem ser submetidas a triagens, quando realizá-las, dados laboratoriais,
sinais clínicos e, por fim, tratamento.

QUAIS CRIANÇAS DEVEM SER SUBMETIDAS A TRIAGENS?


Bebês sadios nascidos a termo, após gestação e parto normais, e que não manifestam sinais clínicos não precisam
ser submetidos a triagens. A mensuração de rotina da concentração sanguínea de glicose deve ser realizada apenas
em RN que apresentam sinais clínicos ou naqueles que, notoriamente, estão em risco de comprometimento da
adaptação metabólica. O relatório clínico da American Academy of Pediatrics (AAP) não incluiu todos os bebês
prematuros e seu foco eram apenas os recém-nascidos pré-termo tardio. Baseou-se na hipótese de que a maioria
dos RN mais prematuros deveria ser cuidada em unidade de cuidado intensivo neonatal ou de cuidado
intermediário, locais em que já se faz a triagem de rotina.
Como a homeostase da glicose plasmática requer gliconeogênese e cetogênese para manter a taxa de uso de
“combustível” normal, a hipoglicemia neonatal ocorre com mais frequência em crianças com comprometimento
da gliconeogênese e/ou cetogênese, condição que pode ocorrer quando há produção excessiva de insulina,
alteração na produção de hormônio contrarregulador e inadequado suprimento de substrato, ou ainda em caso
de anormalidade na oxidação dos ácidos graxos. A hipoglicemia neonatal ocorre com mais frequência em recém-
nascidos pequenos para a idade gestacional, bebês filhos de mães diabéticas e recém-nascidos pré-termo tardio.
Também inclui crianças grandes para a idade gestacional porque é difícil excluir diabetes materno ou
hiperglicemia materna (pré-diabetes) em testes-padrão de tolerância à glicose.

Um grande número de outras enfermidades fetais e maternas também pode colocar o recém-nascido em risco de
Um grande número de outras enfermidades fetais e maternas também pode colocar o recém-nascido em risco de
hipoglicemia neonatal (Quadro 4-2). No relatório clínico da AAP, considerou-se a hipótese de que os sinais
clínicos deveriam ser comuns em tais enfermidades e que, possivelmente, pacientes com essas doenças deveriam
ser monitorados, mensurando-se a concentração plasmática de glicose. Portanto, para fins práticos, a categoria
“em risco” da abordagem do controle mostrado na Figura 4-8 inclui apenas recém-nascidos pequenos para a
idade gestacional, os grandes para a idade gestacional, bebês filhos de mães diabéticas e recém-nascidos pré-
termo tardio.

FIGURA 4-8 Triagem e controle da homeostase da glicose pós-natal recomendados pelo AAP Committee on fetus and
newborn. (De Adamkin DH: Postnatal glucose homeostasis in late-preterm and term infants, Pediatrics 127 [2]:576,
2011.)

QUANDO REALIZAR A TRIAGEM?


A concentração plasmática de glicose deve ser mensurada o mais breve possível (dentro de minutos, e não de
horas) em qualquer recém-nascido que manifeste sinais clínicos (Quadro 4-3 e Fig. 4-8) compatíveis com baixa
concentração sanguínea de glicose (ou seja, RN sintomáticos). O teor de glicose neonatal diminui após o
nascimento para valor tão baixo quanto 30 mg/dL, ou menos, durante a primeira ou segunda hora de vida, e, em
seguida, se eleva até atingir uma concentração mais estável, em geral acima de 45 mg/dL, cerca de 12 horas após o
nascimento. Notam-se valores < 40 a 45 mg/dL em aproximadamente 5% a 15% dos recém-nascidos normais. Os
dados sobre o momento e os intervalos adequados à realização dos testes de triagem de glicose são limitados.
Parece inapropriado fazer a mensuração precoce do teor sanguíneo de glicose em qualquer bebê durante essa
diminuição imediata porque não é possível distinguir um valor normal de outro anormal. Felizmente, mesmo na
ausência de qualquer fornecimento de alimentação enteral, o teor de glicose no sangue aumenta em torno de 3
horas de vida. Mesmo no recém-nascido em risco para hipoglicemia, é melhor evitar a mensuração da glicose
sanguínea nas primeiras duas horas após o nascimento. Há um risco real de que as mensurações realizadas nesse
momento sejam valores preditivos autocontrolados. Não há estudos que mostrem o prejuízo decorrente das
poucas horas de hipoglicemia assintomática nesse período pós-natal normal de estabelecimento de “homeostase
fisiológica”.
Quadro 4-3 Sinais e Sintomas de Hipoglicemia nas Crianças Recém-nascidas
Achados gerais
Choro anormal
Inapetência
Hipotermia
Diaforese
Sinais neurológicos
Tremores e agitação
Hipotonia
Irritabilidade
Letargia
Convulsões
Anormalidades cardiorrespiratórias
Cianose
Palidez
Taquipneia
Apneia
Parada cardíaca
De Rozance P, Hay W: Hypoglycemia in newborn infants: features associated with adverse outcomes, Biol Neonate 90:81, 2006.

As concentrações sanguíneas de glicose apresentam uma resposta cíclica à alimentação enteral, verificando-se
um valor máximo cerca de uma hora após o fornecimento do alimento e valor mínimo pouco antes da próxima
alimentação. Como o objetivo da monitoração da glicose sanguínea é identificar a menor concentração sanguínea
de glicose, faz mais sentido mensurar a glicemia imediatamente antes da próxima alimentação.
A diretriz da AAP recomenda que a frequência e a duração da triagem em grupos de risco tomem por base os
fatores de risco específicos ao RN, individualmente. Após 24 horas, deve-se repetir o teste de triagem antes das
alimentações se a concentração plasmática de glicose se mantiver abaixo de 45 mg/dL.

MENSURAÇÕES LABORATORIAIS DE GLICOSE


A mensuração rápida e confiável da concentração sanguínea de glicose é a base do controle da condição glicêmica
de recém-nascidos. O exame ideal seria um teste rápido, confiável, de baixo custo e que requeira um pequeno
volume de sangue. Infelizmente, nenhum desses aparelhos ou métodos disponíveis satisfaz todos os atributos
requeridos para a detecção de baixa concentração sanguínea de glicose na população de RN. Quando há suspeita
de hipoglicemia neonatal, deve-se mensurar, imediatamente, o teor de glicose no sangue ou no plasma,
recorrendo-se a um dos métodos laboratoriais enzimáticos (método da glicose oxidase, da hexocinase ou da
desidrogenase). A concentração de glicose no plasma tende a ser 10% a 18% maior do que aquela do sangue total,
em razão do maior conteúdo de água no plasma.
Embora a mensuração laboratorial seja um método mais acurado de determinação da concentração de glicose,
os resultados não são disponibilizados em tempo suficientemente breve para um diagnóstico rápido de eventual
quadro de baixo teor sanguíneo de glicose, retardando, assim, os tratamentos e as intervenções em potencial. É
possível utilizar glicosímetros e fitas-reagente para o teste, no próprio quarto do paciente, desde que o exame seja
realizado com cuidado e o clínico tenha conhecimento da precisão limitada desses aparelhos. Esse teste de
cabeceira, ou teste realizado no próprio quarto, é realizado para se obter uma estimativa da concentração de
glicose, de modo rápido e prático. Embora os resultados desses testes sejam utilizados para se tomarem decisões
clínicas, há vários “enganos”. No momento, não há um teste realizado no próprio quarto do paciente que seja
suficientemente confiável e preciso para se detectar a faixa de baixa concentração sanguínea de glicose, de modo a
empregá-lo como único teste de triagem para hipoglicemia. Os resultados de testes com fita-reagente podem
variar tanto quanto 10 a 20 mg/dL em relação à real concentração plasmática de glicose. Infelizmente, tal
variação é maior nas baixas concentrações sanguíneas de glicose.
Por causa da limitação dos métodos de cabeceira “rápidos”, a concentração de glicose no plasma ou no soro deve
ser confirmada por testes laboratoriais pedidos “imediatamente”. Eventual demora estendida na análise da
amostra pode resultar em uma concentração falsamente baixa porque os eritrócitos presentes nas amostras
metabolizam a glicose contida no plasma. Esse problema pode ser evitado por meio do transporte do sangue em
tubos que contenham um inibidor glicolítico, como, por exemplo, o fluoreto.
O tratamento dos casos suspeitos de hipoglicemia neonatal não deve ser postergado, à espera de uma
confirmação laboratorial. No entanto, não há evidência de que esse tratamento minimize sequelas neurológicas.

SINAIS CLÍNICOS DE HIPOGLICEMIA


Os sinais clínicos de hipoglicemia neonatal são inespecíficos e incluem uma ampla variedade de manifestações
locais ou generalizadas comuns nos RN enfermos (Quadro 4-3). Os sinais e sintomas de hipoglicemia isolada
podem apresentar-se como manifestações sistêmicas de glicopenia (p. ex., episódios de cianose, apneia,
irritabilidade, baixo vigor para amamentação ou alimentação) e/ou hipotermia acompanhada de manifestações
de carência de glicose no sistema nervoso central (neuroglicopenia; p. ex., alterações no nível de consciência,
tremores, irritabilidade, letargia, convulsões, reflexo de Moro exacerbado ou coma). As manifestações de
neuroglicopenia incluem o espectro total de encefalopatia aguda. Na hipoglicemia neonatal prolongada
(concentração de glicose no plasma ou no sangue inferior a 10 mg/dL), podem ocorrer convulsões e coma, além
de hipoglicemia repetitiva.
Como a principal preocupação é prevenir e tratar o déficit energético cerebral, deve-se dar maior atenção aos
sintomas neurológicos. As manifestações clínicas tornam-se menos intensas dentro de minutos a horas, em
resposta ao tratamento adequado com glicose, por via intravenosa, se apenas a hipoglicemia for a causa dos
sintomas. Cornblath et al. sugeriram que a tríade Whipple deve ser satisfeita: (1) baixa concentração sanguínea
de glicose, (2) sinais compatíveis com hipoglicemia neonatal e (3) resolução dos sinais e sintomas após o
restabelecimento da concentração sanguínea de glicose normal.

CONTROLE
A concentração plasmática de glicose em que se indica imediata intervenção necessita ser adaptada a uma
situação clínica e às características particulares do bebê. O relatório clínico da AAP sobre a homeostase de glicose
pós-natal se aplica nas primeiras 24 horas após o nascimento. Segundo esse relatório, consideram-se os sintomas,
o tipo de alimentação, os fatores de risco e as horas de vida após o nascimento em uma abordagem pragmática
para esses RN. É possível instituir tratamento imediato com glicose intravenosa no caso de um RN com sinais
clínicos e valor de glicose plasmática < 40 mg/dL, enquanto um RN a termo assintomático alimentado com
fórmula, mas que apresente fator de risco, com o mesmo valor pode apenas requerer maior frequência de
alimentação e receber glicose intravenosa somente se os valores de glicose tiverem diminuído para < 25 mg/dL
(nascimento até 4 horas de vida) ou 35mg/dL (de 4 até 24 horas de vida) (Fig. 4-8). O acompanhamento das
concentrações de glicose e a avaliação clínica devem ser obtidos para assegurar que se consiga e se mantenha a
homeostase de glicose.
Todas as estratégias de controle da hipoglicemia neonatal devem basear-se na concentração de glicose do recém-
nascido, em sua tendência, ao longo do tempo, de resposta às alimentações enterais e nos sintomas e sinais
clínicos. Como a hipoglicemia sintomática prolongada grave pode resultar em lesão neuronal, é necessário haver
pronta intervenção nos RN que manifestam sintomas e sinais clínicos. Um valor de corte razoável (embora
arbitrário) para o tratamento de RN sintomáticos é 40 mg/dL. O valor é maior que o valor mínimo fisiológico e
também maior que a concentração geralmente associada aos sinais clínicos (Fig. 4-8). Caso se decida pelo
tratamento, deve-se enviar uma amostra de plasma ao laboratório imediatamente antes da aplicação intravenosa
de um minibolus de glicose (200 mg de glicose/Kg, 2 mL/Kg de solução de glicose a 10%, SG 10%, por via
intravenosa) e/ou iniciar a infusão contínua de glicose (SG 10% na dose de 80 a 100 mL/Kg/dia). Nos recém-
nascidos sintomáticos, um objetivo razoável é manter a concentração plasmática de glicose entre 40 e 50 mg/dL
(Fig. 4-8).
Esse algoritmo (Fig. 4-8) se baseia nas seguintes observações de Cornblath e Ichord: (1) praticamente todos os
RN com hipoglicemia neonatal sintomática comprovada ns primeiras horas de vida apresentam concentração
plasmática de glicose inferior a 20 a 25 mg/dL; (2) tanto a síndrome de hipoglicemia neonatal persistente quanto
a recorrente se manifestam, igualmente, com baixa concentração plasmática de glicose; e (3) há pouca ou
nenhuma evidência que indique que a hipoglicemia neonatal assintomática com qualquer concentração
plasmática de glicose nos primeiros dias de vida resulte em qualquer sequela adversa no crescimento ou
desenvolvimento do RN.
A Figura 4-8 está dividida em dois períodos de tempo (do nascimento até 4 horas e de 4 a 24 horas) e responde
pelas alterações de valores de glicose que ocorrem nas primeiras 24 horas após o nascimento. Os valores
recomendados para intervenção pretendem propiciar uma margem de segurança na concentração de glicose
associada aos sinais clínicos. As recomendações de intervenção também propiciam uma variação de valores por
meio dos quais o clínico pode decidir pelo fornecimento de alimentos ou pela aplicação intravenosa de glicose. O
valor-alvo para glicose plasmática é de > 45 mg/dL, antes de cada alimentação. Os RN em risco devem ser
alimentados com cerca de 1 hora de vida e submetidos a triagens trinta minutos após a alimentação. A
recomendação da alimentação inicial é consistente com aquela sugerida pela Organização Mundial de Saúde. No
caso de bebês que toleram alimentos enterais, o aumento do volume de alimento deve ser a primeira estratégia
para limiares questionáveis. O leite contém cerca de duas vezes o conteúdo energético, o que equivale a um
volume de dextrose de 10%, e o leite do peito, em particular, favorece a cetogênese. Recém-nascidos que não
sugam bem podem ser alimentados através de sonda orogástrica. A triagem de glicose deve permanecer por 12
horas após o nascimento no caso de RNs filhos de mães diabéticas ou recém-nascidos grandes para a idade
gestacional e que mantêm a concentração plasmática de glicose > 40 mg/dL. Recém-nascidos pré-termo tardio e
os pequenos para a idade gestacional requerem monitoração de glicose durante, no mínimo, 24 horas após o
nascimento porque se mostram mais vulneráveis à baixa concentração de glicose, especialmente se ainda não
tiverem sido submetidos a uma alimentação regular ou aplicação intravenosa de fluidos (Fig. 4-8).
Caso se detecte homeostase de glicose pós-natal inadequada, o clínico deve estar certo de que o RN pode manter
a concentração plasmática de glicose com uma dieta de rotina por um período razoavelmente longo (durante,
pelo menos, três períodos de pré-mamada), antes da alta hospitalar.
Recomenda-se que os recém-nascidos em risco que apresentam concentração de glicose < 25 mg/dL (do
nascimento até as 4 horas de vida) ou < 35 mg/dL (de 4 a 24 horas de vida) sejam alimentados e que o valor de
glicose seja reavaliado uma hora após o fornecimento de alimento. Concentrações subsequentes < 25 mg/dL ou
inferiores a 35 mg/dL, respectivamente, após as tentativas de alimentação, exigem tratamento com glicose, por via
intravenosa (Fig. 4-8). A hipoglicemia persistente pode ser tratada com um minibolus (200 mg/kg, 2 mL/kg de
SG 10%) e/ou infusão intravenosa de SG 10%, na taxa de 5 a 8 mL/kg por minuto, 80 a 100 mL/kg/dia; o objetivo
é obter uma concentração plasmática de glicose > 40 a 50 mg/dL (concentrações maiores apenas estimulam a
secreção adicional de insulina). A concentração plasmática de glicose deve ser avaliada trinta minutos após a
administração de minibolus ou a infusão de glicose e, em seguida, a cada uma a duas horas, até que a glicemia se
estabilize na faixa de normalidade. Se um valor subsequente cair durante o tratamento, a administração de bolus
pode ser repetida e a taxa de infusão aumentada em 10% a 15%. Em alguns casos, é necessário atingir 12 a 15 mg
de glicose/kg/minuto, por via intravenosa, a fim de manter a normoglicemia. Nessas condições, pode ser
necessária a colocação de um cateter na veia umbilical ou de um cateter venoso central de inserção periférica
(PICC), de modo a possibilitar a administração intravenosa da solução de glicose com concentração superior a
12,5%. Se não for possível manter a concentração sanguínea de glicose > 45 mg/dL após 24 horas de uso dessa
velocidade de infusão de glicose (VIG), deve-se considerar a possibilidade de hiperinsulinemia, que é a causa
mais comum de hipoglicemia persistente grave no período neonatal.

CASO CLÍNICO 5
Mulher grávida de 32 anos realiza parto cesariana devido à falha no progresso. Suspeita-se de macrossomia fetal durante a gestação.
Os escores de Apgar foram 6, 7, e 8 em 1, 5, e 10 minutos, respectivamente. O peso ao nascer do RN foi de 4,6 kg. O bebê foi alimentado
ao peito na sala de parto, tendo sido avaliado quanto ao teor de glicose, em teste realizado na própria sala, trinta minutos após a
alimentação. O resultado foi de 15 mg/dL. A concentração de glicose plasmática realizada ao mesmo tempo pelo laboratório foi de 18
mg/dL. O bebê permaneceu assintomático e foi novamente alimentado ao peito. Uma hora depois, o próximo resultado do teste na
beira do leito foi de 20 mg/dL e o valor do laboratório foi de 23 mg/dL.

EXERCÍCIO 5
QUESTÕES
1. O que você faria em seguida?
2. Qual diagnóstico o preocuparia mais?
RESPOSTAS
1. O bebê precisa receber glicose por via intravenosa porque o nível deve permanecer < 25 mg/dL apesar de duas
alimentações.
2. Macrossomia sugere hiperinsulismo.

CASO CLÍNICO 5 (continuação)


Um minibolus é administrado, sendo acompanhado por uma VIG de 5 mg/kg/min após o segundo valor de glicose diminuir para 2
mg/dL. O bebê é testado novamente com determinações de glicose rápida e de glicose plasmática reduzidas; e, apesar do avanço da
VIG para 16 mg/kg/min, os teores de glicose plasmática nunca excedem a 40 mg/dL e, nas 24 horas de vida, o bebê apresenta
convulsões. A mãe revela que sua criança anterior teve evolução semelhante.

QUANDO HÁ NECESSIDADE DE SE REALIZAREM EXAMES ADICIONAIS?


RN com hipoglicemia persistente ou aqueles com resposta inadequada ao tratamento demandam avaliação
adicional. A hipoglicemia recorrente ou persistente (Tabela 4-2) é definida como uma condição que: (1) requer a
infusão de grande quantidade de glicose (VIG > 12 a 16 mg/kg/minuto) para manter a normoglicemia, ou (2)
persiste ou volta a ocorrer após 7 a 14 dias de vida. Esses recém-nascidos exigem procedimentos diagnósticos
específicos, além de rápida administração de agentes terapêutico-diagnósticos para se definirem a causa e o
tratamento. A Tabela 4-2 mostra uma lista sucinta desas síndromes. Provavelmente, hiperinsulinismo,
hipopituitarismo e anormalidade na oxidação de ácidos graxos são as disfunções mais comuns dessas causas
incomuns de hipoglicemia neonatal.

TABELA 4-2 Causas de Hipoglicemia Persistente ou Recorrente


Deficiências Hormonais

Deficiência endócrina múltipla ou hipopituitarismo congênito “Aplasia” de pituitária anterior


Hipoplasia do nervo óptico congênita
Deficiência endócrina primária Deficiência isolada do hormônio de crescimento
Síndrome adrenogenital
Hemorragia de adrenal
Excesso de hormônio com hiperinsulinismo Síndrome de Beckwith-Wiedemann
Defeitos hereditários das células das ilhotas pancreáticas
Deficits hereditários no metabolismo de carboidrato Doença do armazenamento de glicogênio
Intolerância à frutose
Galactosemia
Deficiência de glicogênio sintase
Deficiência de frutose, 1-6 difosfatase
Deficits hereditários no metabolismo de aminoácidos Doença do xarope de bordo na urina
Acidemia propiônica
Acidemia metilmalônica
Tirosinose
Deficiência de lise de 3-OH-3 metilglutaril COA
Defeitos hereditários do metabolismo de ácidos graxos Deficiência de acilCoA desidrogenase-cadeias longas e médias
Defeitos de degradação e b-oxidação mitocondrial

De Cornblath M, Ichord R: Hypoglycemia in the neonates, Semin Perinatol 24:145, 2000.

Deve-se suspeitar de etiologia hormonal ou metabólica primária quando a hipoglicemia apresentar gravidade
não usual ou acometer recém-nascido de baixo risco. Alguns indícios de possíveis anormalidades metabólica-
hormonais primárias incluem:
• Hipoglicemia sintomática em um RN a termo sadio e com bom crescimento.
• Hipoglicemia com convulsões ou anormalidades de consciência.
• Hipoglicemia persistente ou recorrente.
• Hipoglicemia associada a outras anormalidades (defeitos da linha média, micropênis, exoftalmia e
termorregulação lábil).
• Hipoglicemia que necessita de VIG > 10 mg/ kg/minuto.
• Histórico familiar de morte súbita ou recém-nascido com retardo do desenvolvimento.

CONCLUSÃO
As evidências atuais não sustentam que a concentração de glicose específica possa diferenciar euglicemia de
hipoglicemia ou predizer uma lesão neurológica irreversível aguda ou crônica. Uma vez constatada a
concentração plasmática de glicose significativamente baixa em um RN assintomático de risco, deve-se confirmá-
la e tratá-la de modo a restabelecer os valores de glicose na faixa fisiológica normal. Os objetivos do tratamento
consistem em reconhecer os RN em risco de alteração na homeostase da glicose pós-natal e possibilitar uma
margem de segurança por meio de mensurações precoces, a fim de preveni-los (alimentação) e tratá-los
(alimentação e infusão intravenosa de glicose).

LEITURAS SUGERIDAS
fur1Adamkin D.H.: Committee on Fetus and Newborn. Clinical report – postnatal glucose homeostasis in late-preterm and term infants, Pediatrics 127:575, 2011.
fur2Adamkin D.H.: Update on neonatal hypoglycemia, Arch Perinat Med 11(3):13–15, 2005.
fur3Boluyt N., van Kempen A., Offringa M.: Neurodevelopment after neonatal hypoglycemia: a systematic review and design of an optimal future study, Pediatrics
117:2231–2243, 2006.
fur4Burns C., Rutherford M., Boardman J., Cowan F.: Patterns of cerebral injury and neurodevelopmental outcomes after symptomatic hypoglycemia, Pediatrics
122(1):65–74, 2008.
fur5Cornblath M., Ichord R.: Hypoglycemia in the neonate, Semin Perinatol 24(2):136–149, 2000.
fur6Cornblath M., Hawdon J.M., Williams A.F., et al.: Controversies regarding definition of neonatal hypoglycemia: suggested operational thresholds, Pediatrics
105(5): 1141–1145, 2000.
fur7Deshpande S., Ward Platt M.: The investigation and management of neonatal hypoglycemia, Semin Fetal Neonatal Med 10(4):351–361, 2005.
fur8Hay W., Raju T.N.K., Higgins R.D., Kalhan S.C., Devaskar S.U.: Knowledge gaps and research needs for understanding and treating neonatal hypoglycemia:
workshop report from Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, J Pediatr 155(5): 612–617, 2009.
fur9Inder T.: Commentary: How low can I go? The impact of hypoglycemia on the immature brain, Pediatrics 122(2):440–441, 2008.
fur10Lucas A., Morley R., Cole T.J.: Adverse neurodevelopmental outcome of moderate neonatal hypoglycemia, Br Med J 297:1304–1308, 1988.
fur11McGowan J.E.: Neonatal hypoglycemia, Pediatrics in Review 20(7):6–15, 1999.
fur12Platt M.W., Deshpande S.: Metabolic adaptation at birth, Semin Fetal Neonatal Med 10(4):341–350, 2005.
fur13Rozance P.J., Hay W.W.: Hypoglycemia in newborn infants: features associated with adverse outcomes, Biol Neonate 90:74–86, 2006.
fur14Srinivasan G., Pildes R.S., Cattamanchi G.: Plasma glucose values in normal neonates: a new look, J Pediatr 109:114–117, 1986.
Tin W., Brunskill G., Kelly T., Fritz S.: 15 year follow-up of recurrent “hypoglycemia” in preterm infants, Pediatrics 130(6):1497–1503, 2012.
fur16Wight N.E.: Hypoglycemia in breastfed neonates, Breastfeed Med 1(4):253–262, 2006.
fur17Williams A.F.: Neonatal hypoglycemia: clinical and legal aspects, Semin Fetal Neonatal Med 10(4):363–368, 2005.
CAPÍTULO 5

HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL

Michael Kaplan, MBChB • Cathy Hammerman, MD

A icterícia neonatal é a condição fisiológica mais comum encontrada em recém-nascidos (RN). Cerca de 60% dos
RN a termo, saudáveis, e até mesmo um percentual maior de crianças amamentadas com leite materno
apresentam algum grau de icterícia visível na primeira semana de vida. Em geral, os mecanismos reguladores do
organismo conseguem manter os níveis de bilirrubina total sérica (BTS) dentro das concentrações fisiológicas e,
portanto, não tóxicas. Na verdade, as concentrações de BTS dentro desse intervalo podem até apresentar
propriedades antioxidantes benéficas.
Ocasionalmente, os níveis de BTS podem aumentar e levar ao desenvolvimento de hiperbilirrubinemia. Nem
todos os graus de hiperbilirrubinemia são necessariamente perigosos, mas, como os níveis de BTS podem
continuar aumentando, deve-se indicar fototerapia, limitando o aumento de BTS e prevenindo a potencial
neurotoxicidade da bilirrubina. Raramente a BTS pode aumentar até níveis extremos em que ocorre a
neurotoxicidade da bilirrubina. Nesses casos, a bilirrubina, especialmente a fração livre, pode entrar nos gânglios
da base do cérebro, causando encefalopatia bilirrubínica e, com maior probabilidade, paralisia cerebral
coreoatetoide (kernicterus).
Neste capítulo, nossa intenção não é fornecer outro tratado incluindo toda a informação sobre
hiperbilirrubinemia neonatal. Em vez disso, depois de algumas informações básicas sobre a hiperbilirrubinemia
neonatal, são apresentados ao leitor alguns casos clínicos reais extraídos da experiência dos autores. Encorajamos
o leitor a se colocar no “banco do motorista” e realmente conduzir os pacientes, tomando decisões clínicas a
partir das opções fornecidas. Os casos abrem discussões aprofundadas sobre as questões apresentadas e enfatizam
os problemas práticos com que o médico pode deparar-se diariamente.

BILIRRUBINA TOTAL SÉRICA: O QUE ISSO REPRESENTA?


CASO CLÍNICO 1
O caso de um RN de 36 semanas de gestação, previamente saudável, com 48 horas de vida, estava sendo discutido durante a visita na
enfermaria neonatal. A BTS foi de 15,0 mg/dL. O professor perguntou aos residentes o que esse valor realmente significava.

EXERCÍCIO 1
QUESTÃO
1. As seguintes possibilidades foram sugeridas. Qual das respostas você considera correta?
a. Um residente registrou o resultado na curva de bilirrubina em relação às horas de vida. Como o valor era maior
que o percentil 95, ele concluiu que havia aumento da hemólise.
b. O segundo residente estabeleceu relação com a prematuridade tardia desse recém-nascido. Argumentou que
o sistema de conjugação da bilirrubina estava claramente imaturo, o que resultara no aumento da BTS.
c. O terceiro residente defendeu que a patogênese do alto valor da BTS era multifatorial e que tanto o aumento
da produção de bilirrubina quanto a hemólise haviam contribuído para seu desenvolvimento.
RESPOSTA
1. c. O terceiro residente argumentou corretamente ao afirmar que vários processos fisiológicos ou
fisiopatológicos haviam contribuído para a BTS. Deve-se levar em conta sua afirmação de que nenhum processo,
isoladamente, é responsável por um valor de BTS em qualquer momento; ao contrário, o valor da BTS representa
uma combinação de processos que atuam em conjunto. A resposta do primeiro residente (a) foi incorreta
porque, embora possa ter ocorrido aumento da hemólise, ele não levou em conta a eliminação da bilirrubina. Da
mesma forma, o segundo residente (b) identificou corretamente a prematuridade tardia e a diminuição da
capacidade de conjugação do recém-nascido como fatores de risco, mas esqueceu-se de considerar o potencial
aumento da hemólise.

BTS: UM EQUILÍBRIO DELICADO DE FORÇAS


Equilíbrio entre a Produção e a Eliminação de Bilirrubina
Em qualquer fase da vida, em qualquer recém-nascido, a BTS representa uma combinação de duas forças que
envolvem, de um lado, o catabolismo do heme e, em consequência, a produção de bilirrubina, e de outro, a
eliminação da bilirrubina – primariamente pelo processo de conjugação da bilirrubina, mas também por sua
excreção. Enquanto esses processos permanecem em equilíbrio, a BTS pode subir para níveis fisiológicos, mas não
representa risco para os recém-nascidos a termo previamente saudáveis.

Ausência de Equilíbrio
Caso esse delicado equilíbrio seja comprometido e a produção supere a eliminação da bilirrubina, haverá um
desequilíbrio que poderá resultar em hiperbilirrubinemia. A hemólise grave, por si só, e a imaturidade na
conjugação da bilirrubina em si podem não resultar necessariamente em hiperbilirrubinemia. Por exemplo, em
um RN com sangue tipo “A”, nascido de uma mulher com sangue tipo “O” que tem o teste da antiglobulina
direto (TAD-Coombs direto) positivo, pode-se esperar intensa produção de bilirrubina, mas não necessariamente
ele desenvolverá hiperbilirrubinemia se os processos de conjugação e eliminação de bilirrubina estiverem
funcionando bem. Por outro lado, a hemólise moderada, em conjunto com a imaturidade do difosfato de uridina
(UDP)-Glucuronosiltransferase 1A1 (UGT1A1) (a enzima conjugadora de bilirrubina) – como, eventualmente,
ocorre no recém-nascido prematuro tardio –, pode levar a desequilíbrio nesses processos, resultando em
hiperbilirrubinemia.
Esse conceito tem sido comparado a uma pia de água. Desde que a drenagem seja funcional, o influxo de água
pode não resultar em aumento do nível da água. O bloqueio parcial da drenagem pode levar a aumento do nível
de água, mesmo com a torneira parcialmente aberta. O conceito foi matematicamente demonstrado pelo uso do
“índice produção-conjugação”. A concentração sanguínea de carboxiemoglobina (corrigida para o CO
inspirado), um indicador confiável do índice de catabolismo do heme, e a bilirrubina sérica total conjugada (um
reflexo da bilirrubina conjugada no hepatócito) são usadas como componentes desse índice. Um índice crescente
sugere aumento do desequilíbrio entre produção e excreção.
Evidentemente, quando se avalia um recém-nascido com hiperbilirrubinemia, deve-se levar em consideração
tanto os fatores etiológicos que contribuem para o aumento da produção de bilirrubina quanto a reduzida
conjugação da bilirrubina. Devido à falta de confiabilidade dos índices hematológicos para refletir a hemólise no
recém-nascido e também à atual indisponibilidade de um equipamento clínico, como, por exemplo, a avaliação
do CO expirado, para avaliar a presença de hemólise contínua, pode ser difícil distinguir as desordens associadas
ao aumento da produção ou da excreção. Esses processos podem incluir o catabolismo exagerado do heme
(hemólise), a imaturidade da UGT1A1 e a reabsorção de bilirrubina do intestino que retorna à corrente
sanguínea. A imaturidade da enzima UGT1A1 pode ser agravada pela presença de polimorfismo (TA)n na região
promotora do gene UGT1A1, resultando em diminuição da expressão gênica com uma atividade enzimática
diminuída (síndrome de Gilbert). Os fatores que afetam a falta de equilíbrio entre os processos e contribuem para
a BTS estão resumidos no Quadro 5-1.
Quadro 5-1 Fatores que Afetam a Falta de Equilíbrio entre os Processos que Contribuem para a Bilirrubina Total Sérica em Qualquer Ponto Específico de Tempo
1. Aumento da hemólise
2. Imaturidade da enzima conjugadora de bilirrubina, UDP-Glucuronosiltransferase 1A1 (UGT1A1)
3. Polimorfismo (TA)n da região promotora do gene que codifica UGT1A1, com consequente diminuição da expressão gênica e da atividade enzimática (associada à
síndrome de Gilbert nos adultos)
4. Circulação êntero-hepática

A BTS é um Preditor da Neurotoxicidade Bilirrubínica?


Embora a BTS seja empregada como ferramenta para o manejo da hiperbilirrubinemia neonatal, esse exame é um
fraco preditor do desfecho neurológico relacionado à bilirrubina. Embora seja improvável que um RN a termo
previamente saudável, sem condição hemolítica evidente, desenvolva neurotoxicidade bilirrubínica com níveis de
BTS < 25 mg/dL, não há realmente nenhum ponto de corte específico em que o nível de BTS vá, ou não, ser
preditivo de neurotoxicidade. Certamente, nem todos os RN com hiperbilirrubinemia extrema irão desenvolver
paralisia cerebral coreoatetoide. Por exemplo, em um estudo de 140 recém-nascidos com valores de bilirrubina
total sérica (BTS) > 25 mg/dL, que foram tratados com fototerapia ou exsanguineotransfusão, em geral o
desfecho em cinco anos não foi significativamente diferente daqueles controles aleatoriamente selecionados.
Reanalisando os dados do Projeto Colaborativo Perinatal, verifica-se que, em geral, não houve relação entre os
níveis máximos BTS e os escores do quociente de inteligência (QI) subsequentes. No entanto, em ambos os
estudos, a presença de um TAD positivo resultou em pior prognóstico. (Consulte a seção sobre aumento da
hemólise.) Da mesma forma, de 249 recém-nascidos admitidos em um hospital infantil no Cairo, Egito, que
apresentavam valores de BTS ≥ 25 mg/dL, houve pouca correlação entre a BTS na admissão e a encefalopatia
bilirrubínica aguda. No entanto, em RN com fatores de risco para hemólise, incluindo incompatibilidade Rh,
incompatibilidade ABO e sepse, o limite da BTS para a identificação de bebês com encefalopatia bilirrubínica foi
menor do que naqueles sem esses fatores.

Valor Preditivo da Bilirrubina Sérica Livre


Se a BTS não é um bom preditor da neurotoxicidade bilirrubínica, então qual deles seria? Vários estudos têm
sugerido que a fração livre de bilirrubina pode ser um indicador mais preciso da toxicidade de bilirrubina que a
BTS, tanto em recém-nascidos a termo quanto em prematuros. O uso de sua fração livre como indicador para
instituir a fototerapia ou para realizar a exsanguineotransfusão eliminaria as conjecturas do processo de tomada
de decisão e permitiria melhor identificação dos RN de risco para lesão cerebral. Atualmente, contudo, as
determinações da bilirrubina livre não estão disponíveis para uso clínico de rotina e a BTS continua a ser o
principal indicador laboratorial adotado para se decidir sobre a conduta clínica em recém-nascidos com
hiperbilirrubinemia.

DEFINIÇÕES
Icterícia e Hiperbilirrubinemia
Os termos icterícia e hiperbilirrubinemia são, algumas vezes, usados como sinônimos de maneira incorreta.
A icterícia refere-se à coloração amarelada da esclera, da pele e das membranas mucosas, devido a uma
infiltração do pigmento amarelado do soro, a bilirrubina. A hiperbilirrubinemia, por outro lado, refere-se a
uma dosagem da bilirrubina sérica ou transcutânea, cujo resultado é maior do que o estabelecido como normal.

O Nomograma de Bilirrubina Hora-específico


Em recém-nascidos ≥ 35 semanas de gestação, uma definição útil de hiperbilirrubinemia é um valor de BTS
superior ao percentil 95 para a idade em horas, em um nomograma de bilirrubina hora-específico (Fig. 5-1). O
nomograma respeita as alterações dinâmicas da BTS durante a primeira semana de vida, evitando o conceito de
que um único valor BTS é considerado representativo de hiperbilirrubinemia. Portanto, um recém-nascido com
valor de BTS de 10,0 mg/dL, com 12 horas de vida, será considerado hiperbilirrubinêmico, enquanto, 48 horas
depois, a mesma concentração terá pouco significado.

FIGURA 5-1 Nomograma para a designação de risco em 2.840 recém-nascidos ≥ 36 semanas de idade gestacional, com
peso ao nascer ≥ 2.000 g ou ≥ 35 semanas de idade gestacional e peso ao nascer ≥ 2.500 g com base nos valores de
bilirrubina sérica hora-específica. (Reproduzido com permissão de Bhutani VK, Johnson L, Sivieri EM: Predictive
ability of a predischarge hour-specific serum bilirubin for subsequent significant hiperbilirrubinemia in healthy
term and near-term newborns, Pediatrics 103:6-14, 1999.)

Variações Dessa Definição


Como a fototerapia pode ser indicada em RN com idade gestacional mais baixa ou que apresentem fatores de
risco para hiperbilirrubinemia, em níveis de BTS abaixo do percentil 95, o uso dos guidelines de 2004 da
American Academy of Pediatrics (AAP) impediria muitos recém-nascidos de realmente cumprirem os critérios
anteriores para hiperbilirrubinemia. Variações dessa definição, a fim de ajustar as intervenções com fototerapia,
incluem diferença de valor de BTS dentro de 1 mg/dL das indicações para fototerapia ou um valor de BTS
superior ao percentil 75 do nomograma de bilirrubina.

Encefalopatia Bilirrubínica e Kernicterus


Com frequência, os termos “encefalopatia bilirrubínica” e “Kernicterus” são empregados como sinônimos. No
entanto, a AAP recomenda diferenciar essas duas condições (AAP, 2004).
A encefalopatia bilirrubina aguda diz respeito às manifestações agudas de neurotoxicidade da bilirrubina
vistas durante ou imediatamente após um episódio de hiperbilirrubinemia extrema. Podem surgir características
da paralisia cerebral coreoatetoide, mas, quando adequadamente tratada, tem-se relatado regressão do quadro.
Kernicterus, por outro lado, refere-se a casos que manifestam sequelas crônicas e permanentes, atribuíveis à
neurotoxicidade da bilirrubina, como resultado da deposição de bilirrubina nos núcleos do cérebro.

Fisiologia da produção e do metabolismo da bilirrubina


A compreensão dos conceitos básicos da fisiologia da bilirrubina é necessária para o manejo adequado do recém-
nascido hiperbilirrubinêmico. Como as revisões detalhadas desse assunto estão disponíveis em livros-texto, aqui
será fornecido apenas um esboço como base para a compreensão das partes subsequentes deste capítulo. As
variações na fisiologia da bilirrubina peculiares ao recém-nascido, que contribuem para o desenvolvimento de
hiperbilirrubinemia, estão interpostas entre as descrições da fisiologia básica da bilirrubina.

A. Formação da Bilirrubina
A maior parte do heme é produzida pela destruição dos glóbulos vermelhos (hemácias) no sistema
reticuloendotelial. Essa substância é catabolizada ainda em biliverdina pela enzima heme-oxigenase-1 e, após, em
bilirrubina. Esse componente da bilirrubina é denominado “bilirrubina não conjugada ou indireta”. Em recém-
nascidos, a quantidade de hemácias é maior, o turnover das hemácias é mais rápido e o tempo de vida da célula é
menor do que em adultos. Existe, portanto, uma carga relativamente grande de heme, o que contribui para o pool
de bilirrubina.

B. Ligação da Bilirrubina à Albumina Sérica; Bilirrubina Livre


A fim de facilitar o transporte para o fígado, a bilirrubina indireta é ligada à albumina sérica. Esse passo é muito
importante para nossa compreensão atual acerca da fisiopatologia da neurotoxicidade da bilirrubina. Enquanto a
molécula de bilirrubina está ligada à albumina, não se espera que atravesse a barreira hematoencefálica, não
devendo, portanto, ocorrer neurotoxicidade da bilirrubina. Se os locais de ligação da albumina se tornarem
saturados e a bilirrubina não for capaz de se ligar, parte dela ficará como bilirrubina livre ou desacoplada. Essa
fração de bilirrubina “livre” pode entrar nas células do cérebro e provocar danos neurotóxicos. Ao se avaliar um
recém-nascido com hiperbilirrubinemia, é preciso sempre considerar as possíveis causas de formação da
bilirrubina livre que aumentam o risco de neurotoxicidade. Algumas causas de formação da bilirrubina livre
estão listadas no Quadro 5-2.
Quadro 5-2 Algumas Causas de Aumento da Bilirrubina Livre

Hipoalbuminemia
Hemólise excessiva, mesmo na presença de concentrações normais de albumina sérica
Acidose metabólica
Hipotermia
Sepse
Drogas, como os antimicrobianos que contêm sulfa
Prematuridade (possível)

C. Captação da Bilirrubina
Genes de Captação
A captação da bilirrubina no fígado é controlada pela proteína 1B1 transportadora de ânions orgânicos
portadores de solutos, a SLCO1B1, também conhecida como OATP2.
A expressão de variantes desse gene transportador sinusoidal, resultado de polimorfismos, pode afetar a cinética
e o metabolismo da bilirrubina. Por exemplo, a variante SLCO1B1*1b está associada à hiperbilirrubinemia
neonatal nos recém-nascidos taiwaneses, especialmente quando combinada com as variantes do UGT1A1. Do
mesmo modo, a coexpressão de SLCO1B1*1b com as variantes da glicose 6-fosfato desidrogenase (G6PD) A foi
associada à hiperbilirrubinemia em um estudo realizado nos Estados Unidos.

D. Conjugação e Eliminação da Bilirrubina


A importância da UDP-glicuronosiltransferase 1A1 (UGT1A1)
Depois da captação pelo hepatócito, a bilirrubina indireta é conjugada com o ácido glicurônico para formar
mono e diglicuronídeos solúveis em água. Esses complexos são conhecidos como bilirrubina conjugada ou direta.
A enzima que controla o processo de conjugação é a UGT1A1. A imaturidade da UGT é um importante
contribuinte para a hiperbilirrubinemia tanto em recém-nascidos a termo quanto naqueles pré-termo. Nos RN a
termo, a atividade da UGT é de apenas 1%, em média, da atividade dos adultos, sendo ainda menor nos
prematuros. A imaturidade do desenvolvimento, com a consequente lentificação do processo de conjugação, é, na
verdade, o gargalo do processo de eliminação da bilirrubina neonatal e a razão pela qual a maioria dos recém-
nascidos apresenta algum grau de icterícia visível no período pós-natal.

E. Excreção de Bilirrubina para o Intestino e a Circulação Êntero-hepática


A bilirrubina direta é secretada na bile e, em seguida, no intestino, a partir do qual é excretada nas fezes. A
presença da enzima beta-glicuronidase no cólon desconjuga a bilirrubina-glicuronídeo, permitindo a reabsorção
da bilirrubina indireta na corrente sanguínea, aumentando, assim, o pool de bilirrubina. Eventual atraso no início
da alimentação enteral pode diminuir a motilidade intestinal, resultando em aumento da estase intestinal e
eliminação diminuída, o que possibilitará uma reabsorção de bilirrubina ainda maior.

Controle Genético da Conjugação da Bilirrubina


Defende-se que, em grande medida, a modulação dos níveis de bilirrubina sérica e o desenvolvimento de
hiperbilirrubinemia podem estar sob controle genético. No entanto, um relato detalhado de todos os genes que
contribuem para o metabolismo da bilirrubina está além do objetivo deste texto. Pela natureza prática da enzima
UGT1A1, seu controle genético será resumidamente discutido.
A enzima UGT1A1 é codificada pelo gene UGT1A1, localizado no cromossomo 2q37. Esse gene contém duas
regiões: uma promotora não codificante e uma codificante. Os polimorfismos da região promotora, tais como o
polimorfismo (TA)n, resultam em expressão diminuída da enzima normalmente formada, estando associados à
síndrome de Gilbert. Por outro lado, mutações na região codificante, como vistas na síndrome de Crigler-Najjar,
resultam em uma enzima anormalmente estruturada, com pouca ou nenhuma capacidade de conjugação. A
coexpressão de genes, a presença de várias mutações ou polimorfismos e a interação com os fatores ambientais
potencializam a contribuição genética para a fisiopatologia da hiperbilirrubinemia neo​natal. Um paradigma
desse conceito pode ser encontrado na fisiopatologia da hiperbilirrubinemia neonatal em recém-nascidos com
defi​ciência de G6PD, nos quais a interação entre os fatores ambientais que desencadeiam a hemólise, a deficiência
de G6PD, por si própria, e os polimorfismos (TA)n do promotor de UGT1A1 (UGT1A1*28) potencializam a
gravidade da hiperbilirrubinemia.

AUMENTO DA HEMÓLISE: FATOR DE RISCO PARA A NEUROTOXICIDADE DA BILIRRUBINA


Isoimunização ABO
CASO CLÍNICO 2
RN nasceu de uma gestação a termo de mãe com tipagem sanguínea do grupo O, Rh positivo. As enfermeiras consideraram que a pele
do bebê estava amarelada quando de sua admissão no berçário. O médico julgou que se tratava apenas de uma icterícia muito leve,
optando por ignorá-la. Uma enfermeira experiente, contudo, colheu uma BTS com 12 horas de vida e o resultado foi de 9,2 mg/dL.
“Não é muito alta”, declarou o médico. No dia seguinte (28 horas), o valor da BTS era de 15 mg/dL.

EXERCÍCIO 2
QUESTÃO
1. O que você deve fazer?
a. Observar o bebê e repetir a BTS após 24 horas
b. Colocar o bebê sob fototerapia “intensa” e repetir a BTS em quatro a seis horas
c. Iniciar a fototerapia e realizar a exsanguineotransfusão
RESPOSTA
1. b. Desde o início, esse bebê não foi corretamente conduzido. Um recém-nascido de mãe do grupo sanguíneo O
pode apresentar risco de hiperbilirrubinemia neonatal se seu tipo sanguíneo for A ou B. O segundo fator de risco
para hiperbilirrubinemia grave foi a presença de icterícia logo após o nascimento, com uma concentração de BTS
significativamente acima do percentil 95. As respostas “a” e “c” estão incorretas. Não há necessidade de se realizar
a exsanguineotransfusão nesse momento, já que, em muitos casos de isomunização ABO, o aumento da BTS
pode ser modulado através de uma fototerapia de alta intensidade e da administração de imunoglobulina
intravenosa (IGIV).

CASO CLÍNICO 2 (continuação)


Uma hora após o início da fototerapia, os resultados laboratoriais subsequentes mostraram: recém-nascido do grupo sanguíneo B, Rh
positivo, TAD (Coombs direto) fortemente positivo, Hb 12,0 mg/dL, hematócrito 36% e contagem de reticulócitos 6%. A anemia, em
associação com a contagem elevada de reticulócitos, sugere a ocorrência de hemólise.

