Índice

Escrever título do capítulo (nível 1).......................................................................................1

Escrever título do capítulo (nível 2)........................................................................................2
Escrever título do capítulo (nível 3)....................................................................................3
Escrever título do capítulo (nível 1).......................................................................................4
Escrever título do capítulo (nível 2)........................................................................................5
Escrever título do capítulo (nível 3)....................................................................................6

ESPINHA
BIÍFIDA
Marina Candeias

FUNDAMENTOS DA
EDUCAÇÃO ESPECIAL

ESE/INSTITUTO
POLITÉCNICO DO PORTO

MESTRADO:

MU LT I D EF I C IÊ N C I A E
PROBLEMAS DE
COGNIÇÃO

2013
ESPINHA BÍFIDA
MARINA CANDEIAS
ESE/Instituto Politécnico do Porto- 2013

Índice

Introdução......................................................................................................................3
I Parte
Descrição e definição da malformação........................................................................4
Etologia........................................................................................................................6
Alterações neuromuscoloesqueléticas.....................................................................7
II Parte

Implicações sociais - aspetos

psicopedagógicos……………………………………………………………………16

III Parte

Suportes Legais- Legislação………………………………………………………22

Referências bibliográficas…………………………………………………………25

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ESPINHA BÍFIDA
MARINA CANDEIAS
ESE/Instituto Politécnico do Porto- 2013
INTRODUÇÃO

A deficiência física é a sequela resultante do comprometimento de órgãos ou

tecidos de um ou mais sistemas que compõem o aparelho locomotor. Este aparelho é
composto pelo sistema osteoarticular (ossos e juntas), sistema nervoso (cérebro,
médula espinhal e nervos). Doenças ou lesões, de natureza congênita ou adquirida, que
afetam quaisquer desses sistemas, podem produzir quadros de limitações físicas de
gravidade variável, segundo o segmento corporal afetado e do tipo de lesão ocorrida.
(Bersch; Machado, 2007).
Desta forma, compreende-se por deficiência física, uma variedade ampla de
condições que afetam o indivíduo em termos funcionais: para a mobilidade motora e
locomoção, para a coordenação motora e manipulação de objetos e mesmo para a fala.
Para a maioria das deficiências físicas, leva-se em conta, de imediato o facto do aluno
não andar ou não se movimentar normalmente. No caso particular da Dânia, apresenta
marcha independente, embora limitada por alterações ortopédicas, o que será abordado
mais adiante neste trabalho.
A etiologia e manifestações clínicas são várias, fazendo parte deste trabalho
uma, I parte, que se centrará na: Espinha Bífida, sua descrição e definição da
malformação, a sua etiologia a as alterações neuromuscoloesqueléticas.
A II parte: nas repercussões sociais e de âmbito escolar, referindo como
principal objetivo a normalização da sua vida escolar, a fim de se possibilitar, para
além da aquisição das capacidades funcionais necessárias, uma vida adulta
independente. Não podendo esquecer, que as aprendizagens não são tudo, e que está
também em jogo conseguir um equilíbrio afetivo que lhe vá possibilitar a sua inserção
social que pode correr perigo perante as dificuldades de comunicação e de realização
de tarefas escolares.
E numa III parte: nos suportes legais, que aborda uma análise crítica do
Decreto-Lei 3/2008, de 7 de Janeiro de 2008, que regulamenta aquilo que considera
como inclusão social.

I PARTE

DESCRIÇÃO E DEFINIÇÃO DA MALFORMAÇÃO

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MARINA CANDEIAS
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Entre as anomalias congénitas com a vida, a Espinha Bífida é sem dúvida a

mais importante e uma das mais graves e mais frequentes. A Espinha bífida é uma
malformação congénita em que parte de uma ou mais vértebras não se desenvolve por
completo deixando parte da espinal médula exposta apresentando esta lesões. Fala-se
em lesão medular quando o feixe de células nervosas que compõem a espinal médula
sofre algum agravo. A espinal médula passa por dentro da coluna vertebral. Ela leva
informações do cérebro para restante do corpo e vice-versa. A Espinha Bífida afeta
recém-nascidos e resulta numa condição de deficiência permanente.
O nome genérico engloba um amplo grupo de malformações da coluna
vertebral, podendo distinguir-se várias formas: a oculta com envolvimento neural, a
oculta sem envolvimento neural, Diastematomielia, medula presa
mielomeningocelo, meningocelo, lipomeliomeningocelo e encefalocele. Todas elas
resultam de uma série de malformações congénitas que apresentam em comum, e
como característica fundamental, uma fenda na coluna vertebral resultante do
encerramento anormal do tubo neural por volta dos 28 dias de gestação, ou segundo
outra teoria, de rotura posterior ao encerramento do tubo. Segundo a Associação
Americana da Espinha Bífida (n.d.a.) “ é uma deficiência na zona óssea da coluna
vertebral, a qual, durante os dois primeiros meses de gravidez, não se desenvolveu de
forma a constituir um só elemento.”
Existem várias formas e graus da lesão, anteriormente referidas:
Oculta com envolvimento neural

