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I. ANAMNESIS:
Fecha: 14/10/2019 Hora: 9:30 am Anamnesis: Directa
Confiable
1. Filiación
o Nombre y apellidos: Richard Benites Flores
o Edad: 48 años
o Sexo: Masculino
o Estado civil: Conviviente
o Grado de instrucción: Secundaria completa
o Ocupación: Personal de serenazgo de la Municipalidad de Víctor Larco
o Religión: Católica
o Procedencia: Trujillo
o Fecha de Nacimiento: 30/01/1971
o Domicilio: Prolongacion Bolivia Mz 4 Lote 2 – Buenos aires
o Persona Responsable: Maria Alejandra Ruiz Delgado (Pareja )
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habitaciones y un baño en el segundo piso, cuenta con agua potable, luz
eléctrica y desagüe, niega tener mascotas.
Recreación: refiere que ve televisión, sale los fines de semana con su
familia , sale a jugar fulbito con sus amigos los domingos. Cuenta con un
ingreso mensual s/1000 en su trabajo de sereno y en las horas libres
sale a recorrer con su taxi.
Hábitos alimenticios:
o Desayuno: leche con pan. 323 kcal
Niega fumar, toma alcohol con sus amigos cada vez que sale, rara vez
toma café
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3. Molestia principal
Dolor abdominal
4. Enfermedad actual
Paciente varón de 48 años que refiere que hace 9 meses presenta dolor abdominal,
debajo de sus costillas en el lado derecho (hipocondrio derecho) de intensidad 6/10 y
que para calmar el dolor decidió tomar diclofenaco y refiere que le calmo el dolor.
Hace cuatro meses refiere dolor en el mismo lugar tipo cólico, intensidad 10/10 sin
exacerbación ni atenuación, aumenta el dolor cada vez que come grasas. Es
hospitalizado en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray, le mandaron a sacar exámenes
complementarios: una ecografía y le diagnosticaron colelitiasis. No le dieron
tratamiento ni plan de acción.
Un día antes del ingreso, refiere que el dolor abdominal aumentó de intensidad a
10/10 en hipocondrio derecho, que duro dos minutos aproximadamente, por lo que
acude a Emergencias del Hospital Albrecht.
Funciones biológicas
5. Antecedentes patológicos
Enfermedades anteriores:
Intervenciones quirúrgicas: No
Eliminación de parásitos : No
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Vacunaciones: refiere calendario de vacunaciones completo, no
refiere vacunaciones recientes.
Transfusiones: niega
Medicamentos de consumo:
5. Antecedentes familiares:
Papá: 71 años de edad con Diabetes mellitus tipo 2 diagnosticado hace
5 años, refiere sin hábitos nocivos
Mamá:69 años de edad con Artritis reumatoide, refiere sin hábitos
nocivos
Abuelo materno: Prostatitis, Colon Irritable. Murio a los 69 años
Abuela materna : Hipertiroidismo , Murio a los 92 años
Abuela paterna: diabetes mellitus tipo 2, cirrosis, murió a los 83 años.
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Uñas: No fragilidad o deformaciones en uñas de manos y pies.
Sistema linfático: No hipertrofia ganglionar, ni signos inflamatorios,
signos de dolor.
Celular subcutáneo: No hay presencia de edema.
Cabeza: niega cefalea
Ojos: Refiere Miopia OD: 1.57 OI: 1.5 , uso de lentes
Oídos: Refiere audición conservada, no zumbidos ni dolor.
Nariz: Refiere buen olfato, no secreción anterior ni posterior, no
obstrucción, no prurito ni estornudos.
Boca: Refiere caries en molar inferior derecho. Niega dolor, infección,
úlceras y uso de prótesis.
Faringe-laringe: Niega dolor y trastornos en la fonación.
Cuello: Niega dolor, refiere rigidez.
Respiratorio: Niega: tos, dolor, esputo, hemoptisis, disnea, cianosis,
exposición ocupacional, tuberculosis, asma, neumonía, pleuritis.
Cardiovascular: Niega disnea. Niega angina, ortopnea, palpitaciones,
hipertensión.
Gastrointestinal: dolor tipo cólico en hipocondrio derecho. Niega
disfagia, regurgitación, pesadez, balonamiento, ardor epigástrico,
hematemesis.
Urinario: Diuresis normal. Niega: dolor lumbar, disuria, hematuria,
cálculos, nefritis, infección.
Genitales masculinos: Niega : dolor, enfermedades venéreas,
úlceras.
Músculo-esquelético: Refiere dolor muscular en el brazo derecho
Niega dolor, hiperestesia, debilidad, traumatismos, luxaciones,
fracturas, inflamación, rigidez.
Sistema Nervioso Niega: síncope, convulsiones, parálisis, temblor,
refiere coordinación de sensibilidad, sensorio y memoria conservadas.
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II.EXAMEN FISICO
Examen general:
SIGNOS VITALES:
Temperatura: 36.8 ºC (T. axilar)
Pulso: 70 x min
Presión arterial: 120/60 mmHg
Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto
SOMATOMETRIA:
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regularmente.
Párpados: Ausencia de edema y otras lesiones.
Escleras: Color blanco con presencia de halo senil.
Conjuntivas: Sin carnosidades, no eritematosas.
Cornea: De superficie lisa.