EXERCÍCIO 3
QUESTÃO
1. Após seis horas de fototerapia intensiva, o valor da BTS repetida foi de 18,3 mg/dL. O que se deve fazer agora?
a. Continuar com a fototerapia e repetir a BTS em 12 horas
b. Exsanguineotransfusão
c. Administrar IGIV, 1 g/kg
RESPOSTA
1. c.

Imunoglobulina Intravenosa (IGIV) na Anemia Hemolítica Imune


A resposta “a” é incorreta porque esperar 12 horas permite que, eventualmente, a bilirrubina atinja um nível
perigoso. A resposta “b” pode ser considerada uma opção válida. No entanto, segundo a experiência dos autores,
a administração de IGIV praticamente eliminou a necessidade de exsanguineotransfusão em recém-nascidos com
incompatibilidade ABO.
Em um recém-nascido com incompatibilidade ABO, a administração de IGIV se revela muito eficaz na
prevenção do aumento da BTS, reduzindo a necessidade de exsanguineotransfusão. Em outros tipos de
isoimunização, como Rh, anti-c ou anti-e, a terapia de IGIV talvez se revele menos eficaz, mas pode ser um
instrumento para ganhar tempo, a fim de permitir a estabilização do bebê antes da realização da
exsanguineotransfusão. Como sugerido por estudos de carboxiemoglobina (COHb), supõe-se que a IGIV reduza
a taxa de hemólise (o CO é um sensível indicador do catabolismo do heme). Recomenda-se o tratamento com
IGIV no arsenal terapêutico dos guidelines da AAP (2004) para o manejo da hemólise imunomediada.
Na verdade, esse recém-nascido respondeu à infusão de IGIV. O aumento da BTS foi reduzido e evitou-se a
exsanguineotransfusão. Segundo a experiência dos autores, uma abordagem agressiva dos recém-nascidos com
incompatibilidade ABO, incluindo (1) reconhecimento da elevada frequência de recém-nascidos de mães do
grupo sanguíneo O; (2) identificação de icterícia precoce, por inspeção visual ou avaliação da bilirrubina
transcutânea (BTc); (3) fototerapia de alta intensidade, de acordo com as recomendações da AAP; e (4)
administração de IGIV se a BTS continuar aumentando, apesar da fototerapia, evita a necessidade de se realizar
exsanguineotransfusão nos recém-nascidos ABO-incompatíveis.

Aumento do Risco de Neurotoxicidade da Bilirrubina Associado à Hemólise


Em geral, acredita-se que RN com doença hemolítica apresentam risco mais elevado para neurotoxicidade
induzida por bilirrubina do que aqueles em que a hiperbilirrubinemia não é causada por um processo hemolítico.
Enquanto uma concentração de BTS de 20 a 24 mg/dL pode estar associada a encefalopatia bilirrubínica e
kernicterus em um recém-nascido com isoimunização Rh, na ausência de condição hemolítica, um recém-
nascido a termo, saudável, raramente estará em risco com uma concentração de BTS nessa faixa. O mecanismo
por meio do qual a hemólise aumenta o risco de neurotoxicidade pela bilirrubina ainda não foi elucidado. Como
se acredita que a fração livre de bilirrubina é aquela que atravessa a barreira hematoencefálica, parece lógico que
recém-nascidos que apresentam condições hemolíticas devem apresentar frações mais elevadas de bilirrubina
livre do que os recém-nascidos sem hemólise. No entanto, até o momento, isso ainda não foi demonstrado. A alta
taxa de produção de bilirrubina por um curto período, algo típico causado pela hemólise, pode dificultar o efeito
de distribuição da bilirrubina para os tecidos, um processo que pode mostrar-se eficaz em moderar o aumento da
BTS.
Vários estudos corroboram o conceito de aumento da gravidade da neurotoxicidade da bilirrubina diante da
hemólise. Em um estudo realizado na Turquia, um TAD positivo – usado como suposto marcador de hemólise
nos RN com isoimunização Rh ou incompatibilidade ABO – foi associado a menores escores de QI e maior
incidência de anormalidades neurológicas do que nos controles que não apresentavam TAD positivo. Observação
semelhante foi feita na Noruega, na década de 1960; RN do sexo masculino que tinham TAD positivo e
apresentavam níveis de BTS > 15 mg/dL por mais de cinco dias tiveram escores de QI menores do que os
observados na população em geral. No Jaundice and Infant Feeding Study, os valores de QI no subgrupo de
crianças TAD positivos com BTS > 25 mg/dL foram significativamente menores do que as crianças com
hiperbilirrubinemia que apresentavam TAD negativo. Finalmente, em uma reanálise dos dados do Collaborative
Perinatal Project, a presença de TAD positivo em crianças com BTS ≥ 25 mg/dL foi associada a uma diminuição
dos escores de QI.
Uma série de casos recentes envolvendo RN com kernicterus nos Estados Unidos, Canadá, Reino Unido, Irlanda
e Dinamarca indica que a hemólise (com ou sem isoimunização) desempenha papel relevante na etiologia da
hiperbilirrubinemia. As condições hemolíticas, incluindo incompatibilidade ABO – com ou sem TAD positivo –,
e a deficiência de G6PD estão no topo da lista de condições em que se identificou a etiologia específica da
hiperbilirrubinemia. Embora raramente se encontre a isoimunização Rh nos países ocidentais, essa condição
ainda pode ser bastante vista nos países em desenvolvimento.

Recomendações da AAP em Relação aos RN com Hemólise


Nos guidelines de 2004, a AAP deu especial ênfase à identificação de recém-nascidos com condições hemolíticas.
Nos RN com icterícia precoce (< 24 horas após o parto) ou naqueles que apresentam aumento rápido dos valores
de bilirrubina (que “saltam” os percentis do nomograma de bilirrubina hora-específico), deve-se suspeitar de
hemólise. Do mesmo modo, a incompatibilidade de grupo sanguíneo com TAD positivo e outra doença
hemolítica conhecida, incluindo a deficiência de G6PD, são consideradas os principais fatores de risco para o
desenvolvimento de hiperbilirrubinemia grave. Embora o hemograma completo possa ser útil na detecção de
hemólise nos casos de isoimunização, pode haver sobreposição de valores entre os bebês com e sem hemólise. Na
deficiência de G6PD, é especialmente notória a apresentação de valores normais no hemograma, na presença de
valores extremamente elevados de BTS, o que só se pode atribuir à hemólise.
Em casos de hemólise evidente, incluindo doença hemolítica isoimune e deficiência de G6PD, o subcomitê de
hiperbilirrubinemia da AAP recomenda uma abordagem mais agressiva no manejo da hiperbilirrubinemia,
iniciando-se fototerapia ou realizando-se exsanguineotransfusão com níveis mais baixos de BTS do que em RN
sem etiologia hemolítica evidente. No Quadro 5-3, é possível visualizar a lista de algumas etiologias frequentes de
hemólise. Para uma lista mais abrangente, o leitor pode consultar os livros-texto que são padrão na área.
Quadro 5-3 Algumas Causas Importantes ou Frequentes para o Aumento da Hemólise

CONDIÇÕES IMUNES
Imunização ABO
Isoimunização Rh (D) (eliminada principalmente nos países desenvolvidos, mas ainda comum nos países subdesenvolvidos)
Algumas condições imunes mais raras
Anti-c, anti-C
Anti-e, anti-E
Anti-Kell
Anti-Duffy
Anti-Kidd
CONDIÇÕES NÃO IMUNES
Deficiências nas enzimas das hemácias
Deficiência de G6PD
Deficiência de piruvatoquinase
Outras deficiências raras nas enzimas das hemácias
Defeitos na membrana das hemácias
Esferocitose hereditária
Eliptocitose
Ovalocitose
Estomatocitose
Picnocitose
Hemoglobinopatias
Hemoglobinopatias instáveis
Condições gerais
Sepse
Extravasamento sanguíneo (cefaloematoma, equimose, hemorragia adrenal, hemorragia subdural)

Deficiência de G6PD: Uma Causa Importante de Kernicterus


CASO CLÍNICO 3
Recém-nascido GP, do sexo masculino, nasceu a termo nos Estados Unidos, de pais gregos que haviam imigrado recentemente. Os
pais relataram que um bebê anterior na família precisou fazer fototerapia. No momento da alta, com 48 horas, a BTS era de 11,0
mg/dL (percentil 75 do nomograma de bilirrubina). O bebê estava em aleitamento materno, aparentemente com sucesso.

EXERCÍCIO 4
QUESTÃO
1. Que tipo de conselho você deve dar aos pais?
a. Que procurem um pediatra dentro de dois a três dias, de acordo com as diretrizes da AAP (2004)
b. Que avaliem o bebê como relativamente livre de risco para hiperbilirrubinemia. Além disso, devem consultar
um pediatra com 2 semanas de idade
c. Essa criança apresenta elevado risco para hiperbilirrubinemia neonatal significativa. Deve ser examinada por
um pediatra ou profissional médico dentro de 48 horas (ou antes, se o bebê ficar amarelo)
RESPOSTA
1. Nenhuma dessas respostas está correta. Esse bebê era de alto risco para hiperbilirrubinemia grave, com base na
história de um irmão que necessitou de fototerapia e pela origem mediterrânea da família. O pediatra que deu
alta não reconheceu esses fatores de risco. Além disso, a BTS já estava na zona de risco intermediário alto. Com
base nesses fatores de risco, em um bebê do sexo masculino que está em aleitamento materno (fatores de risco
adicionais), seria preciso repetir a BTS desse bebê dentro de 24 horas. Os pais deveriam ter sido instruídos sobre
como reconhecer icterícia e o que fazer se seu bebê se tornar ictérico.
Aos 5 dias, o bebê tornou-se letárgico e recusando amamentação. Eles ligaram para o consultório do pediatra,
mas foi-lhes dito que a primeira consulta disponível seria às 14h do dia seguinte. Com o início das crises
convulsivas, os pais levaram o bebê para o pronto-socorro. A enfermeira da triagem exclamou: “Esse bebê está
parecendo uma abóbora!” Enquanto esperavam atendimento por um médico, o bebê entrou em apneia e
necessitou de intubação e ventilação. Foi administrado fenobarbital. Uma hora e meia depois, a BTS era de 35
mg/dL. O bebê foi internado na enfermaria pediátrica, com acesso venoso, sendo-lhe administrado antibiótico e
iniciada a fototerapia. Foi solicitado sangue para exsanguineotransfusão, mas, por problemas técnicos, a entrega
da bolsa levou três horas.

Encefalopatia Bilirrubínica Aguda: Realizar ou não a Exsanguineotransfusão?


Enquanto aguardavam o sangue para a exsanguineotransfusão, houve uma discussão entre os médicos que
atendiam esse caso quanto à eficácia de se realizar uma exsanguineotransfusão em um bebê que já apresentava
sinais de encefalopatia bilirrubínica.
• Um médico argumentou que o kernicterus está associado a lesões neurológicas irreversíveis. Portanto, por que
realizar um procedimento potencialmente perigoso em um bebê que já apresenta lesão?
• O outro médico afirmou que os primeiros sinais de kernicterus podem ser revertidos quando a BTS é
imediatamente reduzida por exsanguineotransfusão e fototerapia intensiva. Alguns desses bebês se
desenvolvem normalmente.
O segundo médico está correto. Existem relatos de reversão do processo de neurotoxicidade da bilirrubina com a
rápida redução da BTS por exsanguineotransfusão, mesmo em casos que já apresentam sinais de encefalopatia
bilirrubínica. Os guidelines da AAP (2004) recomenda que se realize a exsanguineotransfusão imediatamente se
o bebê apresentar sinais de encefalopatia bilirrubínica aguda (a seguir). Iniciar a fototerapia intensiva enquanto
se aguarda o sangue para a exsanguineotransfusão é a resposta correta.
No caso em questão, a exsanguineotransfusão através da veia umbilical foi iniciada sete horas após a chegada ao
pronto-socorro. O teste de G6PD no sangue que havia sido coletado antes da exsanguineotransfusão foi muito
baixo, indicativo de deficiência de G6PD. Ao serem questionados, descobriu-se que um vizinho havia preparado
uma refeição para os pais que continha favas, um prato de etnia Mediterrânea. Provavelmente, o bebê foi exposto
aos metabólitos desse feijão através do leite materno. Atualmente, o bebê tem 7 anos e apresenta paralisia cerebral
coreoatetoide grave.

Hiperbilirrubinemia Grave Associada à Deficiência de G6PD: Imprevisível e Inevitável


A AAP considera o kernicterus uma condição que, com frequência, seria evitável. A deficiência de G6PD,
contudo, pode ser uma razão importante para esse objetivo não ser atingido. Algumas vezes, RNs com deficiência
de G6PD apresentam episódios agudos de icterícia grave em que a BTS aumenta de forma exponencial. Em geral,
esses episódios são inevitáveis e imprevisíveis, ocorrendo mesmo quando são adotadas todas as medidas
preventivas. No entanto, muita coisa pode ser feita para facilitar o tratamento nos estágios iniciais da
hiperbilirrubinemia, antes do surgimento dos sintomas de encefalopatia bilirrubínica ou em um ponto em que a
encefalopatia bilirrubínica ainda possa ser reversível com o tratamento adequado.
O que deu errado? Esse bebê não foi controlado nem adequadamente avaliado pelos pediatras, tanto no hospital
quanto no âmbito da comunidade. Muitos pediatras na América do Norte consideram a deficiência de G6PD
uma condição prevalente no Oriente Médio ou na Bacia Mediterrânea, com pouca relevância para suas próprias
práticas. Em consequência, a maioria dos estados não faz triagem para essa doença. Embora a distribuição nativa
da deficiência de G6PD inclua, de forma peculiar, a África Central e a Oriental, os países do Mediterrâneo, o
Oriente Médio e partes da Ásia, os indivíduos com deficiência de G6PD estão amplamente distribuídos por causa
da facilidade de viajar e pelos padrões de imigração. Além disso, cerca de 12% dos afro-americanos do sexo
masculino apresentam deficiência de G6PD. Portanto, não é de se estranhar que a deficiência de G6PD represente
mais de 20% dos 125 casos de kernicterus relatados no Registro de Kernicterus dos Estados Unidos (Johnson e
Bhutani), tornando-se super-representados em comparação com o valor estimado da frequência de deficiência de
G6PD nos Estados Unidos. Nos Estados Unidos, a lista dos subgrupos da população de risco para a deficiência de
G6PD é trazida no Quadro 5-4.
Quadro 5-4 Subgrupos da População em Risco de Deficiência de G6PD nos Estados Unidos
Afro-americanos
Italianos
Gregos
Oriente Médio, passando por Índia, Ásia e China
Judeus sefarditas, especialmente do Oriente Médio
Áfricas Central e Ocidental
Brasil

A Triagem de G6PD Pode Ajudar?


Os pais desse bebê deveriam ter sido avisados acerca do alto risco decorrente de seu histórico étnico, levando-se
em conta a chance de deficiência de G6PD. Se o bebê tivesse nascido na Grécia, teria sido realizada uma triagem
da deficiência de G6PD como parte do programa de triagem nacional. Nos Estados Unidos, à exceção de
Washington, D.C, e da Pensilvânia, não existe nenhuma obrigação de se realizar a triagem para essa condição nos
bebês saudáveis. No entanto, há discussões acerca da viabilidade econômica de se estabelecer um programa desse
tipo nos Estados Unidos. A triagem não impede eventuais ataques de hemólise aguda, mas o conhecimento de
que seu filho apresenta uma deficiência de G6PD, em combinação com a educação dos genitores, aumenta a
conscientização dos pais e do médico responsável, facilitando seu encaminhamento antecipado aos centros
médicos e, em consequência, internação e tratamento efetivo precoces. Como muitos bebês recebem alta
saudáveis, mas são readmitidos com encefalopatia bilirrubínica aos 5 dias de vida, em média, é importante
realizar triagem para deficiência de G6PD, obter os resultados e instruir os pais antes da alta do hospital de
nascimento. Estudos recentes mostraram que esse objetivo é viável.
Embora, com frequência, o gatilho de hemólise nos bebês com deficiência de G6PD não seja identificado, os pais
desse RN deveriam ter sido avisados acerca do risco de comer feijão-fava, de usar roupas que haviam sido
guardadas em locais contendo naftalina ou de fazer uso de quaisquer drogas ou medicamentos sem consultar um
médico antes. O pediatra do consultório deveria ter orientado sua equipe de que os bebês cujos pais se queixam
de icterícia devem ser vistos imediatamente, evitando-se o agendamento para o dia seguinte. Da mesma forma, a
enfermeira da sala de triagem do pronto-socorro que reconheceu a icterícia extrema nesse bebê deveria ter
constatado a emergência da situação, chamando imediatamente um médico. A BTS deveria ter sido colhida de
imediato, iniciando-se a fototerapia intensiva mesmo antes de os resultados estarem disponíveis. A atenção a
esses detalhes poderia ter prevenido a neurotoxicidade bilirrubínica permanente.

Deficiência Moderada de G6PD Associada à Hiperbilirrubinemia: Uma Combinação Potencialmente de Alto


Risco
Alguns bebês com deficiência de G6PD desenvolvem uma forma mais moderada de hiperbilirrubinemia. Não se
conhece a história natural dessa forma porque a maioria desses bebês é tratada com fototerapia e apresenta boa
resposta, embora poucos exijam exsanguineotransfusão. A fisiopatologia da icterícia é atribuída a um grau
moderado de aumento do catabolismo do heme, como demonstrado por estudos de carboxiemoglobina
sanguínea (COHbc), em combinação com a diminuição da conjugação de bilirrubina, resultado da presença de
um polimorfismo na região promotora do UGT1A1 associada à síndrome de Gilbert. Esses recém-nascidos
apresentam risco de hiperbilirrubinemia grave porque o desequilíbrio entre produção e conjugação de bilirrubina
pode ser exacerbado se a criança entrar em contato com um gatilho hemolítico ou se for associado à
prematuridade, que diminui ainda mais a capacidade de conjugação de bilirrubina.

EFEITOS CLÍNICOS DE HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL GRAVE


Kernicterus: Um Evento que Nunca Deveria Ocorrer?
O kernicterus tem sido considerado uma condição evitável. No entanto, apesar da elaboração de guidelines
abrangentes nos Estados Unidos, no Canadá e em outros países (incluindo Reino Unido, África do Sul, Israel,
Holanda e Noruega), o kernicterus ainda se faz presente nos países ocidentalizados que contam com sistemas de
saúde bem organizados. Embora a incidência de kernicterus em relação ao número de partos em qualquer país
desenvolvido seja baixa, os resultados da neurotoxicidade bilirrubínica são permanentes e de longa duração, com
implicações graves para as crianças afetadas, suas famílias e a sociedade. A incidência de hiperbilirrubinemia
extrema e de kernicterus varia nos países industrializados. Estima-se que ocorra kernicterus em uma taxa de
1/64.000 (1994-1998) ou de 1/79.000 (1994-2003) na Dinamarca; de 1/150.000 no Reino Unido e Irlanda; de
1/43.000 no Canadá; e de 0,44/100.000 na Califórnia.
A toxicidade da bilirrubina – manifestada como encefalopatia bilirrubínica aguda (ou kernicterus), ou
neuropatia bilirrubínica auditiva, menos devastadora, e a disfunção neurológica induzida pela bilirrubina
(BIND) – não foi vista pela maioria dos leitores. Por outro lado, pediatras e neonatologistas dedicam boa parte
do tempo aos recém-nascidos prevenindo, monitorando e tratando a hiperbilirrubinemia, a fim de evitar que a
BTS alcance níveis neurotóxicos. Embora um relato detalhado das doenças neurológicas bilirrubínicas esteja além
do objetivo deste capítulo, nos próximos parágrafos descrevemos, de forma sucinta, o quadro clínico de recém-
nascidos que foram expostos e afetados pelos altos níveis de BTS.

Encefalopatia Bilirrubínica Aguda


As características clínicas iniciais que levantam a hipótese de encefalopatia bilirrubínica aguda incluem letargia
grave e má alimentação em um bebê que, previamente, se alimentava bem. Esses sinais não são específicos, mas,
na presença de icterícia grave, deve-se suspeitar de encefalopatia e instituir o tratamento sem demora. O espasmo
dos músculos extensores resulta em opistótono e arqueamento da coluna. Posteriormente, o tônus muscular pode
flutuar entre hipotonia e hipertonia, e o RN, com frequência, apresenta um grito agudo. A paresia do olhar
vertical resulta no “sinal do sol poente”, seguida de febre, convulsões, apneia e morte.
Associada à encefalopatia bilirrubínica aguda, pode estar presente a fácies característica do kernicterus (Fig. 5-
2), que inclui uma combinação de características faciais: (1) sinal do sol poente (paresia do olhar para cima); (2)
retração palpebral; e (3) distonia facial. Em conjunto, esses sinais fazem a criança parecer chocada, assustada ou
ansiosa. Um quarto sinal também pode ocorrer: o olhar desconjugado ou olhar vago. O reconhecimento desse
padrão facial peculiar deve auxiliar na identificação de um bebê que está desenvolvendo encefalopatia
bilirrubínica.

FIGURA 5-2 Fácies característica de kernicterus em um bebê com encefalopatia bilirrubínica aguda. Observe o sinal do
sol poente (paresia do olhar para cima), retração palpebral e distonia facial, fazendo com que a criança pareça chocada,
assustada ou ansiosa. (Cortesia da fotografia Tina Slusher, MD, de sua coleção pessoal, feitas na Nigéria, com
permissão da mãe.)

Paralisia Cerebral Atetoide Crônica: Kernicterus


O quadro clínico de kernicterus resulta da deposição de bilirrubina no tecido dos gânglios da base neural. A
condição compreende uma tétrade que inclui:
• Controle muscular anormal, movimentos e tônus muscular típicos da paralisia cerebral coreoatetoide.
• Distúrbio do processamento auditivo, com ou sem perda auditiva.
• Disfunção oculomotora, resultando em paralisia do olhar para cima.
• Displasia do esmalte dos dentes.
A descrição de 25 casos de kernicterus na Califórnia retrata o quadro sombrio dessas crianças cronicamente
afetadas. Setenta e dois por cento eram do sexo masculino. Com idade média (DP) de 7,8 (3,9) anos, 60% não
caminham de modo algum, enquanto apenas 16% foram capazes de caminhar de forma independente. Apenas
52% podiam alimentar-se com autonomia, enquanto 12% haviam colocado sonda alimentar. Foram encontrados
quadros de retardo mental grave ou profundo e incapacidade grave em 36% dos casos. Não houve evidência de
retardo mental em 32% das crianças. A epilepsia foi encontrada em 20% dos casos. Documentaram-se
deficiências visuais ou auditivas graves, profundas ou não avaliáveis em 25% e 56% dos casos, respectivamente,
enquanto apenas 36% apresentaram audição normal. Quadros de espasticidade motora foram observados em
32% dos casos, ataxia e discinesia em 12% cada e hipotonia em 8% das incidências.

ENCEFALOPATIA BILIRRUBÍNICA SUTIL E NEUROPATIA AUDITIVA


Disfunção Neurológica Induzida pela Bilirrubina (BIND)
A encefalopatia bilirrubínica nem sempre se manifesta com o quadro crônico clássico de kernicterus. Em alguns
casos, a BIND pode acarretar uma encefalopatia bilirrubínica sutil. Essas crianças apresentam lesões menos
graves do que aquelas que têm kernicterus clássico, mas que são atribuíveis à neurotoxicidade da bilirrubina. O
espectro de manifestações neurológicas na BIND inclui distúrbios sutis de audição; distúrbios do processamento
auditivo conhecidos como neuropatia/dessincronia auditiva; paralisia motora visual; e distúrbios de fala,
linguagem e cognição. Perda auditiva ou neuropatia auditiva podem ser encontradas isoladamente ou em
combinação com manifestações adicionais de kernicterus. Também podem ser evidentes os distúrbios cognitivos.

Neuropatia/Dessincronia Auditiva
A neuropatia auditiva associada à hiperbilirrubinemia não é simplesmente uma perda auditiva neurossensorial;
resulta de uma disfunção no nível do tronco cerebral ou do nervo auditivo. Portanto, as células ciliadas da cóclea
permanecem intactas, mas o tecido nervoso auditivo central ou o centro cerebral auditivo estão afetados.
Funcionalmente, a neuropatia ou dessincronia auditiva se caracteriza pela ausência ou anormalidade do
Potencial Evocado Auditivo do Tronco Encefálico (PEATE), mas com função normal do ouvido interno. Em
casos tais, a triagem auditiva utilizando a resposta auditiva automatizada de tronco cerebral (avaliando o tecido
neural) identificará a condição. No entanto, o estudo das emissões otoacústicas evocadas, refletindo a função das
células ciliadas da cóclea do ouvido interno, pode ser normal. Se a tecnologia mais recente for utilizada apenas
em alguns casos, a neuropatia auditiva talvez permaneça sem diagnóstico. Os pacientes afetados podem ser
capazes de ouvir, conforme documentado no audiograma, e também de responder, de forma adequada, aos sons,
mas sua capacidade de decodificar a fala e a linguagem, bem como de interpretar os sons que estão ouvindo, pode
estar prejudicada. A conscientização da neuropatia bilirrubínica auditiva tem importância prática porque o
implante coclear foi utilizado com sucesso em crianças que apresentavam essa condição. O mecanismo por meio
do qual a audição é melhorada não está claro, porque, na verdade, o implante é proximal à lesão neural.

Prematuridade Tardia
CASO CLÍNICO 4
RN de 36 semanas de gestação, do sexo masculino, recebeu alta com 48 horas de vida. A BTS antes da alta era de 11,0 mg/dL. O grupo
sanguíneo do bebê e da mãe era O, Rh positivo. Os pais são caucasianos.

EXERCÍCIO 5
QUESTÃO
1. Qual dos seguintes médicos está correto em sua avaliação?
a. O primeiro pediatra não estava preocupado porque a BTS não era “muito alta” segundo sua avaliação. Afirmou
que se tratava de um caso de icterícia não hemolítica
b. Seu colega, ao contrário, insistiu que esse bebê apresenta fatores de risco para hiperbilirrubinemia neonatal e,
portanto, demanda observação mais cuidadosa
RESPOSTA
1. b.
Todo Valor de BTS Deve Ser Colocado no Nomograma de Bilirrubina
O pediatra não colocou o valor da BTS no nomograma. Se tivesse feito isso, teria visto que o valor estava no
percentil 75 (início da Zona de Risco Intermediário Alto). Devido à dinâmica da bilirrubina na primeira semana
de vida, é essencial colocar cada valor de BTS no nomograma. Um valor de 11,0 mg/dL às 24 horas será > o
percentil 95 na zona de alto risco; às 48 horas, recairá sobre o percentil 75 (início da Zona de Risco Intermediário
Alto); e, às 72 horas, no percentil 40, na fronteira com a Zona de Baixo Risco. Cada percentil tem valores de risco
diferentes para o potencial de desenvolver hiperbilirrubinemia.
Independentemente do valor real da BTS, quanto maior for o valor do percentil hora-específico, maior será o
risco de hiperbilirrubinemia no futuro. Além disso, se mais de uma dosagem da BTS estiver disponível, é possível
avaliar a trajetória da BTS. Uma trajetória que corra em paralelo ao gráfico pode ser tranquilizadora, enquanto
uma trajetória que “salta percentis” pode ser indicativa de hemólise e preditiva de hiperbilirrubinemia
subsequente. Embora as zonas de baixo risco no nomograma (< percentil 75) tenham sido tradicionalmente
consideradas de risco mínimo ou moderado para hiperbilirrubinemia posterior, isso pode não ser inteiramente
verdade. Estudos recentes de recém-nascidos readmitidos por hiperbilirrubinemia constataram, em muitos casos,
triagem de bilirrubina pré-alta falsamente negativa. Por exemplo, em um estudo realizado em Israel, de 143 bebês
readmitidos, 4,2% apresentavam valores de BTS pré-alta na faixa ≤ percentil 40 (zona de baixo risco), enquanto
28% estavam na zona de risco intermediário baixo (percentil 41-75) antes da alta. Estes e outros resultados
suportam a recomendação da AAP de que todos os RN devem ser vistos por um profissional de saúde poucos
dias depois da alta, a fim de se detectar eventual aumento da icterícia que os pais não conseguem reconhecer.
Neste caso, o pediatra não levou em conta alguns fatores de risco. A capacidade de conjugação de recém-
nascidos com idade gestacional ≤ 37 semanas é muito diferente daqueles que nascem de gestação a termo.
Estudos têm demonstrado que a combinação de BTS pré-alta com idade gestacional tem excelente valor preditivo
para a hiperbilirrubinemia subsequente (veja a seguir). O aleitamento materno e o sexo masculino aumentam
ainda mais a complexidade do caso e agravam o risco de hiperbilirrubinemia.
O médico “b” está correto. Embora não seja obrigatório observar esse RN no hospital, ele deveria ser
acompanhado por um profissional de saúde um ou dois dias depois da alta. A seguir, discute-se se a icterícia
desse recém-nascido era “não hemolítica” ou não.

Icterícia Associada à Prematuridade


A icterícia em RN prematuros é mais comum e grave do que naqueles nascidos a termo. O pico de concentração
da BTS fica em torno do quinto dia de vida. A principal razão para a frequência de icterícia em RN prematuros é
a imaturidade do desenvolvimento da enzima conjugadora da bilirrubina UGT1A1. Em prematuros, a toxicidade
da bilirrubina pode ocorrer em concentrações mais baixas de bilirrubina do que em bebês nascidos a termo, e
qualquer icterícia visível em um RN pré-termo deve ser cuidadosamente acompanhada.

Icterícia Associada a Recém-nascidos Prematuros Tardios


A prematuridade tardia (recém-nascidos nascidos entre 340/7 e 366/7 semanas completas) é outro importante fator
de risco para o desenvolvimento de hiperbilirrubinemia neonatal grave. A imaturidade da capacidade de
conjugação da bilirrubina está implicada na potencial gravidade da icterícia nesses bebês. A coexpressão de
prematuridade tardia com os fatores de risco adicionais para icterícia, como, por exemplo, a deficiência de G6PD,
pode agravar a icterícia. O manejo de prematuros tardios, como se fossem RN nascidos a termo, com a falta de
acompanhamento adequado, pode ser um dos principais contribuintes para a morbidade relacionada à
bilirrubina nesses casos.

“Icterícia não Hemolítica”: Existe essa Condição?


Na ausência de etiologias conhecidas ou evidentes para hiperbilirrubinemia neonatal, alguns pediatras têm usado
o termo “icterícia não hemolítica”. Embora possa haver alguns casos de icterícia não hemolítica verdadeira, como
a icterícia prolongada do leite materno ou a síndrome de Crigler-Najjar, a categorização dos recém-nascidos com
hiperbilirrubinemia como “não hemolítica” pode diminuir o grau de preocupação com o potencial de
neurotoxicidade da bilirrubina. A presença de uma condição hemolítica não implica categoricamente que a
icterícia ou hiperbilirrubinemia seja necessariamente resultado dessa condição. Por outro lado, a ausência de uma
etiologia identificável não implica, necessariamente, que o aumento da hemólise não participe da fisiopatologia
da icterícia. Estudos que utilizam a produção endógena de CO, um marcador preciso de catabolismo do heme,
têm demonstrado que muitos bebês ictéricos, de fato, têm um componente hemolítico associado à icterícia,
mesmo na ausência de um quadro hemolítico definido.
Em um estudo multicêntrico, multinacional, utilizando a concentração de CO no final da expiração, o valor
médio de ETCOc para 1.370 bebês que completaram o estudo foi de 1,48 ± 0,49 ppm. Os 120 recém-nascidos que
apresentaram concentração de BTS acima do percentril 95 no nomograma hora-específico tiveram valores de
ETCOc significativamente mais elevados que aqueles que não tiveram (1,81 ± 0,59 ppm vs. 1,45 ± 0,47 ppm, p <
0,0001). No entanto, a alta produção de bilirrubina não foi pré-requisito para o desenvolvimento de
hiperbilirrubinemia; alguns bebês com baixa produção de bilirrubina desenvolveram hiperbilirrubinemia,
enquanto outros com elevadas taxas de produção não o fizeram. Esses resultados confirmam que tanto a
produção de bilirrubina quanto sua eliminação contribuem para a BTS em qualquer momento da vida. Estudos
adicionais utilizando tanto os níveis de ETCOc quanto os níveis de carboxiemoglobina sanguínea (COHbc)
demonstraram maior produção endógena de CO – reflexo do aumento do catabolismo do heme – em muitos
recém-nascidos, mesmo na ausência de um diagnóstico específico associado ao aumento da hemólise. Portanto,
muitos bebês com hiperbilirrubinemia, aparentemente, apresentam algum grau de aumento do catabolismo do
heme com potencial para neurotoxicidade da bilirrubina. A ausência de uma etiologia evidente da
hiperbilirrubinemia associada ao aumento da hemólise não nos deve levar a rotular esses recém-nascidos como
“não hemolíticos”. Essa prática pode resultar em uma sensação de “dever cumprido” e na falta de
reconhecimento dos bebês com maior potencial para neurotoxicidade de bilirrubina. Mesmo nos casos em que a
hemólise não é um dos principais contribuintes para a icterícia neonatal grave, como na síndrome de Crigler-
Najjar, pode ocorrer kernicterus (consulte na seção a seguir).

CONJUGAÇÃO DIMINUÍDA DE BILIRRUBINA E HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL


A conjugação diminuída de bilirrubina pode resultar em hiperbilirrubinemia, de forma independente ou em
conjunto com a produção aumentada de bilirrubina. Algumas causas importantes de hiperbilirrubinemia
decorrentes da conjugação diminuída podem ser encontradas no Quadro 5-5.
Quadro 5-5 Algumas Causas Importantes de Hiperbilirrubinemia Decorrente da Diminuição da Conjugação de Bilirrubina
Prematuridade
Pré-termo tardio
Hipotireoidismo
Estenose pilórica
Síndrome de Gilbert
Síndrome de Crigler-Najjar tipos 1 e 2

Síndrome de Gilbert
A síndrome de Gilbert é uma doença benigna que produz leve aumento da bilirrubina não conjugada em cerca de
6% dos adultos. Já se demonstrou que tanto a deficiência na captação hepática de bilirrubina quanto a
diminuição da atividade hepática da UGT estão associadas ao aumento da bilirrubina sérica. Em indivíduos com
síndrome de Gilbert, a enzima conjugadora UGT1A1 está normalmente estruturada, mas não se mostra
totalmente funcional, por causa da redução na expressão do gene, ou seja, porque a região não codificante do
gene está afetada, e não a codificante. A base genética da expressão gênica reduzida encontra-se na presença de
repetições TA adicionais [(TA)7 ou, ocasionalmente, (TA)8, e não (TA)6 do tipo selvagem] na sequência TATAA
na região promotora do gene UGT1A1. Por si só, o polimorfismo (TA)7 do promotor não tem sido associado à
hiperbilirrubinemia, mas, quando em combinação com outros fatores, isso pode acontecer. Uma interação
genética dose-dependente entre deficiência de G6PD e polimorfismo (TA)7 do promotor aumentou,
significativamente, a incidência de uma BTS > 15 mg/dL quando esses dois fatores foram encontrados em
combinação. Nas populações asiáticas, a interação entre deficiência de G6PD e mutações na região codificante de
UGT1A1 exacerba, do mesmo modo, a hiperbilirrubinemia, e também tem sido documentada interação
semelhante entre o polimorfismo (TA)7 do promotor e a esferocitose hereditária.

Icterícia da Amamentação e do Leite Materno


CASO CLÍNICO 5
RN a termo, sexo masculino, nasceu de pais que eram primos em segundo grau. O bebê foi amamentado. A BTS era de 20,0 mg/dL no
terceiro dia de vida. A fototerapia foi fundamental para diminuir o valor da BTS e o bebê recebeu alta, sendo readmitido apenas três
dias depois, com um valor de BTS de 23,0 mg/dL.

EXERCÍCIO 6
QUESTÃO
1. Qual é o diagnóstico mais provável?
RESPOSTA
1. Neste ponto, o diagnóstico principal é icterícia associada à amamentação (icterícia por “oferta inadequada” de leite
materno). A icterícia da amamentação ocorre nas primeiras semanas de vida. Falta de técnica adequada,
ingurgitamento, fissura mamilar, pouca quantidade de leite e fadiga podem prejudicar a eficácia da
amamentação por parte da mãe. Fatores neonatais como a sucção não efetiva podem ser comum nos RN pré-
termo tardio. O resultado pode ser amamentação ineficaz, pouca hidratação, eliminação tardia do mecônio e
estase intestinal, tudo isso levando ao aumento da circulação êntero-hepática e da carga de bilirrubina.
A icterícia do leite materno, por outro lado, ocorre após os primeiros 3 a 5 dias de vida. As mutações do gene
UGT1A1, incluindo o polimorfismo (TA)7 do promotor ou a mutação do G71R, podem contribuir para o
desenvolvimento de hiperbilirrubinemia nos recém-nascidos amamentados com leite materno. Os RN mais
gravemente afetados podem atingir níveis de pico de bilirrubina tão elevados quanto 20 a 30 mg/dL, sem clara
evidência de hemólise ou de doenças. A interrupção do aleitamento materno e a substituição por uma fórmula
durante um a três dias costuma provocar queda rápida da concentração da BT. No entanto, com frequência, isso
não é recomendado, a não ser que as concentrações de BT atinjam níveis que possam acarretar riscos para o
bebê. No retorno ao aleitamento materno, em geral a BT não aumenta. A maioria dos recém-nascidos com
icterícia do leite materno pode ser acompanhada sem outras intervenções. No entanto, deve-se estar certo da
inexistência de outra patologia. Portanto, indica-se a dosagem das frações da bilirrubina, bem como a realização
de exames de tireoide e cultura de urina.

CASO CLÍNICO 5 (continuação)


No bebê apresentado, a sequência de internação e fototerapia se repetiu várias vezes. Os exames laboratoriais revelaram
hemograma completo (HGM) normal, valor de bilirrubina direta de 0,3 mg/dL, testes de função da tireoide normais e nenhuma
evidência de sepse. Tanto o grupo sanguíneo materno como o do recém-nascido eram A Rh positivo e o TAD foi negativo.

EXERCÍCIO 7
QUESTÃO
1. O que – se existe algo – deveria ser feito em seguida?
a. Essa é claramente uma situação não hemolítica e não há necessidade de realizar nenhum teste adicional ou
intervenção
b. A hiperbilirrubinemia indireta em um recém-nascido amamentado com leite materno indica icterícia da
amamentação. A amamentação deve ser descontinuada
c. Preste atenção na história da família: os pais são primos em segundo grau. Considere a avaliação para a
síndrome de Crigler-Najjar. Deve-se tratar o bebê com fototerapia, a fim de evitar que as concentrações de BTS
subam para níveis potencialmente neurotóxicos
RESPOSTA
1. c.

Síndrome de Crigler-Najjar
Embora, definitivamente, a icterícia da amamentação deva ser levada em consideração, não costuma resultar em
uma sequência de readmissões por hiperbilirrubinemia. A resposta “b” estaria correta no início do caso desse
bebê, mas as read​missões repetidas deveriam ter tornado a icterícia da amamentação uma possibilidade
improvável. O gene UGT1A1 foi sequenciado no bebê e em ambos os pais. Encontrou-se uma mutação na região
codificadora associada à síndrome de Crigler-Najjar, homozigota no bebê e heterozigota em ambos os pais.
A síndrome de Crigler-Najjar tipo I é uma doença autossômica recessiva rara que se caracteriza pela ausência
quase completa de atividade hepática da UGT. Nessa situação, a região codificadora do gene UGT1A1 sofreu
mutação, resultando em uma enzima estruturalmente anormal, com pouca ou nenhuma capacidade de
conjugação da bilirrubina. Nesse caso, se a BTS não for rigorosamente controlada com fototerapia, o RN pode
desenvolver hiperbilirrubinemia não conjugada grave e kernicterus. Agora, o diagnóstico pode ser obtido por
sequenciamento do gene UGT1A1. O transplante hepático oferece o único tratamento definitivo para a doença;
no entanto, em um relatório multicêntrico, 7 de 21 (33%) das crianças transplantadas já haviam desenvolvido
algum tipo de dano cerebral no momento do transplante.

Síndrome de Crigler-Najjar Tipo II


A síndrome de Crigler-Najjar tipo II é mais comum que a doença tipo I e, em geral, é benigna. A ocorrência de
kernicterus é rara. A hiperbilirrubinemia não conjugada ocorre nos primeiros dias de vida, podendo ser
exacerbada pelo jejum, por doenças e também por anestesia. O fenobarbital pode ser utilizado como um recurso
clínico simples para distinguir entre as doenças do tipo II e do tipo I. RN ictéricos com a doença tipo II
responderão à administração oral de fenobarbital com acentuado declínio na BTS, enquanto aqueles com a
doença tipo I não responderão dessa forma. Após o período neonatal, não deve haver risco de kernicterus no
longo prazo.

Hipotireoidismo
Cerca de 10% dos recém-nascidos com hipotireoidismo congênito podem desenvolver icterícia prolongada
devido à atividade diminuída da UGT, razão pela qual, em casos tais, é preciso solicitar testes de função
tireoidiana. Com os métodos modernos, a triagem metabólica de rotina para o diagnóstico de hipotireoidismo
deve estar disponível na primeira semana de vida. O mecanismo dessa associação pode ser a deficiência da
captação hepática e a redução das concentrações hepáticas de ligandina. A ausência do hormônio da tireoide
pode retardar o desenvolvimento da enzima hepática da bilirrubina e do transporte.

EFEITO DA RAÇA E DA ETNIA NA HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL


CASO CLÍNICO 6
RN do sexo masculino, a termo, de pais afro-americanos. Não havia incompatibilidade de grupo sanguíneo. O bebê era amamentado
e mostrava-se aparentemente saudável. Com 50 horas de vida, o resultado da BTS pré-alta foi de 10,0 mg/dL. Quando colocado no
nomograma hora-específico, ficou entre os percentis 40 e 75.
EXERCÍCIO 8
QUESTÃO
1. Qual das seguintes afirmações é correta?
a. Trata-se de um RN a termo, com valor de BTS na faixa de risco intermediário baixa. Ele pode ser liberado para
casa com segurança; não há preocupação especial
b. Trata-se de um RN de descendência afro-americana e de muito baixo risco para hiperbilirrubinemia neonatal
c. Trata-se de um RN potencialmente de alto risco, devendo, portanto, ser acompanhado de acordo com os
guidelines da AAP, com a mesma vigilância que um RN caucasiano
RESPOSTA
1. c. Dentro da população de afro-americanos, existe um subgrupo de risco para hiperbilirrubinemia extrema e
kernicterus. Nesse caso, os fatores de risco adicionais incluem sexo masculino e aleitamento materno. Até
recentemente, a raça negra foi considerada protetora contra hiperbilirubinemia. Na verdade, o documento da
AAP (2004) lista a etnia negra entre as condições que diminuem o risco de hiperbilirrubinemia. No entanto, a raça
negra parece contribuir para o desenvolvimento de kernicterus. A etnia negra representa 25% do Registro de
Kernicterus dos EUA, e a incidência de encefalopatia bilirrubínica aumentou significativamente em pesquisas
realizadas no Reino Unido e na Irlanda. Ambos os resultados não condizem, proporcionalmente, com o número
de indiví​d uos negros nas populações estudadas. Alguns, inclusive, podem ser causados pela deficiência de G6PD
concomitante, enquanto outros se devem ao status social desfavorecido. Kernicterus ocorre em excesso nas
Áfricas Ocidental e Central. Em um estudo recente da Califórnia, Wickremasinghi et al. confirmaram menor
incidência de hiperbilirrubinemia moderada (BTS ≥ 20 mg/dL) nos RN negros, uma incidência equivalente de BTS
≥ 25 mg/dL nos recém-nascidos negros e caucasianos, e aumento da incidência de hiperbilirubinemia perigosa
(BTS ≥ 30 mg/dL) nos RN negros em comparação com os RN brancos. A categorização dos recém-nascidos negros
como de baixo risco pode, portanto, não mais ser apropriada, e as respostas “a” e “b” estão incorretas.

Aspectos Raciais Adicionais de Hiperbilirrubinemia


Outro grupo da população em risco de hiperbilirrubinemia neonatal inclui os asiáticos. Alguns desses casos
podem resultar da elevada incidência da mutação G71R da UGT1A1, associada à síndrome de Gilbert, na
população asiática. Os americanos nativos também são de alto risco para hiperbilirrubinemia neonatal.

AVALIAÇÃO PRÉ-ALTA PREDITIVA DE HIPERBILIRRUBINEMIA


Em bebês normais, saudáveis, a termo, há uma progressão natural dos níveis BTS nos primeiros dias de vida, com
um pico entre o terceiro e o quinto dia pós-natal. Em muitos países, a prática rotineira consiste em dar alta ao
bebê por volta de 48 horas de vida (ou até mesmo antes). Isso significa que o pico de BTS é alcançado quando a
criança já está em casa, colocando, assim, a maior parte do ônus de reconhecimento da hiperbilirrubinemia sobre
os pais e os serviços comunitários. Portanto, é essencial avaliar cada bebê para o risco posterior de desenvolver
hiperbilirrubinemia, a fim de garantir um seguimento adequado no caso de desenvolvimento de
hiperbilirrubinemia.

Triagem Universal Pré-alta


No complemento aos guidelines da AAP 2004, Maisels et al. recomendam uma triagem universal de bilirrubina
pré-alta, usando a BTS ou as leituras de BTc, com vistas a avaliar eventual risco posterior de hiperbilirrubinemia
grave. Esses autores sugerem uma abordagem estruturada incorporando não somente a leitura da bilirrubina
mostrada como valor percentual, mas também a idade gestacional e a presença ou ausência de fatores de risco.
Subjacente a essa abordagem, subjaz o conceito de que, quanto maior for o percentil da bilirrubina pré-alta,
menor for a idade gestacional e maior for o número dos fatores de risco, maior será a probabilidade de se
desenvolver hiperbilirrubinemia posteriormente. Tais recomendações não se baseiam em evidências, mas são
representativas da opinião de especialistas. Os fatores de risco mais preditivos de hiperbilirrubinemia
significativa incluem:
• Idade gestacional mais baixa.
• Aleitamento materno exclusivo, especialmente se a amamentação não estiver indo bem e houver perda
excessiva de peso.
• Icterícia nas primeiras 24 horas.
• Trajetória da bilirrubina cruzando os percentis no nomograma.
• Condições hemolíticas.
• Doença hemolítica isoimune do recém-nascido.
• Deficiência de G6PD.
• História de irmão com icterícia.
• Cefaloematoma ou equimoses.
• Raça do Leste Asiático.

