Control del dolor en la cirugía del tercer molar

INTRODUCCIÓN

El dolor puede producirse periféricamente, como resultado del daño tisular y la

inflamación (dolor inflamatorio), daño del sistema nervioso central (dolor neuropático) o
debido a alteraciones en la función normal del sistema nervioso (dolor funcional) (Borsook,
2012). La hipersensibilidad al dolor puede ser un síntoma postoperatorio común en los
procedimientos quirúrgicos. La sensación de dolor en el sitio quirúrgico puede aumentar y
persistir durante largos períodos de tiempo después de que se haya eliminado el estímulo
nocivo, caracterizando el proceso de hiperestesia. Este aumento de la sensibilidad también
puede provocar dolor en otra área que rodea el sitio quirúrgico que caracteriza el concepto
de alodinia (Kelly et al., 2001).

Hay dos mecanismos involucrados en la hipersensibilidad dolorosa: la

sensibilización periférica (reducción del umbral y el aumento de la capacidad de respuesta
de los terminales nociceptivos aferentes periféricos) y la sensibilización central (las lesiones
periféricas desencadenan un cambio químico en el sistema de control del dolor
descendente) (Kelly et al. ).

El dolor postoperatorio de la extracción de molares impactados puede causar

graves molestias al paciente (Chaparro-Avendaño et al., 2005). Esto se clasifica como de
corta a moderada duración, alcanzando su intensidad máxima en las primeras doce horas
postoperatorias (De Menezes y Cury, 2010). El dolor resultante de este tipo de cirugía se
utiliza como uno de los principales parámetros para la evaluación de la eficacia
farmacológica de diferentes métodos de analgesia. Este artículo pretende revisar la
literatura sobre los principales métodos farmacológicos para el control del dolor en la cirugía
de molares impactados.

FISIOPATOLOGIA

La inflamación producida por un traumatismo en el sitio quirúrgico y los tejidos

circundantes es directamente proporcional al daño tisular (Osunde et al., 2012) y participa
directamente en la curación del tejido; por lo tanto, una técnica quirúrgica meticulosa es
primordial para atenuar tal condición. Los signos clásicos de inflamación incluyen dolor,
hinchazón, eritema, enrojecimiento y pérdida de la función, y están involucrados varios
mediadores inflamatorios, como: prostaglandina, histamina, bradiquinina y serotonina
(Gersema y Baker, 1992).

Durante la inflamación, los niveles de prostaglandina e histamina aumentan (Kelly

et al.). La bradiquinina desempeña un vasto papel en la farmacología proinflamatoria,
incluido un gran potencial en la producción de dolor (Gersema y Baker). Las
prostaglandinas se derivan del ácido araquidónico, que se origina a partir de los fosfolípidos
de la membrana celular. Estos se liberan a través de la acción de la fosfolipasa, activada
por estímulos mecánicos, químicos o físicos (Gersema y Baker).

El metabolismo del ácido araquidónico sigue dos vías principales: la

ciclooxigenasa (COX) o la lipoxigenasa. COX es responsable de la producción de
prostaglandinas (PGE2, PGD2, PGF2), prostaciclina y tromboxano A2; por otro lado, la
lipoxigenasa conduce a la formación de una familia de compuestos llamados
colectivamente leucotrienos. Los subproductos de estas dos formas juegan un papel clave
en el proceso inflamatorio (Kim et al., 2009).