Alterações da pele na região sacrococcígea em 80% (tufos pilosos, angiomas ou

massas subcutâneas) Possibilidade de défice neurológico progressivo com o
crescimento.

Oculta sem envolvimento neural

Espinha Bífida Oculta: é grau mais ligeiro, sendo a forma mais benigna de espinha bífida
(10% da população) é causada por fissuras de uma ou mais vértebras, sem prolapso
tumoral e a localização mais frequente é a região lombo – sagrada. A médula espinal e
os nervos são geralmente normais sem que existam sintomas neurológicos e
assintomáticos, não existindo assim qualquer dano aparente na espinal médula, sendo
diagnosticada tardiamente. Externamente, os sinais são poucos notórios podendo, ser
visível um sinal ou um tufo de pelos sobre o local em que se regista a malformação
das vértebras.

Diastematomielia: Divisão da medula espinhal em duas porções

longitudinais, paralelas, separadas por um septo ósseo ou fibroso. É mais comum nas
regiões torácica baixa e lombar alta. Com o crescimento da criança, a medula é
tracionada podendo resultar em anormalidades esqueléticas e neurológicas. Pode
existir associação com sinais na pele (tufos localizado de pelos ou uma depressão feito

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covinha) e, ocasionalmente, mielomeningocelo (defeito do fechamento da medula) ou
hidrocefalia (dilatação das cavidades naturais do cérebro).
Medula Presa: A medula presa ocorre devido à fixação patológica do cone
medular, que causa tração da medula resultando em distorção da anatomia normal e
em lesões isquémicas que ocorrem com o crescimento da criança e com as atividades
diárias. Diversas alterações podem ser vistas a US: o cone medular atinge L3 ou está
abaixo dele; diminuição da pulsação fisiológica da medula e raízes nervosas; posição
excêntrica no canal vertebral (o cone tende a ficar lateralizado e desviado para a parte
dorsal do canal).
Meningocelo: consiste num defeito de uma ou mais vértebras em que se
produz um quisto, cuja parede é formada pelas meninges cobertas de pele. A medula e
as raízes motoras e sensitivas permanecem normalmente no seu lugar, no canal
medular. A espinal médula não é afetada mas as meninges, ou membranas protetoras
do cérebro e da espinal médula, projetam-se para fora, através da fissura existente nas
vértebras, formando um saco chamado meningocele. Este tipo de espinha bífida pode
ser corrigido com poucas ou nenhumas consequências para as vias dos nervos
existentes nesta zona.
Mielomeningocelo (ou mielocele):corresponde à forma mais severa de espinha
bífida, compreende os casos em que a espinal médula e as raízes sensitivo-motoras
fazem parte do tumor. Neste caso, é uma seção da espinal médula que vai formar uma
hérnia. Como nos casos anteriores a localização é a região lombo-sagrada. Nesta
podemos distinguir duas formas:
Aberta ou ulcerada: apresenta-se como uma tumoração de cor roxa-escura na
parte central, correspondente à medula não protegida; à volta desta continua a pele do
dorso. Em alguns casos, a parte da espinal médula que se projeta para fora está
revestida de pele, noutros casos, os tecidos e os nervos estão expostos. Em geral, uma
criança que apresente esta deficiência está severamente incapacitada, havendo
possibilidade de se registarem outras deficiências, tais como paralisia cerebral,
epilepsia, deficiência mental e problemas de ordem visual.
Fechada: a médula está coberta de pele. Nos casos de mielomeningocelo
produzem -se geralmente paralisias do neurónio inferior, ausência de reflexos,
descontrolo de esfíncteres e perda segmentar da sensibilidade, em toda a região abaixo
da lesão. (sendo neste tipo de lesão que se enquadra a criança do meu estudo de caso).