Abordagem Prática para o Acompanhamento de Hiperbilirrubinemia


Para facilitar o processo de triagem e a formulação de um plano de acompanhamento, Maisels et al.
estabeleceram um algoritmo para a triagem pré-alta. Aqueles recém-nascidos que não preenchem os critérios da
AAP para fototerapia são seguidos de acordo com um protocolo sugerido, que se baseia na zona de risco da BTS
ou BTc, idade gestational de 35-37 semanas ou ≥ 38 semanas e presença de fatores de risco.

Triagem de Bilirrubina Pré-alta Falso-negativa


Estudos recentes mostraram que algumas crianças readmitidas por hiperbilirrubinemia apresentavam uma
triagem de bilirrubina pré-alta nas zonas de baixo risco no nomograma, indicando uma triagem falso-negativa.
Uma triagem pré-alta na zonas de baixo risco não deve, portanto, resultar em descuido, e os resultados desses
estudos confirmam as recomendações da AAP (2004), no sentido de que todo recém-nascido deve ser avaliado
para o desenvolvimento de icterícia no prazo de dois a três dias da alta.

BILIRRUBINOMETRIA TRANSCUTÂNEA
A bilirrubinometria transcutânea (BTC) é uma tecnologia relativamente nova para a estimativa instantânea, não
invasiva, da BTS. Até o momento, essa técnica tem sido adotada inicialmente no ambiente hospitalar, mas
também se mostrou bem-sucedida no ambulatório. A inspeção visual, que, durante décadas, foi o pilar principal
para se decidir qual bebê precisa realizar os exames de bilirrubina, é notavelmente imprecisa. A BTc faz a
estimativa a partir da bilirrubinometria. A BTc deve ser considerada uma ferramenta de triagem, e não um
substituto para a medição real da BTS. A técnica envolve um flash de luz que entra na pele e nos tecidos
subcutâneos, com a medição do grau de icterícia. Depois de corrigir para a cor da pele e a hemoglobina, informa-
se um nível estimado de BTS.
A BTc tende a subestimar a BTS real. Por isso, em seu complemento aos guidelines da AAP 2004, Maisels et al.
sugerem a dosagem da BTS se: (1) a BTc for de 70% do valor da BTS recomendada para fototerapia, (2) a BTc for
> percentil 75 no nomograma de bilirrubina ou > percentil 95 em um nomograma de BTc e (3) um valor de BTc
pós-alta > 13 mg/dL.

TRATAMENTO DA HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL


Recém-nascidos com Idade Gestacional ≥ 35 Semanas
Os pilares do tratamento para hiperbilirrubinemia neonatal incluem fototerapia e exsangui​neotransfusão. As
indicações, as tecnologias disponíveis e os equipamentos necessários foram exaustivamente descritos no
guideline de hiperbilirrubinemia da AAP 2004, que foi complementado pelo documento de Maisels et al. em
2009, bem como em um relatório técnico de 2011 sobre fototerapia elaborado por Bhutani et al., do Committee
on the Fetus and Newborn. Esses documentos dizem respeito a recém-nascidos ≥ 35 semanas de idade
gestacional e ainda são válidos. As indicações levam em conta não apenas o valor real da BTS, mas também o
tempo e o percentil desse valor, a idade gestacional e a presença de fatores de risco. Quanto maior for o percentil
da BTS, menor for a idade gestacional e maior for o número de fatores de risco, mais cedo deve-se iniciar o
tratamento. O guideline da AAP 2004 enfatiza que, ao considerar as indicações para fototerapia e
exsanguineotransfusão, o nível da bilirrubina direta (ou conjugada) não deve ser subtraído do total. No entanto,
em circunstâncias excepcionais, em que a bilirrubina direta seja > 50% da bilirrubina total, como não existem
bons dados para fornecer orientação sobre a terapia adequada, recomenda-se consulta a um especialista na área.
No que diz respeito à fototerapia, o documento complementar de 2009 enfatiza a necessidade de se levarem em
conta os fatores de risco para neurotoxicidade da bilirrubina ao se tomar a decisão de iniciar a fototerapia ou de
realizar a exsanguineotransfusão. Os fatores de risco para neurotoxicidade podem acentuar o risco de lesão
neurológica nos recém-nascidos com hiperbilirrubinemia grave. Os fatores de risco para neurotoxicidade listados
no documento incluem:
• Doença hemolítica isoimune.
• Deficiência de G6PD.
• Asfixia.
• Sepse.
• Acidose.
• Albumina ≤ 3,0 g/dL.
O documento também fornece algoritmos que estabelecem recomendações para o manejo, a fototerapia e o
acompanhamento, levando em consideração não apenas a dosagem de bilirrubina, mas também a gestação e os
fatores de risco para apresentar hiperbilirrubinemia posteriormente.
O relatório técnico do Committee on the Fetus and Newborn de 2011 inclui o fato relevante de que a eficácia da
luz da fototerapia é aumentada por:
• Emissão de luz da gama azul-verde que se sobrepõe ao espectro de absorção da bilirrubina plasmática in vivo
(460 a 490 mm).
• A irradiância de pelo menos 30 μW.cm-2.nm-1 (confirmada por um medidor de irradiância apropriado,
calibrado para a gama adequada do comprimento de onda).
• Iluminação de uma superfície corporal máxima.
• Demonstração da diminuição nas concentrações de bilirrubina total durante as primeiras quatro a seis horas
de exposição.
Os pontos adicionais do relatório técnico incluem dosagens seriadas de bilirrubina com base na taxa de
diminuição. A fototerapia deve ser iniciada com urgência nos casos de excesso de hiperbilirrubinemia, e os
procedimentos devem ser realizados enquanto o bebê estiver fazendo fototerapia. Se for detectada a diminuição
da bilirrubina, a fototerapia pode ser interrompida de forma breve para alimentação, vínculo parental ou
cuidados de enfermagem. Deve-se levar em consideração possível efeito rebote após a interrupção da fototerapia.

Recém-nascidos Prematuros com Idade Gestacional < 35 Semanas


O manejo da hiperbilirrubinemia no recém-nascido prematuro < 35 semanas é pouco claro, com um amplo
intervalo de valores de BTS sugeridos para várias idades gestacionais e pesos de nascimento. Recentemente, tem-
se proposto um protocolo – não baseado em evidências –, e espera-se que isso padronize o tratamento realizado
nesses recém-nascidos (Maisels et al., 2012) (Tabela 5-1). Outros protocolos, incluindo guidelines para
prematuros, são os guidelines do NICE do Reino Unido, da Noruega, da Holanda e da África do Sul.
TABELA 5-1 Guidelines para Fototerapia e Exsanguineotransfusão em Recém-nascidos Prematuros*
Fototerapia Exsanguineotransfusão

IDADE GESTACIO NAL (sem) BILIRRUBINA TO TAL PARA INICIAR FO TO TERAPIa (MG/DL) BILIRRUBINA TO TAL SÉRICA (MG/DL)
< 280⁄7 5-6 11-14
280⁄7-296⁄7 6-8 12-14
300⁄7-316⁄7 8-10 13-16
320⁄7-336⁄7 10-12 15-18
340⁄7-346⁄7 12-14 17-19
Resumos dos comentários de Maisels et al. (2012) à sua tabela:
1. Os níveis de BTS em que se recomendam fototerapia ou exsanguineotransfusão não se baseiam em boas evidências.
2. Os intervalos amplos e a sobreposição de valores entre os grupos de idade gestacional refletem um grau de incerteza na formulação dessas orientações.
3. Use os valores mais baixos em qualquer faixa no caso de bebês de alto risco para neurotoxicidade da bilirrubina, incluindo idade gestacional mais baixa, sepse, instabilidade clínica, nível de albumina sérica < 2,5 g/dL e rápido aumento dos
níveis de BTS sugestivos de hemólise.
4. As indicações para exsanguineotransfusão se aplicam a recém-nascidos em que os níveis de BTS continuam a subir para níveis de exsanguineotransfusão, apesar da fototerapia intensiva.
5. A exsanguineotransfusão está indicada em um bebê que mostra sinais de encefalopatia bilirrubínica aguda.
6. Use o valor da bilirrubina total para tomar a decisão. Não subtrair o valor da bilirrubina direta ou conjugada do valor da bilirrubina total.
7. Use a idade corrigida para prematuridade nas indicações de fototerapia.
8. A fototerapia profilática é uma opção em recém-nascidos prematuros ≤ 26 semanas de gestação.
9. Em bebês < 1.000 g de peso ao nascer, por causa do possível aumento do índice de mortalidade associado à fototerapia nesse grupo, comece com níveis baixos de irradiância e aumente se os níveis BTS continuarem a subir.

* Esses guidelines foram formulados por quatro neonatologistas dos Estados Unidos que estiveram envolvidos na preparação dos guidelines da AAP 2004, o documento complementar de 2009 ou ambos.
De Maisels MJ, Watchko JF, Bhutani VK, Stevenson DK. An approach to the management of hyperbilirubinemia in the preterm infant less than 35 weeks of gestation. J Perinatol 32:660-664, 2012.

INVESTIGAÇÕES ESPECIAIS EM KERNICTERUS


Achados de Imagem por Ressonância Magnética (RM) em Kernicterus
O padrão da RM observado em recém-nascidos acometidos com kernicterus se caracteriza pelo aparecimento de
hiperintensidade (com frequência, bilateral) do globo pálido, núcleo subtalâmico e outros núcleos do tronco
cerebral. Não se sabe, porém, se essas alterações da RM são evidentes em todos os casos de kernicterus e qual é sua
relação com o prognóstico no longo prazo. Por exemplo, em um estudo canadense recente, os achados de RM
consistentes com kernicterus estavam inicialmente presentes em três bebês que, posteriormente, apresentaram
clínica e desenvolvimento normais. Por outro lado, há relatos de dois bebês com RM normal no início, mas que,
posteriormente, no acompanhamento, apresentaram desenvolvimento anormal.

Potencial Evocado Auditivo do Tronco Encefálico (PEATE)


Como o tecido neural auditivo é sensível aos efeitos de toxicidade da bilirrubina, o PEATE oferece uma medida
sensível e precoce de even​tual disfunção do sistema nervoso central induzida pela bilirrubina. Os primeiros sinais
incluem aumento da latência e diminuição da amplitude das ondas III e V, progredindo para ausência dessas
ondas e, finalmente, para ausência completa de toda e qualquer atividade. A resposta automática do tronco
encefálico (RATE) pode ser usada à beira do leito como um teste rápido da função auditiva em RN com
hiperbilirrubinemia grave. A ausência de RATE – ou mudança do resultado “normal” antes da
hiperbilirrubinemia para “alterado” após seu aparecimento – pode ser indicativa de neurotoxicidade da
bilirrubina.

LEITURAS SUGERIDAS
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Pediatrics 114:297–316,2004.
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and near-term newborns, Pediatrics 103:6–14, 1999.
Bhutani V.K., Stark A.R., Lazzeroni L.C., et al.: the Initial Clinical Testing Evaluation and Risk Assessment for Universal Screening for Hyperbilirubinemia Study
Group. Predischarge screening for severe neonatal hyperbilirubinemia identifies infants who need phototherapy, J Pediatr 162: 477–482, 2013.
Bhutani V.K., The Committee on Fetus and Newborn: Technical report: phototherapy to prevent severe neonatal hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more
weeks gestation, Pediatrics 128:e1046–e1052, 2011.
Bromiker R., Bin-Nun A., Schimmel M.S., Hammerman C., Kaplan M.: Neonatal hyperbilirubinemia in the low-​intermediate-risk category on the bilirubin nomogram,
Pediatrics 130(3):e470–e475, 2012.
Brooks J.C., Fisher-Owens S.A., Wu Y.W., Strauss D.J., ​Newman T.B.: Evidence suggests there was not a “resurgence” of kernicterus in the 1990s, Pediatrics 127:672–679,
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Wickremasinghe A.C., Kuzniewicz M.W., Newman T.B.: Black race is not protective against hazardous bilirubin levels, J Pediatr 162:1068–1069, 2013.
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CAPÍTULO 6

NUTRIÇÃO PARENTERAL

Catalina Bazacliu, MD • Jatinder J. S. Bhatia, MD, FAAP

INDICAÇÕES
A nutrição parenteral (NP) é utilizada para fornecer líquido, energia e nutrientes aos pacientes que não toleram –
ou apresentam contraindicações a – nutrição enteral (Tabela 6-1). Pode ser classificada como NP “total” quando
toda a energia/dieta é administrada por via parenteral, ou NP “parcial” ou “suplementar”, quando utilizada em
conjunto com a nutrição enteral.

TABELA 6-1 Indicações para Nutrição Parenteral


Clínica Prematuridade
Íleo
Protocolo para hipotermia/encefalopatia hipóxica-isquêmica
Intolerância alimentar
Síndrome do intestino curto
Falha de crescimento secundária a doenças cardíacas/renais/pulmonares
Cirúrgica Doença de Hirschsprung
Atresia intestinal
Enterocolite necrosante (ECN) cirúrgica/perfuração do intestino
Malformações gastrointestinais (p. ex., gastrosquise, onfalocele, imperfuração anal, atresia esofágica/fístula traqueoesofágica)
Hérnia diafragmática

Uma das indicações mais comuns de nutrição parenteral é a prematuridade. A maior parte do desenvolvimento
somático e do aporte de nitrogênio e minerais ocorre durante o terceiro trimestre de gestação. A dieta pós-natal
ideal para bebês prematuros é aquela que propicia um crescimento pós-natal semelhante àquele do feto no útero.
Obter essa taxa de crescimento após o nascimento é algo bem difícil e desafiador. A maior parte da “restrição de
crescimento” se desenvolve em recém-nascidos (RNs) prematuros após o nascimento, por várias razões, inclusive:
doenças que impedem a nutrição enteral, demora em iniciar uma nutrição parenteral apropriada, intolerância
aos alimentos fornecidos por via enteral e dieta inadequada ou estratégias de alimentação impróprias. Há
evidência crescente de que uma dieta inadequada no início da vida retarda o tempo para ganhar, novamente, o
peso ao nascimento e, em consequência, ocasiona restrição ao crescimento extrauterino. Este último é mais difícil
de recuperar, e o baixo crescimento no período neonatal está associado a efeitos neurocognitivos adversos, em
longo prazo. Os componentes da nutrição parenteral são proteínas, carboidratos, lipídios, minerais, vitaminas e
microelementos.

CASO CLÍNICO 1
Bebê nascido com 1,1 kg, após 28 semanas de gestação. Com 1 dia de vida, iniciou-se nutrição parenteral com dextrose 10% e
aminoácidos, e, no segundo dia, adicionou-se gordura, por via intravenosa. O bebê é mantido sob cuidado de enfermagem em uma
incubadora, com 70% de umidade.

EXERCÍCIO 1
QUESTÕES
1. Quantas calorias são necessárias para se obter uma taxa de crescimento de 15 g a 20 g/kg/dia, nesse bebê, com
nutrição parenteral?
a. 90 a 100 kcal/kg/dia
b. 60 a 80 kcal/kg/dia
c. 110 a 130 kcal/kg/dia
d. 140 a 160 kcal/kg/dia
2. Qual das seguintes afirmações a respeito do consumo de carboidrato é verdadeira?
a. Os carboidratos devem fornecer 50% a 60% do total da ingestão calórica
b. A ingestão excessiva de carboidratos aumenta a produção de CO2
c. Em taxa de infusão de glicose < 10 mg/kg/min, não ocorrem intolerância à glicose e hiperglicemia
d. A taxa de utilização de glicose é de 2 a 4mg/kg/min
3. Qual das seguintes afirmações a respeito das necessidades de proteína desse bebê recém-nascido está correta?
a. Bebês prematuros devem receber 2,0 a 2,5 g de proteína/kg/dia, quando submetidos à nutrição parenteral
b. Recomenda-se a ingestão de 4,0 g a 4,5 g de proteína/kg/dia no caso de bebês prematuros com ganho de
peso lento
c. Nos RNs prematuros, as necessidades de proteínas são maiores que nos bebês nascidos a termo
d. A ingestão de > 3,5 g de proteína/kg/dia pode resultar em altos teores de ácido úrico e creatinina
4. Qual das seguintes afirmações a respeito das emulsões lipídicas é verdadeira?
a. Nenhuma das emulsões lipídicas comercialmente disponíveis fornece ácido linolênico
b. Para satisfazer as necessidades de ácidos graxos essenciais, deve-se administrar, no mínimo, 3,0 g/kg/dia de
emulsão a 20%
c. As emulsões a 10% são eliminadas mais rapidamente que as emulsões a 20%
d. As emulsões lipídicas devem ser administradas ao longo de seis a 12 horas
e. As emulsões lipídicas devem fornecer 40% a 50% do total da ingestão de energia
5. Qual das seguintes afirmações a respeito das necessidades de minerais é verdadeira?
a. Em RN com peso < 1.000 gramas, não se deve fornecer qualquer fonte de sódio nos primeiros dias de vida, a
menos que a concentração sérica desse elemento seja < 130 mEq/L
b. Todos os bebês devem receber potássio a partir de 1 dia de vida
c. O cálcio contido na nutrição parenteral é suficiente para prevenir osteopenia
d. O aumento do pH da solução da nutrição parenteral aumenta a solubilidade de cálcio e fósforo, possibilitando
maior liberação
e. Bebês com colestase induzida por nutrição parenteral devem receber manganês e cobre suplementares
RESPOSTAS
1. a. A energia fornecida deve satisfazer a taxa metabólica basal, bem como a necessidade energética para o
crescimento e as perdas (gastrointestinal, urinária, pele, entre outras). A necessidade de energia estimada para
que um bebê prematuro alcance uma taxa de crescimento de 15 g a 20 g/kg/dia é de 110 a 130 kcal/kg/dia, por
via enteral. Quando toda a dieta é administrada por via parenteral, 90 a 100 kcal/kg/dia podem satisfazer a
necessidade de crescimento porque não há gasto de energia para digestão e absorção; ademais, as perdas fecais
são mínimas. As perdas de energia são minimizadas por um ambiente de neutralidade térmica controlado, e as
perdas de líquidos são amenizadas através de umidificação. Devido à intolerância e ao rápido avanço da nutrição
parenteral ou enteral (mais adiante), o aumento do fornecimento de energia é feito lentamente, com o objetivo
de conseguir ingestão total ao final da segunda semana de vida.
2. b. A glicose, na forma de dextrose, é a principal fonte de carboidratos da nutrição parenteral e deve fornecer
35% a 50% das calorias. No passado, foram utilizadas outras fontes de carboidratos, como frutose, galactose,
sorbitol, glicerol e etanol. Um grama de glicose fornece 3,4 kcal.
Em RN prematuros, a taxa de utilização de glicose varia de 5 a 8 mg/kg/minuto. A velocidade de infusão da
glicose (VIG) pode ser aumentada até 12mg/kg/minuto (se tolerada), a fim de otimizar o aporte de energia. Em
geral, isso é obtido aumentando-se lentamente a concentração de dextrose, através do aumento da VIG em 1 a
2mg/kg/minuto, diariamente (para evitar hiperglicemia). O aumento da VIG acima de 13mg/kg/minuto não é
benéfico porque aumenta a produção de CO2, induz lipogênese e pode contribuir para o desenvolvimento de
esteatose hepática (fígado gorduroso). O fornecimento inicial de carboidrato poupa proteína e, com a adição de
proteína, os RNs podem obter balanço nitrogenado positivo nos primeiros dias de vida.
Em RNs prematuros, pode ocorrer intolerância à glicose, mesmo quando a VIG é de 6,0 mg/kg/minuto, ou
menos. Atribui-se esse fato à alta produção endógena de glicose em RNs com muito baixo peso ao nascer
(RNMBP), em comparação com recém-nascidos a termo – especialmente quando se administra glicose sem
aminoácidos – e à menor utilização de glicose periférica. Ademais, a resistência de insulina em órgão-alvo, a
redução dos transportadores de glicose e o não fornecimento de nutrição enteral foram implicados na
patogênese da hiperglicemia. Foram propostas várias estratégias de controle de hiperglicemia (Tabela 6-2). Os
RNs com extremo baixo peso ao nascer (RNEBP) são muito suscetíveis à hiperglicemia, o que, adicionalmente,
agrava a condição nutricional geral desses bebês frágeis.

TABELA 6-2 Controle de Intolerância à Glicose


Estratégias Vantagens Limitações
Redução da VIG Fácil Tonicidade da solução
A VIG mínima necessária ao metabolismo cerebral é de 4 mg/kg/minuto
Administração de insulina exógena Controla a hiperglicemia Acidose metabólica devido a:
Baixo risco de hipoglicemia • Aumento de ácido láctico
Aumenta a absorção de energia e a taxa de crescimento • Aumento da lipogênese, com deposição de gordura no fígado, e aumento da produção de CO2
Risco de hipoglicemia
Administração de aminoácidos Aumenta a secreção de insulina endógena Nenhuma, nas doses recomendadas
Previne proteólise

3. c. Foram formuladas soluções de aminoácidos de uso pediátrico para atender às necessidades de recém-
nascidos e crianças e também para possibilitar um perfil plasmático de aminoácidos semelhante àquele dos
recém-nascidos a termo, com 30 dias de vida, em aleitamento materno. Essas soluções contêm aminoácidos
essenciais e aminoácidos condicionalmente essenciais, como tirosina, cisteína e taurina. O fornecimento de
aminoácidos, em conjunto com uma quantidade adequada de energia, resulta em balanço de nitrogênio
positivo e diminuição da perda de peso corporal, reduzindo, assim, o tempo para o bebê retornar ao peso de
nascimento. Supõe-se que, não havendo aporte exógeno, a perda de proteína endógena varia de 0,5 a 1,0
g/kg/dia em RNs que recebem apenas infusão de dextrose. Com base nas taxas de incorporação do feto, estima-
se que a necessidade de proteína varie de 2,5 a 3,5 g/kg/dia, no caso de bebês prematuros, e de 1,9 a 2,5 g/kg/dia,
em recém-nascidos a termo. Em bebês que recebem nutrição parenteral, a necessidade de proteína situa-se no
limite superior da faixa de variação recomendada. As proteínas devem fornecer 8% a 10% do total de calorias,
não devendo exceder 12%. Um grama de proteína fornece 4 kcal. A inclusão inicial de aminoácidos na nutrição
parenteral é segura, resulta em balanço de nitrogênio positivo e melhora a tolerância à glicose. Estudos mais
recentes apontam que a ingestão de aminoácidos superior a 3 g/kg/dia, nos primeiros dias de vida, é segura e
reduz a ocorrência de restrição ao crescimento extrauterino. As recomendações atuais no caso de RNs
prematuros consistem em iniciar com, no mínimo, 2,5 g de aminoácidos/kg/dia, no primeiro dia de vida, e
aumentar para 3,5 g/kg/dia até o terceiro dia. Ingestões de aminoácidos acima de 3,5 g/kg/dia no início da vida
podem aumentar o risco de acidose metabólica e hiperamonemia, bem como influenciar negativamente os
escores cognitivos e as mensurações antropométricas aos 18 meses de idade (mas não aos 24 meses). Há relatos
de menor ocorrência de doença pulmonar crônica em recém-nascidos que recebem dose maior (4 g/kg/dia), em
comparação àqueles que recebem 3 g/kg/dia. Deve-se ressaltar que a retenção de nitrogênio aumenta com a
elevação da ingestão de alimento energético e, portanto, deve-se manter uma proporção entre proteína e
energia apropriada, de 3,8 a 2,6 gramas de proteína para cada 100 kcal, de modo a evitar um aporte inadequado
de proteínas, em razão do aporte excessivo de energia.
A glutamina, o aminoácido mais abundante no plasma e no leite humano, não está incluída nas soluções
utilizadas em nutrição parenteral, devido à sua baixa solubilidade. No entanto, a suplementação de bebês
prematuros com glutamina não reduziu a taxa de mortalidade, a ocorrência de sepse ou o tempo de
permanência. Atualmente, portanto, não se recomenda suplementação com glutamina.
A cisteína pode ser considerada um aminoácido essencial nos RNs prematuros, especialmente naqueles com
menos de 33 ou 34 semanas de gestação. A cisteína é importante para o aproveitamento de proteínas, sendo
adicionada na forma de cloridrato de cisteína, na dose de 40 mg/g de aminoácidos (não se deve exceder
100mg/kg/dia).
Não se conhece uma solução de nutrição parenteral ideal para recém-nascidos prematuros. Atualmente, nos
Estados Unidos, há três formulações disponíveis, e os dados atuais não possibilitam conclusões seguras no que
diz respeito à superioridade de uma em relação à outra (Tabela 6-3). Essas soluções não contêm tirosina, mas esse
aminoácido pode ser adicionado como N-acetiltirosina.

TABELA 6-3 Composição das Soluções de Aminoácidos 10% Disponíveis para Venda nos Estados Unidos
TrophAmine Premasol Aminosyn-PF
(mg/100mL) (mg/100mL) (mg/100mL)
Aminoácidos essenciais Isoleucina 820 820 760
Leucina 1.400 1.400 1.200
Lisina 820 820 677
Metionina 340 340 180
Fenilalanina 480 480 427
Treonina 420 420 512
Triptofano 200 200 180
Valina 780 780 673
Aminoácidos condicionalmente essenciais Cisteína <16 <16 –
Taurina 25 25 70
Tirosina 284 240 44
Aminoácidos não essenciais Alanina 540 540 698
Arginina 1.200 1.200 1.227
Ácido aspártico 320 320 527
Ácido glutâmico 500 500 820
Glicina 360 360 385
Histidina 480 480 312
Prolina 680 680 812
Serina 380 380 495
Nitrogênio total (g/L) 15,5 15,2 15,2

A carnitina é outro aminoácido essencial não incluído nas soluções disponíveis. É importante no transporte
mitocondrial dos ácidos graxos de cadeia longa, e sua concentração plasmática diminui quando não é
suplementada na dieta. Trata-se de um aditivo aceito há longo tempo na nutrição parenteral, embora existam
poucas evidências acerca de alteração no metabolismo dos ácidos graxos.
4. e. Emulsões lipídicas são fontes de ácidos graxos essenciais (ácido linoleico e ácido linolênico) e de energia (2
kcal/mL de emulsão a 20%). Os lipídios devem propiciar 40% a 50% do aporte energético diário. As emulsões de
lipídios, derivadas principalmente de óleo de soja e cártamo, contêm triglicerídeos neutros, glicerol e
fosfolipídios para emulsificação. Na Europa, há disponibilidade de emulsões à base de azeite de oliva que contêm
ácidos graxos de cadeia média, alfa-tocoferol e baixa quantidade de ácidos graxos poli-insaturados n-6. As
emulsões lipídicas à base de óleo de peixe podem fornecer ácidos graxos ômega-3 de cadeia muito longa e
estão disponíveis nos Estados Unidos apenas como protocolo de uso compassivo. Os ácidos graxos ômega-3 ou
ácidos graxos poli-insaturados de cadeia muito longa (VLPUFA) geram efeitos benéficos no desenvolvimento do
cérebro e da retina, podendo ser considerados, condicionalmente, essenciais aos bebês prematuros. Estudos
revelaram que o uso dessas emulsões reverte a disfunção hepática em bebês e crianças com doença hepática
colestática associada à nutrição parenteral; no entanto, não se determinou a quantidade necessária de emulsão à
base de óleo de peixe.
As emulsões lipídicas comerciais estão disponíveis nas concentrações de 10%, 20% e 30%. No caso de recém-
nascidos, prefere-se a concentração de 20%, em razão de seu conteúdo mais baixo de fosfolipídios e de seu
clearance mais rápido, em comparação às emulsões de 10%. Recomenda-se iniciar a administração intravenosa de
lipídios no dia seguinte ao nascimento, na dose de 0,5 a 1g/kg/dia, aumentando-se a quantidade para 0,5 a 1
g/kg/dia, dependendo da tolerância, até 3 a 4 g/kg/dia. Os RNs prematuros apresentam menor tolerância aos
lipídios administrados por via intravenosa, devido à menor atividade da lipoproteína lipase, a enzima responsável
pela metabolização de lipídios. Ademais, a tolerância a doses crescentes de lipídios também pode variar de
acordo com o status da doença. Um estudo recente mostrou que a administração de 3 g de lipídios/kg/dia no
primeiro dia de vida é bem tolerada, mesmo no caso de RN com peso muito baixo ao nascer (RNPMB). No
entanto, a maioria dos bebês prematuros e pequenos para a idade gestacional não tolera uma quantidade
excessiva de lipídios; em geral, mantém-se uma taxa de infusão de lipídios < 0,25 g/kg/h, a fim de exacerbar seu
clearance e reduzir a ocorrência de hipertrigliceridemia. A administração de uma taxa de lipídio maior em RNPIG
(ao longo de quatro a seis horas) foi associada a prejuí​zo para a oxigenação. Em geral, recomenda-se a infusão
ininterrupta de lipídios durante 24 horas, de modo a evitar variações na concentração de triglicerídeos. A maioria
dos clínicos monitora o teor de triglicerídeos, mantendo-os em nível inferior a 200 mg/dL, embora não existam
estudos que apontem efeitos adversos em valores maiores. Todavia, em tese, uma das preocupações com a
hipertrigliceridemia é o aumento concomitante da concentração de ácidos graxos livres, que podem deslocar a
bilirrubina ligada à albumina. Uma dose de emulsão lipídica tão baixa quanto 0,5 a 1,0 g/kg/dia é suficiente para
prevenir a deficiência dos ácidos graxos essenciais, que pode manifestar-se tão precocemente quanto aos 3 a 5
dias após o nascimento.
5. a. As diretrizes para o fornecimento de minerais estão resumidas na Tabela 6-4.

TABELA 6-4 Necessidades Minerais para Nutrição Parenteral


Componentes Q uantidade/kg/dia
Sódio (mEq) 2-5
Potássio (mEq) 2-4
Cálcio (mg) 50-100
Magnésio (mg) 3-6
Cloreto (mEq) 2-3
Fósforo (mg) 40-60
Zinco (µg) 200-400
Cobre (µg) 20
Ferro (µg) 100-200

Modificado de Mundy C, Bhatia J: Feeding the premature infant. In Berdanier CD, Dwyer J, Heber D, editors: Handbook of nutrition and food, 3ª ed, Boca Raton, FL, 2013, CRC Press, p. 279-289.

Nos primeiros dias de vida, não há necessidade de sódio. Todos os RNs nascem com conteúdo de fluido
extracelular expandido e alto conteúdo de sódio corporal total. A diurese pós-natal é responsável pela remoção
do excesso de fluidos e a eliminação do excesso de sódio do corpo. Diurese retardada ou fornecimento de sódio
para manutenção nos primeiros dias de vida foram associados com maior risco de displasia broncopulmonar.
Ademais, a maioria dos bebês prematuros doentes recebe quantidade significante de sódio presente em soluções
administradas por meio de cateter arterial e medicamentos, como ampicilina sódica, gluconato de cálcio e
heparina. Nos primeiros dias de vida, o sódio deve ser adicionado à solução de nutrição parenteral apenas
quando o aporte de fluido tiver sido restrito e a concentração sérica de sódio tiver diminuído para menos de 130
mEq/L. A ingestão excessiva de fluidos é a causa mais provável de hiponatremia na unidade de terapia intensiva
neonatal (UTIN). Em geral, após os primeiros dias de vida, o fornecimento de 2 a 5 mEq de sódio/kg/dia é
suficiente, mas essa necessidade pode ser maior nos casos de RN com perda renal. O potássio deve ser adicionado
na solução de nutrição parenteral depois do restabelecimento da função renal. Deve ser utilizado com cuidado
em RNEBP, que apresentam maior risco de hipercalemia não oligúrica nos primeiros cinco dias de vida. O
equilíbrio entre cloreto e acetato depende da condição ácido-base do recém-nascido. O acetato é comumente
adicionado aos fluidos de NP no caso de bebês com acidose metabólica secundária à perda de bicarbonato na
urina. O cloridrato de cisteína adicionado aos fluidos de NP é fonte secundária de cloreto. Entretanto, a adição de
cisteína reduz o pH da solução, possibilitando a liberação de maior quantidade de cálcio e fósforo, devido ao
aumento da solubilidade.
A suplementação de cálcio e fósforo na NP responde por 60% a 70% das necessidades minerais intrauterinas;
eventuais quantidades maiores são limitadas pela solubilidade da solução. Os RNs prematuros são relativamente
osteopênicos ao nascer porque o cálcio é transferido, principalmente, durante o terceiro trimestre de gestação.
Recomenda-se que a suplementação de cálcio seja iniciada tão logo se mostre possível após o nascimento,
especialmente no caso de bebês prematuros menores; uma proporção de cálcio para fósforo de 1,7:1 é
considerada ideal. Em geral, a ingestão de cálcio elementar varia de 50 a 75 mg/kg/dia, e de fósforo, de 0,5 a 1,0
mmol/kg/dia. Devem-se evitar a hipercalcemia secundária à hipofosfatemia e a hiperfosfatemia, que resulta em
hipocalcemia. Embora a ingestão de cálcio e fósforo possa ser aumentada pelo fornecimento em separado de
cálcio e fósforo, em dias alternados, não se recomenda esse procedimento porque resulta em hipercalciúria e
hipercalcemia nos dias em que o fósforo não é fornecido, e em hiperfosfatúria e hiperfosfatemia, quando não se
fornece cálcio.
A suplementação de ferro na nutrição parenteral ainda é controversa. Os RNs prematuros apresentam baixa
reserva de ferro e se encontram em maior risco de desenvolver anemia por deficiência de ferro no início da
infância. Por causa da preocupação com a sobrecarga de ferro, a produção de espécies de oxigênio reativas e o
prejuízo à função imune, ainda há controvérsia quanto ao momento em que se deve oferecer suplementação de
ferro. No entanto, com estratégias restritivas de transfusão, alguns especialistas recomendam a suplementação de
ferro por via enteral tão precocemente quanto 2 semanas de vida, na dose de 1 a 2mg/kg/dia.
Podem ser adicionados microelementos, como zinco, cobre, manganês, iodo, crômio e selênio (Tabela 6-5).

,TABELA 6-5 Microelementos para Nutrição Parenteral*


Nutrientes Q uantidade/kg/dia (<14 dias) Q uantidade/kg/dia (>14 dias)
Manganês (µg) 0-0,75 1,0
Cromo (µg) 0-0,05 0,2
Selênio (µg) 0-1,3 2,0
Iodo (µg) 0-1,0 1,0
Molibdênio (µg) 0 0,25
Modificado de Mundy C, Bhatia J: Feeding the premature infant. In Berdanier CD, Dwyer J, Heber D, editors: Handbook of nutrition and food, 3ª ed, Boca Raton, FL, 2013, CRC Press, p. 279-289.
*Trace Pack comercialmente disponível também contém cobre.

Vitaminas para NP são fornecidas como MVI-Pediatric (Tabela 6-6). A dose recomendada é de 1 mL/kg/dia,
não devendo exceder 2 mL/kg/dia.

TABELA 6-6 Componentes Vitamínicos para Nutrição Parenteral


Componentes Q uantidade/5 mL
C (mg) 80
A (mg) 0,7 (= 2.300 unidades USP)
D (µg) 10 (= 400 unidades USP)
B1(mg) 1,2
B2 (mg) 1,4
B6 (mg) 1
Niacinamida (mg) 17
Dexpantenol (mg) 5
E (mg) 7
Ácido fólico (µg) 140
B12 (µg) 1
Biotina (µg) 20
K (µg) 200

De Manufacture’s instructions,, M.V.I. Pediatric, Hospira, Inc., Lake Forest, IL.

Deve-se adicionar 0,5 a 1 unidade de heparina/mL às soluções de NP administradas por meio de cateter
central, a fim de manter desobstruído o cateter. Em bebês muito pequenos, deve-se ter o cuidado de evitar o uso
de mais de 100 unidades de heparina/kg/dia.
Já não se recomenda mais o uso de ranitidina como aditivo. Estudos recentes revelam que ela aumenta o risco
de infecção na corrente sanguínea, estando associada ao uso de cateter central, à enterocolite necrosante e à morte
de bebês prematuros.
Via de administração. A nutrição parenteral pode ser fornecida por via periférica ou central, por meio de
PICC (cateter central de introdução percutânea), CVU (cateter venoso umbilical) ou cateter central (Broviac).
Quando se prevê a necessidade de NP por mais de duas semanas, deve-se utilizar cateter central (PICC ou
Broviac). Na Tabela 6-7, há um resumo das vantagens e desvantagens das administrações central e periférica da
NP.

TABELA 6-7 Vias de Administração da Nutrição Parenteral


Periférica Central
Vantagens Preferível em período curto Melhor fornecimento calórico
Fácil acesso vascular Fornecimento de soluções com maior osmolaridade
Desvantagens Osmolaridade < 1.200 mOsm/L Dificuldade de obtenção
Dextrose < 12,5% Risco de complicações significativas relacionadas ao cateter central
Menor concentração de cálcio Requer heparina
Reduzido fornecimento calórico e maior risco de crescimento inapropriado Queimação IV decorrente da infiltração

Complicações. As complicações associadas à NP podem ser classificadas como metabólicas (em geral,
complicações de curta duração), hepatotóxicas (complicações de longa duração) e mecânicas ou infecciosas (de
curta e longa duração) (Tabela 6-8). Pode-se evitar a maioria das complicações metabólicas através do acréscimo
gradual dos constituintes e de monitoração cuidadosa. As complicações infecciosas podem ser prevenidas com o
uso de um cateter estéril, com manutenção cuidadosa, incluindo procedimentos estéreis durante a troca das
soluções de infusão, como, por exemplo, evitar o acesso ao cateter para administração de outros medicamentos
ou derivados de sangue e remover o cateter quando a alimentação enteral estiver progredindo bem e tenha
atingido 80 a 100 mL/kg/dia.

TABELA 6-8 Complicações da Nutrição Parenteral


Metabólicas De curta duração Hipoglicemia
Hiperglicemia
Acidose metabólica
Desequilíbrio de eletrólitos
Hiperlipidemia
De longa duração Doença hepática associada a NP (DHANP)
Doença metabólica óssea Restrição ao crescimento pós-natal
Relacionadas à via de administração Infecciosas Sepse (Staphylococcus spp., Candida, Malassezia furfur)
Abcesso hepático
Mecânicas Infiltração
Extravasamento
Trombose
Efusão pericárdica
Efusão pleural
Arritmias

A disfunção hepática, inclusive doença hepática associada à nutrição parenteral (DHANP), é de etiologia
multifatorial e pode manifestar-se apenas duas após o início da nutrição parenteral. Os fatores de risco são:
duração da nutrição parenteral, demora no início da nutrição enteral e grau de prematuridade. A alteração
bioquímica mais precoce é o aumento dos teores séricos de ácidos biliares. A isso, segue-se a elevação nas
concentrações de bilirrubina direta, fosfatase alcalina e gamaglutamiltransferase; as atividades das transaminases
aumentam posteriormente. No nível celular, manifesta-se como colestase, que pode progredir para fibrose portal
e cirrose. Várias estratégias têm sido propostas para a prevenção e o tratamento de DHAPN, inclusive redução do
fornecimento de aminoácidos, limitação da quantidade de lipídios administrada, uso de emulsões lipídicas à base
de óleo de peixe, “ciclos” de nutrição parenteral (em geral, não recomendada no caso de bebês prematuros), uso
de ácido ursodesoxicólico para tratamento de colestase e início precoce e continuação da nutrição enteral.
A monitoração do bebê e o ajuste da nutrição parenteral de acordo com suas necessidades são de fundamental
importância para prevenir as complicações e atingir o crescimento e o desenvolvimento desejados. Na Tabela 6-9,
há orientações sugeridas para a monitoração de bebês submetidos à NP total (NPT).

TABELA 6-9 Monitoração de Bebês Submetidos à Nutrição Parenteral


Inicial Posterior
Glicose Diariamente, até a estabilização Quando necessária
Eletrólitos (Na, K, Cl, CO2), BUN, creatinina Diariamente, até a estabilização Semanalmente/quinzenalmente
Triglicerídeos Após cada troca de solução lipídica Semanalmente/quinzenalmente
Cálcio, Fósforo Diariamente, até estabilização Semanalmente/quinzenalmente
Magnésio Inicial Semanalmente/quinzenalmente
Bilirrubina Inicial Semanalmente/quinzenalmente
Transaminases (ALT, AST) Inicial Semanalmente/quinzenalmente
GamaGT Inicial Semanalmente/quinzenalmente
Hemograma, com contagem de reticulócitos Inicial Semanalmente/quinzenalmente
Peso Diário Diário
Comprimento Semanalmente Semanalmente
Circunferência da cabeça Semanalmente Semanalmente

Modificado de Mundy C, Bhatia J: Feeding the premature infant. In Berdanier CD, Dwyer J, Heber D, editors: Handbook of nutrition and food, 3ª ed, Boca Raton, FL, 2013, CRC Press, p. 279-289.

DICAS PARA INÍCIO E PROGRESSÃO DA NUTRIÇÃO PARENTERAL


• Escolha uma solução de dextrose cuja concentração possibilite uma velocidade de infusão de glicose (VIG) de,
pelo menos, 4 mg/kg/minuto, para RNs a termo, e de 6 mg/kg/minuto, no caso de RNs prematuros. Tenha
cuidado para ajustar a concentração de dextrose à medida que o volume da nutrição parenteral total for
aumentando, a fim de evitar aumento inadvertido da VIG.
• Comece administrando aminoácidos no primeiro dia de vida.
• Adicione cálcio à nutrição parenteral, com 1 dia de vida, especialmente no caso de bebês prematuros e RNs
filhos de mães diabéticas.
• Aos RNs prematuros com síndrome do desconforto respiratório, adicione sódio assim que a diurese pós-natal
estiver bem estabelecida e o teor sérico de sódio esteja < 130 mEq/L (em geral, ao terceiro dia).
• Inicie a administração intravenosa de emulsões lipídicas no primeiro ou no segundo dia de vida.
• Monitore os níveis séricos de glicose.
• Obtenha os valores de eletrólitos com 12 a 24 horas de vida, especialmente em RNMBP.
• Aumente a VIG até 1 a 2 mg/kg/min, diariamente, se tolerado (mantenha o nível sérico de glicose inferior a
130 mg/dL). Lembre-se de que, quando ocorre aumento do fornecimento de fluido, também aumenta a
velocidade de infusão de glicose, para a mesma concentração de dextrose.
• No caso de bebês prematuros, aumente o aporte de aminoácidos de 3 a 3,5 g/kg/dia (isso deve ser conseguido
aos 2 e 3 dias de vida).
• Aumente o fornecimento de lipídios em 1 g/kg/dia, desde que a concentração de triglicerídeos seja inferior a
175 a 200 mg/dL, até o máximo de 3,5 g/kg/dia.
• Mensure as concentrações de eletrólitos diariamente, até que se estabilizem e, em seguida, semanalmente.
• Adicione potássio após a normalização da função renal; no entanto, tenha muito cuidado ao adicioná-lo a
RNEBP, os quais apresentam risco de hipercalemia não oligúrica.
• Mensure a concentração de magnésio antes de adicioná-lo à solução da nutrição parenteral, especialmente no
caso de bebês nascidos de mães que receberam sulfato de magnésio antes do parto. Inicie o fornecimento de
magnésio quando o teor sérico desse eletrólito for < 2 mmol/dL.

EXERCÍCIO 2
QUESTÃO
1. Em qual dos seguintes casos deve-se iniciar nutrição parenteral?
a. Bebê nascido a termo com gastrosquise
b. Bebê com 1 mês de idade nascido prematuramente com 26 semanas de gestação, com distensão abdominal e
ar em veia porta, notado na radiografia do abdome
c. Bebê prematuro com 3 meses, nascido com 26 semanas de gestação, com doença pulmonar crônica e falha de
desenvolvimento
d. RN prematuro com idade gestacional (IG) de 35 semanas, com choque séptico secundário à sepse por
estreptococos do grupo B (EGB)
e. Todas as afirmações anteriores
f. Nenhuma das afirmações anteriores
RESPOSTA
1. e. Veja Tabela 6-1.

CASO CLÍNICO 2
Bebê do sexo feminino com 25 semanas de gestação, nascido por cesariana, filho de uma mulher de 25 anos, primigesta. Os escores de
Apgar foram 5 e 7, aos 1 e 5 minutos de vida, respectivamente. Na sala de parto, necessitou de ventilação com pressão positiva,
intubação e administração de surfactante. Ao nascer, pesava 720 gramas. Foi internado na UTIN e submetido à ventilação mecânica,
sendo colocados cateter arterial e venoso umbilical.

EXERCÍCIO 3
QUESTÕES
1. Entre as alternativas a seguir, a solução IV mais apropriada a esse recém-nascido é:
a. Dextrose 10% e cálcio (20 mg/kg/dia), com taxa de fluido de 100 mL/kg/dia
b. Dextrose 5%, solução de aminoácidos (1,5 g/kg/dia) e cálcio (20 mg/kg/dia), com taxa de fluido de 100
mL/kg/dia
c. Dextrose 10%, solução de aminoácidos (2,5 g/kg/dia) e cálcio (20 mg/kg/dia), com taxa de fluido de 100
mL/kg/dia
d. Dextrose 10%, solução de aminoácidos (1,5 g/kg/dia) e cálcio (20 mg/kg/dia), com taxa de fluido de 100
mL/kg/dia
e. Leite de doadora, no volume de 3 mL/h (100 mL/kg/dia)
2. Quais as vantagens do uso de cateter central para a administração parenteral?
a. O uso de cateter central apresenta menor taxa de complicações infecciosas do que o cateter intravenoso
periférico
b. O cateter central possibilita a administração de concentrações de dextrose > 12,5%; o cateter periférico
intravenoso, não
c. Emulsões de lipídios podem ser administradas apenas por cateter central
d. O cateter central requer menor dose de heparina do que o cateter intravenoso periférico
e. O cateter central pode ser mantido no local até a alta hospitalar e utilizado quando necessário
RESPOSTAS
1. c. A afirmativa “c” propicia VIG de 5,2 mg/kg/minuto, quantidade recomendada de aminoácidos (2,5 g/kg/dia) e
de cálcio (20 mg/kg/dia). O cálcio pode ser administrado por via IV, a cada seis horas, na forma de bolus ou como
infusão contínua de gluconato de cálcio. A alternativa “a” não está correta porque não se administra proteína. A
alternativa “b” fornece quantidade inadequada de proteína e glicose. A alternativa “d” propicia quantidade
adequada de glicose, mas insuficiente de proteína. A afirmativa “e” não está correta porque os bebês prematuros
não são capazes de tolerar grande quantidade de alimento enteral no início da vida.
A VIG pode ser calculada utilizando-se a seguinte fórmula: (% dextrose × total de fluidos em mL/kg/dia)/144
Exemplo: Qual a VIG proporcionada por uma solução de dextrose 5% administrada na taxa de 3 mL/h para um bebê de 720
gramas?
O bebê recebe fluido total (FT) de (3 mL/h × 24horas)/0,72kg = 100 mL/kg/dia.
5 (% dextrose) × 100/144 = 3,47 mg/kg/minuto.
2. b. Veja Tabela 6-7.

CASO CLÍNICO 2 (continuação)


Às 27 horas de vida, a VIG foi aumentada para 5,2 a 6 mg/kg/minuto; o fornecimento de aminoácidos foi mantido em 2,5 g/kg/dia e o
de lipídios, em 1 g/kg/dia. Seis horas após o início de administração da nova solução, a concentração sérica de glicose era de 250
mg/dL.