Se han identificado dos isoformas de COX, la COX-1 y la COX-2, que tienen

mecanismos específicos de acción, la COX-1 es principalmente constitutiva de
varios órganos y tejidos, como la mucosa gástrica y los riñones, mientras que la
COX-2, además de ser constitutiva De los órganos como el cerebro, el páncreas y
los riñones, es altamente inducible, como en los procesos inflamatorios y el cáncer
(Turini y DuBois, 2002). La COX2 también influye en la ovulación, la síntesis ósea
medular, los osteoblastos y las actividades de los osteoclastos y la regulación de la
respuesta plaquetaria y endotelial (Giovanni y Giovanni, 2002). Los fármacos
antiinflamatorios no esteroideos pueden suprimir la vía COX.
En 2002, se aislaron niveles elevados de una variante de empalme del ARNm
de COX1 que retenía el intrón 1 en la corteza cerebral canina y el tejido cardíaco.
La variante de empalme ha sido llamada por varios nombres como ciclooxigenasa-
3 (COX-3), COX-1b o COX-1v. La expresión del ARNm de COX-3 se ha detectado
en la corteza cerebral humana, pero ha habido un éxito limitado en el aislamiento
de la enzima resultante. Es posible que la vía de la COX-3 sea el principal
mecanismo central por el cual medicamentos como el paracetamol y la fenacetina
ejercen sus efectos analgésicos y antipiréticos (Simmons et al., 1999; Botting, 2000;
Willoughby et al., 2000; Chandrasekharan et al. al., 2002; Serhan et al., 2002).
MEDICAMENTOS INFLAMATORIOS NO ESTEROIDALES (AINE)
Los AINE actúan inhibiendo la COX-1 y la COX-2 y se dividen de acuerdo
con su eficacia para inhibir cada isoforma: inhibidores selectivos de la COX-2;
inhibidor de COX-2 preferencial; La selectividad relativamente baja y los AINE con
una inhibición débil tanto de la COX-1 como de la COX-2 (muchos salicilatos) (Katori
y Majima, 2000); los efectos adversos asociados con el uso de AINE se describen
en la Tabla I (Kam & So, 2009).
Una tercera isoforma de COX (COX-3), que es inhibida selectivamente por
los fármacos analgésicos / antipiréticos (como el paracetamol, la fenacetina, la
antipirina y la dipirona) están fuertemente inhibidas por algunos AINE. Esta acción
de la COX-3 puede representar un mecanismo central primario a través del cual los
fármacos actúan en la inhibición del dolor y la fiebre (Chandrasekharan et al.).
Algunos estudios indican que la COX-3 es menos potente y produce menos
prostaglandina E2 (PGE2) en comparación con la COX-1 y la COX-2 (Kam & So).
Dos estudios clásicos evaluaron el efecto adverso principal al comparar los
fármacos COX-2 no selectivos y selectivos. Silverstein et al. (2000) en un trabajo
titulado CLASS (Estudio de seguridad de la artritis a largo plazo de Celecoxib),
evaluó y comparó en 4.573 pacientes durante seis meses, utilizando celecoxib (400
mg dos veces al día), ibuprofeno (800 mg, tres veces al día) o diclofenaco (75 mg,
dos veces al día), y Schnitzer et al. (2004) evaluaron 18,325 pacientes durante 52
semanas, comparando el uso de lumiracoxib, el coxib más selectivo (400 mg una
vez al día), naproxeno (500 mg dos veces al día) o ibuprofeno (800 mg, tres veces
al día); ambos estudios concluyeron que los efectos gastrointestinales adversos son
mucho menos significativos con el uso de fármacos COX-2 selectivos, en
comparación con los AINE convencionales (Schnitzer et al.).
De Menezes & Cury compararon la eficacia de la nimesulida y el meloxicam
para el control del dolor, la hinchazón y el trismo después de la cirugía molar
impactada. Llegaron a la conclusión de que la nimesulida es más eficaz para
controlar la inflamación y el trismo, sin embargo, similar en el control del dolor.
También se encontró que la nimesulida tiene un mayor efecto antiinflamatorio al
suprimir la producción o liberación de histamina, leucotrienos, citoquinas
proinflamatorias y enzimas liberadas por los leucocitos (De Menezes & Cury). Como
característica única, la nimesulida aumenta la actividad celular de los
glucocorticoides endógenos (Rainsford et al., 2006). Otro estudio comparó la
nimesulida (300 mg) y el ibuprofeno (400 mg) y concluyó que la nimesulida tiene un
efecto analgésico más rápido y más intenso (Bocanegra et al., 2005)
Gutta y James (2013) en un ensayo aleatorizado doble ciego probaron el
efecto preventivo de ketorolaco, por vía intravenosa, y encontraron una disminución
del dolor y un aumento en el período de duración para la administración de