Lipomielomeningocele: A lipomielomeningocele é um disrafismo espinhal

(Defeitos congênitos de fechamento de um ou mais arcos vertebrais, que podem estar
associados com malformações da medula espinhal, raízes de nervos, bandas fibrosas
congênitas, lipomas e cistos congênitos). Estas malformações variam de leve (ex.,
Espinha Bífida Oculta) a severa, na qual há insuficiência completa da fusão da medula
espinhal e do tubo neural, resultando em exposição da medula espinhal na superfície.
O disrafismo espinhal inclui todas as formas de espinha bífida. A forma aberta é
chamada Espinha Bífida Cística a e a forma fechada é a Espinha Bífida Oculta), em
que o lipoma invade o saco dural, podendo envolver as raízes nervosas e o cone
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medular. Há indicação cirúrgica na maioria dos casos porque as manifestações
neurológicas, quando não estão presentes já ao nascimento, ocorrem com o
crescimento do paciente, devido ao ancoramento da medula.
Encefalocele: corresponde a uma forma de espinha bífida rara. A protuberância
forma-se no crânio e resulta em severas lesões cerebrais. É um defeito do tubo
neural, doença na qual ocorre a herniação do cérebro e das meninges por aberturas no
crânio. Pode causar deficiências motoras e intelectuais graves, mas é menos frequente.
O único tratamento efetivo disponível é a cirurgia reparadora.
Seio Dérmico: O seio dérmico é pequena malformação que se apresenta como
uma depressão ("dimple") e um canal fistuloso que liga o saco dural à parte externa da
pele. A lesão pode terminar em fundo cego (dimple raso) quando não há comunicação
com o saco dural. Defeito congênito comum da fusão do arco vertebral sem protrusão
da medula espinhal ou meninges. A lesão também é coberta pela pele. As vértebras L5
e S1 são as mais comumente envolvidas. A afeção pode estar associada com uma área
coberta de pele hiperpigmentada, um seio dérmico ou um pedaço anormal de cabelo. A
maioria dos indivíduos com esta malformação é assintomática, embora haja
uma incidência elevada da síndrome da medula e ESPONDILOSE lombar.
(Tradução livre do original: Joynt, Clinical Neurology, 1992, Ch55, p.34).
Num passado recente de cerca de vinte anos, 90% das crianças com espinha
bífida morria. Atualmente, graças aos avanços da tecnologia na área da medicina, estas
crianças podem ter uma esperança de vida dentro dos padrões médios.

ETIOLOGIA
Não se conhecem ao certo as causas da espinha bífida, embora vários estudos
tenham valorizado vários fatores:
Atualmente aceita-se que é devida a uma predisposição familiar, poligénica,
em que a intervenção de diversos fatores ambientais determina a aparição da
malformação no embrião.
São numerosos os fatores ambientais estudados, não havendo um fator
etiológico único e específico:
o Podem ser genéticos, a incidência em membros da mesma família
atinge os cerca de 3% a 5%. As mães de crianças que registam este
problema, em relação à média, vêem aumentadas em 10 vezes as
probabilidades de o mesmo ocorrer em próximos nascimentos;
o A toma de alguns medicamentos durante a gravidez (eterinato-para a
psoríase);
o Défice de ácido fólico na mãe

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o Baixos níveis de vitaminas em mulheres de classes socioeconómicas
baixa (relacionadas com a qualidade da alimentação (dieta) das
gestantes);
o A incidência desta deficiência aumenta, quando estão em causa mães ou
muito jovens ou mais idosas;
o Hipertermia e gripe materna.

A incidência desta malformação varia segundo: tempo, local, grupos étnicos,

sexo, classe social e idade da mãe, oscilando entre 1 e 4 por mil nados vivos.
Pesquisas recentes indicam que a ingestão de ácido fólico (um componente da
vitamina B) nas semanas que antecedem a conceção e nas primeiras semanas da
gestação reduz de modo significativo a incidência de espinha bífida na população em
geral e, sobretudo, naqueles casos em que há risco de nascer um segundo bebé com
esta má-formação. Alguns países já adotaram programas preventivos de ingestão do
ácido fólico pelas futuras gestantes. O ácido fólico é encontrado nas folhas verdes dos
legumes, nas frutas, cereais, pães integrais, podendo também ser ingerido sob a forma
de cápsulas (sob cuidados de um médico / geneticista).
Segundo, relato da família da Dânia, a mãe era toxicodependente, para além de
apresentar uma idade avançada, tendo a Dânia que ser submetida a um programa de
desintoxicação após o seu nascimento, o que parece corresponder à etiologia acima
descrita.