EXERCÍCIO 4
QUESTÃO
1. Qual das seguintes estratégias pode ser útil no restabelecimento da normoglicemia?
a. Diminuir a concentração de dextrose de 10% para 3%
b. Aumentar a dose de aminoácidos para 3g/kg/dia
c. Diminuir a dose de lipídios administrada por via intravenosa
d. Administrar insulina e mensurar o teor sérico de glicose em trinta minutos
e. Diminuir o total de fluido de 100 mL/kg/dia para 50 mL/kg/dia e mensurar a concentração de glicose em seis
horas
RESPOSTA
1. d. A administração de lipídios pode resultar em alta concentração de glicose, mas não há evidência de que a
restrição de lipídios trate hiperglicemia. A diminuição da concentração de dextrose para 3% (alternativa “a”)
reduz a VIG para menos de 4 mg/kg/minuto e pode resultar em hemólise, pois a solução é hipotônica. Aumentar
a quantidade de aminoácidos infundidos (alternativa “b”) pode diminuir a concentração sérica de glicose em
razão do aumento da secreção de insulina endógena, mas esse bebê já está recebendo 2,5 g de
aminoácidos/kg/dia; é improvável que o aumento da quantidade de aminoácidos diminua o teor sérico de
glicose. Pode-se utilizar insulina (alternativa “d”), mas o ajuste da dose é difícil e aumenta o risco de hipoglicemia.

CASO CLÍNICO 2 (continuação)


Os valores dos resultados de exames laboratoriais mencionados a seguir foram obtidos no dia 2. Na: 145 mEq/L; K: 4,8 mEq/L; Cl: 118
mEq/L; HCO3: 18 mg/dL; BUN: 40 mg/dL; creatinina: 0,81 mg/dL; glicose: 127 mg/dL; Ca: 8,0 mg/dL; Mg: 1,8 mg/dL; PO4: 4,1 mg/dL;
triglicerídeos (TG): 130 mg/dL; bilirrubina total: 7 mg/dL, sendo 0,5 mg de bilirrubina direta/dL. A produção de urina pelo bebê era de 0,8
mL/kg/h. Ele recebeu 100 mL de solução de dextrose 10%/kg/dia, 3 g de aminoácidos/kg/dia, 1 g de lipídios/kg/dia, além de cálcio (20
mg/kg/dia).

EXERCÍCIO 5
QUESTÕES
1. Quais alterações devem ser realizadas em sua NPT?
a. Aumento do fornecimento total de fluido para 125 mL/kg/dia, aumento da concentração de dextrose para
12,5%, diminuição do fornecimento de aminoácidos para 2,0 g/kg/dia e aumento da quantidade de lipídios
para 2,0 g/kg/dia. Adicionar fosfato de potássio
b. Manter a solução da NP inalterada
c. Aumentar o fornecimento de total de fluido para 125 mL/kg/dia, manter a concentração de dextrose
inalterada (10%), aumentar o fornecimento de aminoácidos para 3,5 g/kg/dia e manter a quantidade de lipídios
inalterada (1,0 g/kg/dia). Adicionar fosfato de potássio
d. Diminuir o fornecimento do total de fluido para 80 mL/kg/dia, aumentar a quantidade de aminoácidos para
3,5 g/kg/dia, manter a concentração de dextrose inalterada (10%) e aumentar o fornecimento de lipídios para
2,0 g/kg/dia. Adicionar fosfato de potássio
e. Aumentar o total de fluidos para 125 mL/kg/dia, aumentar a concentração de dextrose para 12,5%, aumentar o
fornecimento de aminoácidos para 3,5 g/kg/dia e aumentar a quantidade de lipídios para 2,0 g/kg/dia
2. Quais testes laboratoriais devem ser solicitados no dia seguinte?
a. Perfil bioquímico sérico (Na, K, Cl, CO2, BUN, glicose, Mg, Ca, PO4) e teor de triglicerídeos
b. Perfil bioquímico sérico (Na, K, Cl, CO2, BUN, glicose, Mg, Ca, PO4) e testes de função hepática (transaminases e
fosfatase alcalina)
c. Teores séricos de amônia e lipídios
3. Qual das alternativas a seguir é a mais correta quanto às necessidades de minerais na nutrição parenteral desse
bebê?
a. Sódio, ferro e cálcio devem ser adicionados tão logo se inicie a nutrição parenteral
b. O sódio deve ser rotineiramente adicionado quando sua concentração sérica for < 130mEq/dL. Deve-se
adicionar potássio quando a função renal estiver adequada
c. Deve-se adicionar sódio para manutenção assim que a diurese estiver bem estabelecida. O potássio deve ser
excluído até que a função renal retorne ao normal e seja improvável a ocorrência de hipercalemia não oligúrica
d. O cobre deve ser adicionado sempre que houver suspeita de disfunção hepática
RESPOSTAS
1. e. O bebê apresenta discreta desidratação, conforme evidenciada pelo aumento da concentração sérica de sódio
(decorrente de diurese de água livre) e a redução da produção de urina. Portanto, o total de fluido deve ser
aumentado. A quantidade de aminoácidos deve ser aumentada para 3,5g/kg/dia, de modo a atender às
necessidades proteicas de um bebê prematuro. O aumento de BUN para 40 mg/dL pode ser um sinal de
desidratação discreta (ou maior utilização de proteína). No entanto, é um valor normal, e a quantidade de
proteína deve ser aumentada (e não diminuída). O aumento da quantidade de aminoácidos possibilita a adição
de mais cálcio e fósforo na solução parenteral porque o pH diminui e a solubilidade do cálcio aumenta. O bebê é
normoglicêmico. Portanto, a quantidade de lipídios administrada por via intravenosa deve ser aumentada em 0,5
a 1 g/kg/dia, a fim de aumentar o aporte calórico.
2. a. Esse bebê necessita de monitoração do perfil bioquímico sérico de rotina e do teor de triglicerídeos. A
concentração de triglicerídeos deve ser mensurada sempre que se aumenta a quantidade de lipídios
administrada por via intravenosa. Os testes de função hepática devem ser realizados apenas quando ocorre
elevação do teor de bilirrubina direta. Nos bebês que necessitam de nutrição parenteral por mais de uma
semana, os testes de função hepática devem ser realizados a cada duas semanas.
3. c. Em todos os bebês recém-nascidos, ocorre contração fisiológica do compartimento de fluido extracelular, em
decorrência da diurese pós-natal. Não se deve adicionar sódio à solução intravenosa até que a diurese seja
estabelecida. Se a concentração sérica de sódio diminuir para < 130mEq/L, inicialmente deve-se tentar a restrição
de fluido, antes da administração de sódio suplementar. No entanto, quando a concentração sérica de sódio for <
125 mEq/L, deve-se administrar sódio adicional. Deve-se evitar o potássio até que a função renal seja
restabelecida e que seja improvável a ocorrência de hipercalemia não oligúrica. Deve-se iniciar o fornecimento
de cálcio no primeiro dia de vida. O momento ideal para a suplementação de ferro é controverso. A maioria dos
especialistas recomenda a suplementação apenas quando a nutrição parenteral permanece por mais de duas
semanas. O cobre pode ser hepatotóxico e não é recomendado ao bebê com disfunção hepática.

CASO CLÍNICO 2 (continuação)


No quarto dia, o bebê recebeu uma solução contendo dextrose 12,5% ( volume de 100 mL/kg/dia), 3,5 g de aminoácido/kg/dia e 20%
de lipídios (0,5 mL/h), continuamente, ao longo de 24 horas. O peso do bebê era 0,72 kg.
EXERCÍCIO 6
QUESTÃO
1. Que quantidade de energia ele recebe das fontes calóricas não proteicas da nutrição parenteral?
a. 78 kcal/kg/dia
b. 80 kcal/kg/dia
c. 92 kcal/kg/dia
d. 100 kcal/kg/dia
e. 125 kcal/kg/dia
RESPOSTA
1. c
• Emulsão lipídica: a concentração da emulsão é 20%, ou seja, há 20 g de gordura em cada 100 mL da emulsão. A densidade calórica
da emulsão de gordura intravenosa a 20% é 2 kcal/mL. As calorias liberadas, oriundas da gordura, podem ser facilmente calculadas
com base na quantidade de lipídio intravenoso recebido (mL), multiplicado pela densidade calórica de 2 kcal/mL (12 mL/dia × 2
kcal/mL = 24 kcal/dia). As “calorias de gordura”/kg = 24/0,72 (peso do bebê) = 33 kcal/kg/dia.
• Em 100 mL de solução de dextrose 12,5%, há 12,5 g de glicose. Se o bebê estiver recebendo 100 mL/dia, receberá 12,5 g de
glicose/dia. Como 1 g de glicose fornece 3,4 kcal, então 12,5 g/dia × 3,4 kcal/g= 42,5 kcal/dia (ou 59 kcal/kg/dia).
• O fornecimento total de energia oriunda de fontes calóricas não proteicas (kcal/kg/dia) é: 33 + 59 = 92 kcal/kg/dia.

CASO CLÍNICO 2 (continuação)


No sexto dia, o bebê apresentava letargia e hipotensão, necessitando de aumento do suporte ventilatório. Apresentou aumento da
contagem de leucócitos, com desvio à esquerda. Em razão da suspeita de sepse, obteve-se uma amostra de sangue para cultura
microbiológica e administraram-se antibióticos.

EXERCÍCIO 7
QUESTÕES
1. Quais alterações devem ser feitas em sua nutrição parenteral total?
a. Aumentar a quantidade de lipídios, como fonte adicional de energia
b. Substituir a nutrição parenteral por uma solução adequada para administração periférica porque o cateter
central deve ser removido
c. Ajustar a concentração de dextrose de acordo com seu teor sérico e monitorar a concentração de triglicerídeos
d. Aumentar a quantidade de heparina, a fim de melhorar a tolerância aos lipídios
e. Diminuir a quantidade de lipídios infundida por via intravenosa porque os lipídios podem prejudicar a
capacidade de eliminação da infecção
2. Supondo-se que, com 2 semanas de vida, esse bebê ainda esteja recebendo nutrição parenteral total (NPT), qual
é a taxa de crescimento esperada?
a. 10 a 15 g/dia
b. 15 a 20 g/dia
c. 30 a 35 g/dia
d. É improvável que um bebê submetido à NPT ganhe peso
RESPOSTAS
1. c. Os bebês podem tornar-se hipoglicêmicos ou hiperglicêmicos, em resposta à sepse. É sensato monitorar a
glicose sanguínea sempre que houver uma doença aguda. Eles também podem tornar-se intolerantes aos
lipídios. O teor de triglicerídeos deve ser avaliado, e o de lipídios, adequadamente ajustado. Embora a
administração intravenosa de lipídios seja um fator de risco para infecção sanguínea associada ao uso de cateter
central, não prejudica a capacidade de o bebê eliminar a infecção. Não se deve utilizar heparina para aumentar a
tolerância aos lipídios porque ela não aumenta a utilização desses lipídios. Em um número limitado de casos (p.
ex., sepse causada por Candida spp. ou por S. aureus), o cateter central deve ser removido. As infecções
relacionadas ao uso de cateter mais frequentes, causadas por estafilococos coagulase-negativa, geralmente não
requerem remoção ou substituição do cateter; todavia, o tratamento antibiótico deve ser administrado por meio
de cateter central. O total de fluidos e eletrólitos deve ser controlado de acordo com a condição de hidratação do
bebê.
2. b. O ideal é que o crescimento pós-natal seja semelhante ao crescimento do feto no útero. O ganho de peso
esperado às 27 semanas é de 15 a 20 g/dia.

CASO CLÍNICO 3
RN a termo, nascido por via vaginal, filho de uma mãe com 17 anos, sem cuidado pré-natal. Os escores de Apgar eram 8 e 9, aos 1 e 5
minutos, respectivamente. Logo após o parto, notou-se que o bebê apresentava gastrosquise. O bebê foi transferido para a UTIN, para
cuidados adicionais. O peso ao nascimento era 3 kg. A idade gestacional, estimada por meio de avaliação física, era de 39 semanas.
Enquanto se aguardava avaliação para cirurgia, colocou-se acesso venoso periférico.

EXERCÍCIO 8
QUESTÃO
1. Qual das seguintes afirmativas é a solução de fluido mais apropriada a esse bebê?
a. Dextrose 5%, com 2 g de aminoácidos/kg/dia, na taxa de 8,5 mL/h
b. Dextrose 10%, na taxa de 10 mL/h
c. Dextrose 5%, com 0,25 g de aminoácidos/kg/dia, na taxa de 20 mL/h
d. Dextrose 10%, com NS 0,25%, na taxa de 12,5 mL/h
e. Dextrose 10%, com 2 g de aminoácidos/kg/dia, na taxa de 12,5 mL/h
RESPOSTA
1. e. Esse é um bebê nascido a termo, com altas perdas imperceptíveis (secundárias à gastrosquise) e
contraindicação evidente para nutrição enteral. Em geral, os bebês nascidos a termo sadios recebem 60 a 80
mL/kg/dia nas primeiras 24 horas de vida; no entanto, esse bebê deve receber, pelo menos, 25% a mais, a fim de
compensar as altas perdas imperceptíveis de água. A necessidade proteica de bebês nascidos a termo é menor
do que aquela de bebês prematuros; assim, 2 a 2,5 g/kg/dia é a quantidade suficiente. Uma quantidade maior
pode ser necessária para a cicatrização pós-cirúrgica da lesão. No primeiro dia de vida, deve-se evitar o uso de
fluido contendo sódio, mas a concentração sérica desse mineral deve ser estreitamente monitorada. A
alternativa “a” não está correta porque tanto o fornecimento total de fluidos (68 mL/kg/dia) quanto a VIG (2,4
mg/kg/minuto) são inadequados. A alternativa “b” não está correta porque não administra proteína. A alternativa
“c” não está correta porque a quantidade de fluido é muito alta (160 mL/kg/dia), e a de proteína, inadequada. A
alternativa “d” não está correta porque não se deve administrar sódio nas primeiras 24 horas de vida; ademais,
nenhuma proteína é fornecida.

CASO CLÍNICO 3 (continuação)


O bebê foi submetido a intubação e sedação seletiva. Colocou-se um silo e, através dele, notava-se que o intestino parecia bem
perfundido. Pela extensão do defeito, estimou-se que seu fechamento poderia levar mais de uma semana.

EXERCÍCIO 9
QUESTÃO
1. Nesse bebê, quanto ao acesso venoso, qual das afirmações a seguir é a mais apropriada?
a. Não há necessidade de acesso vascular; o bebê pode ser alimentado com leite materno por meio de gavagem
b. Colocação de um cateter venoso umbilical (CVU)
c. Introduzir um novo cateter intravenoso periférico para administração de emulsões lipídicas
d. Não há necessidade de cateter central porque o bebê será capaz de se alimentar imediatamente após o
fechamento do defeito
e. Colocação de um cateter central de demora periférico (CCDP) porque se prevê a necessidade de nutrição
parenteral total por mais de duas semanas
RESPOSTA
1. e. Nesse bebê, indica-se a colocação de cateter central de demora porque, possivelmente, ele necessitará de
nutrição parenteral por mais de duas semanas. Deve-se evitar o uso de cateter umbilical em bebês com defeitos
na parede abdominal. Lipídios e outros componentes da nutrição parenteral podem ser administrados pelo
mesmo cateter.
CASO CLÍNICO 3 (continuação)
Ocorreu fechamento da parede abdominal no oitavo dia de vida. Nas duas semanas seguintes, várias tentativas de alimentação
enteral falharam. O resultado do exame com contraste foi compatível com obstrução intestinal. Uma laparotomia exploratória,
realizada duas semanas depois, revelou múltiplas áreas de atresia no íleo proximal. Cerca de 50 cm do intestino delgado foi extirpado
e criou-se uma ostomia.

EXERCÍCIO 10
QUESTÃO
1. Quais complicações relacionadas ao fornecimento de nutrição você prevê nesse caso?
a. Colestase associada à nutrição parenteral e lesão hepatocelular
b. Doença óssea metabólica e anemia
c. Infecção sanguínea associada ao cateter central
d. Síndrome do intestino curto e síndrome de “dumping”
e. Todas as afirmativas anteriores
RESPOSTA
1. e. Esse bebê encontra-se em risco de sepse, DHANP, trombose, síndrome de dumping, síndrome do intestino
curto, anemia, falha no crescimento e doença óssea metabólica (mais comum em bebês prematuros).

CASO CLÍNICO 3 (continuação)


Iniciou-se o fornecimento de baixo volume de alimentos por via enteral, o qual foi interrompido em razão do alto volume que saía pela
ostomia. Atualmente, o bebê está com 9 semanas de idade e pesa 3.300 gramas. Foram obtidos os dados laboratoriais mencionados a
seguir. Bilirrubina total: 12 mg/dL, com 10,3 mg de bilirrubina direta/dL; fosfatase alcalina: 720 UI/L; gamaglutamiltransferase: 250 U/L;
AST: 90 UI/L; ALT: 75 UI/L; triglicerídeos: 130 mg/mL; albumina: 2,1 g/dL; e sódio: 126 mEq/L.

EXERCÍCIO 11
QUESTÃO
1. O que deve ser feito para reduzir a lesão hepática?
a. Elaborar um protocolo de uso compassivo que inclua emulsão à base de óleo de peixe, pois esse bebê
desenvolveu DHANP
b. Administrar probióticos para melhorar a síndrome de “dumping” e possibilitar o reinício de alimentação enteral
c. Iniciar o fornecimento de ácido ursodesoxicólico e de suplementos com cloreto de sódio, por meio de
gavagem, a fim de reduzir a colestase e restabelecer o teor de sódio
d. Solicitar uma consulta cirúrgica para a reanastomose do intestino
e. Iniciar fototerapia para diminuir a concentração de bilirrubina
RESPOSTA
1. d. Esse bebê desenvolveu DHANP. O melhor procedimento para prevenir a progressão da doença é o reinício do
fornecimento de alimentos por via enteral. A reanastomose do intestino pode, potencialmente, resolver a
síndrome de “dumping” e possibilitar a tolerância aos alimentos fornecidos por via enteral. A administração
intravenosa de lipídios deve ser reduzida, pois há forte relação entre o uso de emulsões lipídicas e a lesão
hepatocelular continuada. Não é um candidato ao uso compassivo de emulsão à base de óleo de peixe porque
outras opções não foram tentadas e o tratamento ainda é investigativo. O ácido ursodesoxicólico é administrado
por via enteral, de modo que não pode ser utilizado nesse bebê. Hiperbilirrubinemia direta é uma
contraindicação para fototerapia.

LEITURAS SUGERIDAS
Adamkin A.H.: Nutritional Strategies for the Very Low Birth Weight Infant, New York, 2009, Cambridge University Press, pp 1-77.
Bartley J.H., Nagy S., Frank M., Bhatia J.: Inadvertent sodium load in the first 5 days of life in extremely low-birth-weight infants, J Perinatol 25:593, 2004.
Collins Jr. J.W., Hope M., Brown K.: A controlled trial of insulin infusion on parenteral nutrition in extremely low birth weight infants with glucose intolerance, J
Pediatr 118:921, 1991.
Dinerstein A., Neito R.M., Solana C.L., et al: Early and aggressive nutritional strategies (parenteral and enteral) decreases postnatal growth failure in very low birth
weight infants, J Perinatol 26:436–442, 2006.
Georgieff M.K.: Iron. In Thureen P.J., Hay W.W., editors: ​Neonatal nutrition and metabolism, Cambridge, UK, 2006, Cambridge University Press.
Gura K., Duggan C.P., Collier S.B., et al: Reversal of parenteral nutrition-associated liver disease in two infants with short bowel syndrome using parenteral fish oil:
implications for future management, Pediatrics 118: e197-e201, 2006.
Ibrahim H.M., Jeroudi M.A., Baier R.J., et al: Aggressive early total parental nutrition in low-birth-weight infants, J Perinatol 24:482–486, 2004.
Mitton S.G., Garlick P.J.: Changes in protein turnover after the introduction of parenteral nutrition in premature infants: comparison of breast milk and egg protein-
based amino acid solutions, Pediatr Res 32:447–454, 1992.
Mundy C., Bhatia J.: Feeding the premature infant. In Berdanier C.D., Dwyer J., Heber D., editors: Handbook of nutrition and food, 3rd ed, Boca Raton, FL, 2013, CRC
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Parenteral nutrition. In Klienman R.E., editor: Pediatric nutrition handbook, 6th ed, American Academy of Pediatrics, 2009, pp 519–540.
Poindexter B., Denne S.: Nutrition and metabolism in the high-risk neonate. In Martin R.J., Fanaroff A.A., Walsh M.C., editors: Fanaroff and Martin’s neonatal-perinatal
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Poindexter B.B., Erenkrantz R.A., Stoll B.J., et al: National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. Parenteral glutamine
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2010, pp 433-447.
CAPÍTULO 7

NUTRIÇÃO ENTERAL

Brenda B. Poindexter, MD, MS • Camilia R. Martin, MD, MS

Cada vez mais há evidências de que a nutrição inapropriada no início do período neonatal pode acarretar
consequências, tanto em curto prazo quanto em longo prazo. Todavia, o fornecimento de suporte nutricional
adequado a recém-nascidos (RNs) prematuros de alto risco continua a ser um importante desafio clínico. Em
RNs extremamente prematuros, a falha de crescimento pós-natal ainda é uma complicação praticamente
universal em unidades de terapia intensiva neonatal (UTIN). Este capítulo contém exercícios destinados a
auxiliar profissionais que cuidam de RNs prematuros a revisar as necessidades de nutrientes, na dieta enteral, a
identificar estratégias para otimizar o suprimento nutricional e a descrever a importância de um adequado
crescimento pós-natal. Além disso, enfatizam-se as áreas em que há necessidade de pesquisas adicionais, de modo
a determinar o suporte nutricional ótimo para melhorar os resultados nesse grupo de bebês.

NECESSIDADES NUTRICIONAIS
As recomendações quanto às necessidades nutricionais de RNs prematuros se baseiam substancialmente no
objetivo de mimetizar a taxa de acréscimo de nutrientes ao feto e a taxa de crescimento fetal, de modo a otimizar
os resultados no longo prazo. Com base nas evidências disponíveis, as recomendações para o fornecimento
enteral de nutrientes a bebês prematuros foram elaboradas por um grupo de especialistas convidados pelo
Committee on Nutrition of the European So​ciety of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition
(ESPGHAN) (Agostoni et al., 2010). A Tabela 7-1 traz um resumo dessas recomendações. Na fase inicial do
suporte nutricional aos RNs que apresentam muito baixo peso ao nascimento (RNMBP) e àqueles que
apresentam extremo baixo peso ao nascimento (RNEBP), é importante saber que é necessário haver uma
combinação de nutrição parenteral e nutrição enteral para atender às suas necessidades, a fim de evitar carências
nutricionais que contribuam para a falha no crescimento pós-natal.

TABELA 7-1 Necessidades Nutricionais para Alimentação Enteral de RNs Prematuros


Por kg/dia Para 100 kcal
Fluido, mL 135-200
Energia/kcal 110-135
Proteína, g 4,0-4,5 3,6-4,1
< 1.000 g de peso corporal 3,5-4,0 3,2-3,6
1.000-1.800 g de peso corporal
Lipídios, g 4,8-6,6 4,4-6,0

O suprimento dessas recomendações em RNs extremamente prematuros pode ser particularmente desafiador,
em razão da elevada ocorrência de intolerância alimentar e do risco de enterocolite necrosante (ECN) se os
alimentos forem incluídos muito rapidamente na dieta. Ademais, o leite humano deve ser fortificado, a fim de
satisfazer as necessidades de nutrientes que sustentam resultados e crescimento ótimos.

INICIAÇÃO E PROGRESSÃO DA NUTRIÇÃO ENTERAL


Iniciação de Nutrição Enteral Mínima
CASO CLÍNICO 1
HR é uma menina de 2 dias de idade, nascida com 27 semanas de gestação, cujo peso ao nascimento foi 635 g. Ela nasceu por meio de
cesariana, em razão do agravamento do quadro de pré-eclâmpsia da mãe. Inicialmente, foi submetida a uma intubação e recebeu o
total de três doses de surfactante exógeno para tratamento da síndrome do desconforto respiratório (SDR), diminuindo-se, em
seguida, os parâmetros do ventilador, para < 30% de oxigênio. Recebeu indometacina para prevenção de hemorragia intraventricular
(HIV). Ao ser internada na UTIN, imediatamente iniciou-se a administração de aminoácidos, por via intravenosa, de modo a fornecer 3
g/kg/dia; em seguida, administrou-se nutrição parenteral total contendo dextrose 10% (15 g de carboidrato/kg/dia), 3,5 g de
aminoácidos/kg/dia e 3 g de lipídios/kg/dia, no volume de 150 mL/kg/dia (fornecendo um total de 92 kcal/kg/dia). Os cateteres da veia
umbilical e da artéria umbilical permaneceram no local. Obtinha-se leite da mãe, por meio de ordenha, a cada três horas. Na visita de
rotina, sua enfermeira pergunta quando o bebê começará a receber alimentos por via enteral.

EXERCÍCIO 1
QUESTÃO
1. Qual dessas alternativas reflete uma decisão com base em evidências relacionadas à iniciação da alimentação
enteral desse bebê?
a. A nutrição parenteral (NP) está fornecendo ao bebê todos os nutrientes necessários; a nutrição enteral deve ser
postergada até que o bebê não esteja mais em risco de desenvolver ECN
b. A alimentação não pode ser iniciada antes da remoção dos cateteres umbilicais
c. A alimentação pode ser iniciada utilizando-se leite humano com metade de fortificante ou uma fórmula
indicada para prematuros, na dose de 40 a 60 mL/kg/dia
d. De imediato, deve iniciar nutrição enteral mínima ou trófica (10 a 20 mL/kg/dia) com leite humano integral
RESPOSTA
1. d. Embora o bebê esteja recebendo um volume razoável de NP, é importante que a nutrição enteral seja iniciada
o mais breve possível. Há benefícios conhecidos da nutrição enteral mínima em RN prematuros e, por outro lado,
agravo potencial à adaptação intestinal pós-natal quando não se fornece, por longo tempo, qualquer
alimentação enteral.

Demora no Início da Nutrição Enteral


Em um modelo de nutrição neonatal em leitões, notou-se que a demora no início da alimentação enteral resultou
em menor proliferação de células intestinais, diminuição do fluxo sanguíneo na artéria mesentérica superior e
maior taxa de apoptose. Embora sejam poucos os estudos que avaliam, especificamente, os efeitos do atraso da
alimentação (> 4 dias), em comparação com a alimentação iniciada dentro de 48 horas de vida, nenhum deles
constatou morbidade significativa quando houve esse retardo. No entanto, evidências apontam que, no caso de
alimentação retardada, o número de dias para se conseguir alimentação enteral total é maior. Além disso, para
cada semana de atraso no início da primeira alimentação, o risco de sepse de início tardio aumenta
progressivamente.
A presença de cateter umbilical, inclusive de cateter na artéria umbilical, não é razão para retardar a nutrição
enteral. Evidências atuais não sustentam a preocupação hipotética de que o cateter umbilical reduz o fluxo do
sangue intestinal ou aumenta o risco de complicações clínicas durante a alimentação trófica. Ademais,
recentemente, a prática comum de suspensão da nutrição enteral durante o tratamento da persistência de canal
arterial (PCA) tem gerado dúvidas. Um teste clínico aleatório mostrou que a continuação da nutrição trófica, no
volume de 15 mL/kg/dia, durante o tratamento com indometacina (versus jejum), resultou em menos dias para
se conseguir nutrição enteral total (definida como volume de 120 mL/kg/dia), sem maiores complicações,
inclusive sem ocorrência de ECN ou de perfuração intestinal espontânea (Clyman et al., 2013).

Nutrição Enteral Mínima


Tipicamente, a nutrição enteral mínima, também denominada nutrição trófica, é definida como nutrição com
baixo volume que não fornece caloria suficiente para sustentar o crescimento somático, mas auxilia na maturação
da estrutura e na função do trato intestinal prematuro. Vários estudos clínicos mostraram redução no número de
dias necessários para se conseguir nutrição enteral total, no número total de dias em que a alimentação parenteral
é mantida e nos dias de permanência no hospital. Se disponível, deve-se administrar leite materno integral. Não
há evidência que sugira que o uso de fórmula diluída seja uma estratégia efetiva para reduzir o risco de ECN.

Progressão da Nutrição Enteral e Enterocolite Necrosante


Mesmo nas melhores condições, para se obter alimentação enteral total em RNs prematuros, há uma demora
substancial. Em RNEBP internados nos centros do Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health
and Human Development (NICHD) Neonatal Research Network, a idade média em que se atingiu alimentação
enteral total (definida como ≥ 110 kcal/kg/dia) foi superior a 35 dias. Nem o início precoce versus tardio da
nutrição enteral, nem a introdução lenta versus rápida, reduziram o risco de ECN, conforme resumos em revisões
sistemáticas recentes. Vários estudos mostraram diminuição da prevalência de ECN com a implementação de
protocolos de alimentação. Independentemente do procedimento, a NP deve ser mantida até que o fornecimento
mínimo de nutrição enteral seja de 100 mL/kg/dia.

Restrição de Crescimento Intrauterino (RCIU)


De acordo com a Curva de Crescimento de Fenton, de 2013, o peso ao nascimento de HR situa-se no 9º percentil;
portanto, é considerado um caso de restrição de crescimento. RNs com RCIU apresentam maior risco de ECN.
Em conse​quência, é prática comum retardar o início da nutrição enteral a fim de, teoricamente, reduzir o
comprometimento de um intestino já comprometido. No entanto, essa estratégia não se baseia em evidências e,
recentemente, foi contestada em um estudo que mostrou que um retardo no início da alimentação enteral (> 48
horas) em RN com restrição de crescimento e formas de ondas anormais avaliadas pelo Doppler da artéria
umbilical não está associado a menor risco de ECN. Por outro lado, a alimentação iniciada dentro de 48 horas
reduziu o tempo para se obter alimentação enteral total (com a redução concomitante dos dias necessários de
NP) e diminuiu a ocorrência de colestase (Leaf et al., 2012).

PROTOCOLOS DE ALIMENTAÇÃO ENTERAL


Benefícios do Leite Humano
CASO CLÍNICO 2
O obstetra atendente solicita uma consulta pré-natal com o neonatologista para a Senhora B, uma mulher com 26 anos, grávida pela
primeira vez, que se encontrava em idade gestacional estimada de 24 semanas, em trabalho de parto prematuro, com ruptura de
membranas e parto iminente. Após discutir os riscos de morbidade e de mortalidade associados à prematuridade extrema, você
estimula a mãe a considerar a ordenha de seu próprio leite para oferecer a seu bebê.

EXERCÍCIO 2
QUESTÃO
1. Quais das seguintes alternativas devem ser incluídas em sua discussão quanto ao fornecimento de leite humano
a RNs prematuros?
a. O leite da própria mãe propicia o desenvolvimento do sistema imune do bebê prematuro
b. Bebês prematuros que recebem leite da própria mãe apresentam menor prevalência de sepse e ECN
c. Bebês prematuros que recebem leite da própria mãe apresentam melhor desenvolvimento, em comparação
com bebês alimentados com fórmula para prematuros
RESPOSTA
1. Todas as alternativas mencionadas são verdadeiras. Devido a esses e a outros importantes benefícios, deve-se
estimular o uso do leite da própria mãe a todos os bebês prematuros. O uso do leite da própria mãe como dieta
principal de RNs prematuros foi ratificado em uma recente diretriz da American Academy of Pediatrics (AAP) e da
European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESP-GHAN) (AAP Section on
Breastfeeding, 2012; Agostoni et al., 2009).
Vários estudos mostraram os benefícios imunológicos do leite humano aos RN prematuros, inclusive maiores
concentrações de IgA secretora, lisozima, lactoferrina e interferon no leite de mulher com parto prematuro. O
fornecimento de leite da própria mãe também pode exacerbar a colonização do trato intestinal de bebês por
microrganismos comensais benéficos. A ocorrência de infecção e de ECN é menor em RNs prematuros que
recebem leite da própria mãe. Além disso, estudos com base na observação de RNEBP mostraram associação
entre o consumo do leite da própria mãe e o melhor desenvolvimento neurológico na idade corrigida (IC) de 18
a 22 meses. Além disso, em um estudo realizado constatou-se que o leite materno reduz a necessidade de nova
internação, no período entre a alta da UTIN e a IC de 30 meses (Vorh et al., 2006 e 2007).
É importante ressaltar que várias mães que tiveram parto prematuro optaram por fornecer seu próprio leite a
seu bebê assim que foram apropriadamente informadas quanto aos vários benefícios. Para muitas mães de RNs
gravemente enfermos, a obtenção de seu próprio leite é um modo de contribuir para o bem-estar de seu bebê
quando, por outro lado, ela tem muito pouco controle sobre isso. Todos os profissionais que propiciam cuidados
aos RNEBP e RNMBP devem ser instruídos quanto aos vários benefícios do leite da própria mãe e devem
comprometer a assegurar que todas as mães sob seu cuidado sejam habilitadas a ordenhar seu próprio leite.
Várias unidades vêm implementando, com êxito, iniciativas de melhor qualidade para aumentar a alimentação
com leite humano em RNs prematuros.

Composição do Leite Humano de Mulher com Parto Prematuro


CASO CLÍNICO 3
Duas horas após finalizada a consulta pré-natal, EB nasceu pesando 710 g. Após ser informada das vantagens do leite humano e a
respeito do uso de uma bomba elétrica para extração de leite, a mãe iniciou a ordenha com a bomba a cada três horas. O colostro é
imediatamente fornecido ao bebê por meio de sonda orogástrica.

EXERCÍCIO 3
QUESTÃO
1. Duas semanas após o início da lactação, qual das seguintes afirmações quanto à composição do leite da mãe é
verdadeira?
a. O conteúdo proteico é menor agora do que será após quatro semanas de lactação
b. O leite obtido com duas semanas é suficiente para satisfazer todas as necessidades de nutrientes
c. O leite obtido apresenta maiores conteúdos de cálcio e de fósforo do que o alimento formulado para RNs
prematuros
RESPOSTA
1. Nenhuma das afirmativas mencionadas é verdadeira. É necessário ter um amplo conhecimento sobre o
conteúdo de nutrientes no leite humano, a fim de tomar decisões seguras quanto ao fornecimento do suporte
nutricional ideal para RNs prematuros. A composição do leite obtido de uma mulher que teve parto prematuro é
diferente daquela de mulheres que tiveram parto a termo. Nas primeiras duas semanas de lactação, o conteúdo
proteico do leite humano, no caso de prematuridade, tipicamente é 1,4 a 1,6 g/dL. Com o tempo, o conteúdo
proteico diminui gradativamente até aquele do leite de mulher que teve parto a termo (média de 1,0 g/dL).
Apesar do maior conteúdo de proteína e de alguns minerais, o leite humano de mulheres que tiveram parto
prematuro, isoladamente, não atende a todas as necessidades de nutrientes de um RN extremamente
prematuro.

Banco de Leite Humano


CASO CLÍNICO 4
Após observar sua conversação com a mãe, a enfermeira neonatal da UTIN solicita sua opinião quanto ao uso de leite humano de
banco de doadoras, caso a mãe não seja capaz de fornecer leite suficiente a seu bebê.

EXERCÍCIO 4
QUESTÃO
1. Com base nas evidências atualmente disponíveis, qual das seguintes afirmações é verdadeira?
a. O leite da doadora é pasteurizado para minimizar o risco de infecção
b. A pasteurização preserva todos os benefícios imunológicos do leite humano
c. A composição de nutrientes do leite de banco de doadoras é comparável àquela do leite de mulher com parto
prematuro
d. Os bebês prematuros que recebem leite de doadora apresentam taxa de ganho de peso semelhante àquela
de bebês alimentados com a fórmula para prematuros
RESPOSTA
1. a. Faz-se a triagem das doadoras quanto ao risco de doenças infecciosas; além disso, o leite é submetido à
pasteurização pelo calor, de modo a evitar a contaminação por bactérias e vírus. A pasteurização reduz algumas
das propriedades nutricionais e imunológicas do leite humano, como várias células imunes, IgA e lactoferrina, e
destrói totalmente a lipase do leite. Devem-se realizar pesquisas futuras para otimizar a pasteurização, de modo a
preservar as propriedades benéficas do leite humano.
Em geral, os bancos de leite humano obtêm leite de doadoras que tiveram bebês a termo; em consequência, o
conteúdo proteico do leite da doadora é menor do que aquele obtido de mulheres que tiveram bebês
prematuros. O conteúdo de macronutrientes da mistura do leite de doadoras foi avaliado; alguns pesquisadores
relataram teor proteico médio inferior a 1 g/dL e conteúdo de energia menor que 15 kcal/28 g nas amostras
analisadas. De modo semelhante, embora a pasteurização não altere os teores de ácidos graxos do leite de
doadoras, os conteúdos de ácido doxosahexaenoico (DHA) e de ácido araquidônico (ARA) foram menores do
que aqueles previamente relatados no leite humano (Valentine et al., 2010).
Um teste aleatório realizado com leite humano de doadoras versus a fórmula específica de pré-termo, como
substitutos do leite da própria mãe na alimentação de RNs extremamente prematuros, mostrou taxa de ganho
de peso inferior nos bebês alimentados com o leite de doadoras; em razão do baixo ganho de peso, nesse
estudo um número considerável de RNs que receberam leite humano de doadoras passou a ser alimentado com
a fórmula para prematuros (Schainer et al., 2005). São necessários estudos futuros para definir mais claramente a
importância potencial dos bancos de leite humano aos RNs cujas mães não são capazes de fornecer seu próprio
leite.

Enriquecimento do Leite Humano


CASO CLÍNICO 5
EB tolera a introdução de nutrição enteral, no volume de 20 mL/kg/dia. Aos 9 dias de idade, ela recebe 100 mL/kg/dia do leite da
própria mãe. Após a recuperação de seu peso ao nascimento, aos 6 dias de idade, ela vem ganhando cerca de 10 g por dia.

EXERCÍCIO 5
QUESTÕES
1. Qual(is) das seguintes alterações deve(m) ser feitas no protocolo alimentar desse bebê?
a. Acrescentar uma fonte adicional de proteína ao alimento
b. Adicionar um fortificante de leite humano (FLH) que contenha vários componentes
c. Mudar para uma fórmula específica para prematuros
d. Não há necessidade de alteração; o ganho de peso é adequado a um bebê prematuro
2. Quais dos seguintes nutrientes são fornecidos pelos FLH?
a. Proteína, principalmente de soro de leite
b. Uma fonte equilibrada de calorias, a partir de proteínas, carboidratos e lipídios
c. Cálcio e fósforo
d. Sódio, zinco e vitaminas
RESPOSTAS
1. b.
2. Todas as respostas estão corretas. O leite humano de mulheres que tiveram parto prematuro fornece uma
quantidade insuficiente de proteínas, energia, sódio, fosfato e cálcio para satisfazer as necessidades estimadas do
bebê prematuro. Para atender às suas necessidades de crescimento e evitar osteopenia, vários FLH com
multicomponentes para uso hospitalar estão disponíveis.
As opções para enriquecimento do leite humano incluem produtos oriundos do leite de mulheres e de vacas.
Devido ao risco potencial de complicações infecciosas, deve-se evitar o uso de produtos em pó. Há diferenças
importantes no conteúdo proteico de dois FLH líquidos de origem bovina, atualmente disponíveis nos Estados
Unidos (diferença de 1 g de proteína/dL, entre os dois produtos). O produto à base de leite humano fornece uma
quantidade consideravelmente menor de proteína.
Um ensaio clínico randomizado multicêntrico comparou um novo FLH líquido com o FLH em pó padrão em RNs
prematuros com peso ao nascimento ≤ 1.250 gramas que recebiam leite humano da própria mãe e/ou de
doadoras. A velocidade de ganho de peso e a de crescimento linear alcançados foram significativamente maiores
em RNs randomizados para receber FLH líquido, sem diferença no número de dias para se atingir a nutrição
enteral total ou na ocorrência de intolerância alimentar (Moya et al., 2012). O fortificante à base de leite humano
(Prolacta) foi avaliado em ensaio clínico randomizado. Nesse estudo, comparou-se uma dieta exclusivamente de
leite humano com aquela de leite da própria mãe enriquecido com FLH bovino e a fórmula específica de
prematuros. Os pesquisadores não constataram diferença no desfecho primário, quanto à duração da NP, mas
sugeriram que a incidência de ECN ou de morte foi maior no grupo de RNs que receberam fortificante de origem
bovina do que no grupo que recebeu exclusivamente leite humano (Sullivan et al., 2010).
Embora vários clínicos retardem a adição de FLH até que o RN esteja tolerando o volume total de nutrição
enteral, alguns especialistas sugerem que o enriquecimento do leite humano pode ser introduzido em volumes
muito menores (> 50 mL/kg/dia), na tentativa de minimizar as carências de nutrientes e otimizar o crescimento
pós-natal (Senterre et al., 2011). À medida que se vai implementando a estratégia de fortificar o leite humano, é
importante levar em conta as alterações no conteúdo proteico que acontecem com o avanço da lactação, de
modo a assegurar que as necessidades sejam satisfeitas.
Uma revisão sistemática avaliou os resultados associados ao enriquecimento do leite humano com
multicomponentes. Os fortificantes incluídos na análise forneciam proteína, cálcio, fosfato e carboidrato, bem
como vitaminas e microelementos. Os revisores concluíram que o uso de fortificantes com multicomponentes
está associado ao aumento de ganho de peso em curto prazo, do crescimento linear e da circunferência da
cabeça. Os dados foram insuficientes para avaliar o efeito dos fortificantes no crescimento em longo prazo e no
desenvolvimento neurológico (Kuschel et al., 2004).

Fórmula para Prematuros


CASO CLÍNICO 6
EG é uma menina nascida com 29 semanas de gestação, pesando 1.250 g. Agora, ela tem 3 semanas de vida e o fornecimento de leite
da própria mãe não é suficiente, apesar do excelente suporte oferecido por um conselheiro de lactação. O estudante de medicina
pergunta quais tipos de fórmulas estão disponíveis para bebês prematuros.

EXERCÍCIO 6
QUESTÃO
1. Quais das seguintes afirmações a respeito de fórmulas para RNs prematuros são verdadeiras?
a. À semelhança do que ocorre no leite humano, a lactose é a única fonte de carboidrato nas fórmulas de
prematuros
b. Diferentemente das fórmulas de RN a termo, as fórmulas preparadas para prematuros fornecem 40% a 50% do
conteúdo total de lipídios, na forma de triglicerídeos de cadeia média
c. A composição proteica de fórmulas de prematuros se baseia, predominantemente, na caseína
d. O conteúdo proteico da fórmula de prematuros é semelhante àquele do leite humano enriquecido
e. Os conteúdos de cálcio e de fósforo nas fórmulas de prematuros são menores do que aqueles presentes na
fórmula para RN a termo
RESPOSTA
1. b e d. Tanto no leite humano de mulher com parto a termo quanto no leite de mulher com parto prematuro, a
única fonte de carboidrato é a lactose. Por outro lado, o conteúdo de carboidratos nas fórmulas para prematuros
é uma mistura de 40% a 50% de lactose e 50% a 60% de polímeros de glicose (como sólidos de xarope de milho).
RNs prematuros apresentam baixa atividade de lactase intestinal; em consequência, o baixo conteúdo de lactose
nas fórmulas para prematuros, teoricamente, melhora a digestão. Os polímeros de glicose são facilmente
digeridos por enzimas alfa-glicosidases (sucrase, isomaltase, maltase e glicoamilase); diferentemente da lactase,
essas enzimas são abundantes no intestino delgado de RNs prematuros, e suas concentrações são muito
parecidas com aquelas verificadas em adultos.
O leite humano fornece cerca de 50% do total de calorias a partir da gordura. As fórmulas destinadas a
prematuros contêm triglicerídeos de cadeia média (TCM), a fim de compensar os baixos teores de lipase
intestinal e de sais biliares nos bebês prematuros. Ademais, atualmente, a maioria das fórmulas é suplementada
com ácido docosahexaenoico (DHA), ácido araquidônico (ARA) e ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa,
semelhantes àqueles presentes no leite humano, os quais, acredita-se, são importantes para o desenvolvimento
do cérebro e da retina.
O teor proteico das fórmulas destinadas a prematuros é maior do que aquele de alimentos preparados para RN
a termo. As fórmulas-padrão para prematuros fornecem 3 g/100 kcal, enquanto as fórmulas recentes para
prematuros com “alto teor proteico” fornecem 3,3 a 3,6 g/100 kcal. Para satisfazer a necessidade de proteínas
recomendada para RN com peso < 1kg, são necessárias fórmulas que contenham alto teor proteico. Nas fórmulas
para prematuros, padronizadas a partir do leite humano, predomina o soro lácteo. Não se recomendam,
rotineiramente, as fórmulas à base de soja aos RNs prematuros porque contêm teor de fósforo significativamente
menor e podem resultar em doença metabólica óssea; ademais, os fitatos presentes nas fórmulas à base de soja
podem prejudicar a absorção de ferro.
A Tabela 7-2 mostra a comparação da ingestão proteica com diferentes tipos de nutrição enteral. Embora a
maioria dos clínicos considere a nutrição enteral em termos de volume (mL/kg/dia) ou de ingestão calórica
(kcal/kg/dia), é igualmente importante considerar a ingestão de proteína quando se trata de RN com EBP. O
consumo inadequado de proteína está associado à baixa velocidade de crescimento e a efeitos adversos no
desenvolvimento neurológico.

