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EpiSUS – “Além das Fronteiras”

Contribuindo para o Fortalecimento da


Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS

1ª edição

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EpiSUS – “Além das Fronteiras”
Contribuindo para o Fortalecimento da
Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS

1ª edição

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@ 2015 Organização Pan-Americana da Saúde. Ministério da Saúde
Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução total ou parcial desta obra, desde que citada a fonte e não seja para
venda ou qualquer fim comercial.

Tiragem: 1ª edição – 2015 – 1.000 exemplares

Elaboração, distribuição e Informações:


Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde (OPAS/OMS) no Brasil
Setor de Embaixadas Norte, lote 19.
CEP: 70.800-400 – Brasília, DF – Brasil.
E-mail: comunicacaoopasbrasil@paho.org
Internet: www.paho.org/bra

Ministério da Saúde
Secretaria de Vigilância em Saúde
Departamento de Vigilância de Doenças Transmissíveis
Centro de Informações Estratégicas em Vigilância em Saúde
Esplanada dos Ministérios , Bloco G, Edifício Sede, sobreloja, sala 137
CEP: 70058-900 Brasília-DF
E-mail: episus.coordenacao@saude.gov.br
Internet: www.saude.gov.br

Organizadores:
Elizabeth David dos Santos (CIEVS/DEVIT/SVS/MS)
Marta Helena Paiva Dantas (CIEVS/DEVIT/SVS/MS)
Wanderson Kleber de Oliveira (CIEVS/DEVIT/SVS/MS)

Colaboradores:
Enrique Vázquez (OPAS/OMS no Brasil)
Rogério da Silva Lima (OPAS/OMS no Brasil)

Projeto gráfico, capa, revisão textual e diagramação:


All Type Assessoria Editorial Ltda.

O projeto gráfico, a capa, a revisão textual, a diagramação e a impressão desta publicação foram viabilizados pelo Termo de
Cooperação nº 74 firmado entre a Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde e a Organização Pan-Americana
da Saúde.

Impresso no Brasil/Printed in Brazil

________________________________________________________________________________________________________

Organização Pan-Americana da Saúde. Ministério da Saúde


EpiSUS – “Além das Fronteiras”. Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS.
Brasília, DF: OPAS, Ministério da Saúde, 2015.

584 p.:il.
ISBN 978-857967-104-3

1. Epidemiologia 2. Sistema Único de Saúde 3. Brasil I. Título II. Organização Pan-Americana da Saúde III. Ministério
da Saúde
________________________________________________________________________________________________________
Dedicamos este livro aos trabalhadores
da área da saúde - com todo nosso
respeito e consideração.
AGRADECIMENTOS

Este livro é resultado de uma iniciativa que se transformou num processo coletivo e
intensamente interativo, e, sem a ajuda de muitas pessoas, não teria sido possível concluí-
-lo. Dessa forma, agradecemos a todos que direta ou indiretamente contribuíram para a
elaboração desta obra, em especial:
Ao dr. Cláudio Maierovitch Pessanha Henriques pelo apoio e orientação sobre os
encaminhamentos iniciais.
Aos autores dos relatos – principais responsáveis pela elaboração das valiosas con-
tribuições como autores – que possibilitaram que este livro passasse do mundo das ideias
para o mundo real.
Aos colaboradores que encontraram um tempo em suas agendas lotadas, para con-
tribuir com a revisão dos relatos, reafirmando o quão é importante uma outra opinião,
um olhar experimentado, uma visão crítica, tão necessária para o aprimoramento da
habilidade da comunicação, neste caso, a comunicação escrita.
Ao dr. Jeremy Sobel por ter incentivado a produção de um livro que mostrasse além
dos resultados técnicos das investigações de campo.
Ao dr. Jarbas Barbosa da Silva Junior, por ter implantado o EpiSUS no Brasil e por
mais uma vez ter nos honrado, aceitando contribuir com este livro ao escrever o prefácio.
A Rebeca Bezerra Bonfim, em nome de toda a equipe administrativa da CGVR pelo
suporte e apoio na condução dos aspectos administrativos.
A Sabrina Lopes, Fred Lobo e Carlos Estênio Basilino pelas orientações e apoio.
Ao mestre Douglas Hatch – nossa gratidão eterna pelos ensinamentos que, para
além da epidemiologia de campo, levamos conosco para toda a vida.
Ao professor José Ueleres Braga, grande incentivador e colaborador do EpiSUS,
sempre nos apoiando com seus aconselhamentos de forma respeitosa e solidária.
Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico, pela parceria
e contribuição à continuidade do programa.
A Organização Pan-Americana da Saúde, Organização Mundial da Saúde – repre-
sentação do Brasil, pela parceria e apoio para a edição e publicação desta obra.
Ao dr. Antônio Carlos Figueiredo Nardi por dar continuidade ao projeto do livro em
sua gestão à frente da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde.

4 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
ABREVIATURA E SIGLAS

Anvisa Agência Nacional de Vigilância Sanitária


Casai Casa de Saúde do Índio
CAP Conhecimentos, Atitudes e Práticas
CDC Centers for Diseases Control and Prevention (Centros para o Controle e
Prevenção de Doenças)
Cenepi Centro Nacional de Epidemiologia (extinto em 2003)
CGDANT Coordenação Geral de Doenças e Agravos não Transmissíveis – SVS
CGDEP Coordenação Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia – SVS
CGDT Coordenação Geral de Doenças Transmissíveis
CGLAB Coordenação Geral de Laboratórios de Saúde Pública – SVS/MS
CGPLAN Coordenação Geral de Planejamento e Orçamento
CGPNCM Coordenação Geral do Programa Nacional de Controle da Malária
CGVR Coordenação Geral de Vigilância e Resposta às Emergências em Saúde
Pública
Cievs Centro de Informações Estratégicas e Vigilância em Saúde
CMV Citomegalovírus
CNPq Conselho Nacional para Desenvolvimento Científico e Tecnológico
Coade Coordenação de Apoio ao Desenvolvimento da Epidemiologia (atual
CGDEP)
Conep Conselho Nacional de Ética em Pesquisa em Seres Humanos
Coveh Coordenação de Vigilância de Doenças de Veiculação Alimentares e
Hídricas (atual. UVHA) – SVS/MS
CTI Centro de Terapia Intensiva
CVE Centro de Vigilância Epidemiológica Alexandre Vranjac da Secretaria
de Estado da Saúde de São Paulo
CV Curriculum Vitae
DASS Diretoria de Análise de Situação de Saúde (SES/MG)
DDA Doença Diarreica Aguda
DEVIT Departamento de Vigilância de Doenças Transmissíveis – SVS
DTA Doença de Transmissão Alimentar
DSEI Distritos Sanitários Especiais Indígenas
ETEC Escherichia coli enterotoxigência
Embrapa Empresa Brasileira de Pesquisas Agrárias
EIS Epidemic Intelligence Service
EpiSUS Programa de Treinamento em Epidemiologia Aplicada aos Serviços do
SUS
EUA Estados Unidos da América
FAB Força Aérea Brasileira
FETP Field Epidemiology Training Program
Fiocruz Fundação Oswaldo Cruz
Funasa Fundação Nacional de Saúde

EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS 5
ABREVIATURA E SIGLAS

Funai Fundação Nacional do Índio


FSESP Fundação Serviços de Saúde Pública (extinta em 1991)
FN-SUS Força Nacional do Sistema Único de Saúde
GDF Governo do Distrito Federal
GEMOR Gerência de Monitoramento do Risco –Anvisa
GGMIV Gerência Geral de Instalações e Serviços de Interesse Sanitário, Meios de
Transporte e Viajantes em Portos, Aeroportos e Fronteiras – Anvisa
GGMON Gerência Geral de Monitoramento de Produtos Sujeitos à Vigilância Sanitária –
Anvisa
GPS Sistema de Posicionamento Global (GPS)
GT Grupo Técnico
HDT Hospital de Doenças Tropicais
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IDH Índice de Desenvolvimento Humano
IEC Instituto Evandro Chagas
IgM Imunoglobulina M
IgG Imunoglobulina G
IMC Índice de Massa Corpórea
IPEC Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas da Fundação Oswaldo Cruz – RJ
Lacen Laboratório Central de Saúde Pública
LCR Liquor Cefalorraquidiano
MA Maranhão (Estado do)
MDDA Monitoramento das Doenças Diarréicas Agudas
MNTBCR Micobactéria não tuberculosa de crescimento rápido
MS Ministério da Saúde
OMS Organozação Mundial da Saúde
ONG Organização Não-Governamental
OPAS Organização Pan-Americana da Saúde
PACS Programa de Agentes Comunitários
SCTIE Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde
SE Semana Epidemiológica (SE)
SES Secretaria Estadual de Saúde
SMS Secretaria Municipal de Saúde
SUCOM Superintendência de Fiscalização, Controle e Monitoramento – Anvisa
SUS Sistema Único de Saúde
SVEAST Superintendência de Vigilância Epidemiológica, Ambiental e Saúde do
Trabalhador (SES-MG)
SUBVPS Subsecretaria de Vigilância e Proteção à Saúde (SES-MG)
SVS Secretaria de Vigilância em Saúde
TB Tuberculose
TEPHINET Training Programs in Epidemiology and Public Health Interventions Network
(Rede de Programas de Treinamento em Epidemiologia e Intervenções em Saúde
Pública)
UF Unidade Federada
UM Unidade Mista

6 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
ABREVIATURA E SIGLAS

UnB Universidade de Brasília


URR Unidade de Respostas Rápidas
USA United States of America (Estados Unidos da América)
UTI Unidade de Terapia Intensiva
UVHA Unidade de Doenças de Veiculação Hídrica e Alimentar
UVTV Unidade Técnica de Vigilância das Doenças de Transmissão Vetorial
Visa Vigilância Sanitária

EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS 7
Sumário

PREFÁCIO 13

APRESENTAÇÃO 15

SOBRE O EpiSUS 17
1. EpiSUS: Aprender Fazendo 18

“VOU TE CONTAR...” 25
2. “O Caminho das Pedras...” 27
3. EpiSUS – Coincidência ou Destino? 30
4. Experiência em surtos e muitos sustos também 33
5. “São os passos que fazem os caminhos” 39
6. Minha trajetória em meio à epidemiologia de campo 41
7. O EpiSUS que transcendeu o EpiSUS: formação humana (em saúde) pelo mundo 44
8. De onde vim e para onde vou – o EpiSUS no meio do caminho 52
9. Uma parte de minha história profissional e o valor do processo... 59
10. Casualidade... 61

“INVESTIGAÇÕES DE CAMPO” 63

BOTULISMO 67
11. Surto de Botulismo em Assentamento Rural de Goiás – Setembro 2001 67

BRUCELOSE 75
12. Investigação de Brucelose Humana em trabalhadores de um frigorífico em Araguaína,
Tocantins 75

COQUELUCHE 84
13. Um surto de coqueluche e a importância do trabalho em equipe 84

DENGUE 92
14. Dengue, nem Almas escapa! Investigação de um surto de dengue no município de
Almas – Tocantins 92

DISTÚRBIOS VISUAIS E CEGUEIRA 103


15. Surto de cegueira por contaminação ambiental: mito ou verdade? Eis a questão! 103

DOENÇA DE CHAGAS AGUDA 114


16. Um surto de Doença de Chagas Aguda – um dia em família, uma fonte em comum 114
17. Um surto de Doença de Chagas Aguda que envolveu os moradores de três cidades no
interior do Maranhão, 2011 121

DOENÇA DIARREICA AGUDA 129


18. Gastroenterite e morte em Goiás: os desafios de uma investigação de surto 129
19. Tirando leite de pedra em um surto em área remota: colaboração interinstitucional,
famílias de boa vontade e o potencial educativo de aparentes fracassos 138
DOENÇA INFECCIOSA POR STREPTOCOCOS 148
20. Surto de glomerulonefrite estreptocócica, associado com o consumo de sorvete –
Guaranésia/MG, 2003 148
21. Surto de Faringite e Nefrite por Streptococcus equi zooepidemicus em Monte Santo de
Minas/MG, 2013 154

DOENÇA MENINGOCÓCICA 160


22. Um grave surto de meningite do sorogrupo C relacionado a uma agroindústria de grande
porte, Rio Verde – GO, 2008 160
23. Uma traiçoeira passagem da Doença Meningocócica do tipo C em um município da
Região Metropolitana do Rio de Janeiro, 2009 172
24. O Surto de Doença Meningocócica C em Salvador – BA, 2010 180
25. Surto de doença meningocócica em uma regional do Maranhão 187

DOENÇA RESPIRATÓRIA AGUDA DE CAUSA DESCONHECIDA 192


26. Surto de Doença Respiratória Aguda, temporalmente relacionado à Visitação à Gruta “A” 192

EVENTOS ADVERSOS 200


27. Reações adversas associadas com uso de Antimoniato de Meglumina contaminado por
metais pesados 200
28. Os bastidores de um surto provocado pela administração de soluções parenterais
contaminadas com endotoxina, Pernambuco e Santa Catarina, no ano 2002 210
29. Investigação de evento adverso pós-vacinação contra a Febre Amarela no Rio Grande
do Sul 218

FEBRE AMARELA 224


30. Entre macacos, homens e mosquitos: vírus da Febre Amarela Silvestre causando surto
na Região da Bacia do Rio Doce – Minas Gerais, 2002 – 2003 224

FEBRE HEMORRÁGICA 232


31. O surto de febre hemorrágica de Japeri e Queimados, Rio de Janeiro, 2000: uma lição de
epidemiologia 232
32. Monitoramento de contactantes de óbito de viajante internacional suspeito de Febre
Hemorrágica Letal no Rio de Janeiro, 2008 238

FEBRE MACULOSA BRASILEIRA 246


33. Minha história com a febre maculosa brasileira e a investigação de um agregado de óbitos
em município da Região Metropolitana de Campinas, São Paulo, 2011 246

FEBRE TIFOIDE 254


34. Febre tifoide em Macapá – entre a prática em serviço e a ciência 254

HANTAVÍRUS 264
35. Surto familiar de Hantavirose envolvendo crianças em Santa Catarina, 2000 264
36. O fenômeno da ratada e a ocorrência de um surto de síndrome cardiopulmonar por
Hantavírus em Santa Catarina, novembro de 2004 273
HEPATITE VIRAL 282
37. Praia é sinônimo de sol, calor, futebol e diversão? Investigamos um surto de Hepatite A
em Mangaratiba/RJ 282
38. Investigação de surto de Hepatite A na região administrativa de Samambaia, DF – 2012 290

HISTOPLASMOSE 299
39. Histoplasmose ocupacional após curso de captura de morcegos vampiros em cavernas do
município de Cáceres, Mato Grosso-MT 299

INFECÇÃO HOSPITALAR 308


40. Investigação de um surto de infecção hospitalar por micobactérias não tuberculosas de
crescimento rápido no Rio de Janeiro 308
41. Surto de infecção hospitalar por micobactérias não tuberculosas de crescimento rápido
após videocirurgias por incisão, Espírito Santo, 2007 316
42. Investigação de surto de infecção por micobactérias não tuberculosas de crescimento
rápido em procedimentos de videocirurgia, Curitiba/PR, 2007 327
43. Surto de infecção por micobactérias de crescimento rápido após cirurgia laparoscópica
em uma cidade metropolitana na região amazônica, Brasil, 2010 336

INFLUENZA 346
44. Investigação de um primeiro aglomerado de Influenza H1N1 pandêmica 2009 no Brasil 346
45. E a pandemia de Influenza chega ao Brasil: investigação dos primeiros óbitos por
influenza A (H1N1) no Sul do Brasil, 2009 352
46. Casos graves e óbitos de gestantes por Influenza Pandêmica (H1N1) 2009 – um grande
desafio 358
47. Óbitos por síndrome respiratória aguda grave no Estado de Santa Catarina, 2012 365

INTOXICAÇÃO EXÓGENA 371


48. A primeira descrição da Doença da Folha Verde do Tabaco no Brasil 371
49. Intoxicação com óbito por exposição à rapadura – Um surto que assustou uma
comunidade inteira 379
50. Conhecimentos, atitudes e práticas dos agentes de Saúde Ambiental e Controle de
Endemias do município de Recife em relação ao Diflubenzuron, Pernambuco, 2011 391

LEPTOSPIROSE 397
51. Chuvas, ratos e leptospirose 397

MALÁRIA 407
52. Investigação de surto de malária em área endêmica, um desafio para o controle da
doença 407

ROTAVÍRUS 417
53. A velha e prevenível Doença Diarreica Aguda: um surto com prevalência de rotavírus 417
54. Surto de rotavírus em população supostamente vacinada, Corumbá, Mato Grosso do
Sul (MS) 2007 426
RUBÉOLA 434
55. Da investigação do surto de rubéola à detecção de casos de Síndrome da Rubéola
Congênita em Rio Branco, Acre, 2000 434
56. O Surto de Rubéola em Belo Horizonte, Minas Gerais, em 2006 440
57. Rubéola: análise epidemiológica e econômica durante um surto em Fortaleza, Ceará 448

TOXOPLASMOSE 456
58. Surto explosivo de toxoplasmose: da fonte de infecção ao gene 456
59. Memórias da investigação de um surto de toxoplasmose em Anápolis/Goiás, fevereiro
de 2006 463
60. Surto de Toxoplasmose Aguda de Transmissão Alimentar nos municípios de Natal e
Parnamirim, Rio Grande do Norte, 2010 473
61. Surto de Toxoplasmose e os desafios para identificar a fonte de infecção 481
62. Surto Toxoplasmose em Ponta de Pedras/Pará, julho-agosto, 2013 488

VARICELA 493
63. Um surto de varicela cercado por crendices e práticas culturais, setembro de 2009 493
64. Surtos por varicela em Teresina-PI 499

“INVESTIGAÇÃO DE SURTOS EM ÁREAS INDÍGENAS” 509

SURTOS EM POPULAÇÕES INDÍGENAS 511


65. Onde há fumaça..há tosse... 511
66. Surto de síndrome respiratória aguda grave em populações indígenas isoladas 522
67. Óbitos por Doença Diarreica Aguda, em crianças Indígenas de Santa Rosa dos
Purus – AC 531
68. Uma investigação de óbitos por causa desconhecida em aldeia – revivendo uma
experiência na saúde indígena 541
69. Surto de diarreia em indígenas aportados em Atalaia do Norte – AM 548
70. Surto de doença transmitida por alimento em evento indígena de massa, 2013 553

APÊNDICES 559
Autores e/ou coautores dos relatos 560
Colaboradores (revisores) 576
Investigações premiadas 578
PREFÁCIO

EpiSUS: 15 anos preparando o SUS para os desafios de hoje e do futuro

Jarbas Barbosa da Silva Jr.1

Em abril de 1998, a Secretaria Estadual de Saúde (SES) de Minas Gerais entrou em contato com
o Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi) para informar a ocorrência de surto de uma doença
renal de origem desconhecida que estava ocorrendo no município de Nova Serrana. A SES/MG,
com o apoio de nefrologistas, tentou, sem sucesso, identificar a causa do surto, solicitando o apoio
do Cenepi, pois os rumores sobre a doença misteriosa começavam a afetar a própria economia da
região, produtora e exportadora de calçados.
No corpo técnico do Cenepi, naquele momento, não havia epidemiologistas capazes de
conduzir uma investigação de surtos, o que me levou, em julho, a solicitar o apoio dos Centros
de Prevenção e Controle de Doenças (CDC). O CDC enviou “duas técnicas”, como a imprensa na
época relatou. Na verdade, eram alunas do Programa de Treinamento em Epidemiologia de Campo
(Field Epidemiology Training Program – FETP) que organizaram, rapidamente, um estudo de ca-
so-controle e, com o apoio dos técnicos do Cenepi e da SES/MG na implementação, conseguiram
elucidar o surto de nefrite epidêmica benigna, causada pela bactéria S. zooepidemicus, transmitida
pelo consumo de queijo e leite não pasteurizados. O surto foi rapidamente controlado a partir da
identificação da fonte.
Esse evento consolidou minha intenção de incorporar no acordo-empréstimo que então se
negociava com o Banco Mundial, o VigiSUS, recursos para apoiar um acordo de cooperação com
o CDC que implantasse, em nosso País, um FETP adaptado a nossa realidade, mas com o mesmo
padrão de qualidade do originário americano. Assim nasceu o Programa de Treinamento em Epi-
demiologia Aplicada aos Serviços do Sistema Único de Saúde, o EpiSUS, com o propósito de acabar
com essa inaceitável dependência do Brasil em área sensível e fundamental, como a investigação
de surtos de origem desconhecida.
A partir do apoio inicial do CDC, o EpiSUS nacionalizou-se completamente e vem formando
gerações de epidemiologistas especializados em investigações de campo, desde a primeira turma,
iniciada no ano 2000, e que alcança, agora, a 12ª edição.
O empenho dos coordenadores, supervisores e alunos, que enfrentaram (e enfrentam) todas
as condições e situações adversas nas investigações que realizam, renova o comprometimento com
a elucidação de surtos e implantação de medidas de prevenção e controle, que tem sido uma das
marcas importantes da saúde pública brasileira desde que Oswaldo Cruz desafiou o senso comum
da sua época com estratégias inovadoras de prevenção; que Carlos Chagas embrenhou-se no interior
de Minas Gerais para controlar surtos de malária; e que Adolfo Lutz e Vital Brasil investigaram
surtos no Porto de Santos.
O EpiSUS veio cobrir uma lacuna importante na formação de sanitaristas e epidemiologistas
brasileiros e capacita o Sistema Único de Saúde a estar cada vez mais preparado para detectar e

1 Médico Sanitarista e Epidemiologista.

EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS 13
PREFÁCIO

responder, de maneira efetiva e oportuna, aos desafios postos pelas emergências de saúde pública,
sejam em crises globais, como a recentemente produzida pelo surto de Ebola na África Ocidental
seja nas doenças emergentes e re-emergentes que continuamente produzem importante impacto
sanitário e social em nosso País.
Que o EpiSUS continue a formar esses epidemiologistas que combinam a técnica sofisticada
com o pé na estrada simbolizado pela sola de sapato furada, pois, como bem disse um de nossos
maiores poetas contemporâneos, “... a coisa mais certa de todas as coisas não vale um caminho
sob o sol”.

Vida longa ao EpiSUS!

14 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
APRESENTAÇÃO

Antônio Carlos Figueiredo Nardi1

Mais conhecida como a aplicação prática dos princípios epidemiológicos nos serviços de saúde
pública, a Epidemiologia de Campo tem um longo histórico de contribuições para a saúde pública
internacional, tendo em Jonh Snow um de seus maiores expoentes. No Brasil, outros sanitaristas e
epidemiologistas também contribuíram individualmente para a caracterização de eventos de saúde
pública, prevenindo e controlando a transmissão de doenças.
Desde 2000, a epidemiologia de campo no Brasil ganhou um novo capítulo com o Programa
de Treinamento em Epidemiologia Aplicada aos Serviços do Sistema Único de Saúde (EpiSUS). Já
se passaram 15 anos de contribuições à saúde pública nacional e internacional, pois os resultados
das ações do EpiSUS foram amplamente divulgados e hoje fazem parte de livros, dissertações e teses
que mudaram o paradigma da vigilância em saúde. Apesar das premiações nacionais e internacio-
nais, é junto à população que a contribuição do EpiSUS se faz mais presente. Sempre integrando a
força-tarefa de resposta local de municípios, estados e países que enfrentam emergências de saúde
pública, no Brasil e no mundo.
Uma parte dessa história é contada neste livro – EpiSUS – “Além das Fronteiras” – contribuindo
para o fortalecimento da epidemiologia aplicada aos serviços do SUS.
A multidisciplinaridade das áreas de atuação e a multiplicidade de temas descritos no livro
demonstram a diversidade de doenças ou agravos que acometem a população, em maior ou menor
grau, e ao mesmo tempo evidenciam a importância do desenvolvimento de trabalho articulado e
sistematizado entre os três entes do SUS.
Escrito por egressos, os relatos de investigações de surtos se referem ao período em que os
profissionais do EpiSUS se encontravam em treinamento no programa, entre os anos 2000 e 2014.
Indo “Além das Fronteiras”, os relatos, em sua maioria, fornecem detalhes do trabalho de campo
que extrapolam os limites dos relatórios técnicos ou dos artigos científicos.
As diversas formas escolhidas para relatar as experiências pessoais e as investigações de campo
incluem desde relatos de escrita acessível para o público geral aos mais técnicos. Alguns relatos
evidenciam aspectos dramáticos das investigações; outros revelam o dom para a escrita e a veia
romântica e poética de seus autores.
Inicialmente é apresentada uma descrição sobre o Programa de Treinamento, com destaque
para seus aspectos técnico-operacionais, principais resultados e desafios e perspectivas.
Em seguida, a parte “Vou te Contar...” é composta por depoimentos de egressos sobre suas
impressões em participar do programa. Mais que impressões pessoais, esses depoimentos são
carregados de sentimentos e histórias de uma etapa de suas vidas – a etapa 24 por 7… e após a
conclusão do treinamento em serviço.
A parte sobre “Investigações de Campo” engloba 27 diferentes doenças ou agravos. A maioria
dos relatos dessa parte traz detalhes das etapas de investigações de campo desde a demanda inicial
que geraram as “saídas para o campo” às lições aprendidas durante o desenvolvimento das atividades.

1 Secretário de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde.

EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS 15
APRESENTAÇÃO

Finalmente, a parte “Investigações de Surtos em Áreas Indígenas” aborda seis investigações


de surtos em áreas indígenas e evidenciam a complexidade e os desafios para o desenvolvimento
de atividades de saúde nessas áreas, em especial as dificuldades de acesso aos serviços de saúde.
Além disso, os relatos mostram aspectos da rica cultura desses povos que vão além das fronteiras
e nos causam tanto encantamento.
Esperamos que nossos esforços coletivos possam contribuir significativamente para a com-
preensão da complexidade da resposta às emergências em saúde pública e da necessidade de se
estruturar e fortalecer cada vez mais essa área de atuação da saúde pública, em todas as esferas de
gestão do SUS.

Boa leitura!

16 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
SOBRE O EpiSUS
EpiSUS: Aprender Fazendo
1
Elizabeth David dos Santos, Marta Helena Paiva Dantas,
Marcelo Yoshito Wada e Wanderson Kleber de Oliveira

O Programa de Treinamento em Epidemio- âmbito dos serviços do Sistema Único de Saúde


logia Aplicada aos Serviços do Sistema Único de (SUS), com visão humanista, reflexiva e crítica,
Saúde – EpiSUS foi formalmente implantado no pautado em princípios éticos, capazes de atuar
dia 31 de julho do ano 2000. com competência na área da epidemiologia de
Inicialmente o EpiSUS estava vinculada à campo, visando potencializar a capacidade de
Coordenação de Apoio ao Desenvolvimento resposta às emergências em saúde pública nas es-
da Epidemiologia (Coade)1. Com a extinção do feras de governo federal, estadual e municipal1,2,3.
Cenepi e a criação da Secretaria de Vigilância Adicionalmente, o EpiSUS também tem o
em Saúde (SVS) no Ministério da Saúde, em 9 propósito de fomentar o intercâmbio de pro-
de junho de 2003, dentro do novo organograma fissionais em âmbito nacional e internacional
institucional, o EpiSUS passou a fazer parte da para o aprimoramento da capacidade técnica
Gerência Técnica de Doenças Emergentes e Re- em epidemiologia de campo, constituindo-se em
emergentes (GT-DER), da Coordenação Geral uma referência nacional nesse campo de atuação.
de Doenças Transmissíveis (CGDT) do Depar- O EpiSUS foi implantado e estruturado com
tamento de Vigilância Epidemiológica (DEVIT)/ base no modelo do Epidemic Intelligence Service
SVS, onde permaneceu até 2008. Desde então, o do CDC/EUA. O EIS, por sua vez, foi modelado
Programa compõe uma das Gerências Técnicas em programas de residência médica e criado em
da Coordenação-Geral de Vigilância e Resposta 1951 com o objetivo de responder às emergências
a Emergências de Saúde Pública (CGVR) do e urgências de saúde pública dos Estados Unidos4.
Departamento de Vigilância de Doenças Trans- Assim como o EIS, o EpiSUS é um programa
missíveis (DEVIT) da SVS/MS2. de treinamento em serviço, que exige dedicação
Em dezembro de 2008, o Ministério da Saú- exclusiva durante os dois anos de treinamento.
de e o Conselho Nacional de Desenvolvimento No entanto, o EpiSUS foi adaptado à realidade
Científico e Tecnológico (CNPq) celebraram um brasileira, passando a ser uma das principais
contrato de cooperação técnica com o objetivo estratégias para responder a surtos e outras
de propiciar maior sustentabilidade para o Epi- emergências de saúde pública no Brasil.
SUS, principalmente no que se refere ao fomento A carga horária do Programa de Treinamento
de bolsas de formação de recursos humanos, é de 3.600 horas. Cerca de 80% dessa carga é
para os profissionais oriundos das Unidades Fe- composta por atividades práticas, desenvolvidas
deradas, que optam pelo recebimento da bolsa de no âmbito dos serviços (áreas técnicas e no cam-
estudo em detrimento do seu salário de origem, po durante as investigações de surtos e pesquisas
para residirem em Brasília-DF durante os dois operacionais). Os 20% restantes compreendem
anos de treinamento no Programa. a parte teórica1,2,3.

Objetivos e especificidades do Programa O processo de admissão ao Programa


de Treinamento
O ingresso no EpiSUS se dá mediante pro-
O EpiSUS constitui-se em uma modalidade cesso seletivo realizado anualmente por meio
de treinamento em serviço, com o objetivo fun- de edital público, onde são previstas três etapas:
damental de capacitar profissionais da saúde, no • Análise curricular;

18 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
EpiSUS: Aprender Fazendo

• Entrevista presencial; profissional aprovado no processo seletivo do


• Avaliação presencial mediante participação EpiSUS deve participar integralmente e se de-
em Curso Introdutório. dicar exclusivamente às atividades requeridas,
Todas as etapas de seleção são realizadas no quais sejam:
âmbito da SVS/MS, local onde o treinamento é re- • Participar de, no mínimo, três investigações
alizado, durante os dois anos. Assim, é requerido de campo, sendo pelo menos uma como pri-
que os candidatos tenham disponibilidade para meiro investigador;
residir em Brasília, caso venham a ser aprovados. • Realizar análise descritiva de pelo menos um
As categorias profissionais da área da saúde banco de dados de vigilância, de preferência
elegíveis para participar do treinamento foram da sua área técnica de concentração;
sendo ampliadas gradativamente. A partir de • Avaliar um Sistema de Vigilância ou de Infor-
2014 são elegíveis para participar do processo mação de Saúde Pública;
seletivo do EpiSUS profissionais da área da • Conduzir uma pesquisa aplicada, devida-
saúde, regulamentados pelo Conselho Nacional mente aprovada pela Comissão Nacional de
de Saúde (Resolução nº 287, de 8/10/98), das Ética em Pesquisa – Conep, quando se aplicar,
seguintes categorias: assistência social, biologia, e apresentá-la em evento técnico-científico;
biomedicina, educação física, enfermagem, far- • Participar, na qualidade de apresentador
mácia, fisioterapia, fonoaudiologia, medicina, (oral ou pôster), de pelo menos três eventos
medicina veterinária, nutrição, odontologia, técnico-científicos de âmbito nacional ou
psicologia e terapia ocupacional. internacional;
São ofertadas anualmente de 10 a 15 vagas • Elaborar, pelo menos, um Boletim epidemio-
entre os candidatos que obtiverem a maior lógico eletrônico;
pontuação. • Submeter, pelo menos, um manuscrito cien-
tífico a periódico indexado;
Treinamento baseado no • Ministrar, pelo menos, uma aula, para profis-
desenvolvimento de competências/ sionais de vigilância em saúde do SUS;
habilidades • Prestar serviços para a área técnica de
­alocação.
O lema do programa é “aprender fazendo”,
ou seja, a aprendizagem é construída por meio Abrangência das atividades do
da aplicação dos conceitos teóricos e experiên- Programa de Treinamento em Serviço
cias vivenciadas no campo ou na prática dos
serviços2,3. Considera-se campo os ambientes As atividades são desenvolvidas no âmbito da
de desenvolvimento das atividades, geralmente Secretaria de Vigilância em Saúde/MS (eventual-
fora das áreas de lotação dos profissionais em mente em outras instituições do SUS – ex. Anvi-
treinamento, em especial quando são realizadas sa) e no campo (investigações de surtos e outras
as investigações de surtos e pesquisas aplicadas. respostas a emer0gências de saúde pública).
São exemplos de campo: hospitais, postos ou O treinamento é composto pelas seguintes
centros de saúde, laboratórios, creches, escolas, atividades:1,2,3
qualquer outra instituição pública ou privada ou i. Curso intensivo de quatro semanas de dura-
os âmbitos das comunidades em geral. ção para os aprovados no processo seletivo,
As principais competências/habilidades a focado em conteúdos de epidemiologia, bio-
serem desenvolvidas/aperfeiçoadas são ine- estatística, vigilância em saúde, entre outros.
rentes ao processo epidemiológico, liderança, Ao término desse curso, os profissionais em
comunicação e profissionalismo1,3. Para tal, o treinamento apresentam os resultados de

EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS 19
EpiSUS: Aprender Fazendo Elizabeth David dos Santos e colaboradores

um trabalho de campo que desenvolveram A equipe técnica é composta por um gerente


durante o curso intensivo. e um grupo de supervisores. Além da equipe
ii. Prestação de serviço em uma das áreas téc- técnica, o programa conta com o apoio da equipe
nicas da SVS/MS, para a qual foi designado. administrativa da CGVR e com um corpo de
As principais áreas técnicas de alocação dos colaboradores internos e externos à SVS.
profissionais em treinamento no EpiSUS O gerente é o principal responsável pela co-
são as da Vigilância de Doenças Transmis- ordenação das atividades técnico-pedagógicas
síveis (hantavírus, febre amarela, influenza, e administrativas do Programa e os supervi-
leptospirose, raiva, doenças exantemáticas sores são responsáveis pelo acompanhamento
febris, meningites, tuberculose, malária, e orientação de um grupo de treinandos, pela
dengue). Alguns profissionais são alocados monitoria de investigações de surtos e pela im-
na Vigilância de Doenças e Agravos Não plementação das atividades técnico-científicas.
Transmissíveis (câncer, violência urbana) Alguns colaboradores apoiam em atividades de
ou Vigilância em Saúde Ambiental. monitoria em investigações de surtos, tutoria
iii. Participação em investigação de surtos ou nas áreas técnicas, ministração de aulas e outras
atividades de respostas a emergências de atividades necessárias3.
saúde pública, prioritárias, em especial no
primeiro ano, permanecendo à disposição Equipes de campo
nas 24 horas do dia nos sete dias da semana.
iv. Seminários científicos específicos do pro- De forma geral, uma equipe de campo é for-
grama, para a apresentação de resultados mada por três profissionais: dois investigadores
das investigações de surtos e avaliações de – primeiro investigador, segundo investigador
Sistemas de Vigilância ou Sistemas de In- ou investigador colaborador e um monitor. As
formação de Saúde pública, com discussão equipes são organizadas considerando a magni-
aprofundada sobre os temas. tude e a complexidade dos eventos. Os principais
v. Fóruns de leitura de artigos e estudos es- motivos de se ter pelo menos dois investigadores
pecíficos com monitores e supervisores ou na equipe é conferir agilidade às atividades no
discussões baseadas em estudos epidemioló- campo (respostas rápidas), promover opor-
gicos, avaliações ou estudos de casos. tunidade de aprendizagem, desenvolvimento
vi. Aulas teóricas, tanto na qualidade de aluno da capacidade de liderança e de trabalho em
ou como ministrador. equipe. Entretanto, em algumas situações, um
vii. Cursos de atualização oferecidos pela SVS e maior número de treinandos é agregado à equipe
outras instituições nacionais ou internacio- reforçando a capacidade de resposta.
nais, em especial nas áreas de epidemiologia O papel do monitor é de orientar o trabalho
e bioestatística. antes, durante e após as atividades de campo. O
viii. Participação em eventos científicos nacio- monitor permanece cinco dias no campo, em
nais e internacionais. média, e continua orientando a equipe até o
fechamento do relatório final3.
Gerenciamento e supervisão Via de regra, ao chegar ao Estado e no Muni-
cípio, outros profissionais da área da vigilância
O gerenciamento das atividades é realizado em saúde dessas esferas, incluindo profissionais
pela equipe técnica do EpiSUS da Coordenação dos laboratórios centrais de saúde pública, são
de Vigilância e Respostas a Emergências de incorporados ao trabalho com o intuito de for-
Saúde Pública (CGVR)3. talecer as atividades de campo, representando
oportunidades para o intercâmbio técnico.

20 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
EpiSUS: Aprender Fazendo

O EpiSUS no contexto internacional internacionais de saúde representaram 24%,


instituições de ensino universitário 19%, ins-
O EpiSUS faz parte da Rede Internacional dos tituições da área agricultura 12%, cursos de
Programas de Treinamento em Epidemiologia doutorado no Brasil ou no exterior 9%, empresas
e Intervenções em Saúde Pública (Tephinet), de produção de vacinas 6%. Outros ministérios,
criada em 19972. A Tephinet tem por objetivo empresa privada da área da saúde, consultores
principal contribuir com o fortalecimento da independentes e outras atividades representaram
capacidade internacional de saúde pública por 3% cada um deles.
meio do treinamento de epidemiologistas de
campo. Na atualidade a Tephinet agrega cerca Produtos realizados
de 57 programas de treinamento de campo em Do ponto de vista operacional, nesse período
epidemiologia (FETPs – Field Epidemiology (agosto de 2000 a julho de 2015), os profissionais
Training Programs) ao redor do mundo5. Os em treinamento no EpiSUS participaram de 276
FETPs se organizam por meio de redes regionais. investigações de surtos ou de respostas em todo
A rede sul-americana dos programas de epide- territorio nacional (média de 18 atividades a
miologia de campo (REDSUR2, por sua sigla cada ano).
em espanhol), criada no ano de 2009, agrega os O período de permanência no campo, para o
FETPs da Argentina, Brasil, Colômbia, Paraguai desenvolvimento das atividades investigativas e
e Peru, e brevemente a Bolívia, que está em fase de respostas, variou de três a 160 dias, com me-
de implantação de seu Programa. diana de 21 dias. Cabe esclarecer que a maioria
das atividades realizadas em menos de quatro
Principais resultados e contribuições do dias tratava-se de assessorias técnicas ou de si-
EpiSUS tuações que nas primeiras etapas da investigação
não se caracterizaram como surtos. Ainda nesse
A cada ano, em média, 10 profissionais da aspecto, os longos períodos registrados ocor-
saúde ingressaram no EpiSUS (variando de 7 a reram em processos investigativos complexos
14), havendo cerca de 20 profissionais em trei- que requeriam o monitoramento da situação
namento (10 no primeiro ano e 10 no segundo). e a adoção sistemática de medidas de controle.
Dos 126 profissionais que ingressaram Além das atividades investigativas ou de
no programa entre os anos 2000 e 2014, os respostas, os profissionais em treinamento reali-
enfermeiros representaram 42%; os médicos zaram 116 avaliações de sistemas de vigilância ou
veterinários 33%; os biólogos 18%; os médicos de informação em saúde pública, contribuindo
14%; os farmacêuticos e odontólogos 6%, res- para o aperfeiçoamento dos mesmos e desen-
pectivamente; e os biomédicos e nutricionistas volveram 106 pesquisas aplicadas de interesse
3%, nesta mesma ordem. para os serviços do SUS. Adicionalmente, como
Nesses 15 anos, cerca de 73% dos egressos forma de divulgar os resultados dos trabalhos
do treinamento continuaram prestando ser- produzidos, elaboraram cerca de 140 manuscri-
viços para o SUS (na condição de servidores tos que foram publicados no Boletim Eletrônico
efetivos ou prestadores de serviços), dos quais, da página da SVS, na Revista Epidemiologia e
46% permaneceram inseridos no Ministério da Serviços de Saúde, também da SVS/MS, e em
Saúde; 26% em Secretarias Estaduais de Saúde; outros periódicos nacionais e internacionais.
20% em Secretarias Municipais de Saúde; e 8% Participaram também de vários eventos cientí-
na Agência Nacional de Vigilância Sanitária. ficos no Brasil e no exterior, sempre divulgando
Dos 27% de egressos que atuam em outras e compartilhando os resultados dos trabalhos
áreas, os vinculados à: agências/organizações produzidos no âmbito dos serviços do SUS.

EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS 21
EpiSUS: Aprender Fazendo Elizabeth David dos Santos e colaboradores

Atividades conduzidas no campo pelos estudos de coorte histórica (28%) e dos


Das 276 atividades conduzidas no campo, delineamentos de corte transversal (31%). Em
nesse período, as relacionadas às doenças trans- cerca de 14% das investigações foram adotados
missíveis representaram 82%, as doenças/agra- mais de um tipo de estudo analítico.
vos/não-transmissíveis 13%, outras atividades Resultados de várias dessas investigações
(3%) e os eventos indefinidos (2,0%). subsidiaram tomadas de decisões, por parte de
Das 226 investigações por doenças transmis- diversos gestores do SUS, as quais, em sua grande
síveis, 80 (36%) foram transmitidas por água ou maioria, geraram mudanças que contribuíram
alimentos, 61 (27%) de pessoa a pessoa, 52 (23%) para o aprimoramento de diversas ações de saú-
por zoonoses/vetores, 14 (6%) devido a infecção de pública. Dezenove investigações receberam
hospitalar 12 (5%) por formas de transmissão prêmios ou menções honrosas – internacionais
desconhecidas, quatro (2%) foram descartadas (11) e nacionais (8), de reconhecimento pela
como surtos, e duas (1%) por formas inusitadas relevância em saúde pública (Anexo 3).
de transmissão (ex. nadar em rios, nadar em
“barreiro”). Atuando além das fronteiras…
Das 34 investigações relacionadas a doen- Ainda, nesse período, profissionais capacita-
ças/agravos não-transmissíveis, 56% foram por dos no EpiSUS, em especial os egressos, partici-
eventos adversos (vacinas e outros fármacos); param de atividades cooperativas internacionais,
30% por intoxicações exógenas; 14% por cau- como por exemplo, STOP Pólio, sobretudo em
sas variadas (distúrbios visuais, beribéri, causa países africanos de língua portuguesa, contri-
genética consanguínea, entre outras). buindo para a erradicação da poliomielite no
As oito outras atividades investigativas de mundo2.
campo englobaram as respostas a desastres Em 2008, dois profissionais (um egresso e
naturais, os inquéritos de cobertura vacinal, um treinando) participaram da investigação da
eventos/agravos cujas formas de transmissão não epidemia de cólera em Guiné Bissau. No ano
puderam ser identificadas (a maioria investiga- seguinte (2009), uma equipe integrou um grupo
ção de óbitos e avaliação de causas de óbitos); e de cooperação técnica ao Ministério da Saúde da
assessorias/visitas técnicas. Argentina, em resposta à pandemia de influenza
Em seis das investigações não foi possível pandêmica (H1N1)09. Em 2010, outra equipe
definir a doença/agravo, a maioria investigação participou de uma assessoria técnica devido a
de óbitos. situação da cólera no Haiti2. No ano de 2011,
A maior parte das atividades investigativas uma equipe de treinandos do EpiSUS do Brasil
ou de respostas ocorreu na Região Nordeste 74 e dos Programa de Epidemiologia de Campo da
(27%), seguida pela Norte 62 (23%), Sudeste 50 Argentina e da Colômbia realizaram inquéritos
(18%), Centro-Oeste 44 (16%) e Sul 37 (13%). de cobertura vacinal nos municípios fronteiri-
Sete atividades (2,5%) envolveram mais de um ços de Tabatinga (estado do Amazonas-Brasil)
estado ou outros países. e Letícia (capital do departamento do Ama-
Entre os tipos de estudos aplicados, em 267 zonas-Colômbia). Essa atividade representou
dos 276 processos investigativos conduzidos, os uma iniciativa da REDSUR e foi orientada por
estudos analíticos representaram 66% (181) e os egressos do EpiSUS-Brasil.
descritivos 31% (85). Para oito atividades (3%) Ademais, membros da equipe técnica da
foram aplicadas outras abordagens gerência do EpiSUS prestam, eventualmente,
Entre os estudos analíticos, os desenhos assessorias às ações de respostas à emergências
de caso-controle predominaram, tendo sido de saúde pública e aos programas de treinamento
aplicados em 41% das investigações, seguido em epidemiologia de campo de outros países,

22 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
EpiSUS: Aprender Fazendo

em particular da região da América do Sul, con- sidade e importância de ampliar e fortalecer


tribuindo para o fortalecimento da capacidade as capacidades locais para as respostas às
técnica e de intercâmbio técnico internacional. emergências de saúde pública;
• Manutenção da sustentabilidade técnica-
Desafios e perspectivas -operacional e financeira, como forma de
garantir a continuidade do EpiSUS enquanto
Os resultados de 15 anos de implantação uma estratégia de relevância para a área da
do EpiSUS evidenciam a importância e a ne- Vigilância em Saúde.
cessidade da existência de recursos humanos • Decisão sobre a adesão ao processo de acre-
capacitados e disponíveis para o enfrentamento ditação do EpiSUS, de acordo com os padrões
rápido de emergências de saúde pública, com estabelecidos pela TEPHINET, como uma
atuação coordenada e aplicação de métodos epi- oportunidade de reconhecimento da impor-
demiológicos diferenciados e complementares às tância dos serviços prestados pelo programa,
capacidades de Estados e Municípios. como um recurso valioso para o fortaleci-
Entre os principais desafios e perspectivas, mento da epidemiologia de campo nos países.
destacam-se as seguintes necessidades:
• Reconhecimento do programa de capacitação Referências
dentro das estruturas regimentais internas 1 Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde.
da Secretaria de Vigilância em Saúde, tendo Coordenação de Apoio ao Desenvolvimento da
Epidemiologia. Programa de Treinamento em
em vista ser uma atividade estratégica para Epidemiologia Aplicada aos Serviços dos SUS
respostas às emergências de saúde pública; – EpiSUS. Plano Nacional – Brasília-DF. Brasil.
• Certificação profissional de acordo com as Documento interno 2000.
exigências legais vigentes e compatíveis com 2 Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância
em Saúde. Programa de Treinamento em
a carga horária prática e teórica do treinamen-
Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS.
to e que permita aos egressos do programa Memórias do EpiSUS – 10 anos colaborando nas
utilizar a titulação em concursos para cargos respostas as emergências em Saúde Pública. No
públicos ou para a progressão por capacitação prelo 2011.
profissional nas carreiras estabelecidas no 3 Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em
Saúde. Departamento de Vigilância de Doenças
âmbito do SUS, em especial; Transmissíveis. Regimento interno do EpiSUS. No
• Promoção de mecanismos que permitam o prelo, 2014
apoio à estruturação de programas equivalen- 4 Centers for Disease Prevention and Control.
tes ao EpiSUS para as Secretarias Estaduais de Epidemic Intelligence Service. Frequently Asked
Questions About EIS. [acessado em 26/06/2015].
Saúde interessadas, assegurando a reprodução Disponível em http://www.cdc.gov/eis/faq.html
do modelo e dos objetivos fundamentais 5 Training Programs in Epidemiology and Public
desse programa de treinamento em serviço Health Interventions Network. TEPHINET
e respeitando as adequações necessárias às [acessado em 26/06/2015] Disponível em http://
www.tephinet.org/pt-br.
demandas estaduais, tendo em vista a neces-

EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS 23
“VOU TE CONTAR...”
 

E C O N TAR...” disse
“VOU T ratava
o Ep i SUS, eu
c io d o que se t u queria!

n o o f í q u e e no
u a n d o eu vi s o er a tudo o t r e in a mento
q s
“Nossa
! Deus! I ive em
que est e adotado pel
os trei-
p e tã o : “Meu n s iv os ifica
de su a n os inte n h o sament e q ue sign ”
o i s a r i a i s .
te os d argão c até os dias atu as da semana
“Duran i 24/7 – um j e i
fu que sob
reviv s sete d
EpiSUS tu r m a d ia d u rante o õ es e even
tos
d a 1 ª ra s d o c ita ç
nandos nível as 24 ho , capa a teve
po õ e s d e campo dade realizad
estar d i s iga ç vi itas
iv e r s a s invest n to e c ada ati d i z a d os e mu
ipei de d iname s apren contad
os.”
“Partic o s a n o s de tre ca com muito s s e rã o
cos n i úni cante to,
científi la r i d ade e fo uns fatos mar o d e um sur
c u ã
ti
sua par zadas, assim a
lg estigaç esmo
e a li o s p a r a a inv c a m inho, m
ações r 10 pas s m meu
S a p r endi os ssos que fizera
iSU os pa nica
“No Ep m foram eç ã o certa
.”
e r iência ú s
m b é d ir e x p
mas ta tava na i uma co, ma
e r que es o E p iSUS fo o e científi
s a b to d c n ic onal
sem
e o tr einamen nhecimento té z u m profissi o
izer qu o só co me fe mesm
“Posso d porcionou nã e n to pessoal e a lid a d e e que
ar é
que me
pro
m e u crescim e pública de qu e de me dedic
ou com bra uma saú d vonta d
colabor v is lu m n f re n tadas a
que ades e ado
melhor a s dificuld e a prendiz -
a s n d
com to
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aior.” um gra foi uma de
esco
v e z m r es u lt ou em p i SU S
cada , que r do E idade
a q u i descrito q u e p articipa tive a oportun entos
do io ue hecim
“Por tu rofissional, cre e programa q m eus con
l e p n e ss a o s
pessoa ue foi tidian
a c er ta da porq n a p r ática co
lha plicar
p r o f u n dar e a
a ia.”
e p id emiolog
em

26 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
“O Caminho das Pedras...”
2
Elizabeth David dos Santos

No final da década de 90 minha capacidade ção das Pioneiras Sociais da cidade do Rio de
profissional foi colocada à prova, quando, após Janeiro, onde eu exercia o cargo de enfermeira
quase 5 anos de relativo controle, o sarampo chefe. Trabalhar nas Pioneiras Sociais foi muito
recrudesceu no Brasil, em 1997, com ocorrência importante, comecei como residente no Sarah
de surtos que se espalharam, dentro de dois anos, de Brasília.
para todos os estados brasileiros. Naquela época No Rio tive contato com duas situações que
havia escassez de pessoal para compor os grupos me levaram a interessar pela saúde pública –
de trabalho e eu “ralava” muito, trabalhava in- um caso de Tétano em uma senhora idosa e
clusive em muitos feriados e finais de semana... um caso de Febre Tifoide, ambas pacientes em
e reclamava muito também... E foi num sábado, acompanhamento de tratamento ginecológico,
durante uma sessão de reclamação para o então quando tivemos que buscar as normas de vigi-
diretor do Centro Nacional de Epidemiologia lância para a notificação dos casos às autoridades
(Cenepi – extinto em 2003) – dr. Jarbas Barbo- competentes.
sa, que ele, de forma muito calma e educada, Após 15 anos trabalhando na área da assis-
me disse – “Beth, o problema da epidemia de tência decidi mudar de trajetória profissional
sarampo no Brasil vai muito além de você traba- e achava que poderia contribuir com a saúde
lhar em finais de semanas” e continuou – “para pública. Em 1993 passei a integrar a Vigilância
controlar o sarampo é necessário muito mais Epidemiológica do Sarampo, cerca de um ano
que isso”... Lembro-me como se fosse hoje, parei após a implantação do Plano de Controle e Eli-
de reclamar na hora, engoli seco e, após nossa minação do Sarampo. Em 1995 passei a ocupar
conversa, me recolhi numa profunda reflexão o cargo de coordenadora nacional desse Plano.
– “o que será que o dr. Jarbas quis dizer com Bem, voltando para o tema da minha reflexão
isso?” Eu interpretei aquele trecho da conversa – “você precisa se capacitar mais para melhorar
da seguinte forma – “você precisa se capacitar a sua prática de trabalho” – em 1999 fiquei sa-
mais para melhorar a sua prática de trabalho”. bendo da possibilidade da implantação de um
Passei então a buscar oportunidades de capa- programa de treinamento em epidemiologia nos
citação; primeiro pensei em fazer mestrado em moldes do EIS (Epidemic Intelligence Service) do
epidemiologia, mas isso significaria, provavel- CDC (Centers for Diseases Control and Preven-
mente, ter que me afastar de Brasília e isso seria tion) de Atlanta, Estados Unidos da América.
difícil para mim naquele momento, além disso, Profissionais em treinamento no EIS já haviam
eu desejava algo mais prático e diretamente investigado alguns surtos no Brasil nos anos 90,
relacionado ao trabalho que eu desenvolvia – tendo gerado resultados rápidos, consistentes
algo assim, monitorado que me mostrasse “o que contribuíram para resolução de problemas
caminho das pedras”... sérios de saúde pública por meio da utilização
Comecei minha carreira na área da saúde sistematizada de ferramentas da epidemiologia
pública no dia 22 de setembro de 1992, na Fun- descritiva e analítica. “Eureka!! Era isso mesmo
dação Nacional de Saúde onde eu era lotada no o que eu buscava, uma capacitação no meu pró-
Cenepi/Funasa. Vim, quer dizer, fui redistribu- prio ambiente de serviço e que me mostrasse “o
ída, a pedido, de um hospital da extinta Funda- caminho das pedras...”. Depois dessa notícia eu,

EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS 27
“O Caminho das Pedras...” Elizabeth David dos Santos

frequentemente, visitava a Coade (Coordenação resultados através da participação nos seminários


de Apoio ao Desenvolvimento da Epidemiolo- semanais do programa, em congressos científicos
gia) do extinto Cenepi em busca de informações no Brasil e no exterior, no periódico Epidemiolo-
sobre quando o treinamento começaria – dra. gia nos Serviços de Saúde e no Boletim Eletrônico
Regina Fernandes e dra. Margarita Urdaneta da SVS.
que o digam... Durante os dois anos intensivos que estive
O processo seletivo durou cerca de seis me- no programa de treinamento EpiSUS fui 24/7
ses – envio de CV, carta de intenção e cartas de – um jargão carinhosamente adotado pelos
recomendação; entrevista presencial com três treinandos da 1ª turma que sobrevive até os
grupos distintos; curso introdutório avaliativo dias atuais e que significa estar disponível as
– e o resultado: uma carta do dr. Jarbas Barbosa 24 horas do dia durante os sete dias da semana.
informando que eu havia sido selecionada – a Em minha visão, o EpiSUS é um programa
oportunidade de me capacitar mais para melho- único, ímpar e inovador por sua própria caracte-
rar a minha prática de trabalho havia chegado. rística de lidar com o inesperado e imprevisível,
Uma alegria imensa tomou conta de mim e o que exige de seus participantes alta capacidade
um sentimento de responsabilidade com leve de adaptação a situações diversas e muitas vezes
preocupação: será que vou corresponder às adversas, requer flexibilidade pessoal, resistên-
expectativas? cia a frustrações, profissionalismo, iniciativa,
Foram dois anos intensivos de muita atividade empenho na resolução de problemas, espírito
prática – uma nova área da vigilância bem dife- de equipe e capacidade de organização e de
rente de tudo que eu havia feito até então exigindo sistematização do trabalho de forma rápida e
e testando a minha capacidade de adaptação. habilidade para comunicar-se de forma escrita e
Participei da investigação de três surtos – dois oral com objetividade e precisão, seja no serviço
como primeira investigadora, uma investigação ou no campo.
de surto de hantavírus no Paraná quando tive a O Programa proporciona inúmeras opor-
oportunidade de realizar um estudo analítico do tunidades para o aprender fazendo, o aprender
tipo caso-controle; aprendi muito sobre parea- a aprender, essenciais para a mudança e para a
mento, superpareamento, análise multivariada. melhora das práticas de trabalho, propiciando ao
Na outra, investigação – surto de doença febril profissional ferramentas necessárias para fugir
hemorrágica de etiologia desconhecida em São do improviso.
Paulo, cujo diagnóstico final foi Rickettsiose do Concluí o EpiSUS em agosto de 2002 e con-
Grupo da Febre Maculosa, tive a oportunidade de tinuei atuando na área de vigilância de Hanta-
aprofundar sobre o tamanho e o poder da amostra viroses e Febre Maculosa na SVS.
em situações de surtos, a importância da sistema- Em seguida ingressei no mestrado em Saúde
tização e do respeito às etapas da investigação e Pública realizado com a parceria entre a SVS e a
da necessidade de se manter alíquotas reservas de Escola Nacional de Saúde Pública da Fiocruz. A
especímes clínicos nos laboratórios de referência SVS sempre se preocupou muito em melhorar a
naconal para eventuais necessidades de exames capacidade técnica de seus recursos humanos.
laboratoriais adicionais. Além das investigações, No segundo semestre de 2003 fui convidada a
avaliei um sistema de vigilância de saúde pública integrar a equipe do EpiSUS, como assistente da
– a primeira avaliação da então recém-implantada gerente do programa – Heloísa Helena Pelluci.
vigilância de hantavírus no Brasil, conduzi uma Em 2004 assumi o posto de gerente do EpiSUS
pesquisa operacional de campo – “Estudo de so- onde permaneci até me aposentar em 2009. De
roprevalência e de fatores de risco para hantavírus todas as experiências profissionais que vivenciei
em três municípios do Mato Grosso”. Comuniquei em minha vida, gerenciar o EpiSUS foi, sem

28 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
“VOU TE CONTAR...”

sombra de dúvidas, a mais desafiadora e ao do Programa Ampliado de Vacinação no Haiti,


mesmo tempo instigante e prazerosa. mudei-me para a capital daquele país – Porto
Após me aposentar, o que hoje acho que foi Príncipe, onde residi por mais de um ano; lá de-
cedo demais, tornei-me consultora tendo uma senvolvi minhas atividades por meio de contrato
breve passagem pela TEPHINET (Programas internacional com a OPAS-Haiti. Ainda na área
de Treinamento em Epidemiologia e Saúde internacional tornei-me consultora da OMS rea-
Pública Rede Intervenções – Training Programs lizando consultorias pontuais ligadas à vigilância
in Epidemiology and Public Health Interventions de programas de imunizações desenvolvidas no
Network). campo em Angola.
Entre 2010 e 2011, realizei alguns produtos Em todas essas andanças me vali muito da
para a SVS (voltados para o EpiSUS), e poste- minha experiência profissional, mas os cami-
riormente, para o Projeto Brasil-Cuba-Haiti nhos que o EpiSUS me mostrou representaram
na Assessoria Internacional do Ministério da um diferencial sem precedentes, pois me aportou
Saúde – ambos por meio de contrato com a as ferramentas necessárias para aplicar não só
Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), os conhecimentos teóricos, mas também os da
Organização Mundial da Saúde (OMS). vida no campo.
Devido a necessidade de implementar em loco Quis a vida que eu retornasse ao EpiSUS,
um projeto para o fortalecimento da vigilância agora para ajudar a contar um pouco de sua
epidemiológica das doenças imunopreveníveis e história...

EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS 29
EpiSUS – Coincidência ou Destino?
3
Marta Helena Paiva Dantas

Quando iniciei minha trajetória profissional, o controle da Tuberculose, hanseníase, dentre


meus olhos eram voltados exclusivamente para a outros programas implantados pela FSESP, onde
clínica, o desejo de ajudar o próximo e me sentir todos eles eram realizados com base em metas
útil na recuperação da saúde dos pacientes me e propósitos a serem atingidos, fundamentados
encantava. Mas, o destino ou coincidências da no perfil epidemiológico da população local.
vida me levaram a caminhos diferentes. Isso me fascinou!
Com menos de um ano da graduação em A realidade da Vila Brasília me levou a
Enfermagem, tive a oportunidade de trabalhar, refletir sobre meus anseios profissionais e me
na Fundação Serviços de Saúde Pública (FSESP). fez ver que a Saúde Pública era realmente meu
Foi nessa Instituição que aprendi os primeiros verdadeiro ideal.
passos da epidemiologia. Relembrando esse Já no ano 2000, frente ao processo de descen-
contexto histórico, me recordo que naquele tralização do Sistema Único de Saúde – SUS, fui
momento eu me perguntei: E agora? Como convidada para assumir a Coordenação de Ende-
conciliar os meus sonhos de atuar na área cura- mias e Zoonoses do município de Natal-RN. Foi
tiva e atender os propósitos da FSESP? Resolvi quando me deparei com uma demanda epidemio-
assumir o desafio. Fui designada para atuar em lógica ainda maior, pois estávamos vivenciando
uma localidade chamada “Vila Brasília”. Tra- a segunda epidemia de Dengue no Estado. Nesse
tava-se de um projeto de colonização com os período tenho consciência de que dei o máximo
objetivos de construir uma reforma agrária na de mim para controlar a epidemia. No entanto,
região e absorver o contingente de trabalhadores sempre me inquietava a análise epidemiológica
do parque salineiros que foram desempregados dos dados. Eu queria conhecer mais e mais... e
pela mecanização das salinas da região. Hoje a assim estava sempre buscando aprender para
Vila Brasília é a área urbana do município de aprimorar minha atuação como sanitarista.
Serra do Mel, localizado a 253 km de Natal-RN. Foi então, em um belo dia de trabalho, que
Naquela época, em Serra do Mel não existia minha chefe imediata Rosires Magáli me falou:
uma só pedra de paralelepípedo, as ruas não Marta, chegou esse oficio da Funasa/BSB divul-
eram calçadas, o abastecimento de água e de gando a seleção de um treinamento chamado
energia elétrica era intermitente e existia um “EpiSUS”, que pelas características achei “a sua
único telefone disponível na área hospitalar. cara”! Mas, as inscrições terminam amanhã e
Apesar de toda a adversidade a Unidade Mista caso seja aprovada você terá que residir por 2
(UM) de Vila Brasília foi para mim uma verda- anos em Brasília-DF, então, o que você me diz?
deira escola de vida e experiência profissional. Nossa! quando eu vi no ofício do que se tratava
Lá consegui vislumbrar a importância da inter- o EpiSUS, eu disse de supetão: “Meu Deus! Isso
seção entre a assistência curativa desenvolvida era tudo o que eu queria!” Mas, como fazer?
pelas atividades hospitalares e a assistência Tinha tantas exigências, tantos documentos para
preventiva desenvolvida pelas ações de Saúde serem providenciados em apenas um dia! Além
Pública. Além de prestar assistência aos pa- disso, nessa época eu estava casada, com a vida
cientes internados na UM eu também aprendi toda estruturada em Natal e tinha um filho de 3
“fazendo” os Programas de Saúde Pública como anos de idade... e agora? o que fazer?

30 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
“VOU TE CONTAR...”

O EpiSUS era o curso que eu sonhava mas sido aprovado e entre eles estava Marcelinho,
não sabia que existia e que bateu a minha porta, finalmente chegou minha carta: APROVADA.
afinal minha história com a saúde pública e a Que felicidade! Enviei um e-mail para Marce-
epidemiologia começou em Vila Brasília – Serra linho parabenizando-o com a seguinte mensa-
do Mel e agora será que iria terminar em Brasí- gem: “Parabéns pela aprovação do Bebê, informo
lia capital do país? Seria meu destino ou mera que a Vovozinha também foi aprovada, e então
coincidência da vida? começou nossa maratona no EpiSUS. Acredito
Meu Deus! Que dilema... ao chegar em que em virtude da nossa turma ser formada, na
casa, dividida entre os meus sonhos e a minha sua grande maioria por jovens, fomos apelidados
família, recebi todo o apoio do meu ex-marido de “Epibabys” e apesar de eu ser a exceção da
que me disse: “Não peque por omissão, tente! turma, me sentia tão jovem e empolgada com o
Se você for aprovada então pensaremos como treinamento quanto eles.
resolver..” Era tudo que eu queria ouvir, corri Assim se foram 2 anos de dedicação 24/7 (24
para o computador, virei a noite, mas consegui horas do dia nos 7 dias da semana), afinal essa
providenciar todos os documentos exigidos e era uma condição para ser um episuniano. Fo-
me submeti à seleção. ram 2 anos de muito aprendizado, mas também
A cada etapa que eu era aprovada, eu pulava de muita renúncia, preocupações e ansiedades.
de alegria, mas foi na terceira e última etapa Renúncia de várias coisas, dentre elas a mais
da seleção que me deparei com uma surpresa. importante, o convívio alegre dos nossos fami-
Depois de uma semana enclausurada em um liares, pois todos nós tivemos que romper laços
hotel com atividades diárias intensas, a qual fortes do aconchego diário de nossos familiares
compreende a etapa de seleção presencial, fo- em prol de um ideal: aprendermos mais para
mos para a última entrevista, quando uma das agirmos com maior segurança e presteza na-
entrevistadoras me questionou: “Marta, mesmo quilo que abraçamos por opção e convicção: “A
com toda a sua experiência de trabalho, você epidemiologia de campo”.
ainda está disposta a enfrentar esse treinamento As preocupações foram muitas, pelas co-
de 2 anos realizando investigações de campo branças de nossos créditos, pelo desafio de
que geralmente ocorrem em locais e condições assumirmos novas áreas técnicas de atuação e
bastante adversas?” Isso foi um balde de água principalmente pela responsabilidade de inves-
fria.... confesso que tremi nas bases, era como tigarmos, na maioria das vezes, surtos ou epide-
se meus sonhos estivessem escorregando pelas mias de elevada conotação, fosse pelo número
minhas mãos, pois acreditei que o questiona- de pessoas acometidas, fosse pela importância
mento estava relacionado a minha idade uma técnico-científica que o evento representava
vez que a maioria dos candidatos era bastante para a saúde pública brasileira. Ansiedade pelas
jovem. Saí da entrevista arrasada, me sentindo incertezas do dia seguinte, pois nunca sabíamos
eliminada, ao chegar no hall de acesso encontrei o que nos esperava. Deveríamos estar sempre
Marcelo Wada que era também um dos can- a postos para atender qualquer chamado de
didatos e aí desabafei com ele o ocorrido. Foi qualquer parte do Brasil, onde pessoas estariam
então que Marcelinho me disse: “desanima não sendo acometidas pelos mais variados tipos de
Martinha, eles também enfatizaram que eu era agravos e em algumas situações por doenças
o mais novo da turma!” Então... seja o que Deus que até então não se conhecia em nosso país,
quiser! Combinamos, de trocar e-mails quando a exemplo da Melioidose detectada no estado
fosse divulgado o resultado. do Ceará. Sentíamos assim o peso da respon-
Uma semana depois comecei a receber e-mail sabilidade sobre nossos ombros e eram nesses
dos outros candidatos mencionando quem havia momentos que pedíamos sempre a Deus o

EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS 31
EpiSUS – Coincidência ou Destino? Marta Helena Paiva Dantas

dom do discernimento, do conhecimento, da porém naquele momento não seria possível


sabedoria, da humildade, da coragem e acima porque eu estava cursando meu mestrado. Ao
de tudo da solidariedade, pois não queríamos término do mestrado, novamente fui abordada
entender apenas de epidemiologia, queríamos pela Elizabeth para assumir a gerência do Epi-
muito mais, muito mais do que as etapas de cál- SUS. Infelizmente, mais uma vez, não foi possível
culos e estimativas, queríamos sonhar com um porque naquele momento eu havia acabado de
intervalo de confiança que nos garantisse uma obter a aprovação do meu processo de imigração
associação estatisticamente significativa com o para residir no Canadá por motivos familiares.
amor ao próximo, um “valor de p” extremamente Ao retornar do Canadá, três anos depois,
humanizado a ponto de não nos deixarmos levar me encontrava no corredor da SVS a caminho
pelos números, compreendendo que cada núme- do gabinete do dr. Jarbas, secretário da SVS na
ro não seria apenas mais um número, mas sim época, para a minha reapresentação funcional,
uma vida humana que poderíamos preservar. foi quando me deparei com Marcelo Wada
Foi com esse ideal que chegamos ao término (Marcelinho) que me perguntou o que eu estava
do nosso treinamento no EpiSUS, esperando fazendo por ali. Ao responder que estava retor-
permanecermos contribuindo para o fortaleci- nando e que iria me apresentar para definição
mento de uma Saúde Pública calcada nos princí- da minha lotação, ele mencionou: “Não! De
pios técnico-científicos, mas, nunca esquecendo maneira nenhuma! primeiro vamos conversar
que a dignidade e a vida humana é o que temos com Wanderson, um também EpiSUS–egresso
de mais preciosos nesse mundo, não importando da minha turma, à frente da Coordenação Geral
para nós os esforços desprendidos para salvar de Vigilância e Resposta as Emergências em
uma vida ou milhares delas. Saúde Pública (CGVR), área onde o EpiSUS está
Concluído o EpiSUS, a grande maioria dos inserido desde 2007. Foi então que fui convida-
integrantes da nossa turma permaneceu atuando da, mais uma vez, para assumir a gerência do
nas áreas técnicas do antigo Centro Nacional EpiSUS e, dessa vez, a proposta se consolidou.
de Epidemiologia – Cenepi hoje Secretaria de Não sei se por coincidência ou por destino,
Vigilância em Saúde (SVS), inclusive eu, pois o EpiSUS sempre permanece na minha vida.
agora já estava com o meu marido e meu filho As vezes que me afastei, sempre terminei me
residindo em Brasília. reaproximando desse programa de treinamen-
Passados dois anos da conclusão do EpiSUS to que foi um divisor de água em minha vida
deixei a minha área de atuação que era a Vigi- profissional e, recentemente me vi forçada
lância em Saúde Ambiental e a convite da Drª mais uma vez... a abrir mão do EpiSUS para
Regina Fernandes fui trabalhar na Coordenação exercer minhas atividades no Departamento de
Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia Auditoria do SUS, por questões puramente de
(CGDEP), por coincidência ou destino exata- contingência profissional, mas o meu coração
mente na área técnica da SVS que deu origem permanece no EpiSUS, talvez pela paixão e a
ao EpiSUS. identidade que tenho com a epidemiologia, ou
Em 2006, fui convidada pela gerente do Epi- simplesmente pela admiração, em especial, que
SUS na época, Elizabeth David, para assumir a tenho pelo EpiSUS ao reconhecer a qualidade
gerência do EpiSUS, sob a justificativa de que a e a importância que esse Programa representa
referida servidora estava com sua aposentadoria para as respostas às emergências em saúde
se aproximando, justifiquei que gostaria muito, pública do nosso país.

32 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
Experiência em surtos e muitos sustos também
4
Marcelo Yoshito Wada

Minha história no EpiSUS se inicia em 2001, Terminei as entrevistas e voltei para São
quando eu estava terminando uma especiali- Paulo/SP, mais uma vez tivemos uma boa sur-
zação em doenças transmitidas por alimentos, presa, passamos os cinco para a terceira etapa da
por meio de uma parceria entre o Centro de seleção que consistia na famosa semana conhe-
Vigilância Epidemiológica de São Paulo (CVE) cida por todos que já passaram por isso. Nessa
e a Faculdade de Saúde Pública de São Paulo, e semana, os instrutores observam os candidatos,
estava realizando uma busca por informações os colocam em situações de estresse e pressão e
sobre paralisias flácidas agudas na internet, analisam a desenvoltura dos candidatos quanto
tema do trabalho de conclusão de curso, acessei ao comportamento, trabalho em equipe, habili-
o site do Ministério da Saúde e me deparei com dades técnicas entre outros aspectos.
um edital de seleção de médicos, enfermeiros e Nessa semana, a atividade que mais me
médicos veterinários para um treinamento em marcou foi a entrevista final, onde se encontra-
Epidemiologia Aplicada ao Sistema Único de vam os supervisores do treinamento (Douglas
Saúde com duração de dois anos e dedicação L. Hatch e Denise Garret), a coordenadora do
exclusiva. programa à época (Maria Regina Fernandes de
Quando li o edital, achei a proposta interes- Oliveira) e avaliadores (Margarita Urdaneta,
sante e apesar de pensar não ter todos os requi- Rosely Cerqueira de Oliveira e Vera Gattás).
sitos mínimos solicitados, resolvi me inscrever. Uma das perguntas que me fizeram foi: por que
Outros colegas da especialização também se você quer concorrer a uma vaga no treinamento,
inscreveram e todos tinham mais experiência você é muito novo e tem idade para estar na aca-
do que eu em epidemiologia. Mesmo assim não demia ao invés de um treinamento em serviço.
desanimei e enviei os documentos solicitados. Confesso que não esperava essa pergunta na
Para surpresa, eu e os quatro colegas pas- última etapa da seleção, mas pensei com calma
samos para segunda etapa da seleção que con- e respondi, acredito que eu tenho perfil já que
sistia numa entrevista em Brasília/DF. No dia me selecionaram e cheguei até essa etapa e que,
da minha entrevista, eu estava no saguão do apesar da idade, na época com 24 anos, estava
hotel aguardando minha vez de ser chamado, pronto para esse desafio, porém já havia perdido
a primeira pessoa do Ministério da Saúde que as esperanças de ser selecionado, já que indica-
me recebeu foi Margarita Urdaneta, naquele ram que eu era novo demais para o treinamento.
momento eu não sabia qual era o papel dela Ao sair da entrevista, encontrei com o Lenil-
no evento e começamos uma conversa total- do Moura e a Marta Helena de Paiva Dantas, dois
mente informal sobre diversos assuntos. No colegas que também estavam concorrendo a uma
momento que me chamaram para entrar na sala vaga para o treinamento. E os dois, assim como
da entrevista, fiquei surpreso, pois quem era a eu, estavam desolados e tristes, porque também
entrevistadora era a própria Margarita, médica tiveram críticas em suas entrevistas. Então fomos
e doutora em saúde pública, então descobri que ao shopping para refrescar a cabeça e depois cada
ela trabalhava na coordenação do programa. um retornou ao seu estado de origem.
Então, pensei, agora vou ser eliminado sem O edital da seleção dizia que seriam selecio-
nem começar a entrevista. nados 10 candidatos e que a informação do aceite

EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS 33
Experiência em surtos e muitos sustos também Marcelo Yoshito Wada

ou não chegaria por correspondência. Como já e o Lenildo entraram também? Não tive cora-
não tinha muita esperança em ser selecionado, gem de ligar para eles para saber do resultado,
não fiquei ansioso pela resposta. Porém, como pois poderia vir a negativa, e eles da mesma
havia dito outros quatro colegas da especiali- forma não entraram em contato com o mesmo
zação também estavam concorrendo e três já pressentimento. Mas, para nossa alegria, nos
haviam recebido a recusa para participar do reencontramos no curso intensivo.
treinamento. Como eu era o que tinha menos
experiência em serviço, imaginei que minha Os surtos e as investigações
carta também chegaria logo com a recusa. Nes-
se mesmo tempo, chega a resposta de Greice Participei de diversas investigações de cam-
Madeleine Ikeda do Carmo, dizendo que ela foi po, capacitações e eventos científicos nos anos de
aceita para o treinamento. Bom, esperei cerca de treinamento e cada atividade realizada teve sua
uma semana e nada da minha carta chegar, então particularidade e foi única com muitos apren-
resolvi ligar para coordenação para perguntar dizados e muitas ações realizadas, assim alguns
se tinha alguma resposta, quem me atendeu foi fatos marcantes serão contados.
Claudia Neves, secretaria da coordenação, que
me informou muito educadamente que não A primeira investigação de surto
poderia passar informações por telefone, já que
o edital dizia que o resultado seria por corres- A primeira convocação para investigação
pondência, que eu aguardasse chegar. de surto foi uma investigação de doença
Eu estava na Secretaria Estadual de Saúde diarreica aguda no estado de Pernambuco,
de São Paulo, e cerca de mais uma semana no qual Wanderson Kleber de Oliveira foi o
depois, recebo uma ligação de casa, era meu primeiro investigador e eu fui como segundo
pai informando que a correspondência que eu investigador. Inicialmente, não posso deixar
aguardava havia chegado. Pedi que ele abrisse e de comentar a mala de Wanderson, que além
lesse o resultado. Nessa hora, já aguardava uma de grande, tinha um terno e um casaco, que
resposta negativa, porém meu pai informou o foi motivo de piada por muito tempo, já que
inverso, que eu havia sido selecionado e deveria um casaco daqueles, ele só poderia utilizar
confirmar para Brasília. Minha felicidade foi tão numa investigação de surto no polo Norte. Ao
grande, como se fosse uma criança recebendo chegarmos no aeroporto de Recife, tivemos o
um presente de natal. Depois descobri que os primeiro problema, a mala de Wanderson foi
correios estavam em greve, por isso a demora extraviada e levou um dia para localizarem
no recebimento na correspondência. sua mala, assim no primeiro dia ele usou uma
Agora era hora de me preparar para os dois camiseta minha emprestada.
anos de treinamento em Brasília/DF, sair de Esse surto estava associado a uma comemo-
casa para morar em outro estado e me despedir ração do dia das crianças e, dessa forma, tivemos
da família. Finalmente, deixava a segurança que frequentar escolas e ao entrar na escola,
do “ninho” para encarar a vida, longe dos pais, caminhavamos pelo corredor em direção à sala
familiares e amigos. da direção e de repente observamos que algumas
O curso intensivo do EpiSUS iniciaria em crianças nos seguiam.
agosto de 2001, impossível não recordar desse Ao chegar à direção, várias crianças olhavam
início, já que era meu aniversário. Até então, pela janela assustadas e a diretora da escola vi-
só sabia que Greice e eu havíamos sido selecio- rou para mim e disse: – será que podemos tirar
nados, mas não sabia quem seriam os demais uma foto lá fora com os alunos? Eles devem ter
escolhidos. Fiquei pensando será que a Marta estranhado por você ter descendência oriental.

34 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
“VOU TE CONTAR...”

Prontamente respondi que sim e nos dirigimos Aquela imagem mexeu comigo e me impres-
ao lado de fora da sala. sionou. Naquele momento o emocional falava
A professora anuncia aos alunos que estaría- mais alto que o técnico, pois a literatura dizia
mos tirando uma foto com eles e para surpresa que os pacientes suspeitos de botulismo devem
de todos, os alunos começaram a gritar e subir receber a antitoxina nos primeiros dias do início
em cima de mim, deixando a diretora apavorada de sintomas, porém devido a suspeita tardia da
e sem graça pela situação, mas ao final tiramos a doença, o tempo para receber o soro já havia ex-
foto e foi engraçada a situação, pois as crianças trapolado, mas mesmo assim a vontade de querer
pediam para eu falar em japonês com elas. que a paciente recebesse a antitoxina era grande,
Voltando ao surto, a investigação indicou mesmo não se enquadrando na indicação técnica.
uma associação entre a doença diarreica aguda No dia seguinte, recebemos a informação
e diversos alimentos preparados de maneira que a paciente evoluiu para óbito. Fomos con-
caseira por uma voluntária. versar com os pais das meninas para obter mais
informações. Essa foi uma decisão das mais
Surto de botulismo difíceis, pois os pais haviam perdido suas duas
únicas filhas e estávamos fazendo perguntas
Esse surto foi minha estreia como primeiro sobre alimentação quando o sofrimento dos
investigador e como segundo investigador foi o pais era grande. Porém precisávamos continuar
José Evoide de Moura Júnior. Tivemos a orien- a investigação, visto que esse alimento poderia
tação do Douglas Hatch, que foi um verdadeiro estar em circulação e novos casos poderiam sur-
mestre. As informações iniciais eram que havia gir. Precisávamos agir rápido para evitar novos
um óbito e um caso internado grave, ambos com óbitos. Essas foram as primeiras entrevistas que
clínica compatível com botulismo. realizei envolvendo óbitos e os pais choravam e
O surto ocorreu no interior de Campinápolis, lamentavam a perda das filhas, não foi possível
no estado do Mato Grosso, numa propriedade segurar a emoção.
localizada em zona rural, sem eletricidade e Naquele momento refleti a pergunta que
sem água encanada. Residiam quatro pessoas me fizeram na seleção sobre estar na academia.
na casa, pai, mãe e duas filhas. Realizou-se um E pensei será que realmente estou no lugar
inquérito alimentar e amostras de alimentos certo? Será que realmente não deveria estar na
foram coletadas. academia? Essa situação de ver alguém em UTI
Ao chegar em Campo Grande/MT, nos reu- e não poder ajudar me dava uma sensação de
nimos na Secretaria Estadual de Saúde e depois impotência. E nesse momento, o segundo inves-
nos dirigimos ao hospital, onde um caso grave tigador Evoide, médico e com um pouco mais
estava internado em Unidade de Terapia Inten- de experiência foi fundamental, pois me apoiou
siva (UTI). O prognóstico era ruim e iniciamos na condução de todas as atividades.
a coleta de dados no prontuário. Eu não achei Ao final da investigação concluímos que o
necessário ver a paciente, visto que ela estava surto de botulismo estava associado ao consumo
em coma na UTI, porém Douglas interviu e de uma “carne de lata”, um produto comum em
pediu que eu entrasse na UTI e visse a paciente. áreas que não tem eletricidade, pois é uma alter-
A princípio, estranhei e me perguntei: “Por que nativa para conservar a carne que fica mergu-
devo entrar na UTI se a paciente está em coma? lhada na gordura do animal, porém é um hábito
Ela não poderá se comunicar...” Mas seguindo extremamente perigoso, pois cria um ambiente
as orientações do supervisor, entrei e me deparei anaeróbio propício para a produção de toxina
com a menina em coma e entubada. da bactéria Clostridium botulinum.

EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS 35
Experiência em surtos e muitos sustos também Marcelo Yoshito Wada

Nessa investigação foram identificados ximada de 41.500 habitantes, sendo que cerca
outros dois casos leves, que eram parentes das de 55% residiam em área rural, segundo dados
meninas que evoluíram para o óbito, e relataram do censo do Instituto Brasileiro de Geografia e
ter consumido “carne de lata”. O pai e a mãe Estatística, 2004.
das meninas também relatam ter consumido Ao chegar em Portel/PA, realizamos uma
esse alimento, porém em menor quantidade reunião com os técnicos da Secretaria Munici-
que as crianças. Houve o relato que as meninas pal de Saúde e Secretaria Estadual de Saúde que
consumiam a carne de lata diretamente do re- apresentaram a situação de pânico da população,
cipiente com gordura sem aquecimento prévio, pois os óbitos e casos suspeitos estavam atingin-
enquanto os pais e parentes só comiam a carne do pessoas de três localidades (Ajará, Laranjal
depois do aquecimento, esse fato pode justificar e Tauaçú) e acometia principalmente crianças
a ocorrência da doença nas meninas, visto que e jovens. Assim, aproximadamente 20 famílias
a toxina botulínica é termolábil. dessa população ribeirinha se deslocaram para a
Esse surto foi confirmado botulismo e as sede do município, ficando alojadas numa casa
amostras da carne de lata testadas no laboratório que foi transformada temporariamente num
Instituto Adolfo Lutz em São Paulo detectaram a alojamento.
presença da toxina botulínica do tipo A. No início da investigação, o resultado labo-
ratorial de um dos óbitos chegou e era reagente
Surto de raiva humana para raiva. E começaram as dúvidas: – Será que
esse foi um caso isolado? – É possível um surto
O surto de raiva humana foi meu último de raiva transmitido por morcegos hematófagos
surto investigado apesar de já ter terminado os com tantos casos em um curto espaço de tempo?
dois anos de treinamento, fui convocado mais – Por que não suspeitaram de raiva nos primei-
uma vez para investigar esse surto, devido uma ros óbitos? Os sinais e sintomas são compatíveis
particularidade naquele ano, onde atrasou a com raiva? – Como podemos evitar novos casos?
seleção da terceira turma do EpiSUS. Ao todo foram 15 casos de raiva humana
O primeiro desafio foi ter que ir sozinho, confirmados, sendo os cinco primeiros pelo
sem segundo investigador e sem supervisor ou critério clínico-epidemiológico já que evoluíram
monitor, visto que não havia disponibilidade de para óbito antes da coleta de material. Desses
outra pessoa para acompanhar essa atividade. A 67% eram do sexo masculino com mediana
solicitação dessa vez partiu do município de Por- de idade de 10 anos (intervalo: 02 – 41 anos)
tel, localizado no estado do Pará, que informava e os principais sinais e sintomas apresentados
a ocorrência de cinco óbitos e dois internados foram: febre (93%), paralisia (86%), dor mus-
em estado grave, sendo um com suspeita de cular (80%), dificuldade para respirar (80%),
síndrome neurológica de Guillain-Barré, além aumento de salivação (73%), retenção urinária
de dez pacientes apresentando uma síndrome (73%), agitação (67%), dor de cabeça (60%), for-
febril de causa desconhecida. migamento (60%), desorientação (53%), dor de
Devido à gravidade do evento, no mesmo dia garganta (53%), dificuldade em deglutir (53%),
da notificação, me desloquei para Belém/PA e distensão abdominal (53%) e obstipação (53%).
ao chegar à Secretaria de Saúde realizamos uma Algumas dúvidas começaram a ser esclareci-
rápida reunião e nos dirigimos ao aeroporto para das, a suspeita de raiva não foi aventada inicial-
uma viagem de bimotor com destino a Portel/ mente, pois os sinais e sintomas apresentados
PA, que é um município localizado ao redor eram compatíveis com a raiva paralítica, e nor-
de 278 quilômetros de Belém, capital do Pará, malmente os profissionais de saúde estão atentos
e apresentava, em 2004, uma população apro- à raiva furiosa, na qual o paciente apresenta

36 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
“VOU TE CONTAR...”

quadro clínico de agressividade, desorientação, acesa dia e noite, pois se apagasse não teria como
salivação intensa, entre outros sinais e sintomas. reacendê-la. E veio o silêncio.... Para alguém
Durante a investigação observou-se que to- que nasceu em São Paulo/SP é difícil visualizar
dos os casos foram mordidos por morcegos, e e acreditar que, em 2004, alguém pudesse viver
que a taxa de ataque na região era alta, tornando em condições que parecem simples e rotineira
as agressões um fato rotineiro e comum nas co- como acesso a um fósforo.
munidades visitadas, portanto a população não Mais uma dificuldade enfrentada nesse sur-
buscava atendimento médico e não recebia vaci- to foi a necessidade de deslocar de Portel para
na ou muito menos o soro antirrábico. Esse fato Belém os pacientes suspeitos de raiva, visto que
dificultou umas das medidas de prevenção da o hospital municipal não tinha condições de
doença que era a vacinação, pois as pessoas não manter um paciente isolado em ambiente calmo
acreditavam que o morcego poderia transmitir e escuro, já que o barulho e a claridade estimula
uma doença fatal e assim não queriam receber a o paciente com raiva a ter crises convulsivas. Vale
vacina e o soro antirrábico, muito bem relatado lembrar que o hospital municipal ficava locali-
na frase do pai de duas vítimas: zado na beira do rio onde as pessoas escutavam
música alta o dia inteiro. Dizemos que essa foi
“...o morcego mordeu meu pai, que morreu uma dificuldade, pois após uma triagem dos
com 110 anos, agora vocês inventaram até sinais e sintomas apresentados, informávamos
doença disso...” a necessidade de deslocamento para Belém por
via aérea, e por se tratar de uma doença com
Dessa forma, nos deparamos com um pro- letalidade de aproximadamente 100%, todos
blema que eu não havia vivenciado em nenhum os pacientes evoluíam a óbito, e a comunidade
dos surtos anteriores. Como mudar a tradição e começou a questionar e dizer que estávamos
o costume de uma comunidade? Houve vilarejos fazendo testes com os pacientes e não queriam
que tivemos que pedir a ajuda do pastor para mais que houvesse deslocamento para Belém.
convencer as pessoas de que a vacinação era Ao final de meses em investigação, con-
muito importante para prevenir a doença em seguimos vacinar a maioria das pessoas que
pessoas mordidas por morcegos, convencesse, foram mordidas por morcegos no último ano,
pois os fiéis disseram que só receberiam a vacina intensificamos campanha de vacinação antir-
se o pastor autorizasse. rábica canina e felina, realizamos esquemas de
Um novo desafio enfrentado foi localizar o pré-exposição nos que não foram mordidos
máximo de pessoas que foram mordidas pelos nas localidades de difícil acesso e foram feitas
morcegos e para isso realizamos buscas ativas capturas e controle populacional dos morcegos
nas comunidades utilizando voadeiras. Ao nos hematófagos na região. E finalmente o surto foi
aproximarmos de uma residência de uma senho- controlado.
ra em uma localidade isolada, a cerca de 4 horas
de viagem em voadeira, ela adentrou a mata para Lições aprendidas
se esconder, foi necessário que a assistente fosse
buscá-la para que pudéssemos vaciná-la. Já era Nos surtos citados de origem alimentar,
próximo do meio-dia e havia uma fogueira acesa, aprendemos a importância de uma vigilância
então perguntei o que seria preparado para o integrada e voltada para segurança alimentar. O
almoço, e a senhora respondeu que não estava primeiro surto de Recife mostra que apesar da
preparando o almoço, então retruquei por que boa vontade da voluntária em realizar uma boa
da fogueira acesa ao meio-dia no sol quente do ação para a comemoração do dia das crianças,
Pará? E ela respondeu que mantinha a fogueira são necessárias medidas de higiene básicas.

EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS 37
Experiência em surtos e muitos sustos também Marcelo Yoshito Wada

No surto de botulismo e de raiva, além do Dessa forma, não posso deixar de agradecer
aprendizado técnico e científico, o que mais a todos aqueles que colaboraram com minha
marcou foi a vivência nas comunidades. Pude formação profissional nos dois anos de treina-
aprender e rever conceitos que ficarão para vida mento, às Secretarias Estaduais e Municipais de
toda. Passei a dar mais importância às coisas Saúde, aos colegas da 1ª e 2ª turma do EpiSUS,
simples da vida e agradecer por tudo que tenho. aos supervisores Douglas L. Hatch, Denise
Por fim, posso dizer que o treinamento Garret e Margarita Urdaneta, a coordenadora
do EpiSUS foi uma experiência única que me do programa EpiSUS à época, Maria Regina
proporcionou não só conhecimento técnico e Fernandes. E fica uma homenagem especial a
científico, mas colaborou com meu crescimento todos os entrevistados, doentes e não doentes
pessoal e me fez um profissional melhor que que, graças a eles, podemos implementar a saúde
vislumbra uma saúde pública de qualidade e que pública no Brasil.
mesmo com todas as dificuldades enfrentadas a
vontade de me dedicar é cada vez maior.

38 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
“São os passos que fazem os caminhos”
5
Wanderson Kleber de Oliveira

No EpiSUS aprendi os 10 passos para a in- Participei desse projeto até o final de 1995 e
vestigação de um surto, mas também foram os no ano seguinte entrei em outro estudo epide-
passos que fizeram meu caminho, mesmo sem miológico. Tratava-se do “Projeto Horizonte”,
saber que estava na direção certa. uma iniciativa do UNAIDS (Programa das Na-
Tudo começou em 1994 após mudar do curso ções Unidas sobre HIV/Aids – United Nations
de Administração de Empresas na Universidade Programs on HIV/Aids – por sua sigla em inglês)
Católica de Minas Gerais para o curso de Enfer- em conjunto com o Ministério da Saúde, cujo
magem na Universidade Federal de Minas Gerais objetivo era integrar o Brasil no processo de
(UFMG). Sem saber, estava dando o primeiro desenvolvimento de uma vacina anti-HIV/Aids.
passo ao encontro da epidemiologia. Esse foi o terceiro passo, pois tratava-se de um
No primeiro ano, por orientação de um estudo de coorte prospectiva, no qual continuei
dos professores de parasitologia, procurei por contribuindo mesmo após concluir o curso de
estágio e por sorte encontrei a oportunidade no graduação.
laboratório de epidemiologia, onde precisavam Apesar de ter aplicado a epidemiologia em
de digitadores para os projetos do departamento. todas as atividades seguintes à formação acadê-
Apesar de mal saber ligar um computador, fui mica, foi um fato que ocorreu no início de 2001
aceito pelos pofessores Carlos Maurício Figuei- que marcou minha história com o EpiSUS. Em
redo Antunes e Mariângela Carneiro. Como a 26 de fevereiro daquele ano, como Coordenador
ousadia leva ao êxito, falei que sabia utilizar e da Estratégia de Saúde da Família em Contagem/
fui aceito. Em apenas um final de semana, an- Minas Gerais, fui informado do falecimento
tes de iniciar os trabalhos, tive que aprender os de um morador da cidade por febre amarela.
conceitos básicos de computação. Imediatamente me desloquei para o local de
Por algumas semanas fiquei digitando resulta- residência para investigar as características
dos dos projetos de pesquisa em Leishimaniose, locais e ocorrência de novos casos. Felizmente
utilizando um computador com tela de fósforo não havia risco para transmissão local. Descobri
verde com o EPI INFO versão 5.01, instalado que ele havia participado de uma pescaria há dez
em DOS. Aprendi a usar o programa e em pouco dias em uma cidade chamada Leandro Ferreira,
tempo fui incluído no projeto de “Avaliação do no centro-oeste do Estado, a 32 km da minha
Programa de Controle de Doença de Chagas cidade natal, Bom Despacho. Somente nessas
em Minas Gerais”, um estudo de caso-controle duas cidades ocorreram 11 casos e oito óbitos
aninhado ao inquérito sorológico com o objetivo por febre amarela.
de identificar fatores de risco para infecção. Esse Na mesma semana, recebi a ligação do médi-
foi meu segundo passo, com ações de campo co epidemiologista Roberto Dusi, da Funasa, que
junto aos profissionais da Fundação Nacional se apresentou como investigador do Programa
de Saúde (Funasa). Em 1995, fomos para alguns EpiSUS. Passei as informações da investigação
municípios coletar dados e materiais para o es- que realizei em Contagem e encerramos o con-
tudo de caso-controle, sem saber estava fazendo tato. Apesar do surto ter ocorrido em municípios
“Epidemiologia de Campo”. de minha região natal – foram 31 casos e 15

EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS 39
“São os passos que fazem os caminhos” Wanderson Kleber de Oliveira

óbitos em 10 municípios – apenas acompanhei aprendi o poder da epidemiologia clássica, como


pela imprensa as ações que a Secretaria de Saúde uma boa descrição por tempo, lugar e pessoa
do Estado de Minas Gerais realizou, mais nota- pode dar tantas respostas e que um estudo
damente o bloqueio vacinal. Não sabia que in- epidemiológico bem desenhado pode mudar a
diretamente estava envolvido na investigação da realidade de uma sociedade e da ciência. Vi na
primeira turma do EpiSUS. Era o quarto passo. prática a aplicação desses resultados.
Como tudo o que chega, chega sempre por Em março de 2005, fui convidado por Edu-
alguma razão, apesar de estar no último dia de ardo Hage, Coordenador Geral de Doenças
inscrição para a seleção da segunda turma do Transmissíveis, para ajudar na implantação do
EpiSUS, me inscrevi e fui aprovado. Sabia apenas Centro de Informações Estratégicas de Vigi-
que era um curso na Funasa em parceria com os lância em Saúde (Cievs). Em março de 2006,
Centros de Prevenção e Controle de Doenças do inauguramos e iniciamos a estruturação de
Estados Unidos da América (CDC/EUA). Esses unidades similares nos Estados e Capitais do
foram o quinto e o sexto passo. país. Esse foi o nono passo, pois tive a opor-
Iniciei o curso em 6 de agosto de 2001 em tunidade de contribuir com a implantação do
companhia dos enfermeiros Cristiane Penaforte, Regulamento Sanitário Internacional de 2005
Lenildo de Moura, Luciane Daufenbach e Marta no Brasil e participar da gestão de grandes
Dantas, os médicos veterinários Greice Made- emergências como a epidemia de febre amarela
leine, Marcelo Wada, Waneska Alves e Wildo de 2007/08, a pandemia de influenza em 2009
Navegantes e o médico Evoide Moura. Não nos e recentemente a epidemia pelo vírus ebola.
conhecíamos, mas a empatia e a amizade do Também contribuindo na estruturação das
primeiro contato permanecem até hoje. ações de saúde em grandes eventos como os
Durante o curso EpiSUS fiquei lotado na Jogos Pan-americanos, Jogos Mundiais Mi-
Coordenação de Doenças Emergentes e Reemer- litares, Jornada Mundial da Juventude, Copa
gentes, coordenado por Vera Gattás. E nesse lo- das Confederações, Rio +20, Copa do Mundo
cal dei o sétimo passo para contribuição a partir e Jogos Olímpicos e Paraolímpicos.
do desenvolvimento da estratégia de vigilância Desde 2008 o Programa de Epidemiologia
de síndromes febris ictéricas e/ou hemorrágicas, Aplicada aos Serviços do SUS – EpiSUS está sob
com o apoio do Instituto de Medicina Tropical minha gestão. Passamos por diversos momentos
do Amazonas. Já egresso (formado), continuei de sucessos e dificuldades (fracassos), mas (e)
investigando surtos em 2003, mas atuando na estamos conseguindo fortalecer a estratégia.
Coordenação Geral de Doenças Transmissíveis, Nos últimos anos iniciamos o rompimento do
na vigilância de doenças de transmissão veto- conceito de programa com fim previsto e migra-
rial, onde aprendi muito com minhas amigas mos para o conceito de estratégia, incorporada
Zouraide Guerra sobre Febre Amarela e com à reorientação da vigilância em saúde no Brasil.
Lourdes Simões sobre Leptospirose, referências Nos últimos 15 anos, o EpiSUS demonstrou na
internacionais nesses temas. prática e com evidências a importância do méto-
O EpiSUS me abriu as portas para o mundo. do objetivo e pragmático. É com muito respeito
Além de aprimorar meus (os) conhecimentos aos epidemiologistas de nossa história que nos
de vigilância, epidemiologia e informática, en- integramos como um caminho a mais para dar
contrei minha verdadeira vocação. Investiguei esse décimo passo para a institucionalização e
diversos surtos, participei de eventos nacionais e descentralização, dando oportunidades para
internacionais e conheci os maiores epidemiolo- outras pessoas com interesse em contribuir com
gistas da história, dos quais muitos se tornaram a saúde pública e que o Programa seja eterno
meus amigos. Com o tempo, dei o oitavo passo: enquando dure.

40 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
Minha trajetória em meio à epidemiologia de campo
6
Aglaêr Alves da Nóbrega

Eu cursava o mestrado em 2003 quando fui com o título “Oral Transmission of Chagas Dise-
apresentada ao Programa de Treinamento em ase by Consumption of Açaí Palm Fruit, Brazil”.
Epidemiologia Aplicada aos Serviços do Sistema Posteriormente, quando já estava trabalhando
Único de Saúde – EpiSUS por uma colega que na SVS, transformei essa investigação em um
me entregou um edital dizendo que eu tinha estudo de caso para que fosse utilizada como
perfil para fazer aquele treinamento. Li e, de material didático do programa.
fato, achei bem interessante, mas não para aquele A segunda investigação da qual participei
momento porque eu estava no início do mestra- como primeira investigadora foi um surto de
do. Todavia, quando finalizei o mestrado, decidi intoxicação alimentar por ingestão de tapioca
tentar. Prestei a seleção, fui aprovada e em maio que ocorreu no município de Sobral no estado
de 2006 me mudei para Brasília onde estou até do Ceará. A intoxicação foi devido à presença
a presente data. do agrotóxico metomil nas tapiocas prontas para
Durante o meu período de treinamento consumo. Entretanto, não conseguimos escla-
realizei a avaliação do Sistema de Informação recer de que forma ocorreu a contaminação do
do Programa de Imunização (SI-API) e, após produto e a proprietária afirmou não ter usado
cumprir todos os trâmites internos de entrega inseticida no próprio domicílio. Com a conclu-
do relatório técnico a área de interesse, publiquei são da investigação epidemiológica, a vigilância
o artigo na revista Cadernos de Saúde Coletiva, sanitária de Sobral lavrou um auto de infração
em 2010. contra a produtora das tapiocas. Os resultados
Quanto às investigações em campo, participei desse trabalho foram apresentados, de forma
de cinco e em duas delas atuei como primeira oral, na 7ª Expoepi e divulgados na página da
investigadora. Na primeira onde assumi o papel SVS por meio de um boletim epidemiológico
de líder dos trabalhos, tratava-se de um surto de eletrônico. Assim como a investigação anterior,
doença de Chagas aguda de transmissão oral nos também produzi um estudo de caso, para fim
municípios de Barcarena e Abaetetuba no estado didático, com o material do surto.
do Pará. Associamos, epidemiologicamente, o Além desses dois trabalhos, participei como
adoecimento à ingestão de açaí. Os resultados, segunda investigadora de outras três investiga-
que foram analisados separadamente para cada ções, duas relacionadas à dengue, entretanto
município, foram apresentados em dois eventos com enfoques diferentes: a primeira foi voltada
internacionais distintos. Um deles foi a 56ª con- para a investigação de óbitos e a segunda para as
ferência da American Society of Tropical Medicine questões ambientais. A terceira foi mais um surto
and Higyene que ocorreu na Philadelphia/Esta- de doença de Chagas aguda por transmissão oral.
dos Unidos em novembro de 2007 e recebeu o A pesquisa em serviço (pesquisa aplicada aos
prêmio “Clinical Group Student Book Award”. O serviços do SUS) foi desenvolvida ao longo do
segundo trabalho foi apresentado pelo segundo segundo ano do treinamento. Trabalhei com o
investigador na International Conference of tema violência, visto que a minha área de con-
Emerging Infetious Diseases em Atlanta em 2008. centração foi a Vigilância de Doenças e Agravos
Além disso, o trabalho foi publicado na revista Não Transmissíveis. Em 2005, o Brasil implantou
Emerging Infectious Disease Journal em 2009 um sistema de informação de violências em

EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS 41
Minha trajetória em meio à epidemiologia de campo Aglaêr Alves da Nóbrega

municípios selecionados para fazer a vigilância posta ao serviço de saúde. Mas esse trabalho me
sentinela das violências doméstica, sexual e ou- rendeu bons frutos: além de despertar em mim
tras formas de violência interpessoal chamado o interesse de me tornar monitora/supervisora
Viva. Com o objetivo de analisar e traçar o perfil do treinamento, o trabalho foi apresentado oral-
das vítimas dessas violências a partir do banco de mente na 8ª Expoepi, em 2009, pelo primeiro
dados do Viva, escrevi um projeto de pesquisa, investigador e publicamos um artigo intitulado
que foi submetido e aprovado pela Comissão de “Intoxicação por Exposição à Rapadura em Três
Ética em Pesquisa (Conep). A análise preliminar Municípios do Rio Grande do Norte, Brasil:
dos dados já apontou para necessidade de se uma investigação de epidemiologia de campo”,
introduzir uma nova variável na ficha de notifi- publicado em 2011. Por meio de um estudo de
cação e, antes mesmo da finalização das análises, caso, uma investigação ambiental e uma inves-
a área técnica já havia definido pela mudança tigação laboratorial, descrevemos a ocorrência
na referida ficha. Os resultados desse trabalho de dois surtos de intoxicação exógena: um por
foram divulgados no 2º seminário nacional de ingestão de rapadura e o outro, em decorrência
experiências na atenção à violência doméstica e do primeiro, por intoxicação ocupacional. O
sexual realizado em Goiânia/GO; II Encontro alimento implicado estava contaminado com
Científico do EpiSUS realizado em Brasília/DF metamidofós e sulfito (SO2).
(onde foi premiado como o melhor trabalho Minha primeira experiência como monitora
apresentado na categoria “longo prazo”), no 5th efetiva do programa foi uma investigação de um
TEPHINET Global Scientific Conference realiza- surto em uma comunidade indígena do estado
do em Kuala Lumpur/Malaysa e na publicação de Roraima. Logo que ingressei na coordenação,
da SVS de 2009 intitulada Viva: Vigilância de viajei àquele estado para orientar uma equipe na
Violências e Acidentes, 2006 e 2007. investigação da ocorrência de edema, parestesia
Durante o treinamento realizei um estudo e paresia em 10 indígenas da etinia Macuxi, dos
descritivo referente aos óbitos por suicídio no quais três evoluíram a óbito. Com a rápida re-
Brasil no ano de 2005, com dados do Sistema cuperação clínica de todos os casos após o uso
de Informação sobre Mortalidade do Ministério da tiamina, confirmamos tratar-se de beribéri.
da Saúde. Os resultados foram apresentados, no Os resultados sugeriram que o aparecimento
formato de pôster, no THEPINET das Américas do beribéri nessa comunidade indígena rural
ocorrido em Bogotá, Colômbia em 2007. poderia estar relacionado a uma dieta pobre em
Ainda durante o treinamento, fui solicitada tiamina. Os resultados da investigação foram, em
para participar de uma investigação de um 2010, publicados na revista American Journal
surto na condição de monitora. Acredito que of Tropical Medicine and Higyene com o títiulo
esse tenha sido o meu maior desafio enquanto “Outbreak of Beriberi in an Indian Population
treinanda – sair da condição de colega de turma of the Upper Amazon Region, Roraima State,
para assumir o papel de orientadora. Embora eu Brazil, 2008”. Também foram apresentados pelo
tivesse um membro da coordenação do progra- investigador principal no 57º American Socity
ma EpiSUS me supervisionando nessa tarefa, Tropical Medicine and Hygiene Annual Metting
muitas vezes no campo era necessário tomar em New Orleans, LA em 2008.
algumas decisões sem consultá-lo previamente. Nesse mesmo ano, tive a oportunidade de
Foi um momento de outro tipo de aprendiza- participar de um trabalho em parceria com
do, não mais da epidemiologia – embora esse profissionais do Epidemiology Intellingence
estivesse sempre presente – mas de ajudar a Service (EIS) do Center for Disease Control and
conduzir o trabalho pelo melhor caminho de Prevention (CDC) dos Estados Unidos, em
aprendizado para o treinando/colega e de res- Guiné Bissau na África, que estava enfrentando

42 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
“VOU TE CONTAR...”

uma grande epidemia de cólera, já espalhada de diversas partes do Brasil. Foram examinados
em várias partes do país. Apresentando o 3º 2.759 indivíduos, sendo 324 (11,7%) positivos
pior índice de desenvolvimento humano (IDH) para o tracoma, e todos foram tratados. A
entre os países ranqueados, o país apresentava prevalência de 12,5% encontrada nas crianças
todas as condições favoráveis à disseminação da de 1 a 9 anos revelou a elevada endemicidade
doença. Quando chegamos, a vigilância local da doença na região estudada. Esse trabalho
estava realizando um trabalho educativo e dis- é uma demonstração clara que parcerias bem
tribuindo hipoclorito de sódio aos moradores estabelecidas resultam em trabalhos exitosos
para que realizassem o tratamento da água de e é possível que, por meio dele, nós tenhamos
consumo em suas casas. Além disso, eles reali- evitado a deficiência visual grave ou até mesmo
zavam a cloração da água de alguns poços onde a cegueira de muitas pessoas.
a população apanhava sua água para consumo. Esse fato é de suma importância para o Brasil
Com base nessa informação e em discussão como signatário da Aliança Global para Elimi-
com os profissionais locais, decidimos realizar nação do Tracoma até 2020, onde o critério de
dois trabalhos: um inquérito sobre os conheci- eliminação consiste em reduzir a prevalência
mentos, atitudes e práticas (CAP) da população de Tracoma Inflamatório Folicular – TF – para
sobre o tratamento da água e a análise da água menos de 5% em crianças de 1 a 9 anos. Os
de alguns poços. Também foi realizada coleta resultados desse trabalho foram publicados na
de amostras de material biológico para verificar revista Cadernos de Saúde Coletiva em 2013.
a cepa circulante e validar um teste rápido. Ao Além das experiências aqui descritas, tive
final produzimos um relatório com os resultados a oportunidade de trabalhar com temas envol-
do CAP e dois artigos foram publicados. Foram vendo a saúde do trabalhador, e várias doenças
30 dias intensos, no convívio de uma cultura transmissíveis tais como hepatites, febre tifoide,
diferente, mas o aprendizado foi inquestionável. influenza, tuberculose, hanseníase, doenças
Um dos trabalhos que tive grande satisfação transmitidas por alimentos, dengue, malária,
em participar, como supervisora, junto à 9ª coqueluche, dentre outras.
turma do EpiSUS, foi o inquérito domiciliar de Por tudo aqui descrito, que resultou em
prevalência de tracoma em crianças menores de um grande aprendizado pessoal e profissional,
nove anos na Vila Estrutural, uma das regiões creio que participar do EpiSUS foi uma escolha
mais pobres do Distrito Federal. O trabalho foi acertada porque foi nesse programa que tive
realizado em parceria com a Gerência Técnica a oportunidade de aprofundar e aplicar na
do Tracoma do Ministério da Saúde, Secretaria prática cotidiana os meus conhecimentos em
de Saúde do Governo do Distrito Federal, o Ins- epidemiologia.
tituto Evandro Chagas (IEC/PA) e profissionais

EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS 43
O EpiSUS que transcendeu o EpiSUS: formação humana
7
(em saúde) pelo mundo

Jonas Brant

“Perante um obstáculo, a linha mais curta


entre dois pontos pode ser a curva.”
Bertold Brecht

Diferentemente de outros textos que acom- ambição de proteger minha cidade natal poderia
panham essa publicação, esse em especial, não ter sucesso.
tem como propósito apresentar, na forma de Nasci em uma família no qual a saúde e a
uma história, as ricas experiências vividas no política permeavam a produção de nossas vidas.
interior do programa de treinamento do EpiSUS. Meu pai formou-se médico e minha mãe em
Entretanto, se por um lado seu alcance não des- Direito e artes industriais. Creio que parte de mi-
taca pontualmente uma investigação ou algum nhas escolhas profissionais tem muito a ver com
momento formativo, por outro, ele encerra os as formas progressistas de como eles atuavam
desdobramentos profissionais que certamente em suas profissões. O trabalho conotava a ação
só se materializaram em função de minha pas- política cotidiana. A medicina que praticava meu
sagem por esse treinamento. Assim, a história pai superava a tradição no qual a relação com
que me proponho a contar a seguir atravessa os pacientes se orientava exclusivamente pelos
o EpiSUS, mas não permanece circunscrito a aspectos sintomáticos da doença, e, a prescrição
ele. Procura transcendê-lo na experiência e na era o estágio máximo das relações humanas e
defesa por uma saúde global. Tal opção talvez aquilo que legitimava o trabalho médico. Nos
seja a vivência de um currículo oculto extraído diálogos com ele, quando criança, fugia-me o
como egresso do programa, que não explicita de entendimento de como o cuidado com o outro
forma pragmática uma cosmovisão política de e práticas humanistas em saúde eram tão impor-
formação, mas que o faz por meio das relações tantes quanto os fármacos e os ininteligíveis re-
humanas vividas durante o treinamento. Por ceituários médicos. De minha mãe, recordo-me
isso, em meados de novembro de 2005, quando, as lutas e mobilizações comunitárias em prol da
concluí minha inscrição na esperança de obter constituição de uma cidadania vivida. O Direito
uma vaga no treinamento, o que tinha em mente entrara em sua vida como pano de fundo para
era preencher um hiato da formação inicial em as lutas dos movimentos sociais e que ela sem-
questões relacionadas à epidemiologia. Era o que pre soube relacionar com a produção artística
faltava em mim, a fim de atender a expectativa popular. Assim, muitas foram as orientações
funcionalista de regressar a minha cidade natal ideopolíticas que me apresentavam de forma
– Botucatu/SP e lograr êxito na implantação de integrada aos meus hábitos, na esperança de
um sistema de vigilância em saúde eficiente. que, paulatinamente, eu viesse adquirir uma
Confesso que cerca de dez anos atrás, quando visão ampliada de mundo. Já há algum tempo
ingressei no EpiSUS, pouco imaginava poder sair vejo como minha família, associada a uma co-
dali com a pretensão de romper com a imatura munidade politizada, mostrava-se de vanguarda
lógica reducionista de vigilância e iniciar uma ao seu tempo histórico. Em meados dos anos 60
nova jornada, em uma curva em meio a grandes meus tios, pai e um grupo de profissionais de
obstáculos, que é o de pensar a saúde de forma saúde mudaram-se para o interior do Tocantins,
integrada, sistêmica e global. Só assim, minha para cidade de Porto Nacional (naquele período

44 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
“VOU TE CONTAR...”

ainda considerado Goiás) e iniciaram um traba- fato) coletivo na aproximação com os traba-
lho político, para implantar um sistema de saúde. lhadores rurais me deram as primeiras pistas,
Fato que transcendeu o espaço institucional do ainda como graduando, que os problemas têm
Estado e o pragmatismo de fazer saúde para, em origem sistêmica e as soluções devem se orientar
meio a minha educação e de toda a minha gera- por isso. Logo após a formatura, um estágio na
ção, compor uma espécie de diretriz formativa UNESP3 na campanha de vacinação antirrábica
que jamais isolou o trabalho em uma instância na prefeitura de Botucatu foi fundamental para
particular da vida. Ao contrário, o trabalho efetivar meu anseio de trabalhar numa perspec-
compreendia, desde muito cedo, a instância tiva ampliada de saúde no setor público. Além da
criadora e reveladora de nossa vocação a uma aplicação de vacinas – que também era impor-
atitude política humanista1. Assim, na prática, tante – pude participar ativamente de decisões
aprendi que o trabalho transformava o mundo. estratégicas da campanha estendendo de forma
Foi com esse espírito que ingressei em 1995 no significativa o alcance territorial de vacinação
curso de Medicina Veterinária da Universidade na região. Formado, consegui meu primeiro
Estadual de Londrina e é com ele que permaneço trabalho – na prefeitura de Itaporanga, uma
até hoje, carregando a herança mais valiosa que pequena cidade no centro-sul paulista, divisa
meus país poderiam deixar. do estado com o Paraná. Lá fui contratado para
Foram boas as minhas experiências durante controlar a população de morcegos hematófagos
a formação inicial. Não demorou para me inte- a fim de conter a transmissão de raiva em bo-
ressar por uma dimensão ampliada do curso e vinos da região. Mais uma vez, a pontualidade
as disciplinas que apresentavam o trabalho do do trabalho e a redução focal de um problema
médico veterinário como um agente de saúde. A me inquietavam. O controle da enfermidade
Medicina Veterinária preventiva acabara sendo implicava a integração com outros setores im-
o eixo formativo em que cultivava o anseio de portantes da cidade e o risco da doença não se
um desdobramento profissional que promoves- restringia ao gado. Não demorou para me ver
se ações de transformações sociais concretas. liderando todo o programa de ações contra a
Contudo, percebi, com certa precocidade, que a raiva no município e a campanha de vacinação
saúde coletiva era o caminho que deveria trilhar, de cães e gatos daquele ano incorporou ações
focalizando-me no estudo das zoonoses e seus educativas construídas em parceria com a escola
determinantes sociais. Nesse sentido, o estágio pública, atendendo uma dimensão pedagógica
realizado no assentamento do MST2 fora um possível de se atrelar à dinâmica de controle de
divisor d’águas na formação e, sobretudo, nos raiva a partir da comunidade. Os resultados tan-
caminhos que passaria a trilhar futuramente na to foram melhores do ponto de vista qualitativo
saúde pública. A experiência do trabalho (de como também com relação à maior cobertura
de vacinação.
Penso ser necessário pontuar esses antece-
dentes formativos, uma vez que muitos elemen-
1 Um bom exemplo do trabalho como produção criadora
da vida em minha família é a experiência de meus tos constituidores da passagem pelo EpiSUS e
tios, Eduardo e Heloisa Manzano, que se aventuraram de todos os desdobramentos profissionais de
à prática da medicina social no Tocantins. História internacionalização de experiências, de alguma
contada no livro Nas Barrancas do Tocantins. Editora
América, 2005.
2 Movimento dos Sem Terra. Estágio curricular realizado
na COPAVI – Cooperativa Vitoria em Paranacity/PR.
O estágio realizado por mim e colega Otto Figueiró e
orientação dos Professores Luiza Yamashita Delibera- 3 Universidade Estadual Paulista – Faculdade de Medi-
dor, Italmar Navarro. cina Veterinária e Zootecnica.

EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS 45
O EpiSUS que transcendeu o EpiSUS: formação Jonas Brant
humana (em saúde) pelo mundo

forma, se interconectam com a dimensão histó- tal um salto qualitativo na formação e ali estava
rica e cultural de minha vida. a porta de entrada para o adensamento teórico
Antes de chegar a Brasília e começar o trei- e metodológico na compreensão dos processos
namento, há dois anos me dividia no trabalho de vigilância epidemiológica. A prática de gestor
de pesquisa do mestrado na UNESP-Botucatu/ em saúde do município de Botucatu carecia das
SP e a coordenação da equipe de vigilância em respostas que o EpiSUS certamente indicaria...
saúde ambiental (VSA) da cidade. Foi para Bo- Os dois anos vividos no treinamento me
tucatu que retornei quando deixei Itaporanga. trouxeram outras respostas. Minha passagem
Inicialmente, a vigilância sanitária seria meu por lá foi rica de experiências variadas. Entre os
destino. Não fosse a militância e o engajamento diversos trabalhos do programa, as investigações
político, estaria fadado ao trabalho tecnocrático são certamente os verdadeiros eixos formativos
da inspeção de estabelecimentos de alimentos, que articulam teoria e prática. Participei de três
procurando atender a agenda determinada pela investigações. Aproveitei ao máximo e ampliei a
Secretaria de Saúde. Impressiona como o setor vivência da pesquisa participando como monitor
público carece de organicidade entre as diversas de outras investigações. Há um nível particular
áreas de trabalho e como isso potencializa a em cada uma delas, mas que expressa sempre um
ineficiência do serviço. Assim, quando criamos nível maior de complexidade. Algo que destaco
a VSA era exatamente com o objetivo de integrar e que me identifiquei de pronto no programa
setores para uma resposta mais ágil às demandas foi a forma sistêmica, coletiva e de responsabi-
da população. Reorganizamos os recursos huma- lidade científico-social no exercício do trabalho.
nos, antes dispersos e só utilizados pontualmente O reducionismo sempre fora um termo (e uma
– como era o caso da equipe de controle de den- prática) proibida no EpiSUS. Quando certa vez,
gue – para logo ocupar um coletivo de agentes ao investigar um surto de Chagas no interior do
com uma perspectiva de trabalho de múltiplas Pará, percebermos que se tratava de um erro
competências. Obviamente que entre a inten- do microscopista no tratamento das amostras
cionalidade e a execução do trabalho havia um de sangue, não nos cabia fechar o inquérito
abismo. Faltava-nos compreensão teórica dos simplesmente notificando o equívoco. Erámos
problemas advindos do trabalho em vigilância. incentivados a ir adiante. Era necessário romper
Confesso que até ali o EpiSUS para mim era com a lógica focalista de resolução de problemas.
completamente desconhecido. Na eminência de Era preciso transcender. O problema não reside
terminar o mestrado, eu tinha duas paixões. A no foco, mas numa rede complexa que o instala.
primeira era esse trabalho na prefeitura, que por Nessa oportunidade nosso estudo baseou-se
vezes determinava quando tinha tempo para o num amplo levantamento de custo de uma mis-
mestrado... A segunda era uma aluna de residên- são de investigação de surto e sua comparação
cia na qual havia me aproximado e começava um quando se investe no treinamento de recursos
namoro. A médica veterinária Veruska Costa, humanos. Ficou evidente que a hipótese do
que o futuro me reservou como esposa e que investimento em formação superava em muito
me deu (até o momento) dois filhos, foi quem as operações reativas ao surto. Esse é apenas um
me estimulou a participar do treinamento. O exemplo de como nossa visão ia se ampliando
programa atendia diretamente aos meus anseios frente aos processos criativos de investigação
profissionais e certamente preencheriam a lacu- e de como essas vivências retroalimentavam a
na formativa em torno da apropriação da epi- expansão de nossas capacidades inquisitivas,
demiologia. Tinha certo, naquele momento, que incorporando a elas conhecimentos de gestão
para avançar no trabalho não poderia me valer em saúde. Somava-se a isso o intercâmbio cien-
somente do compromisso social. Era fundamen- tífico em âmbito nacional e internacional. A

46 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
“VOU TE CONTAR...”

leitura e a produção acadêmica (comprometida qualitativo em torno da pretensão de compre-


socialmente) é algo que passávamos a fazer quase ender a saúde global. Na sequência, estive em
que diariamente. Todo esse ambiente foi, aos Quito/Equador. A capital equatoriana recebia a
poucos, forjando em mim, novas expectativas ILS (International Leptospirosis Society) e essa
formativas. Acabei percebendo que as respostas viagem resultou na constatação de que a América
que buscava no EpiSUS, quando deixei Botuca- Latina carecia não só de um sistema de vigilân-
tu, estavam atreladas a um idealismo ingênuo cia integrado, mas, sobretudo, de treinamento
em torno da operacionalidade do trabalho de de pessoal que efetivasse isso com qualidade.
vigilância em saúde e aquilo que os estudos em Poder-se-ia observar a ausência de qualificação
epidemiologia poderiam apontar. Mais uma vez, desde a formação inicial, quando boa parte dos
me sentia instigado a continuar minha forma- currículos oferecia uma formação de compreen-
ção. Findando os dois anos de treinamento, o são reduzida de saúde. Isso se contrastava com
programa embutiu em mim esse anseio. Ainda a demanda crescente do serviço observado no
não era hora de voltar para casa... histórico da região que apresenta um contexto
Havia outros determinantes importantes que socioeconômico precário e determinante de
me levaram a decidir por permanecer na capital problemas em saúde. Oportunamente, quando
federal. O elo com os sujeitos que compunham o ainda estava engajado na vigilância de doenças
EpiSUS e outras coordenações havia se fortale- relacionadas a roedores, o CDC lançou o edital
cido. Fui convidado para assumir um grupo de FETP Fellowship5. O objetivo ia exatamente ao
trabalho de uma das coordenações4 no âmbito encontro de todas as minhas recentes inquieta-
do sistema de vigilância do Ministério da Saúde ções. Ali estava a oportunidade de participar de
(MS), era o grupo responsável pela vigilância de um treinamento internacional promovido por
doenças relacionadas a roedores como: leptospi- uma das maiores instituições de vigilância do
rose, hantavírus e febre maculosa. Essa jornada mundo. O objetivo era nobre. Capacitar pro-
no MS, de alguma forma, me manteve próximo fissionais em vigilância e controle de doenças
ao EpiSUS, no caso, das pessoas que constroem e e me habilitar para multiplicar conhecimentos
mantêm o programa. Algumas experiências par- em outros programas de treinamento em nível
ticulares, quando ainda estava no treinamento, regional ou nacional. Foi uma experiência muito
me deram a oportunidade de participar de dois interessante, triste que o edital era fruto de um
eventos internacionais que, definitivamente, en- resíduo orçamentário do CDC e que não ha-
gendraram em mim uma compreensão em saúde veriam futuras seleções já que não existia uma
e vigilância que transcenderam os objetivos linha específica de fundos. De todo modo, se
pontuais do EpiSUS. Primeiro veio a Conferên- por um lado o edital nasceu do pragmatismo
cia do EIS em Atlanta/EUA, na sede do CDC. administrativo de se dar conta de uma planilha
Experiência que me colocou em contato direto orçamentária, por outro, os colegas do CDC sou-
com sujeitos que defendiam amplamente a ne- beram criativamente empregar bem o recurso.
cessária constituição de uma rede internacional A visão de saúde global norte-americana tem
em vigilância. Nada novo. Eu já havia falado so- claro que uma melhor vigilância em saúde no
bre isso. No entanto, participar in loco de debates mundo interfere diretamente em seu próprio
no tema foi por demais relevante para um salto sistema. Trabalhar para vencer batalhas contra
epidemias longe de seu território é, certamente,

4 GT-Roedores – Grupo técnico de vigilância das do-


enças relacionadas a roedores da COVEV/CGDT/ 5 Bolsas de estudo para apoio na formação de novos
DEVEP/SVS programas de FETP

EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS 47
O EpiSUS que transcendeu o EpiSUS: formação Jonas Brant
humana (em saúde) pelo mundo

a melhor estratégia para se manter seguro. Para de treinamento de epidemiologia da Guatemala.


além do debate ideológico, o fato é que a ideia de E quatro meses depois, atravessei o oceano e de-
participar desse treinamento internacional era sembarquei no Sul do Cáucaso, tendo a Geórgia
ótima e supria uma carência mundial: formação como destino.
qualificada de vigilância em saúde. Quando se Em meados de maio de 2009 cheguei à
evidencia um surto, a ignorância é de longe o Guatemala. A capital homônima se aparenta
pior dos inimigos. a uma grande cidade brasileira. Há um nível
Não esperar êxito na seleção foi um bom de desenvolvimento sempre em contraste. As
aliado. Ficaria um ano fora do Brasil, e a vida vezes uma paisagem urbana que apresenta
profissional e, sobretudo, a conjugal cobravam boa infraestrutura e, ao mesmo tempo, ladeia
de mim novas responsabilidades. Esse afas- regiões residenciais precárias. Nada muito
tamento não era algo simples. Por isso, serei diferente daquilo que nós da América do Sul
sempre grato a minha companheira Veruska, estamos acostumados. A violência parece ser o
por ter compreendido e, mais do que isso, ter me pior dos problemas. No período em que estive
incentivado a encarar aquele desafio. No início por lá, evitei andar à noite pela cidade. De todo
de 2009, embarquei para Atlanta. Voltava aos modo, por estar acostumado ao clima tropical
EUA, mas agora com outro objetivo. Permaneci e também por rapidamente aprender o idioma,
ali durante um mês, acompanhando o trabalho praticamente não tive dificuldade em imergir
de área do CDC, no setor responsável por apoiar naquele cenário.
treinamentos de epidemiologistas em todo o O destacamento à Guatemala tinha como ob-
mundo. Seria um “aquecimento” para aquilo jetivo colaborar na construção de uma proposta
que viria em breve. Nesse período estive muito curricular de epidemiologia de campo para a
próximo ao Centro de Saúde Global, um novo formação de médicos veterinários, no qual se
centro criado nos CDC em 2009, uma espécie pretendia enfatizar a apropriação de conheci-
de departamento interno do CDC que procura mentos de epidemiologia de campo para o traba-
estabelecer relações internacionais no âmbito lho com a pecuária. Naquele país, quase metade
da vigilância e controle de doenças. Para eles, da força de trabalho está no campo e a produção
ações de apoio aos demais países é parte da agrícola responde a parte significativa de seu
plataforma estratégica de vigilância e não deve PIB. Entretanto, minha chegada coincidiu com
ser subestimada. Ao longo daquela experiência a pandemia de influenza H1N1 e o Ministério
comecei a compreender os motivos de minha se- de Saúde da Guatemala iniciava a organização
leção. Naquele ano, asseverava-se uma iniciativa em torno de suas ações públicas de resposta. A
internacional que fomentava a integração entre chancela de consultor do CDC me credenciou
áreas de saúde humana, animal e ambiental. para ser convidado a apoiar o MS na organiza-
A “One Heath” cobrava maior participação da ção de seu Centro de Operações de Emergência
medicina veterinária na formação de sujeitos (COE) para a resposta à pandemia e apoiar ou-
envolvidos com saúde humana na perspectiva tros setores públicos e instituições envolvidas.
de colaborar na reformulação curricular em Em que pese o tenso momento vivido, princi-
áreas ligadas a prevenção e controle de zoono- palmente a repercussão mundial evidenciada
ses. Isso também acabou sendo determinante pela mídia na descoberta de um novo vírus, foi
na escolha das localidades de minhas missões e uma experiência riquíssima de aprendizagem.
na natureza dos trabalhos lá destacados. Assim, Em síntese, meu trabalho consistia em apoiar
durante meu fellowship, além de trabalhar um uma série de ações no âmbito da prevenção e
período em Atlanta fui enviado inicialmente à controle da epidemia no país. Por se tratar de
América Central por 5 meses, apoiar o programa um vírus novo, seguimos algumas orientações

48 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
“VOU TE CONTAR...”

que procuravam coordenar a resposta mundial. Epidemiologia de Campo” para veterinários do


Um exemplo foi a orientação da OMS para o Ministério da Agricultura e com isso encerrei
registro dos cem primeiros casos da doença em minha missão ali. Imaginava poder voltar ao
cada país, a fim de estabelecer o padrão de trans- Brasil, mesmo rapidamente. Entretanto, um
missão, grupos mais afetados e mortalidade com segundo destacamento já havia me sido enca-
o objetivo de entender melhor a doença. Além minhado e saí da Guatemala direto para o leste
disso, a ausência de recurso humano qualificado europeu.
na Guatemala nos levou a colaborar na coleta e Em setembro de 2009, desembarquei na Ge-
análise de dados dos casos registrados no país. órgia, país que constituiu a União Soviética e que,
Por cerca de um mês, diariamente, ia ao COE após a sua dissolução, viveu inúmeros conflitos
com o objetivo de produzir gráficos e auxiliar bélicos do processo de sua independência. Uma
uma melhor compreensão do panorama geral da guerra civil atingia algumas regiões provocadas
doença e como ela vinha se comportando frente por grupos separatistas. Mesmo hoje, trata-se
às ações preventivas que iam sendo tomadas por de um país que convive com as tensões militares
diversos setores. Seria um trabalho fácil se não herdadas de um período que tem marcado a
fosse o contexto instalado no país. A ausência de história da humanidade como o da construção
capacidade técnica dos recursos humanos estava de soberanias nacionais após o declínio do bloco
evidente quando pouquíssimos sujeitos eram soviético na Europa, consequências da queda do
capazes de analisar os dados e desdobrá-los em muro e do colapso do socialismo real no mundo.
propostas operacionais de resposta. Ademais, Qualquer brasileiro haveria de estranhar
algumas autoridades se sentiam acuadas pelo aquele país, pois é muito diferente do nosso. A
problema e resistiam em aceitar a presença do começar pelo clima, bastante frio. Mais tarde,
vírus e sua expansão. O EpiSUS havia me en- acabei achando isso irônico quando descobri
sinado que há uma dimensão política no trato que Tbilisi, nome da capital georgiana, significa
com os problemas em saúde. A simples suspeita “quente” na língua vernácula. O nome foi dado
de um surto muitas vezes pode borrar a política por ser essa a região mais quente do país. Ao
de saúde de um governo. Isso repercute direta- descer em Tbilisi, os termômetros registravam
mente em seus projetos de poder. Não se pode temperaturas amenas, mas com a chegada do
fechar os olhos a isso. Diariamente, ao final do inverno no hemisfério norte, a temperatura caía
dia, apresentávamos e debatíamos com as auto- para menos de zero grau, muito mais quente
ridades os relatórios do avanço e do controle da que regiões próximas que chegavam a menos
doença no país. 10 ou 15 graus. Uma arquitetura bastante antiga
A epidemia de H1N1 na Guatemala acom- da fachada dos prédios lembrava um pouco a
panhou outros países de clima equatorial, bem paisagem urbana europeia antes das grandes
menos propícios às epidemias de gripe quando guerras. Nas cercanias das residências, canteiros
comparados àqueles com um inverno mais pergolados para o cultivo de uva me chamava a
intenso e com o arrefecimento da epidemia atenção. Os georgianos têm o costume de pro-
de H1N1, retornei ao trabalho da elaboração duzir seus próprios vinhos. Minha descendência
e reorganização curricular para o trabalho de italiana adorou esse hábito do Cáucaso e sempre
veterinários na agricultura. A recente experiên- que tive oportunidade, soube aproveitá-lo nos
cia no controle da pandemia alertava que toda raros momentos de diletantismo. A vocação
ação voltada à formação qualificada de recursos etílica daquele povo era justificada pelas baixas
humanos deveria ser fomentada. Ao concluir o temperaturas da região. Além do vinho, jantar
currículo, a Guatemala passou a ser o primeiro com um georgiano é pretexto para abrir uma
país latino-americano a ter o “Treinamento de garrafa de Chacha, um forte destilado produzido

EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS 49
O EpiSUS que transcendeu o EpiSUS: formação Jonas Brant
humana (em saúde) pelo mundo

a partir da casca da uva. Na Geórgia percebi o ou encaminhamento de ações de vigilância e


quão ignorante era no que se refere à porção controle de doenças. O treinamento subsidiou
oriental do mundo. várias investigações e projetos. Mas nada de
Basicamente os motivos que me conduzi- extraordinário que caiba aqui destacar. Salvo
ram até ali eram próximos daquilo que havia um surto de diarreia numa fronteira militari-
realizado na Guatemala. Entretanto, algumas zada da Geórgia com a Rússia, mas não tanto
importantes diferenças contextuais foram pelo surto, mas sim em função de ver de perto
para mim fundamentais na vivência de níveis o tensionamento da região que ainda vive o
mais complexos de aprendizagem em saúde. impacto da dissolução do estado soviético. Um
A missão consistia em apoiar a realização de surto de diarreia naquele contexto faz o imagi-
um treinamento de epidemiologia de campo e, nário coletivo pensar em guerra biológica, fato
para além disso, discutir questões de natureza que felizmente não foi confirmado. De todo
curricular e formativa no que tange à contri- modo, o treinamento da Geórgia, produzido
buição da veterinária. Enquanto que na missão com base no conceito de One Heath, foi sem
anterior o debate em torno do currículo esta- dúvida para mim paradigmático em torno de
belecia os elementos básicos de formação, na caminhos formativos extremamente relevantes.
Geórgia, a necessidade era outra. Tratava-se de O trabalho na Geórgia finalizou minha
um treinamento avançado, procurando estabe- experiência no programa do CDC. Foram ape-
lecer conexões interdisciplinares importantes. nas 12 meses, entretanto, de um tempo vivido
Os sujeitos que participavam do treinamento intensamente, o que repercutiu em inúmeras
vinham de saúde humana e animal, sendo em aprendizagens e oportunidades profissionais. Ao
parte epidemiologistas e parte laboratoristas. regressar, tinha clara a importância de se estabe-
O treinamento precisava contemplar todas lecer intercâmbios entre os países no sentido de
as diferentes formações. Assim, o desafio era constituir uma rede de controle e proteção no
acentuar a perspectiva da One Heath. Com- mundo. Era fundamental fomentar uma política
preender que problemas e respostas no âmbito de saúde internacional com ênfase na vigilância
da vigilância em saúde estão vinculados a uma em saúde, de forma mais efetiva, a colaborar em
rede de conhecimentos e de ações mais amplas parceria com outros países. Nesse sentido, perce-
que o setor saúde. Assim, constituímos essa bi o desafio dos países latino-americanos que, de
experiência com uma turma que, independen- receptores de apoio internacional, rapidamente
temente da formação, precisavam se apropriar passaram a ser cobrados de uma postura proativa
de conhecimentos que ora se apresentavam e não mais como coadjuvante nesse processo. Do
mais próximo de uma ciência particular, ora ponto de vista dos recursos humanos, o Brasil
de outra. Os princípios gerais da epidemiologia possui excelentes quadros que, somados seus
deveriam ser apropriados por todos, mesmo pares na América Latina, poderiam perfeita-
por aqueles que trabalhavam em funções muito mente protagonizar um amplo projeto orientado
específicas, como os laboratoristas. O treina- à prática da Saúde Global, seja numa dimensão
mento reunia sujeitos de três países diferentes, formativa ou numa dimensão reativa em torno
todos próximos geograficamente, quais sejam da vigilância e controle de doenças e agravos. A
do Arzebaijão, da Armênia e, obviamente, da ideia de se conectar a outros países contribui na
Geórgia. Esse ponto se torna relevante porque ampliação de novas aprendizagens. Colaborar
fomenta uma formação menos endógena, no campo da vigilância em saúde em outros
procurando de alguma forma, estar aberto às países potencializa as aprendizagens brasileiras e
experiências de outras localidades que, em al- retroalimenta o conhecimento que pode incidir
gum nível, pode colaborar para compreensão diretamente na própria vigilância do país. Pois

50 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
“VOU TE CONTAR...”

como já comentado anteriormente, ajudando a nuar tais experiências apoiando os treinamentos


proteger a saúde dos outros, estou protegendo dos FETP’s na América do Sul. Assim, desde
a minha própria saúde. 2010 permaneço trabalhando na REDSUR e a
Depois dessa experiência e do EpiSUS, passei cada renovação de contrato, novas demandas e
a agregar outros aspectos profissionais em mi- desafios são agregados ao trabalho, de forma que
nha militância no campo da formação humana as motivações acabam sempre se renovando. De
em saúde. As experiências na Guatemala e na todo modo, confesso que o desejo de retornar
Geórgia me aproximaram de grupos que têm a minha cidade natal ainda sobrevive em mim.
pensado a saúde numa perspectiva sistêmica e Talvez seja muito difícil apagar as lembranças
global. Essa aproximação me rendeu alguns con- da infância e por isso essa ideia fixa. Contudo,
vites profissionais e um deles, o da REDSUR, foi tenho claro que não será por agora.
o que acabei escolhendo para trabalhar. Estava
completamente atraído pelo objetivo de conti-

EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS 51
De onde vim e para onde vou – o EpiSUS no meio do caminho
8
Eliana Nogueira Castro de Barros

Praticamente uma menina – sim, cara, jeito e seletivo foi árduo, três etapas passando por ava-
tamanho de menina – terminando seu mestrado liação de currículo (primeira peneira), rodada
e finalizando sua primeira incursão profissional de entrevistas passando por três duplas afiadas
na área da saúde pública, área em que sempre de profissionais da SVS e do próprio EpiSUS
sentiu afinidade durante a graduação. Estava (segunda peneira) e finalmente o curso intro-
bem naquela fase de buscar o que fazer depois dutório (ou intensivo? Nunca soube diferenciar
de terminar duas missões complexas. Entre 2003 os dois porque ambos foram introdutórios e
e 2004, trabalhei em um projeto importante para muito intensivos...), quando nós, os seleciona-
a vigilância epidemiológica da Secretaria de dos, passamos uma semana intensiva dentro de
Saúde de Campinas, contando com uma equi- um hotel em Brasília tendo aulas sobre conceitos
pe de peso na área de epidemiologia em vários de epidemiologia, bioestatística e saúde públi-
níveis, desde local (SMS-Campinas), estadual ca, aplicando esses conceitos em exercícios e
(CVE-SP e Santa Casa de São Paulo), nacional atividades de grupo. Além disso, tivemos aulas
(Ministério da Saúde) e até internacional (OPAS práticas utilizando o bom e velho companheiro
e CDC). Como coordenadora de campo do pro- EPIINFO 6 (Versão DOS). (Vale um parêntesis:
jeto VigiFEx – Vigilância Sindrômica de Febre Todos nós tivemos que aprender a usar o EPI
e Exantema – comecei a me aproximar da prá- 6.04d, mesmo alguns de nós já sabendo utilizar
tica da vigilância epidemiológica e percebi que o Epi Windows, pois nosso querido advisor do
trabalhar com a epidemiologia no campo era CDC, Douglas Hatch, era adepto exclusivamente
algo bem interessante. Sentia que minha cabeça aos PGM na “tela preta”). Durante aquela se-
funcionava bem naquela sintonia de investigar mana, nos sentíamos minuto a minuto sendo
casos considerando aspectos clínicos, epidemo- observados por olhos castanhos, pretos, azuis,
lógicos e laboratoriais; de pensar e implementar atentos e críticos. Por alguma razão, apelidamos
estratégias para garantir qualidade das investiga- essa última fase de seleção de Big Brother. Ali já
ções e do registro desses casos; de trabalhar com se podia ver quem demonstrava ter espírito de
banco de dados, validando e analisando dados; trabalho em equipe, colaboração, iniciativa e
e, principalmente, de trabalhar com uma equipe criatividade. Era um grupo heterogêneo, tinha
comprometida com a saúde pública. Ao mesmo gente de vários cantos do país, do sul ao norte,
tempo, percebia que aquilo tudo que fazíamos com diferentes experiências na bagagem, mas
no campo tinha um sentido maior na discussão todos (bom, nem todos, pois alguns pediram
dos rumos da vigilância de doenças exantemá- pra sair por livre e espontânea vontade antes do
ticas no país, que trabalhava arduamente pela paredão), ou melhor, a maior parte realmente
eliminação do sarampo. A partir dali, estando estava interessada em fazer parte daquele grupo
no meio de muita gente envolvida com a vigi- de jovens profissionais da saúde pública dispos-
lância epidemiológica, meu caminho se abriu tos a ir pra qualquer lugar desse país desvendar
para uma nova e importante fase da minha vida os enigmas que certos vírus, bactérias, toxinas,
profissional, o EpiSUS. parasitas, produtos tóxicos e contaminates vi-
Mas não pense que isso se deu assim, como riam a deixar em trabalhadores, moradores de
um “Enter” ao final de um parágrafo. O processo centros urbanos ou da zona rural, indígenas,

52 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
“VOU TE CONTAR...”

populações ribeirinhas ou privadas de liberdade, equipe da vigilância do DF para conhecer um


ou até mesmo em animais silvestres. É, pode pouco da área de trabalho e obter mapa das
parecer maluquice mas era exatamente isso que regiões administrativas, até que no final da se-
todos ali queriam: sair para o campo, buscar gunda semana de curso, o projeto estava pronto
evidências epidemiológicas para esclarecer os para iniciarmos o trabalho de coleta de dados
surtos que aconteceriam onde quer que fosse – nos dois finais de semana seguintes. Munidos
ou seja, andar até furar a sola do sapato! (marca de nossas pranchetas, questionários em papel,
registrada dos epidemiologistas de campo). Pois bonés e camisetas brancas com logo da SVS em
bem, ao final do curso, veio o “paredão”: um a vermelho, percorremos as áreas sorteadas (que-
um era chamado em uma sala onde estavam os bramos muito a cabeça para identificar alguns
vários pares de olhos castanhos, pretos e azuis, setores censitários que estavam no mapa mas
atentos e críticos esperando você se sentar para que na realidade não era bem daquele jeito...)
perguntar: “você quer MESMO fazer parte do e, distribuídos em duplas, visitamos famílias
EpiSUS?”, entre outras perguntas e falas menos que tinham crianças menores de cinco anos
impactantes. Dali alguns dias, a lista dos selecio- para aplicar o questionário (extenso e cheio de
nados foi divulgada no site da SVS e foi a hora perguntas “já-que”). Cada visita, cada conversa,
de começar a pensar em fazer as malas e sair de cada dificuldade de acesso, cada fuga de cachor-
casa rumo a Brasília. ro, cada queda no chão enlamaçado, cada lanche
Em abril de 2005, chego na Capital Federal. no boteco da esquina, cada copo d’água sujo
Éramos treze na 4ª turma (sempre seremos oferecido com presteza, cada sensação de calor
treze). O clima receptivo episuniano imperava e cansaço... sim, cada isso e aquilo era uma nova
entre os egressos e os colegas da terceira turma. experiência que apenas reforçava a resposta dada
Era a primeira vez que uma nova turma iniciava naquele “paredão”.
o treinamento enquanto a turma anterior ainda No primeiro ano, cada treinando era lotado
não havia concluído os dois anos de atividades. em uma área técnica da SVS. A coordenação do
Então, começamos nossa vida episuniana com EpiSUS até nos consultou sobre nossas preferên-
um curso intensivo (ou seria esse o introdutório? cias mas raros foram aqueles os contemplados.
Beth, dá pra explicar mais uma vez isso?) de um Acho que a ideia era mesmo essa, de nos colo-
mês. Passamos os dias da semana participando car de frente ao novo e aprender tudo desde o
de aulas expositivas sobre epidemiologia, bio- começo. Nessa ocasião, fui lotada no Progama
estatística, saúde pública – só que dessa vez em Nacional de Controle da Hanseníase. Fui a
uma aborgadem mais aprofundada e prática, primeira treinanda nessa área e lá desenvolvi a
incluindo mais aulas práticas de EPI6. Em ho- avaliação do sistema de vigilância da hansení-
rários específicos, tínhamos que discutir sobre ase no estado do Pará, o segundo estado com
um projeto de estudo de campo que teríamos que maior prevalência de casos da doença no país.
desenvolver nos arredores do Distrito Federal. Baseado no Guidelines do CDC para avaliação
Nosso projeto foi um inquérito de cobertura de sistema de vigilância em saúde, essa ativi-
vacinal entre crianças menores de cinco anos dade envolveu a análise de banco de dados do
residentes em cinco regiões administrativas do Sinan, conhecimento sobre o funcionamento do
DF. Baseado em um forte trabalho em equipe, sistema de vigilância da hanseníanse no país e
trabalhando no final de semana e depois das especificamente no Pará, e várias discussões com
aulas até tarde da noite, discutimos e desenvol- os colegas para poder descrever e caracterizar
vemos a metodologia do estudo, um Cluster adequadamente cada um dos atributos a ser ava-
Survey, desenhamos e redesenhamos (várias liado: simplicidade, flexibilidade, aceitabilidade,
vezes) os questionários, fizemos reunião com sensibilidade, qualidade dos dados, represen-

EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS 53
De onde vim e para onde vou – o EpiSUS no meio do caminho Eliana Nogueira Castro de Barros

tatividade, oportunidade e utilidade. Os dados alteração da função renal, sugerindo um quadro


foram apresentados em congressos e reuniões clínico de glomerulonefrite) e avaliar a situação
técnicas macrorregionais da área de hansení- epidemiológica até aquele momento, seguimos
ase, apoiando as discussões das estratégias de de carro por uma longa jornada: mais de 500 km
redução da morbidade pela doença não só no de estrada, entre asfalto e terra, travessia de balsa
Pará como nos demais estados que tinham a e muito, mas muito calor. Depois de mais de 8
hanseníase como um problema de saúde pública. horas de viagem, chegamos ao nosso destino, o
Enquanto desenvolvíamos as atividades re- município de Ribeiro Gonçalves. Cidade de pou-
lacionadas à avaliação de sistema, ficávamos na co mais de 5 mil habitantes, cuja economia era
expectativa de receber um telefonema da Beth baseada no cultivo de arroz e soja, em plantações
nos chamando para uma nova missão: ir para familiares ou de maior porte. Nosso trabalho ali
campo investigar um novo surto (pode parecer seria desafiador, uma vez que tínhamos poucas
tranquilo, mas receber um telefonema da Beth evidências clínicas e laboratoriais dos óbitos,
era algo que gerava tensão em qualquer um!). Eis pelo limitado suporte médico e laboratorial local
que a primeira missão para qual fui chamada foi para investigar detalhadamente novos casos que
para compor uma equipe adicional de reforço às viessem a ser identificados, e principalmente em
ações de monitoramento das doenças diarreicas saber lidar com uma situação delicada como
agudas no Acre, em setembro de 2005. Um surto aquela, envolvendo óbitos entre jovens a serem
de diarreia assolava o estado, principalmente esclarecidos, em uma cidade tão pequena em que
a capital Rio Branco, onde óbitos em crianças todos já sabiam que o Ministério da Saúde esta-
menores de 5 anos estavam sendo registrados e va lá para esclarecer aquele problema de saúde
uma outra equipe do EpiSUS já estava desenvol- (como não podia ser diferente, virou notícia no
vendo uma investigação desse surto há algumas jornal). Depois dos primeiros dias de trabalho,
semanas. Essa situação no Acre foi tão crítica buscando explorar mais informações sobre
que mobilizou muitas áreas do Ministério da os casos junto aos familiares, a Secretaria de
Saúde, além da SVS, e atipicamente um grande Saúde local começou a identificar outros casos
grupo de treinandos do EpiSUS (quase todos da clinicamente semelhantes: edema em membros
4ª turma conheceram o Acre) foi deslocado para inferiores e superiores, acompanhado de alte-
lá para apoiar as investigações e as ações de pre- ração da função renal. Com o aparecimento de
venção e controle. Finalmente, na investigação novos casos, estruturamos um fluxo de atendi-
foi identificada a circulação de rotavirus e ações mento médico no hospital local, sensibilizamos
de controle foram implementadas. os profissionais de saúde e líderes comunitários
Pouco tempo depois de regressar do Acre, em para detecção de novos casos. Ao mesmo tempo,
outubro de 2005, fui convocada para uma outra a partir das entrevistas com os familiares e novos
investigação de campo. Óbitos em adultos sem casos suspeitos, levantamos algumas evidências
causa definida haviam sido registrados no inte- de que aquele problema de saúde poderia estar
rior do Piauí e essa parecia ser mais uma missão relacionado a exposição a agrotóxicos utilizados
para o EpiSUS. Fui como segunda investigadora, nas plantações de arroz, causando intoxicação e,
junto com Sara Lacerda (1ª investigadora) e Wil- consequentemente, deficiência na função renal.
do Araujo (monitor). Depois de nos reunirmos Assim, partimos para nosso estudo epidemioló-
com algumas equipes da secretaria de saúde do gico do tipo caso-controle a fim de identificar
estado do Piauí, em Teresina, discutirmos sobre potenciais fatores de risco relacionados ao adoe-
as estratégias de trabalho, acionar parcerias, cimento por intoxicação. Foram dias de trabalho
pensar nas hipóteses diagnósticas para os casos de campo, visitando famílias e serviços de saúde;
suspeitos (até o momento havia evidências de dias trabalhando debaixo de um sol a pino e

54 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
“VOU TE CONTAR...”

de poeira das ruas de terra, sem termos muitas Enquanto isso, os surtos continuavam a
alternativas para nos refrescar no final do dia acontecer. E lá fui eu para mais uma investigação,
(só mesmo uma cajuína com muito gelo e um dessa vez como primeira investigadora. Era uma
banho frio direto do cano, porque chuveiro não nova situação de suspeita de intoxicação exóge-
existia), mas com um apoio generoso da equipe na, dessa vez entre trabalhadores do controle da
de saúde local e da população em geral. Termi- dengue no município de Campina Grande, na
nado o trabalho em campo, retornamos à capital Paraíba. Saímos de Brasília no final de janeiro
do estado onde nos reunimos com a equipe da de 2006 rumo a capital João Pessoa, onde, eu,
SES para apresentar os dados preliminares da Eduardo Macário (2º investigador) e Wildo
investigação e seguimos de volta a Brasília, onde Araujo (monitor), nos reunimos com a equipe
finalizamos as análises dos dados coletados para da SES-PB, especialmente com o grupo da vi-
posterior apresentação e discussão com todo gilância de dengue e da saúde do trabalhador,
o grupo do EpiSUS, e elaboração do relatório para obter mais informações sobre a situação
final da investigação para a devolutiva a todos local. Nos últimos meses haviam registrado um
os envolvidos no trabalho. Nessa investigação aumento no número de afastamentos devido a
não foi possível chegar a conclusão da causa de problemas de saúde entre os agentes da vigilância
adoecimento e óbito investigados. No entanto, ambiental de Campina Grande e havia suspeita
algumas recomendações de segurança e proteção de que os sintomas apresentados por eles esta-
durante o manuseio de agrotóxicos puderam ser riam relacionados ao contato com o produto
implementadas. utilizado para o controle de larvas do mosquito
Como parte das nossas atividades em Brasí- Aedes aegypti. Munidos dos dados disponíveis
lia, participávamos semanalmente das prévias de naquele primeiro momento, partimos rumo ao
seminário (nas sextas-feiras, quando o primeiro campo. Inicialmente, fizemos uma busca retros-
investigador apresentava os resultados da inves- pectiva de casos com suspeita de intoxicação
tigação de surto apenas para o grupo do EpiSUS, atendidos no Centro de Referência em Saúde do
preparando para o seminário; revisávamos a Trabalhador de Campina Grande. Posteriormen-
apresentação, slide por slide, discutindo cada te, para avaliarmos a magnitude do problema,
item, cada figura, cada tabela, cada espaço, cada realizamos um estudo transversal, entrevistando
alinhamento de marcador... sim, muitas vezes as todos os trabalhadores da vigilância ambiental
prévias duravam o dia todo e avançavam pela do município. Além dos dados demográficos,
noite) e, finalmente, dos seminários (às terças- clínicos e relacionados às atividades do traba-
-feiras, quando era feita a apresentação oficial lho diário obtidos nos questionários, também
de uma investigação de surto para o grupo do implementamos a investigação laboratorial para
EpiSUS e para convidados das áreas técnicas avaliar possíveis alterações nos níveis de colines-
relacionadas ao surto). Tanto os seminários terase eritrocitária, marcador da função hepática
quanto as prévias eram momentos cruciais de que pode estar relacionado a situações de intoxi-
discussão e de muito aprendizado. Eram os cação exógena aguda. A investigação demandou
fóruns em que todos estavam interessados em a organização de uma estrutura específica para o
discutir as melhores estratégias para colocar em fluxo laboratorial das amostras que foram pro-
prática os conceitos de epidemiologia no campo, cessadas no laboratório de referência nacional,
considerando todas as limitações existentes em Instituto Evandro Chagas, em Belém-PA. Depois
aplicar a teoria em situações do mundo real. de realizadas as entrevistas, os questionários
Eram reuniões em que a sala ficava cheia de foram digitados e os dados analisados no EPI6.
cabeças pensantes, fervilhando de ideias e de Infelizmente, os testes laboratoriais não foram
muito calor humano. realizados adequadamente, limitando a con-

EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS 55
De onde vim e para onde vou – o EpiSUS no meio do caminho Eliana Nogueira Castro de Barros

clusão da investigação. No entanto, medidas de ção de Vigilância de Doenças de Transmissão


proteção ao trabalhador da vigilância ambiental Hídrica e Alimentar (a conhecida Coveh). Ali
foram recomendadas a fim de diminuir os riscos desenvolvi meu projeto de longo prazo anali-
de exposição inadequada aos produtos tóxicos sando o banco de dados de surtos de doenças
utilizados no programa de controle da dengue. transmitidas por alimentos (DTA). Foi uma boa
Em maio do mesmo ano, participei de mais oportunidade para aprimorar a análise de banco
uma investigação como 2ª investigadora, junto de dados epidemiológicos e discutir questões re-
com a Lucia Costa (1ª investigadora) e Cristiane lacionadas às principais causas de surtos de DTA
Penaforte (monitora), dessa vez envolvendo ca- em escolas e creches, onde a implementação de
sos de doenças infecciosas (que era mais minha ações de prevenção e controle relacionadas à
praia). A SVS tinha sido notificada do aumento manipulação de alimentos poderiam ser mais
da ocorrência de casos compatíveis com doença efetivas para evitar novas ocorrências.
diarreica aguda (DDA), associada a quadros de Ao final dos dois anos de treinamento, em
síndrome respiratória aguda e dengue no municí- abril de 2007, todos os treinandos da 4ª turma
pio de Natal-RN. Na ocasião, havia a suspeita que apresentaram os resultados dos seus projetos de
estivessem ocorrendo surtos concomitantes das longo prazo em um evento científico, inauguran-
três doenças ou de estar ocorrendo um surto de do o 1º Encontro Científico do EpiSUS – evento
uma doença atípica que agregava sinais e sintomas que passou a ser o principal fórum de apresenta-
semelhantes a esses agravos. Baseados no forta- ções e debates sobre a epidemiologia de campo
lecimento da vigilância das DDA, das síndromes no Brasil. Ali recebemos nosso certificado de
respiratórias e da dengue, investigamos casos conclusão do EpiSUS das mãos do então secre-
compatíveis com as suspeitas clínicas e coletamos tário de vigilância em saúde, dr. Jarbas Barbosa,
amostras biológicas para confirmação ou descarte na companhia de amigos e familiares que foram
laboratorial. Organizamos novos fluxos de inves- a Brasília nos prestigiar naquele momento tão
tigação em serviços de saúde do município para especial de conclusão de mais uma etapa na
potencializar a captação de casos e intensificamos nossa jornada profissional que, para mim, estava
a coleta de amostras de sangue, fezes e swab ou só começando.
aspirado de nasofaringe. Ironicamente, durante Após a conclusão do EpiSUS, os treinandos
essa investigação, pude experimentar a sensação (naquele momento passamos a ser chamados de
de estar do lado de lá do processo investigativo: de egressos) foram convidados a trabalhar na SVS,
investigadora passei a ser sujeito da investigação, e aqueles que não tinham vínculo institucional
ou seja, virei caso! E como uma boa epidemiolo- com SMS ou SES de origem, como eu, optaram
gista que preza pelo cumprimento dos requisitos por ficar. E assim, em abril de 2007, comecei a
de investigação, preenchi o questionário e me trabalhar, à época, na Coordenação de Vigilância
submeti à coleta do aspirado de nasofaringe, no de Doenças Respiratórias e Imunopreveníveis
qual foi comprovada a infecção por Influenza A, (Cover). Inicialmente, o desafio era de tirar do
um dos agentes etiológicos responsáveis pelos papel uma proposta antiga da área de estruturar
casos de doença respiratória naquele período. uma vigilância de pneumonias. Passados alguns
Ao final, constatamos que ocorreram três surtos meses ali, diante da necessidade da intensifica-
concomitantes e ações de prevenção e controle ção da vigilância de influenza visando a prepa-
específicas, além do fortalecimento da vigilância ração para uma potencial pandemia de Influenza
dessas doenças, foram recomendadas e imple- aviária (H5N1), passei a integrar a equipe da
mentadas no município. vigilância de influenza.
Finalizado o primeiro ano de treinamento, Enquanto técnica da Cover e egressa do Epi-
mudei de área técnica e fui atuar na Coordena- SUS, atuei como monitora em investigações de

56 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
“VOU TE CONTAR...”

surto e em avaliações de sistema de vigilância de o registro do primeiro óbito suspeito devido a


treinandos da 6ª e 7ª turmas, em temas relaciona- influenza pandêmica, segui com outra dupla de
dos a doenças exantemáticas, meningites, tétano treinandas para o Rio Grande do Sul, onde, em
neonatal e influenza. Para nossa surpresa, em pleno inverno, andamos de leste a oeste, norte
abril de 2009, nos vimos diante do início de uma a sul do estado investigando os primeiros óbitos
epidemia de influenza, não da esperada aviária, por influenza H1N1 confirmados no país. Na
mas da inicialmente chamada de “gripe suína”, ocasião, em decorrência do aumento abrupto
causada pelo vírus influenza A/H1N1. Aquele de casos e óbitos confirmados, foi necessário
foi o período mais crucial e desafiador para to- reforçar a equipe de campo para desenvolvermos
dos que trabalhávamos com vigilância em saúde, um estudo epidemiológico de caso-controle para
em todos os níveis do SUS. O Cievs, Centro de identificar fatores de risco associados ao adoe-
Informações e Enlace em Vigilância em Saúde, cimento e ao óbito por influenza pandêmica. Já
inaugurado em 2007, no Ministério da Saúde, passados alguns meses, em novembro de 2009,
com a finalidade de fortalecer a capacidade de foi observado um aumento no registro de casos
respostas em situações de emergência em saúde e de óbitos suspeitos concentrados em um curto
pública nacional, foi ativado, funcionando 24 intervalo de tempo no estado do Rio Grande do
horas por dia nos sete dias da semana, e contou Norte, então, acompanhei uma nova equipe de
com o trabalho intenso de toda a equipe do campo para investigar a situação epidemiológica
EpiSUS, além de demais técnicos das áreas afins local durante a pandemia de influenza no Brasil.
da SVS envolvidas no monitoramento e resposta E minha vontade de encarar novos desafios
diante da emergência da pandemia de influenza. no campo não parava por aí. Em 2011 me dis-
Além do monitoramento sistemático dos casos pus a participar como voluntária do programa
suspeitos notificados pelas secretarias estaduais e STOP Pólio, da Organização Mundial da Saúde,
municipais, nossas equipes eram responsáveis por implementando ações de vigilância e imunização
receber e comunicar os resultados laboratoriais em países com risco eminente de reintrodução
confirmando ou descartando casos de influenza do vírus da poliomielite. Após um treinamento
pandêmica, acompanhar a investigação de casos de duas semanas no CDC em Atlanta, estado da
realizadas pelas equipes locais, buscando inicial- Georgia/USA, com um grupo de profissionais
mente identificar cadeias de contato entre os casos vindos de diversos países do mundo dispostos
para estabelecer os vínculos epidemiológicos a se juntar a essa luta na saúde pública, cada
entre eles, e finalmente, preparar relatórios diá- técnico foi direcionado para os países consi-
rios sobre a situação epidemiológica que seriam derados prioritários para essa ação. Assim, em
divulgados pelos nossos gestores. outubro de 2011, segui rumo a Angola onde
Adicionalmente, em situações específicas de passei três meses trabalhando com um grupo
resposta àquela emergência, equipes de campo de oito voluntários do STOP Team 38, vindos de
do EpiSUS foram acionadas para apoiar as Se- diferentes países, para desempenharmos nossa
cretarias Estaduais de Saúde (SES) e Secretaria missão nas diferentes províncias daquele país de
Municipais de Saúde em investigações de casos língua portuguesa. Sem dúvida, foi uma experi-
e, mais tarde, investigação de óbitos durante a ência incrível e desafiadora. Ali pude participar
pandemia. Na maioria delas (se não todas), eu ativamente de diversas atividades de mobili-
apoiei como monitora de campo. Inicialmente, zação para a vigilância e investigação de casos
em Santa Catarina, investigamos um surto intra- de poliomielite, sarampo, tétano neonatal, e de
familiar iniciado a partir de um caso importado, imunização, apoiando em atividades para a ga-
na ocasião em que ainda não estava estabelecida rantia da qualidade da rede de frio nos serviços
a transmissão sustentada no Brasil. Depois, com de saúde locais, organizando e implementando

EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS 57
De onde vim e para onde vou – o EpiSUS no meio do caminho Eliana Nogueira Castro de Barros

as atividades das campanhas de vacinação casa a qualquer um pode imaginar que a vida de um
casa contra a polio, e posterior monitoramento episuniano, seja enquanto treinando ou egresso,
rápido da cobertura vacinal. Foram dias intensos é um tanto dinâmica e cheia de desafios. Aplicar
de muito trabalho e de uma experiência singular os conceitos de epidemiologia no campo da
de emoções do lado de lá do oceano Atlântico, vida como ela é, aliado à habilidade de trabalhar
num país onde as desigualdades sociais estavam bem em equipe e sob (muita) pressão, o des-
escancaradas diante dos olhos de qualquer um prendimento para se aventurar pelas estradas,
que ali chegava com o compromisso de fazer algo rios e céu desse país continental e pluricultural,
por aquela população. Ao final, percebi que por cheio de desigualdades sociais e de acesso aos
mais que quiséssemos fazer muito, para fazer a serviços de saúde, no mínimo nos trouxe a
diferença, ali o mínimo já era bastante diante possibilidade de muito aprendizado e de um
de tantas limitações. Certamente voltei dessa contato com várias histórias de vida que vão
experiência com a convicção de que ainda podia além da epidemiologia: foi sim uma intensa e
fazer muito mais por tantos outros em qualquer peculiar oportunidade de crescimento profis-
lugar que estivesse atuando com o foco na saúde sional e pessoal, base de grandes e duradouras
e bem estar das pessoas. amizades que, com certeza, levaremos intima-
Acredito que, mesmo apenas baseado no mente conosco por toda a vida.
relato de fragmentos dessa experiência única,

58 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
Uma parte de minha história profissional e o valor do processo...
9
Veruska Maia da Costa

O que é o êxito? Como saber que alcan- em agente social (ali, estava longe ser uma...).
çamos o resultado que, de fato, expressa Tive a sorte de passar por uma formação em
o sucesso de nossa empreitada? É difícil meio a tantas transformações políticas e sociais
saber... No entanto, imaginamos que em no país. A consolidação do Sistema Único de
qualquer trabalho vamos à busca de um Saúde (SUS) carecia de novos atores na área. A
produto que (quase) sempre está ao final gênese das políticas públicas em saúde no país
do caminho de uma longa jornada. Creio se dava ao mesmo tempo em que as diretrizes de
que sempre pensei assim. Hoje, percebo que formação superior em saúde eram rediscutidas.
estava enganada, porque, antes, eu havia O fomento de pesquisa crescia e a necessidade
esquecido o valor do processo... da formação de um quadro de profissionais de
visão ampliada se avizinhava. Tive sorte. Se não
Enfim, essa é uma parte de minha história foi sorte, ao menos estava no lugar certo e na
de formação. É também uma parte pequena e hora certa. A verdade é que minha formação
pontual das diversas histórias que vivi no mundo aconteceu nos idos do período de avanço das
(não sou tão velha assim, e espero viver muitas discussões críticas e implementação de políticas
outras...), mas é talvez, aquela que mais me na saúde pública brasileira. Ao final do curso, a
marcou no que diz respeito aos desdobramentos Residência na UNESP-Botucatu/SP na área de
de minha vida profissional...que desde minha Zoonoses e Saúde Pública, que a mim foi apre-
infância sonhava em ser veterinária...mas o ca- sentada por Wildo Navegantes, que mais tarde
minho me enveredou para área de saúde pública. seria meu colega de profissão e supervisor do
Assim, antes, é preciso minimante dizer quem Programa de Treinamento em Epidemiologia de
sou. A intenção não é desgastar o nobre leitor Campo aplicado ao Sistema Único de Saúde Epi-
com as insignificantes reminiscências de minha SUS, desencadeou novos aprendizados. A clínica
infância, mas apenas contextualizar aquilo que deixara de ser a meta profissional e os estudos
em breve irei relatar. em zoonoses me apresentaram a epidemiologia.
Sempre gostei de animais. Potencializava-me Assim, na sequência da formação inicial, já me
esse sentimento o fato de nunca ter tido um via morando na cidade dos “Bons Ares” para
quando criança. Alimentar os sonhos de infância cursar o mestrado na mesma universidade.
parece ser o combustível da vida adulta. Assim, Essa breve trajetória formativa é o germe que
em meio a tantas opções profissionais, tornei-me inicia em mim os anseios profissionais que então
veterinária. Mas se a infância é designadora de passei a buscar. Esse processo foi determinante
nossos desejos mais íntimos, a juventude é a para que em 2010 ingressasse no EpiSUS lugar
etapa no qual passamos por uma espécie de em que vivi essa história.
catarse, de filtro emocional, e assim passamos Recordo-me da primeira vez que ouvi falar no
a cultivar o anseio de deixar o eu para trás e treinamento do EpiSUS. Já estava na Residência e
se apegar ao nós. A História determina quem as portas do mundo acadêmico começavam a se
somos. Entrei no curso de medicina veterinária abrir. Ao mesmo tempo, tinha dúvidas se era esse
imaginando permanecer para sempre próxima mesmo o caminho a seguir. De fato, a pesquisa
aos cãezinhos, saí transformada completamente havia inoculado em mim seu “veneno” e parecia

EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS 59
Uma parte de minha história profissional e o valor do processo... Veruska Maia da Costa

que eu lidava muito bem com as suas demandas. estava longe de saber a real dimensão do trabalho
Metódica, organizada e disciplinada, nunca fora que um sistema de vigilância em saúde de um país
um problema circunscrever a vida em torno de com o tamanho do Brasil demandava... Dois anos
um objeto bem delimitado, de instrumentos é o tempo de treinamento no programa. Quem
técnicos sempre muito bem estruturados, de entra está ávido pela ação. A investigação de surtos
métodos e uma facilidade enorme para escrever certamente é o ponto mais desafiante do treina-
e discutir resultados com objetividade. Era tudo mento. É claro que antes de ir a campo e enfrentar
que a ciência moderna requeria. Caminho aberto uma situação real de uma eventual deflagração de
para uma vida acadêmica bem-sucedida. No surto, nós passávamos por um processo intenso
entanto, saber sobre esse treinamento provocou de preparação. Os estudos são constantes. Aulas
algo em mim até então inesperado. Óbvio que via e debates fazem parte do treinamento. Há uma
nas pesquisas da epidemiologia uma preocupa- infinidade de coisas importantes para aprender,
ção direta com os problemas reais da sociedade mas que muitas vezes o tempo é escasso, e vamos
situadas no espaço da saúde pública. Inclusive, a campo “aprender fazendo” como dizia Elizabeth
minhas investigações em zoonoses contribuíam David – ex-coordenadora do EpiSUS. O treina-
nesse sentido. Assim, em que sentido o treina- mento visa analisar e avaliar dados do sistema de
mento passara a me provocar? Havia algo nas vigilância em saúde, gerenciar equipes espalhadas
pesquisas acadêmicas e nos processos formativos no país e muitas das vezes em condições de preca-
do mestrado que me incomodavam, mas, não riedade de trabalho, além de estar sempre muito
tinha clareza sobre quais eram esses aspectos. bem informado sobre pesquisas atuais no Brasil e
Saber mais sobre o EpiSUS tornou isso evidente. no mundo sobre as especificidades das enfermida-
Da mesma forma que a formação inicial havia des e de outros agravos em saúde. A metodologia
modificado completamente minha perspecti- de trabalho no treinamento nos conduz sempre à
va profissional, compreender os objetivos do sistematização de nossos estudos e das experiências
treinamento abriria para mim mais uma nova investigativas em campo, de forma que é hábito
“porta”, agora, como investigadora. Tornando organizarmos pequenos eventos em formato
mais claro o que o EpiSUS poderia me trazer, à científico para socializar todo o trabalho desen-
partida era saber que a pesquisa deixaria de ter volvido. De todo modo, a investigação em campo
um fim em si mesmo (na melhor das hipóteses, é componente obrigatório no processo formativo.
tendo o registro de sua publicação em meu lat- Em dois anos, cada treinando deve passar ao menos
tes...) para passar a ser “meio” de ações concretas por três experiências investigativas. As minhas
na sociedade. Por si só isso já me era suficiente duas primeiras experiências foram interessantes,
para embarcar nessa jornada. aprendi bastante. Entretanto, nada se compara
Quando em 2010 subi no elevador do Ministé- a minha última investigação como treinanda do
rio da Saúde como treinanda do EpiSUS, eu sabia EpiSUS – o surto de febre tifoide, que será contada
muito bem o que me esperava tecnicamente, mas para vocês no Capítulo 34 deste livro.

60 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
Casualidade...
10
Ivonne Natalia Solarte Agredo

Minha vida como epidemiologista começou miologia e chamou-me para trabalhar na área de
por casualidade, acho que são poucos os que vigilância do hospital, que era responsável pela
estudam medicina para serem epidemiologistas. vigilância em saúde pública de duas importantes
Quando estava na faculdade queria ser pesqui- localidades de Bogotá – Colômbia, eu aceitei
sadora, e tudo estava planejado para ser assim, sem saber ainda o grande desafio que tinha à
mas no último ano decidi fazer meu internato e frente. Eram duas localidades com milhões de
o serviço social obrigatório, em clínica, para ser habitantes, centenas de doenças de notificação
uma médica mais completa. Quando terminei o compulsória e muitas investigações de campo a
ano de serviço social comecei o mestrado, que fazer. Na primeira semana eu estava tranquila
estava focado nas ciências básicas biomédicas, porque tinha um epidemiologista no grupo e
avaliando a toxicidade de algumas substâncias uma enfermeira com muita experiência na área,
inovadoras. Tive o primeiro contato com a epi- mas poucas semanas depois o epidemiologista
demiologia durante o trabalho de conclusão, foi trabalhar em outra instituição e a enfermeira
devido à necessidade de calcular o tamanho da saiu de férias. Dessa forma, restamos somente a
amostra para meus experimentos com animais, auxiliar de enfermagem, o técnico de estatística,
amostra essa que eu desejava que fosse a mínima um montão de centros de atenção notificando e
possível para poupar as vidas dos animais que eu, a “nova epidemiologista de escritório”.
estavam colaborando com a pesquisa. Além Nesse hospital começou minha história, onde
disso, necessitava analisar os resultados com gostei cada dia mais da epidemiologia e da saúde
testes para amostras não normais (nem conhecia pública. Na ocasião fazíamos investigação de
as normais nesse momento). Percebi que era surtos, estatística hospitalar, análise de situação
fundamental aprofundar meus conhecimentos em saúde, monitoramento de cobertura vacinal
em epidemiologia e estatística e que não podia e trabalhávamos articulados com todas as outras
depender de que o epidemiologista do hospital áreas da saúde pública, desde a vigilância am-
ou da universidade tivesse tempo para opinar biental até o programa nacional de imunizações.
sobre o desenho de meu estudo. Foram anos muito produtivos, de crescimento
Por isso, cursei uma disciplina eletiva de profissional epidemiológico e de identificação
epidemiologia. Nas duas primeiras semanas de melhorar os conhecimentos da epidemiologia
já estava apaixonada pelo tema e um semestre de campo.
depois já estava matriculada na especialização. Deixei o hospital para me dedicar à docência
Dois anos depois já era epidemiologista ou pelo em outras áreas do conhecimento, mas a epide-
menos tinha o título, porque ser epidemiologista miologia continuava no meu coração, felizmente
vai além de um trabalho de conclusão do curso. a universidade me permitiu continuar meu
Durante os anos do mestrado em ciências vínculo lecionando epidemiologia. Mas sentia a
biomédicas e da especialização em epidemio- falta do campo... então fui trabalhar no Instituto
logia trabalhava em um hospital de atenção Nacional de Saúde da Colômbia, inicialmente
básica fazendo assistência médica a grupos de na área de intoxicações e doenças veiculadas
moradores da rua (não tinha muito tempo livre). por água, área na qual aprendi muito de surtos
Meu chefe soube que estava estudando epide- porque aconteciam o tempo todo. No grupo

EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS 61
Casualidade... Ivonne Natalia Solarte Agredo

utilizei todas as coisas que tinha aprendido, mas programa, assim fiz a homologação do básico, o
ainda sentia falta de alguns temas úteis para a curso intermediário e em seguida fiz a inscrição
vigilância em saúde pública como, por exemplo, na seleção do curso avançado de dois anos, no
uma boa investigação de surto, sendo essa com que felizmente fui aprovada. Durante o treina-
maior rigidez técnica, porque fazia muitas coisas mento consegui aprimorar meus conhecimen-
de forma intuitiva e que achava que poderiam tos nos surtos, participar de muitas atividades
ser feitas de uma forma mais sistemática. técnicas e científicas nacionais e internacionais,
E conheci o FETP (Field Epidemiology além de entender o conceito de rede, o qual me
­Training Program), equivalente ao EpiSUS do levou a ser, anos depois, tutora na Colômbia e
Brasil, que na Colômbia se encontra no Insti- supervisora no Brasil. Ser tutora me levou a en-
tuto Nacional de Saúde. O FETP na Colômbia tender o conceito de trabalho solidário ao sentir
funciona em três fases: um curso básico, um a necessidade de retribuir tudo que me foi dado
intermediário e o curso avançado com duração com meus treinandos. Com a epidemiologia
de dois anos. Meu primeiro contato com o FETP de campo e o FETP tive a possibilidade se ser a
foi como professora convidada de estatística no professora, a investigadora e a pesquisadora que
curso de métodos básicos. Fiquei empolgada tanto queria ser.
com os objetivos, a filosofia e a utilidade do

62 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
“INVESTIGAÇÕES DE CAMPO”
 

Crédito da foto: André PB de Castro

Crédito da foto: Viviane Gomes Parreira Dutra

Crédito da foto: Matheus de Paula Cerroni

64 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
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n t i n s até 201 e b r u celose hu dio
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l á u dio Nog al de Saúde d t o d a investig t in s , se m que o cipal)
C stadu r o rel a , Tocan ra prin
a S e c retaria E como escreve m A ra guaína n t a n a (a auto estigação
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o tinha rífico e lves Sa as dest
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a d o r e p e t d a s to , s
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d o s c oautore o participou , c o m promet m os lugares e-
m i o s
fosse u e z e s
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d a d o nos me a d r u gada ch
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as piSUS va hosp o até a apoiar
a
s e fo sse um E e humor. Fica icava acordad ado. Buscava n e
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como s e u senso d s atividades,
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u é r it o realiz r t ic u lações e
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alegria aliza as mesm cada ficha do
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equipe
, re to de o, e era não pe s result
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p r e e n chimen orte necessári i n v e s tigação m o s o
cando o al dando o sup ção da licásse ados.”
e lo c ó s a f inaliza t iv a r q ue pub ância dos ach ndo
equip p n import céus”, se torna
m u n icípio. A lose para ince b i a d a
e bruce ário s a do ao s
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v a a r é d ic o d io fo nd o a
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campo, a equ quecer de men
ipe nunca sab cionar que ao
as adversidad e o seu exato deslocar-se p
es que estão momento de ara o
o efeito das fo por vir. Entã re torno, muito
rtes chuvas, q o , é importante es m en os
tração atolado ue levam a ac tar preparado
s em lamaçais ontecimento para
longos percu nos canaviais s como carro
rsos a pé e fug , travessia de ri s do tipo
e muito chá p indo da perse os montando
ara vencer as guição de tou a cavalo;
g rip es ros, roupas en
Também é es e a exaustão charcadas
tar preparado física e menta
quase três m para fazer as re l.
eses, e se del feições no mes
Serro e, aind iciar com a cu mo hotel, dura
a, apreciar um li n ária local com nte
roxos, orquíd a d as mais belas o o Requeijão
eas raras e pô vistas da regiã do
Melhor ainda, r do sol entre o que incluem
ao percorrer m o n tanhas exuber ip ês
tante afastad longas distân antemente ver
os do convív cias, visitam-s des.
e ao mesmo io social e en e domicílios
tempo muito co n tram-se pesso b as-
histórias para alegres, acolh as de vida si
contar.” edoras, distin m ples
tas e cheias
de boas
BOTULISMO

Surto de Botulismo em Assentamento Rural de Goiás – Setembro 2001


11
Greice Madeleine Ikeda do Carmo e
Luciane Zappellini Daufenbach

Descobri um gosto especial pela epidemio- Em 12 de setembro de 2001, o Cenepi foi


logia enquanto ainda cursava a faculdade de notificado pela Vigilância Epidemiológica da
medicina veterinária. Adorava os conceitos de Secretaria de Saúde do Estado de Goiás da ocor-
endemia, epidemia, vetor, fonte de transmissão, rência de dois casos suspeitos de botulismo e da
entre outros, bem como as ações de saúde pú- necessidade de se enviar soro antibotulínico. Esses
blica para resolver os problemas de saneamento casos foram atendidos no Hospital Geral de Ur-
e transmissão de doenças animais nas proprie- gências de Goiânia (HUGO) e eram provenientes
dades rurais. Com o passar do tempo me afastei do Assentamento Rural Nossa Senhora de Fátima,
da clínica de pequenos animais e me aproximei localizado no município de Fazenda Nova/GO.
da área de inspeção de produtos de origem Com isso, eu e minha colega Luciane Zappe-
animal e da vigilância sanitária, mas sentia que lini Daufenbach fomos chamadas para investigar
faltava algo. Era o contato e os benefícios para nosso primeiro surto no EpiSUS! Após o curso
o ser humano que encontrei quando fui sele- intensivo, estávamos há apenas alguns dias
cionada para o programa de aprimoramento trabalhando nas áreas técnicas, eu na Coorde-
profissional em vigilância epidemiológica na nação de Vigilância das Doenças de Transmissão
Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo e Hídrica, Alimentar, Sexual e Outras (Coveh) e
me apaixonei pelo mundo dos surtos. Minha ela na Coordenação de Vigilância das Doenças
primeira investigação foi em 2000, em General Respiratórias e Imunopreveníveis.
Salgado, município no interior do Estado de Lembro-me perfeitamente dessa data, pois foi
São Paulo, em um surto de Cyclospora cayeta- um dia após o ataque terrorista em Nova Iorque.
nensis transmitido pela água da cidade. A partir Ainda abismada com as notícias e imagens e em
daí, o namoro estava engatado e o casamento alerta em função dos primeiros relatos sobre
com a epidemiologia se deu em 2001, quando bioterrorismo com Antrax, fomos designadas
fui selecionada para a 2ª turma do EpiSUS, na para investigar Botulismo, cuja toxina pode
época promovido em parceria entre o extinto ser utilizada como arma biológica. Além dessa
Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi) apreensão, também estava ansiosa porque meu
da Fundação Nacional de Saúde (Funasa), do pai e meus tios estavam indo, de carro, de São
Ministério da Saúde (MS), e o CDC – Atlanta. Paulo para minha casa em Brasília e iriam che-
A 2ª turma do EpiSUS (2001-2003) iniciou gar ao final da tarde. No entanto, meus planos
dia 6 de agosto de 2001 e, desse dia até 31 de de rever minha família foram mudados pela
agosto de 2001, foi realizado o curso intensivo, famosa disponibilidade 24/7 (24 horas por dia,
com muitas aulas, estudos de casos e atividades 7 dias da semana, 365 dias do ano) porque viajei
práticas sobre epidemiologia, com foco na inves- para Goiânia nesse mesmo dia. Entre participar
tigação de surtos. Assim que o curso acabou, em da reunião de saída no Cenepi e chegar ao aero-
tese, eu e meus nove colegas de turma estávamos porto, tive apenas alguns minutos para colocar
aptos para investigar os surtos. A espera pelo as roupas na mala, escrever um bilhete para
“debut” nesse mundo trazia uma mistura de meu pai e deixar a chave da minha casa com o
expectativa, euforia e medo. porteiro.

EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS 67
Surto de Botulismo em Assentamento Greice Madeleine Ikeda do Carmo e
Rural de Goiás – Setembro 2001 Luciane Zappellini Daufenbach

O surto as que mais acometem o homem são do tipo A,


B e E. Apenas alguns nanogramas podem causar
Fui designada como 1ª investigadora e a Lú, a doença, que é letal se não tratada a tempo. A
Luciane Zappelini Daufenbach, como 2ª inves- toxina botulínica é destruída com o aquecimento
tigadora do surto. O Ricardo Kerty Mangabeira do alimento por no mínimo 15 minutos2.
Albernaz, aluno do 2º ano do EpiSUS também Após a ingestão do alimento contaminado,
foi conosco como monitor do surto e represen- a toxina alcança a circulação sanguínea e atinge
tante da área técnica Coveh. A supervisora foi as junções neuromusculares, bloqueando irre-
a Denise Garret, mas nesse dia não foi conosco, versivelmente a liberação do neurotransmissor
indo somente alguns dias depois. acetilcolina utilizado na contração muscular. A
Chegamos em Goiânia na tarde de 12 de se- debilidade ou paralisia provém desse mecanismo
tembro de 2001 e iniciamos os trabalhos. Apesar de ação. A recuperação decorre da formação
de termos alguma experiência em investigação de novas terminações nervosas, por isso o
de surto, era como começar do zero, afinal paciente pode levar de semanas a meses até a
estávamos no EpiSUS e queríamos fazer tudo recuperação2.
direitinho, seguindo todos os passos das aulas O período de incubação pode variar de 12 –
dadas pelos supervisores do CDC. Além disso, 36 horas a 8 dias. A doença é afebril e sintomas
era o primeiro surto de Botulismo da história do gastrointestinais, como náuseas, vômitos, dores
EpiSUS! Uma doença rara, grave e letal. abdominais, precedem os sintomas nervosos. As
Botulismo é uma doença neuroparalítica manifestações neurológicas são simétricas, com
grave, não contagiosa, resultante da ação de uma debilidade ou paralisia descendente e incluem:
potente toxina produzida pela bactéria Clostri- visão turva, diplopia, ptose palpebral, boca seca,
dium botulinum. Apresenta elevada letalidade e disfagia, disfonia, disartria, fraqueza muscular
deve ser considerada uma emergência médica e insuficiência respiratória. A consciência e a
e de saúde pública. Para minimizar o risco de sensibilidade permanecem intactas até a morte,
morte e sequelas, é essencial que o diagnóstico que se dá pela parada respiratória. No entanto,
seja feito rapidamente e que o tratamento seja em alguns surtos, pessoas assintomáticas tiveram
instituído precocemente através das medidas toxina isolada em amostras clínicas e outras
gerais de urgência1. apresentaram sintomas leves1,2.
Há três formas de botulismo: botulismo ali- O tratamento com soro antibotulínico apenas
mentar, botulismo por ferimentos e botulismo neutraliza as toxinas ainda circulantes, impe-
intestinal. Embora o local de produção da toxina dindo a progressão do quadro. Ele não reverte
botulínica seja diferente em cada uma delas, os danos causados, por isso deve ser aplicado o
todas as formas caracterizam-se pelas mani- mais precocemente possível. A indicação é que
festações neurológicas e/ou gastrointestinais. seja administrado em até sete dias após o início
Quando causado pela ingestão de alimentos dos sintomas, período em que a toxina ainda
contaminados, é considerado como doença pode estar circulando. Um surto de botulismo
transmitida por alimento1,2. constitui uma emergência médica que requer
O Clostridium botulinum encontra-se na for- aplicação imediata do soro e, frequentemente
ma esporulada no solo, em produtos agrícolas, de ventilação mecânica2.
no mel e nos intestinos dos animais. Alimentos Devido ao quadro clínico grave, os casos
com pH acima de 4,5 e armazenados em anae- suspeitos necessitaram ser removidos para um
robiose criam condições para que os esporos hospital em Goiânia, uma vez que o município
passem para a forma vegetativa e produzam de residência, Fazenda Nova, não possuía o su-
toxina. Existem sete tipos de toxina, no entanto, porte assistencial necessário para o tratamento.

68 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
BOTULISMO

Fazenda Nova localiza-se no noroeste de entre todas as famílias do assentamento rural e


Goiás, cerca de 200 quilômetros de Goiânia e, na escola onde os casos estudavam. Em busca de
em 2001, possuía uma população de 7.093 ha- novos casos, implantamos a vigilância sentinela
bitantes. Na área rural havia um assentamento nos hospitais de Fazenda Nova e Jaupaci, com
rural demarcado, chamado Assentamento Nossa orientação prévia dos profissionais de saúde para
Senhora de Fátima e, conforme informado por detecção e notificação imediata de novos casos
líder comunitário, havia 80 famílias e aproxima- suspeitos de botulismo.
damente 280 pessoas. A atividade econômica era Para confirmação do diagnóstico desenca-
a pecuária leiteira, agricultura e suinocultura deamos investigação laboratorial das amostras
para subsistência. A água para consumo não era clínicas e dos alimentos suspeitos. Para infor-
encanada e nem tratada, obtida de poços arte- mação da população sobre o surto e a doença,
sianos e rios e armazenada em galões e cisternas organizamos uma reunião com a comunidade
próximos às casas. Todas as famílias utilizavam do assentamento rural.
fossas sépticas para os dejetos humanos. Havia A entrevista com os casos e a revisão dos
muitas casas de alvenaria, mas nenhuma possuía prontuários indicaram que o Caso 1 era uma
energia elétrica. mulher de 36 anos que teve início dos sintomas
no dia 5 de setembro de 2001, às 2h30 da ma-
A investigação drugada, apresentando cefaleia (Figura 1). Pela
manhã, além de cefaleia intensa, também iniciou
A primeira atividade do surto foi uma reu- com visão turva, ptose palpebral, diplopia (vi-
nião com as equipes de vigilância epidemiológi- são dupla), disfagia (dificuldade para engolir),
ca e sanitária da Secretaria da Saúde do Estado disartria (dificuldade para falar), disfonia (alte-
de Goiás (SES-GO). Comunicamos que o soro ração na produção da voz), parestesia na língua
antibotulínico chegaria no dia seguinte e obtive- (dormência), boca seca, fraqueza muscular em
mos mais informações, entre elas que mais um membros superiores e inferiores e dispneia. A
caso suspeito do mesmo Assentamento Rural paciente não apresentou sintomas do sistema
havia dado entrada no Hospital. gastrointestinal. Ela procurou atendimento
Os objetivos dessa investigação foram: 1) médico no Hospital de Jaupaci, no município
descrever os casos por tempo, pessoa e lugar; 2) vizinho do mesmo nome, em 6 de setembro de
identificar a fonte de transmissão; e 3) recomen- 2001, onde ficou internada até 8 de setembro
dar medidas de prevenção e controle. sem registros médicos de enfermagem. A pacien-
Como metodologia, conduzimos um estudo te teve seu estado agravado progressivamente,
descritivo dos casos e as atividades foram desen- mas nessa data, ainda caminhava, falava e respi-
volvidas em Goiânia, em Fazenda Nova (municí- rava com dificuldade. Devido às queixas visuais
pio de residência) e Jaupaci (município de aten- foi encaminhada a um oftalmologista em outro
dimento médico). Realizamos entrevistas com município, onde o profissional a examinou e a
os casos e todos familiares da mesma residência, encaminhou a um neurologista. Na noite de 8
avaliando: os sinais e sintomas e datas de início, o de setembro foi internada no Hospital Municipal
histórico de consumo de alimentos (desde 26 de de Fazenda Nova com suspeita de Miastenia
agosto até a data de início dos sintomas), a origem Gravis, onde permaneceu até a manhã de 9 de
dos alimentos e modo de preparo, dados demo- setembro, quando foi transferida para o Hospital
gráficos e contato com agrotóxicos. No âmbito de Urgências de Goiânia (HUGO) juntamente
hospitalar e comunitário, fizemos a busca ativa com o Caso 2.
retrospectiva de casos suspeitos em prontuários O Caso 2, uma adolescente de 14 anos, apre-
médicos nos hospitais de Fazenda Nova e Jaupaci, sentou os primeiros sintomas às 9 horas do dia

EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS 69
Surto de Botulismo em Assentamento Greice Madeleine Ikeda do Carmo e
Rural de Goiás – Setembro 2001 Luciane Zappellini Daufenbach

Figura 1. N
 úmero de casos de botulismo por data de início de sintomas, Fazenda Nova/GO, setembro
de 2001
3

2
Número de casos

0
/8

/8

/8

/8

/8

/8

/9

/9

/9

/9

/9

/9

/9

/9

/9
9

/
1/

2/

3/

4/

5/

6/

7/

8/

9/
26

27

28

29

30

31

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19
Data de início dos sintomas

5 de setembro de 2001 (Figura 1). Iniciou com O Caso 3, uma adolescente de 15 anos, é filha
parestesia dos dedos anular e médio da mão es- do Caso 1 e amiga do Caso 2. Em 5 de setembro
querda, acometendo posteriormente o 5º dedo. (Figura 1) começou a apresentar cefaleia, visão
Fraqueza nos braços e pernas, ptose palpebral, turva, diplopia, disartria e dispneia. Os sinto-
visão turva, disartria, disfonia, disfagia e boca mas eram leves e ela só procurou o Hospital
seca surgiram na tarde desse dia. Na manhã de Municipal de Fazenda Nova em 12 de setembro
6 de setembro procurou o Hospital Municipal de e foi encaminhada ao HUGO com diplopia,
Fazenda Nova e a tarde apresentava dificuldade disartria, dispneia e insuficiência respiratória e,
para respirar. Em 7 de setembro retornou ao com diagnóstico suspeito de Miastenia Gravis.
mesmo hospital, foi atendida por outro médico Esse Hospital encaminhou o caso ao Hospital
que a examinou e levantou a hipótese de intoxi- de Doenças Tropicais (HDT) em Goiânia, onde
cação alimentar. Ela foi internada e permaneceu a paciente recebeu hidratação endovenosa e foi
nesse hospital com hipótese diagnóstica de me- reencaminhada ao HUGO. Como houve demora
ningite e radiculite. Na noite de 8 de setembro, o no atendimento dessa paciente, a família decidiu
médico constatou que o Caso 2 esteve hospedada levar a mesma ao Hospital das Clínicas, onde ela
por três dias (de 1 a 3/9/2001) na residência do passou a noite e saiu na manhã seguinte para a
Caso 1, iniciando a suspeita de um surto. O mé- casa de familiares.
dico providenciou a transferência de ambas ao Retornou a Fazenda Nova e ao Hospital
Hospital de Urgências de Goiânia (HUGO) em Municipal. Devido ao vínculo com os Casos
9 de setembro. Às 10 horas, os Casos 1 e 2 foram 1 e 2, a adolescente foi novamente transferida
admitidos e internados no HUGO e no dia 11 para o HUGO em 18 de setembro e examinada
de setembro, às 14 horas, ambas deram entrada pela mesma equipe de neurologistas. Eles des-
no Centro de Terapia Intensiva (CTI) devido creveram: “ptose palpebral bilateral, mímica
ao quadro de insuficiência respiratória. Em 12 facial normal, reflexo do vômito preservado,
de setembro, o hospital notificou a suspeita de paraparesia proximal em MMSS acompanhada
surto de Botulismo à Sesa-GO. de hiporeflexia profunda, hiporeflexia patelar

70 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
BOTULISMO

e aquileana MIE, sensibilidade preservada, au- de possíveis casos adicionais, nos reunimos com
sência de sinais de liberação piramidal, reflexo todos os profissionais de saúde para explicar o
cutâneo plantar em extensão bilateral”. Também motivo do nosso trabalho e para perguntar se
apresentava boca seca, disfagia e disfonia. Ela tinham atendido outros casos semelhantes. Um
permaneceu internada, por 48 horas, para rea- médico se recordou de ter atendido um paciente
lização de exames e observação. compatível com a definição de caso e iniciamos
Em relação ao tratamento com soro anti- investigação.
botulínico, na época, o Ministério da Saúde só Caso suspeito foi definido como “toda pes-
dispunha de menos de uma dezena de unidades soa que apresentasse pelo menos um sinal ou
doadas pelo CDC-Atlanta para emergências e sintoma referente às seguintes alterações: de
que ficavam armazenadas na Central Nacional fala, visual, motora ou do trato gastrointestinal”.
de Armazenagem e Distribuição de Imunobio- Para completar a investigação, visitamos as
lógicos (Cenadi), no Rio de Janeiro/RJ. Assim residências dos Casos 1, 2 e 3 e conversamos
que os soros antibotulínicos foram solicitados com os familiares. Considerando o início dos
pela SES-GO, o Cenepi providenciou o envio ao sintomas dos casos no mesmo dia e história
hospital em 13 de setembro. Mesmo sendo con- de consumo de alimentos em comum, direcio-
traindicada a aplicação após o 7º dia de sintoma, namos a investigação para botulismo do tipo
os Casos 1 e 2 receberam o soro antibotulínico alimentar.
no 9º dia porque apresentavam progressão do Em função do período máximo de incubação,
quadro clínico. Nesse dia, antes da aplicação perguntamos sobre alimentos ingeridos em co-
do soro antibotulínico, houve coleta de sangue mum de 26 de agosto a 04 de setembro de 2001.
e soro para pesquisa de toxina botulínica. Não O histórico alimentar de cada família era restrito,
houve coleta de fezes, tampouco de lavado gás- no entanto, alguns alimentos consumidos entre
trico, em função do tempo decorrido. O Caso os dias 1 e 3 de setembro na residência do Caso
3, por estar no 9º dia da doença e com estado 1 e 3 despertaram a atenção porque tinham
clínico estável, sem progressão dos sintomas, relação com alimentos descritos pela literatura
não recebeu soro antibotulínico, mas teve fezes como causa de botulismo. Esses alimentos eram
e soro coletados para exame. carne de lata (carne suína frita conservada na
Apesar das entrevistas realizadas com o Caso própria gordura guardada em uma lata de 18
3 e familiares dos Casos 1 e 2, seguimos viagem litros com tampa), linguiça caseira semicurada
para Fazenda Nova para completar a investiga- frita e conserva de jurubeba, todas conservas
ção. No município, nos integramos à equipe de caseiras preparadas pelo Caso 1 e conservadas
vigilância da Secretaria Municipal de Saúde e à em temperatura ambiente porque não havia ge-
da Regional de Saúde. ladeira. Antes do consumo, esses alimentos eram
Implantamos um sistema de vigilância sen- ou não aquecidos, dependendo do gosto de cada
tinela para a detecção precoce de outros casos um. Conforme já mencionado, o Caso 2 passou
suspeitos de botulismo e realizamos busca ativa alguns dias na residência do Caso 3 porque eram
retrospectiva nos prontuários do Hospital Mu- amigas, realizando todas as refeições.
nicipal de Fazenda Nova e de Jaupaci, que era Nenhum outro familiar das duas residências
procurado pelos residentes do assentamento apresentou sinais e sintomas semelhantes. Cha-
rural por ser mais próximo. Foram centenas e ma a atenção a fala de um menino de 8 anos,
centenas de prontuários revisados no final de que descreveu que sua irmã (Caso 2) estava com
semana, mas somente os três casos notificados a cabeça parecida com a de uma “vaca brava”
enquadraram-se na definição de caso suspeito. quando estava querendo dar uma chifrada em
Para aumentar a sensibilidade para a detecção alguém. Apesar das palavras simples e inocentes,

EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS 71
Surto de Botulismo em Assentamento Greice Madeleine Ikeda do Carmo e
Rural de Goiás – Setembro 2001 Luciane Zappellini Daufenbach

ele descreveu o que pode ser explicado pela ptose 3, apesar de serem amigas. Ela apresentou náu-
palpebral, onde a menina tinha que abaixar e sea, visão turva, cianose nas extremidades das
inclinar a cabeça para conseguir visualizar as mãos e pés, disfagia, dislalia, disartria, parestesia,
pessoas e objetos. cefaleia intensa, fraqueza muscular em membros
Como os casos estudavam na mesma escola inferiores, ptose palpebral, todos em grua mo-
rural, à noite, e tinham consumido alimentos da derado a leve, sendo atendida e internada por
merenda, realizamos busca ativa entre todos os vários dias em três hospitais diferentes até ir a
alunos desse turno para buscar casos suspeitos. Goiânia. Apesar dos sintomas, foi descartada
Com a anuência do diretor da escola e da colabo- como caso suspeito. Hoje, com a experiência
ração dos professores, usamos um questionário que tive com a vigilância de botulismo ao longo
auto-aplicável entre alunos e funcionários com de 10 anos, teria considerado como um caso de
perguntas sobre sinais e sintomas compatíveis botulismo de grau leve.
com botulismo leve, moderado e grave e com O Caso 4 pertenceu a outro surto intrafa-
os alimentos consumidos na merenda escolar. miliar de botulismo que, coincidentemente,
Nenhum caso suspeito foi identificado. ocorreu em período semelhante e na mesma
Após vários dias de busca ativa na área ru- localidade.
ral, em meio a muita poeira vermelha e calor,
visitando 78 (97,5%) propriedades do Assenta- Ações adotadas
mento Nossa Senhora de Fátima, encontramos
duas pessoas que se enquadraram como casos Os resultados da pesquisa de toxina botu-
suspeitos, sendo que um deles era o mesmo línica em soro e fezes realizados pelo Instituto
caso suspeito informado pelo médico. Esse e o Adolfo Lutz, em São Paulo/SP, foram negativos,
outro caso suspeito moravam a 300 metros da o que era esperado por nós, uma vez que foram
propriedade dos Casos 1 e 3. Apesar da proxi- coletados fora do período indicado. Nove dias
midade, não realizaram refeições em comum, no após início dos sintomas é muito tempo para
entanto, tinham hábitos alimentares semelhantes ainda detectar toxina botulínica circulante no
e também ingeriram carne de lata preparada pela soro e nas fezes, quando o recomendado são
própria família. até cinco dias.
A partir desse achado e da busca ativa no hos- Para confirmação do diagnóstico dos quatros
pital, realizamos investigação com essa família e casos, foi realizado o exame de eletroneuromio-
identificamos o Caso 4, homem de 21 anos que grafia, cujo resultado foi compatível com botu-
iniciou sintomas em 12 de setembro (Figura 1). lismo. Esse exame é muito útil para situações em
Em 18 de setembro, ele foi ao hospital apresen- que a notificação do caso de botulismo é tardia.
tando: náuseas, cefaleia, paralisia descendente, A eletroneuromiografia permite identificar se a
parestesia (formigamento), boca seca, disfagia, lesão no sistema nervoso periférico localiza-se
disartria, visão turva, ptose palpebral e dispneia na raiz, nos plexos, no nervo, no músculo ou na
em grau leve. Necessitou ser transferido para o junção neuromuscular. Dessa forma, esse exame
HUGO, juntamente com o Caso 3, e ficou sob é de grande valor no diagnóstico de botulismo
observação. Também não recebeu soro antibo- ao demonstrar o comprometimento da junção
tulínico porque os sintomas neurológicos foram neuromuscular, mais especificamente da mem-
leves e não apresentou progressão clínica. brana pré-sináptica causada pela toxina botulí-
O outro caso suspeito identificado na busca nica. Além disso, o exame auxilia no diagnóstico
ativa foi uma adolescente de 13 anos, sobrinha diferencial com outras doenças com quadros
do Caso 4, que iniciou os sintomas em 26 de clínicos semelhantes, como a Miastenia Gravis.
agosto e não realizou refeição com os Casos 2 e A partir da realização desse exame nesse surto, o

72 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
BOTULISMO

Ministério da Saúde passou a recomendar a sua tárias observadas no assentamento, realizamos


realização quando o Sistema de Vigilância Epi- uma palestra com os moradores para prevenção
demiológica do Botulismo no Cenepi/Funasa/ de outros surtos de botulismo. Recomendamos
MS foi criado, em 2003. cozinhar alimentos crus e aquecer alimentos
Em relação à fonte de transmissão, de acordo prontos por 15 minutos antes de consumi-los,
com as exposições alimentares investigadas nos evitar comprar e fazer conservas caseiras, não
dois surtos intrafamiliares, detectou-se alguns comprar alimentos armazenados em latas es-
alimentos suspeitos para o desenvolvimento da tufadas, lavar ferimentos com água e sabão e
toxina botulínica, pois tinham pH acima de 4,5, manter higienização pessoal antes e durante a
eram conservados em anaerobiose e em tem- manipulação dos alimentos.
peratura ambiente. Os alimentos que se encon-
travam disponíveis nas duas residências foram Lições aprendidas
testados e em nenhum deles houve isolamento
da toxina botulínica. Esse surto de Botulismo foi o primeiro
Apesar do resultado negativo, o alimento investigado pelo EpiSUS, entre uma série de
suspeito desses dois surtos foi a carne de lata, outros que ocorreram depois, inclusive um que
pois apresentava as condições ideais para que ocorreu em Mato Grosso um mês depois e com
os esporos do C. botulinum produzissem toxi- o mesmo tipo de alimento. O EpiSUS também
na botulínica, ou seja, a gordura que envolve a foi convidado para colaborar.
carne suína frita não permite a oxigenação do Destaca-se que após esses surtos de Goiás e
alimento, gerando um ambiente anaeróbio ao Mato Grosso e dos ataques de bioterrorismo em
redor da carne, favorável para os esporos de C. setembro de 2001 nos Estados Unidos da Améri-
botulinum passarem para a forma vegetativa ca, o Cenepi publicou nova versão da portaria de
da bactéria e produzirem a toxina botulínica. Doenças de Notificação Compulsória incluindo
Quando o animal não é abatido em ambiente a notificação de doenças ocasionadas por armas
apropriado, os esporos do C. botulinum encon- biológicas. Com isso, botulismo passou a ser
trados no solo acabam contaminando a carne doença de notificação compulsória a partir da
fresca e não são inativados quando essa é frita ou Portaria n.º 1.943/MS, de 18 de outubro de 2001.
cozida, pois são resistentes ao calor. Além disso, Para completar alguns dados da investigação,
sabe-se que a produção de toxina botulínica não voltei a Goiânia e Fazenda Nova sem meus cole-
é homogênea e somente uma parte do alimento gas do EpiSUS, somente com a equipe estadual
pode estar contaminada, provavelmente por isso e municipal. Tive a oportunidade de conversar
o resultado laboratorial foi negativo. com os quatro casos e saber como é ter botulismo
Apesar do viés de memória e da coleta de do ponto de vista do paciente. O Caso 1 me disse
amostras clínicas em tempo inoportuno foi que enquanto ela estava entubada, impossibili-
possível concluir o surto por meio do estudo tada de falar, ela ouvia o que perguntávamos ao
descritivo e do exame complementar de ima- seu marido e tinha plena consciência de tudo
gem. Concluímos que ocorreram dois surtos de que acontecia, mas não conseguia se movimen-
Botulismo alimentar intrafamiliares, um com tar, tampouco falar ou escrever para corrigir
três casos e o outro com um caso, identificados alguns detalhes das informações que o marido
pela busca ativa e pela pronta implementação de nos repassava. Esse relato foi extremamente im-
vigilância sentinela desencadeadas pela investi- portante, pois corroborou com a recomendação
gação do EpiSUS. de não comentar fatos sobre a saúde do paciente
Ainda, devido aos hábitos alimentares, pro- quando estiver ao lado dele, mesmo achando que
dução de conservas caseiras e condições sani- o mesmo está inconsciente.

EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS 73
Surto de Botulismo em Assentamento Greice Madeleine Ikeda do Carmo e
Rural de Goiás – Setembro 2001 Luciane Zappellini Daufenbach

Uma outra lição, não menos importante, é –– Instituto Adolfo Lutz


reconhecer que a equipe precisa cuidar de sua –– Centro Nacional de Epidemiologia/Fundação Nacional
de Saúde/Ministério da Saúde
saúde durante o processo de investigação. Co-
mer com atenção, nos horários corretos, evitar Agradecimentos
alimentos crus ou mal cozidos... Sentimos “na Agradecemos às pessoas que participaram ou colaboraram
nessa investigação: Ricardo Kerty Mangabeira Albernaz,
pele” os malefícios desse descuido. Eu e a 2ª Denise Oliveira Garret, Marley Aparecida Seabra, Guilher-
investigadora, perdemos dois dias de trabalho me Sávio Mendonça, Honório José Álvares Neto
porque não conseguíamos sair de perto do hotel.
Só eu tive 24 evacuações em um dia, foi quase Referências
uma cólera! Enfim, a saúde da equipe é funda- 1 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de
Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância
mental para o sucesso da investigação!
Epidemiológica. Manual integrado de vigilância
epidemiológica do botulismo. Brasília: Ed. Ministério
Instituições participantes da Saúde, 2006. 88 p.: (Serie A. Normas e Manuais
–– Secretaria da Saúde do Estado de Goiás Técnicos).
–– Regional de Saúde de Iporá 2 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de
–– Secretaria Municipal de Saúde de Fazenda Nova Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância
–– Secretaria Municipal de Saúde de Jaupaci Epidemiológica. Guia de vigilância epidemiológica. 7
–– Hospital de Urgências de Goiânia ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2009.

74 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
BRUCELOSE

Investigação de Brucelos e Humana em trabalhadores de um frigorífico em


12
Araguaína, Tocantins

Eucilene Alves Santana, Dalva Maria de Assis, Marcio Henrique


de Oliveira Garcia e Cláudio Nogueira Teixeira (in memoriam)

Em 15 de maio de 2008, em uma quinta- que nas minhas viagens dizia: “mamãe, mas e
-feira rotineira do EpiSUS/SVS/MS, eu assistia se eu ficar doente, quem vai cuidar de mim, eles
à apresentação dos resultados do nosso colega, não têm mãe, não?”. Ai meu coração! A mim
Henrique Beltrão, sobre um surto de diarreia cabia apenas dizer: “não se preocupe, se você ficar
na plataforma de petróleo 53 no Rio Grande do doente, pego o primeiro avião e volto para casa”.
Sul (RS). Estávamos quase encerrando o trei- Quantas orações à noite, de joelhos, para isso não
namento de dois anos e acreditava que não iria ser preciso. Acredito que nunca tinha ajoelhado
mais investigar algum surto, mas no meu íntimo tanto. E, ainda, tinha o meu primogênito, com
pensava: “Fui uma das poucas que me desloquei 16 anos, que nada dizia. Eu não sabia se a dor
para treinamento em surto ao comparar com a era maior com o que dizia o que pensava ou com
turma, não vou escapar de ser escalada se apare- quem nada falava.
cer alguma coisa”. Mas como sempre surge uma Contudo, graças ao apoio familiar, propor-
esperança, eu ainda imaginava: “Bom, se surgir, cionada por minha irmã Adeliana Alves, minha
serei segunda investigadora, claro”. Não tem mãe Maria do Socorro e minha tia Raimunda
coisa melhor do que ser segundo investigador, Alves, com as quais fui agraciada, tudo se ajei-
pois depois que você passa pelo primeiro surto tava. Minha irmã deixava os seus filhos com a
como primeiro investigador, que tem a função nossa mãe e percorria 700 km para vir ficar com
de conduzir a investigação, desenhar o estudo, os meus, enquanto eu estava em investigação de
articular as ações com a equipe local e demais surto. Foi assim, também, nesse último surto de
integrantes, e ainda, ajudar a encontrar soluções brucelose humana no Tocantins que participei
para minimizar ou solucionar um evento ines- como treinanda do EpiSUS.
perado para a população exposta ou em risco, Nesse mesmo dia, enquanto pensava em
ser então o segundo investigador pode ser um como organizar a vida pessoal, a segunda inves-
prêmio. tigadora, Dalva Maria de Assis, foi um anjo. Ela
Não me lembro de quem avisou de que eu iniciou a busca na literatura sobre brucelose, a
estava escalada para o surto e que ainda, seria a organização do material para a saída para inves-
primeira investigadora. Respondi apenas “certo, tigação de surto em Araguaína (TO) e manteve
quando vou?”. Mas recordo claramente do que contato com o monitor e o supervisor. Essa in-
me aguardava em casa. A partir daí começou vestigação, em especial a doença, era conhecida.
a preparação psicológica. Primeiramente, em Recebemos da Coordenação, por meio do Cen-
especial, ter que convencer (na época) o marido tro de Informações Estratégicas em Vigilância
de que se tratava de um dos melhores surtos do em Saúde (Cievs), um relato similar a esse:
treinamento para minha formação. Não que
não fosse, mas a minha alegria deveria estar em Em 2008, durante as semanas epidemio-
evidência no falar, no olhar, na preparação. lógicas de 18 a 19, o Frigorífico “A” enca-
Além disso, ter que organizar o dia a dia da minhou para tratamento no Hospital de
casa com o filho caçula (na época com sete anos), Doenças Tropicais (HDT) 12 funcionários

EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS 75
Investigação de Brucelose Humana em trabalhadores Eucilene Alves Santana e colaboradores
de um frigorífico em Araguaína, Tocantins

com sorologia positiva para brucelose. A A equipe e os objetivos da investigação


equipe médica desse hospital notificou a
ocorrência dos casos à Vigilância Epide- A equipe, no final, era perfeita na minha
miológica do município, que, por sua vez, visão devido as suas especialidades: eu e Dalva
notificou o Cievs do estado do Tocantins. (biólogas) como investigadoras; um médico
Veterinário (Márcio Garcia), da turma anterior
Assim, no dia 21 de maio após todo o preparo a nossa, como monitor; e um médico (Jeremy
básico de um profissional em treinamento (que Sobel), do CDC/USA, (atuando com consultor
tem data para ir, mas não tem data para voltar) e residente no Brasil), como supervisor, com o
após a confirmação formal da solicitação da Se- qual aprendi muito e só tenho a agradecer.
cretaria de Saúde do Estado do Tocantins (SES- Após a formação da equipe inicial e estabe-
-TO) para apoiar seus técnicos e os da Secretaria lecimento da logística necessária, definimos os
Municipal de Saúde na investigação dos casos objetivos da investigação: primeiro, confirmar
suspeitos de brucelose atendidos no HDT. Eu e a existência ou não do surto e, na sequência,
a segunda investigadora vinculadas ao EpiSUS/ descrever o evento (por pessoa, tempo e lugar);
SVS/MS nos deslocamos para o município de identificar fatores de risco associados com o
Araguaína (TO); antes tivemos uma parada em adoecimento; identificar a(s) espécie(s) de
Palmas, capital do estado, para reunirmos com a Brucella spp. envolvida(s) nos casos; e, por fim,
equipe do estado, a qual, em nosso pensamento, recomendar medidas de controle e prevenção.
estaria integrando o grupo de investigação. Mas Em seguida, foi definido o encaminhamento
não li com calma a solicitação. dos trabalhos de campo e o deslocamento para o
Somente em Palmas, entendi, por que está- município de Araguaína (TO), local da investi-
vamos escaladas para esse “surto silencioso”. O gação com a equipe do estado.
estado estava em fase de estruturação do Cievs Contudo, infelizmente, durante o início da
estadual, o qual foi legalmente criado por meio investigação, vieram alguns desafios relativos aos
do Decreto Estadual, de 23 de agosto de 2008, papéis de cada um na condução dos trabalhos.
<http://www.jusbrasil.com.br/diarios/5764478/ Porém, como boa aprendiz, recordei dos demais
pg-23-diario-oficial-do-estado-do-tocantins- surtos os quais participei como primeira ou como
-doeto-de-25-08-2008>. segunda investigadora que me ensinaram muito.
Esse era diferente dos demais surtos, eles Aprendi cedo a ser flexível quando perti-
estavam como nós, treinando, com data para nente para atingir os objetivos propostos para
iniciar e sem data prevista para finalizar. Era a execução do trabalho. Felizmente, durante a
tudo, o que uma equipe de surto deseja ao iniciar investigação, os papéis foram se definindo com
uma investigação de situação epidemiológica mais clareza e essa etapa inicial foi superada, pois
com características de surto, uma equipe local eles estavam com vontade de aprender como tra-
com disponibilidade para o evento específico. balhávamos e pela troca de experiências. E nós
Somado a isso, por minha parte, ainda havia de fazermos o nosso papel como esperado em
a paixão local por ser meu estado de origem, uma investigação, com seus altos e baixos, claro.
que deixei, com cinco anos de idade, por não Em Araguaína, município de registro dos
oferecer aos meus pais e tias oportunidade para casos de brucelose humana, nos reunimos com
continuar os estudos. Na época, o Tocantins era a equipe do Hospital de Doenças Tropicais de
uma extensa área do estado de Goiás. Situação Araguaína (HDT) e finalizamos a primeira
bem diferente atualmente. semana de investigação com uma visita a um
frigorífico para buscar informações sobre os
casos de brucelose humana.

76 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
BRUCELOSE

Para a minha surpresa, a recepção no frigo- Busca retrospectiva de casos no Hospital


rífico foi a melhor possível, o qual organizou e de Doenças Tropicais (HDT)
agendou, de forma rápida, a próxima visita, com
o objetivo de conhecer as instalações e condições A segunda semana em campo foi bem pro-
de trabalho. Nessa visita, mapeamos o processo dutiva, com o início à busca retrospectiva de
de produção dessa atividade (Figura 1). casos no HDT nos livros de registro de consultas
Na sala de abate, um risco eminente, a saber: do Hospital de Doenças Tropicais, do banco de
a segunda investigadora foi atropelada por um dados do Laboratório de Saúde Pública de Ara-
quarto traseiro (é a metade da cauda do boi guaína. Foi considerado caso suspeito os pacien-
onde ficam o lombo, a alcatra e o coxão) que tes com registro de dois ou mais dos seguintes
passava no local. Mas não houve ferimentos, sinais e sintomas: febre persistente, cefaleia, mal
apenas susto. estar, fraqueza, cansaço, dor testicular; edema
Na sequência, nos reunirmos também com testicular. Um caso-confirmado foi considerado
responsáveis pelo Laboratório de Saúde Pú- o caso suspeito com diagnóstico de brucelose
blica (Lacen) de Araguaína, para conhecer os confirmado por critério laboratorial.
testes de diagnóstico para brucelose visando A população definida como todos os pa-
ampliar a busca retrospectiva dos casos no cientes atendidos no Hospital de Doenças Tro-
município. picais de Araguaína, no período de 01/01/2006
a 14/06/2008 compôs o grupo de registos. Na

Figura 1. Representação do processo de produção, sequência do abate bovino até o processo final
na graxaria

Créditos das fotos: Equipe de investigação do relato 12.

EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS 77
Investigação de Brucelose Humana em trabalhadores Eucilene Alves Santana e colaboradores
de um frigorífico em Araguaína, Tocantins

busca de verificar a existência ou não de casos de Figura 2. Diagramação do número de casos


brucelose humana em trabalhadores de outros confirmados de brucelose humana, encontrados
na investigação realizada no Hospital de
frigoríficos instalados na região, Doenças Tropicais (HDT) em Araguaína (TO)
Segundo o Programa Nacional de Controle
e Erradicação da Brucelose e da Tuberculo-
se, em 2002 o número de casos de brucelose
bovina variou entre 11% e 38% no estado en- 11.463
Número de
quanto a prevalência da doença em humanos, atendimentos no HDT

envolvendo grupos ocupacionais de magarefes,


trabalhadores rurais, estudantes de veterinária 05
5 LOREM IPSUM
Descartados 23 confirmados

e médicos veterinários com atuação no campo


no município de Araguaína, foi de 4% nos anos 28 09 outros
subsequentes (2005 e 2006)1. CASOS
SUSPEITOS
Quanto à doença destaca que a brucelose
14 FRIGORÍFICO “A”
humana é uma zoonose que tem como agente
etiológico a bactéria do gênero Brucella spp.,
sendo as quatro espécies de interesse para a Fonte: HDT e dados primários da investigação.

saúde humana: B. melitensis, B. abortus, B. suis e


B. canis. A transmissão ocorre por contato direto balhava no HDT. Quando cheguei ao hospital,
ou indireto com animal infectado2, por ingestão perguntei no setor de epidemiologia se alguém
de alimentos de origem contaminada, inalação a conhecia. Eu não sabia nada além do seu
de aerossóis infectantes e, em casos excepcionais, primeiro nome. Quando a vi não tive dúvidas
por transmissão inter-humanos2 (transmissão de que era ela. Como se parecia com a minha
sexual e transmissão parental). mãe! Fui de encontro à mesma me apresentei e
Os resultados da busca retrospectiva mostra- a abracei. Desde então, a casa da minha mãe é
ram que dos 11.463 pacientes atendidos nas clí- cheia de parentes. Esses são momentos únicos
nicas de pediatria, infectologia e clínica geral, 28 da vida de uma investigadora de surtos, cheias
pacientes atenderam à definição de caso suspeito de surpresas.
e desses, 23 foram confirmados por diagnóstico
laboratorial, desses 67% eram funcionários do Busca de exames positivos para
Frigorífico notificado embora 33% eram donas Brucelose no Laboratório de Saúde
de casa, trabalhador rural, e funcionário de outro Pública/Lacen-TO
frigorífico não notificado, (Figura 2).
A mediana de idade dos casos confirmados Também realizamos a busca de resultados
foi de 36 anos (intervalo: 22-57), 22 (95%) positivos para brucelose humana no LSPA/
eram do sexo masculino. Os sinais e sintomas Lacen-TO, do período da investigação. En-
mais frequentes foram: febre (89%), sudorese contrando 1.803 testes sorológicos realizados,
(58%), dor testicular (58%), inapetência (42%), desses, dois (0,1%) foram positivos, um em
mialgia, lombalgia e linfadenite, cada um com dezembro de 2007 (paciente do sexo feminino,
37%. O início da febre persistente, relatada por 25 anos) e outro em março de 2008 (paciente do
20 pacientes-caso, ocorreu no período de janeiro sexo masculino, 38 anos), considerados casos
de 2007 a maio de 2008. confirmados no HDT. Pelo fato do exame de
Uma situação inesperada surgiu no – HDT. brucelose ser realizado na rotina do pré-natal
Fui informada que uma prima da minha mãe no município de Araguaína, 1.636 dos exames
(de nome Maria e que eu não conhecia), tra- (91%) eram de mulheres grávidas e do total de

78 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
BRUCELOSE

testes sorológicos realizados, apenas 167 (9%) nas fases subaguda e crônica os sinais e sintomas
são do sexo masculino. podem ser: insônia, impotência sexual, consti-
Os casos confirmados subsidiaram a hipótese pação, anorexia, artralgia e dores generalizadas.
de possível exposição ocupacional dentro de Além disso, quando há quadros com complica-
um determinado frigorífico e direcionou para ções, pode ocorrer encefalite, meningite, orquite,
a realização de um inquérito sorológico de fun- infecção de vesícula seminal e da próstata5.
cionários dos diversos setores desse frigorífico. A diversidade de informações constante na
literatura sobre o período de incubação e os si-
Inquérito no frigorífico notificado nais e sintomas da brucelose humana, dificultou
a elaboração e a construção do questionário do
Nas semanas seguintes iniciou a árdua ela- inquérito, uma vez que gerava várias discussões
boração do questionário. Essa foi uma das fases até o consenso sobre as informações necessárias.
mais estressantes das etapas dessa investigação Porém, contamos também com as informações
do surto. Imaginem vários intelectuais traba- obtidas durante as duas semanas iniciais em
lhando juntos. Nessa hora eu desejava muito ser campo.
apenas a segunda investigadora. Se tive inveja da Na terceira semana de campo o questionário
segunda? Oh! Sim. estava pronto com 12 blocos de informações
Mas, a verdade é que nunca aprendi tanto (identificação; antecedentes; descrição da saúde
sobre sinais e sintomas. O nosso supervisor me prévia; exposição; equipamento individual; ou-
fazia surtar após os telefonemas de discussão tras exposições; hábito alimentar; conhecimento
sobre as questões referentes ao questionário do sobre a doença e exames anteriores; saúde da
inquérito. Foram tantas idas e vindas do ques- família; dados laboratoriais, quem entrevistou; e
tionário que perdi a conta. Depois de “surtar”, um campo aberto para observações), totalizando
eu respirava fundo e ia, com a expressão mais 67 perguntas, contendo campos fechados ou
feliz da vida, justificar para a equipe em campo a abertos, a exemplo da questão 24.
importância de um questionário tão minucioso.
Na hora, com as emoções tão “à flor da pele”, Nos últimos doze meses, até hoje, você
você não entende, mas hoje reconheço que o sentiu dor abdominal? Com duração mais
questionário tinha que ser diferenciado. de 15 dias ou menos de 15 dias. Se sim,
Tínhamos o cenário ideal, infraestrutura, desde quando você está sentido essa dor
apoio do setor produtivo, do Ministério da Agri- abdominal? Tem como descrever essa dor?
cultura. E, clinicamente, os sinais e sintomas na Quando foi a última vez da dor? (Fonte:
população humana eram tão similares a outros Questionário utilizado no inquérito no
agravos, que foi necessária a busca de um padrão Frigorífico notificado).
de sinais e sintomas e do período de incubação
para esse grupo de risco, uma vez que a literatura Por fim, aprovado por todos e validado,
mostra um período de incubação da doença bem na semana de 1º a 7 de junho, foi dado início
variado: o aparecimento dos sinais e sintomas à aplicação do questionário, que também foi
pode levar até dois meses na fase aguda, entre apresentado aos gestores do frigorífico, ex-
dois e 12 meses na fase subaguda e até 12 meses plicando a importância da organização desse
para evolução de um quadro crônico3. dia para que todos fossem entrevistados. Vale
O quadro clínico da doença pode apresentar ressaltar que, de fato, a logística foi bem estru-
várias formas4. Geralmente a fase aguda inicia turada pelo empreendedor e pela equipe do
com febre contínua, calafrios, sudorese noturna Centro de Referência em Saúde do Trabalhador
e elevação vespertina da temperatura, enquanto (Cerest) do município.

EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS 79
Investigação de Brucelose Humana em trabalhadores Eucilene Alves Santana e colaboradores
de um frigorífico em Araguaína, Tocantins

Mas tivemos aqui outra situação: em alguns guém poderia conversar com minha esposa,
setores do frigorífico, a predominância era de ela acha que o meu, a senhora sabe, lá está
funcionários do sexo masculino. E na equipe do inchado, é porque peguei mulheres na rua.
município, uma das integrantes era uma enfer-
meira loira, linda, de olhos claros, corpo, rosto e Chamei o responsável pela equipe do estado,
cabelos longos em harmonia. Fui chamada, em expliquei a situação e concordamos em ir até a
particular, por um dos integrantes da equipe, que sua casa, mas com a condição de que ele se apre-
me abordou da seguinte forma: “Ela não vai fazer sentasse, antes, no hospital designado para ser
a entrevista certo?” Não entendi de imediato e examinado pela médica e iniciar o tratamento.
pedi para ele ser mais claro. Então, ele disse: Estivemos, de fato, em conjunto com a assistente
“Você acha que os homens entrevistados por ela social do município, na casa do casal e não tem
irão dizer que estão com o saco escrotal inchado preço a satisfação da esposa em saber o que,
e que têm problemas nesse setor?”. na realidade, o marido tinha. Posteriormente,
Pensei “Mais essa agora”, devido ao tamanho essa senhora também foi ao hospital para ser
do questionário, a formação da integrante e o examinada e acompanhada. Claro que, depois
número de funcionários (474), toda ajuda era de tudo isso, tivemos que olhar ficha por ficha
bem-vinda. Disse a ele que pensaríamos em uma de todos os entrevistados do sexo masculino
estratégia. Ao todo foram oito entrevistadores (cinco ao todo), que passaram pela nossa meiga
e no dia da aplicação buscamos direcionar as enfermeira, para comparar com os resultados
funcionárias do sexo feminino para que fossem dos exames de sorologia.
entrevistadas por ela, apesar de, na hora, eu ter A literatura reforça o diagnóstico da doença
achado que eram questões ligadas ao machis- pelo critério clínico-epidemiológico e pelo crité-
mo, porém devido ao número de funcionários rio laboratorial. Quanto ao método laboratorial
do sexo feminino, não foi possível direcionar utilizado na rede do SUS, é utilizado o teste so-
somente funcionárias do sexo masculino como rológico por reação de aglutinação rápida com
previsto. E por incrível que pareça, no final do antígenos de Brucella abortus4, conhecido como
dia, um dos entrevistados por ela pediu para falar rosa de bengala.
comigo em particular. Vale destacar que nesse Mas no inquérito de soroprevalência, foi
dia eu estava vestida no estilo “Ana Machadão” considerado soro reagente todo trabalhador com
(uma personagem de telenovela brasileira dos sorologia reagente para brucelose pelo método
meados da década de 80 – “Cambalacho”, que qualitativo (Antígeno acidificado tamponado –
se vestia como homem). Lá estava bem mais AAT) e/ou quantitativo (2-mercaptoetanol; fixa-
menino que menina. Tudo na tentativa de deixar ção do complemento; fixação do complemento;
os funcionários mais à vontade para a entrevista. soroaglutinação lenta) no período de fevereiro a
Ainda relatando situações desse momento, junho de 2008. O estudo foi um corte transversal,
não tem como esquecer, um senhor de quase tendo como população os 474 trabalhadores
cinquenta anos, pele morena, cabelos negros, do frigorífico notificado. A análise dos dados
olhos cor de mel, esses cheios de lágrimas, nos foi, na época, feita por meio do epi info versão
poucos momentos que pude olhar em seus olhos, 6.04d, com os testes estatísticos: Qui quadrado e
pois veio falar comigo de cabeça baixa. Eis aí o Exato de Fisher, a medida de associação – Odds
seu relato: Ratio da Prevalência, adotando o intervalo de
confiança 95% e nível de significância de 5%.
Não tive coragem de responder as perguntas Foram entrevistados 434 (97%) dos funcioná-
para a enfermeira, mas alguns daqueles rios no inquérito, sendo 79% do sexo masculino
sintomas eu tenho, e peço, por favor, se al- com idade mediana de 29 anos (intervalo: 17 -67

80 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
BRUCELOSE

anos). A população do estudo era predominan- Das exposições testadas, ser trabalhador do
temente do sexo masculino, tanto para o grupo setor de graxaria estava associado significativa-
dos trabalhadores com sorologia reagente (SR) mente (p=0,01) para sorologia reagente, com
para brucelose (91%) como para os que não uma razão de prevalência 3,15 maior quando
tiveram sorologia reagente (nSR) com 78% de comparados aos demais setores de produção
representatividade. (Tabela 2).
Em relação ao acompanhamento da saúde Quanto aos sinais e sintomas relatados, dos
do trabalhador no Frigorífico notificado, 104 30 trabalhadores do grupo SR do sexo mascu-
(24%) relataram ter feito exame em 2007 para lino, 10 (30%) relataram ter dor testicular por
Brucelose. Desses, 13 (12%) tinham resultados mais de 15 dias com uma razão de prevalência 20
positivos para a doença até a data da realização vezes maior. Outros sintomas como constipação
do inquérito. intestinal e febre persistente (>15dias) apresen-
Outra informação relatada por 40 (9%) taram associação significativa a SR (p=0,01 e
dos entrevistados foi a ocorrência de gravidez p=0,04) respectivamente (Tabela 2).
interrompida em funcionárias e/ou esposa dos
funcionários do frigorífico. A taxa de ataque foi Principais achados da investigação
maior nos setores de couro, restaurante, admi-
nistração e graxaria do que dos demais setores Entre os setores de produção e não produção,
(Tabela 1). o setor de graxaria foi considerado um fator de

Tabela 1. Distribuição do número de trabalhadores e taxa de ataque por setor de trabalho no Frigorífico
notificado em Araguaína no estado do Tocantins, Região Norte do Brasil, 2008, (N=434)

Reagente Não Reagente Taxa de Ataque


Setor do Frigorífico
(nº) (nº) (%)

Couro 2 4 33,3
Restaurante 2 9 18,1
Graxaria 8 37 17,7
Administração 4 22 15,3
Abate 7 90 7,2
Miúdo 2 33 5,7
Portaria 1 12 5,7
Triparia 1 17 5,5
Carregamento 2 35 5,4
Desossa 3 53 5,3

Tabela 2. Soroprevalência para brucelose humana em trabalhadores do frigorífico notificado em


Araguaína no estado do Tocantins, Região Norte do Brasil, 2008, (N=434)

Reagente Não Reagente


Variáveis nº 31 nº 401 POR 95% CI p value
nº (%) nº (%)

Sexo masculino 30 (91) 313 (78)


Estado Civil 23 (7) 228 (57)
Trabalhar com:
Graxaria 8 (24) 37 (9) 3,1 1,2-8,1 0,01b
Sinais e Sintomas : ##

Dor testicular* 10 (30) 9 (2) 20 1,96-96,1 0,00a


Constipação Intestinal 6 (18) 7 (2) 14 1,27-360,6 0,01b

Obs: * nº=30 males | a) Qui Quadrado | b) Exato de Fischer | # Pelo menos 1x mês | ## > 15 dias

EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS 81
Investigação de Brucelose Humana em trabalhadores Eucilene Alves Santana e colaboradores
de um frigorífico em Araguaína, Tocantins

risco para os trabalhadores. Os sinais e sintomas E que o ditado popular “manda quem pode,
relatados pelos SR foram dor testicular bem obedece quem tem juízo” é bem aplicado nesse
como constipação intestinal e febre persistente tipo de atividade. Primeiro, por encontrarmos
por mais de 15 dias. em treinamento, há uma hierarquia entre os
Os resultados laboratoriais evidenciaram que atores que investigam o surto, e essa deve ser
o método utilizado pelo Laboratório do Instituto mantida, segundo por estarmos constantemente
de São Paulo, recomendado pelo Ministério da em situações estressantes, e, em muitos surtos,
Agricultura (Mapa), foi mais sensível do que com pessoas com risco de morte, ou mesmo
os kits utilizados pelo mesmo método no La- com óbitos registrados antes mesmo da inicia-
boratório de referência do estado do Tocantins ção da investigação e ainda durante o curso da
para sorologia humana. O método com maior investigação.
resposta foi o Antígeno Acidificado Tamponado Dessa forma não cabe nos prendermos a egos
o que sugere trabalhadores em fase de início da pessoais ou profissionais, mas sim, executar o
doença para a maioria dos Sororeagentes (SR). trabalho proposto com discernimento, de forma
Não houve diferenças (o que nos gerou um coordenada entre união, estado e município,
pouco de decepção) entre os grupos de tra- visando soluções para manter a saúde e o bem
balhadores do frigorífico com soro reagente e estar da população que no momento está exposta
não reagente ao se analisar os fatores de risco: ou em risco durante a investigação.
alimentar, profissional e co-infecção por doenças
com sintomas similares. Algumas limitações da investigação
Hoje, olhando os dados, fica claro que se
tratava de um “surto silencioso”, sem registro Algumas das limitações encontradas na
de casos no município por ausência de critério investigação foram: o possível viés de memória
epidemiológico que justificasse a solicitação de para data de início dos sintomas; a não defini-
exames em homens, os quais não eram solici- ção de método laboratorial – padrão ouro para
tados. Esses exames eram restritos apenas as diagnóstico de brucelose humana no Brasil; e a
mulheres por estarem no protocolo de exames de ausência de dados de vigilância epidemiológica
pré-natal. Contudo a realização da investigação no banco nacional para comparação do agravo
do possível surto contribuiu na sensibilização dos com anos anteriores, o que gerou uma difi-
gestores, deixando um legado de como o estado e culdade na definição de surto de uma doença
município devem agir em casos de investigação negligenciada em humanos.
de surtos e/ou eventos inusitados.
Algumas medidas para a implantação da
Lições aprendidas vigilância e de controle

A principal delas é não deixar de seguir o A partir dos resultados obtidos na investiga-
protocolo de investigação de surto. Podemos ser ção coordenada entre União, Estado e Municí-
flexíveis, mas o objetivo principal tem que ser pio, as medidas necessárias foram estabelecidas,
mantido. Temos que, primeiramente, acreditar algumas adotadas Durante a Investigação (DI)
no que estamos fazendo e, no final, o resultado e as demais a serem implementadas Pós-Inves-
aparece. tigação (PI) conforme Quadro 1.