ALTERAÇÕES
NEUROMUSCULOESQUELÉTICAS

A Espinha Bífida é uma das malformações mais frequentes do sistema nervoso

e na maioria dos casos provoca uma série de alterações graves.

Diagnóstico da Espinha Bífida

1. Ausência de pele e formação cística (saco herniário);
2. Coluna: vértebra em "U";
3. Coluna: herniação meninges (mielo e/ou meningocele);
4. Reconhecimento de anomalias Cérebro e Coluna;
5. Crânio: acavalgamento ossos Frontais, "Sinal do Limão”;
6. Obliteração Cisterna magna (<2,0mm);

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7. Curvatura anterior do Cerebelo, "Sinal da Banana”.

A existência e gravidade destes problemas dependem fundamentalmente da

altura ou nível da lesão, bem como da sua extensão. Assim, quanto mais extensa e/ou
alta a lesão estiver localizada, mais frequentes e graves serão as lesões associadas. Os
principais níveis de afeção neuromuscular:
1. Nível torácico superior;
2. Nível torácico inferior;
3. Nível lombar superior;
4. Nível lombar inferior (sendo neste que se enquadra o estudo deste
caso);
5. Nível sacro.

Como lesões associadas podemos encontrar:

a) Hidrocefalia;
b) Alterações neurológicas: paralisias flácidas das extremidades
inferiores com perda da sensibilidade abaixo do nível de lesão vertebral
e medular (alteração que está presente neste caso);
c) Alterações ortopédicas: as mais frequentes são as malformações dos
pés, cintura pélvica e coluna vertebral;
d) Alterações das funções urológicas e intestinais que se manifestam por
incontinência de esfíncteres (esta alteração também se manifesta neste
estudo de caso).

a) Hidrocefalia
O termo hidrocefalia refere-se a uma condição na qual a quantidade de liquor
aumenta dentro da cabeça. Este aumento anormal do volume de líquido dilata os
ventrículos e comprime o cérebro contra os ossos do crânio provocando uma série de
sintomas que devem ser sempre rapidamente tratados para prevenir danos mais sérios.
É causada pela obstrução da circulação do líquido cefalorraquidiano produzido
nos ventrículos cerebrais. É mais frequente aparecer nos casos de mielomeningocelo,
em que se apresenta em 90 a 100% dos casos, vindo por vezes acompanhado de um
deslocamento caudal do bolbo raquidiano e de parte do cerebelo para o canal
raquidiano (provocando a hidrocefalia) com descida de raízes nervosas cervicais dos
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buracos intervertebrais até à espinal médula. Dá-se a este fenómeno o nome de
malformação de Arnold-Chiari.
Este tipo de lesão manifesta-se pelo volume do crânio que cresce
progressivamente, com fontanelas e suturas entreabertas ( tanto mais evidentes quanto
mais pequena é a criança), congestionamento das veias do pescoço, protusão ocular
para a frente e para baixo devido à pressão da região frontal abaulada, sendo
frequentes os estrabismo divergente e o nistagmo. Quando esta lesão provoca um
aumento rápido do tamanho da cabeça, é necessária uma intervenção cirúrgica para
evitar lesões cerebrais, que consiste na colocação de uma válvula de um só sentido
(para permitir a passagem do líquido cefalorraquidiano). Podem surgir complicações
diversas, à medida que a criança cresce, podendo a válvula bloquear, provocando
problemas visuais, e aumento da sensibilidade da pele que recobre a válvula, mal-estar
geral na criança (vómitos, sonolência, falta de apetite), evitando fricções nesta zona e
devendo ter-se atenção para que a criança não durma desse lado.