TABELA 7-2 Comparação da Ingestão de Proteína com Alimentação Enteral no Volume de 150 mL/kg/dia
Proteína (g/kg/dia)
Consumo recomendado para < 1.000g 4,0-4,5
Leite humano de doadora (considerando 0,7-1 g/dL) 1,05-1,5
Leite de mulher com parto prematuro (considerando 1,4-1,6 g/dL) 2,1-2,4
Leite de mulher com parto prematuro + FLH (24 kcal/28 mL) 3,5-4,5
Fórmula para prematuros com “alto teor proteico” (24 kcal/28 mL) 4,0-4,3
Fórmula para prematuros (24 kcal/28 mL) 3,6
Fórmula pós-alta hospitalar (22 kcal/28 g) 3,1
Fórmula de termo 2,1

MONITORAÇÃO DO CRESCIMENTO E DOS RESULTADOS


Classificação de Crescimento Intrauterino
CASO CLÍNICO 7
AL e ML são gêmeos nascidos com 26 semanas de gestação, filhos de uma mulher de primeira gestação, com 26 anos, cuja gestação foi
complicada pela síndrome da transfusão feto-fetal após ablação a laser. Eles nasceram por meio de cesariana porque estavam em
apresentação pélvica e havia desacelerações variáveis na frequência cardíaca fetal do gêmeo A. Os parâmetros antropométricos dos
bebês ao nascimento foram:

Gêmeo A: peso de 800 g; 32 cm de comprimento; 23,5 cm de circunferência da cabeça


Gêmeo B: peso de 860 g; 34,5 cm de comprimento; 24 cm de circunferência da cabeça

A mãe pergunta se o peso dos bebês está acima ou abaixo do esperado para gêmeos nascidos com 26 semanas de gestação.
EXERCÍCIO 7
QUESTÕES
1. Qual das afirmativas é a melhor resposta a essa pergunta?
a. Ambos os RNs são pequenos para a idade gestacional (PIG)
b. Ambos os RNs apresentam peso apropriado para a idade gestacional (AIG)
c. O gêmeo B é grande para a idade gestacional (GIG)
d. Em razão da diferença de 60 g no peso ao nascimento, os gêmeos são considerados discordantes
2. Qual das seguintes alternativas melhor representa a porcentagem de RNMBP identificados como PIG ao
nascimento?
a. 90%
b. 74%
c. 22%
d. 10%
RESPOSTAS
1. b. Nas visitas médicas, o estudante de medicina fica um tanto surpreso pelo fato de um bebê que nasceu com
menos de 1.000 g de peso não ser, automaticamente, considerado um caso de restrição de crescimento
intrauterino (RCIU).
2. c. Embora a RCIU seja mais frequente nas gestações múltiplas, ambos os RNs são AIG. É importante ressaltar que
nem todos os RNs prematuros são PIG ao nascimento. Grandes estudos multicêntricos relataram que cerca de
22% dos RNMBP e 17% com RNEBP são PIG ao nascimento. O termo “pequeno para a idade gestacional” é
utilizado para descrever um bebê cujo peso é inferior ao 10º percentil, para determinada idade gestacional.
Em estudo de coorte recente com um grupo de RNs com < 27 semanas de gestação, constatou-se que os RNPIG
apresentavam maior taxa de mortalidade e, mais provavelmente, falha de crescimento pós-natal, ventilação
mecânica prolongada e uso de esteroide no pós-natal, em comparação com os RNs não considerados PIG. Além
disso, notou-se maior risco de morte ou de prejuízo ao desenvolvimento neurológico em RNPIG (De Jesus et al.,
2013). Na idade corrigida (IC) de 18 a 22 meses, um número significativamente maior de RN PIG, em relação aos
AIG situa-se abaixo do 10º percentil para peso, comprimento e circunferência da cabeça.

Falha no Crescimento Pós-natal: Ocorrência e Etiologia


Falha no crescimento pós-natal é uma complicação comum nos casos de prematuridade extrema. Embora apenas
17% dos RNEBP sejam PIG ao nascimento, na idade pós-menstrual (IPM) de 36 semanas, a maioria desses bebês
apresenta crescimento inadequado. Na coorte mais recente (2003 a 2007), relatada pelo NICHD Neonatal
Research Network, verificou-se que 79% dos RNMBP apresentavam peso inferior ao 10º percentil com IPM de 36
semanas (Stoll et al., 2010). Estudos observacionais mostraram que as diferentes práticas nutricionais,
particularmente as diferenças no consumo de proteínas, são responsáveis pela maior diferença no crescimento em
RNs prematuros.

EXERCÍCIO 8
QUESTÃO
1. Qual(is) dos seguintes fatores neonatais está(ão) associado(s) a falhas no crescimento pós-natal em RNEBP?
a. Gênero masculino
b. Necessidade de suporte respiratório aos 28 dias
c. Enterocolite necrosante
d. Todas as alternativas anteriores
RESPOSTA
1. d. A resposta correta é: todas as alternativas mencionadas. Embora o risco de falha de crescimento pós-natal seja
inversamente proporcional ao peso de nascimento e à idade gestacional, há também vários fatores neonatais
associados ao baixo crescimento durante a permanência de RNs prematuros no hospital, inclusive duração da
ventilação mecânica, uso de esteroides no período pós-natal, grave hemorragia intracraniana/leucomalácia
periventricular e ECN. Várias das enfermidades associadas à baixa velocidade de crescimento, como ECN, também
influenciam o fornecimento de suporte nutricional e a utilização dos nutrientes fornecidos.
Há disponibilidade de vários gráficos de crescimento para avaliação do crescimento pós-natal. As opções para
monitoração do crescimento incluem curvas pós-natal, que utilizam dados longitudinais do crescimento ao
longo do tempo, e curvas intrauterinas, que utilizam dados transversais do crescimento fetal. As curvas de Fenton
e de Olsen são curvas de crescimento intrauterino comumente utilizadas para monitorar o crescimento em várias
UTIN. As curvas de Olsen representam uma grande amostra de bebês nascidos nos Estados Unidos e incluem
curvas de peso, de comprimento e de circunferência da cabeça, para a idade, de 23 a 41 semanas de gestação.

Consequências da Falha de Crescimento Pós-natal


CASO CLÍNICO 8
EG é uma menina nascida com 25 semanas de gestação; agora, está com 11 semanas de idade. Ao nascimento, o peso, o
comprimento e a circunferência da cabeça situavam-se no 50º percentil para a idade gestacional. Ela recuperou seu peso ao
nascimento aos 10 dias de idade e conseguiu nutrição enteral total aos 26 dias. Na IPM de 36 semanas, tanto o peso quanto a
proporção entre peso e comprimento eram inferiores ao 10º percentil.

EXERCÍCIO 9
QUESTÃO
1. Qual das seguintes afirmativas a respeito de seu crescimento é verdadeira?
a. Embora EG seja PIG na IPM de 36 semanas, ela apresenta, mais provavelmente, crescimento “normal” e peso
AIG, na idade corrigida (IC) de 18 meses
b. O crescimento de EG foi abaixo do ótimo, mas isso não prejudica seu desenvolvimento neurológico
RESPOSTA
1. Nenhuma das afirmações é verdadeira. Em geral, assim que um RN extremamente prematuro recupera o peso
ao nascimento, o ganho de peso tipicamente acompanha a velocidade de crescimento intrauterino. No entanto,
na IPM de 36 semanas, uma porcentagem significativa desses RNs permanece abaixo do 10º percentil, de acordo
com os dados de referência do crescimento fetal. A questão óbvia é se a falha de crescimento na UTIN está
associada a uma falha de crescimento em longo prazo e/ou deficit de desenvolvimento neurológico. Na IC de 18
a 22 meses, o peso de 40% dos RNEBP ainda situa-se abaixo do 10º percentil. À medida que vai aumentando a
velocidade de ganho de peso de RNEBP, no hospital, a ocorrência de paralisia cerebral, índice de
desenvolvimento mental de Bayley (IDM) e índice de desenvolvimento psicomotor (IDP) <70, exame
neurológico anormal, prejuízo ao desenvolvimento neurológico e necessidade de nova internação hospitalar
diminui. A ocorrência inaceitavelmente alta de falha de crescimento pós-natal ressalta a necessidade urgente de
melhorar o resultado e de reduzir as complicações em RNMBP mediante o emprego de práticas nutricionais
ideais.

CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS
Displasia Broncopulmonar (DBP)
CASO CLÍNICO 9
EM é um bebê com 24 semanas de gestação e 580 g de peso, nascido de parto vaginal, filho de mãe com suspeita de corioamnionite. O
bebê foi intubado e recebeu três doses de surfactante. No segundo dia, devido ao aumento do suporte respiratório e da retenção de
PaCO2, a estratégia de ventilação do RN foi alterada de ventilação mecânica convencional para ventilação oscilatória de alta
frequência. Aos 3 dias de idade, EM recebia NP, com volume de 160 mL/kg/dia, a qual fornecia 3,5 g/kg/dia de aminoácidos, 4 g/kg/dia
de lipídios e 12,8 g/kg/dia de carboidratos (total de 94 kcal/kg/dia). No quarto dia, suspeitou-se de persistência de canal arterial (PCA),
e a administração de fluido ao RN foi limitada a 130 mL/kg/dia; iniciou-se, então, o uso de indometacina. No dia seguinte, o
ecocardiograma (ECO) revelou um PCA fechado; no entanto, não havia melhora de sua condição respiratória. Em razão disso, o RN foi
submetido a tratamento com furosemida. Iniciou-se nutrição enteral no sétimo dia e, ao longo das semanas seguintes, sua
alimentação enteral foi gradativamente aumentada, alcançando nutrição enteral total, com volume restrito a 130 mL/kg/dia de leite
materno e FLH (que fornece ~ 104 kcal/kg/dia). Com 28 semanas de gestação, o peso de EM é 760 g, o que, de acordo com a curva de
crescimento de Fenton de 2013, situa-se no 9º percentil para essa IPM.

EXERCÍCIO 10
QUESTÃO
1. Uma próxima etapa apropriada no manejo da nutrição de EM pode incluir:
a. Manter a conduta atual. As necessidades energéticas de EM estão sendo satisfeitas e a falha de crescimento é
inevitável nesse RN gravemente enfermo. EM necessita apenas de tempo de suporte nutricional para começar a
ter uma boa velocidade de crescimento
b. Aumentar a ingestão diária total de quilocalorias mediante o uso da fórmula, com alto teor calórico, destinada
a prematuros, em duas ou três alimentações por dia
c. Avaliar e corrigir quaisquer anormalidades de eletrólitos
d. Buscar a ajuda de um nutricionista neonatal para melhorar o enriquecimento do leite materno, de modo a
fornecer 27 a 30 calorias/28 g, a fim de propiciar maior conteúdo diário total de calorias.
RESPOSTA
1. As alternativas c e d devem ser utilizadas para otimizar a nutrição e o crescimento de EM. O procedimento no
caso de um bebê com DBP em desenvolvimento ou com DBP estabelecida não é diferente da abordagem ou das
recomendações para um RN criticamente enfermo. No entanto, o clínico deve estar ciente dos diversos
procedimentos nutricionais das práticas médicas na beira do leito e das estratégias nutricionais prescritas a bebês
com desenvolvimento de doença pulmonar grave. Tais práticas, como restrição de fluido, fornecimento de
diurético e aplicação de esteroide pós-natal, influenciam o fornecimento de nutrientes, como um todo, e, em
conse​q uência, o crescimento.
Nos primeiros dias de vida, as necessidades de macronutrientes recomendadas podem ser satisfeitas por meio
de NP. No caso de EM, isso foi facilmente conseguido; todavia, após a redução do volume total de NP, com
restrição de fluido, o total de kcal/g/dia fornecida diminuiu de 94 para 85, e o total de carboidrato, diário, foi
reduzido de 12,8 g/kg para 10,4 g/kg. EM estava recebendo praticamente a quantidade máxima diária
recomendada de lipídios e de proteínas; assim, para fornecer mais calorias, é preciso aumentar a velocidade de
infusão de glicose (VIG), desde que seja mantida a normoglicemia. O simples retorno ao fornecimento de
carboidrato total para 13 g/kg/dia, igual à quantidade que o bebê estava recebendo antes da restrição de fluido,
retorna a energia total para 94 kcal/kg/dia. Nesse cenário, a VIG antes da restrição de fluido era de 8,3 mg/kg/min
e, após a restrição de fluido e um aumento compensatório no fornecimento de dextrose, a VIG passou para 9,0
mg/kg/min. Portanto, esperava-se a tolerância do bebê a esses ajustes.
A abordagem para iniciação e progressão da nutrição enteral em um RN com doença pulmonar em
desenvolvimento ou persistente não deve ser diferente daquela empregada em outros bebês prematuros;
embora haja a possibilidade de que RNs gravemente enfermos apresentem maior grau de intolerância à nutrição
enteral, levam mais tempo para alcançar a nutrição enteral total. Contudo, o mais importante é saber que não há
contraindicações comprovadas ou estabelecidas à nutrição enteral em bebês prematuros gravemente enfermos
com doença pulmonar.
Bebês com doença pulmonar grave necessitam de mais energia para manter o crescimento do que os bebês
sem DBP, e podem até mesmo necessitar de 120 a 150 kcal/kg/dia a mais na fase crônica de convalescência. Se o
bebê for submetido à restrição de fluidos e/ou receber diurético ou esteroide, deve-se dar atenção especial à
estreita monitoração dos valores de eletrólitos e da velocidade de crescimento. Os desequilíbrios de eletrólitos
devem ser corrigidos, e as necessidades de energia total e de proteína devem ser satisfeitas, especialmente
durante a restrição de fluidos e a terapia diurética. Com alimentação enteral total, utilizando leite humano
enriquecido, com densidade calórica estimada em 24 calorias/28 mL, o bebê EM recebe apenas 104 kcal/kg/dia;
desse modo, justifica-se o fornecimento de calorias adicionais para satisfazer sua necessidade energética total.
O fornecimento de vitamina D e de ferro também deve ser semelhante ao recomendado para outros bebês
prematuros. Em RN com < 1.000 g, notou-se que o fornecimento de 5.000 unidades internacionais de vitamina A
(IM), três vezes por semana, durante quatro semanas, reduziu a ocorrência de DBP; no entanto, em razão das
limitações de produção, essa opção atualmente não está disponível.

NUTRIÇÃO APÓS ALTA HOSPITALAR


Nutrição de Bebês Alimentados no Peito após Alta Hospitalar
Os benefícios do leite da própria mãe estão bem estabelecidos. O uso de leite humano na UTIN e a necessidade de
fortificante, de modo a satisfazer as necessidades específicas de um RN prematuro durante a internação na UTIN,
foram discutidos no caso anterior.
Durante a preparação para a alta da UTIN para o domicílio, ainda pode ser necessário o enriquecimento
continuado do leite do peito; estratégias diversas daquelas utilizadas durante a internação precisam ser
implementadas porque atualmente continuar com o fortificante do leite humano em um paciente não internado
não é uma opção. Tipicamente, FLH comerciais são recomendados apenas para uso hospitalar.
A decisão sobre o enriquecimento do leite do peito após a alta hospitalar depende do padrão de crescimento
verificado no período de internação na UTIN e de o peso por ocasião da alta hospitalar se encontrar em uma
faixa de variação aceitável para a IPM do bebê. Recomenda-se que os RNs que apresentaram restrição de
crescimento intrauterino e aqueles que apresentam restrição de crescimento extrauterino, enquanto estiverem no
hospital, recebam alta hospitalar com calorias adicionais, a fim de otimizar seu potencial de crescimento. A
quantidade de calorias adicionais deve ser estabelecida individualmente, com base no padrão de crescimento do
RN. As evidências do uso de uma fórmula após a alta hospitalar (fórmula pós-alta) versus uma fórmula-padrão
para o RN a termo são inconsistentes. Ademais, há dados insuficientes para se decidir se a suplementação
calórica é melhor se for misturada com o leite obtido do peito ou se como uma fórmula alimentar em separado. O
ideal é que sejam implementadas estratégias que minimizem a interrupção de amamentação no peito.
Recomenda-se a alteração de dieta hospitalar para dieta indicada após a alta hospitalar poucos dias antes da
alta, a fim de se avaliarem a tolerância alimentar e o crescimento, propiciar informações sobre a alta à família e
possibilitar tempo para alteração da dieta, se os objetivos nutricionais não estiverem sendo satisfeitos. Há
limitação de dados a respeito do período ótimo de amamentação no peito, especificamente no caso de RN
prematuros. Atualmente, nos casos de RN a termo, a AAP recomenda amamentação no peito exclusiva durante,
no mínimo, seis meses. Isso pode representar um desafio para bebês prematuros, nos quais a duração da
amamentação exclusiva no peito é menor do que nos RN a termo. O suporte à lactação durante a internação na
UTIN, estendido ao período após a alta hospitalar, pode aumentar a taxa de amamentação no peito.

Nutrição do RN Alimentado com Fórmula após a Alta Hospitalar


CASO CLÍNICO 10
TE é um bebê prematuro, com 29 semanas de gestação, cuja evolução clínica foi complicada pela síndrome do desconforto
respiratório (SDR) leve. Ele recebeu duas doses de surfactante e foi submetido à ventilação mecânica por um período inferior a 72
horas. Foi retirada a cânula nasal (CN) de oxigênio e, com idade gestacional corrigida de 32 semanas, ele já estava em ar ambiente.
Não apresentou episódios de apneia ou bradicardia por três a quatro semanas. Agora, sua idade gestacional corrigida é de 37
semanas e ele está recebendo todas as mamadas por via oral, com fórmula para prematuros, contendo 24 calorias/28 mL; vem
apresentando excelente ganho de peso. A mãe de TE não mais ordenha seu leite. A assistente social informa que TE está qualificado
para participar de um programa de assistência alimentar.

EXERCÍCIO 11
QUESTÃO
1. Qual fórmula seria mais apropriada às necessidades de TE após a alta hospitalar?
a. Fórmula para RN a termo (20 calorias/28mL)
b. Fórmula para RN prematuro (24 calorias/28mL)
c. Fórmula elementar
d. Fórmula para prematuro em período de transição/após alta hospitalar (22 calorias/28mL)
RESPOSTA
1. Pode ser aceitável a alternativa a ou a alternativa d, dependendo do padrão de crescimento do RN e do peso
atual para a IPM. As evidências mostram vantagem com o uso rotineiro de uma fórmula-padrão ou de uma
fórmula de transição enriquecida (também denominada “fórmula pós-alta hospitalar” [FPAH]), para todos os RNs
prematuros, após a alta hospitalar. Uma revisão recente, a Cochrane Systemic Review, não constatou evidência
consistente para a recomendação de FPAH. Na verdade, o uso continuado de fórmulas para prematuros pode
propiciar melhor velocidade de crescimento; no entanto, atualmente essa não é uma opção nos Estados Unidos.
Em tese, pode haver alguns benefícios no uso de uma fórmula enriquecida para o período de transição na
maioria dos grupos de RNs vulneráveis que nasceram com restrição de crescimento ou com valores inferiores ao
10º percentil da IPM, em uma ou mais mensurações antropométricas, por ocasião da alta hospitalar (restrição de
crescimento extrauterino), pois esses podem ser indicadores de deficiência nutricional adquirida e contínua. O
uso de FPAH pode auxiliar a satisfazer essas necessidades nutricionais adicionais. Caso se utilize FPAH, ela deve
ser continuada até a IPM de 40 a 52 semanas, para um ótimo aproveitamento dos nutrientes no período crítico
de crescimento. Os RNs prematuros cujos valores não são inferiores ao 10º percentil, para IPM, mas que requerem
calorias adicionais para manter velocidade apropriada de crescimento, provavelmente são capazes de satisfazer
suas necessidades de nutrientes com uma fórmula-padrão para RN a termo.

Suplementação de Ferro e Vitaminas


RNs prematuros devem ser suplementados com 400 unidades internacionais de vitamina D durante o primeiro
ano de vida. No caso de um RN alimentado com fórmula, a suplementação deve ser continuada até que a
ingestão diária dessa fórmula exceda 1.000 mL por dia. Uma vez excedido esse volume, a necessidade diária de
vitamina D pode ser satisfeita apenas com o fornecimento da fórmula. A suplementação do RN alimentado
exclusivamente no peito deve continuar por todo o primeiro ano de vida.
Sem suplementação de ferro, o RN prematuro está sujeito à deficiência de ferro e às complicações associadas. A
recomendação específica para o caso de deficiência de ferro varia de acordo com as organizações pediátricas.
Embora todos os especialistas concordem que a suplementação deva manter-se durante todo o primeiro ano de
vida, as recomendações são diferentes, sendo 2 mg/kg/dia a recomendação mínima. Essa quantidade pode ser
obtida em fórmula, caso o bebê seja alimentado predominantemente com esse produto; nos outros casos, o RN
deve receber ferro suplementar na forma de gotas de um produto que contenha apenas ferro, ou como parte de
uma preparação polivitamínica.
Embora tenham surgido preocupações a respeito do maior risco de hipertensão arterial de início na idade adulta
e de síndrome metabólica em RNs prematuros, isso ainda é controverso e, provavelmente, o risco não é idêntico
para todos os RNs prematuros. Os RNs com restrição de crescimento intrauterino ou extrauterino podem
apresentar maior risco. Por outro lado, há evidências suficientes que apontam maior risco de baixo
desenvolvimento neurológico em longo prazo do que de doença de início na idade adulta decorrente de baixa
velocidade de crescimento nos primeiros 18 meses de vida. Portanto, a menos que novas evidências sugiram o
contrário, o crescimento durante a infância deve ser estreitamente monitorado e sustentado, de modo a alcançar
um padrão de crescimento situado na faixa de variação apropriada para a IPM do RN, utilizando as curvas de
crescimento-padrão.
Há necessidade de se realizarem futuros estudos, a fim de definir, com mais clareza, as necessidades nutricionais
de RNs prematuros, tanto durante sua internação hospitalar inicial quanto após a alta hospitalar, de modo a
minimizar o risco de complicações e otimizar a velocidade de crescimento e o desenvolvimento neurológico. A
velocidade de crescimento ideal “desejada” para essa população de alto risco ainda precisa ser definida.

Nutrição de RN Pré-termo Tardio após Alta Hospitalar


CASO CLÍNICO 11
GR é um bebê do sexo feminino, nascido de parto vaginal, com 35 (2/7) semanas de gestação e 2.550 g de peso; é filha de mãe
primigesta, com 32 anos. Com 48 horas de vida, o bebê foi avaliado para receber alta hospitalar. Pesa 2.346 g, 8% abaixo do peso ao
nascimento. GR molha duas a três fraldas no período de 24 horas e mama no peito de sua mãe a cada 2 horas; no entanto, sua mãe
não está segura se está produzindo leite. O exame físico é totalmente normal.

EXERCÍCIO 12
QUESTÃO
1. O manejo nutricional e o plano de alta hospitalar devem incluir:
a. Visita do paciente ao pediatra dentro de 48 horas após a alta hospitalar
b. Acesso ao consultor sobre lactação
c. Estreita monitoração do crescimento a cada duas a quatro semanas
d. Suplementação de ferro
e. Suplementação de vitamina D
RESPOSTA
1. Todas as alternativas mencionadas devem ser conciliadas de modo a otimizar a nutrição e minimizar o risco de
nova internação desse RN pré-termo tardio (RNPTT). Boa parte de nossa atenção quanto à nutrição e ao
crescimento do bebê prematuro tem sido direcionada a bebês com baixa idade gestacional (< 34 semanas de
gestação). No entanto, cada vez mais se dá atenção à avaliação das necessidades médicas e à recuperação do
RNPTT (34 [0/7] a 36 [6/7] semanas de gestação), uma categoria de idade gestacional que representa mais de 70%
do total de bebês prematuros. Os dados mostram que esses bebês, em comparação aos RNs a termo, apresentam
maior risco de problemas médicos transitórios, como hipotermia, hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, desconforto
respiratório e baixa ingestão alimentar. Alguns desses problemas podem não ser evidentes antes da alta
hospitalar, respondendo por uma alta taxa de novas internações nesse grupo de idade gestacional. Como
resultado, justificam-se, em RNPTT, monitoração clínica e práticas nutricionais específicas que melhorem seu
crescimento e sua recuperação. Quando comparados aos RNs a termo, os RNPTT apresentam maior risco de
comprometimento do desenvolvimento cerebral, em especial menor volume de substância cinzenta. Isso pode
ser a causa do maior risco de prejuízo ao desenvolvimento neurológico no longo prazo nessa população de
bebês em comparação com os RNs a termo sadios. Embora não haja relação entre o baixo crescimento pós-natal
e o desenvolvimento neurológico em RNPTT, trata-se de uma hipótese plausível porque o grau dessa associação
é maior em RN com maior prematuridade.
O emprego apropriado de nutrição enteral em RNPTT deve ser estreitamente monitorado no período pós-natal
inicial. Isso pode ser feito em uma enfermaria para recém-nascidos; contudo, alguns hospitais disponibilizam
protocolos para a realização de tal monitoramento na enfermaria de cuidados especiais ou na UTIN,
especialmente no caso de RN com menos de 36 semanas de gestação. Quando esses bebês são monitorados na
UTIN, há maior possibilidade de suas mães iniciarem e manterem a amamentação no peito.
Como acontece com todos os recém-nascidos, a amamentação no peito é a dieta preferida. É fundamental que
se disponibilize um suporte à lactação apropriado para a mãe, devido ao maior risco de ocorrerem dificuldades
transitórias no estabelecimento de amamentação no peito nessa população de RN, tanto durante a internação
hospitalar quanto após a alta hospitalar. As dificuldades de alimentação podem não ser evidentes antes da alta
hospitalar e, então, há possibilidade de erro, a menos que haja contato regular com um profissional de saúde.
Ademais, RNPTT apresentam maior risco de baixa velocidade de crescimento do que os RN a termo. Se o
crescimento não estiver sendo adequadamente mantido, deve-se fazer suplementação calórica adicional.
Caso a família faça opção por uma fórmula como a dieta principal, pode-se utilizar uma fórmula-padrão para RN
a termo. Entretanto, se o crescimento mostrar-se inadequado, é possível utilizar uma fórmula de transição que
forneça 22 kcal/28 mL, como estratégia nutricional para aumentar a velocidade de crescimento. As
recomendações de suplementação de ferro e de vitamina D aos RNPTT são as mesmas anteriormente
mencionadas.

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CAPÍTULO 8

ANEMIA

Robin Kjerstin Ohls, MD

O período neonatal caracteriza-se por acentuada variação dos índices de glóbulos vermelhos (GV) em relação aos
índices apresentados por crianças e adultos. A determinação da etiologia da anemia em um RN transforma-se em
um desafio que exige conhecimento suficiente dos valores sanguíneos normais e anormais. A anemia é definida
como a incapacidade de os GV (eritrócitos) circulantes atenderem à demanda de oxigênio dos tecidos. Nesse
sentido, muitas das condições que afetam a eritropoiese neonatal representam as alterações iniciais dos valores
“normais”, mas não a anemia verdadeira. A importância de se descobrir a etiologia referente à hemoglobina
alterada do RN ou de outros parâmetros eritrocitários reside na prevenção potencial de um futuro estado
anêmico, no qual a ação imediata de uma transfusão de eritrócitos possa fazer-se necessária. É primordial reunir
informações além da hemoglobina ou do hematócrito, a fim de definir um estado patológico.
A anemia pode ocorrer em diversos momentos no período neonatal, resultando de uma (ou de uma
combinação) das três causas principais: hemorragia sanguínea (quer interna, quer externa ao corpo), destruição
aumentada das hemácias (hemólise) ou produção inadequada dos eritrócitos. A anemia grave que se apresenta
nas primeiras horas de vida provavelmente representa a hemorragia aguda ou a hemólise significativa decorrente
da isoimunização. A anemia que se evidencia após o primeiro ou o segundo dia de vida pode ser por causada por
vários motivos, incluindo perda sanguínea recente ou continuada, hemólise imunomediada ou hemólise não
imune. A tarefa do médico consiste em decifrar a evidência, a fim de evitar uma queda adicional na concentração
de hemácias, quando possível, e tratar apropriadamente a anemia.

CASO CLÍNICO 1
RN a termo do sexo feminino adequado para a idade gestacional, nascido de mãe afrodescendente de 30 anos, gesta 1, com tipagem
sanguínea B+ e Pesquisa de Anticorpos Irregulares (PAI) negativa, através de parto vaginal espontâneo com 39 semanas de gestação.
A mãe teve ruptura prolongada de membranas e recebeu antibióticos intraparto. O peso ao nascer foi de 3.210 g. Os escores de Apgar
foram 9 e 9 aos 1 e 5 minutos, respectivamente. Foi realizado um hemograma de triagem no berçário, o qual demonstrou hematócrito
de 44%, hemoglobina de 14,8 g/dL, hemácias de 4,79 × 106/mL, volume corpuscular médio (VCM) de 92 fL, concentração da
hemoglobina corpuscular média (CHCM) de 33,8 g/dL e amplitude de distribuição dos eritrócitos (RDW) de 12,8%. O esfregaço
periférico foi compatível com poiquilocitose leve.

EXERCÍCIO 1
QUESTÕES
1. Quais dos índices eritrocitários da RN estão anormais, se houver?
2. Quais dos dados a seguir seriam valiosos na pesquisa para anormalidades hematológicas da RN?
a. Informações sobre a ingesta de ferro materna durante a gravidez
b. História familiar detalhada
c. Teste de Kleihauer-Betke (KB) materno
d. Teste de Coombs direto e tipagem sanguínea do RN
e. Eletroforese de hemoglobina do RN
RESPOSTAS
1. A RN apresenta volume corpuscular médio (VCM) baixo, hemoglobina corpuscular média (HCM) baixa e
hemoglobina/hematócrito superiores a 1 desvio-padrão abaixo da média para o RN a termo.
2. b e c. O diagnóstico diferencial de um VCM baixo no período neonatal inclui deficiência de ferro secundária à
hemorragia materno-fetal ou transfusão feto-fetal (não aplicável nesse caso) ou traço da talassemia alfa. A
obtenção da história paterna, materna e familiar detalhada em relação a um antecedente de anemia, transfusões
ou índices eritrocitários anormais em um dos pais ou parente de primeiro grau é valiosa na identificação das
anemias herdadas, como os defeitos da membrana eritrocitária, defeitos de enzimas eritrocitárias ou talassemia
alfa. A eletroforese da hemoglobina neonatal faz parte da triagem neonatal, mas não seria valiosa na
identificação do traço da talassemia alfa na RN.

CASO CLÍNICO 1 (continuação)


Um teste KB materno foi negativo. As informações adicionais da família revelaram história de anemia microcítica na avó materna, em
duas tias maternas e na própria mãe. O pai também era afrodescendente, mas desconhecia a existência de anormalidades
eritrocitárias em sua família e nunca foi avaliado. Foi realizado hemograma completo no pai, revelando VCM de 72 fL e HCM de 26 pg.
Estabeleceu-se um suposto diagnóstico de traço de talassemia alfa, e a família foi encaminhada para a hematologista pediátrica após
a alta.

ERITROPOIESE FETAL E ADAPTAÇÃO À VIDA EXTRAUTERINA


A eritropoiese in utero é controlada pelos fatores de crescimento eritroides produzidos apenas pelo feto. A
eritropoietina (Epo) é a principal reguladora da eritropoiese nos adultos e parece ser o fator de controle para a
eritropoiese fetal. A Epo não atravessa a placenta nos seres humanos, e a estimulação da produção de Epo
materna não resulta em estimulação da produção de eritrócitos fetais.
As concentrações de Epo no feto aumentam gradualmente até o nascimento. As concentrações elevadas de Epo
no sangue fetal e/ou no líquido amniótico podem indicar hipóxia fetal; além disso, embora a Epo possa
desempenhar papel protetor para algumas células fetais, como neurônios, células placentárias, hepáticas e das
vilosidades intestinais, também pode ser um marcador para o resultado ruim no neurodesenvolvimento com base
na hipóxia grave ou crônica. Em geral, as concentrações séricas de Epo no nascimento variam de 5 a 100 mU/mL.
As concentrações de Epo nos adultos saudáveis, por sua vez, variam de 0 a 25 mU/mL, enquanto as concentrações
séricas de Epo nos adultos anêmicos e não urêmicos variam de 300 a 400 mU/mL.

ÍNDICES ERITROCITÁRIOS NO FETO E NO RN


Concentrações de Eritrócitos e Hematócritos
Os índices eritrocitários variam durante a gestação e continuam assim por todo o primeiro ano de vida.
A Tabela 8-1 mostra as alterações nos índices eritrocitários durante a gestação. Em geral, o hemograma completo
reflete a hemoglobina e o hematócrito, sendo útil na determinação da contagem absoluta de reticulócitos ou CAR
(GV x % de reticulócitos = CAR).

TABELA 8-1 Valores Eritrocitários durante a Gestação


Idade Hemoglobina Hematócrito Eritrócitos (× Volume Corpuscular Hemoglobina Concentração da Hemoglobina Eritrócitos Nucleados (% Reticulócitos Diâmetro
(semanas) (g/dL) (% ) 10 6/μL) Médio (fL) Corpuscular Média (pg) Corpuscular Média (g/dL) das hemácias) (% ) (mícrons)
12 8,0-10,0 33 1,5 180 60 34 5,0-8,0 40 10,5
16 10,0 35 2,0 140 45 33 2,0-4,0 10-25 9,5
20 11,0 37 2,5 135 44 33 1,0 10-20 9
24 14,0 40 3,5 128 38 31 1,0 5-10 8,8
28 14,5 45 4,0 120 40 31 0,5 5-10 8,7
34 15,0 47 4,4 118 38 32 0,2 3-10 8,3

Modificado de Oski FA: Normal blood values in the newborn period. In Oski FA, Naiman JL, editors: Hematologic problems in the newborn, 3rd ed, Philadelphia, PA, 1982, Saunders, p. 4.

Em paralelo com as concentrações de hemácias crescentes, os hematócritos aumentam de 30% a 40% no


segundo trimestre e assim continuam até atingir os valores encontrados no RN a termo, na parte final do terceiro
trimestre (Fig. 8-1, A). No RN a termo, os hematócritos variam de 50% a 63%, com alguma margem a mais ou a
menos provocada pelo clampeamento tardio do cordão umbilical (Jopling et al., 2009). Os valores também
dependem do sítio de coleta. Os hematócritos capilares podem medir 9 a 12 pontos acima das amostras venosas
ou arteriais.

FIGURA 8-1 Alterações no hematócrito (gráfico superior) e hemoglobina (grá​fico inferior) após o parto prematuro,
desde 22 semanas de gestação até o termo. As linhas representam o 5 o percentil, a média e o 95 o percentil da faixa
de referência. (De Jopling J., Henry E. Wiedmeier SE, Christensen RD: Reference ranges for hematócrito and blood
hemoglobin concentration during the neonatal period: data from a multihospital healthcare system, Pediatrics
123:e333-337, 2000.)

Hemoglobina
As concentrações de hemoglobina elevam-se gradualmente durante a gestação (Fig. 8-1, B). Com 10 semanas de
gestação, a hemoglobina média é de aproximadamente 9 g/dL. As concentrações da hemoglobina continuam a
aumentar durante a gestação, mostram-se relativamente constantes durante as 6 a 8 semanas de gestação e, a
termo, são de aproximadamente 16 a 17 g/dL. Ao nascimento, pode haver elevação de 1 a 2 g/dL na hemoglobina,
em consequência da transfusão de sangue da placenta no parto. Na maioria dos RN, ocorre aumento da
hemoglobina em torno de 2 horas de vida pós-natal, devido a uma diminuição do volume plasmático.
No RN a termo, a oxigenação melhorada depois do nascimento resulta em produção eritrocitária
significativamente diminuída, refletindo adaptação natural ao ambiente extrauterino. A queda continuada na
concentração de hemoglobina nas semanas seguintes (Fig. 8-2, B) resulta de (1) produção eritrocitária
diminuída; (2) espectro de vida dos eritrócitos fetais encurtado; e (3) diluição plasmática e aumento do volume
sanguíneo relacionado com o crescimento. Nos neonatos a termo, observa-se o mínimo de concentração de
hemoglobina com cerca de 4 a 8 semanas, com uma concentração de hemoglobina média de 11,2 g/dL e uma
faixa normal inferior de 9 g/dL. Esse mínimo é chamado de anemia fisiológica. Em torno de 6 meses, o bebê que
nasceu a termo apresenta concentração média de hemoglobina de 12,1 g/dL. A Tabela 8-2 mostra as alterações
nos índices eritrocitários nos primeiros seis meses de vida.

FIGURA 8-2 Alterações na hemoglobina e no hematócrito durante o primeiro mês de vida. As faixas de referência são
mostradas para o hematócrito (A e C) (N = 41.957 pacientes) e a hemoglobina sanguínea (B e D) (N = 39.559
pacientes) durante os 28 dias após o nascimento. Os valores foram divididos em dois grupos (A/B e C/D) com base
na idade gestacional ao nascer. Os pacientes foram excluídos quando seu diagnóstico incluiu descolamento de
placenta, placenta prévia ou anemia fetal ou quando foi administrada uma transfusão sanguínea. A análise não foi
possível no caso de pacientes com < 29 semanas de gestação porque praticamente todos eles fizeram flebotomias
repetidas e receberam transfusões de eritrócitos. A e B, RN pré-termo tardio e a termo (idade gestacional de 35 a
42 semanas). C e D, RN pré-termo (idade gestacional de 29 a 34 semanas). (De Jopling J., Henry E. Wiedmeier SE,
Christensen RD: Reference ranges for hematócrito and blood hemoglobin concentration during the neonatal
period: data from a multihospital healthcare system, Pediatrics 123:e333-337, 2000.)

TABELA 8-2 Alterações Pós-natais nos Valores Eritrocitários durante Seis Meses
Idade dos RNs

Dias Semanas Meses

Parâmetros Eritrocitários 1 3 7 2 4 6 3 4 6
Hemoglobina (g/dL)
Média 19,4 18,6 18,7 17,6 13,9 11,2 11,4 12 12,1
± 2 DP 17,2 16,5 16,5 13,9 10,6 9,3 9,5 10,7 10,4
(N) (78) (66) (78) (275) (272) (271) (73) (123) (114)
Volume Corpuscular Médio (fL)
X 114 110 108 106 101 92 88 84 77
± 2 DP 101-128 104-116 102-114 88-125 90-112 83-107 78-98 74-95 67-87
(N) (59) (47) (66) (232) (240) (241) (60) (123) (114)
Hemoglobina Corpuscular Média (pg)
X 36,6 36,7 36,2 33,6 32,5 30,4 30,4 28,1 26,4
(N) (59) (47) (66) (232) (240) (241) (60) (123) (114)
Concentração da Hemoglobina Corpuscular Média (g/dL)
X 33,0 33,1 33,9 31,7 32,1 32,0 34,6 33,3 34,2
(N) (78) (66) (78) (275) (272) (271) (73) (123) (114)

Modificado de Guest GM, Brown EW: Erythrocytes and hemoglobin of the blood in infancy and childhood. III. Factors in variability, statistical studies, Am J Dis Child 93:486-509, 1957; Saarinen UM, Siimes MA: Developmental changes in red blood
cell count and indices of infants after exclusion of iron deficiency by laboratory criteria and continuous iron supplementation, J Pediatr 92:412-416, 1978; Matoth Y, Zaizov R, Varsano I: Postnatal changes in some red cell parameters, Acta Paediatr
Scand 60:317-323, 1971.

O declínio médio na hemoglobina dos RNs pré-termo que pesam menos de 1.500 g é muito diferente daquele
apresentado pelos RNs a termo (Fig. 8-2, D). Isso se deve, em parte, às perdas por flebotomia, que acontecem
com certa fre​quência, bem como ao efeito das transfusões sobre a eritropoiese endógena. Esses RNs atingem o
mínimo de hemoglobina – que alcança a média de 8 g/dL – com 4 a 8 semanas de idade. Os RNs pequenos para a
idade gestacional, os filhos de mães diabéticas, os filhos de mães fumantes e os RNs nascidos em altitudes
elevadas tendem a apresentar concentração de hemoglobina mais elevada ao nascimento.

Volume Corpuscular Médio


O tamanho da hemácia diminui gradualmente no curso de seu desenvolvimento. O volume corpuscular médio
(VCM) é maior que 180 fL no embrião, cai para 130 a 140 fL na metade da gestação e diminui para 115 fL ao
término da gravidez. Valores de VCM inferiores ao quinto percentil são notados em RN com um traço de
talassemia alfa ou esferocitose hereditária. VCM baixo ao nascimento causado por deficiência de ferro fetal é
menos comum, mas pode acontecer na hemorragia materno-fetal (HMF) crônica ou na síndrome de transfusão
entre gemelares. Em torno de 1 ano de idade, o VCM alcança uma média de 82 fL. A Figura 8-3, A demonstra as
alterações no VCM observadas desde a 22a semana até a 42a semana de gestação. O VCM de RN pré-termo
diminui rapidamente após o nascimento, e as alterações pós-parto no VCM parecem estar relacionadas com a
idade cronológica, e não com a idade pós-conceptiva.
FIGURA 8-3 Volume corpuscular médio (VCM), concentração da hemoglobina corpuscular média (CHCM) e
hemoglobina corpuscular média (HCM) do eritrócito desde 22 semanas de gestação até o termo. As linhas representam
o percentil 5, a média e o percentil 95 da faixa de referência. (De Christensen RD, Jopling J, Henry E, Wiedmeier SE:
The erythrocyte indices of neonates, defined using data from over 12,000 patients in a multihospital healthcare
system, J Perinatol 28:24-28, 2008.)

Concentração da Hemoglobina Corpuscular Média


A concentração da hemoglobina corpuscular média (CHCM) permanece relativamente constante desde 12
semanas de gestação, em média, até a fase adulta, variando de 33 a 34 g/dL (Fig. 8-3, B). Aumentos na CHCM
refletem distorções do volume da hemácia que provocam compressão da hemoglobina em um espaço menor.
Distúrbios como esferocitose hereditária, incompatibilidade ABO ou anemia hemolítica microangiopática
evidenciarão CHCM elevadas, pois a área de superfície do eritrócito diminui, enquanto a concentração da
hemoglobina permanece estável.

Hemoglobina Corpuscular Média


A hemoglobina corpuscular média (HCM) reflete a quantidade média de hemoglobina nos eritrócitos
circulantes, medida em pg/célula (Fig. 8-3, C), variando de 34 a 36 pg próximo ao momento do parto.

Amplitude de Distribuição dos Eritrócitos


A amplitude de distribuição dos eritrócitos (RDW) reflete a variação no tamanho da hemácia. Uma população de
hemácias mais heterogênea refletirá uma RDW “mais ampla” (maior). Como as células imaturas são maiores que
as células mais antigas, um RN com eritropoiese ativa apresentará RDW elevada.

Contagem de Reticulócitos
A eritropoiese ativa ocorre in utero, e as contagens de reticulócitos se mostram elevadas ao nascimento. Os RNs a
termo geralmente possuem contagens de reticulócitos na faixa de 3% a 7% (ARC 150.000 a 400.000/μL). Os RNs
prematuros, por sua vez, exibirão contagens de reticulócitos mais elevadas, em geral entre 6% e 10%. A
eritropoiese diminui após o nascimento de tal modo que a contagem de reticulócitos cai para 1% em torno de 1
semana de vida. As contagens de reticulócitos aumentarão após o nadir fisiológico (em torno de 4 a 8 semanas de
vida), quando a eritropoiese se torna ativa.

Formato, Deformabilidade e Espectro de Vida


Da mesma maneira que há muita variação no tamanho das hemácias do RN, existe muita variação em seu
formato. As células com formato irregular estão presentes em números muito maiores do que as dos adultos. As
células-alvo, os acantócitos, siderócitos e outras projeções irregulares podem ser encontrados com frequência.
A deformabilidade do eritrócito é governada principalmente por três fatores: relação entre área de superfície e
volume do eritrócito, viscosidade do citoplasma da célula e rigidez intrínseca da membrana eritrocitária. A
deformidade da hemácia parece ser um determinante importante do espectro de vida do eritrócito in vivo.
Acredita-se que a remoção de um eritrócito da circulação resulte da deformabilidade decrescente, tornando o
eritrócito suscetível ao sequestro no baço e em outros órgãos onde deve transpor passagens extraordinariamente
estreitas. Além disso, a deformabilidade do eritrócito influencia diretamente o fluxo sanguíneo na circulação
periférica. Por fim, a viscosidade do sangue total é afetada pela deformabilidade do eritrócito, que, por sua vez,
afeta a resistência vascular periférica e a carga de trabalho cardíaco.
Os eritrócitos neonatais mais densos (representando as células mais antigas na circulação) perdem menos
volume que os eritrócitos adultos, possuem uma CHCM maior e são menos deformáveis que os eritrócitos mais
antigos observados nos adultos. Os eritrócitos do RN têm uma sobrevida eritrocitária mais curta que os
eritrócitos de crianças e adultos. Estima-se que o espectro de vida dos eritrócitos do RN a termo seja de 60 a 80
dias através do método do 51Cr e de 45 a 70 dias com o emprego do 59Fe. Estudos fetais empregando eritrócitos
marcados com [14C] em carneiros revelaram aumento no espectro de vida eritrocitária médio de 35 para 107 dias
quando a idade fetal aumentou de 97 dias (metade da gestação) para 136 dias (a termo).

HEMORRAGIA
A hemorragia é uma causa comum de anemia no RN. Algumas vezes, ocorre perda sanguínea antes do
nascimento ou durante o parto, que pode estar associada à hemorragia materna ou a acidentes obstétricos, ou
pode ser causada por hemorragia interna ou perdas por flebotomia recorrente depois do nascimento. Os fatores
maternos que acentuam a incidência de hemorragia incluem sangramento no terceiro trimestre com placenta
prévia, descolamento abrupto de placenta, vasos prévios, cesariana de emergência, gestação gemelar,
amniocentese e coleta de sangue umbilical percutânea (PUB).
As manifestações clínicas da hemorragia ao nascimento dependem da extensão e da duração da perda
sanguínea. Quando ocorre perda sanguínea aguda significativa, o RN fica flácido, pálido e não responsivo,
necessitando de expansão imediata de volume e (provavelmente) de uma transfusão rápida. Embora a
hemoglobina possa estar na faixa de normalidade a princípio, ou apresentar-se baixa, cairá algumas horas após o
nascimento. A hemorragia interna deve ser suspeitada quando um RN com 24 a 48 horas de vida apresentar
evidência de choque hipovolêmico, sem sinais de perda sanguínea externa.
Até um quarto dos RNs admitidos nas unidades de terapia intensiva neonatais (UTIN) experimentam
diminuição no volume de seus eritrócitos devido à hemorragia. A anemia hemorrágica no período neonatal pode
ser dividida em três categorias gerais (Quadro 8-1): hemorragia pré-natal a partir do feto para dentro da
circulação materna ou para um gemelar; hemorragia causada por acidentes obstétricos da placenta ou do cordão
umbilical no momento do parto; e hemorragia causada por trauma, sepse/coagulação intravascular disseminada
(CIVD) ou perda por flebotomia. A hemorragia grave produzirá palidez e choque, devendo ser imediatamente
reconhecida, a fim de evitar lesão orgânica significativa ou morte.
Quadro 8-1 Causas de Hemorragia no Período Perinatal

A. Antes do parto 6. Hematoma do cordão umbilical ou da placenta


1. Síndrome de transfusão entre gemelares crônica e/ou aguda 7. Inserção velamentosa do cordão umbilical
2. Hemorragia fetal-materna crônica e/ou aguda 8. Cordão nucal
3. Hemorragia para dentro do líquido amniótico após amostra de sangue C. Durante ou após o parto
periumbilical (PUBS) 1. Hemorragia subgaleal
4. Amniocentese traumática 2. Cefaloematoma
5. Trauma materno 3. Hemorragia intraventricular/intracraniana (prematuridade, trauma,
6. Trauma após a versão cefálica externa trombocitopenia isoimune)
B. Durante o parto 4. Hemorragia associada a CIVD/sepse
1. Descolamento de placenta 5. Trauma orgânico (fígado, baço, suprarrenal, renal)
2. Placenta prévia 6. Hemorragia pulmonar
3. Vasos prévios 7. Perda sanguínea iatrogênica (flebotomia, acidentes de cateteres centrais, acidentes
4. Trauma ou incisão da placenta durante a cesariana de cateteres arteriais)
5. Cordão umbilical normal ou anormal (varizes, aneurismas) rompido

VOLUME SANGUÍNEO
A placenta e o cordão umbilical contêm 75 a 125 mL de sangue a termo ou aproximadamente um quarto a um
terço do volume sanguíneo fetal. As artérias umbilicais sofrem constrição logo após o nascimento, mas a veia
umbilical permanece dilatada. O volume sanguíneo neonatal pode ser 50% maior nos RNs que apresentaram
clampeamento tardio do cordão umbilical (ou ordenha de cordão) que nos RNs que têm seus cordões
clampeados imediatamente após o nascimento.
Os RNs pré-termo apresentam volume sanguíneo ligeiramente mais elevado (89 a 105 mL/kg), devido ao
volume plasmático aumentado. Com 30 semanas de gestação, metade do volume sanguíneo total de
aproximadamente 120 mL/kg da circulação fetoplacentária está no feto. Os RNs pré-termo comumente
experimentam clampeamento rápido de cordão, o que resulta em volume sanguíneo diminuído. O hematócrito
mais elevado, as necessidades diminuídas de transfusão e a incidência diminuída de hemorragia intracraniana
(HIC) foram reportados em ensaios clínicos randomizados nos RNs com clampeamento tardio do cordão ou
ordenha do cordão (deve-se ordenhar o cordão umbilical desde a placenta no sentido do neonato, duas a quatro
vezes, antes de clampeá-lo).