82 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
BRUCELOSE

Quadro 1. Medidas adotadas Durante a Investigação (DI) Brucelose humana em Araguaína no estado do
Tocantins, Região Norte do Brasil
Medidas DI PI
Disseminação de informação para os profissionais de saúde sobre o fluxo de encaminhamento dos casos
de brucelose detectados nas unidades de saúde e confirmados pelo laboratório do município ao HDT para X
tratamento.
Criação de fluxo para notificação dos casos atendidos de brucelose no HDT e envio desses casos para a Sesau-TO. X
Ações de Educação em Saúde sobre o agravo voltado a população do município/Região/Estado X X
Discussão com o Cerest/Saúde do trabalhador sobre a importância de acompanhar o tratamento e a recuperação
dos pacientes do Frigorífico “A”, assim como a realização de palestras/oficinas nesses tipos de empreendimentos X
sobre as formas de controle, prevenção e tratamento, e o amparo legal por se tratar de uma doença ocupacional.
Capacitação dos profissionais de saúde dos municípios/Estados em relação ao diagnóstico, tratamento e
X X
acompanhamento dos casos de brucelose humana no estado.
Garantir do fornecimento da medicação recomendada na rede para tratamento de pacientes diagnosticado e em
X X
tratamento nos municípios.
Articulação com as instituições agropecuárias, formas de minimizar a exposição, dos trabalhadores de frigoríficos,
X
ao animal positivo para brucelose.
Ampliação do método laboratorial para diagnóstico da brucelose humana bem como definir um laboratório de
X
referência para a doença.
Discussão sobre a inclusão do agravo na lista nacional de notificação compulsória bem como estimular a
sistematização das informações de brucelose humana em regiões com endemicidade da doença em rebanhos X
bovinos.
Divulgação da Nota Técnica nº 002/2008 Sesau-TO/SVPS/Cievs/NUVIS/URR, no estado, elaborado após o inquérito. X

Sandra Silva; Socorro Cavalcante; Valdeir Cortes; e Verina


Instituições participantes Sousa. E em especial a todos os trabalhadores do Frigorífico
Esfera Municipal: Centro de Referência em Saúde do “A”. E aos amigos Adla Marques, Daniel Alvão e Raimunda
Trabalhador/Secretaria Municipal da Saúde; Vigilância Alves, os quais carinhosamente leram e releram esse relato
Epidemiológica/Secretaria Municipal da Saúde; Zoono- contribuindo para a clareza do mesmo.
se/Secretaria Municipal da Saúde; Vigilância Sanitária/
Secretaria Municipal da Saúde; Laboratório Policlínica/ Referências
Secretaria Municipal da Saúde; Hospital e Maternidade 1 Ramos RRT, Junior JWP, Sobrinho PAdeM,
Dom Orione. Santana VLdeA, Guerra NR, Melo, LEHde, et
Esfera Estadual: Centro de Informações Estratégicas em al., Epidemiological aspects of na infection by
Vigilância em Saúde/Sesau-TO; Laboratório de Saúde Brucella abortus in Risk ocupational groups in the
Pública de Araguaína/Laboratório Central de Saúde Públi- microregion of Araguaína, Tocantins. Brazilian
ca-TO; Hospital de Doenças Tropicais (HDT); Fundação Journal of Infectious Diseases, 2008; 12(2):133-138.
de Medicina Tropical de Tocantins; Hospital Regional de
2 Pessegueiro P, Barata C, Correia J. Brucelose – uma
Araguaína; Secretária Estadual de Saúde do Estado de
revisão sistematizada. Medicina Interna, 2003; 10(2):
Tocantins.
91-96.
Esfera Federal: Ministério da Agricultura; Instituto Bio-
lógico de São Paulo; Coordenação Geral de Laboratórios/ 3 Mantur BG, Amarnath SK, Shinde RS. Review of
SVS/MS; EpiSUS/CGVR/DEVIT/SVS/MS; Cievs/SVS/ clinical and laboratory features of human brucellosis.
MS; Funasa/MS. Indian Journal of Medical Microbiology, 2007;
25(3):188-202.
Agradecimentos
A toda equipe que participou de forma direta ou indireta 4 Ministério da Saúde (Brasil). Secretaria de
nessa investigação, agradecemos pelo tempo dedicado: Ana Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância
Campanelli; Bruno Medrado; Carina A Salermo; Cláudio Epidemiológica. Doenças infecciosas e parasitárias:
Nogueira; Glaucia Maria; Greice Madeleine; Eliana Roxo; guia de bolso. 6.ed. Brasília: Ministério da Saúde;
Euda Ferreira; Hedisônia Brilhante; Hilario Fábio; Idivânio 2005; p.65-67.
de Sousa; Iray Lopes; Jonas Luz; Leonardo Nepomuceno; 5 Pérez RP, Peláez RP, Busuito MP, Pupo OH, Peña
Mariana Parentes; Marilda Veloso; Mary Grace; Nelma IG, Vadella, GdelST. Estudio clínico de la brucelosis
Faria; Lúcia Berto; Paulo Antônio; Paulo Roberto; Rejane humana. Revista Medicina Uruguay, 1997; 13:110-
Alves; José Ricardo; Rodolfo Braga; Rosângela Ribeiro; 117.

EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS 83
COQUELUCHE

Um surto de coqueluche e a importância do trabalho em equipe


13
Andréa de Paula Lobo, Viviane Gomes Parreira Dutra,
Deise Aparecida dos Santos, Aglaêr Alves da Nóbrega,
Claudeane Nascimento dos Santos, Danielle Cristine
Castanha da Silva e Telma Machado Lisboa Pinheiro

E assim começou a investigação... profissionais médicos, enfermeiros, dentistas e


agentes comunitários de saúde (ACS).
Era uma tarde do dia 28 de julho de 2010. Tudo isso foi pesquisado naquela tarde de
Fazia pouco mais de um mês que havia saído de muita correria. Achava importante saber infor-
minha cidade natal para ir morar na capital do mações sobre o local, antes da nossa chegada. A
País a fim de realizar o sonho de participar do equipe que se deslocou ao estado era formada
EpiSUS. O telefone toca! Recebo o comunicado por três pessoas: duas investigadoras e a moni-
que a Secretaria de Estado da Saúde de Alagoas tora. E havia também a supervisora do grupo
notificou ao Centro de Informações Estratégicas que era o apoio da equipe de campo na SVS/MS.
e Respostas em Vigilância em Saúde a ocorrência Além dos aspectos demográficos e compo-
de casos suspeitos e confirmado de coqueluche sição da estrutura de atenção à saúde, merece
no município de Santana do Mundaú. Ouvi ain- destaque o que aqueles munícipes estavam
da: – prepare-se para uma reunião com a equipe passando: Santana do Mundaú foi um dos muni-
técnica responsável pela vigilância dessa doença cípios atingidos pelas enchentes que ocorreram
aqui no Ministério da Saúde. Será daqui a pouco! em junho de 2010.
Você será a primeira investigadora. Ah! E vocês Sendo ainda mais precisa: “no dia 18 de junho
irão a Alagoas amanhã. Desliguei o telefone e de 2010 o município foi atingido por enchentes,
pensei: Sim! Vou poder ajudar aquela população. desastres de origem natural, e encontrava-se em
Antes de continuar esse relato, gostaria de estado de calamidade pública.” Do total de habi-
contextualizar um pouco a situação do muni- tantes do município, 500 foram desabrigados e
cípio que estava precisando de apoio. Trata-se 3.750 desalojados. Para abrigar a população, três
de Santana do Mundaú. Localizado na Zona da abrigos foram disponibilizados, sendo um numa
Mata de Alagoas – estado da Região Nordeste do escola, um na igreja e outro na casa paroquial. As
País, Santana do Mundaú encontra-se na micror- enchentes também danificaram e/ou destruíram
região Serrana dos Quilombos e é limítrofe aos sedes de diversos órgãos públicos, dentre eles a
municípios de Branquinha, Chã Preta, São José Secretarias Municipal de Educação, da Saúde,
da Laje, União dos Palmares e Correntes. Esse Postos de Saúde, Escolas, Cartório de Registro
último pertencente ao estado de Pernambuco. Civil, dentre outros.
Naquela época, em 2010, a população estimada Esse era o cenário daquele lugar. Não era
era de 10.961 habitantes (IBGE, 2010). meu primeiro trabalho de campo, tampouco
O Índice de Desenvolvimento Humano meu começo na saúde pública, mas a ansiedade
Municipal (IDH-M) era de 0,558 sendo consi- se fazia presente.
derado médio (IDH entre 0,5 e 0,8). A cobertura No dia 29 de julho, partimos de Brasília para
da atenção básica do município de Santana do o estado nordestino. E, no dia seguinte, fomos
Mundaú era de 100,0%, contando com cinco recebidos, ainda em Maceió – a capital, pela
Equipes de Saúde da Família, composta por equipe da Secretaria Estadual de Saúde para

84 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
COQUELUCHE

apresentação do cenário do município, bem O quadro clínico da coqueluche é caracte-


como da ocorrência de um possível surto de rizado pela existência de três fases sucessivas1:
coqueluche. Eis os números apresentados: 25 • Fase catarral: dura de sete a 14 dias, com
casos suspeitos e já temos um caso confirmado sintomas inespecíficos como febre pouco
de coqueluche! Nesse momento, ficamos saben- intensa, mal estar geral, coriza e tosse seca
do que aquele município não possuía registro de discreta que aumenta progressivamente em
casos em anos anteriores. frequência e intensidade. Uma leucocitose
Começamos então a pensar na formação da relativa ou absoluta já tem início nesse pe-
equipe de campo: técnicos do Ministério da Saú- ríodo1.
de, Secretaria de Saúde do Estado representada • Fase paroxística: fase que dura de duas a seis
pela equipe do Programa Estadual de Imuniza- semanas. O indivíduo apresenta-se afebril
ção, Laboratório Central de Saúde Pública, da ou com febre baixa. A manifestação típica
Atenção Básica, além de técnicos da Secretaria dessa fase são os paroxismos de tosse seca
de Saúde de Santana do Mundaú. (tosse súbita, incontrolável, rápida e curta).
Durante os acessos de tosse, o paciente não
Coqueluche: entendendo a doença, consegue inspirar, havendo protusão da lín-
buscando soluções... gua, congestão facial e cianose, que pode ser
seguida de apnéia e vômitos. A seguir ocorre
Mas o que é essa doença? A coqueluche é uma parada respiratória e uma inspiração
uma doença infectocontagiosa aguda do trato forçada, súbita e prolongada, acompanhada
respiratório, que provoca paroxismos de tosse de um ruído conhecido como guincho1.
com duração de vários dias. O agente etiológi- • Fase de convalescença: essa fase persiste por
co é a bactéria da espécie Bordetella pertussis, duas a seis semanas, podendo se prolongar a
organismos exclusivos dos seres humanos (e de três meses. Os paroxismos de tosse desapare-
alguns primatas), que têm a forma de cocoba- cem e dão lugar a episódios de tosse comum1.
cilos gram-negativos1. É no período paroxístico que costumam sur-
No Brasil, é uma doença de notificação gir as complicações da coqueluche e as principais
compulsória2 e possui uma ficha específica são: pneumonia intersticial, broncopneumonia,
para realização da notificação/investigação. atelectasia, enfisema pulmonar, bronquite es-
Essa ficha é o instrumento de registro do Sis- pástica, otite média aguda, ativação de formas
tema de Informação de Agravos de Notificação latentes de tuberculose, pneumonia bacteriana
(­Sinan) e deve ser preenchida com informações secundária, meningoencefalite, convulsões, so-
de todos os casos suspeitos/confirmados de nolência, paralisia, epistaxe, petéquias difusas,
coqueluche3. hemorragias subconjuntival, subdural, subarac-
A principal forma de transmissão da coque- nóidea, hérnia umbilical e inguinal, prolapso de
luche é pelo contato direto entre uma pessoa reto, pneumotórax, desnutrição, erosão do freio
doente e uma pessoa suscetível, por meio de lingual, dentre outras1.
gotículas de secreção da orofaringe eliminadas Paroxismo de tosse? Protusão de língua?
durante tosse, espirro ou fala. O período de in- Epistaxe? Cianose? E aí, Viviane? Como explicar
cubação é em média de cinco a 10 dias, variando isso para população? Como vamos perguntar
de uma a três semanas, e raramente, até 42 dias. ao Sr. José se ele ou o filho dele apresentaram
O período de transmissibilidade se estende de tosse paroxística? Aqui aproveito para falar
cinco dias após o contato com um doente até da segunda investigadora – Viviane Parreira,
três semanas após o início dos acessos de tosse que foi peça-chave nesse trabalho que deve
típicos da doença1. ser realizado em equipe. Como elos de uma

EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS 85
Um surto de coqueluche e a importância do trabalho em equipe Andréa de Paula Lobo e colaboradores

corrente, se um romper, algo não vai funcionar tantos outros problemas existentes naquele
bem. Mas, voltando para a definição da doença cenário. A equipe do hospital possuía médicos,
e de seus sintomas, foi necessário construir o enfermeiros, auxiliares. O local possuía dois
nosso questionário para entrevistar as pessoas ambulatórios, sala de espera, farmácia. Além do
envolvidas no surto e fizemos isso de posse da hospital de campanha, havia também o trabalho
lista dos primeiros casos suspeitos e do caso das equipes de saúde da família, que continua-
confirmado existentes. vam atendendo em um único posto de saúde,
Sabendo que as expressões locais devem ser instalado na zona urbana do município.
utilizadas pelos entrevistadores, começamos a No primeiro dia de trabalho em Santana do
pensar nas perguntas que seriam feitas para a Mundaú participamos de uma aula ministrada
população. E eu, como nordestina, tive mais pela equipe da Secretaria Estadual de Saúde à
facilidade em buscar as palavras certas a serem equipe do município cujo tema era o manejo clí-
utilizadas em nossa conversa com os mundauen- nico dos pacientes com coqueluche, abordando
ses. Sabemos, no entanto, que isso era apenas aspectos sobre suspeição e diagnóstico. Fomos
o pontapé inicial. Ainda não tínhamos ido à apresentadas à equipe com a qual trabalharía-
Santana do Mundaú. Permanecíamos na capital mos. A investigação dos casos já havia iniciado e
e precisávamos conhecer de perto a realidade, chegamos para integrar e apoiar a equipe no que
conversar com as pessoas de lá, ir aos abrigos, fosse necessário para interromper a transmissão
andar pelas ruas. E isso aconteceu em nosso da coqueluche.
terceiro dia em Alagoas. Imediatamente, percorremos a zona urbana
do município e visitamos os abrigos. Confirma-
Já estamos com o pé nessa estrada: a mos ali que, assim como em outros trabalhos
caminho de Santana do Mundaú de campo que tive oportunidade de participar,
a nossa presença trazia um pouco de alento
A distância entre Maceió e Santana do Mun- àquela população.
daú é de cerca de 90 Km. Devido às marcas O final do primeiro dia chegou e tínhamos
deixadas pela enchente, o que poderia ser per- diversos elementos para iniciar a investigação do
corrido em um pouco mais de uma hora, passou possível surto de coqueluche. Era hora de pegar
a ser feito em quase duas. Essa foi nossa rotina a estrada de volta. E, sempre a nos esperar, estava
durante 25 dias. Por não haver hospedagem o motorista da equipe, outro elo importante da
no município, íamos e voltávamos para capital nossa corrente.
todos os dias. No trajeto, era possível observar
que as cidades vizinhas também sofreram com Iniciando a investigação: os passos da
a chuva que castigara pelo excesso, mas que investigação de um surto
também faz sofrer pela falta.
Seguimos ao nosso destino. Finalmente Criando a definição de caso e iniciando a
chegamos em Santana do Mundaú – estrada de busca ativa
terra e sinais visíveis de um alagamento recente.
Logo adiante nos deparamos com o hospital de A partir da literatura e da descrição de casos
campanha funcionando no pátio da escola. E suspeitos e confirmado encontrados no muni-
era ali que, todos os dias, deixávamos o carro e cípio, foram elaboradas as definições de caso de
começávamos nossas atividades diárias. nossa investigação.
No primeiro dia percebemos a alta movi- A busca retrospectiva foi realizada nos re-
mentação de pessoas no hospital de campanha. gistros médicos do Hospital de Campanha, no
Naquele momento, a coqueluche era um entre livro de atendimentos do posto da Estratégia de

86 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
COQUELUCHE

Saúde da Família, nos prontuários do Hospital hemograma é o mais acessível e os achados, já


Escola Hélvio Auto – localizado no município na fase catarral, apontam para uma leucocitose
de Maceió, sendo uma referência para doenças (em geral maior que 20.000 células/mm3) e au-
transmissíveis. Houve também revisão das so- mento absoluto de linfócitos típicos, que pode
licitações e resultados de exames (hemograma chegar a 90,0%1.
e cultura de secreção nasofaríngea) fornecidos O diagnóstico específico só pode ser feito
pela equipe do Laboratório Central de Alagoas. pelo isolamento da bactéria B. pertussis em se-
Já a busca prospectiva ocorreu por meio creções respiratórias semeadas em culturas, uma
da busca ativa nos abrigos e nas residências e vez que não há presença do agente etiológico no
vizinhança dos casos suspeitos previamente sangue ou outros órgãos. Culturas negativas po-
identificados. Além da identificação de pessoas dem ser encontradas devido à antibioticoterapia
que procuraram, espontaneamente, os serviços prévia, imunidade parcial pela vacina, doenças
de saúde do município e atendiam aos critérios devido a outras etiologias, inabilidade do labo-
estabelecidos na definição de caso. Realizamos ratório e eliminação espontânea da Bordetella
entrevistas com os casos suspeitos e, se menores pelo organismo1.
de 18 anos, a entrevista era conduzida com um A reação de cadeia da polimerase (polyme-
responsável pelo mesmo. Para isso, utilizamos o rase chain reaction – PCR) para detecção da
questionário padronizado que continha pergun- bactéria em amostras nasofaríngeas suprime as
tas relacionadas às informações sociodemográ- dificuldades do isolamento, mas não é padroni-
ficas, sinais e sintomas da doença, diagnóstico zada ou disponível universalmente1.
e situação vacinal do entrevistado. O diagnóstico diferencial deve ser conside-
De posse desse questionário, nossa preocu- rado, uma vez que outras doenças do aparelho
pação era transmitir a mensagem para popu- respiratório podem provocar tosse intensa e, às
lação de forma clara. Íamos, incansavelmente, vezes, com paroxismos, dentre elas as pneumo-
aos abrigos e conversávamos com todos que ali nias, bronquiolites, bronquites, traqueobronqui-
se encontravam. Além dos abrigos, fizemos a tes, tuberculose. No entanto, esperam-se hemo-
busca ativa nas residências existentes nas zonas gramas e alterações radiológicas pertinentes a
urbana e rural do município. O apoio dos Agen- cada uma delas1.
tes Comunitários de Saúde foi imprescindível Para investigação desse surto, houve coleta de
nessa busca de pessoas em todas as partes do secreção nasofaríngea para isolamento da Bor-
município. detella pertussis. O processamento e análise das
As pessoas que atendiam à definição de caso amostras foram realizados no Lacen de Alagoas.
suspeito foram solicitadas a comparecer no Aproveitamos também para conhecer um pouco
hospital de campanha para coleta de amostras do trabalho realizado pela equipe do laborató-
biológicas para a realização de exames labora- rio central e visitamos o setor responsável pelo
toriais, bem como o preenchimento da ficha de processamento do material destinado ao diag-
notificação/investigação de coqueluche. nóstico da coqueluche. Foi possível confirmar
que somos elos de uma forte corrente: a equipe
Confirmando o diagnóstico do laboratório foi imprescindível!
Com o objetivo de identificar a cepa circu-
Os resultados de hemograma ficavam pron- lante no município, as amostras de secreção
tos no mesmo dia da coleta e em seguida todos os nasofaríngea também foram encaminhadas ao
casos eram atendidos por profissionais médicos. Instituto Adolfo Lutz de São Paulo para realiza-
O diagnóstico da coqueluche é basicamente ção da reação de cadeia da polimerase (PCR),
clínico, sendo facilitado por alguns exames. O bem como os isolamentos da B. pertussis. As

EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS 87
Um surto de coqueluche e a importância do trabalho em equipe Andréa de Paula Lobo e colaboradores

coletas de espécimes clínicos e atendimento casos suspeitos. Entretanto, nove pessoas não
médico ocorreram no Hospital de Campanha foram localizadas, culminando num total de 53
do município, onde também acontecia o preen- casos suspeitos de coqueluche entrevistados.
chimento da ficha de notificação/investigação Desses, 20 casos foram confirmados para co-
de coqueluche. queluche, 27 (51%) casos foram descartados e
seis (11%) foram inconclusivos. Saliento que a
Organizando os dados em tempo, pessoa confirmação do diagnóstico se deu pelo critério
e lugar laboratorial específico em cinco casos (25%),
pelo vínculo clínico-epidemiológico em oito
Todas as pessoas que atendiam à defini- (40%) e pelo critério clínico em sete casos (35%).
ção de caso suspeito identificadas nas buscas De posse desses dados, iniciamos a elabora-
retrospectiva e prospectiva foram somadas às ção do relatório. Na verdade, ele já estava sendo
que já tinham sido identificados previamente elaborado em meio às idas e vindas de Santana
pela equipe local (26 casos iniciais) e ao encon- do Mundaú para Maceió e vice-versa. Era preciso
trado no Sistema de Informação de Agravos de discutir os resultados encontrados com os diver-
Notificação. sos profissionais envolvidos na investigação. E
De posse desses dados, elaboramos um banco igualmente era preciso conversar com gestores,
único, em planilha eletrônica e composto por pensar em estratégias para fortalecer a vigilância
variáveis como: nome do paciente, nome da epidemiológica do município.
mãe, endereço, idade, sexo, sinais e sintomas, O primeiro caso confirmado teve início dos
situação vacinal, realização e resultados de exa- sintomas na semana epidemiológica 22 do ano
mes laboratoriais. de 2010, especificamente no dia 03/06. O pico
de casos confirmados se deu entre as semanas
Elaborando o relatório 25 e 26, pertencentes ao mês de junho. Conse-
guimos captar a informação da data do início
Foram 25 dias de muito aprendizado. Foram dos sintomas de 50 pessoas da lista de casos
1.813 prontuários médicos revisados com a suspeitos (Figura 1).
identificação de 11 casos suspeitos que somados Das 20 pessoas com diagnóstico confirmado,
aqueles captados na busca ativa, perfaziam 62 11 (55%) eram do sexo masculino e oito (40%)

Figura 1. Distribuição dos casos de coqueluche de acordo com a semana epidemiológica do início
dos sintomas. Santana do Mundaú, Alagoas, 2010

5
Número de casos

3 Primeiro caso Equipe de


investigação
2

0
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago
Semana epidemiológica

Confirmado Descartado Inconclusivo

Fonte: SES/Alagoas e SMS Santana do Mandaú.

88 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
COQUELUCHE

da faixa etária de 1 a 4 anos. Identificamos que explicar cada evento: o paroxismo de tosse é
19 (95%) pessoas residiam na zona urbana, quando o senhor tosse muito. Quando tem
sete (35%) tiveram suas casas atingidas pelas um ataque de tosse. Já na cianose, a pessoa vai
enchentes, sendo três (43%) com perda total ficando roxa, vai faltando o ar. O guincho (que
da casa. Vimos também que duas pessoas com é aquele ruído na hora da tosse comprida)... Ah!
coqueluche (15%) estavam residindo em abrigos. Só chamando Viviane para imitar.
A mediana de número de pessoas residente por A situação vacinal dos 20 casos foi pesqui-
domicílio/sala do abrigo foi de seis pessoas (3- sada e observamos que duas pessoas (10%)
9) e a mediana da renda familiar mensal era de nunca foram vacinadas e para outras duas
R$456,00 (100 – 1.020,00) (Tabela 1). (10%) não foi possível resgatar essa informa-
ção, já que os pacientes não possuíam seus
Tabela 1. Distribuição dos casos de coqueluche cartões de vacina. Cinco (25%) receberam três
segundo características e condições de moradia. doses da vacina com o componente pertussis
Santana do Mundaú, Alagoas, 2010
e nove (45%) receberam três doses mais um
Variáveis n (%) reforço. Ou seja, a maioria recebeu pelo me-
Zona de residência nos três doses da vacina e o acometimento da
Urbana 19 (95) doença no grupo de pessoas vacinadas pode
Casa foi atingida pela enchente?
estar relacionado à efetividade da vacina, as
Sim 7 (35)
Desabamento 3 (43) condições de armazenamento do imunobio-
Local de moradia lógico (em toda rede de frio) ou ainda à res-
Abrigo 2 (15) posta imunológica do indivíduo. Observamos
Mediana Intervalo
também que entre os indivíduos menores de
Número de pessoas/domicílio 6 3–9
Renda (R$) 456,00 100 – 1.020,00 um ano, quatro (80,0%) estavam com esquema
vacinal adequado para a idade e entre os sete
com faixa etária entre 1 a 4 anos, seis (85,7%)
As manifestações clínicas mais frequentes receberam o número adequado de doses da
foram paroxismo, dispneia, febre e vômito pós- vacina, perfazendo dez pessoas (52,6%) com
-tosse (Figura 2). Para alguns sinais e sintomas coqueluche com esquema vacinal adequado
aqui presentes, buscamos imitar os sons, para para a idade (Tabela 2).

Figura 2. Sinais e sintomas da coqueluche. Santana do Mundaú, Alagoas, 2010

Paroxismo 95

Dispneia 75
Manifestações clínicas

Febre 65

Vômito pós-tosse 65

Espirros 60

Guincho 55

Cianose 20

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
%

EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS 89
Um surto de coqueluche e a importância do trabalho em equipe Andréa de Paula Lobo e colaboradores

Tabela 2. Distribuição dos casos de coqueluche segundo faixa etária e adequação do esquema
vacinal*. Santana do Mundaú, Alagoas, 2010

Faixa etária (em Adequada Inadequada Ignorada Total de casos


anos)/situação
vacinal n % n % n % ...

< 1 ano 4 80,0 1 20,0 0 0,0 5

1 a 4 anos 6 85,7 1 14,3 0 0,0 7

5a9 0 0,0 4 100,0 0 0,0 4

10 a 14 0 0,0 1 50,0 1 50,0 2

< 20 0 0,0 0 0,0 1 100,0 1


* Para a classificação da adequação, os autores consideraram o número de doses de vacina que cada pessoa precisaria ter recebido de
acordo com a faixa etária. Foi levado em consideração o calendário vacinal do Programa Nacional de Imunizações.

Uma das atividades desenvolvidas pela E ela foi atendida pela equipe local. Nesse cená-
equipe de saúde do município foi atualizar o rio, havia uma equipe de saúde comprometida
cartão de vacina da população, sobretudo com em prestar os serviços da melhor forma, com a
as vacina DTP+Hib e a DTP. Um fato impor- estrutura que tinha.
tante a ser informado é que com a enchente, Ali terminava a passagem de duas investiga-
houve perda dos cartões espelho de vacinação doras de campo por Santana do Mundaú. Agora
das equipes de saúde da família e algumas era hora da apresentação e discussão final com
pessoas também perderam seus cartões indi- toda a equipe. Sala cheia! Secretaria Municipal
viduais de vacina. e Estadual de Saúde representadas por diversos
técnicos de diferentes locais de trabalho: atenção
Finalizando a investigação do surto de básica, laboratório, vigilância epidemiológica,
coqueluche profissionais da referência para doenças infec-
ciosas... E nós: duas investigadoras de campo e
Chegou a hora de ir embora. Nesse momen- nossa monitora. Lembro-me que a discussão
to, passa até um filme na cabeça: a chegada em foi longa.
Maceió, a primeira ida à Santana do Mundaú, a Durante a reunião final, algumas recomen-
equipe do município (onde deixamos amigos), dações foram discutidas com toda equipe,
o lamaçal que ainda estava lá, os abrigos, o hos- sobretudo para o fortalecimento da vigilância
pital de campanha, a zona urbana, a zona rural, em saúde do município. A equipe do local, já
prédios destruídos, pessoas doentes. As perdas havia iniciado a investigação antes da nossa ida,
materiais foram inúmeras. nos acompanharam ao longo da investigação e
A cada questionário preenchido, uma nova precisariam continuar após nossa saída.
história: a moça que tinha acabado de casar e Fizemos também um apanhado das ativi-
perdeu a casa; as crianças que se aglomeravam dades que foram desenvolvidas e uma delas foi
dentro de uma sala de aula onde estavam, ao uma longa discussão sobre o preenchimento
menos, mais três famílias diferentes; os idosos correto e completo das fichas de notificação/
que começavam a adoecer; aquela senhora que investigação do Sinan – discutindo cada vari-
morava lá na zona rural da cidade e todos acha- ável ali existente com técnica responsável pela
vam que ela também estava com coqueluche, vigilância do município
mas não era! A suspeita aqui era de tuberculose.

90 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
COQUELUCHE

Concluindo... Instituições participantes


–– Secretaria Municipal de Saúde de Santana do Mundaú/
SMS
Saímos do município com a sensação de –– Secretaria de Saúde de Alagoas/Sesau-AL
dever cumprido, mas sabíamos que o trabalho –– Laboratório Central de Alagoas/Lacen-AL
não estava concluído. Como identificamos que –– Instituto Adolfo Lutz/IAL
–– Secretaria de Vigilância em Saúde/Ministério da Saúde
alguns casos receberam vacina, o Laboratório
–– Coordenação Geral de Laboratório de Saúde Pública/
Central de Alagoas encaminhou as colônias CGLAB
de bactéria para o Instituto Adolfo Lutz a fim –– Coordenação de Vigilância das Doenças de Transmis-
de identificarmos a cepa circulante, comparar são Respiratória e Imunopreveníveis/COVER
–– Equipe EpiSUS
com aquela da vacina e abrir frente para outra
discussão. Agradecimentos
Foram várias lições aprendidas. Uma rica A Alessandra Viana Cardoso, Claudiege de Moura Martins
Taveira, Cleide Maria da Silva Moreira, Mônica Cristina
experiência numa primeira oportunidade de Cabral Neri pelas importantes discussões que enriqueceram
investigação de surto com a equipe do EpiSUS. o desenvolvimento desse trabalho.
A mais importante delas foi confirmar que o
trabalho de campo e o dia-a-dia da equipe de Referências
vigilância epidemiológica demandam uma 1 Veronesi, R.; Focaccia, R.; Dietze, R. Doenças
Infecciosas e Parasitárias. Editora Guanabara
parceria harmônica entre os diversos elos dessa
Koogan, 8ª edição, 1991.
corrente. Diversos foram os atores envolvidos 2 BrasilL. Portaria nº 12 de 06 de fevereiro de 2006.
nessa investigação, com diferentes saberes. Define a Lista Nacional de Notificação Compulsória
Hora de voltar a Brasília e levar essa dis- de doenças, agravos e eventos de saúde pública
cussão para os colegas do nosso treinamento. nos serviços de saúde públicos e privados em todo
o território nacional, nos termos do anexo, e dá
Sabatina! Perguntas, respostas, mais pergun- outras providências. Diário Oficial [da] República
tas – algumas sem respostas. Isso me motivou Federativa do Brasil, Poder Executivo, Brasília, DF,
a procurar mais. Estudar e entender melhor 09 jun. 2014.
esse Sistema Único de Saúde para que juntos 3 Brasil. Guia de Vigilância Epidemiológica. Secretaria
de Vigilância em Saúde. 7ª ed. Brasília:Ministério da
possamos melhorá-lo. Saúde, 2009.

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DENGUE

Dengue, nem Almas escapa! Investigação de um surto de dengue no município de


14
Almas – Tocantins

Adriana Aguiar Oliveira, Aglaêr Alves da Nóbrega,


Julio Cesar Colpo e Wildo Navegantes de Araújo

No dia 15 de setembro de 2006, a Secretaria Como sabemos, a dengue é uma doença in-
de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde fecciosa febril aguda, causada por um Arbovírus
(SVS/MS) foi notificada do aumento no número do gênero Flavivírus, família Flaviviridae, que
de casos de doença febril aguda, com suspeita apresenta quatro sorotipos conhecidos (den 1,
de dengue ou febre reumática no município de 2, 3 e 4). A dengue apresenta sinais e sintomas
Almas, no Estado do Tocantins. A suspeita de muito inespecíficos, que podem ser confundidos
febre reumática foi levantada por um médico do com outras doenças exantemáticas3,4,5,6.
município, que observou aumento do número O vírus da dengue e seu principal vetor, o
de exames de identificação da anti-estreptolisina mosquito Aedes aegypti, apresentam uma distri-
O (ASLO) positivo. No dia 19 do mesmo mês buição universal entre os trópicos, estimando-se
a Secretaria de Estado da Saúde do Tocantins que a cada ano ocorram mais de 100 milhões de
(Sesau/TO) solicitou apoio técnico da SVS/MS novas infecções pelo vírus da dengue, além de
para contribuir nas investigações desses casos. cerca de 500 mil novos casos de dengue hemor-
Já no dia seguinte à essa solicitação, eu jun- rágica no mundo. Considera como fatores para
tamente com outros colegas do EpiSUS/SVS/ a ressurgência da dengue:
MS fomos designados a contribuir com a inves- • mudanças demográficas e sociais, como o
tigação. Nesse momento, não tínhamos muitas grande crescimento populacional global
informações sobre o que era a febre reumática, associado à urbanização não planejada e
por isso partimos para a pesquisa bibliográfica não controlada, especialmente nos países
e descobrimos que essa é uma complicação não tropicais;
supurativa de infecções causadas pela bactéria • deficiências no controle efetivo do mosquito
patogênica Streptococcus pyogenes (estreptococo em áreas onde a dengue é endêmica; o au-
beta-hemolítico do grupo A)1. mento de viagens aéreas entre países;
O exame de ASLO pode ser utilizado para • a desestruturação da infraestrutura dos
determinar uma infecção estreptocócica, entre- serviços de saúde pública em muitos pa-
tanto deve ser avaliado com cautela, pois títulos íses3.
de ASLO elevados apenas denotam infecção Eu, Adriana, fui convocada para ser o ponto
estreptocócica prévia, cujos títulos podem se focal da equipe da SVS na atividade de suporte
manter elevados por até seis meses. Além disso, ao município. Procurei me cercar do máximo de
muitas crianças podem ter outras doenças (virais informações possíveis sobre a febre reumática e a
e bacterianas) com ASLO elevada1,2. Esse achado dengue, visto que os relatos que chegaram junto
laboratorial causou estranheza às autoridades à notificação não eram muito esclarecedores.
de saúde, bem como a ocorrência de um surto O desconhecido me assustava um pouco. Essa
desse agravo parecia um fato inusitado, porém seria minha primeira investigação como líder
já se sabia que no município havia a circulação de equipe da SVS, para me integrar à equipe em
do vírus da dengue, com casos laboratorialmente um município do interior do Tocantins, e com a
confirmados. suspeita de um agravo inusitado. Entretanto, o

92 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
DENGUE

espírito investigativo me moveu a enfrentar mais parecia meio óbvio, pois o hospital do município
esse desafio do Programa EpiSUS. estava lotado de pacientes. Entretanto era impor-
tante dimensioná-lo, descrevendo-o por pessoa,
O surto e a investigação tempo e lugar. Essa descrição nos ajudaria a
entender a dimensão do problema e determinar
Enquanto membro da equipe do EpiSUS/ suas causas e fatores de risco associados, bem
SVS/MS, coube a mim o papel de primeira inves- como tentar entender qual o papel do exame
tigadora, o que quer dizer que eu seria o ponto ASLO no contexto do surto. Para tanto, realiza-
focal entre a equipe municipal, estadual e a SVS. mos um estudo descritivo de corte transversal.
Minha colega de turma do EpiSUS – Aglaêr era Um passo importante dessa investigação
a segunda investigadora e nossa monitora foi a foi construir as definições de caso suspeito e
egressa da 3ª turma do EpiSUS, Érica Tatto. confirmado. Adotamos as seguintes definições:
Bem, voltando à investigação, o município de • Caso suspeito de dengue: residente do muni-
Almas localiza-se a 276 Km da capital do Estado cípio de Almas que tenha apresentado febre
do Tocantins, com acesso rodoviário. A popu- de início abrupto, acompanhado de dois ou
lação total do município, à época, era de 9.247 mais dos seguintes sintomas: cefaleia, dor
habitantes, sendo 57% (5.276) na área urbana retrorbitária, mialgia, artralgia, prostração e
e 43% (3.971) na área rural (SIAB – Sistema de exantema7, no período de 01 de agosto a 30
Informação da Atenção Básica, 2006). de setembro de 2006.
O município possuía um Hospital de Peque- • Caso confirmado de dengue por critério
no Porte (HPP) com boa estrutura física e uma laboratorial: caso suspeito que apresentasse
unidade básica de saúde com duas equipes de sorologia IgM reagente ou isolamento viral
Agentes Comunitários de Saúde (ACS); entre- positivo para dengue.
tanto, devido à falta de profissionais de saúde • Caso confirmado de dengue por critério
para compor as equipes da Estratégia Saúde da laboratorial na família: pessoa que residia
Família (ESF), no momento da investigação, no município de Almas, no mesmo domi-
essas se encontravam em processo de descre- cílio que um caso confirmado por critério
denciamento. O hospital do município contava laboratorial, e que tenha adoecido simulta-
apenas com um médico e duas enfermeiras para neamente, mas não tenha exame laboratorial
prestar assistência à população durante os dias confirmatório.
úteis. Em finais de semana e feriados os pacientes • Caso confirmado por vínculo clínico-epide-
eram referenciados às unidades de saúde dos miológico: pessoa que resida no município
municípios vizinhos. de Almas, que seja classificado como caso
Observamos que os profissionais de saúde do suspeito de dengue, mas não tenha realizado
hospital apresentavam dificuldades em relação exame de sorologia ou isolamento viral com
ao manejo clínico dos pacientes com dengue, vínculo com algum caso confirmado.
ao reconhecimento de sinais de gravidade e à • Caso descartado de dengue: pessoa com so-
identificação de casos de dengue hemorrágica. rologia IgM não reagente, tendo sido colhida
A monitora da investigação, Érica Tatto, por sua em período oportuno (≥ 7 dias de início dos
formação em Medicina, colaborou na orienta- sintomas).
ção aos profissionais de saúde, o que deixou a
mim e a Aglaêr livres para iniciar o trabalho de Estudo descritivo – transversal
investigação.
Um dos objetivos da investigação, que era Começamos a investigação realizando um
comprovar a existência do surto, a princípio, levantamento de casos suspeitos de dengue

EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS 93
Dengue, nem Almas escapa! Investigação de um surto Adriana Aguiar Oliveira e colaboradores
de dengue no município de Almas – Tocantins

notificados de janeiro a setembro de 2006 no Quando construímos a curva epidêmica dos


município. Utilizamos para esse levantamento casos suspeitos notificados pelo município de
as fichas de notificação e investigação dos casos 01 de janeiro a 14 de outubro de 2006, obser-
suspeitos de dengue registradas no Sistema de vamos um expressivo aumento no número de
Informação dos Agravos de Notificação (Sinan), casos de dengue, com início a partir da semana
dados dos prontuários dos pacientes atendidos epidemiológica 32 (06 a 12 de agosto). Essa
no Hospital de Pequeno Porte São Miguel de distribuição apresentou um caráter explosivo,
Almas (HPP), resultados de exames fornecidos compreendendo os meses de agosto e setembro
pelo laboratório do HPP e pelo Laboratório Cen- de 2006, com maior registro de casos na semana
tral de Saúde Pública de Tocantins (Lacen/TO). epidemiológica 38 (59 casos notificados e 28
A partir desse levantamento, iniciamos confirmados por laboratório). Esse também
uma investigação epidemiológica por meio de foi o momento em que a equipe de técnicos
busca retrospectiva dos casos e busca ativa nos da Secretaria de Saúde do Estado do Tocan-
domicílios dos casos notificados. Para a coleta tins (Sesau/TO) e do EpiSUS/SVS chegou ao
de dados, a equipe de investigação elaborou município para contribuir com a investigação,
um questionário padronizado contemplando controle e prevenção de novos casos (Figura 1).
informações demográficas, sintomatologia geral, O estudo transversal realizado como parte da
bem como fatores de exposição relacionados a investigação do surto, concentrou-se nos casos
suspeita de estreptococcia ou febre reumática. de dengue notificados entre agosto e setembro,
Durante a visita domiciliar, outros familiares que compreende o período em que se observa
com sintomatologia suspeita de dengue foram a progressão e o declínio do número de casos
também entrevistados. notificados (Figura 1).

Figura 1. Casos notificados de dengue, segundo a semana epidemiológica de início dos sintomas.
Almas, Tocantins, janeiro a outubro de 2006

Início das Atividades da


70 Equipe de Investigação

N=158

60

50
Número de casos

40

30

20

10

0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41

Semana Epidemiológica (SE)


Fonte: SES/TO e SMS/Almas/TO.

94 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
DENGUE

Aglaêr e eu partimos para a realização das A taxa de incidência geral de casos confirma-
entrevistas no campo, visitando a residência dos dos de dengue (taxa de ataque) no período de
pacientes notificados. Ao todo, foram realizadas agosto a setembro de 2006 (n=110) em Almas
127 entrevistas, sendo 101 (79,5%) em pacientes foi de 12 casos por 1.000 habitantes, sendo na
notificados no hospital do município (busca re- zona urbana de 20 casos por 1.000 habitantes. Os
trospectiva) e 26 (20,5%) identificados durante bairros com maior taxa de ataque foram o Norte
as visitas domiciliares (busca ativa). Entre esses, (34 casos/1.000 hab), Centro (24 casos/1.000
110 casos (86,6%) foram classificados como ca- hab) e o Aeroporto (16 casos/1.000 hab) (Figura
sos confirmados, sendo 50 (45,5%) por critério 2). A maior frequência de início dos sintomas
laboratorial, 13 (11,8%) por critério laboratorial dos casos confirmados foi observada entre as
na família e 47 (42,7%) por vínculo clínico-epi- semanas epidemiológicas 37 e 39 (86 de 110
demiológico; 10 casos (7,9%) foram descartados casos) e a oportunidade de notificação dos casos
e 07 casos (5,5%) apresentaram classificação calculada foi, em média, de 3,1 (dp=2,9) dias.
indeterminada (Tabela 1).
Figura 2. Taxa de Incidência de dengue na
Tabela 1. Classificação dos casos identificados área urbana do município de Almas, Tocantins,
durante a investigação do surto, Município de segundo bairro, agosto a setembro de 2006
Almas, Tocantins, 2006
Aeroporto
Inc= 16/1.000 h ab.
Classificação n %

Caso suspeito de dengue 127 -


Caso confirmado – Critério Laboratorial 50 45,5 Monjolo
Inc= 7/1.0 00 h ab.
Caso confirmado – Critério laboratorial na
13 11,8
família
Caso confirmado – Vínculo clínico-
47 42,7
epidemiológico
Caso descartado 10 7,9 Norte
Centro Inc= 34/1.000 h ab .
Indeterminado 07 5,5
Inc= 24 /1.000 h ab .

Oeste/Primavera
Inc= 4 /1.000 hab.
Para as análises de dados descritivos desse estudo
foram considerados apenas os casos confirma-
1km
dos, totalizando 110 casos.
Com os resultados do estudo, observa-se
que a idade média dos casos confirmados entre Fonte: Adaptado do TrackMaker e Mapinfo 7.0 por George S.
Dimech.
agosto e setembro de 2006 é de 31,6 anos (des-
vio padrão=17,7 anos) e a mediana 29,5 anos Os principais sinais e sintomas relatados
(variando de 0,25 anos a 69 anos). A razão entre foram febre 99,1% (n=109), cefaleia 95,5%
os sexos masculino e feminino foi de 1,1 (M:F), (n=105), prostração 86,4% (n=95), mialgia
sendo que o sexo masculino representou 53,6% 74,5% (n=82), artralgia 68,2% (n=75), náusea
(n=59) dos casos notificados. ou vômito 62,7% (n=69), dor retrorbitária 61,8%
As principais ocupações relatadas foram: (n=68). A duração mediana da febre foi 3,5
estudante 22,7% (n=25); dona de casa 20,0% dias (variando de 1 a 13). Um total de 18 casos
(n=22); e agricultor 11,8% (n=13). Entre os (16,4%) referiu manifestações hemorrágicas.
casos, os indivíduos apresentaram média de Observou-se que 52,7% dos casos confirmados
6,3 anos de estudo concluídos (desvio padrão, (n=58) relataram haver outras pessoas doentes
dp=4,2) e a mediana foi de 7 anos de estudo na família. A média de doentes por família foi de
(variando de 0 a 16). 1,9 (dp=1,2) e de moradores por residência foi

EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS 95
Dengue, nem Almas escapa! Investigação de um surto Adriana Aguiar Oliveira e colaboradores
de dengue no município de Almas – Tocantins

4,0 (dp=2,0). Portanto, calculou-se uma taxa de de 2006, sendo que 20 (37 %) foram positivos,
ataque média por família de 51,1% (dp=28,5%). com títulos de 400 UI/ml (14 casos) e 800 UI/
A procura por atendimento médico foi informa- ml (05 casos).
da por 88,2% (97/110) dos pacientes, sendo que Entre os pacientes classificados como confir-
10,9% (n=12) relataram internação. Em relação mados para dengue, 37,0% (17/46) apresentaram
à história pregressa, 16,4% (n=18) dos pacientes resultado positivo no ASLO, e entre os pacientes
relataram a ocorrência de dengue anteriormente, descartados para dengue, 33,3% (02/06) também
sendo que 85,7% (12/14) tiveram nos últimos apresentaram resultado positivo no ASLO. Não
cinco anos. houve associação entre a frequência de pacientes
com resultado de ASLO positivo e a ocorrência
Análises laboratoriais de dengue.
Os resultados de ASLO também não apre-
Paralelamente à investigação de campo, sentaram associação com variáveis demográficas
foram colhidas amostras de soro dos casos sus- como sexo, idade, raça/cor ou setor de moradia;
peitos atendidos no HPP para realizar exame variáveis relacionadas à sintomatologia ines-
diagnóstico para dengue, utilizando o método pecífica de estreptococcia ou febre reumática
de MAC-Elisa para identificação de anticorpos como artralgia, dor de garganta, tosse, falta de
IgM contra os sorotipos de dengue, realizado ar, exantema, lesão de pele com pus; variáveis
no Laboratório de Saúde Pública de Tocantins de exposição ao estreptococo como atividade
(Lacen/TO). Das 78 amostras enviadas para a de ordenha de animais, consumo de leite pro-
realização de sorologia, 56 (71,8%) apresentaram duzido na região, ferver o leite, consumir queijo,
IgM positivo para dengue. consumir carne crua ou mal-passada; ou com
Amostras de soro ou sangue de pacientes os resultados de sorologia (IgM) para dengue.
com menos de cinco dias de início dos sintomas Os resultados da hemocultura, do estudo de
foram encaminhadas pelo Lacen/TO ao Lacen/ associação com o exame de ASLO, bem como
DF ou Instituto Evandro Chagas (IEC) para o expressivo número de casos confirmados de
isolamento viral e identificação do sorotipo. De dengue descartaram a suspeita inicial de febre
22 amostras enviadas para isolamento viral, em reumática.
três (13,6%) foi isolado o sorotipo Den–3.
Amostras de sangue total sem anticoagulan- Levantamento entomológico e aspectos do
te foram diretamente dispensadas em frascos ambiente
estéreis para hemocultura contendo meio de
transporte e encaminhados ao Lacen/TO para Enquanto a investigação epidemiológica es-
realizar a cultura para bactérias. Foram colhidas tava sendo realizada, um técnico entomologista
seis amostras de sangue de pacientes na fase da Sesau-TO que nos acompanhou ao município
febril para hemocultura, cujos resultados foram percorreu os bairros norte e centro do mesmo
negativos para bactérias estreptocócicas. realizando a pesquisa de larvas e pupas de Ae-
Foram realizados no laboratório do HPP des aegypti em reservatórios de água e cisternas
testes para dosagem de ASLO para a avaliação localizados nos domicílios.
da ocorrência de co-infecção com estreptococos. Segundo dados do Sistema de Informação
Para esses testes foram utilizados kits comerciais. sobre Febre Amarela e Dengue (SI-FAD),
Foram recuperados nos registros do laborató- levantados previamente ao início da investi-
rio do HPP 54 exames de anti-estreptolisina gação de campo, o índice de infestação predial
O (ASLO) realizados nos pacientes suspeitos no município nos meses de março e abril de
de dengue, no período de agosto a setembro 2006 foi de 0,22 e 0,44, respectivamente, não

96 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
DENGUE

representando risco de transmissão. No en- Estudo de Conhecimentos, Atitudes e


tanto, a equipe da vigilância epidemiológica Práticas (CAP) em relação à dengue
da dengue e da entomologia da Sesau/TO
identificou a presença do vetor nas formas Quando o Júlio chegou a Almas, o questioná-
de larva e pupa em amostras retiradas de cis- rio do estudo de CAP estava praticamente mon-
ternas (criatórios permanentes). A vigilância tado. Fizemos apenas alguns ajustes e partimos
sanitária de Almas nos forneceu a informação para o treinamento dos Agentes Comunitários
de que 240 cisternas eram cadastradas na área de Saúde (ACS) que iriam realizar as entrevistas.
urbana do município. Planejamos a amostragem por conglomerados,
Dados de precipitação pluviométrica no com a seleção de 30 conglomerados e a realiza-
município no ano de 2006 foram colhidos dos ção de 07 entrevistas por conglomerado, baseado
registros do Instituto Nacional de Meteorologia no número de famílias da área de abrangência
(INMET), apontando que o surto ocorreu na dos (ACS), num total de 210 entrevistas. Para
transição da época seca para o início das chuvas. esse tamanho amostral considerou-se precisão
Após a realização do estudo descritivo, de 10%, intervalo de confiança de 95%, pro-
com a confirmação do vírus da dengue como porção esperada do evento de 50% e efeito de
agente causador do surto, ficamos intrigados desenho=02.
do porquê o município estava enfrentado um Na amostragem por conglomerados, as es-
surto em época relativamente seca. Foi quando timativas encontradas são válidas apenas para
surgiu a hipótese de que o surto poderia estar a população total, não podendo ser aplicadas,
associado aos conhecimentos, atitudes e práticas separadamente, a cada um dos conglomerados
(CAP) da população em relação à dengue. Nesse estudados. Ao calcular o efeito de desenho en-
sentido, realizou-se um estudo para mensurar contrado no estudo, para fins práticos, quanto
os conhecimentos, atitudes e práticas (CAP) mais próximo ou igual a 1,0 significa que o
da população. Porém, a 2ª investigadora já não procedimento adotado para seleção dos conglo-
colaboraria mais com essa parte da investiga- merados e das amostras pode ser considerado
ção. Embora Aglaêr e eu estivéssemos tomando semelhante ao de uma amostra casual simples,
alguns cuidados para evitar o adoecimento em ou seja, o erro amostral da amostra de conglome-
meio ao surto de dengue, como uso de repelente, rados se aproxima do erro amostral das amostras
a 2ª investigadora começou a apresentar febre casuais simples8,9.
e cefaleia. No domingo em que reservamos a As entrevistas foram realizadas entre os dias
manhã para justificarmos a nossa ausência no 03 e 04 de outubro de 2006 utilizando o ques-
processo eleitoral, pois era o 1º turno da eleição, tionário padronizado. Ao todo, foram realizadas
Aglaêr já não conseguiu mais sair da cama devi- 210 entrevistas, distribuídas segundo as áreas
do à prostração provocada pela dengue. Naquele urbanas de abrangência dos agentes comunitá-
final de semana não havia médico de plantão e, rios de saúde (cobertura de 100% da área urbana
por isso, ela foi referenciada para uma unidade do município).
de saúde de um município vizinho, onde recebeu Foram relatados sintomas de dengue em
atendimento ambulatorial e coletou sangue para 27,0% dos entrevistados e em 27,5% de seus
exame diagnóstico. A coordenação do EpiSUS familiares. A média de idade dos entrevistados
foi acionada e informada sobre o adoecimento foi de 42 anos e esses possuíam, em média, 5,8
da 2ª investigadora, que prontamente foi subs- anos de estudo. Moravam, em média, 4,4 pessoas
tituída pelo também colega da 5ª Turma, Júlio por residência, sendo que a renda familiar média
Colpo. relatada foi de R$ 489,00.

EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS 97
Dengue, nem Almas escapa! Investigação de um surto Adriana Aguiar Oliveira e colaboradores
de dengue no município de Almas – Tocantins

Observa-se que 94% tinham água encanada Os entrevistados, em sua maioria (96%) re-
no domicílio, sendo que o abastecimento de água conheceram a dengue como uma doença grave,
por sistema público estava presente em 90% dos entretanto, apenas 79% afirmaram que sabem
domicílios e por cisterna em 19%. Foi relatado como se pega a dengue. Quando inquiridos
que 61% da população armazenavam água no sobre as formas de transmissão, 98% apontavam
domicílio. Destes, 87% armazenavam em caixas a picada do mosquito como a principal forma
d’água, 10% em tambor plástico, 2% em latão. de transmissão, demostrando um bom conhe-
Em 89% dos casos, foi relatado que o local de cimento. Entretanto, em menores proporções,
armazenamento era tampado. apontavam o banho de chuva (6%), beber água
Cerca de 33% dos entrevistados relataram (5%) e outros (Tabela 2) como formas de trans-
que possuíam cisterna na residência e 70% in- missão da doença, o que demonstrava que ainda
formaram que a cisterna estava sendo utilizada. persistiam equívocos.
Entretanto, esses informaram que apenas 60% Em relação ao conhecimento da população
das cisternas existentes eram tampadas. estudada sobre os meios em que o mosquito
Em relação ao conhecimento sobre a den- se reproduz, 94% responderam que é em água
gue, 82% dos entrevistados diziam saber o que parada, 74% em água limpa, 54% na sombra,
é a dengue, sendo que 81% ouviram falar sobre 26% em água suja. Além disso, relataram que
dengue na televisão, 47% pelos agentes comuni- os principais locais onde as larvas de mosquito
tários de saúde, 31% ouviram falar sobre dengue são encontradas são: garrafas (90%), tampas de
no hospital do município e 25% pelos agentes de refrigerante (84%), pneus usados (84%), latas
endemias (Tabela 2). vazias (79%), caixas d’água não vedadas (76%),

Tabela 2. Conhecimento sobre dengue entre os entrevistados no estudo de conhecimentos, atitudes


e práticas em relação à dengue. Município de Almas, Tocantins, 2006

Efeito de
Variável N Percentual IC 95%
Desenho

Sabe o que é a dengue (N=210) 173 82,4 76,6 – 88,2 1,3


Onde ouviu falar sobre dengue (N=204)
Televisão 165 80,9 75,9 – 85,9 0,9
Agente Comunitário de Saúde 96 47,1 37,8 – 56,3 1,8
Hospital do município 63 30,9 22,7 – 39,1 1,7
Agente de endemias 50 24,5 15,3 – 33,7 2,4
Rádio 47 23,1 16,8 – 29,3 1,2
Cartazes 44 21,6 12,8 – 30,3 2,4
Jornal 43 21,1 13,6 – 28,6 1,8
Palestras 38 18,6 12,4 – 24,8 1,3
Outra 08 3,9 0,7 – 7,1 1,4
A dengue é uma doença grave (N=199) 191 95,9 93,2 – 98,7 1,0
Sabe como se pega a dengue (N=207) 163 78,7 72,7 – 84,7 1,1
Formas de transmissão (N=202)
Picada do mosquito 198 98,0 95,9 – 100 1,2
Pelo banho de chuva 12 5,9 1,1 – 10,8 2,2
Bebendo água 11 5,4 0,9 – 9,9 2,1
Pelos alimentos 07 3,5 0,7 – 6,2 1,2
Pelo ar 05 2,5 0,1 – 5,0 1,4
Diretamente de outra pessoa 03 1,5 0,01 – 2,9 0,8
Pelo sexo 02 1,0 0,3 – 2,3 1,0
Outra 02 1,0 0,4 – 2,3 1,0

98 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
DENGUE

cisternas não vedadas (65%) e vasos de plantas A maioria dos entrevistados (97%) reconhe-
(64%). cia que podia contribuir pessoalmente com o
De forma geral, a população estudada tem controle da dengue e apontavam que também
um bom conhecimento sobre os principais sinais poderiam contribuir: os vizinhos (90%), ser-
e sintomas da dengue, sendo que cerca de 100% viços de saúde (89%), prefeitura (77%). Em
relataram febre, 95% dor de cabeça, 94% dor no menor proporção foram reconhecidos como
corpo, 77% dor nas articulações, 70% dor nos colaboradores para a prevenção da dengue ou-
olhos, 67% prostração, 65% náusea ou vômito, tros moradores da casa (67%), escolas (61%) e
58% prurido no corpo e 52% exantema. igrejas (46%).
Em relação ao conhecimento da população Questões relacionadas às práticas dos en-
sobre as formas de prevenção e controle da trevistados em relação à dengue apontavam
dengue, 94% relataram que não se deve deixar que existe uma boa aceitação do trabalho de
acumular água, 89% relataram que deve-se prevenção casa a casa feito pelas equipes de
utilizar o carro fumacê (nebulização), 88% saúde, já que 99% afirmaram que permitem a
aplicar inseticida com bomba costal em volta da entrada da equipe de saúde em suas residências
residência, 84% utilizar o inseticida granulado (Tabela 3).
(Temefós) para o tratamento focal e 58% utilizar Exposição contínua da população aos vetores
mosquiteiro. Em menores proporções foram é observada também pela prática da população
citadas alternativas de prevenção e controle de permanecer do lado de fora da residência no
errôneas, como ferver água usada para beber final da tarde (85%) e deixar janelas abertas no
(35%), utilizar vacina (19%) e evitar ficar perto final da tarde (83%), sendo essa prática cultural
de quem está doente (9%). Cabe destacar que na região. Práticas de proteção contra picadas de
no momento das entrevistas a população estava mosquito como o uso de mosquiteiro foi rela-
exposta a ações de bloqueio do surto de dengue tada em 58% dos entrevistados, entretanto essa
instalado no município, estando mais sensível prática, efetivamente, não protege contra o A.
para responder a esses questionamentos. aegypti, que tem maior atividade ao amanhecer
É reconhecido pela maior parte dessa po- e no crepúsculo. O uso de repelente de insetos
pulação que a época chuvosa é a que apresenta não é prática comum, relatada em apenas 5%
maior número de casos de dengue (71%), entre- dos entrevistados, provavelmente devido ao seu
tanto, como o surto investigado ocorreu em uma maior custo (Tabela 3).
época relativamente seca, 20% relataram que a Embora grande parte dos entrevistados
dengue ocorre em todo o ano e 13% relataram tenha relatado a prática de recolher lixo do
que ocorre na seca. quintal (95%), ainda permaneciam pessoas que

Tabela 3. Práticas em relação à prevenção da dengue, entre os entrevistados no estudo de


conhecimentos, atitudes e práticas em relação à dengue. Município de Almas, Tocantins, 2006

Efeito de
Variável n Percentual IC 95%
Desenho

Permite a entrada da equipe de saúde na sua casa (N=210) 208 99,0 97,2 – 100 2,0
Recolhe lixo do seu quintal (N=210) 200 95,2 92,3 – 98,2 1,0
Permanece fora de casa no final da tarde (N=209) 177 84,7 78,5 – 90,8 1,6
Deixa janelas abertas no final da tarde (N=206) 171 83,0 78,0 – 88,0 0,9
Usa mosquiteiro (N=208) 121 58,2 46,2 – 70,1 3,2
Tem reservatórios ou vasilhas que acumulam água no quintal (N=204) 32 15,7 8,8 – 22,6 1,9
Tem vasos de planta com pratinho (N=208) 19 9,1 4,2 – 14,0 1,6
Usa repelente contra mosquitos (N=191) 10 5,2 2,1 – 8,4 1,0

EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS 99
Dengue, nem Almas escapa! Investigação de um surto Adriana Aguiar Oliveira e colaboradores
de dengue no município de Almas – Tocantins

relataram possuir reservatório ou vasilhas que saúde ambiental sobre prevenção e controle
acumulam água no quintal (16%) e têm vasos de da dengue; e o apoio na investigação dos casos
plantas com pratinhos que acumulam água em suspeitos de dengue.
suas residências (9%) (Tabela 3).
Conclusões
Limitações dos estudos
A investigação demostrou que ocorreu um
As informações existentes nos prontuários surto de dengue no município de Almas, To-
dos pacientes eram limitadas e ocorreu acondi- cantins, com isolamento do sorotipo Den-3, no
cionamento inadequado de amostras encami- período de agosto a setembro de 2006.
nhadas para isolamento viral. As entrevistas com Não houve relação do surto de dengue com
os pacientes ocorreram em momentos distintos o exame de ASLO, e nem desse exame com as
no curso clínico da doença, não sendo possível variáveis de exposição relacionadas; tampouco
a realização de segunda entrevista com os casos as manifestações clínicas presentes nos casos
cuja investigação ocorreu no início do quadro. confirmados eram sugestivas da presença de
Isso pode ter determinado que a ocorrência de doença estreptocócica. Houve boa oportunidade
algumas manifestações clínicas fosse subestima- de notificação dos casos. O surto provavelmente
da (ex: exantema). ocorreu em função da deficiência de ações de
Para os casos novos identificados durante prevenção ao vetor no município.
a permanência da equipe no município, nem O surto ocorreu no período de transição
sempre foi possível realizar a busca ativa de casos da época seca para o início das chuvas, ainda
entre os familiares. com baixa precipitação pluviométrica. Embora
Devido ao tamanho amostral, o efeito de a maioria da população seja abastecida pelo
desenho para algumas variáveis estudadas no Sistema de Abastecimento Público com água
CAP apresentou valores maiores que dois, o encanada na residência, é expressivo o número
que representou menor precisão das estimativas. de residências que possuem cisternas. A presen-
ça de vetores nesses reservatórios, muitas vezes
Ações adotadas não adequadamente vedados, apontam para sua
importância como criatórios de mosquitos, pro-
Concomitantemente à investigação e ao duzindo grande quantidade de vetores, mesmo
estudo de conhecimentos, atitudes e práticas em períodos secos.
realizadas no período de permanência da equipe Grande parte da população relata saber o que
de investigação, houve algumas ações visando é a dengue, mas os serviços de saúde (Agente
ao enfrentamento da situação: capacitação em Comunitários de Saúde, Agentes de Vigilância
serviço dos profissionais de saúde (médico e Ambiental em Saúde e ambiente do hospital
enfermeiras) para o adequado manejo clínico municipal) têm uma participação ainda pouco
e avaliação de gravidade do paciente suspeito efetiva como fonte de informação.
de dengue; capacitação em serviço dos técnicos De forma geral, a população reconhece o
de enfermagem para realizar procedimentos de mosquito como transmissor da dengue, e reco-
triagem dos pacientes suspeitos de dengue; ati- nhece a água parada e limpa como condições
vidades de controle vetorial do surto de dengue propícias à criação do vetor. As caixas d’água e
– dois ciclos de aplicação de inseticida a Ultra cisternas não vedadas (criadouros permanentes)
Baixo Volume (UBV) pesada, UBV costal moto- são apontadas como reservatórios importantes,
rizada e tratamento focal; orientação aos agentes porém são precedidas em importância por
comunitários de saúde e agentes vigilância em criadouros descartáveis como garrafas, tampas

100 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
DENGUE

de refrigerante, pneus, latas. Entretanto, os por pessoas, que por estarem expostas, também
criadouros descartáveis, em épocas de poucas podem estar sujeitas ao adoecimento da mesma
de chuvas, apresentam menor importância na forma que a população em geral, por isso sempre
manutenção da transmissão. que estivermos investigando um surto temos que
No momento em que foi realizado o estudo primeiro pensar e aplicar todas as medidas de
sobre Conhecimentos, Atitudes e Práticas, a po- biossegurança, para evitar adoecimento também
pulação estava bastante sensibilizada em relação nos investigadores.
à sintomatologia da dengue, já que o número de
casos era crescente e vários entrevistados estive- Instituições participantes
ram doentes ou tiveram familiares e/ou vizinhos –– Prefeitura Municipal de Almas – TO (Vigilância Sa-
nitária e Epidemiológica, Hospital de Pequeno Porte
doentes, o que pode ter refletido nos resultados. São Miguel, Equipe da Estratégia Saúde da Família)
Embora a população estivesse sensibilizada –– Secretaria de Estado da Saúde do Tocantins (Vigilância
para as medidas de prevenção e controle da den- Epidemiológica, Atenção Básica, Laboratório Central
de Saúde Pública do Tocantins)
gue no momento da realização do CAP, algumas
–– Secretaria de Vigilância em Saúde/Ministério da Saúde
informações equivocadas como ferver água de (Programa Nacional de Controle da Dengue – PNCD,
bebida, usar vacina e evitar ficar perto de quem Coordenação Geral de Laboratórios de Saúde Pública
está doente, ainda persistem em proporções – CGLAB, Gerência de Doenças Emergentes e Ree-
mergentes – GT-DER, Programa de Treinamento em
consideráveis, e refletem a deficiência em rela- Epidemiologia Aplicada aos Serviços do Sistema Único
ção à informação e comunicação à população de Saúde – EpiSUS
sobre dengue.
Os entrevistados reconhecem a contribuição Agradecimentos
pessoal, de vizinhos e de órgãos e instituições À monitora Erica Tatto, pela orientação.
A todos os pacientes que colaboraram como os trabalhos
públicas no controle da dengue. No entanto, de investigação.
em geral a população mostrou-se pouco ativa Aos Agentes Comunitários de Saúde que contribuíram com
na implementação das medidas que se julga a realização do estudo de CAP.
capaz de realizar para o controle da transmissão Referências
dengue. Dessa forma, a responsabilização social 1 Oliveira JJ, Silva SRAS, Vijle JD. Doença Reumática.
Arquivos Brasileiros de Cardiologia. 1997; 69 (1):
do problema é um ponto forte a ser explorado
69-77.
nas atividades de educação em saúde. 2 Prestes-Carneiro, LE, Acêncio ESL, Pompei ACSC.
Determinação de anti-estreptolisina O e proteína
Lições aprendidas C reativa entre escolares do município de Laranjal,
PR. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina
Tropical. 2005; 38 (1): 67-68.
Em algumas situações, resultados laborato-
3 Gluber, DJ. Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever.
riais isolados não são suficientes para determinar Clinical Microbiology Reviews. 1998; 11 (3): 480-
a causa ou agente etiológico causador de um 496.
surto. Devemos sempre associar esses resultados 4 Pontes, RJS, Ruffino-Neto A. Dengue em localidade
laboratoriais à clínica e à sua descrição epide- urbana da Região Sudeste do Brasil: aspectos
epidemiológicos. Revista de Saúde Pública. 1994; 28
miológica, que apesar de tantos esforços dos (3): 218-227.
Serviços de Saúde para a prevenção e combate 5 Nogueira RMR, Schatzmayr HG, Filippis AMB,
à dengue, é de difícil controle e depende de uma Santos FB, Cunha RV, Coelho JO, et al. Dengue Vírus
atitude positiva da população para sua preven- Type 3, Brazil, 2002. Emerging Infectious Diseases.
2005; 11 (9): 1376 – 1381.
ção, ou seja, colocar em prática tudo que se sabe
6 Figueiredo RMP, Thatcher BD, Lima ML,
sobre a dengue para evitá-la. Outro ponto de des- Almeida TC, Alecrim WD, Guerra MVF. Doenças
taque é que a equipe de investigação é composta exantemáticas e a primeira epidemia de dengue
ocorrida em Manaus, Amazonas, no período de

EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS 101
Dengue, nem Almas escapa! Investigação de um surto Adriana Aguiar Oliveira e colaboradores
de dengue no município de Almas – Tocantins

1998-1999. Revista da Sociedade Brasileira de ocupações entre trabalhadores. Revista de Saúde


Medicina Tropical. 2004; 37 (6): 476-479. Pública. 2001; 35 (1): 10-15.
7 Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância 9 Barata RB, Moraes JC, Antonio PRA, Dominguez M.
em Saúde. Guia de Vigilância Epidemiológica. 6ª Inquérito de Cobertura Vacinal: avaliação empírica
Edição. Brasília. Ministério da Saúde. 2005. da técnica de amostragem por conglomerados
8 Cordeiro R. Efeito do desenho em amostragem proposta pela Organização Mundial da Saúde. Pan
de conglomerado para estimar a distribuição de American Journal of Public Health. 2005; 17 (3):
184-190.

102 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
DISTÚRBIOS VISUAIS E CEGUEIRA

Surto de cegueira por contaminação ambiental: mito ou verdade?


15
Eis a questão!

Marta Helena Paiva Dantas, Waneska Alexandra


Alves e Maria Margarita Urdaneta Gutierrez

Resgatando a história Figura 1. Notícias veiculadas pela mídia

Em 16 de setembro de 2002 a imprensa


veiculou uma notícia sensacionalista (Figura 1)
com o seguinte conteúdo:

“Cidade de cegos mobiliza autoridades no


PA – O caso mobiliza todas as autorida-
des de saúde do Pará, além do Ministério
Público Estadual. As causas ainda são
desconhecidas...”

Com o objetivo de verificar a veracidade dos Museu Emílio Goeldi e do Centro Nacional
fatos, a Secretaria Estadual de Saúde do Pará de Epidemiologia (Cenepi), hoje Secretaria de
(Sespa) procedeu uma busca ativa de casos de Vigilância em Saúde (SVS). Durante a reunião
cegueira na Região do Alto Atuá, munícipio de ficou constatada a necessidade de um aprofun-
Muaná. A Sespa constatou a existência de nove damento das investigações iniciadas pela Sespa,
casos de cegueira que se somaram a mais três considerando aspectos ainda não esclarecidos
casos detectados pelo Ministério Público do Pará como: (1) a caracterização dos quadros de ce-
que também investigava a ocorrência de casos de gueira por profissionais especializados com o
cegueira em Muaná, devido ação judicial movida propósito de verificar a existência de afecções
por um grupo de cegos, contra uma empresa do visuais e/ou oculares com características clínicas
ramo petrolífero que chamaremos de “Empresa semelhantes, que pudessem caracterizar a exis-
X”, totalizando assim o registro de doze casos. tência de um aglomerado de cegos com possível
Devido à suspeita de contaminação ambien- causa em comum; (2) a avaliação das hipóteses
tal, a Sespa, em parceria com o Instituto Evandro de consanguinidade e carências nutricionais
Chagas-IEC/Funasa, e a Universidade Estadual (avitaminose A), que pudessem ser responsáveis
do Pará realizaram uma investigação ambiental pela ocorrência dos casos de cegueira.
com o propósito de pesquisar a presença de hi- Nessa reunião, os representantes do Cenepi
drocarbonetos no solo e na água do local onde enfatizaram a necessidade das investigações epi-
ocorreram as pesquisas de prospecção sísmicas demiológicas se iniciarem a partir da definição
realizadas pela Empresa X. Os resultados de- do diagnóstico oftalmológico e da determinação
monstraram que os níveis de hidrocarbonetos da existência de um aglomerado de cegos com
detectados estavam dentro dos padrões normais. possível causa comum, para, assim, definir a
Diante das ocorrências, a Sespa promoveu realização de estudo epidemiológico específico
uma reunião com a participação de sua equipe com perspectiva de identificar possíveis fatores
técnica e de representantes do IEC/Funasa, do de risco. Durante a reunião, a Sespa formalizou

EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS 103
Surto de cegueira por contaminação ambiental: Marta Helena Paiva Dantas e colaboradores
mito ou verdade? Eis a questão!

o convite para o Cenepi/Funasa participar do íam nenhum subsídio sobre o assunto, o pouco
processo investigatório. acervo que tínhamos disponível estavam relacio-
nados especificamente a ocorrência de cegueira
Os desafios para o EpiSUS associada à carência nutricional, e agora? Bem,
Margarita então nos delegou a seguinte deman-
A partir da formalização do convite ao Ce- da: “Estudem! Temos que pelo menos aprender
nepi, a Coordenação do EpiSUS nos informou um pouco mais sobre a clínica, os principais
que a equipe de campo para investigar esse pos- exames oftalmológicos e as principais afecções
sível surto de cegueira seria composta por Marta oculares relacionadas à cegueira. Além disso,
Dantas, Waneska Alves e Margarita Urdaneta, providenciem toda a logística necessária como
sendo Marta a 1ª investigadora e Margarita nossa telefone por satélite, GPS, máquina fotográfica
monitora de campo. digital, computadores etc, pois vamos para uma
No dia 20 de outubro de 2002 nos reunimos área de difícil acesso e nada podemos esquecer.”
para discutir o planejamento da investigação. Pegamos toda a parafernália eletrônica que
Nesse momento tomamos conhecimento que podíamos. Não foi à toa que os oftalmologistas
teríamos muitos desafios pela frente. Primeiro que nos acompanharam, ao observarem nossa
porque estaríamos investigando casos de ceguei- bagagem, nos apelidaram carinhosamente das
ra. Para tanto, necessitaríamos o apoio de um “meninas superpoderosas”. E sabe por quê?
oftalmologista considerando as peculiaridades Tínhamos todo o aparato eletrônico, mas não
dessa clínica. Mas, como conseguir um oftal- nos atentamos para um simples detalhe: iríamos
mologista que se dispusesse a enfrentar uma para uma região de floresta onde não existia
investigação de campo em uma área remota e energia elétrica. Assim, em pouco tempo nossos
de difícil acesso como era a região de Muaná? aparelhos não mais funcionaram e os oftalmolo-
Depois, teríamos que pensar sobre os equipa- gistas disseram: Se dependêssemos das meninas
mentos necessários e como transportá-los, uma “superpoderosas” para saber o caminho de volta
vez que levar as pessoas cegas para Belém, capital para casa estávamos perdidos!!!
do Pará, seria praticamente inviável conside- Mas...voltando ainda em Brasília, após uma
rando, além de outros fatores, todas as questões noite conturbada de preocupações e procura na
logísticas. Em contato com a Sespa, foi possível internet por material didático sobre oftalmologia
viabilizar a participação de dois especialistas sem muito sucesso, no dia seguinte, 24 horas
em oftalmologia, ambos com experiência em antes da nossa saída para o campo, Margarita
trabalho de campo por serem profissionais da me chamou e me entregou, sob a forma de
Marinha do Brasil vinculados ao Hospital Naval empréstimo, um manual de oftalmologia e me
de Belém. disse: “ainda há tempo, estude, pois essa será
Outro desafio seria o fato da necessidade de nossa bíblia no campo”. Nossa! O livro tinha
revisarmos uma gama de literatura para termos mais de 300 páginas. Meu Deus! Nunca tinha
algum acúmulo sobre nossa primeira experiên- me sentido tão insegura, mas o fato de saber que
cia em lidar com um surto de cegueira. Porém, teríamos dois especialistas nos assessorando, a
veio a primeira dificuldade: não conseguimos monitoria de uma epidemiologista experiente
localizar nenhuma literatura que tratasse espe- como a Margarita e o apoio de uma colega do
cificamente de surtos de cegueira relacionados EpiSUS, que eu tinha certeza que não iria me
à contaminação ambiental. Mesmo entrando em abandonar, me deixava um pouco mais confiante
contato com a Sociedade Brasileira de Oftalmo- e, assim, fomos para o campo após traçarmos
logia fomos informados de que eles não possu- nossos objetivos centrais:

104 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
DISTÚRBIOS VISUAIS E CEGUEIRA

• Identificar indivíduos residentes na Região Muaná, pois não chegamos a observar nenhuma
do Alto Atuá com alterações visuais e­ ­/­ou cobra onde estivemos, embora vislumbrássemos
oculares; uma vasta floresta amazônica.
• Avaliar os casos de cegueira previamente O Alto Atuá, região onde havia o relato dos
identificados pela Sespa; casos de cegueira e local onde ocorreram as
• Descrever os achados clínicos oftalmológi- pesquisas de prospecção sísmicas, compreende
cos, definir grau de reversibilidade e condutas a região banhada pelo Rio Atuá, que corta o
(Série de Casos); município de Muaná. A Região do Alto Atuá
• Determinar a existência ou não de um surto caracteriza-se por ser uma área de difícil aces-
de cegueira na região; so, tanto por terra, devido à predominância da
• Determinar a prevalência das afecções ocula- floresta nativa, como por via fluvial, em face da
res e/ou visuais de forma global e específica, existência de trechos do Rio (Igarapés) de difícil
por idade, sexo e local de residência; navegação e pela própria oscilação na altura das
• Recomendar medidas de prevenção e con- águas que sofrem influência das marés. Possui
trole. uma população predominantemente ribeirinha
residente em casas de palafitas, baixas condições
Chegando ao local de investigação socioeconômicas e culturais. Sua principal ativi-
dade produtora é a extração do palmito e do açaí.
Chegamos a Belém no final da manhã do dia Dista da cidade de Muaná, sede do município,
22 de outubro de 2002. Após uma breve reunião a 6 horas de barco, sendo esse o único meio de
na Sespa, nos somamos aos dois oftalmologistas transporte da região. A assistência à saúde nessa
que iriam trabalhar conosco e, juntamente com o área restringe-se a cinco agentes do Programa de
secretário de saúde de Muaná, tomamos a lancha Agentes Comunitários de Saúde (PACS).
e seguimos rio afora em direção a Muaná. Os res-
pingos de água que recebíamos devido ao inten- Ao chegarmos ao município de Alto Atuá,
so movimento da lancha no rio não eram nada ficamos hospedados em uma casa de palafita,
agradáveis, porém compensadores em relação a residência de uma líder comunitária que gentil-
magnífica paisagem que podíamos contemplar mente nos deu abrigo, uma vez que não existia
da Baía do Marajó. Quatro horas após o nosso hotel na localidade. Tomávamos banho no ba-
embarque chegamos ao município de Muaná nheiro do próprio barco que nos conduziu até
onde tivemos que dormir em uma “hospedaria”, a localidade e realizávamos as refeições diárias
pois teríamos que viajar mais 6 horas de banco nesse mesmo local. Todas as manhãs, seguíamos
para chegar ao Alto Atuá. de voadeira (típica embarcação da região para
Muaná é um município do Estado do Pará, navegar nos igarapés) até a escola da região onde
localizado na costa ocidental da Ilha do Marajó, a população nos aguardava para o atendimento.
limítrofe com os municípios de São Sebastião da
Boa vista, Anajás, Ponta de Pedras e com a Baia Investigando­­
do Marajó. Ocupa uma área de 3.762.072 Km² e
na época da investigação possuía uma população Antes de chegarmos a campo, a Sespa já havia
de 25.528 habitantes, dos quais 17.891 residiam enviado uma equipe para dar início a seleção das
na zona rural (70,1%) e 7.637 (29,9%) na zona pessoas a serem examinadas. Nesse sentido, foi
urbana (IBGE/2000). O nome Muaná, prove- realizada uma triagem por meio de um inqué-
niente da língua tupí, em português, significa rito domiciliar, em 34 localidades ribeirinhas da
“semelhante a cobra”. Acreditamos que recebeu Região do Alto Atuá, durante o período de 16 a
esse nome devido aos caminhos tortuosos do Rio 25 de outubro de 2002. A população envolvida

EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS 105
Surto de cegueira por contaminação ambiental: Marta Helena Paiva Dantas e colaboradores
mito ou verdade? Eis a questão!

caracterizou-se por todos os residentes, maiores avaliação da visão central por meio do exame da
de 4 anos de idade, presentes nos domicílios no AV, mensuração da pressão intraocular (PIO)
momento da visita às localidades. e fundoscopia. Os dados foram registrados em
A avaliação da acuidade visual (AV) e/ou ficha de avaliação oftalmológica padronizada,
o relato de queixas de alterações visuais ou contendo dados referentes a idade, sexo, loca-
oculares constituíram o critério adotado para lidade de residência e resultado dos procedi-
o processo de triagem realizado com o objetivo mentos mencionados.
de identificar pessoas a serem examinadas pelos Os casos de cegueira previamente identifica-
oftalmologistas. Essas pessoas foram cadastradas dos pela Sespa, também foram avaliados pelos
por meio de ficha padronizada constando: nome, oftalmologistas da equipe, no dia 25/11/2002,
localidade, idade, sexo, resultados da AV e quei- na sede do Município de Muaná. Porém, dos
xas visuais e/ou oculares referidas. Definiu-se doze casos identificados, três deles não foram
como caso provável de afecção visual e/ou ocular examinados por não se encontrarem na região
toda pessoa com AV < 0,6 em pelo menos um no momento da realização do exame.
dos olhos e/ou queixa atual de diminuição da A anamnese foi realizada por um único pro-
visão e/ou outras queixas oculares. fissional (médica epidemiologista), sendo obti-
Durante a triagem, a AV foi realizada por das informações quanto a queixas oculares e/ou
quatro profissionais de saúde da Sespa e da SMS visuais atuais, tempo de duração, antecedentes
de Muaná, previamente treinados. de infecções e traumatismos oculares, bem como
As pessoas que preencheram a definição de outros antecedentes patológicos.
caso provável foram encaminhadas para avalia- A acuidade visual foi avaliada por um único
ção oftalmológica, realizada na escola do Alto examinador (enfermeira epidemiologista) pre-
Atuá, durante o período de 23 a 25 de outubro viamente treinado, utilizando a mesma metodo-
de 2002. A avaliação oftalmológica era realizada logia para a triagem.
pelos dois oftalmologistas do Hospital Naval Para a avaliação oftalmológica, inicialmente
de Belém com apoio das três epidemiologistas foi realizada dilatação farmacológica da pupila
do EpiSUS/Cenepi (Figuras 2 e 3), sendo ado- (inibição do músculo esfíncter da íris por ação
tados os seguintes procedimentos: anamnese, anticolinérgica) por meio da instilação de uma

Figuras 2 e 3. Residência da hospedagem, barco de chegada e voadeira para deslocamento. Equipe


de Investigação a caminho dos atendimentos à população

Créditos das fotos: Equipe de investigação do relato 15.

106 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
DISTÚRBIOS VISUAIS E CEGUEIRA

gota de Mydriacil a 1% (Tropicamida) seguida Quadro 1. Categorias de Diminuição Visual,


dos procedimentos, na ordem a seguir especi- OMS – Definição de Casos de Baixa Visão e
Cegueira
ficada:
1) Teste de percepção luminosa (PL) – Nos ca- Categoria Grau Acuidade Visual*

sos que apresentaram ausência da percepção Baixa visão 1 0,3

de vulto, o olho foi examinado quanto a sua 2 0,1


Cegueira 3 CD** até 3 metros
capacidade de percepção luminosa (último
4 CD até 1 metro
nível de avaliação de baixa visão). 5 Nenhuma percepção de luz
2) Mensuração da pressão intraocular (PIO) – * Acuidade visual não corrigida.
** CD: Contagem de Dedos.
Foi realizada em indivíduos maiores de 18
anos de idade por meio do método de tono- Os casos de cegueira foram ainda classifica-
metria de aplanação com tonômetro portátil dos quanto à possibilidade de redução (correção,
de Perkins. Pressões entre 10 a 24 mmHg fo- melhora) com tratamento, segundo a relação
ram consideradas dentro dos limites normais. apresentada a seguir:
Na impossibilidade de realizar tonômetria • Cegueira Unilateral Passível de Tratamento
(ex: pterígio extenso, córnea distrófica, olho e Visão Contralateral Normal
atrófico e gravidez), a PIO foi determinada • Cegueira Unilateral Não Passível de Trata-
por meio do procedimento de Tensão Bidi- mento e Visão Contralateral Normal
gital (TBD). Os resultados da TBD foram • Cegueira Unilateral Passível de Tratamento
mensurados como tensão normal, elevada e Visão Contralateral Subnormal
ou baixa. • Cegueira Unilateral Não Passível de Trata-
3) Oftalmoscopia indireta – O exame do seg- mento e Visão Contralateral Subnormal
mento posterior do olho (humor vítreo, • Cegueira Bilateral Passível de Tratamento
disco do nervo óptico, vasos, mácula, retina, • Cegueira Bilateral Não Passível de Trata-
coróide) foi realizado com auxílio de um mento
oftalmoscópio indireto. Onde,
Durante a avaliação oftalmológica não foram • Passível de tratamento=Correção da AV por
realizados exames refracionais (AV corrigida), meio de recursos ópticos (refração e outros),
nem foi avaliada a visão periférica (testes de cirurgia e/ou tratamento farmacológico.
campo visual). • Não passível de tratamento=Redução (ou
As alterações observadas durante a avaliação melhora) impraticável.
oftalmológica foram registradas na ficha oftal- • Visão subnormal=Desempenho visual di-
mológica, bem como as hipóteses diagnósticas. minuído devido a AV reduzida na categoria
Todas as avaliações foram revisadas, pela equipe de baixa visão (graus 1 e 2), não possível de
de oftalmologistas e epidemiologistas discutin- corrigir com uso de óculos convencionais
do-se as hipóteses diagnósticas e as condutas ou com campo visual restrito. O tratamento
recomendadas (segundo as especificidades é feito a base de auxílios ópticos tais como:
clínicas). Identificaram-se os casos de cegueira lentes de aumento manuais, lentes de au-
e de baixa visão (proximidade de cegueira), os mento fixos, sistemas telescópicos, dentre
quais foram classificados em categorias, segundo outros.
os critérios da Organização Mundial da Saúde Para o processamento de dados foi ­elaborado
(OMS), mencionados na Quadro 1 apresentado um banco contendo dados demográficos e
a seguir: clínicos (Epi Info versão 6.04). Foi gerada uma
relação de pacientes com afecções visuais e/
ou oculares (série de casos) com descrição dos

EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS 107
Surto de cegueira por contaminação ambiental: Marta Helena Paiva Dantas e colaboradores
mito ou verdade? Eis a questão!

achados clínicos, diagnóstico e condutas a serem Tabela 1. Frequência de sintomas referidos


realizadas. pelas pessoas examinadas Região do Alto Atuá –
Muaná/PA – Outubro/2002
A análise descritiva dos dados foi realizada
obtendo-se a frequência e respectivos intervalos Sintomas n %

de confiança a 95% das afecções visuais e/ou Dificuldade de visão p/perto e/ou longe 124 41,7
oculares gerais e específicas por idade, sexo e
Dor Ocular 84 28,3
localidade de residência. A mediana de idade
Astenopia * 45 15,2
foi calculada.
A prevalência geral e específica das afecções Cefaleia 34 11,4

visuais e/ou oculares e seus respectivos inter- Mosca Volante 3 1,0


valos de confiança foram estimados por idade e Tontura 2 0,7
localidade de residência na população triada na
Prurido Ocular 2 0,7
Região do Alto Atuá.
Escotoma Central 2 0,7

O que encontramos? Sensação de Corpo Estranho 1 0,3

Total 297 100


Durante a etapa de triagem foi entrevistado * Astenopia: Terminologia científica em oftalmologia para definir
e teve sua AV avaliada um total de 269 pessoas sintomas inespecíficos.

residentes na Região do Alto Atuá.


Os resultados obtidos demonstraram tra- passado e 17,4% (23) infecções oculares anterio-
tar-se de população jovem, na qual 65% eram res, entre elas uma corioretinite por toxoplas-
menores de 40 anos de idade, havendo um mose. Outros antecedentes patológicos foram
predomínio do sexo feminino (55%), principal- relatados por 9% (12), entre eles hipertensão
mente nas faixas etárias de 5 a 19 e de 20 a 39 arterial (6) e diabetes (1).
anos de idade (x²; p<0,05). A mediana de idade As afecções oculares e/ou visuais foram ob-
foi de 31 anos (intervalo=5 a 87 anos). servadas em 71% (94) dos indivíduos examina-
Os indivíduos triados residiam em 34 loca- dos, e sua frequência aumenta progressivamente
lidades da Região do Alto Atuá. A mediana de com a idade acometendo 100% dos indivíduos
residentes por localidade foi de 4 (intervalo=1 > 60 anos (x²; p< 0,001).
– 51 indivíduos) As afecções oculares e/ou visuais foram
Um total de 144 (53,5%) pessoas preencheu mais frequentes no sexo masculino (54,3%).
a definição de caso provável de afecção visual Com relação a tipologia, foram diagnosticadas
e/ou ocular (AV ≤ 0,6 e/ou queixas oculares e/ múltiplas afecções visuais e/ou oculares, sendo
ou visuais) e foi encaminhado para avaliação mais frequente as do tipo refracionais (41,4%),
oftalmológica. Compareceram ao exame oftal- conforme detalhamento na Tabela 2.
mológico 132 (91,7%). A série de casos das afecções visuais e/ou
A dificuldade de visão foi o sintoma relatado oculares detectadas na Região do Alto Atuá
com maior frequência (41,7%), seguido por dor foi relacionada por nome, idade, localidade
ocular (28,3%), entre outros, que se apresenta- de residência, diagnóstico e conduta oftalmo-
ram com menor frequência (Tabela 1). A media- lógica recomendada. A listagem foi entregue
na de tempo de duração dos sintomas referidos a SMS de Muaná para adoção das medidas
foi de 5 anos (intervalo=1 mês a 29 anos). necessárias.
Com relação aos antecedentes mórbido-pes-
soais, 15,9% (21), referiram traumas oculares no

108 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
DISTÚRBIOS VISUAIS E CEGUEIRA

Tabela 2. Frequência das afecções visuais e/ou Dentre os 20 casos de cegueira, a mediana de
oculares detectadas na Região do Alto Atuá – idade foi de 59 anos (intervalo de 11 – 80 anos).
Muaná, outubro – 2002
As localidades que apresentaram maior número
Afecções Oculares/Visuais n % de casos de cegueira foram Jaratuba, com 20%
Refracionais 60 41,3 (4), seguida de Bom Jardim, com 15% (3). Os
– Ametropias 60 41,3 casos de cegueira apresentaram diagnósticos
Retinianas e Vítrias
12 8,3
variados, em geral, múltiplos. Os diagnósticos
– Degeneração Macular Relacionada a Idade
– Degeneração Vítria
1 0,7 mais frequentes foram: catarata senil (15),
6 4,1
– Descolamento de Retina
1 0,7 pterígio (6), corioretinite central e periférica
– Degeneração do Epitélio Pigmentar
2 1,4
Retiniano
2 1,4
(5). Os demais diagnósticos apareceram com
– Hiperplasia do Epitélio Pigmentar Retiniano
menor frequência.
Cristalino 22 15,2 Quanto a classificação dos casos de cegueira
– Catarata Senil 18 12,4
– Catarata Congênita 2 1,4 e sua possibilidade de redução observa-se que
– Secundária 2 1,4
entre as pessoas portadoras de cegueira (20), 5
Corneanas 21 14,5 (25%) possuem cegueira bilateral, sendo 3 (15%)
– Pterígio 19 13,1
– Distrofia Córneana 1 0,7 passíveis de tratamento e 15 (75%) possuem
– Degeneração Córneana 1 0,7
cegueira unilateral, sendo 6 (30%) passíveis de
Trato Uveal (Iris, corpo Ciliar e Coróide) 19 13,1 tratamento.
– Corioretinite Cicatrizada Central e Periférica 18 12,4
– Ruptura de Coróide 1 0,7 A prevalência das afecções oculares e/ou
Músculo Extra-Ocular 4 2,7 visuais foi estimada tomando-se por base a
– Estrabismo 3 2,0 população tríada (n=269), correspondendo a
– Nistagmo 1 0,7
34,9% (IC 95%; 29,3 – 41,0%). Observa-se uma
Neurooftalmologica (Nervo Optico e Pupila) 2 1,4
– Seclusão Pupilar 2 1,4
maior prevalência de afecções refracionais (22%)
seguida pelas cataratas do tipo senil, congênita e
Palpebral 2 1,4
– Ectrópio 1 0,7 secundária (8,1%), pterígio (7,1%) e corioretini-
– Hemorragia Conjuntival 1 0,7
tes central e periférica (6,6%). A prevalência de
Outras 3 2,1 cegueira foi de 7,4 % (IC 95%; 4,7 –11,4).
– Leucoma 1 0,7
– Atrofia do Bulbo Ocular 2 1,4 Analisando-se a prevalência por faixa etá-
Total 145 100
ria, observa-se que as afecções oculares e/ou
visuais se apresentam com maior frequência
Tomando-se por base os critérios da OMS, na faixa etária de 40 a 59 anos. Se excluirmos
foram diagnosticados 20 (15,2%) casos de ce- as afecções do tipo refracionais (n=60) por se
gueira e 15 (11,4%) de baixa visão (Tabela 3). tratarem de alteração visual comum dessa faixa
etária, percebe-se que as afecções oculares e/
Tabela 3. Frequência de cegueira e baixa visão ou visuais aumentam progressivamente com a
segundo critérios da OMS Região do Alto Atuá – idade (Tabela 4).
Muaná – outubro de 2002
A prevalência de indivíduos com afecções
Categoria Grau n (132) % visuais e/ou oculares por local de residência
Baixa Visão
1 13 9,9 variou entre 14 a 100%.
2 2 1,5 A avaliação dos casos de cegueira identifica-
Subtotal - 15 11,4
dos pela Sespa, que residem na sede do Municí-
3 5 3,8
Cegueira 4 7 5,3 pio de Muaná, apresentou causas múltiplas, ou
5 8 6,1 seja, não se observou um padrão clínico comum
Subtotal - 20 15,2 entre os casos de cegueira. O glaucoma e suas
Total geral - 35 26,6
complicações foram responsáveis pela cegueira

EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS 109
Surto de cegueira por contaminação ambiental: Marta Helena Paiva Dantas e colaboradores
mito ou verdade? Eis a questão!

Tabela 4. Prevalência das afecções oculares e visuais por faixa etária Região do Alto Atuá – Muaná/
Pará – Outubro de 2002

Faixa Etária
TOTAL
5 –19 20 – 39 40 – 59 >60 (n=269)
Alterações Oculares/Visuais
(n=91) (n=84) (n=70) (n=24)

% % % % %

Refracionais 2 12 60 24 22,3
–– Ametropias 2 12 60 24 22,3

Cristalino 1 1 7 62 8,1
–– Catarata Senil - - 6 58 6,7
–– Catarata Congênita 1 1 - - 0,7
–– Secundária - - 1 4 0,7

Córneanas - 5 9 42 7,9
–– Pterígio - 4 9 38 7,1
–– Distrofia Córneana - 1 - - 0,4
–– Degeneração Córneana - - - 4 0,4

Trato Uveal (Iris, corpo Ciliar e Coróide) 2 4 21


12 7,0
–– Corioretinite Cicatrizada Central e Periférica 2 4 21
1 0,4
–– Ruptura de Coróide - - -

Neuroftalmologica (Nervo Optico e Pupila) - 1 - 4 0,7


–– Seclusão Pupilar - 1 - 4 0,7

Palpebral - - 1 4 0,8
–– Ectrópio - - - 4 0,4
–– Hemorragia Conjuntival - - 1 - 0,4

Músculo Extra-Ocular 3 1 - - 1,5


–– Estrabismo 2 1 - - 1,1
–– Nistagmo 1 - - - 0,4

Outras - 2 - 4 1,1
–– Leucoma - 1 - - 0,4
–– Atrofia do Bulbo Ocular - 1 - 4 0,7

Total 3 9 24 17 53,9

OBS: 43 pessoas apresentaram alterações únicas e 51 apresentaram mais de um tipo de alteração.

em três membros de uma mesma família. Oito Limitações do estudo – Nem sempre
(8) das cataratas senis detectadas em nove pes- fazemos tudo como desejamos
soas examinadas poderiam ser preveníveis.
A série de casos de cegueira detectados na Nós do EpiSUS quando vamos para as nos-
Região do Alto Atuá bem como aqueles identi- sas investigações de campo, mesmo com todas
ficados em Muaná pela Sespa foram listados por as adversidades que esperamos encontrar pela
nome, idade, local de residência, grau de rever- frente, desejamos proceder à investigação da
sibilidade da cegueira e as condutas oftalmoló- melhor maneira possível para não deixarmos
gicas recomendadas. A listagem foi repassada nada a desejar. Porém, nem sempre as intem-
aos gestores de saúde local para que as medidas péries do local ou do evento sob investigação
pertinentes fossem adotadas. nos permitem fazer tudo aquilo que desejamos.

110 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
DISTÚRBIOS VISUAIS E CEGUEIRA

Então, fazemos tudo aquilo que é possível fazer caracterização de evolução subaguda a crônica
dentro da nossa realidade com o maior esforço denotam não se caracterizar a existência de um
possível. No caso dessa investigação tivemos as surto ou um aglomerado de casos de cegueira
seguintes limitações: com uma única etiologia. Valendo salientar que
• Não houve disponibilidade de dados concretos muitos dos casos de cegueira detectados em
a respeito da população total que habita a Re- indivíduos residentes na Região do Alto Atuá,
gião do Alto Atuá, não sendo possível avaliar a embora não se possa identificar a causa primá-
representatividade da população investigada; ria, poderiam ter sido evitados, a exemplo das
• A seleção da população para triagem, de- cataratas (16,7%). Da mesma forma, as causas
pendendo da presença do residente em seu da baixa visão.
domicílio, não afasta uma perda seletiva de Importante se faz registrar que a prevalência
residentes da região devido a sua ausência de 7,4% de cegueira na Região do Alto Atuá,
no momento da triagem (Ex. predominância embora sujeita a vieses, pode ser considera-
do sexo feminino triado na faixa etária de da alta, levando-se em conta os critérios da
atividade produtiva); OMS (prevalências de cegueira acima de 0,5%
• As prevalências estão sujeitas a viés de difícil são consideradas altas) e as informações do
controle durante as análises; Conselho Brasileiro de Oftalmologia – CBO
• A ausência de dados de referência sobre a (prevalência de cegueira em regiões de muito
prevalência de afecções oculares e/ou visuais pobre economia e com muito pobres serviços
na Região de estudo, comparáveis com outras de saúde é de 1,2%).
áreas do Brasil, impede concluir se as mesmas Além dos casos de cegueira, o diagnóstico de
estão acima do esperado. maior relevância detectado foram as corioreti-
• A busca ativa dos casos de cegueira restrin- nites central e periférica.
giu-se à população ribeirinha da Região do Baseados nos achados foram discutidas e
Alto Atuá devido a dificuldade de acesso apresentadas as seguintes recomendações:
característico da região. • Retorno assistencial, com priorização aos
casos de cegueira e de baixa visão passíveis
Conclusões de tratamento a fim de prevenir cegueiras
definitivas;
Foi ou não foi um surto de cegueira? • Levantamento das principais causas das
corioretinites no Estado do Pará a fim de
No cômputo geral foram identificadas 32 implementar medidas de prevenção para
pessoas cegas, 20 residentes na região do Alto corioretinites e outras manifestações ocula-
Atuá diagnosticadas pelos oftalmologistas e 12 res de origem infecciosa devido a gravidade
identificados pela Sespa. Entre os identificados do seu quadro clínico e a possibilidade de
pela Sespa nove eram residentes em Muaná serem secundárias a infecções parasitárias
que posteriormente foram examinados pelos (ex.Toxoplamoses), virais (ex.CMV, outros)
oftalmologistas e três eram residentes na Região ou bacterianas (ex.TB);
do Alto Atuá, que não foram examinados pelos • A importância da continuidade das investiga-
oftalmologistas porque no momento da inves- ções antropológicas e genéticas na Região do
tigação não se encontravam na região. Alto Atuá, iniciadas pela Sespa em parceria
No entanto, a constatação de uma grande com o Museu Emílio Goeldi, considerando
variabilidade de diagnósticos relacionados aos que não todos, mas, alguns casos de cegueira
casos de cegueira, demonstrando não existir poderão estar associados à origem genética,
uma única causa em comum entre eles, e sua uma vez que, segundo os dados do CBO,

EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS 111
Surto de cegueira por contaminação ambiental: Marta Helena Paiva Dantas e colaboradores
mito ou verdade? Eis a questão!

40% dos casos de cegueira no Brasil têm verdade ou mito, a comoção social foi gerada e
conotação genética. obrigou as autoridades locais direcionarem seus
• Implantação de programa de saúde ocular olhares para uma população de difícil acesso que
a ser realizado por meio de levantamentos realmente merecia uma atenção diferenciada
periódicos da situação oftalmológica na quanto a sua assistência oftalmológica, pois
região do Alto Atuá visando inicialmente o justiça se faça: “encontramos pessoas idosas,
encaminhamento assistencial dos casos de examinadas pelos oftalmologistas que nos rela-
cegueira e de baixa visão e posteriormente taram nunca ter visto um médico quanto mais
incorporação de estratégia como atividade um oftalmologista”.
preventiva de rotina a ser desenvolvida pela Além da investigação ter desmistificado o
SMS de Muaná. fato de que não se tratava de um surto de ceguei-
ra, ela também serviu para identificar uma série
Lições aprendidas: valeu a pena de casos de alterações visuais e algumas ceguei-
investigar? ras reversíveis que posterirormente muitas delas
foram resolvidas ou amenizadas pela assistência
Eu começaria dizendo o seguinte: “Onde há fornecida pela SMS de Muaná, conforme fomos
fumaça há fogo”, ou seja, quando se iniciou a in- informados pelo Secretário de Saúde de Muaná,
vestigação existia uma denúncia da população ao aproximadamente seis meses após a conclusão
Ministério Público de que pessoas estariam fican- das nossas atividades.
do cegas em consequência de uma contaminação Dessa forma, vamos pensar em quantas
ambiental provocada pelas pesquisas de prospec- cegueiras conseguimos reverter ou prevenir e
ção sísmicas desenvolvidas pelas empresas X, as quantas pessoas passaram a ter uma vida melhor
quais haviam sido realizadas – a primeira há 12 usando agora óculos para corrigir suas alterações
anos e a segunda há 14 anos passados, como não visuais?
encontraram petróleo ou gás viável de exploração Portanto, se valeu a pena investigar? Isso
as perfurações foram vedadas. é inquestionável. Nesse sentido, a maior lição
E, por que somente em 2002 a população aprendida nessa investigação foi o fato de que
estaria ficando cega e denunciando a Empresa muitas vezes as equipes do EpiSUS vão a campo
X? Em conversas paralelas, de maneira in- com a expectativa de investigar um surto reali-
formal, ouvimos comentários de que alguns zando maravilhosos estudos epidemiológicos de
moradores do Alto Atuá foram orientados caso-controle, coortes etc. e isso não acontece.
por um “pastor religioso” que chegando à lo- Algumas vezes, as investigações limitam-se a
calidade, ao observar algumas pessoas cegas, um descritivo ou no máximo uma análise de
havia orientado essas pessoas a solicitarem prevalência, como nessa investigação que aqui
uma indenização dessas empresas, uma vez apresentamos.
que as mesmas eram detentoras de grandes Nessas situações, geralmente retornamos
recursos financeiros, sob justificativa de que para casa desanimados... achando que em nada
as pessoas estavam ficando cegas devido às contribuímos para resolver a questão. No entan-
pesquisas realizadas por essas empresas. Caso to, observem o que é gratificante é sabermos o
essas pessoas fossem indenizadas, parte dos benefício que essa população obteve com essa
recursos recebidos deveria ser doada para a investigação.
construção de um templo religioso na locali- Daí concluímos que onde pairar dúvidas e
dade como forma de agradecimento. houver um motivo para investigar por mais in-
Parece ser um fato hilário, mas há quem significante que pareça vale a pena investigar, às
afirme que a história é verídica. O fato é que, vezes o retorno é maior do que nós imaginamos!

112 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
DISTÚRBIOS VISUAIS E CEGUEIRA

Instituições participantes Referências


–– Secretaria Estadual de Saúde do Pará 1 Dantas MHPD. Levantamento de afecções visuais
–– Secretaria Municipal de Saúde de Muaná e oculares na região do alto Atuá – município
–– Hospital Naval de Belém da Marinha Brasileira de Muaná/Pará, outubro de 2002. Brasília (DF).
Centro Nacional de Epidemiologia, Programa
Agradecimentos de Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS:
À população e ao líder comunitário de Muaná pela acolhi- Ministério da Saúde; 2002. 23 p
da que nos propiciou, a toda equipe técnica da Secretaria 2 Organização Mundial da Saúde. CID-10
Estadual de Saúde que também trabalhou conosco nessa Classificação Estatística Internacional de Doenças e
empreitada, em especial aos oftalmologistas da Marinha Problemas Relacionados à Saúde. 10a rev. São Paulo:
do Brasil pela imensa colaboração e nosso eterno agrade- Universidade de São Paulo; 1997. vol.3.
cimento e reconhecimento à nossa orientadora Margarita
3 Pavan-Langston D. Manual de Diagnóstico e
Urdaneta pelo apoio e incansável incentivo, sempre estando
Terapêutica Ocular. 3.ed. São Paulo:Tecmedd;1998.
ao nosso lado quando mais precisávamos.

EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS 113
DOENÇA DE CHAGAS AGUDA

Um surto de Doença de Chagas Aguda – um dia em família, uma fonte em comum


16
Henrique de Barros Moreira Beltrão1, Matheus de Paula
Cerroni e Daniel Roberto Coradi de Freitas

Fazia pouco mais de 20 minutos que haví- nhar os encaminhamentos descritos nos relató-
amos iniciado a aula de estatística avançada rios de campo. Daniel, nosso monitor durante
quando fui chamado à porta da sala de aula. Era a investigação, era o mais experiente em campo
o meu supervisor do Programa de Treinamento e nosso chefe direto durante as investigações e
em Epidemiologia de Campo informando que eu com experiência em diversos surtos nacionais,
estaria sendo deslocado na manhã seguinte para entre eles um surto de doença de Chagas aguda
o estado do Pará, na região do Baixo Amazonas. no estado de Santa Catariana em 2005 e um
O motivo era um provável surto de doença de grande surto de hantavirose no Distrito Fede-
Chagas aguda em uma comunidade ribeirinha ral em 2004. Matheus, o segundo investigador,
da floresta amazônica, com número incerto de tinha experiência na área de captura de animais
pessoas envolvidas, dois casos confirmados e um silvestres e investigação de surtos. Além de um
provável óbito. Nesse primeiro momento, como senso de humor afiado, possuía conhecimentos
acontece na maioria das investigações de surto, avançados na área laboratorial, bastante útil nas
as informações eram escassas, contraditórias e investigações de surto em áreas remotas.
sequer sabíamos exatamente o nome do muni- No EpiSUS, a cada nova investigação de sur-
cípio para o qual estaríamos sendo deslocados. to, antes da saída para o campo, são definidos o
Na manhã seguinte minhas malas estavam primeiro e segundo investigadores, o monitor
prontas, meu vizinho já era o novo responsável e um supervisor. Essa estrutura é fundamental
pelas minhas correspondências e antecipei em para facilitar a coordenação das ações e constitui
dois meses o pagamento do aluguel. Felizmente, uma das etapas do treinamento dado aos inves-
nunca tive um cachorro ou outro animal com tigadores. Portanto, durante uma investigação
o qual tivesse que me preocupar antes dessas de surto, há pelo menos quatro profissionais
viagens. Às 8h30 me desloquei até o aeroporto e envolvidos diretamente com o evento, em regime
lá me aguardavam mais duas pessoas essenciais de dedicação integral, durante todo o período.
nessa investigação: o monitor Daniel R. Coradi Apenas nos primeiros dias o monitor estará in
de Freitas e o segundo investigador Matheus loco auxiliando os dois investigadores principais,
Cerroni, ambos biólogos com experiência na que, após um curto período no local, retorna a
área de controle de epidemias. Brasília mantendo contato diário com a equipe.
Em Brasília, nosso supervisor, Jeremy, acom- Cabe aos investigadores principais permanece-
panharia o desenvolvimento das atividades pelos rem o tempo necessário para atingir os objetivos
relatórios enviados, e-mails e por contato tele- propostos para a investigação.
fônico. Jeremy era o mais experiente do grupo, Voltando à nossa história, às 12 horas daquele
nosso supervisor, e possuía a tarefa de acompa- mesmo dia aterrissamos, os três investigadores,

1 Adaptado de: Henrique BMB, Matheus PC, Daniel RCF, Ana YNP, Aldo CV, Jeremy S, et al. Investigation of two
outbreaks of suspected oral transmission of acute Chagas disease in the Amazon region, Para State, Brazil, in 2007.
2009, Tropical Doctor, v. 39, p. 231-232.

114 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
DOENÇA DE CHAGAS AGUDA

no estado do Pará. Naquele momento em que constante de pessoas nos corredores e ao baru-
descíamos em Belém, capital do estado, minhas lho ensurdecedor do motor da embarcação. Se
ideias estavam mergulhadas em um mar de alguém, em sua primeira viagem de barco pelo
dúvidas. Era possível sentir que aquela situação Amazonas, conseguir dormir de forma razoável
era nova até mesmo para nosso monitor. Porém, pode-se dizer que essa pessoa dormirá em qual-
era visível entre nós que havia uma euforia, por quer situação. Começando pelo motor do barco,
vezes, pouco discreta em aplicar toda a teoria que aqui comparo a um trator levantando uma
que acumulávamos até agora apenas nas salas de árvore por 12 horas seguidas, e quando digo
aula. Já naquele momento sentíamos que estáva- trator peço que imaginem a fumaça, o cheiro, a
mos a poucos dias do início de uma fascinante vibração no chão e o barulho que provoca.
investigação de surto. Além disso, existe a inusitada situação de
Assim que chegamos à capital fizemos uma chocar-se com o passageiro da rede ao lado no
breve reunião com a equipe de parasitologistas meio da noite durante a travessia das grandes
e técnicos da Secretaria de Saúde do estado que baías onde os rios se encontram, e as redes
iriam deslocar-se conosco até o local do provável também. Um detalhe fascinante da região do
surto. Nesse momento, iniciamos uma etapa Baixo Amazonas, localizada próximo à linha
fundamental das investigações que é a reunião do Equador, é que as marés influenciam na
inicial para apresentação dos objetivos prelimi- direção dos rios, havendo inversão no sentido
nares da investigação de surto. Nosso monitor do fluxo da água a cada quatro horas, conforme
Daniel conduziu a reunião e demonstrou a nós a maré. Assim, horas o rio corre em direção ao
iniciantes as primeiras etapas de uma investiga- mar, horas em direção ao interior, e com isso a
ção de surto, que se iniciam não no campo, mas velocidade do barco varia bastante em função
em uma mesa de reuniões. do momento da maré.
Em nossa primeira noite, nos deslocamos Um equipamento bastante interessante são
de barco por 12 horas rio acima. Saímos ao cair as telas de proteção contra picada de insetos.
da noite do porto de Belém, juntaram-se a nós Algumas doenças como malária, leishmaniose
a equipe de parasitologistas para realização in e Chagas, classicamente transmitidas por inse-
loco dos exames necessários à confirmação dos tos, são endêmicas nessa região e essas telas são
casos. Nossa viagem foi feita em um barco para bastante populares e importantes. Em nossa
transporte de passageiros, bastante comum na primeira viagem de barco e sem nenhuma vi-
região do Brasil. vência prática, armamos nossas telas de proteção
O estado do Pará faz divisa com o estado do dentro do barco. Após finalmente deitar-me na
Amazonas e sua malha fluvial é imensamente rede, devidamente telada, chamou-me a atenção
maior que a rodoviária. O barco no qual viajá- o fato de que éramos os únicos com telas arma-
vamos tinha capacidade de transportar aproxi- das nas redes. Mais tarde entendemos que com
madamente 250 pessoas além de mercadorias o barco em movimento não havia motivo para
diversas. Dividíamos os espaços com os demais utilizarmos as redes, pois os mosquitos sim-
passageiros, entre redes amarradas habilmente plesmente não alcançavam a embarcação. Hoje
ao longo do convés. é hilário relembrar como os outros passageiros
Nesse dia, estávamos com nossos espíritos nos olhavam. Apesar de sermos brasileiros,
aventureiros a toda prova e decidimos, então, Matheus e Daniel de São Paulo e eu da Paraíba,
comprar redes e cobertores para dormir no ali nós éramos, de fato, estrangeiros em nosso
convés do barco, abrindo mão do conforto próprio país.
das cabines individuais. Foi uma noite fria, Às cinco horas da manhã o sol raiava e revela-
barulhenta e quase não dormi devido ao fluxo va uma infinidade de imagens novas às margens

EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS 115
Um surto de Doença de Chagas Aguda – um Henrique de Barros Moreira Beltrão e colaboradores
dia em família, uma fonte em comum

volumosas do rio. A vegetação nesse ponto da cavam da mesma forma, caminhando por cima
floresta era formada, majoritariamente, por pal- de tábuas, com extrema destreza e equilíbrio, a
meiras e árvores de menor porte. Amontoados população habilidosamente utilizava a via para
de troncos de árvores gigantescas, cortadas em desembarcar. O barco mantinha-se amarrado à
locais distantes, boiavam acorrentadas umas às margem por cordas gigantescas que, às vezes,
outras, enquanto um pequeno barco de mora- esticavam e impediam sua saída não programada
dores ribeirinhos, carregado de açaí, cortava devido às ondas que se formavam nas margens
bravamente o rio. após a passagem de outros barcos.
Aqui abro um parêntese para explicar a im- Em nosso desembarque sentimos o peso das
portância desse fruto para os amazonenses. O bagagens aumentarem em função da noite mal
açaí é uma fruta típica dos povos da Amazônia. dormida. Após o café da manhã, revitalizados,
Utilizada há séculos pelos índios, foi incorpo- partimos para nos reunir à equipe local. Naque-
rada pelos colonizadores à culinária. No Pará, a la manhã, após as apresentações e uma breve
chamada batida de açaí é o principal alimento da explicação sobre o nosso trabalho, definimos,
população, sendo consumido tradicionalmente com a equipe local, qual seria o novo fluxo das
in natura duas vezes ao dia, uma no almoço e próximas amostras clínicas dos casos suspei-
outra no jantar. Trata-se de uma joia da culinária tos que, possivelmente, iríamos identificar, e
local e importante fonte de nutrientes para a aproveitamos para revisar o diagnóstico dos
população. As palmeiras produzem açaí durante primeiros casos. Não havia mais dúvidas: trata-
todo o ano, com uma concentração nos meses de va-se de um surto de doença de Chagas aguda.
julho a setembro. Essa época é comemorada em Agora, nossas ações se voltavam para aqueles
todo o Amazonas e é conhecida como uma épo- que ainda não haviam sido identificados. Para
ca de fartura na região, principalmente para os tanto, precisávamos entender como essas pessoas
ribeirinhos mais pobres, que sobrevivem durante se infectaram. Decidimos, logo após a reunião,
vários meses do ano exclusivamente do suco visitar o local onde ocorreram os primeiros ca-
de açaí, fruto considerado um alimento básico. sos. Após uma rápida viagem para os padrões
Além do açaí, a farinha de mandioca e a carne, locais, 90 minutos em uma lancha rápida, saímos
geralmente de peixe ou de algum animal silves- da sede do município de Breves e chegamos à
tre, compõem a dieta básica dessa população. Vila Magebrás.
Pode-se dizer que, principalmente, o açaí
viabiliza que a população ribeirinha sobreviva na O surto
mata, e isso se reflete na quantidade de palmeiras
plantadas ao redor das casas, formando verda- Com uma área quase duas vezes maior do
deiras florestas de açaí. Nas margens dos rios, que a cidade de Brasília e com uma população
o açaí cresce rapidamente e sem o emprego de estimada em cerca de 100 mil habitantes, Breves
nenhuma técnica, bastando apenas jogar o fruto está localizada no Arquipélago do Marajó e é
ao chão e aguardar algumas semanas, havendo considerada a principal cidade daquela região.
assim um processo constante de plantio de novas Além das serrarias e da extração de produtos
árvores ao redor das residências. da floresta, o município se beneficia, por sua
Assim, às sete horas da manhã, finalmente localização estratégica, da rota de navios pro-
chegamos ao município de Breves. No porto, venientes de outros municípios da Amazônia
muitas pessoas aguardavam o desembarque de e também de outros países, que têm rota obri-
seus parentes e das mercadorias provenientes da gatória pela região para atingirem o Oceano
capital, que vinham no mesmo barco em que es- Atlântico havendo, portanto, um intenso fluxo
távamos. Pessoas, animais e utensílios desembar- de embarcações.