A Hidrocefalia pode estar presente ao nascimento (congênita) ou pode

desenvolver depois (adquirida):
Hidrocefalia Congênita: está presente ao nascimento, embora possa passar
despercebida por anos. Ela se forma quando o cérebro e as estruturas vizinhas se
desenvolvem de forma anormal. A causa exata é normalmente desconhecida, mas pode
incluir causas genéticas e certas infeções durante a gravidez.
Hidrocefalia Adquirida: resulta de traumas ou doenças que acontecem durante
ou depois do nascimento, incluindo infeções no cérebro e na coluna vertebral
(meningites), sangramento de vasos sanguíneos no cérebro, trauma de crânio, ou
tumores e cistos cerebrais. A Hidrocefalia pode acontecer mesmo quando não há
nenhum trauma ou doença conhecida para causá-la.
A Hidrocefalia pode ser classificada de acordo com sua causa:

A Hidrocefalia Obstrutiva (não-comunicante) é causada por um bloqueio no

sistema dos ventrículos do cérebro. O bloqueio impede que o líquido cérebroespinal
flua pelas áreas que cercam o cérebro e a medula espinhal (espaço subaracnoídeo),
como deve ocorrer regularmente. A obstrução pode estar presente ao nascimento ou
pode acontecer depois. Um dos tipos mais comuns é a estenose do aqueduto, que
acontece por causa de um estreitamento do aqueduto de Sylvius, um canal que conecta
dois dos ventrículos cerebrais (cavidades dentro do cérebro).
A Hidrocefalia Não-obstrutiva (comunicante) é o resultado de problemas com
a produção do líquido cérebroespinal ou de sua absorção. Um das causas mais comuns
é o sangramento no espaço subaracnoídeo. A Hidrocefalia Comunicante pode estar
presente ao nascimento ou podem acontecer depois.
A Hidrocefalia de Pressão Normal é um tipo adquirido de hidrocefalia
comunicante na qual os ventrículos estão aumentados, mas não estão sob alta pressão.
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A hidrocefalia de pressão normal é vista em adultos mais idosos. Pode ser o resultado
de trauma ou doença, mas na maioria dos casos a causa é desconhecida.

b) Alterações neurológicas
Geralmente, não se verificam nos casos de meningocelo ou nas formas
lipoma. Nos casos de meningocelo aberto, as lesões neurológicas são de maior
gravidade, associando-se a paralisias, que dependendo da zona medular lesionada,
podem surgir na cintura pélvica e nas extremidades inferiores com perda de
sensibilidade, quando se situa no dorso-lombar.

Dependendo da zona aonde se situa a lesão, podem verificar-se várias

alterações:
o Na região lombar – condiciona luxação da anca e pé
equinovaro;
o Na região lombo-sagrada – anca em flexão, sem luxação, ligeira
limitação da flexão do joelho e pé valgo;
o Na região sagrada – a estabilidade da naca não é afetada e as
lesões aparecem ao nível dos pés, existindo perturbações da
sensibilidade na planta do pé; a bexiga é neurógena ou
incontinente e há incontinência anal;
o As alterações tróficas dos membros inferiores provocam
arrefecimento e cianose destes, assim como ulcerações nos
calcanhares e dedos dos pés.

c) Alterações ortopédicas
Estas alterações afetam fundamentalmente a anca, a espinha dorsal e os pés.
As alterações na anca na criança com espinha bífida são as seguintes:
- Luxação com paralisia de dois tipos:

 Luxação alta e irredutível, chamada teratológica;

 Anca instável com sinal de Ortolani.

Estes dois tipos de alterações têm prognósticos e tratamento diferentes,
sendo a luxação teratológica mais severa e difícil de tratar. Dependendo da origem
destas deformações, deformação em flexão e deformação em rotação externa, que se
devem ao desequilíbrio muscular e à posição intra uterina. O desequilíbrio muscular
tem um papel decisivo, já que se os músculos que controlam as ancas estiverem

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paralisados não se produzirá luxação, acontecendo esta apenas quando há atividade
nos músculos flexores e adutores, e atividade escassa ou nula nos extensores da anca,
o que depende do nível medular da lesão. O desequilíbrio muscular provoca uma série
alterações neuromuscoloesqueléticas como: a coxa valga, a inclinação pélvica, a
displasia acetabular e a lassidão capsular que favorecem a luxação e dificultam a sua
redução.
Os objetivos principais do tratamento da luxação da anca nos casos de espinha
bífida são:
o Conservar ao máximo a boa função da articulação, permitindo
um apoio estável, sendo imprescindível uma redução da
luxação, a correção do desequilíbrio muscular e das
deformidades ósseas. O tratamento deve ser iniciado,
especialmente o problema do desequilíbrio muscular, o mais
precocemente possível ( logo nas primeiras semanas de vida),
para evitar o aparecimento da coxa valga.
Quantos às deformidades da espinha dorsal, compreendem anomalias
de alienação e abrangem:
o Lordoses e cifoses no plano sagital;

o Escolioses no plano frontal.