CASO CLÍNICO 2
O menino B é um RN do sexo masculino nascido a termo de uma mãe hispânica de 22 anos, gesta 2. Exames laboratoriais maternos:
tipagem sanguínea AB positivo, triagem de anticorpos negativa e outras sorologias negativas. O parto foi por cesárea, em virtude de
cesárea anterior, que ocorreu com 39 semanas de gestação. O RN precisou de máscara e ventilação com pressão positiva por 30
segundos antes do estabelecimento das respirações espontâneas. Os escores de Apgar foram de 6 no primeiro minuto e de 7 aos 5
minutos. O peso ao nascer foi de 2.610 gramas. Ao exame físico com 2 horas de idade, a frequência cardíaca era de 178 bpm; a
frequência respiratória, de 64; a temperatura, de 36,9 oC; e a pressão arterial, de 51/31 mm Hg. O RN estava pálido e apresentava
desconforto respiratório moderado. A saturação de oxigênio era de 98% sob oxigênio a 35% no halo. O exame cardíaco revelou tempo
de enchimento capilar de 3 a 4 segundos, sopro de ejeção sistólico de 2/6+ sobre a borda esternal esquerda inferior, borda hepática a
3,5 cm abaixo da margem costal direita e pulsos diminuídos. O restante do exame físico estava normal.

EXERCÍCIO 2
QUESTÕES
1. Qual dos diagnósticos a seguir seria consistente com esse quadro clínico?
a. Lesão hipóxica perinatal
b. Choque séptico
c. Hemorragia aguda
d. Cardiopatia congênita
e. Todos os anteriores
2. Qual é o primeiro passo no tratamento desse RN?
a. Transfundir com 10 mL/kg de concentrado de hemácias do tipo O negativo
b. Obter gasometria sanguínea para o estado ácido-básico e de ventilação
c. Intubar e fornecer oxigênio a 100%
d. Administrar prostaglandinas
e. Iniciar fototerapia
RESPOSTAS
1. e. Qualquer um desses diagnósticos pode apresentar-se de modo similar no período neonatal imediato como
um RN pálido com desconforto respiratório.
2. b. A determinação da capacidade de o RN ventilar e da adequação da circulação total através do estado ácido-
básico será a mais valiosa das escolhas para se determinar, com rapidez, o tratamento apropriado. Uma
transfusão imediata não está indicada sem que se conheça o estado circulatório do RN. A intubação pode ser
necessária quando o RN não estiver ventilando de maneira adequada. Não se recomenda a administração de
prostaglandinas antes de se realizarem outros exames. A fototerapia não está indicada nesse momento, até que
se determine a bilirrubina ou que se obtenha o conhecimento da doença hemolítica.

CASO CLÍNICO 2 (continuação)


Um micro-hematócrito foi de 16% e o hemograma completo demonstrou hematócrito de 14,8%, hemoglobina de 5,0 g/dL, VCM de 94
fL, CHCM de 32 g/dL e RDW de 21%. A gasometria capilar mostra o seguinte: pH, 7.10; PCO2, 32 mm Hg; PO2, 41 mm Hg; bicarbonato, 8;
e déficit de base, 16. Foram obtidas informações maternas adicionais. A mãe percebeu a diminuição do movimento fetal nos dois
últimos dias antes do nascimento. A monitoração externa antes da cesariana revelou padrão sinusoidal. Não houve evidências de
descolamento de placenta ou de trauma da placenta ou do cordão umbilical.

EXERCÍCIO 3
QUESTÃO
1. Qual dos seguintes exames laboratoriais maternos seria valioso?
a. Repetição da triagem de anticorpos
b. Índices eritrocitários e hemograma completo maternos
c. Teste KB
d. Estado do Streptococcus do grupo B (SGB)
e. Prova de função hepática materna
RESPOSTA
1. c. Um teste KB para procurar evidências de hemorragia fetal na circulação materna seria a opção mais valiosa
para se determinar a causa da anemia desse RN. Nesse caso, o teste KB foi positivo para células fetais na circulação
materna. A anemia desse RN resultou de hemorragia fetal-materna (HMF) grave e crônica. Os cálculos para se
determinar a extensão da HFM são fornecidos na próxima seção.

HEMORRAGIA FETAL-MATERNA
A passagem de sangue fetal para a circulação materna pode acontecer antes do parto. Até 75% das gestações estão
associadas a menos de 1 mL de hemorragia fetal-materna (HFM), enquanto uma gravidez em 400 está associada
a sangramento transplacentário fetal de 30 mL ou mais, e uma gestação em 2.000 está associada a uma
hemorragia transplacentária fetal de 100 mL ou mais. A HFM grave ocorre em um a cada 1.000 partos, tendo
sido associada a movimentos fetais diminuídos e padrão de frequência cardíaca sinusoidal (SHR) fetal (Kosasa et
al., 1993).
Após a HFM, o risco total de imunização por Rh que acontece em uma gestação Rh-incompatível é de 16%, caso
o feto seja Rh positivo, ABO compatível com sua mãe. Esse risco diminui para 1,5% quando o feto é Rh positivo,
ABO incompatível. A transferência fetal de células para a mãe também ocorre ao longo de abortos (com
incidência de cerca de 2% dessa transferência no aborto espontâneo e de 4% a 5% quando ocorre indução).
Como a hemoglobina fetal é resistente à eluição ácida, as células portadoras de hemoglobina fetal (Hb F) podem
ser diferenciadas das células que contêm hemoglobina adulta (Hb A). A coloração de Kleihauer Betke (KB) do
sangue materno periférico utiliza essa característica da hemoglobina fetal para detectar as células fetais na
circulação materna. Os esfregaços periféricos de sangue materno obtidos dessa maneira revelam as “células-
fantasma” de origem materna (contendo previamente a hemoglobina adulta), bem como as células fetais róseas,
ainda portando a hemoglobina fetal, que resistiram à eluição (Fig. 8-4). Os resultados das mães com síntese de
hemoglobina fetal aumentada (ou seja, doença falciforme, talassemia e persistência hereditária da hemoglobina
fetal) são menos confiáveis. O diagnóstico da HFM também pode passar despercebido com a incompatibilidade
ABO, pois as células fetais são rapidamente depuradas da circulação materna pelos anticorpos anti-A e anti-B
maternos. Um exemplo de como se estimar a perda sanguínea fetal com base nos resultados da coloração de KB é
o seguinte:

FIGURA 8-4 Coloração de Kleihauer Betke (KB) do sangue materno. As células escuras (seta superior) contêm a
hemoglobina fetal, enquanto as células claras ou “fantasmas” (seta inferior) contêm a hemoglobina adulta.

• Informações a reunir: peso materno, hematócrito materno, peso do RN, resultados da coloração de KB
• • Supor: volume sanguíneo materno médio de 75 mL/kg a termo (volume sanguíneo adulto normal = 60
mL/kg); volume sanguíneo fetoplacentário médio de 120 mL/kg a termo
• • Exemplo: O resultado da coloração de KB de uma mãe é reportado como de 2%, o que significa que 2% dos
eritrócitos no esfregaço periférico da mãe contêm HbF. Se a mãe pesa 75 kg e seu hematócrito é de 32%, então
seu volume eritrocitário pode ser calculado da seguinte forma:
75 kg (peso) × 0,32 (hematócrito) × 75 mL/kg (volume sanguíneo) = 1.800 mL (volume eritrocitário)
• Se 2% desse volume eritrocitário for de origem fetal, então a massa eritrocitária fetal estimada transferida para
dentro da circulação materna é de 1.800 mL × 0,02 = 36 mL.
• • Se o RN pesa 3 kg e apresentou hematócrito pré-hemorragia de 45%, então o volume eritrocitário
fetoplacentário pode ser calculado como 3 kg × 0,45 × 120 mL/kg = 162 mL.
• • Por conseguinte, o RN teria sofrido hemorragia de 36 dos 162 mL, ou 22% de seu volume eritrocitário, para
dentro da circulação materna. Isso seria considerado HFM leve a moderada. O RN pode exibir sinais de perda
de volume quando a hemorragia acontece de forma aguda.
O RN com suspeita de hemorragia aguda significativa necessita de avaliação e tratamento rápido. O RN com
hemorragia maciça se apresenta com palidez e taquipneia, mas pode não necessitar de oxigênio. As concentrações
de hemoglobina podem estar extremamente baixas ao nascimento, entre 4 e 6 g/dL. Com frequência, está presente
acidose metabólica significativa em decorrência de hipoperfusão. Existem outras causas de palidez no período
neonatal que podem ser excluídas quando o RN se encontra estável. Os RNs com asfixia e aqueles com anemia
crônica decorrente de hemólise também podem apresentar-se com palidez. Esses diagnósticos podem ser
diferenciados da hemorragia aguda com base nas diferenças dos sinais e sintomas clínicos (Tabela 8-3).

TABELA 8-3 Diagnóstico Diferencial do Recém-nascido Pálido


Sistema
O rgânico
Afetado Hemorragia Aguda Grave Hemólise Asfixia
Neurológico Normal ou hiperalerta/hiperirritável Normal Período de transição anormal, hipotônico, estado de vigília diminuído, convulsões nos
(“resposta de catecolamina”) primeiros dias de vida
Respiratório Taquipneia, necessidade de O2 mínimo Normal Desconforto respiratório, necessidade de O2
ou ausente
Cardiovascular Taquicardia, hipotensão Pode variar do normal até a presença de insuficiência cardíaca congestiva e Normal à bradicardia
hidropisia, dependendo do grau da anemia
Hematológico Queda no hematócrito/hemoglobina Anêmico desde o nascimento Hematócrito/hemoglobina permanecem estáveis no tempo; pode desenvolver
Hepatoesplenomegalia trombocitopenia e CIVD a partir de lesão hipóxica da medula
Icterícia
Teste de Coombs positivo

SÍNDROME DE TRANSFUSÃO FETO-FETAL


A síndrome de transfusão feto-fetal (TFF) é uma complicação das gestações gemelares monocoriônicas,
acometendo de 5% a 30% dos casos. A taxa de mortalidade perinatal pode ser tão elevada quanto 70% a 100%,
dependendo da gravidade e do momento em que ocorre.
Em geral, a TFF aguda resulta em gêmeos de tamanho similar, mas com concentrações de hemoglobina que
variam em mais de 5 g/dL. Na forma crônica da TFF, um gêmeo se torna progressivamente anêmico e exibe
crescimento restrito, enquanto o gêmeo receptor se transforma em policitêmico, macrossômico e, por vezes,
hipertenso. Ambos os RNs podem desenvolver hidropisia fetal; o gêmeo doador se torna hidrópico a partir da
anemia profunda, enquanto o gêmeo receptor se torna hidrópico a partir da insuficiência cardíaca congestiva e da
hipervolemia. Por causa das diferenças significativas em volume sanguíneo, fluxo sanguíneo renal e débito
urinário, o gêmeo doador apresenta oligodrâmnia, enquanto o receptor experimenta polidrâmnia.
O diagnóstico de TFF crônica pode ser feito a partir de ultrassonografia pré-natal seriada, que afere
cardiomegalia, produção discordante de líquido amniótico, discrepância do crescimento fetal superior a 20% e
dosagem de hemoglobina com diferenças superiores a 5 g/dL entre os gêmeos. Após o nascimento, o gêmeo
doador frequentemente necessita de transfusões e também pode experimentar neutropenia, hidropisia decorrente
de anemia grave, restrição do crescimento, insuficiência cardíaca congestiva e hipoglicemia. Com frequência, o
gêmeo receptor se mostra mais afetado, podendo sofrer de miocardiopatia hipertrófica, insuficiência cardíaca
congestiva, policitemia, hiperviscosidade, dificuldade respiratória, hipocalcemia e hipoglicemia. O risco de lesões
neurológicas cerebrais adquiridas no período antenatal é de 20% a 30% em ambos os gêmeos, e a incidência de
morbidades neurológicas após a morte intrauterina de um dos fetos atinge, em média, 20% a 25% do feto
sobrevivente. As morbidades incluem infartos cerebrais múltiplos, síndromes de hipoperfusão a partir da
hipotensão e leucomalacia periventricular. O acompanhamento neurológico no longo prazo está indicado para
todos os sobreviventes de TFF.
Evidências atuais sugerem que o melhor tratamento para a TFF significativa inclui ablação a laser dos vasos
interligados. Os tratamentos alternativos consistem em monitoração rigorosa, amniocentese de redução para
diminuir o estiramento uterino e prolongar a gestação, feticídio seletivo ou septostomia. Um estudo randomizado
comparando a ablação a laser com a amniorredução em mães randomizadas antes de 26 semanas de gestação foi
concluído precocemente, por conta do benefício significativo no grupo de laser (Senat et al., 1004). Os RNs no
grupo de laser apresentaram taxa de sobrevida de 76% de pelo menos um gemelar com 28 dias, em comparação
com a sobrevida de 56% no grupo de amniorredução. Os RNs no grupo de laser exibiram menor incidência de
leucomalácia periventricular cística (6% versus 14%, p = 0,02), com maior probabilidade de estarem isentos de
complicações neurológicas aos 6 meses de idade (52% versus 31%, p = 0,003). Os ensaios clínicos randomizados
prosseguem, a fim de identificar o momento da terapia com laser para a TFF e, assim, atingir melhores resultados
para ambos os gêmeos.

COMPLICAÇÕES OBSTÉTRICAS
As complicações obstétricas podem vir a ser fonte significativa de perda de sangue, incluindo placenta prévia e
descolamento de placenta, incisão ou laceração da placenta durante a cesárea e avulsão de cordão umbilical
normal ou anormal. Além disso, os RNs podem experimentar perda sanguínea significativa para a placenta
(hemorragia fetoplacentária). Ademais, as anomalias da placenta, inclusive a placenta multilobulada e os
corioangiomas placentários, podem ser fonte de hemorragia no período perinatal.

Descolamento Prematuro de Placenta e Placenta Prévia


O descolamento de placenta envolve a separação prematura entre placenta e útero, acometendo cerca de três a
seis a cada 1.000 nascidos vivos. Grave restrição do crescimento fetal, ruptura prolongada das membranas,
corioamnionite, hipertensão (crônica ou induzida pela gestação), fumo, idade materna avançada e feto de sexo
masculino representam fatores de risco em potencial para descolamento de placenta. A incidência aumenta
quanto menor for o tempo de gestação, e a mortalidade varia de 0,8 a 2 a cada 1.000 nascidos vivos, o que se
iguala a 15% a 20% dos partos em que há descolamento prematuro de placenta significativo.
A placenta prévia está presente quando parte ou a totalidade da placenta se sobrepõe ao óstio cervical. Mulheres
com história de cesariana prévia e paridade aumentada apresentam risco aumentado de ter uma gestação
complicada por placenta prévia. Além disso, o fumo na gestação está associado a um risco aumentado em duas a
quatro vezes de placenta prévia.
Em geral, a necessidade de se realizarem transfusões pós-natais no RN está associada ao volume combinado de
hemorragia materna e fetal. Sempre que há evidências de descolamento de placenta, placenta prévia ou
sangramento vaginal incomum, a hemoglobina do RN deve ser determinada no momento do nascimento e, mais
uma vez, com 12 a 24 horas. Uma coloração de KB também deve ser efetuada no sangue materno para se
determinar eventual ocorrência de hemorragia fetal-materna. A monitorização de mães com histórico de
sangramento no segundo ou terceiro trimestre através de ultrassonografia do fluxo com Doppler pode diminuir a
incidência de anemia e perda fetal no RN, ao antecipar a hemorragia fetal associada às anormalidades
placentárias.
Hemorragia Fetoplacentária
A perda sanguínea para dentro da placenta é uma etiologia comum para um hematócrito baixo nos RNs.
Conforme já mencionado, permanece um grande volume residual de sangue na placenta, fluindo principalmente
na direção da gravidade depois do nascimento. Pode haver fluxo sanguíneo fetoplacentário quando o RN é
mantido acima da placenta depois do nascimento; por esse motivo, os RNs nascidos por cesariana apresentam
volumes sanguíneos menores que aqueles nascidos por parto vaginal. Além disso, os RNs podem perder cerca de
10% a 20% do volume sanguíneo total quando nascem com compressão de cordão. A com​pressão de cordão
permite que o sangue seja bombeado através das artérias umbilicais enquanto fazem a constrição do fluxo através
da veia umbilical.

CASO CLÍNICO 3
O RN M é um menino nascido a termo, grande para a idade gestacional, filho de mãe branca de 32 anos, gesta 1, com diabetes
gestacional. O parto exigiu a assistência a vácuo nos últimos 15 minutos antes do nascimento. O RN estava pálido e com esforço
respiratório ao nascer, com uma bossa cefálica significativa. Ele foi secado. Realizou-se estimulação e ofereceu-se oxigênio “através de
máscara”. Os escores de Apgar foram 7 no primeiro minuto e 8 aos 5 minutos. Sua frequência respiratória foi de 70; a frequência
cardíaca, de 180 bpm; e a pressão arterial, de 55/29 mm Hg. Ele foi levado ao berçário. O peso ao nascer foi de 3.965 gramas e a
saturação de oxigênio em ar ambiente era de 95%. Aos 80 minutos de vida, sua frequência respiratória era de 65, a frequência
cardíaca era de 190 bpm e a pressão arterial, de 44/22 mm Hg. Ele estava pálido, anictérico e parecia em sofrimento, O exame cardíaco
foi significativo para taquicardia, os pulsos estavam fracos, porém simétricos, e o exame abdominal era normal.

EXERCÍCIO 4
QUESTÕES
1. Qual é o diagnóstico diferencial para esse RN?
2. Quais exames laboratoriais você colheria para ajudar a determinar o diagnóstico?
RESPOSTAS
1. O diagnóstico diferencial para esse RN pálido inclui hemorragia aguda, encefalopatia hipóxico-isquêmica (HIE),
doença hemolítica, cardiopatia congênita e choque séptico.
2. Um hemograma completo com contagem diferencial identificará hemoglobina/hematócrito baixos, podendo
fornecer evidências para infecção ou HIE. Uma gasometria determinará o estado ácido-básico.

CASO CLÍNICO 3 (continuação)


Obteve-se um hemograma completo que mostrou hematócrito de 28%, hemoglobina de 9,7 g/dL, VCM, 105 fL, CHCM, 32,5 g/dL, RDW
13,2%, GV jovens, 8/100 leucócitos e plaquetas de 89.000. O RN foi rapidamente transferido para a UTIN, onde foi instalado um cateter
venoso umbilical, administrando-se rapidamente 20 mL/kg de soro fisiológico. Obteve-se uma gasometria que demonstrou pH 7,22,
Pco2 de 36 mm HG, Po2 de 47 mm Hg, bicarbonato de 12 e deficit de base de 14.

EXERCÍCIO 5
QUESTÃO
1. Qual dos seguintes exames adicionais seria valioso no cuidado continuado desse RN?
a. Painel bioquímico
b. Provas de função hepática
c. Exames da coagulação
d. Tomografia computadorizada (TC) do crânio
e. Ultrassonografia abdominal
RESPOSTA
1. c. Esse RN mostra evidências de significativa perda sanguínea aguda e choque hipovolêmico decorrente de uma
hemorragia subgaleal. A Tabela 8-6, apresentada mais adiante neste capítulo, fornece um diagnóstico diferencial
para a palidez no RN. Qualquer causa de hemorragia pré-parto ou intraparto aguda pode apresentar-se com
quadro clínico similar e deve ser passível de diferenciação das causas de perda sanguínea crônica. Como as
hemorragias subgaleais podem resultar em acúmulo de volume sanguíneo do RN no espaço subgaleal, esse
evento com risco de morte potencial deve ser imediatamente reconhecido, de tal maneira que o choque e a
possível CIVD subjacente possam ser tratados de maneira efetiva.

TOCOTRAUMATISMO
Hemorragia Subgaleal
Pode ocorrer perda sanguínea para dentro do espaço subgaleal durante partos difíceis que exigem assistência
instrumental, como apresentação de face, apresentação occipital posterior ou distóccia de ombro. Os hematomas
subgaleais são eventos com potencial risco de vida, devendo ser reconhecidos o mais precocemente possível, a fim
de evitar morbidade significativa ou mortalidade. Esses hematomas acontecem quando as veias emissárias ou
“interligantes” são laceradas. O sangue se acumula em um grande espaço potencial, entre a aponeurose
epicraniana e o periósteo do crânio. O espaço subgaleal estende-se da crista orbitária à base do crânio, podendo
acomodar facilmente mais de 85 mL/kg de sangue, o volume sanguíneo total de um RN.
Os hematomas subgaleais podem formar-se por causa dos fatores de risco preexistentes (como coagulopatia ou
asfixia), mas a própria extração a vácuo predispõe ao sangramento subgaleal. A presença de uma coleção de
líquido depressível nas regiões da cabeça do RN – em conjunto com os sinais de hipovolemia – levanta a
possibilidade de sangramento subgaleal. O tratamento dos RN sintomáticos requer restauração do volume
sanguíneo e controle do sangramento. Há relatos de exsanguinação decorrente da hemorragia subgaleal, e a
mortalidade é elevada quando a hemorragia passa despercebida. Foi desenvolvida uma fórmula que prediz o
volume de perda sanguínea: para cada 1 cm de aumento que tem lugar no perímetro cefálico, há perda de 38 mL
de sangue.
A limitação da frequência e da duração da assistência a vácuo no RN de alto risco pode reduzir a incidência dos
hematomas subgaleais. É importante lembrar que o parto por cesariana não impede a utilização de vácuo ou de
fórceps, e ainda pode ocorrer hemorragia significativa nessa modalidade de parto.

Hemorragia Interna
A anemia que surge após as primeiras 24 horas de vida em um RN sem icterícia pode resultar de hemorragia
interna. Além do tocotraumatismo que provoca hemorragias visíveis, como céfalo-hematomas, equimoses
extensas e hemorragias subgaleais, a hemorragia interna pode ocorrer após um parto traumático. Os partos
pélvicos podem estar associados a hemorragias renal, adrenal ou esplênica para dentro do espaço retroperitoneal.
O parto de RNs grandes, como os nascidos de mães diabéticas, também podem resultar em lesão orgânica e
hemorragia. Os RNs com sepse grave podem desenvolver CIVD e hemorragia para dentro do fígado, glândulas
suprarrenais e pulmões.

Hemorragia da Suprarrenal
A hemorragia adrenal pode resultar em anemia, mas também pode vir a se revelar como colapso circulatório
devido à insuficiência suprarrenal. A incidência reportada de hemorragia da suprarrenal é de 1,7 em 1.000
nascimentos. A hemorragia adrenal pode ser causada por trauma. No entanto, as etiologias infecciosas que
resultam em CIVD também foram relatadas com hemorragia. A hemorragia adrenal também pode afetar os
órgãos adjacentes, acarretando obstrução intestinal e disfunção renal. O diagnóstico pode ser feito através de
ultrassonografia, na qual se notam calcificações ou massas císticas. A hemorragia da suprarrenal pode ser
distinguida da trombose da veia renal pelo ultrassom de tal modo que a trombose da veia renal geralmente
resulta em uma massa sólida. Os RNs com trombose da veia renal podem exibir hematúria macroscópica ou
microscópica, podendo também desenvolver insuficiência renal e hipertensão.

Hemorragias Hepática, Esplênica e de Outros Tecidos Moles


A ruptura hepática ou esplênica pode resultar de tocotraumatismo ou como consequência da distensão causada
pela hematopoiese extramedular, como aquela observada na eritroblastose fetal. Distensão e coloração
abdominais, edema da bolsa escrotal e palidez constituem sinais clínicos de ruptura esplênica, mas também
podem ser observados na hemorragia adrenal ou na ruptura hepática. As outras causas menos comuns de
hemorragia no RN incluem os hemangiomas do trato gastrointestinal, as malformações vasculares da pele e a
hemorragia para dentro dos tumores moles, como os teratomas sacrococcígeos gigantes.

CIVD/Sepse
A hemorragia associada à sepse grave pode decorrer de CIVD e do consumo de fatores da coagulação no RN. As
infecções causadas por Streptococcus do grupo B (SGB), Escherichia coli (E. coli) e outros organismos podem
progredir para choque séptico e CIVD. Patógenos virais como citomegalovírus (CMV), toxoplasmose, herpes
simples e outros podem provocar anemia hemolítica, mas também podem ser a causa de sepse grave e CIVD.

Hemorragia decorrente de Mecanismos de Coagulação Anormais ou Causas Iatrogênicas


Os RNs podem desenvolver anemia hemorrágica devido a anormalidades na hemostasia. Os RNs do sexo
masculino com deficiência dos fatores VIII ou IX podem sangrar de modo excessivo após a circuncisão, enquanto
aqueles com deficiência do fator XIII podem apresentar sangramento continuado a partir do coto umbilical.
Esses RNs requerem avaliação adicional do sangramento.
Os RNs com cateteres umbilicais centrais estão em risco para hemorragia externa a partir de perda sanguínea
acidental. Os cateteres devem ser monitorados de forma constante para assegurar que as conexões não se
desloquem, pois, inadvertidamente, pode ocorrer perda de sangue. Os RNs pré-termo também podem
desenvolver anemia causada por perda excessiva decorrente de flebotomia, que, eventualmente, supera até 10%
do volume sanguíneo total do RN por dia.

DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA HEMORRAGIA


Algumas vezes, o diagnóstico da hemorragia no RN é difícil. Os RNs podem apresentar-se com um espectro de
características clínicas, dependendo dos graus de hipovolemia e anemia, e também do momento de perda
sanguínea. A Tabela 8-4 descreve as diferenças observadas na perda sanguínea aguda versus crônica. Os RNs com
hemorragia aguda mostram-se pálidos e taquicárdicos. Eles podem apresentar-se neurologicamente normais e
hipervigilantes ou letárgicos. Os RNs que se apresentam com hipotensão geralmente experimentaram perda
sanguínea significativa, e estão em risco para choque e morte. Com frequência, os RNs se mostram taquipneicos a
partir da acidose metabólica observada na hipoperfusão. As concentrações de hemoglobina podem estar
inicialmente normais, caindo em seguida, nas primeiras 6 a 8 horas de vida. A morfologia do eritrócito mostra as
típicas células neonatais normocrômicas e macrocíticas.
As medidas de reanimação rápidas podem salvar a vida dos RNs com hemorragia aguda significativa. Em um
RN com palidez extrema, as medidas de reanimação incluem o estabelecimento de acesso intravenoso rápido. A
reanimação pela administração de volume com a solução disponível, geralmente soro fisiológico, pode ser feita
mesmo quando a etiologia da palidez ainda não foi determinada, porque alguns RNs se apresentam com anemia
e asfixia (como os RNs nascidos após o descolamento de placenta). O emprego de um concentrado de hemácias
(CH) como expansor de volume inicial sem se conhecer a etiologia da palidez pode resultar em transfundir um
RN com um hematócrito normal, levando, possivelmente, a uma sobrecarga circulatória associada à transfusão
ou a uma lesão pulmonar aguda relacionada (TRALI). Com frequência, os RNs com perda sanguínea aguda
demonstram melhora significativa, enquanto aqueles com hemorragia interna continuada, CIVD ou hemorragia
subgaleal e os RN asfixiados podem permanecer flácidos e não responsivos.
Quando se estabelece o diagnóstico de hipovolemia decorrente de perda sanguínea aguda, bolus repetidos
podem ser administrados quando necessário, ressaltando-se que os concentrados de hemácias do tipo O negativo
podem ser infundidos em trinta minutos. Os RNs com perda sanguínea aguda (ao contrário daqueles com perda
sanguínea crônica) perde plaquetas e fatores de coagulação ao lado da perda de eritrócitos. As medidas de
reanimação adicionais devem, por conseguinte, incluir a avaliação do estado hemorrágico do RN e a reposição
com plasma fresco congelado e plaquetas, quando necessário.
Os RNs que se apresentam anêmicos ao nascimento por perda sanguínea crônica podem estar assintomáticos
(Tabela 8-4). Sua concentração de hemoglobina está baixa e, com frequência, o esfregaço periférico revela células
hipocrômicas e microcíticas, indicando deficiência de ferro. O RN com perda sanguínea crônica significativa
(como o gêmeo doador na TFF) pode apresentar-se em insuficiência cardíaca congestiva e hidropisia. A terapia
inclui o suporte da função cardíaca com agentes pressores e diuréticos, sempre que necessário.

TABELA 8-4 Perda Sanguínea Aguda Versus Crônica no RN


Perda Sanguínea Aguda Perda Sanguínea Crônica
Características Clínicas
Aspecto Geral Pálido, hiperalerta, olhar “parado” Pálido, exame neurológico normal
Cardiovascular Taquicárdico, pulsos fracos, pressão arterial baixa Normal, raramente pode ter insuficiência cardíaca congestiva com hepatomegalia,
pressão arterial normal ou aumentada
Respiratório Taquipneico, nenhuma necessidade de oxigênio Normal, raramente pode estar taquipneico com necessidade de oxigênio quando há
insuficiência cardíaca congestiva
Hematológicas
Hemoglobina Pode estar normal, cai durante 24 horas Baixa ao nascer
Morfologia Macrocítica normocrômica (normal) Anemia microcítica hipocrômica
Ferro Pode estar normal a baixo ao nascer, dependendo do volume de perda sanguínea Ferro baixo ao nascimento
Conduta Tratar prontamente a hipovolemia; pode precisar de expansão de volume para evitar choque, CIVD e morte Usualmente, conduta hospitalar sem intercorrências; pode precisar de tratamento para
insuficiência cardíaca congestiva e hidropisia
Tratamento Expansão de volume com solução isotônica e concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e plaquetas; terapia com ferro mais Terapia com ferro
adiante; a terapia com Epo pode ser apropriada para aumentar eritropoiese Transfusão de concentrado de hemácias raramente se faz necessária
A terapia com Epo pode ser apropriada para estimular a eritropoiese

A terapia com ferro está indicada para ambos os grupos de RN. Os RNs que padecem de perda sanguínea aguda
receberão ferro na forma de sangue transfundido quando são transfundidos, mas, em geral, a reposição não se
iguala à quantidade de ferro perdida. Os RNs que experimentam perda sanguínea crônica apresentam-se com
deficiência de ferro ao nascimento. Nesse caso, a terapia de reposição deve começar de imediato, com 6 mg/kg/dia
de sulfato ferroso. A administração de Epo para estimular a eritropoiese pode ser apropriada para alguns desses
RNs, especialmente no caso dos nascidos prematuramente.

HEMÓLISE
CASO CLÍNICO 4
A menina A é um RN pré-termo adequado para a idade gestacional, nascida de mãe branca com 30 anos, gesta 4, através de parto
vaginal espontâneo com 34 semanas de gestação, após a ruptura prematura das membranas. A mãe recebeu antibiótico intraparto.
Os escores de Apgar foram de 7 no primeiro minuto e de 9 aos 5 minutos. O peso ao nascer foi de 2.240 gramas. Um hemograma
completo com diferencial mostrou hematócrito de 38%, hemoglobina de 12,9 g/dL, eritrócitos de 3,79 x 106/μL, VCM de 110 fL, CHCM
de 35,8 g/dL, RDW de 18,8% e eritrócitos nucleados (NRBCs) de 12/100 leucócitos. No esfregaço periférico, observaram-se esferocitose
moderada, poiquilocitose e anisocitose. Ao exame físico na manhã seguinte, a frequência cardíaca era de 152 bpm, a frequência
respiratória era de 40 e sem esforço, a temperatura era de 36,9 oC e a pressão arterial, de 63/40 mm Hg. O RN estava róseo,
ligeiramente ictérico e sem desconforto respiratório. Apresentou ausculta cardíaca normal, sem hepatoesplenomegalia e estava
neurologicamente normal. A bilirrubina total obtida com 24 horas de vida era de 14,2 mg/dL, com bilirrubina direta de 0,3 mg/dL. O
hematócrito centrifugado repetido foi de 36%.

EXERCÍCIO 6
QUESTÕES
1. Quais dos valores laboratoriais a seguir seriam valiosos no estabelecimento de um diagnóstico?
a. Teste de Coombs
b. Tipagem sanguínea materna
c. Teste de triagem de anticorpos maternos
d. Teste de fragilidade osmótica
e. b e c
f. a, b e c
2. Qual das categorias gerais de hemorragia, hemólise ou distúrbio hipoproliferativo seria mais provável e qual
seria a menos provável?
RESPOSTAS
1. f. A tipagem sanguínea materna, o teste de triagem de anticorpos e um teste de Coombs direto no sangue do
RN auxiliarão no diagnóstico da doença hemolítica. A presença de esferócitos no esfregaço periférico pode ser
causada por hemólise imunomediada ou representar esferocitose congênita. No entanto, não se realiza um teste
de fragilidade osmótica até que se determine a presença ou ausência de hemólise imunomediada e que o RN
alcance um período sem hemólise ativa significativa. Nesse caso, a tipagem sanguínea da mãe era O positiva, o
teste de triagem de anticorpos era negativo e o RN era A positivo, sendo que o teste de Coombs direto era
positivo. Esse RN apresenta um dos diagnósticos mais frequentes da doença hemolítica: incompatibilidade ABO
que resulta em hemólise imunomediada, bilirrubina elevada e diminuição no hematócrito.
2. A hemólise é mais provável, diante da rápida elevação de bilirrubina e da diminuição discreta no hematócrito. O
distúrbio hipoproliferativo seria menos provável, em virtude da RDW elevada, o que reflete uma ampla gama de
tamanhos de eritrócito e, portanto, a produção de eritrócitos novos.
A anemia hemolítica é comumente observada no período neonatal, podendo ser causada por inúmeros fatores,
tanto intrínsecos quanto extrínsecos ao eritrócito. Independentemente da etiologia, a característica fundamental
de todas as anemias hemolíticas é a redução no espectro de vida do eritrócito. O espectro de vida médio para um
eritrócito neonatal é de 60 a 90 dias, aproximadamente metade a dois terços de um eritrócito adulto. Espectros de
vida de eritrócitos acentuadamente menores (35 a 50 dias) são encontrados em maior prematuridade. O espectro
de vida eritrocitário encurtado do RN pré-termo e a termo pode ser explicado por algumas das características
específicas dos eritrócitos do RN: rápido declínio na atividade enzimática intracelular e no ATP, perda da área de
superfície da membrana, níveis diminuídos de carnitina intracelular, fragilidade mecânica e suscetibilidade ao
estresse oxidativo aumentada.
A hemólise no período neonatal é mais comumente marcada pela icterícia, podendo também estar associada à
hepatoesplenomegalia. As causas mais comuns de hemólise no período neonatal estão listadas na Tabela 8-5. A
hemólise pode ser classificada em três categorias gerais: hemólise imunomediada, defeitos congênitos do
eritrócito e defeitos adquiridos do eritrócito.

TABELA 8-5 Causas de Hemólise no Período Neonatal


A. Imunomediada E. Defeitos congênitos das enzimas eritrocitárias
Incompatibilidade Rh (anticorpo anti-D) Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD)
Incompatibilidade ABO Deficiência de piruvato quinase
Incompatibilidade de grupos sanguíneos menores: c, C, e, G, Fya (Duffy), grupo Kell, Jka, MNS, Vw Deficiência de hexoquinase
Induzida por drogas (penicilina, alfa-metil DOPA, cefalotina) Deficiência de glicose fosfato isomerase
Anemia hemolítica autoimune materna Deficiência de pirimidina 5’-nucleotidase
F. Defeitos da hemoglobina

B. Infecção Síndromes da talassemia alfa


Sepse bacteriana (Escherichia coli, Streptococcus do Grupo B) Síndromes da talassemia gama
Parvovírus B-19 (pode apresentar-se com hidropisia fetal) Anomalias estruturais das cadeias alfa e gama
Sífilis congênita G. Hemólise macro e microangiopática
Malária congênita Hemangiomas cavernosos
Infecções congênitas do tipo TORCH (Toxoplasmose, Citomegalovírus, Rubéola, Herpes disseminado) Malformações arteriovenosas
Outras infecções virais congênitas Estenose ou trombose da artéria renal
C. Coagulação intravascular disseminada (CIVD) Tromboses de outros grandes vasos
D. Distúrbios hereditários da membrana eritrocitária Esferocitose Coartação da aorta grave
Estenoses valvulares graves

Eliptocitose H. Outras causas


Estomatocitose Galactosemia
Piropoiquilocitose Doenças de armazenamento lisossomal
Outros distúrbios da membrana Acidose metabólica prolongada a partir de doença metabólica (distúrbios de aminoácidos e ácidos orgânicos)
Reações transfusionais
Síndrome da trombocitopenia-ausência de rádio
Hemólise induzida por droga (ácido valproico)

ANEMIAS HEMOLÍTICAS ISOIMUNES


Os antígenos eritrocitários nos sistemas ABO, MN, Rh, Kell, Duffy e Vel estão bem desenvolvidos na vida
intrauterina precoce. Eles são facilmente demonstrados nas quinta, sexta e sétima semanas de gestação,
permanecendo constantes por todo o desenvolvimento intrauterino. Os antígenos A e B estão presentes
precocemente in utero, mas a produção de anticorpos ocorre apenas muito tempo depois. No entanto, em torno
da 30a à 34a semanas de gestação, aproximadamente 50% dos RNs apresentarão alguns anticorpos anti-A ou
anti-B mensuráveis. A produção fetal desses anticorpos não está relacionada com o tipo sanguíneo ABO materno.
A exposição intrauterina a organismos Gram-negativos cujos antígenos estejam quimicamente relacionados com
aqueles dos grupos sanguíneos A e B representa um potente estímulo para o desenvolvimento desses anticorpos.

ISOIMUNIZAÇÃO RH E ABO
A isoimunização relacionada com o anticorpo anti-D materno é uma das formas mais comuns de hemólise
imunomediada. Hemólise grave pode levar a hidropisia e morte fetal. Com o desenvolvimento do RhoGAM, a
incidência de doenças hemolíticas por incompatibilidade Rh grave diminuiu significativamente. Nos fetos
gravemente afetados pela doença hemolítica por Rh, as transfusões intrauterinas intravasculares orientadas por
ultrassom podem tratar a anemia e reverter a hidropisia. Com frequência, os RNs com doença hemolítica por Rh
apresentam anemia precoce (congênita) decorrente de hemólise, podendo desenvolver anemia “tardia” (1 a 3
meses de idade) devido à produção eritrocitária diminuída.
A isoimunização decorrente da incompatibilidade ABO é a causa mais comum de doença hemolítica no período
neonatal. A incompatibilidade ABO representa um espectro da doença hemolítica nos RNs, variando de RN com
pouca ou nenhuma evidência de sensibilização eritrocitária, mas com evidência de hemólise, até aqueles com
doença hemolítica grave em que a sensibilização eritrocitária se mostra acentuadamente presente. A
incompatibilidade ABO pode estar presente na primeira gestação, bem como nas gestações subsequentes. Ao
contrário da doença por Rh, não existe um modo de predizer a gravidade para a incompatibilidade ABO nas
gestações subsequentes. A Tabela 8-6 compara os aspectos laboratoriais e clínicos da anemia hemolítica isoimune
por Rh e a anemia hemolítica isoimune por ABO.

TABELA 8-6 Comparação das Incompatibilidades por Rh e ABO


Rh ABO

Grupo Sanguíneo
Mãe Negativo O
Neonato Positivo A ou B
Tipo de anticorpo Incompleto (IgG) Imune (IgG)
Aspectos Clínicos
Ocorrência no primogênito 5% 40%-50%
Gravidade previsível nas próximas gestações Comumente Nenhuma
Natimorto ou hidropisia Frequente Rara
Anemia grave Frequente Rara
Grau de icterícia +++ +
Hepatoesplenomegalia +++ +
Achados Laboratoriais
Teste de Coombs direto (neonato) + (+) ou negativo
Anticorpos maternos Sempre presentes Indefinido
Esferócitos 0 +
Tratamento
Necessidade de medidas antenatais Sim Não
Valor da fototerapia Limitado Grande
Exsanguineotransfusão
Frequência Aprox. 67% Aprox. 1%
Tipo sanguíneo do doador Rh-negativo Rh idêntico ao do RN
Grupo-específico, quando possível Apenas grupo O
Incidência de anemia tardia Comum Rara

Modificado de Naiman JL: Erythroblastosis fetalis. In Oski FA, Naiman JL, editors: Hematologic problems in the newborn, 3rd ed. Philadelphia, PA, 1982, Saunders, p 333.

OUTRAS ANEMIAS ISOIMUNES

Os fetos anêmicos por incompatibilidade anti-Kell apresentam contagem de reticulócitos e níveis de bilirrubina
Os fetos anêmicos por incompatibilidade anti-Kell apresentam contagem de reticulócitos e níveis de bilirrubina
sérica total menores do que os fetos anêmicos por anti-D. O nível de hemólise causada por anticorpos anti-Kell é
menor do que aquela que tem como causa anticorpos anti-D, mas a eritropoiese fetal parece diminuída,
sugerindo que a sensibilização por Kell resulta em supressão da eritropoiese fetal e hemólise (Vaughn et al.,
1998). Os fetos com anemia hemolítica anti-Kell podem, por conseguinte, beneficiar-se da amostra sanguínea
fetal em vez da análise do líquido amniótico, a qual poderia subestimar o grau de anemia.
Títulos extremamente altos de anticorpos anti-C foram associados à hemólise neonatal, mas a triagem rotineira
dos títulos não é garantida, porque os títulos de anticorpos não refletem com exatidão a gravidade da doença
hemolítica.
O estado dos antígenos Rhesus e Kell pode ser determinado por exames do ácido desoxirribonucleico (DNA).
Observa-se que, recentemente, as técnicas de biologia molecular, como a reação de cadeia de polimerase (PCR),
foram utilizadas para determinar o tipo sanguíneo fetal. Esses métodos podem representar um avanço no
tratamento clínico da isoimunização por Rh e Kell no futuro.

CASO CLÍNICO 5
A menina A é um RN de 35 semanas adequado para a idade gestacional, nascida de mãe com 30 anos, B Rh-, CI negativo, gesta 1, por
meio de parto vaginal espontâneo. O RhoGAM foi administrado com 28 semanas de gestação. A mãe entrou em trabalho de parto
prematuro, teve ruptura prematura das membranas e recebeu antibiótico intraparto antes do parto vaginal. O peso de nascimento foi
de 2.610 g. Os escores de Apgar foram de 9 e 9 aos 1 e 5 minutos, respectivamente. Obteve-se um hemograma completo de triagem, o
qual demonstrou hematócrito de 38%, hemoglobina de 13,9 g/dL, eritrócitos de 3,79 × 106/mL, VCM de 104 fL, HCM de 36 pg, CHCM de
34,8 g/dL e RDW de 19,8%. O esfregaço periférico mostrou anisocitose moderada e esferocitose.

EXERCÍCIO 7
QUESTÕES
1. Quais são os motivos comuns para os índices eritrocitários anormais do RN?
2. Quais dos dados a seguir seriam valiosos na pesquisa das anormalidades hematológicas do RN?
a. Informações sobre ingestão de ferro materna durante a gestação
b. História familiar detalhada
c. Teste Kleihauer-Betke (KB) materno
d. Tipagem sanguínea neonatal e teste de Coombs direto
e. Eletroforese de hemoglobina neonatal
RESPOSTAS
1. O RN apresenta VCM discretamente diminuído, CHCM alta, RDW aumentada e hemoglobina/hematócrito
diminuídos para um RN pré-termo. O diagnóstico diferencial envolve as causas de doença hemolítica, como
incompatibilidade ABO e esferocitose congênita, pois, em ambos os casos, os microesferócitos podem estar
presentes no esfregaço periférico.
2. b e d. A obtenção de informações familiares e dos pais detalhadas em relação a uma história de anemia,
transfusões ou índices eritrocitários anormais em um dos pais ou em parentes de primeiro grau é valiosa para se
identificarem anemias hereditárias, como defeitos da membrana do eritrócito, defeitos das enzimas eritrocitárias
ou talassemia alfa. A hemorragia crônica decorrente de hemorragia fetal-materna (HFM) resultaria em uma
CHCM baixa e não faria parte do diagnóstico diferencial. A tipagem sanguínea neonatal deve ser obtida para se
identificar a incompatibilidade ABO.

CASO CLÍNICO 5 (continuação)


O tipo sanguíneo do RN era B positivo e o teste de Coombs direto, negativo. As informações maternas adicionais revelaram história de
esplenectomia em uma tia materna e anemia branda na mãe. Considerou-se um diagnóstico de esferocitose congênita e se consultou
um hematologista pediátrico. O hematologista recomendou que se efetuasse um teste de fragilidade osmótica entre 2 e 4 meses de
idade.