Iris y pupilas: Ambas iris marrones, pupilar del mismo tamaño y de forma
circular.
Nariz: No hay desviaciones, tamaño mediano, no hay descargas mucoides,
sanguinolentas, costrosas, tabique en línea media, estructuras óseas y
cartilaginosas estables, fosas nasales permeables.
Oídos: No hubo presencia de secreción ni dolores.
Pabellón auricular: En su posición donde deben estar alineados, de buena
implantación, forma regular y proporcional al tamaño del cráneo. No presenta
puntos dolorosos.
Conducto auditivo externo: No hay secreciones.
Boca: Simetrica
Labios: Se encuentran húmedos con su color característico, simétricos, no
presenta lesiones.
Lengua: No presenta ninguna asimetría o bulto, rosada, moderadamente
húmeda, con movimiento conservado.
Dientes: Diente incompletos sobre todo en arco dentario superior. Presencia
de curaciones.
Mucosas y encía: color rosa normal, con humedad característica, sin
ulceraciones, tumoraciones, aftas.
Faringe y Amígdalas: Amígdalas de tamaño normal, pilares de color rojo.
Faringe de color rojo. Movimiento de paladar normal. Color rojizo presente en
parte posterior de paladar blando.
4. CUELLO
Movilidad normal para todos los lados.
Tiroides: no palpable
Tráquea : no lateralizaciones
5. TÓRAX Y PULMONES
6. CARDIOVASCULAR
Región Precordial.
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Palpación: Choque de punta a nivel del 5° espacio intercostal izquierdo donde
para la línea media clavicular.
Percusión: Matidez cardiaca entre el 3º y 5º espacio intercostal izquierdo a nivel
de la línea media clavicular.
Auscultación: Ruidos cardiacos no alterados, rítmicos, de tono bajo. No se
auscultan soplos en foco pulmonar, aórtico, tricuspídeo y mitral. Frecuencia
cardiaca de 70 latidos por minuto.
o Pulsos periféricos: carotídeo rítmico e intenso, sincronizado con el cardiaco.
o Pulso radial presente, rítmico e intenso.
7. ABDOMEN
Inspección: Abdomen plano, movilidad simétrica, no hay cicatrices, no hay
circulación colateral, no se observó movimientos peristálticos ni distensión
generalizada.
Auscultación: Ruidos intestinales normales , 28 ruidos por minuto.
Percusión: Timpánica sobre todo en el abdomen, sin dolor a la percusión.
Matidez hepática conservada con una de 8 cm en línea media clavicular. No
tiene matidez desplazable.
Palpación: No presenta dolor a la palpación. No se palpo bazo, riñones ,
hígado.
8. GENITO URINARIO
Puño percusión lumbar: puntos dolorosos renouretales sin alteración. .
9. OSTEOMUSCULAR:
Movimientos pasivos y activos conservados.
Músculos:
No hay fasciculaciones, no hay atrofias, tampoco flacidez, no hay espasticidad, fuerza
muscular conservada en los músculos de la masticación, así como también músculos
del cuello, músculos del hombro, músculos de las extremidades superiores e
inferiores.
Articulaciones:
Rango de movimientos conservados en:
o Codo: flexión y extensión
o Muñeca: flexión, extensión, abducción y aducción
o Coxo-femoral: flexión y extensión, rotación interna, rotación externa,
abducción, aducción,
o Rodilla: Flexión y extensión
o Tobillo: flexión, extensión, abducción y aducción.
Movimientos alterados en:
o Hombro derecho: Dolor a la aducción , abducción, extensión y flexion.
No hay deformidades, ni crepitaciones hay dolor, en las articulaciones del hombro,
codo. (Manguito rotador)
Columna vertebral: De forma simétrica en vista frontal.
Columna cervical: inspección simétrica, no dolor a la palpación, no hay masas,
movilidad conservada.
Columna dorsal: inspección simétrica, no dolor a la palpación, no hay masas,
movilidad conservada.
Columna lumbosacra: inspección simétrica, no dolor a la palpación, no hay masas,
movilidad conservada.
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Huesos: No deformaciones, no dolorosa a la palpación (huesos de cabeza,
tronco, columna y extremidades). Contorno regular de los hombros, escápulas y
crestas ilíacas alineadas. Extremidades simétricas.
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f. Par craneal VIII: No se observa hipoacusia al evaluar al susurro.
g. Par IX: movimientos de deglución conservados. Reflejo nauseativo
conservado.
h. Par X: Úvula en el centro, simétrica, sin desviaciones a la fonación
i. Par craneal XI: Músculos del cuello de buen tono, simétricos, movilidad
conservada en ambos lados del trapecio y el esternocleidomastoideo.
j. Par craneal XII: Lengua simétrica localizada en línea media, fuerza muscular
sin alteración al solicitarle al paciente que empuje lengua contra la mejilla
mientras se ejercía resistencia sobre ésta con el dedo índice de la examinadora
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- Exámenes de laboratorio (hemograma, hemoglobina,
hematocrito, urea, creatinina, glucosa, perfil hepático, examen
de orina, sodio en orina, electrolitos séricos)
- Ecografia
VII. PLAN TERAPEUTICO
laparoscopia exploratoria
colecistectomía
La administración de AINES (antiflamatorios no esteroideos) en pacientes con
colico biliar
Diclofenaco 75 mg
Dolor intenso (Meperidina)
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