medicamentos de rescate en comparación con el placebo (Gutta y James). Se
evaluaron diferentes dosis de meloxicam (7,5 y 15 mg) en la extirpación de la cirugía
del tercer molar inferior, con o sin osteotomía. Hubo una diferencia significativa entre
las respuestas farmacológicas solo con respecto a la necesidad de medicación de
rescate en cirugías con osteotomía, lo que sugiere la utilización en la concentración
de 15 mg para dicho procedimiento (Calvo et al., 2007).
En un estudio diferente, Morisson et al., Evaluaron la eficacia analgésica de
rofecoxib (50 mg), ibuprofeno (400 mg) y placebo para el control del dolor en 152
pacientes sometidos a cirugía oral. Concluyó que la potencia analgésica de
rofecoxib es similar al ibuprofeno, pero el tiempo de acción de rofecoxib es superior
(Morisson et al., 1999); Daniels et al. (2001) compararon el efecto analgésico de
parecoxib, ketorolac o placebo e indicaron que parecoxib 20 mg y 40 mg presenta
una eficacia analgésica comparable a ketorolaco 60 mg. Parecoxib 40 mg tiene una
mayor duración de acción (Daniels et al.). En otro estudio se comparó Celecoxib
(400 mg) e ibuprofeno (400 mg), los autores concluyeron que el celecoxib tiene un
mayor alivio del dolor y una menor necesidad de medicación de rescate (Cheung et
al., 2007).
MEDICAMENTOS ESTEROIDALES ANTIINFLAMATORIOS
(CORTICOSTEROIDES) EN CIRUGÍA ORAL
Los corticosteroides se sintetizan en el córtex de las glándulas suprarrenales,
son esteroides con un mayor efecto relativo sobre el metabolismo de los
carbohidratos, en lugar de que la regulación del agua y los electrolitos inhiben la
secreción de fosfolipasa A2 y estimulan la secreción de lipocortina (fosfolipasa A2).
proteína inhibitoria) (Kim et al.). Los receptores de corticosteroides se encuentran
virtualmente en cada célula del cuerpo y ejercen una variedad de respuestas
fisiológicas. Actúan como factores de transcripción para genes específicos,
estimulando o inhibiendo su expresión, que en este nivel celular, se llevan a cabo
sus efectos reguladores sobre el sistema inmunológico (incluido el efecto sobre las
citoquinas). Como consecuencia del cambio en la expresión génica y la síntesis de
proteínas, su efecto no es inmediato, pero se hace evidente después de unas pocas
horas, lo que tiene un impacto en su uso clínico (Yagiela et al., 1998).
La supresión de cada etapa de la respuesta inflamatoria parece ser la acción
primaria de los corticosteroides, como el reclutamiento celular (vasodilatación y
diapedesis), la inhibición de la formación de tejido de granulación y la inhibición en
la secreción de enzimas (fosfolipasa, colagenasa y elastasa). y mediadores
proinflamatorios (prostaglandinas y prostaciclinas) (Herrera-Briones et al., 2013;
Holte & Kehlet, 2002).
El uso de corticosteroides es paliativo y no curativo, por lo tanto, el objetivo
es disminuir la gravedad de los síntomas que el paciente puede experimentar
(Yagiela et al.). Se sabe que los corticosteroides en diferentes dosis son útiles en el
control de la hinchazón y el trismo (Herrera-Briones et al.).
Una sola dosis grande o terapia de corticosteroides por unos pocos días tiene
pocos efectos secundarios, los efectos adversos potenciales son proporcionales a
la intensidad y duración de la terapia; Cuando se prescribe durante más de una
semana, se pueden observar algunos signos de toxicidad y supresión del eje
hipotálamo-hipófisis-suprarrenal con efectos como hiperglucemia y glucosuria,
hinchazón, hipercalemia, distribución alterada de la grasa corporal, mayor
susceptibilidad a las infecciones y mala curación. Heridas (Nesbitt, 1995; Holte &
Kehlet; Kim et al.). El uso de corticosteroides está contraindicado en casos de
herpes ocular, glaucoma, tuberculosis y psicosis, y está relativamente
contraindicado en úlceras pépticas, hipotensión, diabetes mellitus, osteoporosis e
infección crónica. La relación riesgo-beneficio debe considerarse antes de instituir
la terapia (Gersema y Baker). Los corticosteroides reducen el trismo y la inflamación
derivados de la cirugía del tercer molar y los efectos beneficiosos parecen ser
mayores cuando se administran antes de la operación en comparación con el uso
postoperatorio (Herrera-Briones et al.,). Braxendale evaluó la efectividad de 8 mg
de dexametasona y placebo en una sola dosis preoperatoria y encontró una
puntuación de dolor significativamente más baja en el primer día postoperatorio en
pacientes que utilizaron dexametasona (Baxendale et al., 1993).