DEFEITOS CONGÊNITOS DOS ERITRÓCITOS


Os defeitos congênitos dos eritrócitos incluem os enzimáticos, os de membrana e aqueles relacionados à síntese da
hemoglobina. Defeitos enzimáticos, como deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD), deficiência de
piruvatoquinase, deficiência de hexoquinase e deficiência de glicose-fosfato isomerase, podem apresentar-se
acompanhados de anemia hemolítica na primeira semana de vida.
Por sua vez, defeitos de membrana, como esferocitose hereditária, eliptocitose hereditária e outros distúrbios
hereditários do citoesqueleto da hemácia, também podem causar hemólise no período neonatal. As membranas
do eritrócito neonatal deformam-se mais sob determinada força de cisalhamento que as membranas do eritrócito
adulto, resultando em maior suscetibilidade das células neonatais para ceder e se fragmentar. Essas propriedades
mecânicas levam à perda acelerada da membrana e a um espectro de vida diminuído nos RNs normais. Os
eritrócitos de RN com anormalidades de membrana apresentam espectros de vida ainda menores.
A esferocitose hereditária é um defeito congênito na deformabilidade da membrana causado por inúmeros
defeitos nas proteínas da membrana da hemácia, como espectrina, anquirina, faixa 3 e proteína 4.2. Diagnostica-
se a esferocitose hereditária ao se determinar a fragilidade osmótica dos eritrócitos. As hemácias neonatais
apresentam resistência osmótica aumentada em comparação com as do adulto. Quando se obtém um teste de
fragilidade osmótica em um RN, deve-se recorrer aos valores de referência neonatais. Além disso, os eritrócitos
em outras doenças hemolíticas, como a incompatibilidade ABO, podem demonstrar anormalidade similar na
fragilidade osmótica e, por conseguinte, demandar exames adicionais para distinguir esses dois distúrbios. A
fragilidade osmótica aumentada da esferocitose hereditária (mas não a incompatibilidade ABO) pode ser
reduzida pela adição de glicose.
Os distúrbios da síntese de hemoglobina também podem provocar hemólise aumentada. O traço da talassemia
alfa é um importante diagnóstico a ser feito no período neonatal. Essa anormalidade na produção da cadeia alfa é
comum nas populações afro-americana e asiática. Esses RNs podem beneficiar-se de uma avaliação inicial de seus
índices eritrocitários para pesquisar microcitose, a fim de detectar eventual presença do traço da talassemia alfa.
Como, nessa idade, o diagnóstico diferencial da microcitose é limitado, o período neonatal representa o melhor
momento para se estabelecer o diagnóstico. Após alguns meses de vida, a deficiência de ferro torna-se a causa
mais comum de microcitose. A eletroforese da hemoglobina no traço da talassemia alfa é normal, embora alguns
estudos tenham reportado aumentos menores na hemoglobina de Barr (2% a 8%), a qual está transitoriamente
presente nos RNs e é detectável em muitos laboratórios de triagem neonatal. As técnicas de biologia molecular
estão sendo avaliadas; contudo, ainda é mais fácil estabelecer o diagnóstico por meio da observação de um VCM
baixo (< 95 fL) no período neonatal.
As síndromes da talassemia-α constituem distúrbios de deleção de gene, envolvendo até quatro deles. Quatro
genes são necessários para construir o complemento total da α-globina. Vinte e oito por cento dos adultos e
crianças afro-americanos carecem de um único gene. Essa condição é conhecida como o estado de portador
silencioso da talassemia-α. O estado de portador silencioso não é detectável por qualquer exame laboratorial
rotineiro. Um estado de deleção de dois genes, observado em cerca de 3% dos afro-americanos, é conhecido como
traço da talassemia-α. Um distúrbio de deleção de três genes é conhecido como doença da hemoglobina H. Essa
patologia resulta na produção de uma grande quantidade de cadeias γ (em comparação com as cadeias de α-
globina), levando à formação da hemoglobina de Bart. O estado de deleção de quatro genes provoca hidropisia
fetal e é incompatível com a vida.
Diferentemente da talassemia α, o traço da talassemia β não produz anormalidade nos índices eritrocitários ao
nascimento porque a produção da cadeia da β-globina não está suficientemente desenvolvida em comparação
com a produção da cadeia da globina α. Os defeitos estruturais da cadeia da globina β (como a anemia
falciforme) normalmente não se apresentam ao nascimento. O traço da talassemia β pode ser diagnosticado no
RN com mais idade ou na criança através da elevação da hemoglobina A2 e/ou da hemoglobina F nos exames de
eletroforese de hemoglobina.

DEFEITOS ADQUIRIDOS DOS ERITRÓCITOS


Infecção, drogas ou toxinas podem desencadear anemias hemolíticas adquiridas. Além disso, patologias
vasculares como as malformações arteriovenosas, os hemangiomas cavernosos e as tromboses vasculares podem
resultar em um processo hemolítico.

Infecção e DIC
Os RNs com sepse viral ou bacteriana podem desenvolver anemia hemolítica. A sepse provocada por bactérias,
como a EGB e a E. coli, pode resultar em hemólise, CIVD e hemorragia. Com frequência, os RNs estão ictéricos e
apresentam hepatoesplenomegalia, embora o grau de hiperbilirrubinemia nem sempre esteja correlacionado com
o grau da anemia. Os RNs também podem apresentar bilirrubina direta elevada devido à hepatite. Algumas
bactérias como a E. coli produzirão endotoxinas hemolíticas, as quais resultam em destruição aumentada das
hemácias, frequentemente associada a um processo microangiopático.
As infecções virais congênitas causadas por CMV, toxoplasmose, rubéola e herpes simples também podem estar
associadas à anemia hemolítica, constituindo uma causa de hidropisia não imune. O Quadro 8-2 revê algumas
das causas mais comuns de hidropisia não imune. A sífilis congênita pode apresentar-se acompanhada de anemia
hemolítica, apesar de os testes na mãe serem negativos, diante da infecção avassaladora.
Quadro 8-2 Eritroblastose Fetal não Imune: Causas e Associações

Cardiovasculares Hipoplasia pulmonar (hérnia diafragmática)


Taquiarritmias: taquicardia supraventricular paroxística, flutter atrial Tumores intratorácicas (hamartoma, tumor mediastinal)
Cardiopatia congênita Displasias esqueléticas torácicas
Fechamento prematuro do forame oval Infecciosas
Cardiomiopatia Parvovírus B19
Malformação arteriovenosa grande Citomegalovírus
Bradiarritmias: bloqueio atrioventricular Sífilis
Fibroelastose Vírus herpes simples
Esclerose tuberosa Toxoplasmose

Cromossômica/genética Listeria
Trissomia 21, 18, 13 Influenza
X0 Leptospirose
Síndrome de Noonan Varicela
Síndrome do pterígio múltiplo Adenovírus
Doença de armazenamento lisossomal Enterovírus
Acondroplasia Doença de Chagas
Trissomia E Hepatite congênita
Doença de Gaucher Mistas
Doença de Niemann-Pick Peritonite meconial

Microdeleções Neuroblastoma da suprarrenal


Síndrome de Pena-Shokeir Teratoma sacrococcígeo
Artrogripose Vólvulo do intestino delgado
Hematológicas Nefrose congênita
Talassemia α-homozigótica Trombose da veia renal
Transfusão fetomaterna crônica Anomalias placentárias

Transfusão entre gemelares (receptor ou doador) Maternas


Anemia mediada não imune grave (veja o restante deste capítulo) Lúpus eritematoso sistêmico
Torácicas/pulmonares Hiperparatireoidismo
Malformação adenomatoide cística do pulmão Diabetes melito
Linfangiectasia pulmonar Toxemia
Idiopática

A infecção fetal e neonatal pelo parvovírus B19 pode causar anemia grave, hidropisia e morte fetal. Em geral, o
RN se apresenta com anemia hipoplásica, mas também pode ocorrer hemólise. O vírus se replica exclusivamente
nas células progenitoras dos eritroides. Dessa maneira, no RN com distúrbio hemolítico subjacente, a infecção
pelo parvovírus B19 pode resultar em anemia aplásica. Transfusões in utero em fetos hidrópicos são realizadas,
mas não se mostram bem-sucedidas em todos os pacientes. O tratamento com imunoglobulina intravenosa
(IVIG) durante as crises aplásicas conduz à resolução da anemia.
As outras infecções associadas à anemia neonatal incluem malária e vírus da imunodeficiência humana (HIV).
A malária congênita pode ocorrer em áreas urbanas endêmicas, onde os casos importados de malária estão
aumentando. A infecção congênita pelo HIV pode ser assintomática no RNs. Os RNs nascidos de mães que
recebem zidovudina podem exibir anemia hipoplásica causada pelos efeitos colaterais do medicamento.

PRODUÇÃO COMPROMETIDA DE ERITRÓCITOS


A produção comprometida de eritrócitos pode sobrevir de inúmeras causas. A falta de um ambiente medular
apropriado ou suficiente para o crescimento, como observado na osteopetrose, pode provocar diminuição da
produção de eritrócitos. A carência de substratos específicos ou de seus transportadores, como ferro, folato e
vitamina B12, ou a deficiência de transcobalamina II podem levar a uma produção deficiente. A falta de atividade
do fator de crescimento do eritrócito específico, como a produção diminuída de eritropoietina (Epo), observada
na anemia da prematuridade, ou as anormalidades nos receptores da Epo, observadas na síndrome de Diamond-
Blackfan, também podem conduzir à anemia hipoproliferativa.

CASO CLÍNICO 6
O menino H é um RN a termo adequado para a idade gestacional, nascido com 37 semanas de gestação por cesárea eletiva, de mãe
branca com 29 anos, gesta 3. O peso de nascimento foi de 2.910 gramas. Os escores de Apgar foram de 6 e 8 aos 1 e 5 minutos,
respectivamente. Por causa do desconforto respiratório mantido, o RN foi admitido na UTIN para avaliação. Uma radiografia de tórax
revelou campos pulmonares normais e nenhuma anormalidade óssea. As hemoculturas foram obtidas e um hemograma completo
mostrou hematócrito de 28%, hemoglobina de 9,1 g/dL; leucócitos de 9,8 x 103/μL, contagem diferencial com 34 neutrófilos, 4 bastões,
47 linfócitos, 12 monócitos, 2 eosinófilos e 1 basófilo; plaquetas de 214 x 103/μL; VCM de 88 fL; CHCM de 30,4 g/dL; e RDW de 17,2%. O
desconforto respiratório do RN se resolveu nas quatro horas seguintes.

EXERCÍCIO 8
QUESTÕES
1. Quais são as deficiências nutricionais comuns associadas aos índices eritrocitários desse RN?
2. Quais tratamentos imediatos se fazem necessários?
RESPOSTAS
1. O RN apresenta anemia hipocrômica microcítica. As possíveis deficiências nutricionais incluem ferro e cobre. A
deficiência tanto de folato quanto de B12 resulta em anemia megaloblástica e não se enquadraria nesse quadro
clínico.
2. O RN não mostra sinais de anemia aguda, portanto não se faz necessária a transfusão imediata de um
concentrado de hemácias. O RN pode ser tratado de maneira conservadora, com suplementação nutricional. A
ausência de anormalidades ósseas, a contagem de neutrófilos normal e o fato de ser um RN a termo tornam
menos provável a deficiência de cobre. A deficiência de ferro decorrente de perda sanguínea fetal crônica é a
causa mais comum de anemia hipocrômica microcítica ao nascimento.

DEFICIÊNCIAS NUTRICIONAIS QUE GERAM ANEMIA


À exceção da anemia ferropriva no RN com hemorragia prolongada, as anemias hipoproliferativas causadas por
deficiências nutricionais raramente se apresentam em RN a termo. Entretanto, nos RNs pré-termo, as anemias
por deficiência nutricional realmente acontecem, embora, em geral, não fiquem evidentes até depois das
primeiras semanas de vida. As deficiências de ferro, folato, B12, vitamina E e cobre foram descritas e podem
conduzir a graus variados de anemia.
A anemia ferropriva pode ocorrer em momentos variados do período neonatal tanto em RN a termo quanto
naqueles pré-termo. Após HFM crônica ou TFF, os RNs a termo e pré-termo podem apresentar-se com anemia
por deficiência de ferro, manifestada por eritrócitos hipocrômicos e microcíticos em um esfregaço periférico e por
um hematócrito baixo. Como 75% a 80% do ferro corporal total estão armazenados na hemoglobina, os RNs
nascidos com volumes eritrocitários reduzidos apresentam reservas de ferro diminuídas. Os RNs pré-termo
(RNPT) desenvolverão um estado deficiente em ferro com rapidez ainda maior, diante de seu volume sanguíneo
total relativamente menor e das perdas maiores por flebotomia. À medida que as células sanguíneas são
destruídas, o ferro da hemoglobina é reciclado, tornando-se disponível para a futura eritropoiese. Sem os volumes
eritrocitários iniciais adequados, o ferro para a produção da nova hemoglobina está ausente, estabelecendo-se a
anemia por deficiência de ferro. Dessa maneira, a concentração inicial de hemoglobina tem impacto significativo
sobre a capacidade de os RNs pré-termo manterem os índices hematológicos normais durante o crescimento.
O emprego da Epo para evitar e tratar anemia em RNPT acrescentou um novo nível de complexidade na
determinação dos requisitos de ferro dos RNPT. Inúmeros estudos de RNPT recebendo Epo demonstraram
evidências de deficiência de ferro quando a respectiva suplementação com ferro não é apropriada. O ferro foi
administrado tanto por via parenteral quanto por via enteral nos estudos publicados, variando de 3 a 7
mg/kg/semana por via parenteral até 2 a 40 mg/kg/dia por via oral nos estudos clínicos. Nenhuma evidência de
hemólise foi percebida em qualquer um dos dois estudos da Epo em que se empregaram as maiores quantidades
de ferro suplementar, sendo que os estudos mais recentes continuam a mostrar concentrações diminuídas de
ferritina naqueles que receberam Epo, apesar da suplementação de ferro tanto parenteral quanto enteral. Há
necessidade de avaliação adicional para se determinarem a dose ótima e a via de administração do ferro nesses
RNPT.
A vitamina E é um antioxidante que inibe a peroxidação dos ácidos graxos poli-insaturados (PUFAs) presentes
nas duplas camadas lipídicas de todas as membranas celulares. Como a vitamina E é transferida através da
placenta em maior quantidade no último trimestre, os RNPT nascem com reservas menores que os RNs a termo.
Diferente de outras anemias por deficiência nutricional, a deficiência de vitamina E não resulta em anemia
hipoproliferativa, mas em uma anemia hemolítica, devido às funções do composto. A anemia hemolítica por
deficiência de vitamina E desapareceu por causa da melhora nas fórmulas infantis para pré-termo contendo
concentrações menores de PUFA e suplementação adequada de vitamina E. Os RNs com má absorção de
gorduras grave requerem suplementação de vitamina E maior. Além disso, a necessidade de vitamina E
provavelmente está aumentada nos RNPT que recebem suplementação aumentada de ferro, porque esse mineral
promove oxidação das membranas celulares e também inibe a absorção intestinal da vitamina E. Os RNPT que
recebem Epo precisam de maior suplementação de ferro, devendo, portanto, também receber suplementação de
vitamina E. A dose ótima de vitamina E nos RNPT que recebem Epo não foi determinada, porém as doses orais
em estudos recentes variaram de 15 a 25 UI por dia. Os pesquisadores que avaliam o uso de doses mais elevadas
de vitamina E (50 UI por dia) não demonstraram evidência de eritropoiese aumentada (Pathak et al., 2003).
O folato é armazenado no fígado fetal no final da gestação, e os RNs podem tornar-se deficientes quando
nascem prematuros. Os RNs alimentados com dieta pobre em folato, aqueles com má absorção e aqueles ainda
que recebem leite de cabra ou leite que foi fervido estão em risco de se tornar deficientes em folato. As
concentrações de folato eritrocitárias representam as reservas corporais totais de folato, enquanto as
concentrações séricas de folato refletem a ingestão recente de folato. As concentrações de folato tanto séricas
quanto eritrocitárias são maiores no RNPT e no RN a termo que nos adultos. As concentrações de folato nas
hemácias diminuem rapidamente depois do nascimento e, em geral, são menores que as concentrações nos
adultos em torno de 1 a 3 meses de vida. A deficiência de folato resulta em anemia megaloblástica, com o VCM
geralmente maior que 110 fL. Os RNPT com reservas de folato menores precisam de suplementação em situações
nas quais a eritropoiese está aumentada, como o RN com anemia hemolítica ou aqueles que recebem Epo. Os
requisitos gerais para o RN a termo e pré-termo são de 25 a 50 μg por dia por via oral, o que exige suplementação
separada, pois o folato não é um componente das preparações multivitamínicas do pré-termo.
A vitamina B12 (ou cobalamina) deve ser obtida pela ingestão da dieta porque apenas os microrganismos são
capazes de sintetizar o composto. A B12 é ativamente transportada pela placenta e armazenada no fígado fetal. A
deficiência de B12 é rara nos RNPT, mas, algumas vezes, é percebida nos RNs em aleitamento materno de mães
vegetarianas que são deficientes em B12 ou naqueles que apresentam anormalidades gastrointestinais, como
síndrome do intestino curto, enterocolite necrosante (ECN) ou estenoses pós-ECN. As características
hematológicas da anemia por deficiência de B12 são similares àquelas observadas na anemia por deficiência de
folato. A hiperplasia eritroide e uma proporção mieloide/eritroide (M:E) diminuída estão presentes na faixa de
2:1 a 1:1. Os pró-eritroblastos megaloblásticos apresentam sobrevida encurtada, sendo que as demais células
exibem VCM aumentado. A reticulocitose acontece com rapidez mediante a suplementação com B12.
Em algumas situações específicas, pode ocorrer anemia por deficiência de cobre, em que o cobre suplementar
não é fornecido: RNPT com baixo peso de nascimento alimentado apenas com leite, nutrição parenteral total
prolongada protraída sem suplementos minerais e diarreia crônica com desnutrição grave. Em geral, a
neutropenia grave precede o início da anemia hipocrômica sideroblástica. Com frequência, as concentrações
séricas de ferro se mostram baixas, porém a terapia com ferro se mostra ineficaz na resolução da anemia. O
diagnóstico é estabelecido por baixas concentrações séricas de cobre, pela presença de fraturas ou de reação
periostal nas radiografias, e por reticulocitose acentuada em resposta à terapia com cobre. A ingestão
recomendada de cobre para os RNs a termo é de 0,4 a 0,6 mg por dia.

CASO CLÍNICO 7
A menina E é uma RN de 32 dias, nascida com 900 g e 27 semanas de gestação de uma mãe de 17 anos, gesta 1, com trabalho de parto
prematuro e ruptura prematura das membranas. O hematócrito inicial foi de 42% e o restante do hemograma completo e os índices
eritrocitários estavam dentro dos limites de normalidade. A RN recebeu 14 dias de ventilação mecânica e, atualmente, está sob
oxigênio por cânula nasal. Está recebendo somente alimentação por gavagem. Seu hematócrito centrifugado atual é de 24%.
Um hemograma completo colhido pelo acesso central mostra hematócrito de 22%, hemoglobina de 7,4 g/dL, VCM de 92 fL, CHCM de
33,0 g/dL, RDW de 12,8% e NRBCs 0/100 leucócitos. A contagem de reticulócitos não corrigida é de 1,0%, com contagem de
reticulócitos absoluta de 30.000 células/μL. O esfregaço do sangue periférico revela anisocitose leve e poiquilocitose.

EXERCÍCIO 9
QUESTÕES
Verdadeiro ou falso?
1. Essa anemia pode ser corrigida rapidamente com a suplementação com ferro
2. Esse distúrbio é raro em RNPT
3. Os índices eritrocitários mostram eritropoiese ativa
4. Essa anemia resulta da produção inadequada de eritropoietina
RESPOSTAS
1. Falso. A anemia da prematuridade não responde à suplementação nutricional isolada, mas requer a adição de
agentes estimuladores da eritropoiese (ESAs) para estimular a produção de eritrócitos.
2. Falso. A anemia da prematuridade é a mais comumente observada nos RNPT.
3. Falso. Uma contagem de reticulócitos absoluta de 30.000 células/μL reflete a atividade eritropoiética mínima.
4. Verdadeiro. Essa anemia normocítica normocrômica hipoproliferativa envolve a produção inadequada de Epo,
apesar dos sinais de anemia. Os estudos clínicos que administraram Epo recombinante em RNPT para tratar a
anemia da prematuridade resultaram na necessidade de transfusão reduzida. RNPT, porém saudáveis, que
recebem 400 unidades/kg, três vezes por semana, aumentarão suas contagens de reticulócitos em três a sete
dias e, em geral, manterão ou aumentarão os hematócritos em torno de 7 a 14 dias. O ferro suplementar (6
mg/kg/dia) é importante para propiciar o substrato ótimo à produção dos novos eritrócitos.

ANEMIA DA PREMATURIDADE
Nos RNPT, os mecanismos de adaptação ao ambiente extrauterino estão incompletos. As concentrações de Epo
nos RNPT anêmicos ainda são muito menores que aquelas encontradas nos adultos, diante do grau de sua
anemia. Essa anemia normocítica normocrômica, denominada “anemia da prematuridade”, é a mais comumente
observada em RN com gestação ≤ 32 semanas. A anemia da prematuridade não responde à adição de ferro,
folato ou vitamina E. Alguns RNs podem estar assintomáticos, enquanto outros demonstram sinais de anemia, os
quais são aliviados pela transfusão. Esses sinais compreendem taquicardia, mais episódios de apneia e
bradicardia, ganho deficiente de peso, necessidade aumentada de oxigênio e concentrações séricas de lactato
elevadas, que diminuem depois da transfusão.
Os RNs com anemia da prematuridade apresentam capacidade diminuída de aumentar as concentrações séricas
de Epo, apesar do “oxigênio disponível” diminuído para os tecidos e do aparecimento dos sinais de anemia. No
entanto, os progenitores eritroides medulares se mostram altamente sensíveis à Epo, sendo que a concentração de
outros fatores de crescimento eritropoiéticos responsáveis pela produção das hemácias parece estar normal.
Os mecanismos moleculares e celulares responsáveis pela anemia da prematuridade permanecem indefinidos.
As possíveis explicações incluem transição da hemoglobina fetal para a adulta, sobrevida encurtada do eritrócito
e hemodiluição associada a uma massa corporal com crescimento rápido. Não se sabe se os RNPT se baseiam na
Epo produzida pelo fígado (a fonte da Epo in utero) ou naquela produzida pelo rim, ou ainda em uma
combinação de ambas. A anemia da prematuridade provavelmente envolve atraso no deslocamento do sítio
anatômico de produção da Epo do fígado para o rim e representa uma incapacidade de os RNs com extremo
baixo peso ao nascer (EBP) de modificar, de maneira prematura, a expressão do gene no rim em resposta ao
ambiente extrauterino.
Diante dos riscos das transfusões, como transmissão de hepatite, CMV e HIV, do possível desenvolvimento da
doença do enxerto-versus-hospedeiro e do potencial aumento das morbidades associadas à prematuridade, como
ECN e HIC, o tratamento da anemia da prematuridade empregando os ESA poderia exibir uma relação de custo-
benefício. Em um estudo recente realizado em RNPT com peso de nascimento entre 500 e 1.250 gramas,
verificou-se que aqueles que receberam ESA necessitaram de metade do número de transfusões e foram expostos à
metade dos doadores em relação aos RNs que estavam no grupo placebo (Ohls et al., 2013). A instituição de
critérios de transfusão mais rigorosos e padronizados, a diminuição do volume de sangue perdido através da
flebotomia e o uso criterioso dos ESA terão impacto máximo na diminuição da indicação de transfusão em RN a
termo e pré-termo.

ANEMIAS CONGÊNITAS
As síndromes congênitas podem principalmente diminuir ou inibir a produção de eritrócitos ou, de maneira
secundária, alterar a massa eritrocitária através de hemólise ou perda sanguínea crônica. A Tabela 8-7 lista os
distúrbios genéticos associados à anemia no RN. Resumem-se, aqui, as síndromes mais comuns.

TABELA 8-7 Distúrbios Genéticos Associados à Anemia


Síndrome Características Genéticas Fenótipo Hematológico
Anemia de Diamond Blackfan Autossômica recessiva (AR); mutações esporádicas e herança autossômica dominante (AD) Anemia hipoplásica responsiva a esteroides, frequentemente macrocítica após os 5 meses de
foram descritas idade
Síndrome de Schwachman Diamond AR, decorrente de mutações no gene da Síndrome de Schwachman Bodian Diamond (SSBD), A neutropenia é mais comum, porém podem ocorrer anemia e trombocitopenia
cromossoma 7q11
Pancitopenia de Fanconi AR, acredita-se que seja causada por anormalidades em múltiplos genes (pelo menos cinco Anemia hipoplásica responsiva a esteroides, reticulocitopenia, alguns eritrócitos macrocíticos,
subtipos genéticos foram identificados) espectro de vida da hemácia diminuído
Síndrome Asse AR, possível AD Anemia hipoplásica responsiva a esteroides que melhora com a idade
Síndrome de Pearson Anormalidades do DNA mitocondrial; está ligada ao X ou ao AR Anemia sideroblástica hipoplásica não responsiva à piridoxina
Osteopetrose AR, causada por reabsorção defeituosa do osso imaturo Anemia hipoplásica resultante de compressão medular
Anemias diseritropoiéticas congênitas (CDA) AR Tipo I: hiperplasia eritroide megaloblastoide e pontes de cromatina nucleares entre as células
Tipo II: multinuclearidade eritroblástica e resultados positivos do teste sérico acidificado
(HEMPAS)
Tipo III: eritroblastos multinucleares e macrocitose
Síndrome de Peutz Jeghers AD Anemia por deficiência de ferro a partir de perda sanguínea crônica
Disceratose congênita Recessiva ligada ao X, locus no Xq28, alguns casos com herança AD Comumente, a anemia hipoplásica se apresenta entre 5 a 15 anos de idade
Síndromes de talassemia-α ligada ao X/retardo ATR-X: recessiva ligada ao X, mapeada no Xq13.3 ATR-X: anemia microcítica hipocrômica; forma branda da doença da hemoglobina H
mental (ATR-X e ATR-16) ATR-16: mapeada no 16p13.3, deleções do lócus da globina α ATR-16: estão presentes a anemia e a doença da hemoglobina H mais significativas
Síndrome de Pearson Anormalidades do DNA mitocondrial; está ligada ao X ou ao AR Anemia sideroblástica hipoplásica não responsiva à piridoxina
Síndrome da trombocitopenia-ausência de rádio Autossômica recessiva (AR) Anemia hemorrágica, possivelmente também anemia hipoplásica
(TAR)
Síndrome da telangiectasia hemorrágica de Osler AD, mapeada no 9q33-34 Anemia hemorrágica

Anemia de Diamond-Blackfan
A anemia de Diamond-Blackfan (ADB) consiste em um grupo de aplasias eritrocitárias puras congênitas, em
geral diagnosticadas no primeiro ano de vida. A síndrome representa uma expressão fenotípica de múltiplas
anormalidades genotípicas que afetam a eritropoiese. Até 25% dos pacientes estão anêmicos ao nascer. A
hidropisia fetal associada à anemia grave foi relatada, porém é rara. A maioria dos casos é esporádica, mas 10% a
15% são familiares. Recentemente, inclusive, foram reportados mais casos de herança autossômica dominante
(AD).
As anormalidades físicas estão presentes em cerca de um terço dos pacientes com ADB. As anormalidades
incluem baixa estatura, polegares com três falanges ou duplicados, fenda palatina, anomalias oculares, pescoço
alado ou curto e cardiopatia congênita. Os pacientes podem estar profundamente anêmicos e reticulocitopênicos;
no entanto, as outras linhagens celulares estão normais em número e função. A medula óssea reflete a
eritropoiese hipoproliferativa, mostrando um número muito pequeno de precursores eritropoiéticos e a redução
das células progenitoras eritroides. A proliferação e a diferenciação das outras linhagens estão normais. Muitos
pacientes respondem clinicamente aos corticosteroides e alguns desenvolvem até mesmo remissões hematológicas
(tanto espontâneas quanto após a terapia com corticosteroide).

Síndrome de Shwachman-Diamond
A síndrome de Shwachman-Diamond (SSD) tem natureza de falência medular autossômica recessiva, decorrente
de anormalidades no gene da síndrome de Shwachman-Bodian-Diamond (SSBD), um regulador da elaboração
ribossomal. A neutropenia é a anormalidade hematopoiética mais comum, acometendo praticamente todos os
pacientes, com a predisposição para o desenvolvimento da síndrome mielodisplásica e da leucemia mieloide
aguda. A anemia hipoplásica ocorre em até 80% dos pacientes com SSD. A insuficiência pancreática exócrina é
outro componente clínico proeminente dessa patologia. Podem ocorrer anormalidades esqueléticas, inclusive no
tamanho e no formato do tórax. Além disso, cérebro, fígado, rins, dentes e o sistema imune podem ser afetados.
Os pacientes requerem reposição de enzimas pancreáticas e vigilância para citopenias e mielodisplasia ou
leucemia.

Anemia de Fanconi
A anemia de Fanconi (AF) é um distúrbio autossômico recessivo, caracterizado pela falência da medula e por
anomalias congênitas, inclusive anormalidades na pigmentação cutânea, anomalias gastrointestinais, anomalias
renais e anomalias de membro superior. Cerca de um terço dos pacientes não exibe anomalias congênitas óbvias.
Na maioria dos pacientes, apresenta-se no início da infância, mas também há relatos de RN com AF,
frequentemente quando estão presentes anomalias congênitas óbvias. Em geral, os pacientes apresentam anemia
hipoplásica responsiva a esteroides, reticulocitopenia, eritrócitos macrocíticos no esfregaço periférico e espectro
de vida do eritrócito encurtado. Um percentual significativo dos pacientes irá desenvolver síndrome
mielodisplásica ou leucemia mielógena aguda mais adiante na vida. O tratamento da AF é semelhante àquele da
ADB, sendo que o transplante de medula tem-se mostrado bem-sucedido.

DIRETRIZES PARA TRANSFUSÕES DE ERITRÓCITOS


CASO CLÍNICO 8
A menina L é um RN de sexo feminino pré-termo adequado para a idade gestacional, nascida com 26 semanas de gestação de uma
mãe de 24 anos, gesta 3. A gravidez foi complicada pelo trabalho de parto prematuro e pela ruptura prematura pré-termo das
membranas (PPROM). A mãe informou a seu perinatologista que ela e seu marido eram testemunhas de Jeová e que se opunham a
transfusões para ela e sua filha. Você é solicitado a emitir um parecer sobre o caso e aconselhar a família.
A mãe desenvolve febre durante a noite e aumenta o trabalho de parto pré-termo. O parto vaginal ocorre na manhã seguinte. Após
consulta com a família e os perinatologistas, foi colocado em andamento um plano para a ordenha do cordão umbilical. O RN nasceu
por via vaginal e o cordão umbilical foi ordenhado quatro vezes enquanto o RN era mantido ligeiramente abaixo do nível da placenta.
O RN foi manuseado pela equipe de reanimação e, em seguida, seco e estimulado. O peso de nascimento foi de 770 g e os escores de
Apgar, de 6 e 8 aos 1 e 5 minutos, respectivamente. O sangue do cordão umbilical foi coletado de modo estéril para tipagem e triagem,
hemograma completo com contagem diferencial, gasometria do cordão umbilical e hemocultura. O RN foi levado para a UTIN e
colocado sob pressão positiva contínua das vias aéreas (CPAP). Foram instalados acessos venosos centrais.

EXERCÍCIO 10
QUESTÃO
1. No que diz respeito ao estado hematológico do RN, quais opções de tratamento você pode implementar para
reduzir a necessidade de transfusões no RN?
RESPOSTA
1. O RN pode receber imediatamente Epo, acrescentando-se a solução IV contendo proteína, em uma dosagem de
200 unidades/kg/dia. Podem ser empregados dispositivos de microamostras, que minimizam as perdas por
flebotomia.

CASO CLÍNICO 8 (continuação)


O hemograma completo inicial mostrou hematócrito de 56%, hemoglobina de 18,7 g/dL, leucócitos de 9,8 x 103/μL, plaquetas de 178 x
103/μL, VCM de 119 fL, CHCM de 33,4 g/dL e RDW de 14,2%. A nutrição parenteral foi prescrita e incluiu 200 unidades de Epo/kg. A
gasometria arterial inicial foi de 7.34/38/67/22/2. O RN foi colocado em CPAP com prong de Hudson e pressão de 5 cm H2O. Iniciou-se
alimentação trófica na manhã seguinte.

EXERCÍCIO 11
QUESTÃO
1. Quais das medidas a seguir beneficiariam o RN em relação à melhora de suas chances de permanecer sem
transfusão?
a. Manter o acesso venoso central até depois de o RN haver atingido alimentação enteral plena
b. Suplementar com ferro parenteral enquanto ela estiver recebendo apenas alimentação trófica
c. Prescrever medições de hemoglobina no leito a cada dia, a fim de acompanhar a adequação da administração
da Epo
d. Permanecer com administração subcutânea (SC) de Epo depois que o acesso não estiver mais disponível
RESPOSTA
1. b e d. Suplementar o RN com ferro parenteral até que o RN esteja se alimentando com volume adequado, a fim
de tolerar a suplementação de ferro oral, e continuar a administrar Epo, 400 unidades/kg, SC, três vezes por
semana, são medidas que sustentarão a eritropoiese. A remoção dos acessos centrais, em especial do cateter na
artéria umbilical, e a prescrição de exames laboratoriais somente quando necessários ajudarão a minimizar as
perdas por flebotomia. É desnecessário medir hemoglobina ou hematócrito diariamente. Pode haver uma
contagem de reticulócitos depois de 10 a 14 dias de terapia com Epo, a fim de garantir a eritropoiese ativa.

CASO CLÍNICO 8 (continuação)


O RN passou a receber 1,5 L de oxigênio por minuto (LPM) por cânula nasal e oxigênio a 25% a 30% depois de 1 semana, alcançando
alimentação enteral plena aos 14 dias de idade. Todos os acessos centrais foram retirados, e o peso atual é de 840 g. As hemoculturas e
o hemograma completo foram obtidos logo após o aumento das crises de apneia e bradicardia, à noite: hematócrito de 37%;
hemoglobina de 12,7 g/dL; leucócitos de 11,4 x 103/μL; plaquetas de 110 x 103/μL; VCM de 102 fL; contagem diferencial de 44
neutrófilos, 2 bastões, 37 linfócitos, 8 monócitos, 1 metamielócito, 7 eosinófilos e 2 basófilos. O RN começou a receber antibióticos para
suspeita de sepse.

EXERCÍCIO 12
QUESTÃO
1. O tratamento do RN inclui quais das providências a seguir?
a. Obter uma ordem judicial caso a criança esteja séptica e se faça necessária uma transfusão
b. Interromper Epo e ferro
c. Acompanhar as hemoculturas e continuar com os antibióticos
d. Obter uma gasometria e monitorar para sinais de infecção adicionais
e. Repetir o hemograma no dia seguinte
RESPOSTA
1. c e d. As informações atuais sugerem que o RN não necessita de aumento imediato no aporte de oxigênio para
os tecidos, embora uma gasometria arterial venha a fornecer melhores evidências em relação à ventilação e à
circulação. A Epo e o ferro podem continuar, não havendo evidências de neutropenia. Além da trombocitopenia
discreta, não existem anormalidades no hemograma completo que exijam repetição.

CASO CLÍNICO 8 (continuação)


Quatro semanas se passaram. A sepse foi excluída, interrompendo-se os antibióticos depois de 48 horas. Agora, a RN está crescendo
bem com EBM de 24 calorias, pesa 1.360 g e apresenta discreta necessidade de oxigênio, com apneia e bradicardia ocasionais, para as
quais ela continuou a receber cafeína. Ela permanece com Epo SC, vitamina E oral e ferro. Obtém-se, então, uma hemoglobina à beira
do leito de 12,2 g/dL. Seu primeiro exame ocular mostra vasos imaturos, zona 2 e nenhuma evidência de retinopatia da prematuridade
(ROP).

EXERCÍCIO 13
QUESTÕES
1. A Epo deve ser interrompida?
2. Quais outros exames laboratoriais são necessários neste momento?
RESPOSTAS
1. A Epo pode ser continuada até 35 semanas de gestação corrigidas ou por mais tempo quando os RNs
necessitam de suporte respiratório significativo com a hemoglobina em uma faixa que os coloca em risco para
transfusão. Esse RN tem necessidade mínima de oxigênio e demanda a realização de uma hemoglobina
adequada.
2. A ferritina sérica pode servir como medida indireta da quantidade de ferro e, com frequência, os RNs que
receberam Epo e suplementação oral com ferro precisam de suplementação adicional.

CASO CLÍNICO 8 (continuação)


Obteve-se ferritina sérica, verificando-se que era de 87 mg/dL. A dosagem de ferro foi aumentada em 50%, para 8 mg/kg de ferro oral,
e a ferritina sérica foi repetida. Com 36 semanas de idade corrigida, agora o RN pesa 1.980 g e está estável em ar ambiente. Não
recebeu transfusões, e as perdas totais por flebotomia foram calculadas como 27 mL ou 35 mL/kg, com base no peso corporal. Seu
hemograma completo e a contagem de reticulócitos e ferritina foram medidos com 36 semanas, obtendo-se o seguinte: hematócrito
de 34%, hemoglobina de 11,8 g/dL, leucócitos de 11,4 x 103/μL, plaquetas de 110 x 103/μL, VCM de 98 fL, eritrócitos de 3,09 x 106/μL,
contagem de reticulócitos de 7,6% e ferritina de 114 mg/dL.

EXERCÍCIO 14
QUESTÕES
1. Qual a contagem de reticulócitos absoluta desse RN?
2. Como devem ser conduzidos os suplementos vitamínicos e a Epo?
RESPOSTAS
1. A contagem de reticulócitos absoluta pode ser calculada da seguinte forma: eritrócitos x % de reticulócitos =
3,09 x 10 6/μL x 0,076 = 235 x 10 3, refletindo a eritropoiese ativa.
2. A Epo SC pode ser interrompida, porém a suplementação com ferro oral deve prosseguir, com 2 a 4 mg/kg/dia.
Essa suplementação pode ser fornecida como sulfato ferroso ou na forma de um multivitamínico enriquecido
com ferro.
As diretrizes para administrar uma transfusão de eritrócitos diferem nos RNs a termo e naqueles pré-termo,
dependendo da etiologia e da duração de perda sanguínea. Independentemente da etiologia, um RN nunca deve
ser transfundido com base apenas na hemoglobina. Todos os fatores envolvidos, como frequência cardíaca,
pressão arterial, necessidade de oxigênio, estado neurológico, estado metabólico e concentração de hemoglobina,
devem ser considerados, a fim de se determinar a necessidade imediata de eritrócitos.
Na última década, as indicações para as transfusões nos RNPT vêm mudando gradativamente, e isso se deve
especialmente aos estudos clínicos de administração de Epo nessa população. A instituição de rigorosas diretrizes
de transfusão resultou em um número diminuído de transfusões administradas aos RNPT. As diretrizes de
transfusão associadas às perdas decrescentes por flebotomia e à instituição de terapia com Epo formam a tríade
de medidas que impactaram a terapia de transfusão neonatal. A instituição de diretrizes de transfusão é mais
benéfica para os RNPT em sentido prático porque podem ser implementadas em UTIN em todo o mundo, sem
custos adicionais e sem a necessidade de se obterem novos medicamentos. Um exemplo de critérios específicos de
transfusão para RNPT é apresentado na Tabela 8-8.
Os cuidadores precisam determinar o nível de conforto de seus grupos no acompanhamento dos critérios
específicos de transfusão; no entanto, as diretrizes gerais ainda podem ser utilizadas. As perdas por flebotomia
devem ser minimizadas da melhor forma possível, sem comprometer o tratamento do paciente. Os valores de
hemoglobina ou hematócrito devem ser determinados ao nascer, sendo acompanhados em intervalos de 1 a 4
semanas durante a hospitalização (conforme determinado pelo nível de bem-estar do RN). Na primeira semana
de vida, a reposição do volume sanguíneo com um cristaloide ou coloide isotônico alternativo pode beneficiar o
RN com peso de nascimento extremamente baixo, na manutenção do volume intravascular adequado. Estudos
anteriores demonstraram melhora equivalente na diminuição da apneia da prematuridade com expansão do
volume usando soro fisiológico, albumina a 5% ou concentrado de hemácias. A suplementação com ferro assim
que possível (por via intravenosa, quando disponível) evitará deficiência de ferro, mantendo a respectiva reserva
em nível adequado. Por fim, a otimização da nutrição e o estabelecimento de suplementos vitamínicos e minerais
adequados irão melhorar a produção de hemácias e diminuir a destruição eritrocitária, esteja a criança recebendo
Epo ou não.

TABELA 8-8 Diretrizes de Transfusão para RN Pré-termo


(VALORES DO HCT EM %, VALORES DA HGB EM G/DL)

Hematócrito/Hemoglobina Requisitos de Ventilador e/ou Sinais Volume de Transfusão

Hct ≤ 30/Hgb ≤ 10 Os RNs que requerem ventilação mecânica moderada ou significativa Concentrado de hemácias, 15 mL/kg durante 2-4 horas
(MAP > 8 cm H2O e FiO2 > 40%)
Hct 24-27/Hgb 8-9 Os neonatos que requerem ventilação mecânica mínima (qualquer ventilação mecânica, ou CPAP > 6 cm H2O e FiO2 < 40%) Concentrado de hemácias, 15 mL/kg durante 2-4 horas
Hct 22-24/Hgb 7-8 RN com suplementação de oxigênio, mas sem necessidade de ventilação mecânica, e um ou mais dos parâmetros abaixo presentes: Concentrado de hemácias, 20 mL/kg durante 2-4 horas (dividir em dois
• ≥ 24 horas de taquicardia (FC > 180) ou taquipneia (FR > 80) volumes de 10 mL/kg (quando sensível ao líquido)
• Necessidade aumentada de oxigênio a partir das últimas 48 horas
• Concentração elevada de lactato (≥ 2,5 mEq/L)
• Ganho de peso < 10 g/kg/dia nos últimos quatro dias enquanto recebem ≥ 110 kcal/kg/dia
• Aumento dos episódios de apneia e bradicardia (> 9 episódios em um período de 24 horas ou ≥ 2 episódios em 24 horas que
requerem ventilação por ambu-máscara) enquanto recebem doses terapêuticas de metilxantinas
• Passar por cirurgia significativa
Hct ≤ 21/ Hgb ≤ 7 RN sem quaisquer sinais e contagem de reticulócitos absoluta < 100.000 células/μL (eritrócitos x % de reticulócitos não corrigido) Concentrado de hemácias, 20 mL/kg durante 2-4 horas (dividir em dois
volumes de 10 mL/kg, quando sensível ao líquido)

Dois estudos que avaliaram estratégias de transfusão específicas reportaram resultados conflitantes. Bell et al.
randomizaram 100 RNPT para uma estratégia de transfusão liberal versus restritiva (Bell et al., 2005). Esses
pesquisadores relataram aumento na hemorragia intracraniana (HIC) grave e leucoencefalomaláceo
periventricular (LPV) nos RN randomizados para um limiar de transfusão mais baixo (qualquer grau de HIC
17/51 no grupo de transfusão liberal versus 14/49 no grupo de transfusão restritiva; HIC grau 4 ou LPV: 0/51 no
liberal versus 6/49 no restritivo). No entanto, apesar desses achados, o acompanhamento até 8 a 12 anos de idade
revelou imagem de ressonância magnética (RM) e medidas de desenvolvimento melhorados no grupo restritivo.
Kirpalani et al. randomizaram 451 RNs para estratégias de limiar baixo ou alto de hemoglobina (Kirpalani et al.,
2006). Os RNs no grupo de limiar baixo (permitia-se que a hemoglobina caísse antes da transfusão) não exibiram
aumento das morbidades neurológicas (12,6% com lesão cerebral identificada por ultrassom no grupo do limiar
baixo, em comparação com 16% no grupo de limiar alto). O acompanhamento dos indivíduos no estudo PINT
não demonstrou diferença na incapacidade neurodesenvolvimental entre os grupos (94 de 208 do limiar baixo,
82 de 213 do limiar alto), mas a análise post hoc revelou um número maior de indivíduos com índice de
desenvolvimento mental < 80 no grupo restritivo (70 de 156 no limiar baixo, 56 de 165 no limiar alto) (White et
al., 2009). Em seguida, os pesquisadores desses dois importantes estudos se reuniram para realizar um estudo de
transfusão multicêntrico abrangente (TOP Trial), a fim de determinar os resultados neurodesenvolvimentais aos
2 anos de RNs randomizados para as estratégias de transfusão liberal versus restritiva.

