TOXINA BOTULÍNICA

ANAMNESE
Data: ___/___ /_____

Dados Pessoais

Nome: Idade:
Endereço: CEP:
Bairro: Cidade: Estado:
Tel. Res. ( ) Tel. Cel. ( )
Profissão: Estado Civil: Data Nasc.: / /
R.G: CPF:
E-mail:

Dados Clínicos

Está em tratamento médico? Sim Não Se sim, qual?

Está tomando algum medicamento? Sim Não Se sim, qual?
Tem algum tipo de alergia? Sim Não Se sim, qual?
Tem alergia a algum tipo de medicamento? Sim Não Se sim, qual?
Hipertensão: Sim Não Se sim, está controlada?
Hipotensão: Sim Não Se sim, está controlada?
Diabetes: Sim Não Se sim, está controlada?
Hipotireoidismo: Sim Não Se sim, está controlado?
Hipertireoidismo: Sim Não Se sim, está controlado?
Já foi submetido a alguma cirurgia? Sim Não Se sim, qual?
Teve ou tem algum problema cardíaco? Sim Não Se sim, qual?
Teve ou tem algum problema hepático? Sim Não Se sim, qual?
Teve ou tem alguma alteração hormonal? Sim Não Se sim, qual?
Teve ou tem câncer? Sim Não Se sim, qual?
Está Gravida ou Amamentando? Sim Não Se sim, quantos meses?
Fuma? Sim Não Se sim, quanto tempo?
Tem problema de coagulação? Sim Não Se sim, está controlado?
Tem alguma doença? Sim Não Se sim, qual?
Possui quelóide? Sim Não Se sim, onde?

Existe algum problema que julgue ser necessário informar ao profissional?

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Dados Específicos

Já fez ou faz algum tratamento estético? Sim Não Se sim, qual?

Ingere em média quantos litros de água por dia? Menos de 1L De 01L a 02L Mais de 02L
Hábitos alimentares: Saudável Pode Melhorar Ruim
Horas de Sono: Menos de 08h 08h Mais de 08h
Faz exercício físico? Sim Não Se sim, quantas vezes por semana?

As declarações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade por informações omitidas nesta
avaliação.

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Paciente
TOXINA BOTULÍNICA

TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE

Eu, _________________________________________________________, portador(a) da Cédula de Identidade RG

nº _______________ nascido(a) em ___/___/_____, declaro ter sido informado(a) claramente, sobre os resultados
esperados, contraindicações e principais efeitos adversos, bem como todos os procedimentos de pós-aplicação
relacionados ao uso do medicamento Toxina Botulínica tipo A.

Desse modo, declaro estar ciente que:

1. A Toxina Botulínica tipo A será aplicada, neste ato, para o tratamento de rugas de expressão na região da
testa e/ou áreas dos olhos e/ou áreas do nariz e/ou sorriso gengival e/ou código de barras e/ou mento
e/ou plastisma e/ou hiperhidrose e/ou levantamento da ponta de nariz e/ou fechamento da asa nasal.
2. Os Resultado(s) esperado(s) é(são): minimização das rugas de expressão e/ou força e atividade muscular e
no caso de hiperhidrose, diminuição do suor.
3. Que após aplicação não deverei dormir, deitar, abaixar a cabeça, fazer qualquer expressão (esfregar ou
comprimir) sobre o local da aplicação, praticar atividades sexuais e ingerir álcool pelo período de 04 horas.
4. Que após aplicação não deverei praticar atividades físicas por 24 horas.
5. Que tomei conhecimento de todas as contraindicações do uso da Toxina Botulínica tipo A, não devendo ser
aplicada em grávidas e lactantes, alergia a lactose e albumina, indivíduos que tenham hipersensibilidade
conhecida à Toxina Botulínica ou qualquer outro componente da formulação, miastenia gravis ou similar,
ficando, por tanto, sob minha responsabilidade informar caso me encontre adequado(a) em qualquer uma
das condições acima descritas.
6. Da mesma forma, tomei conhecimento de todas as reações adversas que poderão acontecer como ptose
palpebral, cefaleia (dor de cabeça), do transitória moderada durante algumas horas após a aplicação. No
tratamento de rugas frontais (testa) pode ocorrer ptose das sobrancelhas e perda da expressividade.
Equimoses e edema podem ocorrer após a aplicação, porém, são de curta duração. As aplicações podem
estar associadas à sensação de queimação durante 1(um) à 5(cinco) minutos após a infiltração. Podendo
ocorrer também sensação de peso na região frontal.
7. Declaro, ainda estar ciente que os efeitos da Toxina Botulínica tipo A começam a surgir a partir do 3º
(terceiro) dia após a aplicação, obtendo efeito máximo no 15º (décimo quinto) dia e que é possível reação
diferenciada entre uma área de aplicação e outra, sendo mais evidente ou não os efeitos em cada região
dependendo do organismo de cada indivíduo.

Desse modo, por ter sido claramente orientado(a) e alertado(a) de todas as cláusulas acima relacionadas, declaro
minha ciência, ficando sob minha total responsabilidade o cumprimento de todas as orientações, exonerando de
qualquer Obrigação ou Responsabilidade Civil a Biomédica Esteta Dra. Verônica Hidalgo Zamora, CRBM nº 32.858,
de qualquer complicação em decorrência do não cumprimento de qualquer cláusula desse TERMO DE
ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE.

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Paciente