Otro estudio que evaluó el uso o no de dexametasona 6 mg, 12 horas antes
de la operación y 12 horas después de la operación, encontró que el cincuenta por
ciento de la reducción de la hinchazón y el dolor postoperatorio en el grupo con el
medicamento (Schmelzeisen y Frölich, 1993). Por otro lado, Neupert et al. (1992)
que evaluaron dexametasona 4 mg antes de la operación, observaron poca
diferencia en la inflamación, lo que demuestra la necesidad de una dosis adecuada
para sus resultados posoperatorios beneficiosos (Neupert et al.).
Beirne y Hollander (1986) evaluaron el uso de metilprednisolona y placebo
en 32 pacientes y encontraron significativamente menos edema y dolor en el grupo
con la medicación, y Dione et al. (2003) demostraron que la dexametasona sola es
muy eficaz para reducir la inflamación y la inflamación postoperatoria, y cuando se
usa en combinación con ketorolaco, tiene una mayor reducción y control del dolor
postoperatorio, también mostró que los niveles de PGE2 y tromboxano B2 (TxB2)
disminuyen con El ketorolaco pero solo TxB2 se reduce con dexametasona. Se
postuló que PGE2 es el principal prostanoide responsable del dolor periférico y que
el ketorolaco puede reducir los niveles de PGE2 en un cierto nivel crítico, capaz de
producir analgesia (Dionne et al., 2003). Buyukkurt et al. (2006) recomendaron en
su estudio la combinación de prednisona y diclofenaco para el tratamiento del
edema, el trismo y el control del dolor, en lugar del uso del diclofenaco solo. En un
estudio que evaluó los niveles de PGE2 en orina y saliva con respecto a la
administración de placebo, ibuprofeno, dexametasona o una combinación de los
dos últimos (Buyukkurt y otros). Mehra et al. (2013) encontraron que los pacientes
que toman AINE asociados o no con dexametasona muestran niveles más bajos de
PGE2 en la orina. También se destacó que la combinación de fármacos proporciona
una mejora en los parámetros postoperatorios evaluados (Mehra et al.).
Christensen et al. (2013) en un estudio doble ciego evaluaron cuatro tipos de
combinaciones que incluían bupivacaína y lidocaína, metilprednisolona y placebo.
Los resultados indicaron una reducción significativa del dolor y la hinchazón
postoperatoria con la asociación entre bupivacaína y metilprednisolona
(Christensen et al.). El uso de corticoides se sugiere por un corto período de tiempo
para prevenir los efectos adversos, ya que se usa en cirugía oral. Como ayuda en
el control del dolor, aún deben asociarse con analgésicos (Alexander & Throndson,
2000; Markiewicz et al., 2008; Kim et al .; Alcântara et al., 2014). La vida media
plasmática no es un buen indicador de la duración de la actividad biológica de cada
esteroide. Se refleja mejor en el período de supresión hormonal de la corticotropina
por la glándula pituitaria después de la administración de una dosis única del
corticoide. La dexametasona de acción prolongada es 30 veces más potente que la
hidrocortisona, que es similar al cortisol natural.
DROGAS DE OPIOIDES EN CIRUGIA ORAL
Los opioides se derivan del opio y, por lo tanto, se incluyen en la clase del
grupo de medicamentos que actúan sobre los receptores opioidérgicos neuronales.
Tales receptores están implicados en la regulación de la sensación de dolor,
produciendo sensación de analgesia. Se utilizan principalmente en la terapia del
dolor de alta intensidad, desde el crónico hasta el agudo. La modulación se realiza
mediante opioides endógenos (fisiológicos) como las endorfinas y las encefalinas,
que son neurotransmisores.
Hay tres tipos de receptores opioides: mu, kappa y delta. Los efectos
farmacológicos de los opioides pueden ser útiles o adversos, según la dosis y la
situación; Cada medicamento puede producir efectos de diferente intensidad,
dependiendo de su especificidad para uno u otros receptores, así como otras
características (Yagiela et al.). Los opioides, a través de sus receptores acoplados
a la proteína G, inhiben la adenilato ciclasa y, por lo tanto, reducen el contenido de
AMP cíclico intracelular. También tienen efecto sobre los canales catiónicos, ya que
promueven la apertura de los canales de potasio e inhiben la apertura de los canales
de calcio dependientes del voltaje. Esto reduce tanto la excitabilidad neuronal como
la liberación de neurotransmisores (Yagiela et al.). Sin embargo, no muestran
ninguna actividad antiinflamatoria (Herrera-Briones et al.). El efecto secundario de