Quando as Famílias se Opõem às Transfusões


Quando uma família declara que se opõe à realização de transfusão neonatal e se vislumbra um nascimento
prematuro, é possível elaborar um plano de ação para otimizar as chances do RN, evitando-se a transfusão. Sem
planos para otimizar a massa eritrocitária, a maioria (85% a 90%) dos RNEBP recebe transfusão. No entanto, o
percentual dos RNEBP que ficam sem transfusão pode ser melhorado em 40% a 50% com a adoção de certas
medidas, como clampeamento tardio do cordão umbilical ou ordenha do cordão, emprego do sangue do cordão
umbilical para os exames laboratoriais iniciais, terapia imediata com fator de crescimento eritrocitário e ferro,
exames laboratoriais criteriosos através do uso de microamostras e política de transfusão restritiva. Essas medidas
podem ser identificadas, traçando-se um plano no período antenatal com a família, o que permite que os
neonatologistas estabeleçam uma boa relação com a família, discutindo seus limiares de transfusão da UTIN e
minimizando a necessidade de se obterem liminares judiciais para a realização de transfusões. O Quadro 8-
3 resume tais medidas. É difícil assegurar se uma transfusão específica “salvará a vida”, a menos que seja
administrada em resposta a uma hemorragia aguda significativa. Com frequência, os RNEBP estáveis, com
hemoglobina inicialmente normal, toleram a diminuição gradual da hemoglobina (na faixa de 0,25 a 0,4
g/dL/dia), não se assegurando a transfusão com base apenas na hemoglobina. Atualmente, não há evidências
definitivas no sentido de que os resultados neurodesenvolvimentais melhorem quando as transfusões são
administradas de acordo com um valor específico da hemoglobina. De fato, há evidência retrospectiva de que as
morbidades específicas para os RNPT (p. ex., agravamento da HIC ou desenvolvimento da ECN) poderiam
ocorrer após a transfusão. Essas duas associações demandam estudos adicionais em ensaios clínicos prospectivos,
randomizados e controlados, de modo a identificar eventual relação causal.
Quadro 8-3 Medidas para Aumentar a Massa Eritrocitária e Reduzir as Transfusões

1. Discutir o clampeamento tardio do cordão umbilical ou ordenha do 5. Usar amostras sanguíneas para vários exames ou aparelhos de microamostragem
cordão umbilical com a equipe obstétrica e documentar o plano no (como o I-Stat), a fim de diminuir o volume necessário para cada exame laboratorial.
prontuário da mãe. O RN deve ser mantido no nível da placenta ou 6. Remover os acessos centrais assim que possível.
abaixo dele por trinta a sessenta segundos antes do clampeamento do 7. Prescrever exames laboratoriais com critério (p. ex., evitar prescrições de “gasometria a
cordão. De modo alternativo, o cordão pode ser ordenhado desde a cada seis horas”) e reconsiderar a necessidade de exames laboratoriais “padronizados”
placenta até o RN, duas a quatro vezes antes do clampeamento. Esses ou “de rotina”, como hemogramas completos semanais, gasometrias diárias ou painéis
dois procedimentos aumentam a massa eritrocitária. bioquímicos diários.
2. Os exames laboratoriais iniciais podem ser coletados a partir do cordão 8. Monitorar as perdas por flebotomias diárias.
umbilical (tipagem e Coombs direto, hemograma completo,
hemocultura).
3. Iniciar o tratamento com eritropoietina (Epo) durante o primeiro dia 9. Comunicar hemoglobina ou hematócrito mais baixos que a tolerância para vários
de vida. Administrar uma injeção subcutânea de 4.000 unidades de enários clínicos típicos, como: (1) RN sob oxigênio a 100%, suporte ventilatório
Epo/kg ou adicionar 200 unidades/kg em uma solução intravenosa (IV) significativo, suporte de pressão arterial e presença de acidose metabólica; (2) RN sob
contendo proteína (como uma solução de glicose a 5% com 2% de suporte ventilatório mínimo ou CPAP; (3) RN recebendo alimentação enteral e
aminoácidos, ou nutrição parenteral total [NPT]) para correr durante 4 necessitando de oxigênio; (4) RN com alimentação plena, crescendo bem, sem suporte de
a 24 horas. oxigênio. Considere esses cenários quando o RN tiver menos de 2 semanas de idade, 2 a
4. Administrar ferro parenteral, 3 a 5 mg/kg, uma vez por semana, ou 0,5 4 semanas de idade ou mais de 4 semanas de idade.
mg/kg/dia (adicionado à NPT ou administrado através de solução IV
durante quatro a seis horas), até que o RN esteja tolerando a
alimentação com volume adequado. Em seguida, administrar ferro oral
a 6 mg/kg/dia, juntamente com folato e vitamina E.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL E TRATAMENTO DA ANEMIA


Com frequência, o diagnóstico da anemia no período neonatal requer investigação rápida e avaliação
laboratorial. Os RNs que se apresentam em choque decorrente de anemia sofreram, mais provavelmente,
hemorragia maciça, razão pela qual a estabilização do paciente é de primordial importância para evitar lesão
orgânica e morte. O “ABC” da reanimação do RN deve ser seguido. Quando o RN se encontra estável, devem-se
obter as informações necessárias para determinar a causa da anemia e traçar um plano de tratamento. Quando a
circulação tiver sido restaurada, e o débito cardíaco, otimizado, existe apenas uma opção de tratamento para um
RN que requeira aumento imediato no aporte de oxigênio para os tecidos, que consiste na administração de uma
transfusão de eritrócitos. Quando o RN não necessita de aumento imediato no aporte de oxigênio para os tecidos,
podem ser consideradas outras opções de tratamento.
Um bom exemplo de conduta diagnóstica e de tratamento para a anemia é trazido na Figura 8-5. Deve-se obter
a história materna completa, incluindo informações sobre sangramento vaginal, trauma, infecção ou exposição a
indivíduos infectados, e sobre o uso de qualquer droga prescrita ou não (incluindo ervas ou suplementos
dietéticos) durante a gravidez. É importante notar o momento da apresentação da anemia. Os RNs com perda
sanguínea aguda importante antes ou durante o parto podem estar anêmicos e hipovolêmicos ao nascer,
enquanto os RNs com HFM crônica, TFF ou hemólise a partir da isoimunização podem não estar sintomáticos
por 24 a 48 horas. Os RNs com trauma interno e hemorragia (adrenal, renal, esplênica ou hepática) podem não
ficar sintomáticos por 48 a 72 horas e, em seguida, descompensar rapidamente. A avaliação laboratorial inicial do
RN anêmico inclui hemograma completo com índices eritrocitários e esfregaço periférico, contagem de
reticulócitos, um teste de Coombs direto e de bilirrubina quando a icterícia estiver evidente. Com exames
laboratoriais mínimos, a história completa e um exame físico, a maioria das causas de anemia no período
neonatal pode ser determinada.
FIGURA 8-5 Abordagem diagnóstica de um RN com hematócrito anormal. Coloração de KB, coloração de Kleihauer-
Betke.
É necessário conhecer diversas terapias a fim de determinar a melhor estratégia de tratamento para cada RN.
Este se beneficiaria de fatores de crescimento específicos, como Epo ou darbopoietina, a fim de aumentar a massa
eritrocitária, ou de outros fatores de crescimento, como o GM-CSF ou fator de células-tronco? O RN requer
suporte nutricional com ferro, vitamina E, folato ou B12? O RN precisará de transfusões de eritrócitos repetidas e,
por conseguinte, estará em risco aumentado para sobrecarga de ferro? Estão indicados esteroides ou IVIG? Um
transplante de medula óssea proporcionará ao RN melhor chance de sobrevida no longo prazo? Embora alguns
RNs com anemia presente no período neonatal passem despercebidos, apesar da avaliação rigorosa, a maioria das
anemias neonatais pode ser diagnosticada e tratada com sucesso.

Agradecimentos
Gostaria de agradecer a Cynthia Suniga, por sua assistência na preparação do manuscrito, e a Bob Jordan, por sua
revisão e orientação no tocante às famílias que se opõem às transfusões.

LEITURAS SUGERIDAS
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CAPÍTULO 9

SÍNDROME DE
DESCONFORTO RESPIRATÓRIO

Alain Cuna, MD • Waldemar A. Carlo, MD

A síndrome de desconforto respiratório (SDR) constitui um distúrbio pulmonar comum que afeta
principalmente os recém-nascidos (RNs) pré-termo. SDR decorre da produção insuficiente de surfactante e da
imaturidade estrutural dos pulmões, levando a colapso alveolar. Do ponto de vista clínico, a SDR se apresenta
logo após o nascimento, com taquipneia, batimento de asa do nariz, gemido, retrações, hipercapnia e/ou
necessidade de oxigênio. Quando não tratada, a história natural da SDR evolui com piora clínica, seguida por
recuperação em torno de três a cinco dias, quando, então, se estabelece a produção adequada de surfactante. A
pesquisa sobre prevenção e tratamento dessa doença levou a uma melhora significativa no cuidado de RN pré-
termo (RNPT) com SDR e também a uma taxa de sobrevida aumentada. No entanto, a SDR ainda permanece
como uma causa importante de morbidade e mortalidade, em especial nos RNs mais prematuros. Este capítulo
revê o tratamento da SDR com base em evidências mais atualizadas, incluindo prevenção, estabilização na sala de
parto, controle respiratório e cuidados de suporte.

CASO CLÍNICO 1
Uma gestante de 30 anos gesta 2, para 1, chega ao hospital comunitário local com idade gestacional de 25 semanas, com perda de
líquido vaginal e cólicas semelhantes às menstruais desde o início daquele dia. Sua história clínica pregressa é compatível com
diabetes gestacional e hipertensão arterial crônica. Ela também já teve um parto prematuro anterior, com 27 semanas de gestação

EXERCÍCIO 1
QUESTÕES
1. Qual das situações a seguir representa o maior fator de risco que predispõe esse RN a desenvolver Síndrome de
Desconforto Respiratório (SDR)?
a. Prematuridade
b. Ruptura prematura das membranas
c. Trabalho de parto pré-termo
d. Diabetes materno
e. Hipertensão materna
2. Quais intervenções pré-natais surtirão efeito significativo na prevenção ou redução da gravidade de SDR nesse
caso?
a. Terapia tocolítica
b. Esteroides antenatais
c. Antibioticoterapia
d. a e b
e. a, b e c
RESPOSTAS
1. a.
2. b.
FATORES DE RISCO E FISIOPATOLOGIA DA SDR
Prematuridade constitui o principal fator de risco para SDR. Os outros fatores de risco associados incluem
diabetes materno, gestação múltipla, parto cesariana eletivo sem trabalho de parto prévio, raça caucasiana, sexo
masculino, parto precipitado e asfixia perinatal. Os fatores associados ao risco diminuído para SDR
compreendem hipertensão arterial crônica, pré-eclâmpsia, corioamnionite e ruptura prolongada de membranas.
Esse RNPT nasceu no estágio canalicular tardio ao sacular inicial de desenvolvimento pulmonar, o que
corresponde ao período em que os bronquíolos respiratórios, capazes de troca gasosa, e as células alveolares do
tipo II, capazes de produzir surfactante, estão apenas começando a se desenvolver (Burri, 1984). A combinação
de vias aéreas imaturas e produção inadequada de surfactante impede que os pulmões estabeleçam capacidade
residual funcional (CRF) adequada, o que conduz a atelectasia alveolar, hipoventilação e desequilíbrio da relação
ventilação-perfusão.

CUIDADO PRÉ-NATAL EFETIVO PARA REDUÇÃO DA SDR


Prevenção do Parto Prematuro
Um dos modos efetivos de se diminuírem o risco e a gravidade de SDR consiste na prevenção do parto
prematuro. No entanto, as terapias para a prevenção do nascimento pré-termo apresentam eficácia limitada. As
mães de risco para o parto prematuro devem ser rigorosamente controladas como gestações de alto risco.Os
fatores de risco para o parto pré-termo compreendem parto prematuro prévio, colo uterino curto, história de
determinados procedimentos cirúrgicos no útero ou no colo, gestação múltipla, fumo, abuso de substâncias e
nutrição deficiente. Também é preciso levar em consideração, como fator de risco, a realização de parto cesariana
eletivo sem trabalho de parto prévio em RNPT tardio (34 a 36 semanas de gestação), pois o risco de SDR se
mostra aumentado nessa população em comparação ao RN a termo (Ramachandrapa & Jain, 2008).

Esteroides Antenatais para Aceleração Farmacológica da Maturidade Pulmonar Fetal


Para as mães que entram em trabalho de parto prematuro e que correm risco de parto pré-termo, há diversas
intervenções disponíveis com o objetivo de diminuir o risco de SDR. A intervenção mais estudada e efetiva
consiste na administração de corticosteroides antenatais. Os corticosteroides fornecidos à gestante atravessam a
placenta e aceleram a maturidade do pulmão fetal. A mais recente metaanálise de Cochrane dos esteroides
antenatais para aceleração da maturidade pulmonar fetal mostrou que os esteroides antenatais reduzem, de
forma significativa, a incidência de SDR (RR 0,66, IC 95% 0,59-0,73), bem como a mortalidade neonatal nos
RNPTs (RR 0,69, IC 95% 0,58-0,81) (Roberts e Dalziel, 2006). Os outros benefícios incluem incidência
diminuída de hemorragia intraventricular (RR 0,54, IC 95% 0,43-0,69), enterocolite necrosante (RR 0,46, IC
95% 0,29-0,74), sepse neonatal precoce (RR 0,56, IC 95% 0,38-0,85) e atraso do desenvolvimento (RR 0,49, IC
95% 0,24-1,00) sem risco aumentado de morte ou infecção materna. As recomendações atuais preconizam a
administração de esteroides antenatais a gestantes entre 24 e 34 semanas de gestação que estão em risco de parto
prematuro. No entanto, recentemente um grande estudo de coorte multicêntrico e prospectivo mostrou que os
esteroides antenatais também beneficiam RNs prematuros nascidos tão precocemente quanto aqueles com 23
semanas de gestação, com redução de morte (OR 0,49, IC 95% 0,39-0,61), hemorragia intraventricular grave (OR
0,59, IC 95% 0,40-0,87) e morte e/ou comprometimento do neurodesenvolvimento aos 18 a 22 meses (OR 0,58,
IC 95% 0,42-0,80). Dessa maneira, a administração de esteroides antenatais deve ser considerada no caso de RNs
que possam nascer tão precocemente quanto aqueles com 23 semanas de gestação (Carlo et al., 2011).

Transferência para Cuidados Terciários


É importante efetuar a transferência para uma instituição com equipamentos apropriados e que conte com
profissionais habilitados e experientes no cuidado de RNPTs. A sobrevida e os resultados em longo prazo são
melhores para os RNs nascidos em centros de referência (Phibbs et al., 2007; Lasswell et al., 2010).

Terapia Tocolítica
Embora a terapia tocolítica para retardar o parto prematuro não tenha demonstrado melhorar os resultados
neonatais, é possível considerar seu uso no curto prazo paracompletar o esquema de corticosteroide antenatal,
assim como a transferência da gestante para uma instituição de cuidados terciários (Haas et al., 2012). Entre os
medicamentos disponíveis para tocólise, a indometacina, em comparação com o placebo, propicia a mais elevada
probabilidade de retardo do parto por 48 horas (OR 5,39, IC 95% 2,14 a 12,34). Entretanto, alguns estudos de
observação levaram à preocupação com a possibilidade de que a tocólise por indometacina esteja associada a
incidência aumentada de enterocolite necrosante (ECN), persistência do canal arterial (PCA) e hemorragia
intraventricular (HIV) (Doyle et al., 2005; Sood et al., 2011). O sulfato de magnésio constitui outro agente
tocolítico que se mostra efetivo no retardamento do parto prematuro em > 48 horas, apresentando o benefício
adicional de reduzir a incidência de paralisia cerebral (Doyle et al., 2009).

Vigilância Fetal
O monitoramento rigoroso de um feto em risco para nascimento prematuro também é essencial porque a asfixia
perinatal está associada a incidência e gravidade aumentadas de SDR. Os instrumentos para vigilância anteparto
do bem-estar fetal incluem teste sem estresse, teste de estresse por contração, perfil biofísico e velocimetria do
fluxo sanguíneo da artéria umbilical fetal através do Doppler. Durante o trabalho de parto, empregam-se
monitoramento eletrônico contínuo da frequência cardíaca (FC) fetal e análise do pH do couro cabeludo fetal
para determinar o nível de tolerância do feto ao trabalho de parto.

CASO CLÍNICO 2
Gestante de 22 anos foi transferida para o centro perinatal regional por causa do trabalho de parto prematuro com idade gestacional
de 24 semanas, depois de receber uma dose de betametasona e de sulfato de magnésio. Após a admissão no centro obstétrico,
observou-se que seu colo exibia dilatação de 3 cm. O sulfato de magnésio foi continuado, e ela foi capaz de receber a segunda dose de
betametasona. No entanto, continuou apresentando contrações uterinas, com dilatação cervical progressiva. A equipe da unidade de
terapia intensiva neonatal (UTIN) foi chamada, tomando-se as necessárias providências para o parto vaginal iminente de um feto
prematuro com 24 semanas de gestação.

EXERCÍCIO 2
QUESTÃO
1. Quais das opções a seguir constituem medidas apropriadas de estabilização em sala de parto para esse RN
prematuro de 24 semanas de gestação?
a. Clampeamento tardio do cordão umbilical
b. Uso de aquecedor radiante, campos pré-aquecidos e gorro
c. Colocar o RN dentro de um saco plástico sem secar
d. a e b
e. a, b e c
RESPOSTA
1. e.

ESTABILIZAÇÃO EM SALA DE PARTO


A reanimação ótima em sala de parto é importante para se diminuir o índice de morbidade e mortalidade
neonatal, inclusive de SDR. É preciso seguir as diretrizes mais recentes sobre reanimação neonatal liberadas por
American Heart Association, European Resuscitation Council e International Liaison Committee on
Resuscitation para a estabilização em sala de parto (Kattwinkel et al., 2010).
Clampeamento Tardio do Cordão Umbilical
O clampeamento tardio do cordão umbilical após o nascimento permite que se mantenha o fluxo sanguíneo da
placenta para o RN, resultando em aumento do volume sanguíneo, o que, por sua vez, pode melhorar os
resultados para os RNPTs. Uma metaanálise de Cochrane de ensaios clínicos controlados randomizados (15
estudos, 738 RNs) sobre clampeamento precoce versus tardio do cordão umbilical em RNPTs mostrou que o
clampeamento tardio do cordão umbilical reduz a quantidade de transfusões sanguíneas por anemia (RR 0,61,
IC 95% 0,46-0,81), HIV (RR 0,59, IC 95% 0,41-0,85) e ECN (RR 0,62, IC 95% 0,43-0,90) (Rabe et al., 2012).

Termorregulação
A termorregulação é importante nos primeiros dias após o nascimento porque tanto a hipotermia quanto a
hipertermia estão associadas a aumento no índice de morbidade e mortalidade neonatal (McCall et al., 2010). Na
preparação para o parto de um RNPT, a temperatura da sala de parto deve ser ajustada entre 26ºC e 28ºC 79ºF a
82ºF), e o berço de calor radiante deve ser ligado na potência máxima (Kent et al., 2008). Cobertores quentes e
um gorro também devem estar disponíveis. No caso de RNPTs com menos de 32 semanas de gestação,
recomendam-se intervenções adicionais para evitar hipotermia. A colocação imediata do RNPT em um saco
plástico sem secar reduz a perda calórica por evaporação, permitindo-lhe ainda receber o calor a partir do
aquecedor radiante do berço (Vohra et al., 2004). Também é possível recorrer a um colchão exotérmico adicional
(Singh et al., 2010); porém, nesse caso, é preciso ter cautela porque seu uso combinado com as intervenções
anteriores pode aumentar o risco de hipertermia (McCarthy et al., 2012). O objetivo dessas intervenções consiste
em manter a temperatura corpórea normal e evitar tanto hipotermia quanto hipertermia.

Ventilação
A etapa mais importante na estabilização do RN ao nascimento consiste no estabelecimento de uma ventilação
efetiva. Em virtude de suas vias aéreas imaturas e da deficiência de surfactante, os RNPTs apresentam dificuldade
de evitar o colapso alveolar e estabelecer uma CRF adequada. Com frequência, os RNPTs precisam de suporte
para estabelecer ventilação adequada. Um rápido exame do RN para verificar a necessidade de suporte
respiratório requer a avaliação da FC e do esforço respiratório. Quando a FC está abaixo de 100 batimentos por
minuto ou quando o RN está em apneia ou gasping, deve-se iniciar ventilação com pressão positiva, usando-se
máscara e balão autoinflável ou um ventilador manual com peça T. É preciso ter cuidado com as pressões de
insuflação porque o uso excessivo de volumes correntes está associado a lesões pulmonares (Hillman et al., 2007).
A administração de uma pressão inadequada leva à ventilação ineficaz, mostrando-se danosa. Tipicamente, as
pressões de insuflação aplicadas podem ser diminuídas com rapidez após o estabelecimento da CRF adequada.

Oxigenação
O controle ótimo da oxigenação também é importante, levando-se em conta que tanto a oxigenação insuficiente
quanto a excessiva são potencialmente perigosas para os RNs. As metaanálises de estudos mostram que a
reanimação com oxigênio a 100% aumentou o índice de mortalidade em comparação com a reanimação com ar
ambiente em RNTs e RNPTs tardios (Saugstad et al., 2008). Embora tenha havido poucos estudos em RNPTs,
existem evidências de que não é necessário o oxigênio a 100% para reanimar a maioria dos RNPTs. Dessa
maneira, as atuais diretrizes recomendam a titulação de oxigênio suplementar com emprego de um misturador
de gases (blender) para nortear o aumento gradual normal nas saturações de oxigênio após o nascimento (80% a
85% com 5 minutos, > 85% com 10 minutos) (Kamlin et al., 2006).

CASO CLÍNICO 3
RN pré-termo de sexo masculino com 25 semanas de idade gestacional nasceu por via vaginal. Após 60 segundos, realizou-se o
clampeamento tardio do cordão umbilical e ele foi recebido em um campo aquecido, sendo imediatamente colocado em um berço de
calor radiante e dentro de um saco plástico sem secar previamente. Um rápido exame revelou esforço respiratório débil e FC < 100
bpm, apesar da estimulação táctil suave. A ventilação com pressão positiva foi, então, iniciada através de um dispositivo de bolsa-
máscara com as pressões apropriadas, sendo que um oxímetro de pulso foi aplicado em sua mão direita para permitir a administração
controlada de oxigênio. Com 3 minutos, ele já exibia respiração espontânea, com FC > 100 batimentos por minuto.

EXERCÍCIO 3
QUESTÃO
1. Qual das respostas a seguir representa o próximo passo mais importante na abordagem desse RN?
a. Dar continuidade à ventilação com pressão positiva através de dispositivo de bolsa-máscara.
b. Intubar e administrar surfactante.
c. Fornecer a pressão positiva contínua na via aérea (CPAP).
RESPOSTA
1. c.

INTUBAÇÃO E ADMINISTRAÇÃO DE SURFACTANTE VERSUS CPAP INICIADO AO NASCIMENTO


A terapia com surfactante é um dos principais avanços na neonatologia, melhorando, de forma significativa, os
resultados dos RNPTs. Após a conclusão acerca da eficácia da terapia com surfactante no tratamento da SDR
estabelecida, realizaram-se inúmeros ensaios clínicos para determinar o momento ótimo da terapia com
surfactante. As estratégias de administração do surfactante incluem as terapias profilática e seletiva (em RNs com
SDR estabelecida). Na terapia profilática, o surfactante é rotineiramente administrado ao nascimento, a fim de
evitar que os RNPTs de risco desenvolvam SDR, enquanto, na terapia seletiva, o surfactante é administrado para
tratamento quando o RN apresenta sintomas evidentes de SDR .
Nos ensaios clínicos iniciais que comparavam a terapia profilática com surfactante com a seletiva, a primeira
levou a melhores resultados, inclusive à diminuição das síndromes de extravasamento de ar e mortalidade (Soll &
Morley, 2001). Esses estu​dos conduziram à prática disseminada e rotineira da intubação e da administração de
surfactante na sala de parto. Esses primeiros estudos com surfactante foram realizados em um período em que
não se empregava amplamente o CPAP para estabilização na sala de parto. No entanto, hoje em dia, sabe-se que a
intubação e a ventilação de RNPT sem a administração de surfactante podem resultar em lesão pulmonar. Nesse
passo, os grupos-controle nos estudos com surfactante podem ter sido expostos a uma estratégia de ventilação
lesiva. Subsequentemente, múltiplos estudos de observação e pequenos estudos controlados randomizados
apontaram os benefícios do CPAP no lugar da intubação e da administração de surfactante.
Grandes ensaios clínicos recentes que refletem a prática atual de estabilização inicial com CPAP demonstraram
que o CPAP inicial acompanhado de terapia posterior com surfactante seletiva realmente surte melhores
resultados em comparação com a terapia profilática, incluindo redução da mortalidade e do risco de displasia
broncopulmonar (DBP) com 36 semanas de idade gestacional (Rojas-Reyes, Morley & Soll, 2012). O maior
estudo realizado até o momento – o Surfactant, Positive Pressure, and Pulse Oximetry Randomized Trial
(SUPPORT), realizado pela National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Neonatal
Research Network – arrolou 1.316 RNPTs entre 24 a 27 semanas e 6 dias, e mostrou que iniciar CPAP ainda na
sala de parto resultou em mortalidade diminuída entre os RNs com 24 a 25 semanas de gestação (RR 0,74, IC
95% 0,57-0,98, p = 0,03). Nos RNs com 24 a 27 semanas de gestação, houve tendência de redução de morte ou
DBP com 36 semanas de idade gestacional (RR 0,91, IC 95% 0,83-1,01, p = 0,07) (Finer et al., 2010).
Um estudo similar realizado pela Vermont Oxford Network Delivery Room Management Trial (Estudo VON
DRM) também testou a estratégia de aplicação do CPAP com administração tardia de surfactante (Dunn et al.,
2011). A metaanálise desses dois estudos mostrou que a administração profilática do surfactante, em comparação
com a estabilização com CPAP e a administração seletiva de surfactante, resultou em risco mais elevado de morte
ou DBP (RR 1,12, IC 95%, 1,02-1,24, p < 0,05).
Dessa forma, a evidência mais atual sustenta a estratégia do CPAP inicial, começado ao nascimento, com terapia
de resgate com surfactante, quando indicada (Committee on Fetus and Newborn [COFN], 2014). Essa estratégia
parece mostrar-se superior a intubação profilática, administração de surfactante e ventilação nos RNPTs.

CASO CLÍNICO 4
RN de sexo feminino com 27 semanas de idade gestacional nasceu por via vaginal em decorrência de trabalho de parto prematuro. Ao
nascimento, apresentou respiração espontânea, com uma FC > 100 bpm. Foi mantida com instalação inicial de CPAP, e o oxigênio foi
titulado para manter a saturação de oxigênio adequada. Com 10 minutos, ela estava em CPAP e oxigênio a 40%, a fim de manter
saturação de oxigênio superior a 85%. Após admissão na UTIN, a saturação de oxigênio estava em torno de 99% sob CPAP com
oxigênio a 40%.

EXERCÍCIO 4
QUESTÃO
1. Qual faixa de saturação de oxigênio desejada você selecionaria para essa RN na UTIN?
a. 85% a 95%
b. 85% a 89%
c. 91% a 95%
d. 96% a 99%
RESPOSTA
1. c.

PARÂMETROS DE OXIGENAÇÃO
O oxigênio suplementar é uma terapia importante no cuidado neonatal. No entanto, sabe-se que, embora traga
grandes benefícios, também pode provocar danos graves. Uma metaanálise de Cochrane, realizada em 2009,
sobre exposição restrita a oxigênio versus a liberal concluiu que foram obtidos dados insuficientes para
determinar a faixa de parâmetro ótima à manutenção dos níveis sanguíneos de oxigênio em RNPTs (Askie,
Henderson-Smart & Ko, 2009). Desde então, vários ensaios clínicos randomizados multicêntricos de grande
porte avaliaram o efeito da manutenção de níveis de saturação de oxigênio menores (85% a 89%) versus níveis de
saturação de oxigênio mais elevados (91% a 95%) sobre os resultados neonatais.
No estudo SUPPORT, a manutenção de níveis de saturação de oxigênio mais baixos, em 85% a 89%, diminuiu a
ROP grave, mas, em contrapartida, aumentou o risco de mortalidade (Carlo et al., 2010). Um estudo similar – o
Benefits of Oxygen Saturation Targeting (BOOST) II – também comparou os efeitos das faixas de saturação de
oxigênio mais baixas versus mais elevadas (Stenson et al., 2013). Esse estudo foi interrompido antes que se
completasse o número de participantes desejados porque a análise inicial mostrou que, de forma semelhante ao
SUPPORT, a manutenção de níveis mais baixos de saturação de oxigênio levou a risco significativamente
aumentado de óbito. Em contraste, o Canadian Oxygen Trial (COT) mostrou apenas tendência para morte
aumentada nos RNs randomizados para o grupo de saturação mais baixa de oxigênio (Schmidt et al., 2013). A
manutenção de níveis mais baixos de saturação de oxigênio diminuiu a ROP grave, mas não a cegueira nos RNs.
Com base nas melhores evidências atuais, parece prudente manter os níveis de saturação de oxigênio mais
elevados (90% a 95%) no caso de RNPTs que recebem terapia com oxigênio suplementar.

CASO CLÍNICO 5
RNPT com 27 semanas de gestação e peso de nascimento de 900 gramas foi admitido na UTIN em CPAP nasal. Sua radiografia de
tórax inicial apontou baixos volumes pulmonares, com broncogramas aéreos e padrão granular fino em parênquima pulmonar. Na
última hora, seu esforço respiratório aumentou e sua necessidade de oxigênio subiu de 30% para 60%, a fim de manter os valores de
saturação de oxigênio entre 90% e 95%. A gasometria arterial demonstra: pH de 7,15, Pco2 de 76 mmHg, Po2 de 35 mmHg e HCO3 de
14 mEq/L.
EXERCÍCIO 5
QUESTÕES
1. Qual das alternativas a seguir inclui a próxima etapa no tratamento desse RN?
a. Prosseguir com CPAP.
b. Mudar para cânula nasal de fluxo elevado.
c. Intubar e administrar surfactante.
d. Administrar por curto período a ventilação com pressão positiva por meio de dispositivo de bolsa-máscara e,
em seguida, colocar novamente sob CPAP.
2. Qual das assertivas a seguir é verdadeira em relação ao surfactante?
a. O surfactante sintético é superior ao surfactante natural.
b. Uma única dose de surfactante é tão efetiva quanto múltiplas doses de surfactante.
c. A administração mais precoce da terapia com surfactante é superior à terapia tardia com surfactante.
RESPOSTAS
1. c.
2. c.

INDICAÇÕES PARA INTUBAÇÃO E ADMINISTRAÇÃO DE SURFACTANTE


Embora o início precoce do CPAP ao nascimento seja uma forma segura e efetiva de suporte respiratório para os
RNPTs com SDR, não elimina por completo a necessidade de intubação, administração de surfactante e
ventilação mecânica. Na realidade, a maioria dos RNs extremamente prematuros exige, mais adiante, intubação e
subsequente ventilação mecânica. Ao nascimento, as indicações para intubação e ventilação assistida devem
seguir as atuais diretrizes do Programa de Reanimação Neonatal (PRN). No caso de RNs extremamente
prematuros com respiração espontânea, inicialmente deve-se administrar CPAP, e seu estado respiratório deve
ser rigorosamente acompanhado. Os RNs com piora progressiva da gasometria sanguínea apesar do CPAP devem
ser intubados para a administração de surfactante e ventilação assistida. No estudo SUPPORT, os critérios para a
intubação de um RN em CPAP incluíram: (1) fração inspirada de oxigênio (Fio2) > 50%, para satisfazer às
saturações de oxigênio desejadas; (2) Paco2 > 65 mmHg; ou (3) instabilidade hemodinâmica (má perfusão,
pressão arterial baixa). Nos RNPTs mais maduros (peso de nascimento ≥ 1.250 gramas) com SDR leve a
moderada, intubação e surfactante precoces não melhoram os resultados (Escobedo et al., 2004).

TERAPIA COM SURFACTANTE


A terapia com surfactante é um dos mais importantes avanços em cuidados neonatais, melhorando
significativamente o índice de mortalidade de RNPTs com SDR. Diversos estudos clínicos mostraram que a
terapia com surfactante reduz o índice de mortalidade, as síndromes de extravasamento de ar e o resultado
combinado de DBP ou morte nos RNs tratados (Seger & Soll, 2009). Posteriormente, muitos ensaios clínicos
randomizados foram realizados para se delinearem as estratégias de tratamento ótimo, incluindo tipo de
surfactante, dose, via de administração e momento da terapia.

Tipo de Surfactante: Natural Versus Sintético


Os dois principais tipos de surfactante são o sintético (isento de proteína) e o natural (derivado dos pulmões de
animais e contendo proteína). Uma revisão de Cochrane acerca dos ensaios clínicos randomizados comparando o
emprego do surfactante natural versus o sintético mostra que o tratamento com surfactantes naturais resulta na
redução mais rápida da fração inspirada de oxigênio e das pressões do ventilador, sendo que, de maneira mais
importante ainda, os surfactantes naturais implicam menos óbitos e menos casos de pneumotórax que os
surfactantes isentos de proteína (Soll & Blanco, 2001).
Uma nova geração de surfactantes sintéticos com análogos da proteína foi disponibilizada, e o Lucinactant
recebeu a aprovação da U. S. Food and Drug Administration (FDA) em 2012. Estudos comparativos entre o
Lucinactant e os surfactantes naturais derivados de animais demonstraram resultados clínicos equivalentes
(Pfister, Soll & Wiswell, 2007).

Dose do Surfactante: Única Versus Múltipla


A comparação entre uma dose única versus múltiplas doses de surfactante foi estudada em ensaios clínicos
randomizados, sendo que uma metaanálise de Cochrane mostrou que o tratamento com múltiplas doses de
surfactante reduziu os casos de pneumotórax. Além disso, houve tendência de redução da mortalidade no caso
dos RNs tratados. Estudos de doses mais elevadas versus doses mais baixas do surfactante poractant alfa
mostraram que uma dose de 200 mg/kg versus 100 mg/kg resultou em melhor oxigenação, menor necessidade de
doses repetidas e menos mortes nos RNs tratados (Cogo et al., 2009; Singh, Hawley & Viswanathan, 2011).

Momento da Terapia: Precoce Versus Tardia


A terapia com surfactante para a SDR estabelecida pode ser classificada como precoce (dentro de duas horas após
o nascimento) e tardia. Em uma metaanálise de Cochrane acerca dos estudos comparativos da terapia seletiva
para SDR com administração de surfactante precoce versus tardia, o tratamento precoce diminuiu a síndrome de
extravasamento de ar, o índice de mortes e a DBP nos RNs tratados (Bahadue & Soll, 2012).

Método de Administração
A maior parte dos ensaios clínicos da terapia com surfactante testou o surfactante através da administração em
bolus diretamente na traqueia por meio de uma cânula endotraqueal, seguida de um período variável de
ventilação mecânica até que os parâmetros baixos do ventilador fossem alcançados e que se tentasse a extubação.
Em virtude de preocupação com eventuais lesões pulmonares decorrentes da ventilação mecânica prolongada,
realizaram-se alguns estudos para avaliar uma conduta diferente que envolva intubação, administração precoce
de surfactante e ventilação breve (menos de 1 hora), seguidas por extubação do RN e imediata instalação de
CPAP nasal. Essa técnica, também conhecida como INSURE (INtubate – SURfactant – Extubate to CPAP),
mostrou, em estudos randomizados, resultar em diminuição da ventilação mecânica, síndrome de
extravasamento de ar e DBP nos RNs tratados (Stevens et al., 2007; Rojas et al., 2009).
Outro método de administração de surfactante que impede a intubação e a ventilação mecânica consiste na
administração de surfactante por meio da colocação temporária de um cateter mais fino na traqueia, sob
visualização direta por laringoscopia. Um estudo multicêntrico randomizado empregando essa nova conduta em
comparação com a intervenção padronizada resultou em menos dias sob ventilação mecânica, sem diferença nos
índices de mortalidade ou em outros eventos adversos nos RNs tratados (Gopell et al., 2011).

CASO CLÍNICO 6
RN masculino pré-termo nasceu com idade gestacional de 29 semanas por parto vaginal de uma mãe com 30 anos. Sua gestação foi
complicada pela ruptura prematura das membranas três semanas antes. Ela recebeu duas doses de betametasona antes do parto. No
parto, o RN mostrava-se flácido, em apneia, com FC < 100 bpm,apesar da ventilação por bolsa-máscara efetiva prolongada. Ele foi
intubado, recebeu surfactante na sala de parto e foi admitido na UTIN. Ao exame físico, pesou 1.100 gramas, e os sinais vitais se
mostraram estáveis. Estava taquipneico, com retrações subcostais, exigindo oxigênio a 35% para manter a saturação de oxigênio
desejada.

EXERCÍCIO 6
QUESTÕES
1. Quais das situações a seguir constituem outras possíveis causas da insuficiência respiratória desse RN além da
SDR?
a. Pneumonia/infecção
b. Pneumotórax
c. Malformação pulmonar congênita
d. Cardiopatia congênita crítica
e. Todas as anteriores
2. Qual dos itens a seguir você incluiria na avaliação inicial desse RN?
a. Gasometria arterial
b. Radiografia de tórax
c. Hemograma completo
d. Hemocultura
e. Todas as anteriores
RESPOSTAS
1. e.
2. e.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA SDR


Embora, sem dúvida, a SDR seja a causa mais comum de desconforto respiratório nos RNPTs no período
neonatal imediato, é preciso levar em conta outros diagnósticos. O diagnóstico diferencial pode englobar
pneumonia/infecção, pneumotórax, hipertensão pulmonar persistente do RN, malformações pulmonares
congênitas e cardiopatia congênita crítica.

Pneumonia/Infecção
É difícil distinguir a SDR da pneumonia e da sepse neonatal precoce no período neonatal imediato. Os sinais de
desconforto respiratório são semelhantes a ambas, e os achados na radiografia de tórax podem ser idênticos. Os
fatores de risco mais sugestivos de pneumonia e de sepse neonatal precoce incluem febre materna, ruptura
prolongada das membranas, tratamento intraparto com antibióticos para corioamnionite clínica e colonização
por Streptococcus do grupo B (Puopolo et al., 2011). Em contraste, o parto prematuro decorrente de indicações
maternas, como pré-eclâmpsia e descolamento de placenta, está associado a menor risco de pneumonia/infecção.
No entanto, é prudente empreender uma pesquisa de triagem para sepse e iniciar empiricamente o uso de
antibióticos de largo espectro (p. ex., ampicilina e gentamicina) em um RN que se apresente com desconforto
respiratório no período neonatal imediato.

Taquipneia Transitória do Recém-nascido


É importante distinguir taquipneia transitória do recém-nascido (TTRN) e SDR. A TTRN é observada com mais
frequência em RNs a termo ou pré-termo tardios nascidos por cesariana sem trabalho de parto prévio e
secundário à demora na reabsorção do líquido pulmonar fetal. Os sinais clássicos incluem taquipneia, retrações e
cianose que exige discreta suplementação com oxigênio. Tipicamente, a radiografia de tórax revela volumes
pulmonares normais ou elevados, pulmões com infiltrado peri-hilar e líquido nas fissuras intralobares e,
ocasionalmente, derrames pleurais. Os RNs com TTRN se recuperam rapidamente no prazo de um a quatro dias,
em geral apenas com tratamento de suporte, raramente precisando de ventilação mecânica.

Pneumotórax
Os fatores de risco para desenvolvimento do pneumotórax (PTX) incluem doenças pulmonares subjacentes
(como SDR, aspiração de mecônio, hipoplasia pulmonar e enfisema lobar congênito) e pressões de insuflação
excessivas administradas por meio de bolsa-máscara, CPAP ou ventilador mecânico. Os sinais sugestivos de PTX
incluem desconforto respiratório, movimento assimétrico da parede torácica e murmúrio vesicular diminuído no
lado afetado. A transiluminação positiva no leito pode identificar um PTX, mas, em geral, faz-se necessária uma
radiografia de tórax para estabelecer o diagnóstico definitivo.

Hipertensão Pulmonar Persistente do Recém-nascido


Na transição da vida fetal para a vida extrauterina, há rápida diminuição da resistência vascular pulmonar à
medida que os pulmões vão-se expandindo com o ar. Na síndrome de hipertensão pulmonar persistente do
recém-nascido (SHPP), a resistência vascular pulmonar permanece elevada, o que compromete o fluxo sanguíneo
para os pulmões e resulta em hipoxemia grave. A SHPP é mais frequentemente observada nos RNs a termo e pós-
termo, embora os RNPTs também estejam em risco. Os fatores predisponentes incluem asfixia perinatal, sepse
neonatal precoce, SDR grave e síndrome de aspiração meconial. Os sinais clínicos incluem diferença da saturação
do sangue pré-ductal e pós-ductal, cianose grave, taquipneia, gemido, batimento de asas do nariz, retrações e
choque. Na SHPP idiopática, a radiografia de tórax mostra tipicamente doença pulmonar mínima com trama
vascular pulmonar diminuída. A radiografia de tórax nos RNs com SHPP secundária a outras patologias reflete a
patologia subjacente (p. ex., condensações ou infiltrados grosseiros nos RNs com pneumonia ou síndrome de
aspiração meconial). Realiza-se o diagnóstico da SHPP com base na clínica, sendo confirmado por
ecocardiografia.

Malformações Pulmonares Congênitas


Inúmeras malformações pulmonares congênitas também podem manifestar-se com desconforto respiratório no
período neonatal, embora a maior parte dos diagnósticos seja detectada no período pré-natal através da
ultrassonografia. Os exemplos compreendem hérnia diafragmática, sequestro broncopulmonar, cisto
broncogênico e enfisema lobar. Uma radiografia de tórax representa o exame mais valioso na detecção ou na
exclusão dessas patologias.

Cardiopatia Congênita Crítica


Tipicamente, as cardiopatias congênitas críticas apresentam-se com cianose não responsiva ao oxigênio, sem
sinais de desconforto respiratório, mas podem manifestar-se com sinais de insuficiência cardíaca, dependendo do
tipo específico de defeito cardíaco congênito. Atualmente, a maioria das cardiopatias congênitas críticas é
detectada por meio de ecocardiografia fetal realizada no pré-natal. No entanto, sabe-se que é difícil detectar o
retorno venoso pulmonar anômalo total com veias pulmonares obstruídas na fase pré-natal, sendo também
difícil distingui-lo da SDR no pós-natal. O diagnóstico é feito através de ecocardiografia, embora, em muitos
RNs, esteja presente uma silhueta cardíaca anormal na radiografia de tórax.

AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA INICIAL NA SDR


Radiografia de Tórax
Os sinais de desconforto respiratório são inespecíficos e, em geral, não apontam para uma etiologia definitiva.
Após história e exame físico completo, a radiografia de tórax é, provavelmente, o exame diagnóstico isolado mais
valioso, devendo integrar a avaliação inicial de qualquer RN com sintomas respiratórios. Na SDR, os três aspectos
radiográficos característicos são baixos volumes pulmonares, padrão granular fino difuso e broncogramas aéreos.

Gasometria Arterial
Os resultados de uma gasometria arterial incluem o pH e as pressões parciais de dióxido de carbono (Paco2) e
oxigênio (Pao2) arteriais, fornecendo informações críticas para se realizar uma avaliação da troca gasosa. Nos RNs
com SDR, a gasometria arterial mostra tipicamente Pao2 baixa, Paco2 alta e acidose mista, respiratória e
metabólica. Os resultados da gasometria arterial ajudam a determinar como estão funcionando os pulmões do
RN e se há necessidade de maior ou menor suporte respiratório.

Pesquisa da Sepse
Como a pneumonia/sepse e a SDR se evidenciam de forma similar no período neonatal, uma pesquisa para a
sepse deve ser incluída na avaliação inicial da maior parte dos RNs com desconforto respiratório persistente. Isso
abrange hemograma completo (HMG) e hemocultura. A hemocultura constitui o padrão-ouro para a sepse, e os
resultados devem ser acompanhados até que não apontem para crescimento por, no mínimo, 48 horas. Nesse
ínterim, é prudente tratar com antibióticos empíricos. As infecções do trato urinário são incomuns no
nascimento, e uma urocultura não está indicada para a avaliação da sepse neonatal precoce. Da mesma forma, a
incidência de meningite é baixa em RNs com aspecto saudável ou em RNs com SDR, eventualmente não havendo
necessidade de punção lombar (Eldadah et al., 1987). No entanto, quando a hemocultura é positiva ou quando o
quadro clínico sugere fortemente sepse bacteriana, deve-se efetuar punção lombar (Polin et al., 2012).

Ecocardiografia
A ecocardiografia é reservada a RN com hipoxemia persistente apesar da intubação e de terapia com surfactante
ou no caso daqueles que exibem diferenças pré e pós-ductais na oxigenação, com vistas à exclusão de
envolvimento cardíaco ou SHPP.

CASO CLÍNICO 7
RN prematuro nascido com 28 semanas de gestação e pesando 1.000 gramas foi admitido na UTIN. Foi intubada na sala de parto
devido a esforço respiratório débil persistente e recebeu surfactante. Na admissão, o fisioterapeuta pergunta quais serão os
parâmetros do ventilador para transferir a paciente para um modo de ventilação estável.

EXERCÍCIO 7
QUESTÕES
1. Por qual dos parâmetros ventilatórios a seguir você começaria?
a. Frequência de trinta incursões por minuto (irpm), tempo inspiratório de 0,8 segundo, pressão inspiratória
máxima (PIP) de 20 cm H 2O e com volume corrente exalado de 8 mL/kg.
b. Frequência de 50 irpm, tempo inspiratório de 0,3 segundo, PIP de 15 cm H 2O e com volume corrente exalado
de 4 mL/kg.
2. Qual pressão expiratória final positiva (PEEP) você empregaria?
a. PEEP de 4 cm H 2O
b. PEEP de 8 cm H 2O
3. Uma hora após intubação, administração de surfactante e ventilação mecânica, a gasometria arterial mostra pH
de 7,18, Pco 2 de 72 mmHg, Po 2 de 40 mmHg e HCO3 de 15 mEq/L. Os atuais parâmetros do ventilador são:
frequência de 50 irpm, PIP de 15 cm H 2O, tempo inspiratório de 0,30 segundo e PEEP de 4 cm H 2O. Qual das
seguintes alterações do ventilador é a mais apropriada?
a. Aumento na frequência
b. Aumento na PIP
c. Aumento na PEEP
d. Aumento no tempo inspiratório
4. Quatro horas depois de realizadas as alterações do ventilador, a gasometria arterial mostra pH de 7,45, Pco 2 de
32 mm Hg, Po 2 de 80 mmHg e HCO3 de 20 mEq/L. Os parâmetros atuais do ventilador são: frequência de 70 irpm,
PIP de 15 cm H 2O, tempo inspiratório de 0,30 segundo e PEEP de 4 cm H 2O. Qual das seguintes alterações no
ventilador é a mais adequada?
a. Diminuição na frequência
b. Diminuição na PIP
c. Diminuição na PEEP
d. Diminuição no tempo inspiratório
5. Com 36 horas, ela permanece no ventilador com os seguintes parâmetros: frequência de 15 irpm, PIP de 12 cm
H 2O, PEEP de 4 cm H 2O e Fio 2 de 30%. Sua gasometria arterial mostra pH de 7,32, Pco 2 de 48 mm Hg, Po 2 de 60
mmHg e HCO3 de 21 mEq/L. Qual das assertivas a seguir representa a etapa mais apropriada no tratamento?
a. Manter sob ventilação mecânica
b. Extubar e instalar cânula nasal
c. Extubar e instalar CPAP nasal
RESPOSTAS
1. b.
2. a.
3. a.
4. b.
5. c.

ESTRATÉGIAS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA NA SDR


Embora a ventilação mecânica seja necessária e salve a vida de muitos RNs prematuros com SDR, sabe-se que
provoca lesão pulmonar e pode levar a complicações, inclusive à síndrome de extravasamento de ar e à DBP. É
importante conhecer o manejo adequado dos RNPTs em ventilação mecânica, com o objetivo de promover a
troca gasosa adequada, enquanto se previne ou minimiza a lesão pulmonar.

Pico de Pressão Inspiratória Baixo


As pressões inspiratórias empregadas devem ser as mais baixas possíveis, a fim de manter a troca gasosa
adequada, o que minimiza o trauma volumétrico. A adequação do pico de pressão inspiratória (PIP) ou do
volume corrente pode ser inicialmente determinada ao se avaliar a elevação do tórax, que deve ser mínima. De
forma alternativa, o volume corrente exalado, conforme medido pelo ventilador, também pode ser utilizado e, de
maneira ideal, não deve superar 4 a 6 mL/kg de peso. As modificações subsequentes na PIP podem basear-se nas
gasometrias arteriais.

Pressão Expiratória Final Positiva Moderada


A pressão expiratória final positiva (PEEP) adequada também deve ser empregada para evitar colapso alveolar,
melhorar a CRF e melhorar a relação ventilação-perfusão. Em geral, uma PEEP de 4 a 5 cm H2O é apropriada
para atingir essa meta nos RNs com SDR. A PEEP baixa provoca colapso alveolar no final da expiração, o que
aumenta a lesão pulmonar decorrente de atelectrauma (colapso e reexpansão repetidos dos alvéolos). A PEEP alta
leva à excessiva distensão dos alvéolos, o que pode reduzir o retorno venoso e a pré-carga, e, consequentemente,
também o débito cardíaco.

Frequência de Ventilador Elevada e Tempo Inspiratório Curto


Os RNs pré-termo com SDR toleram frequências ventilatórias altas (≥ 60 incursões por minuto) porque seus
sistemas respiratórios apresentam baixas complacência e resistência e, por conseguinte, uma constante de tempo
(complacência × resistência) curta. O uso da frequência de ventilação alta e do tempo inspiratório curto resulta
em diminuição na síndrome de extravasamento de ar e em tendência para menor mortalidade em comparação
com baixa frequência e tempo inspiratório longo (Greenough, 2008).
Hipercapnia Permissiva e Prevenção de Hipocapnia
Os RNs em ventilação assistida requerem exame frequente dos níveis de Pco2, com o objetivo de permitir
hipercapnia permissiva