Estas podem ser congénitas ou adquiridas; as congénitas estão

associadas a malformações ósseas presentes logo ao nascer e as adquiridas são as que
aparecem e se estruturam ao longo do crescimento.
A Lordose é uma deformação quase sempre adquirida, e surge como
consequência das ancas em flexão. Em termos de funcionalidade é menor que as
outras deformidades, mas pode provocar:
 Perturbações na marcha;
 Dores na coluna.
A melhor terapêutica é a profilaxia e o tratamento etiológico da anca
antes que a deformação se fixe.
A Escoliose é quase sempre do tipo paralítico com grandes curvas
dorso-lombares de padrão colapsante e com consequências funcionais graves:
 Devido a problemas respiratórios;
 Influência na marcha;
 Aparecimento de inclinação pélvica, que se fixa rapidamente e
facilmente ulcerada por pressão e posicionamento instável, o
que o obriga a apoio dos cotovelos e mãos e portanto com perda
importante da autonomia funcional.

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A medida terapêutica fundamental é o diagnóstico precoce da
deformação através de controlo radiológico anual. As medidas ortopédicas
conservadoras não conseguem deter a evolução da deformação, mas podem evitar a
sua evolução; ex: as simples soluções posturais, como colocar uma alça no sapato
correspondente. Podem usar-se coletes, mas frequentemente provocam escaras por
pressão, para além de serem mais um aparelho limitante nestas crianças que já
necessitam de aparelhos ortopédicos ou ortóteses nos membros inferiores. Por tudo
isto, na maioria dos casos, e sobretudo em escolioses evolutivas, a única solução é a
estabilização da anca através de uma intervenção cirúrgica.
A Cifose é um problema grave em termos de funcionalidade, tendo as
seguintes repercussões:
- Posição instável;
- Grave problemas no aparelho respiratório, devido a deformações do
tronco e ulceração da pele da zona cifótica;
- Habitual incontinência urinária;
- Tudo isto, associado pode provocar nestas crianças um grande risco de
septicemia e meningite.
Para melhorar o posicionamento, facilitar a colocação ortóteses, nos
casos em que exista possibilidade de marcha, e também como prevenção a
deterioração funcional respiratória, o único tratamento possível é a cirurgia.
A criança com mielomeningocelo apresenta sempre deformidades dos
pés, mesmo que o nível da lesão seja baixo. Podem surgir vários tipos deformidades,
geralmente associadas e relacionadas com vários fatores:
- Desequilíbrio muscular, limitado pelo nível de lesão;
- Anomalia na posição intrauterina;
- Posturas viciosas após o nascimento;
-Possibilidade de malformações congénitas associadas;
- Influência de postura bípede e da marcha.
Geralmente estes fatores não aparecem isolados, em grande parte das
vezes produzindo uma mesma deformação, sendo o fator principal o desequilíbrio
muscular, que varia de acordo o nível da lesão medular.
São de referir as deformações mais frequentes, as seguintes:

 Pé equino: a ponta do pé encontra-se virada para baixo,

apoiando-se nos dedos. Surge em pés flácidos por ação da
gravidade;

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 Pé equinovaro: a ponta do pé apresenta-se virada para baixo e
para dentro. Este é o resultado de malformação congénita
associada (geralmente aparece no período embrionário);

 Pé talo: são pés em flexão, difíceis de calçar, com tendência a

criar ulcerações, o que dificulta a marcha.

O tratamento das deformidades dos pés pode resumir-se assim:

- Correção da deformidade, manutenção da correção, prevenção das
recidivas, obtenção das melhores condições de locomoção e prevenção ou diminuição
dos efeitos do défice sensitivo. Para isto, é necessário proceder a intervenções
cirúrgicas, cujo objetivo é conseguir um pé com apoio plantígrado e equilibrado como
apoio das extremidades total e parcialmente paralisadas, de forma a que a criança
possa manter-se de pé e iniciar a marcha.