los opioides es en el sistema nervioso central, los opioides pueden producir
analgesia, euforia y disforia (en dosis mayores que las utilizadas para la analgesia),
depresión respiratoria, sedación, miosis, supresión de la tos y náuseas.
Periféricamente, en dosis altas, también puede actuar en el tracto gastrointestinal,
causando estreñimiento y constricción biliar. En el sistema cardiovascular pueden
causar hipotensión y en el músculo liso se observa un efecto antidiurético y
broncoconstricción (Yagiela et al.)
Breivik et al. (1999) compararon el efecto analgésico de diclofenaco,
paracetamol y codeína, solos o en combinación. Se encontró que la combinación
de diclofenaco (100 mg) con paracetamol (1 g) con o sin codeína, fue superior en
los resultados, superior a los otros, señaló que, cuando se combinó con codeína, se
observaron efectos adversos (Breivik et al.). Garibaldi y Elder (2002) probaron
codeína a diferentes concentraciones (5, 7, 15 y 30 mg) solos o asociados con
ketorolaco (10 mg). La duración del tratamiento analgésico disminuyó al aumentar
la dosis de opioides y recomendó la combinación de 10 mg de ketorolaco con 15
mg de codeína como la mejor relación costo-beneficio, con buena eficacia
analgésica y menos efectos adversos (Garibaldi y Elder). En un estudio de 119
pacientes, se evaluó el efecto preventivo de paracetamol (1 g) + codeína (60 mg),
ibuprofeno (600 mg), diclofenaco (100 mg) o placebo. Los autores no encontraron
diferencias importantes entre la respuesta analgésica o los efectos secundarios,
excepto el placebo (Joshi et al., 2004).
CONSIDERACIONES CLINICAS
El dolor resultante de la extirpación de la cirugía del tercer molar impactado,
se considera de intensidad moderada a grave, y se utiliza como parámetro para
evaluar la efectividad de diferentes terapias farmacológicas. La analgesia para este
procedimiento quirúrgico está relacionada con el uso de AINE, esteroides,
analgésicos de acción central y periférica utilizados en combinación o
individualmente.
 Los AINE de COX-2 selectivos se desarrollaron para proporcionar un
malestar gastrointestinal inferior a los pacientes con un uso crónico de AINE
convencionales. Sin embargo, otros aspectos además del perfil de seguridad
gastrointestinal deben ser considerados. Los efectos adversos asociados con los
AINE COX-2 selectivos aparecen después de su uso a largo plazo. Para la
modulación inflamatoria relacionada con este tipo de cirugía, su uso se restringe a
un corto período de tiempo, lo que justifica su uso con seguridad, sin los efectos
colaterales referidos (Silverstein et al .; Schnitzer et al.). Su uso en comparación con
los AINE convencionales tiene una duración de acción más prolongada, una mayor
eficacia analgésica y efectos adversos gastrointestinales inferiores (Morrison y
otros, 1999; Daniels y otros; Cheung y otros).
En comparación con otros AINE convencionales, la nimesulida fue más eficaz
para controlar el dolor y la inflamación postoperatorios, así como un inicio de acción
más rápido (Bocanegra et al .; Rainsford et al.). El costo del medicamento debe
considerarse en la prescripción de medicamentos al paciente.
De acuerdo con la literatura revisada, el uso de antiinflamatorios no
esteroideos fue efectivo para limitar la inflamación y el trismo postoperatorio,
relacionado con la eliminación de 3M impactada (Beirne y Hollander; Schmelzeisen
y Frölich; Buyukkurt et al .; Herrera Briones et al .; ). Para obtener un efecto
satisfactorio, su uso debe hacerse de manera preventiva y en dosis apropiadas
(Baxendale et al .; Herrera-Briones et al.). Al interferir en el eje hipotálamo-hipófisis
suprarrenal, esta clase de medicamentos se debe usar por un máximo de cinco días
(Kim et al.).
Los trabajos estudiados mostraron que ciertas asociaciones de
antiinflamatorios y analgésicos pueden ser más efectivas que el uso de estos
medicamentos solos (Dionne et al.; Buyukkurt et al .; Kim et al .; De Menezes &
Cury; Mehra et al.) . Los opiáceos pueden ser una buena opción para los pacientes
que no toleran el uso de AINE. La prescripción de métodos farmacológicos de
analgesia debe seguir algunos principios que incluyen: la selección de un fármaco
con suficiente potencia para controlar el dolor anticipado, la medicación debe
administrarse antes del inicio del dolor, utilizando las dosis más bajas necesarias a
intervalos regulares y frecuentes (Mutlu et al., 2013).