116 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
DOENÇA DE CHAGAS AGUDA

Apesar do intenso trânsito de mercadorias e de uma senhora de 65 anos de idade, que irei
dos dividendos gerados com os impostos arre- chamá-la de sra. M., e uma criança de cinco anos,
cadados pelo governo local, a população convive que estavam bastante debilitadas pela doença.
com uma situação de pobreza muito semelhante Após uma intensa revisão dos prontuários de
àquela dos grandes centros urbanos das capitais atendimento médico do hospital do município
do Brasil, não havendo, portanto, planejamento e contato com os casos notificados, descartamos
adequado para o crescimento urbano da região, o suposto óbito do início das investigações.
inclusive com a presença crescente de traficantes Outros indivíduos da Vila Magebrás nos
de drogas nas comunidades, inserindo novos aguardavam no porto. Tão logo desembarcar-
problemas de saúde pública na região. mos, iniciamos uma reunião com os represen-
A Vila Magebrás é uma antiga serraria, lo- tantes para que eles relatassem suas opiniões
calizada no município de Breves e que esteve sobre o ocorrido. Um senhor de estatura baixa
no auge do seu funcionamento nos anos 1980. e voz bastante calma iniciou as explicações. Se-
Após a derrubada das árvores de maior porte da gundo ele, há cerca de um mês a sra. M. havia
região, suas atividades se reduziram, restando apresentado bastante fraqueza e febre persis-
apenas uma antiga vila de moradores com pouco tente. Como a malária é endêmica na região, a
mais de 200 pessoas que permaneceram no local. população ribeirinha, ao menor sinal desses sin-
E foi lá que iniciamos os primeiros trabalhos de tomas, já suspeita da doença. Assim, a sra. M. foi
campo (Figura 1). direcionada ao serviço de saúde municipal a fim
de submeter-se ao exame de rotina para malária.
Figura 1. Detalhe de casa típica da região do Podemos descrever a sra. M. como uma mo-
arquipélago do Marajó/PA, 2007 radora ribeirinha típica da região da Amazônia.
Morando à beira do rio por toda sua vida, sem-
pre desfrutou de uma vida pacata e sem luxos.
Criada ao ritmo do rio, assim como os demais
moradores, conhecia a mata e seus folclores, sen-
do a história do boto, uma espécie de golfinho, a
mais popular. Segundo essa lenda, em noite de
lua cheia o boto sai da água e se transforma em
um atraente homem vestido, que sai em busca
das ribeirinhas para engravidá-las. Bem, essa é
uma estória bem mais complexa que não abor-
daremos em profundidade aqui, mas incentivo a
todos a procurarem maiores informações.
Crédito da foto: Arquivo pessoal (Henrique Beltrão). Voltando à nossa história, por sorte, naquele
dia a sra. M. seria atendida no laboratório da
Ao chegarmos à Vila Magebrás, confesso malária por um jovem laboratorista inquieto
que cheguei a pensar que iríamos ter grande di- e curioso, que coletou seu sangue e observou
ficuldade de acesso às pessoas, uma vez que em com espanto, não a presença de taquizoítos de
Breves nos relataram que os doentes haviam se Plasmodium sp parasitando os eritrócitos, mas
deslocado até a capital em busca de atendimento de formas tripomastigotas do Trypanosoma cruzi
médico especializado. De fato, conforme desco- serpenteando como bandeiras em um quadro
brimos mais tarde, apenas os dois pacientes mais vivo. Chama a atenção, nesse ponto, o fato de
graves haviam ido até Belém e logo retornaram já que os técnicos que identificaram os primeiros
medicados e apresentando melhoras. Tratava-se casos do surto são os mesmos profissionais à

EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS 117
Um surto de Doença de Chagas Aguda – um Henrique de Barros Moreira Beltrão e colaboradores
dia em família, uma fonte em comum

época responsáveis pela identificação diária de em casa para entrevistá-los e proceder às coletas
dezenas casos de malária1,2,3. E o exame da gota de sangue e diagnóstico, realizadas no próprio
espessa utilizado no diagnóstico da malária não local. Tudo isso aconteceu já no segundo dia da
apresenta uma sensibilidade satisfatória para a nossa chegada.
doença de Chagas, o que pressupõe que esses No total, 33 pessoas haviam participado de
casos são apenas a ponta do iceberg1. dois eventos em lugares e datas distintas: o pri-
Após a confirmação da doença na sra. M., meiro foi um um jantar onde 12/17 (71%) pes-
outros parentes próximos relataram os mesmos soas apresentaram sintomas da doença e o outro
sintomas e procederam da mesma forma, sendo evento, um almoço, onde 13/15(87%) também
confirmada a mesma doença em quase todos. apresentaram os mesmos sintomas, todos os casos
Entretanto, até aquele momento não havia in- foram confirmados posteriormente por exame
formações suficientes para gerar uma hipótese parasitológico e ensaios imunoenzimáticos. Um
plausível do que poderia ter infectado a todos, período mediano de 15 dias, variando entre nove
simultaneamente. a 22 dias, contados a partir da exposição comum
No momento de nossa chegada, já haviam do jantar, foi definido como o provável período
se passado quase 30 dias do início dos sintomas de incubação da doença na primeira Coorte (Fi-
do primeiro caso. Durante nossa conversa com gura 2). E, para a segunda Coorte, um período
a sra. M., ela relatou que havia promovido um mediano de 9 dias, variando entre quatro e 15
jantar em sua casa, às margens do rio Tauaú, dias, contados a partir da exposição comum, foi
com os amigos da Igreja e parentes. Um tanto definido como o provável período de incubação
constrangida, a sra M. perguntou se ela poderia da doença na segunda Coorte (Figura 3). Restava
ter servido algum alimento contaminado em saber qual/quais alimento(s) estaria(m) contami-
seu jantar. Essa era a hipótese mais relevante até nado(s), causando os surtos à época.
então. Após essa informação, realizamos o check Àquela altura, cerca de um mês após os pri-
list dos participantes do jantar e fomos de casa meiros casos do surto, não havia mais sobras de

Figura 2. Curva epidêmica por data de início dos sintomas dos indivíduos confirmados para Doença
de Chagas Aguda (DCA), Breves/PA, julho-agosto de 2007

Incubação: 15 (9-22) dias


3

9 dias 22 dias
1
Jantar EpiSUS

0
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2... 16

Julho/2007 Data de início dos sintomas

118 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
DOENÇA DE CHAGAS AGUDA

Figura 3. Curva epidêmica por data de início dos sintomas dos indivíduos confirmados para Doença
de Chagas Aguda (DCA), Bagre/PA, julho-agosto de 2007. Fonte: EpiSUS/SVS – Dados Primários
Coletados em Campo

Incubação: 9 (4-15) dias

4 dias 15 dias
1
Dia em família EPISUS

0
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Agosto Data de início dos sintomas

alimentos para tentarmos identificar a presença do açaí varia de acordo com a época do ano,
do parasito. Já conhecíamos quais alimentos fo- podendo apresentar quantidade de polpa maior
ram servidos no jantar daquela noite pela sra. M. nos meses de agosto e setembro. Em média, dois
Além do tradicional açaí fresco, farinha, carne de quilos do fruto macerado rendem cerca de um
frango frita, água e açúcar haviam sido consumi- litro de suco, o que explica, em parte, a propaga-
dos universalmente por todos os participantes. ção de florestas de açaí por todas as margens de
Aqui abro um parêntese para explicar como rio próximo às casas, por vezes, comprometendo
o suco de açaí é extraído usualmente e como a a flora local a ponto de se tornar uma mono-
sra. M. procedeu com o açaí que serviu. No Pará, cultura. O suco de açaí é bastante perecível e,
a forma mais antiga de extração do suco de açaí, costumeiramente, não se reservam sobras para
ensinada pelos índios, dá-se pela maceração consumo no dia seguinte. Também não existem
dos frutos em uma peneira que, após terem sua refrigeradores ou energia elétrica nessa região.
minúscula polpa extraída, geram um caldo de Realizamos um estudo epidemiológico, tes-
consistência líquida, da cor roxa, extremamente tando as exposições para cada um dos alimentos
perfumado, com sabor adocicado e levemente consumidos por aquelas pessoas, doentes e não-
adstringente. Para facilitar o esmagamento do -doentes. Os indícios sugeriram que apenas o
fruto faz-se uma lavagem rápida em banho-ma- açaí, único alimento in natura servido na ocasião
ria. Depois de extraído, o suco já se encontra nos dois eventos e consumido universalmente
pronto para consumo. por todos, teria condições de veicular a doença.
Da mesma forma, equipamentos manuais O motivo exato pelo qual apenas uma parte
ou elétricos, chamados de batedeiras de açaí, daquelas pessoas que se alimentou do açaí não
extraem, de forma semiautomatizada, a polpa de adoeceu permanece desconhecido. Uma possível
milhares de frutinhas de açaí ao mesmo tempo, razão que para explicar o fato poderia estar re-
diariamente, sempre ao final da tarde, para o lacionado à dose-resposta, ou seja, à quantidade
consumo de milhares de pessoas no Pará, pra- de alimento ingerido e a dose infectante mínima
ticamente de forma simultânea. O rendimento para desenvolver a doença.

EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS 119
Um surto de Doença de Chagas Aguda – um Henrique de Barros Moreira Beltrão e colaboradores
dia em família, uma fonte em comum

Ações desenvolvidas casos de doença de Chagas aguda continuam


a ser relatados no Brasil e em outros países
Durante o período da investigação foram das Américas2. Observa-se que esses pacientes
desenvolvidas diversas ações. Destacamos as são, em sua maioria, pessoas muito pobres que
ações de educação em saúde junto aos profissio- residem em regiões de baixa renda e que não
nais batedores de açaí da região, quando cerca têm acesso aos alimentos industrializados, onde
de 300 trabalhadores que diretamente vivem da são empregadas boas práticas de fabricação de
produção reuniram-se na sede da câmara de ve- alimentos como a pasteurização. Ainda não
readores local para discutir o evento e entender são conhecidas técnicas efetivas de prevenção
de que forma eles também poderiam contribuir à doença de Chagas por transmissão oral que
para a prevenção de novos casos. Uma outra ação possam ser adotadas de forma simplificada
de grande relevância foi o rastreamento (scree- pela população ribeirinha da Amazônia, pobre
ning) dos moradores da ilha, onde residiam os e pouco assistida.
casos do segundo surto, em busca de potenciais Apesar de toda a carga exigida dos investiga-
casos de Chagas não identificados inicialmente. dores durante o treinamento em epidemiologia
Cerca de 120 moradores presentes durante três de campo e dos diversos obstáculos para a in-
dias de busca ativa na região foram avaliados. vestigação de surtos, os resultados alcançados
Todos os 120 moradores presentes foram entre- alteram de forma irreversível e positivamente a
vistados com questionário padrão e tiveram uma maneira como enxergamos o mundo e o nosso
amostra de sangue coletada para realização de papel como profissionais da saúde e cidadãos.
três exames pareados: a) exame da gota espessa
in loco, b) pesquisa no Creme Leucocitário dos Instituições participantes
pacientes em laboratório que montamos para O presente trabalho contou com a participação dos parcei-
ros da Secretaria Estadual de Saúde do Estado do Pará, do
processar e analisar, c) Elisa (Enzyme-Linked Instituto Evandro Chagas/PA e das Secretarias Municipais
Immunosorbent Assay). Todas as 25 pessoas que de Saúde dos Municípios de Breves e Bagre/PA.
atenderam à definição de caso confirmado de
doença de Chagas aguda receberam tratamento Agradecimentos
médico na capital, Belém. Chama nossa atenção A equipe da SVS agradece a colaboração e o apoio técnico
e logístico prestado pelas equipes de gestores e servidores
que a oportunidade precoce de identificação de que participaram direta e indiretamente dessa investigação.
casos foi decisiva para o início do tratamento e, Em especial à Anvisa, Instituto Evandro Chagas, Sespa e
portanto, para evitar óbitos. Considerando as Secretaria Municipal de Saúde de Breves e Bagre/PA.
dificuldades de acesso aos pacientes, a magnitu- Referências
de do número de casos e a letalidade conhecida 1 Coura JR. Mecanismo de transmissão da infecção
chagásica ao homem por via oral. Revista da
da doença, ficamos muito felizes em saber que
sociedade brasileira de Medicina tropical 30
nosso trabalho contribuiu para a prevenção de (Suplemento I): 45-47, 1997.
óbitos, para o controle e prevenção de novos 2 Dias JCP. Notas sobre o Trypanosoma cruzi e suas
casos. características bio-ecológicas, como agentes de
enfermidades transmitidas por alimentos. Revista
da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 39(4):
Considerações finais 370-375, 2006.
3 Valente, SAS. Situação atual da doença de Chagas na
As experiências relatadas nessa história Amazônia. In XLI Congresso da Sociedade Brasileira
ocorreram entre os meses de agosto e setembro de Medicina Tropical. Florianópolis, Santa Catarina,
2005.
de 2007. Dois anos após essa experiência, os

120 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
DOENÇA DE CHAGAS AGUDA

Um surto de Doença de Chagas Aguda que envolveu os moradores de três cidades


17
no interior do Maranhão, 2011

Marcela Almeida Muhana, Maria Cristina Antunes Willemann, Aglaêr


Alves da Nóbrega, Priscilleyne Ouverney Reis, Jakeline Maria Trinta
Rios, Macleya Gomes Silva, Elias Lorosa e Wildo Navegantes de Araújo

Os bastidores e preparativos para Nesse momento pude aprender que a doença


a investigação – 1º passo para de Chagas é uma consequência da infecção hu-
investigação de um surto mana causada pelo protozoário Trypanossoma
cruzi1. Analisando a sua magnitude, estudos
Na segunda-feira do dia 10 de outubro de mostraram que aproximadamente 10 milhões
2011, a responsável técnica pelo Agravo Doen- de indivíduos no mundo estejam infectados pela
ça de Chagas à época, me informou que estava doença2 sendo considerada a maior causa de
ocorrendo um surto de doença de Chagas aguda morbimortalidade na América do Sul e Central3.
no Maranhão. Ela estava viajando ao estado na- No Brasil, acredita-se que aproximadamente
quele dia para conversar com os técnicos e me três milhões de indivíduos estão infectados
informou que, talvez, uma equipe do EpiSUS pela doença de Chagas4. As principais vias de
fosse apoiar nessa investigação. transmissão da doença são vetorial, vertical, oral
Na sexta-feira, dia 14, o telefone tocou e o e transfusional1. Há relatos de muitos casos de
coordenador do EpiSUS na época, Eduardo Ma- transmissão oral no Brasil sendo que em 1968
cário, falou-me: “Marcela arrume as malas que foi reportado o primeiro deles, no Rio Grande
você irá investigar um surto de doença de Chagas do Sul. Entre 2000 e 2010 a transmissão oral
aguda no Maranhão, a segunda investigadora será representou 70% (756/1.086) das notificações.
Maria Cristina e a monitora, Aglaêr”. E, ainda no Brasil, os principais alimentos re-
Naquele final de semana eu tinha um com- lacionados com a doença tem sido o açaí5,6, a
promisso pessoal em minha cidade natal – Sal- cana-de-açúcar5,7,8 e a sopa com adição de co-
vador, o qual precisei cancelar de última hora; entro e cebolinha após o cozimento da mesma9.
fiquei arrasada, mas já sabia que isso seria algo Naquele sábado, na reunião, Priscilleyne me
possível de acontecer, pois quase todos os meus informou que entre os dias 06 e 07 de outubro
colegas estavam em investigação de campo de 2011 haviam sido internados três indiví-
então, logicamente, eu poderia ser a próxima. duos com suspeita de malária e após exame
No sábado pela manhã eu e a segunda inves- parasitológico direto – lâmina corada da gota
tigadora nos reunimos com a responsável técnica espessa – todos os três foram confirmados para
pelo agravo, Priscilleyne Reis, para discutir aspec- Doença de Chagas Aguda (DCA). As primeiras
tos técnicos sobre a doença e o surto. Em seguida informações indicavam que eles eram de cida-
fui para casa estudar sobre a doença, conside- des diferentes, e não se sabia se existia vínculo
rando que eu não era da área da vigilância desse epidemiológico entre eles.
agravo. Antes de me inserir no EpiSUS trabalhava Na segunda-feira de manhã pegamos o avião
na Secretaria Municipal de Saúde de Salvador no e fomos para São Luís/MA, a viagem durou qua-
setor de planejamento e avaliação, dessa maneira se quatro horas. Ao chegarmos, fomos ao hotel,
eu estava aprendendo sobre vigilância epidemio- deixamos as bagagens e os técnicos da Secretaria
lógica e os agravos de notificação compulsória. Estadual nos receberam na sua sede.

EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS 121
Um surto de Doença de Chagas Aguda que envolveu os Marcela Almeida Muhana e colaboradores
moradores de três cidades no interior do Maranhão, 2011

A investigação do surto uma busca por novos casos, e no dia seguinte


iríamos para o município de São Roberto com
Assim que chegamos à Secretaria Estadual de uma equipe para realizar investigação ambiental
Saúde, participamos de uma reunião de chegada e epidemiológica em loco.
de campo com técnicos responsáveis pelo Cievs,
laboratório Lacen, Agravo de Chagas, vigilância Identificando a ocorrência de um surto –
sanitária, vigilância das endemias. 2º passo da investigação
Nessa reunião de chegada, ainda na SES/
MA, fomos informadas que 42 indivíduos entre Ao conversarmos com os profissionais da
residentes e visitantes, do povoado de Cen- equipe técnica do setor de agravos fomos infor-
tro Novo no município de São Roberto/MA, mados que no estado do Maranhão, no período
haviam sido identificados e realizado exame entre 2007 e 2010, ocorreu uma média de dois
laboratorial. Entre os visitantes e residentes, casos novos por ano4. A ocorrência de 21 casos
12 pessoas tiveram o diagnóstico confirmados confirmados até outubro de 2011 sendo 12 so-
para DCA. Naquele momento ficou definido mente no mês de outubro de 2011 apontava para
que nós iríamos, no mesmo dia, ao Lacen e ao a existência de um surto (Figura 1).
setor técnico de doença de Chagas para realizar
Figura 1. Série histórica da doença de Chagas aguda, Maranhão, 2000 a 2011
25

20
Número de casos

15

10

5
Média
0
00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11
Anos
Vetorial
Fonte: SES/MA/2011.

Verificando o diagnóstico – 3º passo da Figura 2. Foto de uma lâmina de gota espessa


investigação de um dos casos do surto, com a presença do
Protozoário flagelado Trypanosoma cruzi

Ao chegarmos ao laboratório (Lacen esta-


dual), realizamos busca ativa de novos casos
através de um livro “preto” que continha todos
os resultados laboratoriais. Também tivemos a
oportunidade de realizar a leitura de uma lâmina
de gota espessa de um dos casos, com apoio dos
técnicos do Lacen, onde pudemos constatar que
estávamos diante de um caso confirmado de
doença de Chagas aguda (Figura 2).
Crédito da foto: Maria Cristina Antunes Willemann.

122 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
DOENÇA DE CHAGAS AGUDA

Identificando e registrando os casos – 4º É um município que à época tinha aproxima-


passo da investigação damente seis mil habitantes numa área de 227
km2, tinha duas Equipes da Estratégia Saúde
Na manhã seguinte, acordamos cedo e da Família e um Centro de Saúde. Foram mais
“pegamos a estrada”. Uma viagem longa... de oito horas de viagem porque boa parte da
Fizemos uma parada na Regional de Saúde de estrada era de barro. Só chegamos ao município
Pedreira para uma reunião de alinhamento das à noite. Viajaram conosco as referências técni-
informações e seguimos para o município. São cas estaduais do setor de Chagas, laboratório,
Roberto fica a 374 km de São Luís (Figura 03). Cievs, Vigilância Sanitária, endemias, uma

Figura 3. Localidade do surto, São Roberto, 2011

Capital

Fonte: Adaptado de: IBGE, 2011.

jornalista, além de nós da equipe do EpiSUS. ordem. Dividimo-nos em grupos e fomos para o
No município só havia um hotel. Fomos muito povoado de Centro Novo. O local era de difícil
bem recebidos pela secretária de saúde e seus acesso, a maioria dos residentes vivia em condi-
técnicos de endemias. Naquele momento ficou ções precárias de vida, com dificuldade de acesso
definido que na manhã seguinte iríamos nos a rede elétrica, água encanada e rede de esgoto. A
reunir na sede da secretaria para irmos ao maioria das casas era de pau-a-pique (Figura 4).
povoado do Centro Novo. Realizamos uma investigação entomológica
E o dia da investigação em campo chegou! em três casas do povoado e nas proximidades das
Juntaram-se a nós, para investigação, técnicos mesmas, considerando que os agentes de ende-
agentes de endemias, agentes comunitários – no mias já haviam feito essa mesma investigação em
total éramos aproximadamente 30 pessoas. E todas as casas do povoado anteriormente. Nós
nesse momento veio o meu grande desafio como usamos um desalojante piretróide (Pirisa líquida
primeira investigadora... Coordenar uma equipe L1E1- 2% de concentração em água) e lanternas.
para garantir que a investigação entomológica e Nas residências não foram identificados triato-
epidemiológica acontecesse na sua mais perfeita míneos domiciliados.

EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS 123
Um surto de Doença de Chagas Aguda que envolveu os Marcela Almeida Muhana e colaboradores
moradores de três cidades no interior do Maranhão, 2011

Figura 4. Casa de pau-a-pique, São Roberto, Também derrubamos uma palmeira situada
2011 a aproximadamente 2 metros de uma residência
e fizemos uma busca entomológica no interior
da mesma que foi “descarnada” (Figura 5-A).
Nessa palmeira do tipo “babaçu”10, reconhecida
pelos residentes como palmeira “inajá” (Figura
05-B), foram identificados sete espécimes de
triatomíneos Rhodnius robustus (Figura 5-C).
Essa palmeira estava localizada a 50 centíme-
tros aproximadamente de um moedor de ca-
na-de-açúcar (Figura 5-D). Todas as amostras
de triatomíneos foram encaminhadas para o
laboratório de referência (Laboratório Nacional
Crédito da foto: Equipe de investigação do relato 17. e Internacional de Referência em Taxonomia de

Figuras 5. A – Palmeira “descarnada”, B – Triatomíneos, C – Palmeira, D – Proximidade do moedor de


cana-de-açúcar e palmeira, São Roberto, 2011

A B

C D
~50cm

Créditos das fotos: Equipe de investigação do relato 17.

124 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
DOENÇA DE CHAGAS AGUDA

Triatomíneos) para análise de fonte alimentar e (lesão parecida com furúnculo que não supura),
tripanosomatídeos. sinal hemorrágico, melena ou menigoencefalite.”
A principal fonte alimentar dos triatomíneos E definimos como “caso confirmado: indivíduo
foi o gambá- Didelphis sp, e o estudo de tripano- suspeito que apresentou testes positivos para
somatídeos foi negativo. DCA (exame parasitológico positivo, ou sorolo-
Em conversa com os casos, descobrimos que gia IgM com titulação ≥ 40 (imunofluorescência
12 dos que foram confirmados, cinco residiam indireta) com evidência clínica para DCA ou IgG
em São Roberto, quatro em Lago da Pedra e três com soroconversão ou alteração na concentra-
em Barra do Corda, no entanto todos estavam no ção de pelo menos 3 títulos ou soroconversão na
povoado do Centro Novo entre os dias 06 e 08 segunda amostra em um intervalo de 21 dias).”
de outubro de 2011, participando do aniversário A partir daí fizemos uma busca retrospectiva
da cidade comemorado no dia 07 de outubro. Os nos centros de saúde dos municípios e não iden-
agentes comunitários já haviam feito uma lista tificamos novos casos suspeitos ou confirmados.
de todos os residentes e visitantes daquela loca-
lidade no período e haviam coletado sangue de Organizando os dados por pessoa,
todos, o que facilitou bastante o nosso processo tempo e lugar – 5º passo da
de trabalho. Tivemos que ir aos outros muni- investigação
cípios (Lago da Pedra e Barra do Corda) nos
dias subsequentes para conversar com alguns Realizamos inicialmente um estudo des-
dos casos que lá residiam. Nessa primeira ida critivo do tipo série de casos. Utilizamos um
ao município Lago da Pedra, tivemos um fato questionário padronizado para coleta de dados e
inusitado: assim que chegamos, nos deparamos retornamos ao povoado para aprofundar a inves-
com um grupo de jornalistas e tivemos que dar tigação. Todas as informações foram compiladas
entrevista relatando sobre a doença. Naquele no Microsoft Office Excel® 2007 e analisadas no
momento a única coisa que veio na minha mente Epiinfo 3.5.3.
foram as aulas do “SOCO” (Single Over Riding Como resultado, todos os 12 casos foram
Communication Objectives). positivos para T. cruzi pelo exame parasitológico
A partir desse primeiro momento, em que direto. A mediana de idade dos casos foi de 26
conversamos com os casos, tivemos a opor- anos (intervalo de 3-72) e a mediana da renda
tunidade de identificar os principais sinais e familiar foi de R$ 500,00 (intervalo de 100,00 a
sintomas apresentados por eles e data de início 1.500,00). Todos residiam em área rural e 58%
de sintomas. Os dados foram essenciais para em casas de “pau-a-pique” (Figura 04). Os casos
construção da definição de caso para essa inves- eram de três povoados diferentes, entretanto
tigação. Definimos então, como “caso suspeito: havia nexo epidemiológico entre eles. Nove dos
indivíduo residente ou visitante do município de casos eram do sexo masculino. Três eram mu-
São Roberto que entre os dias 6 e 8 de setembro lheres e entre elas havia uma grávida.
de 2011 apresentou febre acompanhada de pelo Quatro casos (25%) foram assintomáticos.
menos um dos sinais ou sintomas característicos Entre os que manifestaram sintomas, os principais
de DCA como diarreia, vômito, cefaleia, artral- foram: febre, prostração, distensão abdominal,
gia, aumento dos gânglios linfáticos, manchas epigastralgia e dor abdominal (Tabela 01). Ne-
vermelhas pelo corpo, edema (face, MMII, nhum paciente evoluiu a óbito. Nenhum dos casos
MMSS, generalizado), dispneia, dor torácica, apresentou Chagoma de inoculação ou sinal de
palpitações, arritmia, hepatomegalia, espleno- Romanã. Nenhum dos casos relatou ter realizado
megalia, sinal de Romaña (edema inflamatório transfusão de sangue ou transplante de órgãos. A
bipalpebral e unilateral), chagoma de inoculação curva epidêmica (Figura 06) sugeriu uma única

EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS 125
Um surto de Doença de Chagas Aguda que envolveu os Marcela Almeida Muhana e colaboradores
moradores de três cidades no interior do Maranhão, 2011

Tabela 1. Achados clínicos dos pacientes tro Novo situado no Município de São Roberto.
sintomáticos, São Roberto, setembro de 2011 Resultados do estudo descritivo apontavam que
Achados clínicos N % a transmissão vetorial e transfusional poderiam
Prostração 8 100 ser descartadas. O período de incubação da
Febre 8 100 doença e os sintomas gastrointestinais eram
Astenia 7 88 compatíveis com a transmissão oral.
Edema facial 6 75
Na busca entomológica observamos que
Abdomen distendido 5 63
Dor de cabeça 5 63 apesar das casas de “pau-a-pique” serem consi-
Edema MMII 5 63 deradas propícias para domiciliação de triato-
Epigastralgia 5 63 míneos11 não foram identificados triatomíneos
Dor abdominal 4 50
domiciliados. A espécie Rhodnius robustus foi
Artralgia 4 33
Mialgia 4 33
encontrada em uma palmeira próxima a um
Anasarca 4 33 moedor de cana-de-açúcar.
Edema MMSS 3 25
Palpitação 3 25
Formulando a hipótese – 6º passo da
Dor retroocular 2 17
Dispneia 1 8
investigação
Fonte: Equipe de investigação, 2011.
Dessa maneira formulamos as seguintes
fonte de exposição. Todos os casos estiveram jun- hipóteses
tos no povoado de Centro Novo entre os dias 06 e
08 de setembro de 2011, dessa maneira o período • Hipótese nula (H0): A transmissão da doença
de incubação da doença foi de 22 (intervalo de de Chagas não está relacionada ao consumo
19 a 23) dias, corroborando com a literatura que de alimentos, ingeridos no povoado Centro
cita esse período de incubação como sugestivo da Novo em 06 ou 08 de setembro de 2011.
transmissão oral – 3 a 23 dias1. • Hipótese alternativa (H1): A transmissão da
Estávamos frente a um surto de doença de doença de Chagas está relacionada ao con-
Chagas aguda. A curva epidêmica sugeriu uma sumo de alimentos ingeridos no povoado
fonte comum, provavelmente no povoado Cen- Centro Novo em 06 ou 08 de setembro 2011.

Figura 6. Curva epidêmica dos casos sintomáticos, São Roberto, 2011

5 Mediana: 22 (19 a 23) dias N=08

3
Casos

2 Data de
exposição
1

0
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 2 4 6 8 10 12

Setembro Outubro
Ano: 2011
Fonte: Equipe de investigação do relato 17.

126 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
DOENÇA DE CHAGAS AGUDA

Testando hipóteses – 7º passo da o peixe no dia 06 de setembro e adoeceram.


investigação Ademais o peixe servido nos dois dias do evento,
havia passado pelo processo de cozimento e o
Realizamos um estudo do tipo caso-controle T.cruzi não sobrevive em temperaturas acima de
onde tivemos uma população de 12 casos para 40ºC13. (Tabela 02).
30 controles (proporção de 1: 2,5).
Definimos como caso indivíduo residente Considerações finais
ou visitante do povoado que entre os dias 6 e 8
de setembro de 2011 apresentou testes positi- Nesse surto, o suco de cana-de-açúcar e o
vos para DCA (exame parasitológico positivo, peixe foram alimentos associados com a do-
ou sorologia IgM com titulação ≥ 1:40 pela ença. O suco de cana-de-açúcar é considerado
imunofluorescência indireta) com evidência um alimento consistente de transmissão da
clínica para DCA ou IgG com soroconversão DCA de acordo com a literatura7,8, no entanto,
ou alteração na concentração de pelo menos 3 até o momento o peixe não apresentou con-
títulos ou soroconversão na segunda amostra sistência, analogia ou plausibilidade biológica.
em um intervalo de 21 dias). Definimos como O suco de cana-de-açucar contaminado foi
controle indivíduos residentes ou visitantes do considerado o alimento associado ao adoeci-
povoado, no mesmo período de exposição e mento. Destaca-se que para se obter o caldo
apresentou resultados negativos para T.cruzi. da cana-de-açucar, esse alimento é processado
Doentes de Chagas Crônico foram excluídos e consumido in natura. Seus troncos são colo-
do estudo. cados em feixes (com quatro a cinco unidades)
A análise do perfil sociodemográfico não na máquina de moer.
mostrou diferença estatisticamente significante Destacamos também que pode ter ocorrido
entre eles. O suco de cana-de-açúcar e peixe viés de memória nesse estudo considerando
apresentaram associação com a doença. No en- que as entrevistas ocorreram 50 dias após a
tanto, cinco (42%) dos pacientes não ingeriram exposição.

Tabela 2. Perfil sociodemográfico dos casos e controles e as exposições alimentares associadas ao


adoecimento, povoado de São Roberto em setembro de 2011

Caso (n=12) Controle (n=30)


Perfil sociodemográfico OR IC 95% Valor de p *
N % N %

Sexo Masculino 9 75 16 60 2,0 0,5-8,9 0,29


Tipo de casa “pau a pique” 7 58 24 80 0,35 0,1-1,5 0,14
Alimentos servidos
Feijão cozido 12 100 30 100
Arroz cozido 12 100 30 100
Caldo de cana de açucar 11 92 3 10 99,0 9,0-1058,0 <0,01
06 de setembro
Peixe cozido 7 58 6 20 5,6 1,3-24,0 0,02
Porco cozido 2 17 10 33 0,4 0,1-2,2 0,2
Galinha cozida 1 8 7 23 0,3 0,0-2,7 0,3
Peixe cozido 11 92 30 100
Feijão cozido 10 83 25 83 1,0 0,2-6,0
Caldo de cana de açucar 8 67 9 30 4,6 1,1-19,5 0,03
08 de setembro
Peixe cozido 8 67 10 33 4,0 0,9-16,0 0,05
Galinha cozida 4 33 7 23 1,6 0,4-7,1 0,4
Porco cozido 3 25 7 23 1,1 0,2-5,1 0,6
* Exato de Fisher.

EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS 127
Um surto de Doença de Chagas Aguda que envolveu os Marcela Almeida Muhana e colaboradores
moradores de três cidades no interior do Maranhão, 2011

Ações adotadas – 8º passo da Referências


investigação 1 Brasil, Ministério da Saúde. Guia de vigilância
epidemiológica da Secretaria de Vigilância em Saúde,
Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2009.
Todos os pacientes diagnosticados foram 2 Organização Mundial da Saúde. Working to
tratados, exceto a gestante pela contraindicação. overcome the global impact of neglected tropical
Todos os indíviduos continuam sendo acompa- diseases, first WHO report on neglected tropical
diseases 2010: working to overcome the global
nhados pelas Secretarias Municipais de Saúde impact of neglected tropical diseases. OMS; 2010
dos municípios de residência dos casos. (OMS- library cataloguing).
Um aspecto que nos chamou bastante aten- 3 Bowman NM, et al. Chagas Disease Transmission in
ção durante o surto foi que as pessoas nos pa- Periurban Communities of Arequipa, Peru. Clinical
Infectious Diseases. Junho 2008, 46 (12): 1822-1828.
ravam no meio da rua para tirar dúvidas sobre
4 Brasil, Ministério da Saúde. Aspectos
a doença. Inclusive algumas haviam deixado epidemiológicos da Doença de Chagas, Brasília,
de comprar e consumir alimentos que eram DF: Ministério da Saúde; 2012. [atualizado em
cultivados no povoado com medo de adoecer. janeiro de 2013]. Disponível em: http://portal.saude.
gov.br/portal/saude/profissional/visualizar_texto.
Esse fato mexeu com toda economia da cidade. cfm?idtxt=31454
A fim de comunicar os resultados (8º passo da 5 Shicanai-Yasuda MA, Carvalho NB. Oral
investigação), realizamos algumas atividades Transmission of Chagas Diseases. Clinical Infectious
educativas com a população orientando sobre a Diseases- Emerging Infections. Março 2012, 54 (6):
845-852.
doença, higienização de alimentos e apresentan- 6 Nobrega, AA, et al. Oral Transmission of Chagas
do os achados inciais da investigação. Disease by Consumption of Açaí Palm Fruit.
Emerging Infectious Diseases. Abril 2009, 4 (15):
653-655.
9º passo da investigação
7 Pinto PLS, et al. Observações sobre a viabilidade do
Trypanosoma Cruzi no caldo de cana. Revista do
Como medida de prevenção e controle, foi Instituto de Medicina Tropical de São Paulo. 1990, 32
realizada uma atividade educativa com os res- (5): 325-327.
ponsáveis pelo uso do moedor da cana-de-açú- 8 Shicanai YMA, et al. Possible oral transmission of
acute Chaga’s disease in Brazil. Rev. Inst. Med. Trop.
car e eles optaram por removê-lo para um local São Paulo, 1991, 33(5): 351-357.
seguro, distante das palmeiras, e esse passou a 9 Cavalcanti LPG, et al. Microepidemia de doença
ser protegido por um saco plástico. de Chagas aguda por transmissão oral no Ceará,
Caderno de Saúde Coletiva. Rio de Janeiro. 2009,
17(4): 911-921.
Instituições participantes 10 Campos EM. Plante as Arvores do Xingu e Araguai.
–– Secretaria Municipal de Saúde de São Roberto
Instituto Sócio Ambiental. São Paulo. 2009.
–– Secretaria Municipal de Saúde de Barra do Corda
[atualizado em 24 de novembro, 2013]. Disponível
–– Secretaria Municipal de Saúde de Lago da Pedra
em: http://www.agrofloresta.net/static/publicações/
–– Secretaria de Estado da Saúde do Maranhão
Plante_arvores_Xingu_Araguaia-guia-ISA.pdf
–– Secretaria de Vigilância em Saúde/Ministério da Saúde
11 Fundação Nacional de Saúde. Manual para
Agradecimentos elaboração de projeto de melhoria habitacional
Aos profissionais de Saúde que colaboraram com o surto para o controle da doença de Chagas. Brasília, DF:
(Sr. Irandy Almeida, Orzinete Soares, Elizaldo Costa, Funasa. 2006.
Antônio Pereira), ao CNPq (Conselho Nacional de 12 Organização Pan America da Saúde. Doença
Desenvolvimento Científico e Tecnológico) (processos: de Chagas: Guia para vigilância, prevenção,
110908/2011-2 e 107404/2011-7), Secretaria de Vigilância controle e manejo clínico da doença de Chagas
a Saúde do Ministério da Saúde, Secretaria de Estado da aguda transmitida por alimentos. Rio de Janeiro:
Saúde do Maranhão, Secretaria Municipal de Saúde de PANAFTOSA-VP/OPAS/OMS. 2009: 92.
Barra do Corda, Secretaria Municipal de Saúde de Lago
13 Dias JCP. Notas sobre o Trypanosoma cruzi e suas
da Pedra e Secretaria Municipal de Saúde de São Roberto.
características bio-ecológicas, como agente de
enfermidades transmitidas por alimentos. Revista da
Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 2006, 39
(4): 370-375.

128 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
DOENÇA DIARREICA AGUDA

Gastroenterite e morte em Goiás: os desafios de uma investigação de surto


18
Waneska Alexandra Alves, Lenildo de Moura
e Greice Madeleine Ikeda do Carmo

Sou médica veterinária formada pela Uni- taríamos quase 400 km em um carro apertado,
versidade Federal de Viçosa e desde a graduação sem ar condicionado, do Ministério da Saúde
alimentei em mim a paixão pela saúde pública (MS). Apesar de parecer ruim, foi lindo! Viajar
e suas áreas afins. Fazer o EpiSUS/MS (Treina- pelas estradas que levam ao norte do Estado de
mento em Epidemiologia Aplicada aos Serviços Goiás e conhecer o cerrado brasileiro, e parte
do Sistema Único de Saúde/Ministério da Saúde) da Chapada dos Veadeiros com os próprios
permitiu que eu reafirmasse ainda mais o desejo olhos e suas árvores baixas e retorcidas foi uma
de permanecer atuando na área. Eu fiz parte experiência emocionante.
da segunda turma do treinamento e possuía Cavalcante é um município localizado ao
colegas médicos, enfermeiros e médicos veteri- norte da Chapada dos Veadeiros com aproxi-
nários. À época o programa estava inserido no madamente 9.255 habitantes1 e um dos Índices
Centro Nacional de Epidemiologia da Fundação de Desenvolvimento Humano Municipal mais
Nacional de Saúde (Cenepi/Funasa/MS) e se baixos do país (IDHM 0,396)2. A região abrigava
tornou um importante sonho realizado. Assim, uma parte da comunidade Kalunga dentro do
após o curso introdutório a expectativa da ida Sítio Histórico e Patrimônio Cultural Kalunga3.
a campo para investigar o primeiro surto havia Kalunga ou Calunga é o nome atribuído aos
se tornado o sentimento mais forte no grupo. Já descendentes de escravos fugidos e libertos das
nos primeiros dias do treinamento as notícias minas de ouro do Brasil central. Esses escravos
que nos rondava era a de que o primeiro surto a formaram comunidades autossuficientes e vive-
gente nunca esquece. E assim foi! Em menos de ram mais de duzentos anos isolados em regiões
um mês fomos alocados em nossas áreas técnicas remotas, próximas à Chapada dos Veadeiros4.
aguardando o momento de sermos convocados Em Cavalcante a principal comunidade Kalunga
para um surto. O meu primeiro chamado se deu era a do Povoado Engenho II que, com menos de
em 23 de outubro de 2001. Muita expectativa e duzentos habitantes, estava localizado distante
apreensão preencheram meu coração. O com- do centro urbano, num lugar de difícil aproxima-
panheiro dessa aventura foi meu colega e amigo ção. As características demográficas e culturais
Lenildo de Moura. Fomos informados de que tornavam a localidade vulnerável à manifestação
havia ocorrido três casos de diarreia com uma de diversas doenças, entre elas a gastroenterite.
morte na região conhecida como Kalunga do
município de Cavalcante, estado de Goiás. Havia O surto e a investigação
a informação da possibilidade de mais casos na
cidade. No dia 24 de outubro despedimo-nos A Doença Diarreica Aguda (DDA) é a segun-
dos colegas e parentes em Brasília/DF e partimos da maior causa de óbito em crianças menores
para a cidade, sem saber ao certo qual o evento de cinco anos no mundo e é responsável pelo
em saúde que nos aguardava. óbito de aproximadamente 760 mil crianças a
A viagem em si já foi diferente, pois enquanto cada ano5.
todos os colegas faziam check-in e despachavam A Organização Mundial da Saúde define
suas bagagens no aeroporto, eu e Lenildo enfren- DDA como o episódio com três ou mais evacua-

EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS 129
Gastroenterite e morte em Goiás: os desafios Waneska Alexandra Alves e colaboradores
de uma investigação de surto

ções de fezes aquosas ou com pouca consistência epidemiologistas de campo para avaliação da
por dia (ou de forma mais frequente). De forma situação e investigação das prováveis causas do
geral, é um sintoma de uma infecção gastrointen- óbito. Nosso supervisor foi o inesquecível dr.
testinal que pode ser causada por uma variedade Douglas L. Hach.
de bactérias, vírus e parasitos. A contaminação A investigação foi realizada em conjunto com
ocorre pela ingestão de alimentos ou água con- outros técnicos do MS, da SES-GO, da Secreta-
taminados ou de pessoa a pessoa, resultante de ria Municipal de Saúde de Cavalcante (SMS).
falhas na higiene pessoal5. Os exames laboratoriais foram realizados nos
A DDA pode durar vários dias e a maior parte Laboratórios Centrais de Saúde Pública do Es-
das pessoas que morrem por DDA, na verdade, tado de Goiás e do Distrito Federal (Lacen-GO e
morrem em função da desidratação grave e Lacen-DF), no Instituto de Patologia Tropical em
perda de fluidos. Crianças com desnutrição ou Saúde Pública de Goiânia e no Instituto Adolfo
pessoas imunodeprimidas apresentam maior Lutz de São Paulo.
risco de ter DDA mortais. Há três formas clínicas Após a reunião com nosso supervisor e a
de diarreia: diarreia aguda aquosa que dura vá- averiguação da situação estabelecemos quais
rias horas ou dias; diarreia aguda sanguinolenta, seriam os principais objetivos da nossa inves-
também chamada de disentérica ou disenteria; e tigação. Definimos, portanto, que era essencial
diarreia persistente, que dura 14 dias ou mais5. para a compreensão do fenômeno descrever o
Em 23 de outubro de 2001, eu e Lenildo surto de gastroenterite pelos atributos de tempo
fomos chamados à sala da coordenação do Epi- (exemplo: quando foi o início dos sintomas e
SUS, pois o Ministério da Saúde (MS) havia sido quando ocorreu o óbito), de pessoa (exemplo:
notificado pela Secretaria Estadual de Saúde do idade dos casos e sexo) e de lugar (exemplo:
Estado de Goiás (SES-GO) da ocorrência de três aonde ocorreram os casos, aonde ocorreu o
pessoas com gastroenterite, inicialmente, notifi- óbito). Estabelecemos também os objetivos.
cadas pela SMS (Cavalcante-GO) durante o mês Decidimos ainda por identificar o(s) agente(s)
de outubro de 2001. As três pessoas pertenciam etiológico(s) (possível bactéria ou vírus) e,
a uma mesma família da região do Engenho II determinar fatores de risco para o desenvolvi-
(a mãe de 49 anos de idade, e duas filhas de 8 mento de doença. Assim, após alcançar esses
e 12 anos), que haviam iniciado os sintomas de objetivos estaríamos instrumentalizados para
diarreia e vômito no dia 17 de outubro de 2001, propor medidas de prevenção e controle visan-
com um histórico de ingestão de arroz, farinha e do evitar novos casos.
mel. A menor de 12 anos veio a óbito em menos As atividades de investigação iniciaram
de 24 horas, com diarreia sanguinolenta. Pensar em 25 de outubro de 2001, quando a equipe
em conhecer essa família em um momento de constituída em Brasília realizou reunião com a
enorme vulnerabilidade emocional deixava-me equipe médica do Hospital e com os técnicos da
muito ansiosa pois seria a minha primeira expe- Vigilância Epidemiológica de Planaltina, onde se
riência diante de um momento de tamanha tris- encontravam dois casos internados.
teza para pessoas até então estranhas para mim. Após a visita ao Hospital Municipal de
Ainda assim, o desejo de ajudar era mais forte. Planaltina, nos direcionamos para Cavalcante,
Os surtos de DDA são muito frequentes, visando obter mais informações in loco sobre
por isso era totalmente esperado investigar o evento. Na cidade, foram realizadas reuniões
um. Então, na mesma semana que ocorreu o com a equipe médica do Hospital Municipal,
óbito o MS foi convidado a cooperar com a com o Conselho Municipal de Saúde e com a
investigação do evento ocorrido em Cavalcante. comunidade rural do Engenho II onde ocorre-
Eu e Lenildo faríamos parte de uma equipe de ram os casos inicialmente notificados.

130 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
DOENÇA DIARREICA AGUDA

A investigação como alimentos consumidos e origem da água


de consumo. Para área urbana de Cavalcante nós
Como não poderia ser diferente, o clima para decidimos pela realização de outro estudo ana-
a investigação era tenso já que a responsabilida- lítico denominado de caso-controle. Nesse tipo
de, diante da nossa inexperiência com a situação, de estudo um grupo de indivíduos acometidos
era grande. No entanto, nosso supervisor, dr. pela doença, os casos, são comparados com um
Douglas, soube com maestria orientar a mim, grupo de indivíduos semelhantes aos casos, mas
primeira investigadora, e ao Lenildo, segundo diferindo por não apresentarem a doença, os
investigador, sobre como deveria ser a condução controles. Esses estudos são importantes para a
do início das atividades de investigação. E assim, investigação de surtos e de doenças desconhe-
tendo em vista os objetivos da investigação, fo- cidas. Assim, para esse último definiu-se como
ram realizados estudos epidemiológicos e busca caso “pessoa residente na área urbana do mu-
ativa de casos de gastroenterite. nicípio de Cavalcante e que apresentou quadro
Quando chegamos a Cavalcante fomos infor- de diarreia aguda e/ou vômito, durante os meses
mados de que também havia casos de diarreia de outubro e novembro de 2001”. Os controles
na área urbana. foram pessoas não doentes, residentes próximo
Finalmente, já no dia 26 de outubro, inicia- aos casos e com idade semelhante na proporção
mos a busca ativa de casos a partir da revisão de três controles para cada caso.
das planilhas de notificação de diarreia da SMS Paralelamente, desenvolveu-se uma inves-
de Cavalcante, dos prontuários médicos do tigação laboratorial tendo sido feitas coletas de
Hospital Municipal e também na comunidade amostras de fezes de pacientes do Engenho II e
rural do Engenho II. Para esse levantamento, da área urbana de Cavalcante que apresentavam
nossa equipe consensuou, para investigação, que quadros diarreicos agudos e coleta de amostras
um caso de gastroenterite seria definido como de água das redes de abastecimento nas duas
“indivíduo residente no município de Cavalcante localidades. Todo o material foi encaminhado
que, no período de 1 de janeiro de 2000 a 31 de para análise microbiológica e virológica nos
novembro de 2001, apresentou diarreia associa- Lacen-DF (verificação de presença de vírus) e
da a um ou mais dos seguintes sintomas: náusea, Lacen-GO (verificação de presença de bactérias
dor abdominal, vômito ou febre”. ou protozoários). Algumas amostras de fezes
Com o avançar do estudo descritivo sobre foram encaminhadas aos Institutos Adolfo Lutz
os casos de gastroenterite e conforme o tempo (IAL) de São Paulo ou de Patologia Tropical em
disponível e a possibilidade de coleta de dados Saúde Pública (IPTESP) de Goiânia.
nós definimos que outros dois estudos, agora
de cunho analíticos, deveriam ser conduzidos. Resultados da investigação
Decidimos avaliar diferenças entre indivíduos
expostos e não expostos aos possíveis fatores de As informações disponíveis no Hospital
risco (fatores causais do adoecimento). Assim, Municipal de Cavalcante, oriundas das plani-
foram conduzidos um estudo de corte transver- lhas de Monitoramento de Doença Diarreica
sal na comunidade do Engenho II, onde ocorreu Aguda (MDDA), demonstraram que existiu um
o óbito, com toda a população (196 pessoas). aumento de casos com gastroenterite nos meses
Na estrutura de um estudo transversal todas as de outubro e novembro de 2001, quando com-
medições são feitas num único “momento”, não parado com os meses anteriores. Na busca ativa
existindo, seguimento dos indivíduos. Assim, realizada nos prontuários médicos pela equipe
esse estudo visou definir um “retrato” pontual da de investigação, foram identificados casos de
situação, mas considerando a análise de fatores gastroenterite que não constavam nas planilhas

EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS 131
Gastroenterite e morte em Goiás: os desafios Waneska Alexandra Alves e colaboradores
de uma investigação de surto

Figura 1. Número de casos de diarreia registrados na planilha de MDDA e casos de gastroenterite


registrados nos prontuários médicos do Hospital Municipal de Cavalcante, Goiás, janeiro de 2000 a
janeiro de 2002

80

70

25
60

50
Nº de casos

40

30 61
13
12
51
11 7
20 37
13
12
22 22 4
10 21 21 19 21 19
16 17 18
15 15 11
10 12 10 11 10
9 8 9
2 4
0
Jan Fev Mer Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Jan

Mês do registro

Prontuário MDDA
Fonte: Hospital Municipal de Cavalcante.

de MDDA, havendo um acréscimo desses nos O estudo de corte transversal


meses de janeiro a outubro de 2001 (Figura 1).
O acréscimo dos casos de gastroenterite de- No estudo de corte transversal realizado no
monstrou a existência de um surto de diarreia no Engenho II a taxa de letalidade foi de 3,6%. Os
município com 182 casos de gastroenterite entre fatores associados com um incremento no risco
outubro e novembro de 2001. Desses, 123 casos de gastroenterite considerando como medida de
residiam na área urbana de Cavalcante e 59 na associação o risco relativo em um intervalo de
área rural. Vinte e oito casos da área rural eram confiança de 95% (esses intervalos são utilizados
provenientes da localidade do Engenho II. Essa para indicar uma confiabilidade de 95% no cál-
localidade representava menos de 2% da popula- culo da estimativa de uma amostra) incluíram:
ção total do município (196/9.225), e apresentava crianças menores de 5 anos de idade e consu-
uma taxa de ataque de 14,3% (11 vezes maior em mo de água da rede hídrica da localidade. Não
comparação com a área urbana que era de 1,3%). houve diferenças estatísticas significativas nas
Na busca ativa de casos na comunidade do taxa de ataque para homens e mulheres, assim
Engenho II (Figura 1), foram identificados 15 como para consumo de alimentos e ocupação
casos, totalizando 28 casos de gastroenterite profissional.
ocorridos na localidade em outubro de 2001, Amostras de água foram coletadas em diver-
sendo um óbito (Figura 2). Desses, 50,0% apre- sos pontos da comunidade (Figura 3) incluindo
sentavam diarreia com sangue. a escola. Os resultados laboratoriais das amostras

132 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
DOENÇA DIARREICA AGUDA

Figura 2. Residência do óbito, Cavalcante, Goiás do ao fluxo de recebimento de amostras pelos


laboratórios centrais e a grande distância entre
Cavalcante e as cidades de Goiânia e Brasília,
muitas vezes as amostras chegavam ao Lacen-
-GO ou ao Lacen-DF no final da semana ou em
tempo inoportuno para exames laboratoriais
especializados. Assim, mesmo que tivéssemos
coletados grande número de amostras de água,
as mesmas eram examinadas de forma muito
aquém do que nós desejávamos. O mesmo ocor-
reu com as amostras de fezes in natura. Isso in-
Crédito da foto: Waneska A Alves. viabilizou que a investigação pudesse encontrar
o(s) principal(is) agente(s) etiológico(s) do surto
de água, indicaram a presença de coliformes e o sentimento de frustração nos abatia pelo forte
fecais e termotolerantes o que reforçou a asso- desejo de encontrar a etiologia do evento.
ciação do consumo da água da rede hídrica com Nós tivemos uma grande ajuda dos técnicos
os casos de gastroenterite. da Vigilância Ambiental do MS e Coordenação
Dentre as dificuldades vivenciadas pela nossa Regional da Fundação Nacional de Saúde (Setor
equipe de investigação destacam-se aquelas de Saneamento). Segundo relatório produzidos
relacionadas à investigação laboratorial. Devi- por eles, a água da comunidade do Engenho II

Figura 3. Conexões da rede hídrica da localidade rural Engenho II: encanamento principal (A e B) e
residência do óbito (C1 e C2), Engenho II, Cavalcante, Goiás

A B

C1 C2

Crédito das Fotos: Waneska A. Alves.

EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS 133
Gastroenterite e morte em Goiás: os desafios Waneska Alexandra Alves e colaboradores
de uma investigação de surto

(com exceção da água do local de captação – de Cavalcante identificaram contaminações da


nascente) não atendia aos padrões bacteriológi- água com coliformes fecais.
cos de potabilidade estabelecidos pela Portaria
1.469 de 20007, tornando-a inadequada para o Tabela 1. Fatores de risco associados aos casos
consumo humano. A investigação ambiental de Gastroenterite na área urbana de Cavalcante-
GO, novembro de 2001
revelou ainda deficiências no sistema de distri-
buição de água da população da comunidade Intervalo de
Variável Odds ratio confiança Valor p
do Engenho II tendo em vista que o mesmo foi (IC95%)
construído pela população local sem acesso a Contato com pessoa
tecnologias ou a um controle de qualidade das apresentado quadro
diarreico
3,30 1,11 – 8,30 0,038

conexões estabelecidas entre os domicílios e a Não higienização das


3,60 1,20 – 9,80 0,004
nascente. Isso tornava permanente a exposição mãos com sabonete

das pessoas a fatores de risco para novos casos


de gastroenterite. A água distribuída à população da área ur-
bana de Cavalcante pela Saneago estava dentro
O estudo de caso-controle dos padrões bacteriológicos de potabilidade,
atendendo também às exigências para os valores
A análise do estudo de caso-controle, com de cloro residual livre preconizados7. No entanto,
34 casos e 102 controles, na área urbana de constatou-se a presença de coliformes totais e
Cavalcante revelou que 100% da população termotolerantes na água dos sistemas alternati-
entrevistada usava água do Sistema da Compa- vos (água da “rede da prefeitura”) e nas amostras
nhia Estadual de Saneamento (Saneago) da rede de água coletadas no intradomicílio (Figura 4),
municipal. Entretanto, existiam três sistemas concluindo-se que havia uma inadequada utili-
alternativos de água não tratada, conhecidos zação da água intradomiciliar.
como “rede da prefeitura” e utilizados por parte
da população da área urbana de Cavalcante. Figura 4. Estrutura sanitária utilizada na área
Utilizando como medida de associação a urbana, Cavalcante, Goiás
razão de chances (odds ratio) ao nível de signi-
ficância de 95% (improvável que tenha ocorrido
por acaso), identificou-se que a doença diarreica
não estava associada aos seguintes fatores: idade,
sexo, número de crianças menores de sete anos
que residiam na mesma casa, visitas a cachoeiras,
rios ou córregos, participação em festas, realiza-
ção recente de refeições em restaurantes, visitas
à zona rural de Cavalcante, condições higiênicas
das residências, consumo de alimento cru não
lavado e consumo de água das redes alternativas
(“rede da prefeitura”). Crédito da foto: Waneska A Alves.

As exposições associadas significativamente


com diarreia aguda na área urbana foram ter Ainda que nosso ritmo de investigação esti-
contato com pessoa apresentando quadro diar- vesse muito intenso (pois a filosofia de trabalho
reico recente e a não utilização de sabonete na do EpiSUS é “trabalhar 24 horas por dia e em
higienização das mãos (Tabela 1). Os resultados 7 dias da semana”) os resultados laboratoriais
laboratoriais da análise da rede de água na cidade nos frustavam. Assim como ocorreu com as

134 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
DOENÇA DIARREICA AGUDA

amostras de água e fezes do Engenho II, as A água, captada de manancial de superfície den-
amostras coletadas na área rural também foram tro da área do Parque Nacional da Chapada dos
examinadas de maneira muito aquém do que Veadeiros, além de tratada (dupla filtração) era
desejávamos. O fato de os Lacen’s não possuírem também fluoretada. Eram utilizados os produtos
à época plantão de funcionamento nos finais químicos – sulfato de alumínio, cal, cloro e ácido
de semana e no período noturno inviabilizou fluorsilíssico. Na estação de tratamento de água
exames mais especializados. eram realizadas análises operacionais de rotina
como turbidez, pH, cloro residual, teor de flúor,
Sobre o abastecimento de água – Povoado etc. Realizamos algumas dessas análises in loco
rural do Engenho II cujos resultados estavam dentro dos padrões
de potabilidade vigentes. Baseado em boletins
A investigação ambiental realizada por mim diários de operação da estação (mês de janeiro),
e pelo técnico da vigilância ambiental do MS verificamos que o tempo de funcionamento do
evidenciou condições inadequadas da água sistema era de aproximadamente 13 horas/dia.
consumida pela população local. O povoado do De acordo com relato da população era comum
Engenho II que estava localizado a 22 quilôme- a falta de água na cidade.
tros da sede do município possuía aproximada- Segundo a Saneago, a falta de água era oca-
mente 42 domicílios ocupados. O abastecimento sionada pela parada dos equipamentos de bom-
de água para consumo humano era feito por beamento devido às frequentes interrupções no
três fontes alternativas. Não existiam condições fornecimento de energia elétrica.
sanitárias para coleta e destino adequado dos Assim, em algumas ruas, além da rede de
dejetos e resíduos sólidos. Apenas em três resi- distribuição de água da Saneago, existiam redes
dências existiam fossa séptica. Essas condições de três sistemas alternativos de abastecimento,
inadequadas expunham a população local a intitulados pelos moradores como “rede da
riscos de contaminação por doenças associadas prefeitura”. A água distribuída por essa rede não
à transmissão hídrica devido às más condições recebia nenhum tipo de tratamento abastecen-
de saneamento. do parte da população da área urbana. Em um
O povoado possuía um sistema de abasteci- mesmo domicílio era possível encontrar água
mento de água pública que não havia entrado em fornecida pela Saneago e pela rede da prefeitura.
operação por problemas de qualidade da água A água dessa rede provinha de captações super-
(ferruginosa, segundo informações locais). A ficiais desprotegidas e executadas sem nenhum
água que abastecia o povoado era aduzida por critério técnico/sanitário.
gravidade e captada de uma nascente e distribu- A adução da água era feita por gravidade,
ída através de mangueiras sendo observado em utilizando-se de mangueiras com inúmeros
alguns pontos a presença de fezes de animais vazamentos e em precárias condições de con-
(Figuras 2 e 3). servação (tubos danificados remendados com
câmaras de ar) atravessando áreas de pastagens
Área urbana onde se observou uma grande quantidade de
fezes de animais.
Para a investigação ambiental da área urbana Tanto a captação como a distribuição da
nós recebemos a ajuda do técnico da Fundação água das redes eram condenáveis sob a ótica da
Nacional de Saúde. saúde pública. Nos períodos de intermitência do
A cidade de Cavalcante possuía sistema de fornecimento de água do sistema da Saneago,
abastecimento de água operado e mantido pela parte da população era abastecida pelos sistemas
Companhia Estadual de Saneamento – Saneago. alternativos da prefeitura.

EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS 135
Gastroenterite e morte em Goiás: os desafios Waneska Alexandra Alves e colaboradores
de uma investigação de surto

Ações adotadas Considerações finais

Ao final da investigação e conforme os re- Os surtos das áreas rural e urbana apresen-
sultados laboratoriais e ambientais nossa equipe taram características ambientais semelhantes
orientou a Prefeitura de Cavalcante quanto à onde predominou o uso de água com qualidade
utilização de cloro na água de consumo, na inadequada para o consumo humano. Houve
área urbana e rural, na dosagem sugerida pelo concordância entre os resultados das análises
Ministério da Saúde (2 gotas de hipoclorito de epidemiológicas, ambientais e laboratoriais,
sódio a 2,5% em 1 litro de água para consumo) entretanto algumas amostras enviadas para os
e à monitorização da qualidade da água através Lacens de Goiás e do Distrito Federal ou não
da coleta sistemática de amostras de água da foram recebidas ou foram descartadas pelos la-
rede urbana e das rurais para exames microbio- boratórios antes da finalização das investigações,
lógicos, a serem encaminhadas ao Lacen-GO. o que inviabilizou que alguns exames pudessem
Nós recomendamos ainda a desativação ime- ser realizados.
diata das redes alternativas de abastecimento Os casos de diarreia distribuíram-se unifor-
de água existentes na sede do município e a memente em toda cidade de Cavalcante não ha-
implantação do sistema de abastecimento de vendo nenhuma área que denotasse uma maior
água e melhorias sanitárias domiciliares na concentração. Levando-se em consideração que
área urbana e rural. Destacamos ainda junto as gastroenterites podem ter suas etiologias em
a SMS a importância da implementação de: agentes biológicos de transmissão e veiculação
atividades do MDDA, por meio de treinamento hídrica, suspeitou-se que o consumo de água de
específico dos técnicos da SMS, com ênfase na má qualidade, tanto na da sede do município
definição de critérios para notificação e da data como no povoado do Engenho II, possa ter sido
dos primeiros sintomas; da coleta sistemática o causador dos dois surtos observados.
de amostras de fezes de pessoas com quadros Na água consumida na área urbana consta-
diarreicos agudos para exames laboratoriais por tou-se a presença de coliformes totais e termoto-
um período de um mês; de melhoria da capaci- lerantes na água dos sistemas alternativos (rede
dade operacional de coleta, acondicionamento da prefeitura). Resultados semelhantes foram
e processamento de amostras laboratoriais, encontrados para as análises da água consumida
clínicas e ambientais.. Quanto a ações de edu- pela população do povoado Engenho II.
cação em saúde foi recomendada a realização de Uma das redes da prefeitura que atendia a
atividades que visassem estimular na população maioria dos domicílios foi desativada logo após
rural a adoção de medidas de higiene pessoal, o surto.
principalmente, antes das refeições, e durante O não atendimento dos padrões bacterioló-
a preparação dos alimentos. gicos de potabilidade da água para o consumo
Portanto, dentre as ações recomendadas às humano pode ter sido o responsável pela ocor-
relacionadas a qualidade da água foram as mais rência do surto diarreico.
rapidamente instituídas pelo município. Sou- Dentre as diversas lições aprendidas eviden-
bemos ainda que foi realizada forte campanha ciamos o quão importante é a formação de uma
de educação em saúde para a comunidade do equipe multidisciplinar que permita uma visão
Engenho II onde também foram fortalecidas ampliada dos processos que envolvem a ocor-
ações da atenção primária à saúde. rência de um surto. No nosso caso, o trabalho

136 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
DOENÇA DIARREICA AGUDA

conjunto da nossa equipe com as vigilâncias epi- Referências


demiológica, ambiental e laboratorial permitiu 1 Brasil, Ministério da Saúde (BR). Departamento de
Informática do SUS. Informações de saúde (Tabnet).
realizar uma investigação em tempo oportuno
Demográficas e socioeconômicas [Internet]; 2015
e de forma abrangente e completa. As ações de [citado 2015 fev 7]. Disponível em: http://tabnet.
controle desencadeadas resultaram em redução datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?ibge/cnv/popgo.def
dos casos de doenças diarreicas. Eu, Lenildo e 2 Programa das Nações Unidas para o
dr. Douglas retornamos a Brasília após dias de Desenvolvimento. Ranking IDHM Municípios 2000
[Internet]; 2015 [citado 2015 fev 7]. Disponível em:
afastamento e o sentimento que nos brindava http://www.pnud.org.br/atlas/ranking/Ranking-
era de um bom trabalho realizado e de um dever IDHM-Municipios-2000.aspx
sócio-técnico cumprido. 3 Projeto Kalunga Sustentável [internet]; 2015[citado
2015 fev 7]. Disponível em: http://quilombokalunga.
org.br/povo-kalunga/
Instituições participantes
Fundação Nacional de Saúde 4 Neiva, ACGR et al. Caracterização socioeconômica
–– Coordenação Regional de Saúde de Goiás e cultural da comunidade quilombola Kalunga
–– Coordenação de Vigilância Ambiental de Cavalcante. II Simpósio Internacional Savanas
Prefeitura de Cavalcante Tropicais, 2011.
–– Secretaria Municipal de Saúde de Cavalcante, Goiás 5 World Health Organization. Diarrhoeal disease
–– Coordenação do Programa de Saúde da Família [Internet]; 2013 [citado 2015 jan 15]. Disponível em:
–– Coordenação do Programa de Agentes Comunitários http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs330/
de Saúde do Engenho II en/.
–– Direção do Hospital Regional 6 Farthing, M et al. Diarreia aguda em adultos
Secretaria Estadual de Saúde de Goiás e crianças: uma perspectiva mundial. World
–– Coordenação da Vigilância Epidemiológica Gastroenterology Organisation Global Guideline
–– Coordenação da Vigilância de Doenças de Transmissão [Internet]; 2012 [citado 2015 nov 30]. Disponível em:
Alimentar http://www.worldgastroenterology.org/assets/export/
–– Coordenação da Vigilância Sanitária userfiles/Acute%20Diarrhea_FINAL_pt_2012.pdf.
–– Laboratório Central de Saúde Pública
7 Fundação Nacional de Saúde (Ministério da Saúde).
Secretaria de Saúde do Distrito Federal
Portaria nº 1.469 de 29 de dezembro de 2000.
–– Laboratório Central de Saúde Pública
Estabelece os procedimentos e responsabilidades
Secretaria Municipal de Saúde de Planaltina, Goiás
relativos ao controle e vigilância da qualidade
–– Coordenação da Vigilância Epidemiológica
da água para consumo humano e seu padrão de
–– Direção do Hospital Regional
potabilidade, e dá outras providências.

EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS 137
DOENÇA DIARREICA AGUDA

Tirando leite de pedra em um surto em área remota: colaboração interinstitucional,


19
famílias de boa vontade e o potencial educativo de aparentes fracassos

Leonardo Víctor de Knegt, Sara Lacerda Almeida Sant’Anna,


George Santiago Dimech e Adriana Aguiar Oliveira

No dia 1 de fevereiro de 2006, a Secretaria eram feitos, profissionais da vigilância epide-


de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde miológica da Secretaria Municipal de Saúde
– SVS/MS foi notificada sobre a ocorrência de de Altamira deslocaram-se para área afetada,
um óbito por doença diarreica aguda (DDA) no juntamente com um médico da Polícia Militar.
município de Altamira, Estado do Pará. Devido a distância entre a sede do município
O Município de Altamira localiza-se no de Altamira e a área afetada, a equipe da SMS
meio-oeste do Pará, estendendo-se, no sentido partiu do município vizinho de Itaituba, pela sua
norte-sul, por aproximadamente 1000 km, des- proximidade geográfica (distância de 165 km),
de o Paralelo 3o Sul, até a divisa com o Estado em um helicóptero da Força Aérea Brasileira. A
do Mato Grosso. No sentido leste-oeste, o mu- equipe supracitada tinha o objetivo de fornecer
nicípio fica compreendido entre os Meridianos atendimento médico aos pacientes e realizar
51o e 56o Oeste. A superfície total de Altamira um diagnóstico preliminar da situação. Para
totaliza 160.755 km2, espaço equivalente aos isso, posicionaram-se no local conhecido como
territórios somados da Holanda, Bélgica, Lu- Praia do Frisan (Figura 1), na residência de um
xemburgo, Suíça e Dinamarca, e mais a cidade líder comunitário que morava no local desde
de São Paulo, caracterizando-se, assim, como 1976. Os moradores, que se deslocavam pela
o maior município do Brasil. Em seu território área utilizando canoas a remo ou barcos com
está contido todo o trajeto do Rio Iriri e seus motor de popa, foram encorajados a circular a
afluentes, e também parte do trajeto dos Rios informação sobre a presença do médico no local.
Xingu e Curuá no Pará. No decorrer do dia, três pacientes com quadro
O paciente (óbito) era um menino de um considerado grave foram transportados para
ano e nove meses, morador de uma comuni- Altamira por via aérea.
dade extrativista (Unidade de Conservação de No mesmo dia, uma equipe, formada por três
Uso Sustentável) situada às margens do rio Iriri, investigadores-epidemiologistas (dois médicos
distando aproximadamente 320 km da sede do veterinários e uma enfermeira) do EpiSUS e uma
município (Figura 1), na região conhecida como técnica (médica veterinária) da Coordenação de
Terra do Meio. A coleta de castanha do Pará Vigilância das Doenças de Transmissão Hídrica
era a principal fonte de renda da comunidade. e Alimentar, foi enviada a Belém. Chegando em
O acesso à área é realizado por via fluvial ou Belém, a equipe foi recebida por uma kombi da
aérea e, à época, a Unidade de Conservação se Força Aérea, e transportada para a Base Aérea de
encontrava em processo de conversão do seu Belém, onde embarcaram, juntamente com uma
território em Reserva Extrativista junto ao Ins- técnica (enfermeira) do Núcleo de Epidemiolo-
tituto Brasileiro de Meio Ambiente e Recursos gia da Secretaria de Estado de Saúde Pública do
Naturais Renováveis (Ibama). Pará, em uma aeronave do Esquadrão de Trans-
porte Aéreo, com destino a Itaituba. Em Itaituba,
2 de fevereiro de 2006 com o auxílio de membros do escritório local do
Enquanto em Brasília a informação era Ibama, que forneceram mais informações sobre
veiculada, e preparativos para a investigação o acesso e a distribuição da população na área

138 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
DOENÇA DIARREICA AGUDA

Figura 1. Mapa destacando o Rio Iriri, a área da Reserva Extrativista, a localização das famílias
visitadas (pontos amarelos) e a Praia do Frisan, ponto de assistência médica, comunicação, recepção
de alimentos e medicamentos (Mapa: WikiAves). No detalhe, o mapa do Estado do Pará com o
município de Altamira em amarelo. O ponto vermelho denota a localização da reserva, e o azul, a
área urbana do município

Fonte: Adaptado de WikAves.

da reserva, a abordagem ao evento foi planejada, composta por farinha de tapioca, castanha do
buscando combinar ações de investigação, assis- pará, frutas e peixe. Esporadicamente, animais
tência e educação em saúde. A equipe foi, então, como porcos-do-mato ou aves engrossavam o
apresentada a uma tripulação do 1º Esquadrão cardápio. Mascates passavam em barcos pela
do 8º Grupo de Aviação, que seria responsável área semanalmente, recolhendo as castanhas
pelo transporte até a comunidade afetada. colhidas, e negociando produtos industrializa-
dos, como leite em pó, açúcar, rapadura, sabão,
3 de fevereiro de 2006 roupas, ou levando passageiros. O contato com
A equipe de investigadores foi transporta- a cidade ou com outras comunidades era feito
da de helicóptero até a área, onde já estavam através de um rádio alimentado por uma bate-
os técnicos da Secretaria Municipal de Saúde. ria de carro, localizado na residência do líder
Apesar da população ser claramente pobre, e comunitário.
haver algumas crianças doentes e de aparência Para controle dos casos de diarreia encontra-
subnutrida, não parecia haver uma grande quan- dos, as ações de atendimento médico iniciadas
tidade de casos de diarreia naquele momento. na véspera foram retomadas, juntamente com
Normalmente, a alimentação das famílias era palestras de educação em saúde, distribuição de

EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS 139
Tirando leite de pedra em um surto em área remota: colaboração interinstitucional, Leonardo Víctor de Knegt e colaboradores
famílias de boa vontade e o potencial educativo de aparentes fracassos

hipoclorito de sódio e de medicações de acordo mas; frequência de sintomas, assistência médica,


com a prescrição médica. Nesse dia, foi iniciada, tratamento, evolução da doença, entre outras) e
pela equipe do EpiSUS, a investigação epide- relativas a exposições alimentares, ambientais e
miológica, que teve o diagnóstico laboratorial comportamentais. Uma das informações coleta-
realizado pelo Laboratório Central de Saúde das no questionário dizia respeito a quebra da
Pública do Pará e pelo Instituto Evandro Cha- rotina alimentar, ou seja, se houve algum tipo
gas – referência nacional para várias patologias. de evento que alterou o padrão da alimentação
rotineira da comunidade.
Caracterização das doenças diarreicas A fim de detectar o maior número possível
agudas de casos e exposições, definiu-se como doente
com doença diarreica aguda o indivíduo mo-
As doenças diarréicas agudas são a principal rador da comunidade extrativista do Rio Iriri
causa de mortalidade infantil nos países em (Altamira – PA) que, entre 31 de dezembro de
desenvolvimento, especialmente em crianças 2005 e 3 de fevereiro de 2006, tivesse apresen-
menores de cinco anos1, mantendo relação direta tado três ou mais episódios de fezes líquidas ou
com baixa situação socioeconômica e condi- amolecidas num período de 24 horas. A razão de
ções precárias de vida, decorrentes da falta de prevalência, calculada como Odds Ratio (OR),
saneamento básico e de quadros frequentes de foi utilizada como medida de associação, com
desnutrição crônica2,3,4. Os quadros clínicos são Intervalo de Confiança de 95% (IC95%).
caracterizados pela diminuição da consistência No total, foram entrevistadas 106 pessoas,
das fezes e/ou aumento do número de evacua- das quais 61 (57,5%) atendiam à definição de
ções, acompanhada ou não de vômitos, febre e doente. A distribuição por gênero foi 50% de
dor abdominal. Se não tratadas adequadamente, cada, sendo que 32% dos doentes eram do sexo
levam à desidratação, choque e morte. Podem masculino. A média de idade dos entrevistados
ser causadas por vários agentes, como bactérias, em anos foi 18,6 (0,08 – 69), e a dos doentes foi
vírus e parasitas comumente presentes na água 17,2 (0,08 – 62).
e alimentos contaminados4. O quadro clínico foi caracterizado por
diarreia (100% dos casos), febre (42%), náusea
A investigação (44%), vômito (34%), presença de muco nas
fezes (34%), anorexia (65%), astenia (82%) e
3 de fevereiro de 2006 dor abdominal (90%). Apenas 5% dos doentes
Para melhor descrever a situação, identificar disseram ter buscado atendimento médico, 8,3%
fatores associados ao adoecimento e propor usaram algum tipo de medicamento, e 16%
ações de controle, um estudo de corte transversal disseram ter usado soro caseiro. Em termos de
foi realizado por meio de entrevistas com todos evolução, 48,2% tiveram cura espontânea, 50,0%
os membros da comunidade que se apresenta- continuavam doentes, e 1,8% (um indivíduo)
ram para atendimento médico. Informações de evoluiu para óbito. A curva epidêmica dos 57
crianças com menos de 10 anos de idade foram casos que forneceram a data de início de sinto-
obtidas a partir do relato do adulto responsável. mas pode ser observada na Figura 2.
Frascos de coleta de fezes in natura e swab fecal Os hábitos de higiene e sanidade alimentar
foram distribuídos durante as consultas, para foram observados in situ, a fim de tornar as
obtenção de amostras para coprocultura. entrevistas mais pertinentes. Fossas rasas e
Nas entrevistas buscou-se coletar informa- descobertas foram observadas, e a água para
ções demográficas (sexo, idade localidade), consumo parecia ser frequentemente armazena-
clínicas (distribuição da data de início dos sinto- da em recipientes que facilitavam a imersão das

140 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
DOENÇA DIARREICA AGUDA

Figura 2. Distribuição de casos e óbito por Doença Diarreica Aguda, segundo data de início dos
sintomas entre 31/12 e 03/02. População Ribeirinha do Rio Iriri. Altamira, janeiro de 2006

18

16
n=57
14

12
Número de casos

10

0
31 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 1 3

Data de início de sintomas

Casos Óbito

mãos (Figura 3). A equipe também presenciou sendo que 64% dos entrevistados não davam
a preparação de alimentos sob condições desfa- qualquer tipo de tratamento à água. Dos res-
voráveis do ponto de vista sanitário (Figura 4). tantes, 22% afirmaram clorá-la, 15% afirmaram
De acordo com as entrevistas, 67% dos par- filtrá-la e 4% afirmaram fervê-la. Essa água era
ticipantes lavavam as mãos antes das refeições armazenada, em 72% dos casos, em potes de
e 68% após a evacuação. A água consumida, em barro, 18% em filtros de barro e 12% em baldes
93% das entrevistas, vem do rio, 4% de poço e os (Figura 3). As refeições eram preparadas, em
outros 3% foram citados como “água mineral”, 93% das entrevistas, com água do rio sem tra-
Figura 3. Recipientes utilizados para tamento (Figura 4).
armazenamento da água de consumo na O banho era tomado no próprio rio em 99%
comunidade extrativista
das entrevistas, e com água de poço em 4%
dessas (3% usavam ambos). A defecação era re-
alizada no mato por 64% dos entrevistados (53%
dos quais ficaram doentes), e em fossa aberta
por 12% deles; os restantes se distribuíam entre
fossa fechada, dentro do rio, na beira do rio ou
em privada. O lixo era jogado no mato por 98%
das pessoas, e em fossas abertas por 4% delas
(2% utilizavam as duas opções).
O consumo de água clorada (OR=0,26;
IC95% 0,08-0,78; p=0,006) e o armazena-
Crédito da foto: Leonardo de Knegt. mento da água de consumo em filtro de barro

EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS 141
Tirando leite de pedra em um surto em área remota: colaboração interinstitucional, Leonardo Víctor de Knegt e colaboradores
famílias de boa vontade e o potencial educativo de aparentes fracassos

Figura 4. Preparo de peixe para consumo em um poço artesiano pelas Forças Armadas e o
condições impróprias treinamento de agentes comunitários de saúde
para diagnóstico de malária, como já ocorria
na reserva do Riozinho Anfrísio, a oeste, e na
reserva dos Índios Araras, localizada rio abaixo.
Segundo relatos obtidos durante as entre-
vistas e confirmados por membros do Ibama,
os alimentos fornecidos na reunião teriam sido
trazidos de Altamira em um barco durante três
dias de viagem, dentro de refrigeradores ali-
mentados pelo motor do veículo. As refeições
teriam sido preparadas e servidas nos dias 18 (à
noite), 19 e 20 em pratos-feitos, cuja montagem,
no local do evento, foi realizada por cozinheiras
Crédito da foto: George Santiago Dimech contratadas para esse fim, com ajuda de mem-
bros da comunidade.
(OR=0,30; IC95% 0,09-0,98; p=0,02) foram asso- Dos 106 entrevistados, 83% estiveram na
ciados a uma redução da chance de adoecimento. reunião entre os dias 19 e 20 de janeiro, e desses,
Durante as entrevistas, um evento foi men- 53% ficaram doentes. Entre os que não estiveram
cionado com frequência: entre os dias 19 e 20 de no evento, a taxa de adoecimento foi de 32%.
janeiro, uma assembleia-geral comunitária havia Dessa forma, foi encontrada uma associação
sido realizada, a fim de que os moradores votas- entre um aumento de chance de ficar doente
sem na decisão de pleitear ou não a condição de e estar presente na reunião dos dias 19 a 20 de
Reserva Extrativista. Essa reunião foi organizada janeiro (OR=3,79; IC95% 1,25-11,79; p=0,006).
por membros de três Organizacões Não-Go- Um fato que reforçava a associação entre o
vernamentais (ONGs), com apoio e recursos surto e a reunião foi encontrado nos dados de
financeiros do Ibama. Membros de escritórios Monitorização das Doenças Diarréicas Agudas
do Ibama em Altamira, Itaituba e Brasília com- (MDDA) de Altamira; apesar de, à época, não
pareceram ao evento, bem como um membro haver unidades-sentinela na área em questão,
da Procuradoria da República do escritório de os dados do município em 2005 mostravam que
Altamira, e membros das ONGs supracitadas. A casos de diarreia eram comuns nos meses de
reunião foi noticiada por agências locais, dentre janeiro a março. Ainda assim, a curva mostrava
elas a página do Instituto Socioambiental. A no- um aumento no número esperado de casos até o
tícia mencionava 55 famílias vivendo no local, momento do surto, em 2006. Esses dados suge-
com presença de aproximadamente 200 pessoas riam que algum agente patogênico não-rotineiro
no evento, incluindo convidados e membros da encontrava-se em circulação em Altamira às
comunidade vizinha, a Reserva Extrativista do vésperas da reunião, e esse agente poderia ter
Riozinho Anfrísio. A transformação da área em sido transportado à comunidade do Iriri nos
Reserva Extrativista era um fato muito impor- alimentos. Essa hipótese era, ainda, reforçada
tante para a comunidade do Iriri; a demarcação pelo fato de os refrigeradores serem alimenta-
da área os protegeria da ação de grileiros e inva- dos pelo motor do barco, e essa alimentação ser
sores, e a caracterização oficial da comunidade interrompida quando o motor é desligado: de
como um grupo à parte dentro do município acordo com o Instituto Nacional de Meteorolo-
de Altamira viabilizaria o acesso a benefícios gia, a temperatura na região no mês de fevereiro
que eles não possuíam, como a construção de varia de 20 a 32 graus, e pelo menos duas noites

142 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
DOENÇA DIARREICA AGUDA

se passaram com o barco ancorado, e portanto, juntamente com as doações de combustível e


sem refrigeração adequada. cestas básicas. Chegando à Praia do Frisan, a
A cloração da água de consumo e seu arma- proposta do estudo foi explicada aos moradores
zenamento em recipientes que não permitem o que haviam pernoitado lá. Um morador cha-
contato com as mãos dependem de hábitos, e mado Arara recebeu um galão de combustível
portanto se caracterizam como fatores mais ou para transportar a equipe do EpiSUS em seu
menos permanentes numa família ou população, barco com motor de popa, e sua esposa nos
contribuindo mais para quadros endêmicos e surpreendeu com tapiocas com castanha para
propagação de casos que para o início de um comer durante o dia. O grupo ficou completo
surto em si. Por isso, a principal hipótese levan- com a presença de Ararinha, de dois anos de
tada foi que o surto estaria associado a um ou idade, filho do casal. No caminho para a casa
mais alimentos ingeridos entre os dias 18 e 20 da primeira família a ser entrevistada, o barco
de janeiro de 2006. alcançou uma vara de porcos-do-mato (cati-
Ficou então decidido que, a fim de tentar tus), composta por uns 30 indivíduos. Arara ra-
identificar alguma associação entre os alimentos pidamente nocauteou um animal com o remo,
ingeridos no período suspeito e o aumento do e o arrastou para dentro do barco. Era uma
risco de adoecer, um estudo de coorte retrospec- oportunidade rara de obter alguma carne sem
tiva seria realizado no dia seguinte. Uma dificul- sair à caça. Pelo resto da viagem, a informação
dade encontrada no primeiro momento foi que sobre a presença dos catitus foi comunicada de
tripulação do helicóptero havia sido escalada, casa em casa, para que todos pudessem tentar
originalmente, para transportar a equipe de as- melhorar o cardápio da semana.
sistência médica ao local do surto. Com a conclu- No decorrer do dia, os investigadores de cam-
são dessas atividades no dia 3, não havia como a po foram transportados pelos 14 pontos ao longo
equipe de investigadores alcançar a comunidade do rio onde se encontravam residências (Figura
novamente em menos de uma semana, dadas 1), e entrevistou todas as pessoas encontradas
as dificuldades de acesso. Num movimento que a respeito da ingestão de alimentos listados a
demonstra o entrosamento institucional e a partir das entrevistas do dia anterior. Ao fim do
boa vontade que caracterizaram esse surto, um percurso, o helicóptero da Força Aérea coletou
membro do Ibama comunicou que o escritório a equipe de investigação na última residência,
local havia recebido, de uma ONG suíça, uma retornando a Itaituba. Mais uma vez, crianças
doação de cestas básicas para a comunidade do com menos de 10 anos tiveram informações
Iriri, e que poderiam acrescentar uma doação, fornecidas pelo adulto responsável presente. O
do próprio Ibama, de um tambor de combustível Risco Relativo (RR) foi utilizado como medida
para os barcos. Com essas informações em mãos, de associação, com Intervalo de Confiança de
o major-piloto que comandava o helicótpero 95% (IC95%). As diferenças de proporções entre
entrou em contato com a Base Aérea de Belém, os grupos de expostos/não-expostos e doentes/
e conseguiu um dia de extensão, argumentando não-doentes foram testadas utilizando um teste
que a entrega de alimentos e combustível à co- de qui-quadrado, considerando significativos os
munidade em crise se caracterizava como parte valores de p menores que 0,05.
da missão de apoio, sendo tão importante quanto Nesse estudo, foram realizadas 66 entrevistas,
o atendimento médico. das quais 38 (57,6%) foram feitas com pessoas
que atendiam à definição de caso. Não foi encon-
4 de fevereiro de 2006 trada nenhuma associação significativa entre os
De manhã, a equipe do EpiSUS foi transpor- alimentos consumidos e o risco de adoecimento
tada de Itaituba à área do surto no helicóptero, (Tabela 1).

EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS 143
Tirando leite de pedra em um surto em área remota: colaboração interinstitucional, Leonardo Víctor de Knegt e colaboradores
famílias de boa vontade e o potencial educativo de aparentes fracassos

Tabela 1. Alimentos testados para incremento Coleta de informações complementares


de chance de adoecimento no estudo de
coorte retrospectiva, com os respectivos Riscos
Relativos, Intervalos de Confiança e valores de p Buscou-se, com o auxílio do Ibama e da SMS
de Altamira, informações sobre a organização
Alimento RR IC95% p
da reunião, a origem dos alimentos envolvidos,
Arroz 1,16 0,28 – 4,70 0,82 as condições de conservação e transporte dos
Batata 1,03 0,66 – 1,60 0,89
Bolacha 0,84 0,50 – 1,41 0,55
mesmos e as pessoas envolvidas no preparo dos
Café 1,30 0,73 – 2,34 0,33 pratos. No entanto, não foi possível identificar
Calabresa 1,20 0,78 – 1,85 0,39 e localizar a empresa fornecedora dos alimen-
Carne assada 0,70 0,43 – 1,14 0,29 tos. Uma visita ao escritório de uma das ONGs
Carne moída 1,10 0,70 – 1,71 0,67
envolvidas na organização da reunião provou-se
Charque 0,96 0,62 – 1,48 0,86
Feijão 0,86 0,37 – 1,96 0,74 infrutífera; ao tomar conhecimento de que o
Galinha 1,29 0,85 – 1,98 0,22 evento havia se tornado o principal suspeito do
Jerimum 1,28 0,85 – 1,92 0,24 surto, as pessoas do escritório assumiram uma
Macarrão 0,78 0,47 – 1,32 0,43
postura defensiva, e passaram a desviar o foco
Maionese 1,17 0,75 – 1,84 0,47
Melancia 1,26 0,81 – 1,97 0,28 das perguntas com questionamentos e acusações
Mingau 1,39 0,93 – 2,06 0,14 sobre uma suposta falta de interesse do Ministé-
Mortadela 0,82 0,53 – 1,27 0,41 rio da Saúde em desenvolver uma vacina contra
Pão 1,18 0,61 – 2,27 0,59
malária. Dessa forma, as informações fornecidas
Queijo 1,89 0,83 – 4,31 0,06
Refrigerante 1,47 0,73 – 2,96 0,21
por membros das ONGs envolvidas não foram
Repolho 1,33 0,84 – 2,10 0,19 precisas o suficiente para ajudar na investiga-
Salada 1,21 0,72 – 2,02 0,44 ção, e com isso, nenhum dos manipuladores de
Sopa 1,30 0,87 – 1,95 0,21
alimentos foi identificado ou encontrado para
Suco 1,20 0,78 – 1,85 0,39
coleta de amostras laboratoriais.

Após a conclusão do estudo de coorte, a Revisão de prontuários e declaração de


tripulação da Força Aérea ofereceu à equipe do óbito dos casos graves
EpiSUS uma “carona” de helicóptero para retor-
nar a Belém. A viagem de 890 quilômetros durou Os três casos graves foram internados em
quase três dias, com paradas não-previstas em Altamira no dia 02 de fevereio de 2006, trans-
Breves (má-visibilidade e ventos fortes devido a portados pela primeira equipe a visitar o local.
uma tempestade), Porto de Moz (reabastecimen- A despeito de todos apresentarem diarreia, a
to) e Santarém (pane no motor da hélice prin- princípio não havia um quadro clínico comum
cipal). Chegando à capital, os investigadores de que os caracterizasse, e pelo menos dois agentes
campo foram declarados “Falcões Honorários”, parasitários (Giardia lamblia e ancilostomídeos)
e convidados a se hospedar sem custo no Hotel foram isolados de amostras de fezes. A idade dos
dos Oficiais da Base Aérea de Belém, durante os indivíduos variava de 10 meses a cinco anos, e
dois dias que foram necessários para articular, todos receberam alta num período máximo de
juntamente com a SES-Pará e a SMS de Altamira, quatro dias. A criança que evoluiu para óbito
a viagem à área urbana de Altamira, para coletar havia sido transportada de barco em estado
informações complementares sobre o evento grave, após seis dias de um quadro de diarreia
associado ao surto. e vômitos, vindo a falecer no dia 29 de janeiro,
antes de receber atendimento médico. De acordo
com a declaração de óbito, a morte se deu por
transtornos hidroeletrolíticos decorrentes da

144 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
DOENÇA DIARREICA AGUDA

desidratação. Os pacientes não possuíam laços habitantes da comunidade para o local onde a
de família entre si. equipe do EpiSUS se postou no primeiro dia. A
Ao que tudo indica, a gravidade dos casos digitação dos questionários, análise de dados e
estava relacionada à pouca idade, associada a discussão de resultados foi feita durante a noite
um quadro possivelmente crônico de verminose em Itaituba, pelos investigadores do EpiSUS e
e infecção por protozoários 2,3. técnicos da Coveh e SES. A tripulação da Força
Aérea, que deveria ter encerrado sua missão no
Investigação laboratorial primeiro dia, requisitou à Base Aérea de Belém
a permanência por mais um dia, para viablizar a
Foram enviadas ao Instituto Evandro Chagas execução do estudo analítico, após tomar conhe-
11 amostras de fezes in natura e 11 de swab fecal, cimento dos resultados do estudo descritivo. Os
feitos a partir das amostras in natura e transpor- membros da comunidade colaboraram o tempo
tados em tubos contendo meio de Carey-Blair5. todo, prontificando-se a circular informações, a
Shigella sonnei foi isolada a partir das fezes respoder às entrevistas e a nos guiar pela área.
de um paciente. Uma das amostras resultou Por fim, os técnicos da SES e Coveh encarre-
positiva para Rotavírus, mas tratava-se de uma garam-se das ações relacionadas à vigilância e
criança que se encontrava na sede do município coleta de espécimes clínicos, de forma que os
de Altamira durante o período da reunião até investigadores puderam, efetivamente, se con-
recentemente. A caracterização clínica dos casos centrar na investigação epidemiológica. O tempo
e o próprio comportamento do surto também total em campo foi de 15 dias, com dois deles
não apoiavam a hipótese de rotavírus, de forma passados no local do surto (um para o estudo
que esse agente foi descartado como principal descritivo e um para o analítico), e o restante
causador do surto. distribuído entre deslocalmentos e levantamento
Escherichia coli foi cultivada em amostras de informações em Altamira, Itaituba e Belém.
de 10 pacientes, e quatro dessas foram caracte- Os resultados laboratoriais foram recebidos
rizadas por PCR como E. coli enterotoxigência sete dias após a coleta de amostras, e o relatório
(ETEC). A idade dos pacientes com infecção por final da investigação foi entregue 42 dias após o
ETEC variava de um a cinco anos, o que condiz retorno do campo.
com a faixa etária mais afetada pelo agente 5. Ainda assim, não foi possível implicar dire-
tamente um alimento ou um agente específico
Reflexões ao surto em questão, por diversas razões. Apesar
de, segundo as entrevistas, as noções dos pro-
Apesar da dificuldade de acesso à área, certas cedimentos sanitários corretos estarem bem
características da comunidade favoreceram o difundidas entre a população, diversas causas de
planejamento e execução rápida dos estudos: a caráter sanitário e cultural podem estar associa-
população era bem definida e circunscrita em das à ocorrência frequente de diarreia na área. O
termos tempo, lugar e pessoa, e o fato de todas as isolamento de diversos agentes também sugere
casas se localizarem à beira do rio favoreceu a co- multicausalidade dos quadros que são comuns
bertura do estudo analítico. O espírito de traba- no local. Tais fatores dificultam a definição e
lho e colaboração da equipe multi-institucional circunscrição do surto como um evento com-
também foi um fator decisivo para a agilidade da pletamente isolado, podendo ter ocorrido mais
resposta: o estudo descritivo de corte transveral de um evento concomitante. Talvez a aplicação
foi facilitado pelas atividades de atendimento dos métodos de investigação tenha meramente
médico e educação em saúde realizadas pela SMS detectado um subpadrão dentro de um universo
e Polícia Militar, que atraíram a maior parte dos onde casos esporádicos e pequenos surtos ocor-

EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS 145
Tirando leite de pedra em um surto em área remota: colaboração interinstitucional, Leonardo Víctor de Knegt e colaboradores
famílias de boa vontade e o potencial educativo de aparentes fracassos

rem frequentemente. É provável, inclusive, que dessa relação. Duas limitações imediatamente
o surto em si tivesse passado despercebido, não observadas para essa deteção foram: a dificulda-
fosse pela ocorrência do óbito. Considerando-se de dos entrevistados em recordar o que haviam
que os outros três casos graves foram atendidos comido quase 15 dias antes, e também o fato de
e hospitalizados oportunamente pela equipe os pratos terem sido servidos prontos e em três
da SMS, antes mesmo da chegada dos inves- dias diferentes, de forma que não havia muita
tigadores, é possível que os benefícios reais da diferença no padrão alimentar entre indivíduos
mobilização da equipe multi-institucional para a durante o período da reunião. A dificuldade de
comunidade do Iriri tenham sido mais políticos acesso direto ou comunicação com a área (havia
e publicitários que de saúde. apenas um rádio, localizado na Praia do Frisan)
A despeito das considerações sobre o possível também não permitiu a conferência ou correção
caráter endêmico das DDA na área, foi possível de dados confusos, e o fato de os país responde-
detectar um aumento de casos, além dos pa- rem pelas crianças também reduziu a precisão
drões existentes, entre os dias 20 e 22/01/2006, das exposições individuais. Além disso, não
com picos subsequentes nos dias 24 e 25/01, 27 houve oportunidade de contato com moradores
e 28/01 e 01/02. Esse aumento coincide com da reserva do Riozinho Anfrísio, para observar
um período em que a MDDA do município as taxas de ataque entre os que tivessem ou não
de Altamira também registrou um aumento de comparecido ao evento na comunidade do Iriri.
casos em relação ao ano anterior, e esteve sig- Por fim, como foi discutido, não foi possível
nificativamente associado ao comparecimento coletar amostras dos alimentos ou espécimes
à reunião nos dias 18 a 20 de janeiro, quando a clínicos dos manipuladores para estabelecer um
população da comunidade foi exposta a alimen- vínculo laboratorial entre os casos e os alimentos
tos trazidos de Altamira pelos organizadores do suspeitos.
evento sob condições não ideais. Infelizmente, Apesar de não ter sido possível detectar um
foi impossível obter informações precisas sobre agente específico como causador do surto, o
a conservação e transporte, ou amostras de quadro clínico dos pacientes, os resultados de
alimentos para estabelecimento de um vínculo laboratório e as hipóteses de propagação suge-
laboratorial com os casos, já que a investigação rem que ETEC foi um dos principais agentes
não contou com qualquer espécie de colaboração envolvidos.
por parte dos responsáveis pelos evento, pelos
alimentos ou pelo transporte. Lições aprendidas
A hipótese mais forte para a existência dos
picos subsequentes ao dia 22 é de propagação Nem sempre é possível se chegar a um agente
fecal-oral direta ou indireta, que é reforçada pela ou exposição definitivos durante uma investiga-
relação encontrada entre a diminuição de chance ção de surto. Tais situações, no entanto, desafiam
de adoecimento e o consumo de água clorada, o epidemiologista de campo a se adaptar e tentar
assim como pela relação entre diminuição de tirar o melhor proveito possível dos resultados.
chance de doença e o uso de filtro de barro, que Em um cenário no qual o estudo analítico tives-
provavelmente se explica pela não-imersão da se apontado algum alimento específico como
mão e do exterior sujo do copo na água de beber, implicado no surto, a comparação desse resul-
como ocorre quando a água é armazenada em tado com o isolamento de ETEC poderia gerar
potes de barro. novas recomendações a respeito do transporte
O fato de não ter sido encontrada relação e conservação de alimentos pré-preparados por
entre nenhum dos alimentos consumidos e a via fluvial. Apesar disso não ter sido possível, o
ocorrência de doença não descarta a existência esforço resultou em um processo clássico de se

146 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
DOENÇA DIARREICA AGUDA

ter um estudo descritivo de alta sensibilidade, Instituições participantes


seguido de um analítico mais detalhado. Isso, –– Secretaria Municipal de Saúde de Altamira
–– Polícia Militar do Estado do Pará – 16º Batalhão
juntamente com o exemplo de colaboração ins- (Altamira)
titucional e o caráter incomum e interessante da –– Secretaria Municipal de Saúde de Itaituba
população afetada, tornou essa investigação ideal –– Núcleo de Epidemiologia da Secretaria de Estado de
Saúde Pública do Pará
para conversão em um estudo de caso, que já foi
–– Laboratório Central de Saúde Pública do Pará
traduzido e utilizado no Vietnã, Camboja e Laos –– Instituto Evandro Chagas
para treinamento de investigadores de surtos –– Instituto Brasileiro de Meio Ambiente
de doenças transmitidas por alimentos (Figura –– 1º Esquadrão do 8º Grupo de Aviação (Esquadrão
Falcão) da Força Aérea Brasileira
5). Dessa forma, destaca-se a importância do –– 1º Esquadrão de Transporte Aéreo (Esquadrão Tracajá)
potencial educativo dos relatos de investigações da Força Aérea Brasileira
de surtos, mesmo aquelas onde não se atingiu –– Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da
Saúde
o “sucesso” esperado pelos investigadores no
momento. Referências
1 Fagundes-Neto U, Scaletsky ICA. The gut at war: the
consequences of enteropathogenic Escherichia coli
Figura 5. Página do exercício de caso utilizado
infection as a factor of diarrhea and malnutrition.
para treinamento no Laos em 2011
São Paulo Méd J/Ver Paul Med. 2000 118(1):21-29.
2 Andrade JAB, Oliveira JOT, Fagundes-Neto U.
Letalidade em crianças hospitalizadas com diarreia
aguda – fatores de risco associados ao óbito. Rev. Ass.
Med. Bras. 1999 45(2):121-127.
3 Brandão MB, Lopes CE, Morcillo AM, Baracat ECE.
O óbito em crianças com diarreia aguda e choque em
UTI. Rev. Ass. Med. Bras. 2005 51(4):237-240.
4 Brasil. Ministério da Saúde. Manual integrado de
prevenção e controle de doenças transmitidas por
alimentos. Manual de Vigilância. Brasília: Ministério
da Saúde; 2000 [Citado em 03/03/2006.]. Disponível
em http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/
manual_dta.pdf. 2006.
5 Rodrigues DP, Theophilo GND, Reis EMF, Lazaro
NS. Doenças de Transmissão Alimentar: Aspectos
Clínicos, Coleta e Transporte de Material. Instituto
Osvaldo Cruz/Fiocruz, Lab. Ref. Nacional Cólera e
outras Enteroinfecções. Man. Lab. Instituto Osvaldo
Cruz/Fiocruz, 2008. 27p.

Fonte: Exercício desenvolvido por Leonardo de knegt.

EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS 147
DOENÇA INFECCIOSA POR ESTREPTOCOCOS

Surto de glomerulonefrite estreptocócica, associado com o consumo de sorvete –


20
Guaranésia/MG, 2003

Wildo Navegantes de Araújo, Antonio S. Lima Neto, Heloisa Helena


Pelluci Duarte, Cristiana F. Jardim de Miranda e Eduardo Hage Carmo

Em 1998, anos antes da investigação que O surto e a investigação


iremos relatar, um surto semelhante ocorreu na
cidade de Nova Serrana, região oeste de Minas Em 2003, logo após concluir o treinamen-
Gerais. to de dois anos no EpiSUS, eu fui contratado
Para compor a equipe dessa investigação, para trabalhar na vigilância do recém-criado
foram convidados dois profissionais em trei- Programa das Hepatites Virais, da então Co-
namento do Epidemic Intelligence Service (EIS) ordenação de Doenças de Veiculação Hídrica,
do Centers for Disease Control and Prevention Alimentar, Sexuais e outras, da Coordenação
(CDC, Atlanta – EUA) que, em conjunto Geral de Doenças Transmissíveis (CGDT) na
com outros colegas da SES-MG e do Centro Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério
Nacional de Epidemiologia (Cenepi/Funasa), da Saúde. Naquele ano, não havia uma turma de
identificaram um surto de glomerulonefrite profissionais em treinamento do EpiSUS, assim,
pós-estreptocócica (GNPE) transmitido pela sempre que convidado, eu apoiava as iniciativas
ingestão de queijo fresco contaminado, em e necessidades de investigação da CGDT.
que o agente etiológico isolado foi o Strep- Em novembro daquele ano, em decorrência
tococcus equi. subsp. zooepidemicus (grupo da detecção do aumento do número de casos de
C, classificação por Lancefield)1,2. De forma faringite, hematúria e edema identificados em
simbólica, essa investigação em Nova Serra- Guaranésia, Minas Gerais, a Secretaria de Esta-
na teria contribuído na decisão dos gestores do de Saúde de Minas Gerais solicitou apoio à
brasileiros a implantar o Field Epidemiology Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério
Training Program no Brasil3. da Saúde, para a investigação com o objetivo de
A GNPE é uma infecção aguda caracterizada identificar o(s) fator(es) de risco associados à
clinicamente por edema, hipertensão, hema- ocorrência dessa síndrome glomerulonefrítica.
túria e proteinúria. A GNPE ocorre devido à Eu, como primeiro investigador, e o Antônio
inflamação renal aguda, mais comumente após S. Lima Neto, que trabalhava na Gerência Téc-
a infecção por algumas cepas de Streptococcus nica de Doenças Emergentes e Re-emergentes
do grupo A, mas também com maior virulên- na CGDT, fomos designados para apoiar a
cia pelo grupo C e G4. A etiopatogenia dessa investigação com os colegas da SES-MG. Em
síndrome permanece pouco esclarecida, mas conjunto com a Heloísa Pelluci (SES-MG) e a
acredita-se que essa seja imunomediada, pois Cristiana Miranda (SES-MG), já no município
algumas cepas de estreptococos do sorogrupo de Guaranésia decidimos que deveríamos des-
A, C e G reconhecidamente também são ne- crever o surto, identificar o agente etiológico,
fritogênicas devido à imunomediação a partir determinar possíveis fatores de risco para a
da proteína M das bactérias e a porção Fc das doença e propor a adoção de outras medidas de
imunoglobulinas humanas2. prevenção e controle.

148 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
DOENÇA INFECCIOSA POR ESTREPTOCOCOS

O local da investigação e o estudo frequências absoluta e relativa, de tendências


analítico centrais e de dispersão. As variáveis categóricas
foram testadas pelo teste qui-quadrado ou Exato
Guaranésia, que em 2002 tinha uma popu- de Fisher e as quantitativas pelo teste t Student ou
lação estimada de 12.000 habitantes, é uma pe- Kruskal Wallis, assumindo 5% como o nível de
quena cidade localizada a sudoeste do estado de significância. A medida de associação utilizada
Minas Gerais, próxima à fronteira com o estado foi o Odds Ratio (OR) e intervalo de confiança
de São Paulo. As principais atividades econômi- de 95%.
cas da área eram a produção de café, criação de
gado de corte e produção de leite. Os achados
Nós conduzimos um estudo caso-controle
(1:2) não pareado. Foi definido como caso: re- A maioria dos casos apresentou edema e
sidentes de Guaranésia que tiveram suspeita de faringite, seguido de linfoadenopatia cérvi-
glomerulonefrite a partir da presença de hema- co-anterior, dor de cabeça, hematúria, febre e
túria ou edema ou pessoas com cultura positiva dor abdominal. Os demais sinais e sintomas
para estreptococos do grupo C ou G durante 01 manifestados podem ser observados na Tabela 1.
de outubro a 06 de dezembro de 2003. A defi-
nição de controle foi: residentes assintomáticos, Tabela 1. Distribuição da frequência de casos de
randomicamente selecionados na vizinhança da glomerulonefrite pós-estreptocócica segundo as
manifestações clínicas. Guaranésia, MG: 2003
residência dos casos.
Foram entrevistados 34 casos e 68 controles Sinais e sintomas (N=34) n %

com auxílio de questionários padronizados, con- Edema 29 85

tendo questões sobre dados demográficos (sexo, Faringite 29 85


Linfoadenopatia cérvico-anterior 27 79
idade, educação, etc.), exposições alimentares
Dor de cabeça 25 73
(água, leite e derivados de leite, marcas, quanti- Hematúria 24 71
dades, etc.), contato com animais e pessoas com Febre 24 71
faringite prévia à infecção, além de informações Dor abdominal 23 68
Calafrios 18 53
clínicas (sinais e sintomas, data do início do ede-
Mialgia 18 53
ma, resultados hematológicos e bioquímicos). As Hipertensão 16 47
entrevistas foram realizadas pelos investigadores Outros sinais (lesão de pele, dispneia e fadiga) 5 15
e por colegas da Regional de Saúde de Guaxupé
que foram previamente capacitados. A curva epidêmica sugere uma exposição
Amostras clínicas a partir de swab de faringe em curto período de tempo e de fonte comum
foram encaminhadas ao Laboratório Central de (Figura 1). Segundo a distribuição dos casos no
Referência do Estado – Funed (Fundação Eze- tempo, o primeiro caso (provavelmente devido
quiel Dias) para isolamento bacteriano em ágar- a outra exposição) teve início de sintomas em 15
-sangue e tentativa de identificação da espécie. de outubro e o último em dois de dezembro de
No entanto, foi realizado apenas o isolamento 2013, o alerta no município sobre a ocorrência
e sorogrupamento por Lancefield. Amostras de possível surto de etiologia ainda desconhecida
de leite in natura foram coletadas, mesmo que e intervenção da vigilância sanitária aconteceu
tardiamente, nas fazendas leiteiras da região. no dia 01 de dezembro.
Os dados provenientes das entrevistas fo- Os casos tinham mediana de idade de 23 anos
ram digitados em um banco de dados criado (intervalo de 9-64) e eram significativamente
no software Epi Info versão DOS 6.04d. Para a mais jovens que os controles (p=0,0005), que
análise dos dados foram utilizadas medidas de tinham mediana de idade de 41 anos (intervalo

EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS 149
Surto de glomerulonefrite estreptocócica, associado com Wildo Navegantes de Araújo e colaboradores
o consumo de sorvete – Guaranésia/MG, 2003

Figura 1. Distribuição do número (curva epidêmica) de casos de glomerulonefrite pós-estreptocócica


segundo a data de início dos sintomas. Guaranésia, MG: 2003

5
Notificação Alerta

4
Número de casos

0
t t t t t t t t t t v v v v v v v v v v v v v v v z z
/ou 5/ou 7/ou 9/ou 1/ou 3/ou 5/ou 7/ou 9/ou 1/ou 2/no 4/no 6/no 8/no 0/no 2/no 4/no 6/no 8/no 0/no 2/no 4/no 6/no 8/no 0/no 2/de 4/de
13 1 1 1 2 2 2 2 2 3 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3

Data de início de sintomas (2003)


Fonte: SES/MG, 2005 – análise elaborada pela equipe de investigação.

de 4-89). Não houve associação estatisticamente Na investigação laboratorial, das 81 amostras


significativa entre o sexo (p=0,19) (Tabela 2). coletadas de secreção de nasofaringe, 26 tiveram
Tabela 2. Comparação entre casos e controles cultura positiva para Streptococcus sp do grupo
segundo características demográficas. C. Os isolados (n=44) foram soro agrupados pelo
Guaranésia, MG: 2003 método de Lancefield em 11 (25%) cepas do grupo
Características A, 26 (59,1%) do grupo C e sete (16%) do grupo
Casos (n=34) Controles (n=68)
demográficas
B ou G. Uma pessoa que trabalhava na fábrica de
Idade (anos)* sorvetes X, identificada na análise estatística como
Mediana 27,6 42,5
Intervalo 9 – 64 4 – 89
fator associado ao desfecho, teve cultura positiva
Sexo** n % n % para estreptococos. As amostras de leite in natura,
Masculino 10 29 29 42 coletadas nas fazendas leiteiras da região, foram
Feminino 24 71 39 57 negativas, provavelmente devido ao tempo não
* Kruskal – Wallis, p=0,0005
** Qui-quadrado, p=0,19 oportuno da coleta, que foi posterior ao início e
a condução da investigação do surto.
Sobre os fatores associados à transmissão, os
casos tiveram seis vezes mais chance de terem Ações adotadas
consumido sorvete produzido com leite não
pasteurizado por único produtor local, quando As principais medidas adotadas foram:
comparados com os controles (Tabela 3). Outras • Medida cautelar pela vigilância sanitária
variáveis testadas, tais como contato com pessoa suspendendo temporariamente a comercia-
doente e consumo de água, iogurte, queijos crus, lização de leite e derivados no município.
curados, parmesão, mussarela ou prato, não • Foi suspenso da região o consumo de produ-
foram associados à doença. tos com leite sem pasteurização.

150 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
DOENÇA INFECCIOSA POR ESTREPTOCOCOS

Tabela 3. Comparação entre casos e controles segundo fatores de exposições alimentares testadas
como fatores de risco para desenvolver glomerulonefrite pós-estreptocócica. Guaranésia, MG, 2003**

Intervalo de confiança valor de p*


Casos Controles
Variáveis testadas OR
(n=34) (n=68)
Mínimo Máximo

Comer queijo
Sim 26 79 57 84 0,72 0,25 2,06 0,54
Não 07 21 11 16
Beber iogurte
Sim 20 61 33 48 1,63 0,70 3,80 0,25
Não 13 39 35 42
Tomar sorvete da marca X
Sim 31 94 49 72 6,01 1,31 27,61 0,011
Não 02 06 19 28
Sexo
Sim 10 29 29 42 0,56 0,23 1,35 0,19
Não 24 71 39 57
* Qui-quadrado
** Outras variáveis testadas (contato com pessoa doente, contato com animal, beber água, comer queijo cru, parmesão, mussarela,
prato) não associadas, porém não foram mostradas devido a perda dos arquivos originais.

• Foi reforçada a assistência à saúde de todos região, pagando um preço um pouco maior que
os casos suspeitos pela equipe local e refor- a indústria (devido à sobrecota por excesso de
çado pela equipe da SES-MG, assim como produtividade, após as chuvas tardias e ines-
todas as pessoas que referiram contato com peradas), porém ainda viável financeiramente
pacientes suspeitos foram profilaticamente para a produção do sorvete. Contudo, a fábrica
tratados com antibióticos para evitar quadros desse produtor não dispunha de condições
de nefrite. adequadas para o tratamento térmico de um
• Realização de atividades de educação em saú- volume maior de leite.
de voltadas para boas práticas de fabricação e Foram isoladas não só sorogrupos do grupo
ao tratamento adequado a derivados de leite. C e G, comumente relacionados a animais, mas
• Discussão técnica sobre a importância de se também o sorogrupo A, sugerindo também a
implantar um sistema de vigilância sentinela circulação de uma cepa comumente encontrada
para essa doença colonizando a faringe das pessoas.
Devido ao uso indiscriminado de antibiótico
Conclusões depois da notícia do surto na cidade, acredita-
mos que isso pode ter reduzido a sensibilidade ao
Após cinco anos da investigação de um isolamento da bactéria estreptococos em cultura
surto semelhante, que ocorreu, em 19982, no de nasofaringe.
município situado na região oeste de Nova Infelizmente, as amostras de sorvete que po-
Serrana, Minas Gerais, aconteceu um novo deriam comprovar a associação estatisticamente
surto em Guaranésia, região sudoeste, também significante foram perdidas antes da realização
no mesmo Estado, por glomeruolonefrite pós- da cultura, pois havíamos planejado à época
-estreptocócica em que foi identificado como a realização do pulsed field gel eletrophoresis
fator de risco o consumo de sorvete produzi- (PFGE) para testar a similaridade das cepas
do com leite não pasteurizado por um único isoladas dos casos com a possível amostra a
produtor. Esse produtor havia comprado o ser isolada do sorvete consumido. Assim como
excesso de leite produzido por produtores da também não foi possível a realização do teste de

EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS 151
Surto de glomerulonefrite estreptocócica, associado com Wildo Navegantes de Araújo e colaboradores
o consumo de sorvete – Guaranésia/MG, 2003

Elisa para identificar a presença da proteína M Instituições participantes


nas amostras clínicas (sangue/soro). –– Secretaria Municipal de Saúde de Guaranésia, MG
–– Secretaria Estadual de Saúde do Estado de Minas Gerais
–– Fundação Ezequiel Dias – Laboratório Central de Saúde
Lições aprendidas Pública; Diretoria de Vigilância Epidemiológica
–– Gerência Técnica de Doenças Emergentes e Re-emer-
gentes (GT-DER) da Coordenação Geral de Doenças
O trabalho em equipe e um corpo técnico
Transmissíveis (CGDT) do Departamento de Vigilân-
qualificado da Secretaria de Estado de Saúde e cia em Saúde da SVS/MS
da Gerência de Doenças Emergentes da SVS/
MS favoreceram um rápido e eficaz trabalho Agradecimentos
de campo ao identificar a fonte de infecção a A Douglas L. Hatch, advisor do U.S. CDC no Brasil, pela
ajuda na discussão após a realização da investigação e a
partir do estudo caso-controle com apenas uma oportunidade dada à dra. Heloísa Pelluci para apresentá-la
semana de investigação de campo. na noite internacional da Conferência do EIS.
Foi a minha primeira oportunidade de ter de- A todos que me incentivaram a apresentar esse surto no
Respiratory Diseases Branch no CDC (Atlanta)/EUA,
senhado e conduzido um estudo caso-controle,
para uma plateia seleta, como as duas investigadoras do
pois não havia tido essa oportunidade enquanto primeiro surto de nefrite investigado em Nova Serrana e
treinando do EpiSUS, apenas havia lidado com o dr. Facklam, reconhecido mundialmente como o “Papa”
outros estudos analíticos. dos estreptococos.
Ao dr. Brendan Flannery, pela receptividade e ajuda no U.S.
Amostras clínicas e bromatológicas (sorvete) CDC durante a minha visita quando inclusive apresentei
localizadas na casa de um caso suspeito, que esse surto.
havia guardado na sua geladeira para o filho À Benadete V.S. Rehder.
À dra. Vera Gattás, pelo apoio e confiança para a condução
que viria de Belo Horizonte ao final de semana, da investigação.
foram perdidas com acidente automobilístico A todos os pacientes e controles que colaboraram com os
com a viatura da SES-MG. Felizmente nada trabalhos de investigação;
Aos colegas da Regional de Saúde de Guaxupé e demais
sério ocorreu com o motorista. Além dessas,
colegas da SES-MG, e da Secretaria Municipal de Saúde de
algumas amostras clínicas (swab de garganta) Guaranésia, MG, pela receptividade, oportunidade de troca
colhidas depois de muito trabalho de campo e aprendizados e pelo apoio na coleta dos dados.
também foram perdidas. Dessa forma, sempre Aos colegas do Laboratório Central de Saúde Pública (Fun-
dação Ezequiel Dias – Funed) pela condução das análises
que possível, aprendi a preservar comigo (e microbiológicas.
passava sempre isso para os treinandos) em
campo as amostras coletadas até ter a certeza de Referências
que aquelas separadas em duplicadas enviadas 1 Nicholson ML, Ferdinand L, Sampson JS, Benin
A, Balter S, Pinto SW, Dowell SF, Facklam RR,
teriam chegado adequadamente ao destino, em
Carlone GM, Beall B.Analysis of immunoreactivity
geral nos laboratórios de referência. to a Streptococcus equi subsp. zooepidemicus M-like
Dessa forma, aprendi muito e também com- protein to confirm an outbreak of poststreptococcal
partilhei esse ensinamento com os treinandos do glomerulonephritis, and sequences of M-like
proteins from isolates obtained from different host
EpiSUS, quando orgulhosamente passei a fazer species. J Clin Microbiol. v38, n11,p.4126-30, 2000
parte da sua coordenação, onde permaneci por 2 Balter S, Benin A, Pinto SW, Teixeira LM, Alvim GG,
vários anos da minha vida profissional (2004 – Luna E, Jackson D, LaClaire L, Elliott J, Facklam R,
2012), partilhando dos ensinamentos recebidos Schuchat A.Epidemic nephritis in Nova Serrana,
Brazil.Lancet.v.355, n.9217, p.1776-80, 2000.
por resultado de uma política de Estado, bem-
3 Sesso R, Wyton S, Pinto L.Epidemic
-sucedida, de formação em recursos humanos glomerulonephritis due to Streptococcus
em saúde pública para o país. zooepidemicus in Nova Serrana, Brazil.
KidneyIntSuppl.v.97, S132-6, 2005

152 EpiSUS – “Além das Fronteiras” – Contribuindo para o Fortalecimento da Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS
DOENÇA INFECCIOSA POR ESTREPTOCOCOS

4 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Científico do EpiSUS. Brasília. Ministério da Saúde,


Vigilância em Saúde. Programa de Treinamento 2010. 44 p.
em Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS. 5