d) Alterações das funções urológicas e intestinais

I. Função intestinal na espinha bífida
Nos casos de espinha bífida, produzem-se alterações na função
intestinal que se caracterizam pela obstipação, tornando-se esta crónica, devido à sua
elevada frequência, conduzindo a severas alterações morfológicas do intestino grosso,
que chega a alcançar um tamanho e uma hipertrofia da parede tão consideráveis que
agravam a disfunção já existente em virtude das alterações neurológicas destas
crianças.
Para combater a obstipação e as suas consequências é necessário
conseguir uma evacuação intestinal adequada desde o período neonatal, assim como
para combater a imobilidade é necessário seguir um regime alimentar adequado,
evitando o uso indiscriminado de laxantes, já que estes podem ser prejudiciais e
ineficazes com o tempo. A aplicação das técnicas biofeedback (massagens abdominais
e criação de rotinas nas idas à casa de banho) permite a reeducação dos hábitos de
defecação. Noutros casos, pode existir diarreia sendo fundamental o tratamento através
de uma dieta adequada.

II. Função urológica na espinha bífida

As crianças afetadas por mielomeningocelo, as repercussões
dependerão do nível e extensão da lesão, que consequentemente requer um tratamento
que dificultará a sua integração social e pode causar-lhes graves problemas clínicos e
inclusive a morte por infeção renal ou pielonefrite.
A bexiga é um órgão com dupla função:

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- Conter e expelir a urina, quando já alcançou o limite da sua
capacidade fisiológica, através da contração dos seus músculos.
A uretra tem também dupla função:
- Impedir a urina de sair durante a fase de enchimento da bexiga e
conduzi-la para o exterior, sendo esta função controlada pelo esfíncter uretral, músculo
circular que fecha o orifício de saída da uretra e que é acionado voluntariamente pelo
sistema nervoso. A dinâmica da micção faz-se por uma sequência bifásica, enchendo e
esvaziando, sendo esta regulada pelo sistema nervoso.
Mas crianças com mielomeningocelo, ao terem o sistema nervoso
afetado em consequência da lesão medular, cria-se uma afeção vesical e do esfíncter
uretral, dando-se a esta situação o nome de bexiga neurógena, conceito que engloba
todas perturbações da micção com origem no sistema nervoso, com exclusão das
psicogénicas. Estas crianças perdem o controlo do esfíncter uretral, o que provoca
perda de urina ou incontinência, não sentindo necessidade de esvaziar a bexiga, e nem
conseguem esvaziá-la totalmente, em virtude da alteração dos músculos desta. Isto
origina um resíduo crónico de urina com consequente deterioração do trato urinário
superior que é dilatado pela urina, conduzindo a repetidas infeções que podem afetar
os rins provocando a pielonefrite e a uma deterioração progressiva da função renal.
Há diversos métodos para o tratamento da incontinência urinária:
- Compressas e gazes;
- Antibióticos, para o tratamento de infeções;
- Algália intermitente que permite esvaziar a bexiga total e
periodicamente, (entre 3/4 horas), conseguindo-se diminuir a pressão vesical e a urina
residual melhorando assim o trato urinário superior, a incontinência e a infeção.
(Sendo este o método que utiliza a Dânia);
- Urofármacos: anticolinérgicos que atuam sobre a bexiga e o esfíncter
uretral, contribuindo para a obtenção de bexiga neurógena estável;
- Pressão na parte de baixo do abdómen;
- Ingestão regular de líquidos;
- A colocação de uma prótese esfincteriana artificial que consegue fazer
com que a bexiga se mantenha cheia sem gotejar e que, periodicamente, a criança pode
ativar pressionando pelo lado de fora com o objetivo de a abrir para permitir a saída da
urina.
CARACTERÍSTICAS
Dependendo do tipo de espinha bífida, a criança tanto pode usar
múltiplos aparelhos como pode não se distinguir de todas as outras. Segundo a
Associação Americana da Espinha Bífida (n.d.a.), podem verificar-se as
seguintes características gerais:

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 Graus de paralisia variáveis;

 Enfraquecimento na zona dos pés, tornozelos e/ou pernas;

 Menor grau de sensibilidade nos pés, tornozelos e/ou

pernas;

 Incontinência, tanto dos intestinos como da bexiga, devido

a lesões nos nervos, resultando em acidentes ocasionais e
na provável necessidade de limpeza regular de cateteres,
mesmo durante o período letivo;

 Drenagem de líquido cefalorraquidiano;

 Dificuldades de aprendizagem resultantes, provavelmente,

de dificuldades a nível de perceção e/ou de lesões
cerebrais;

 Dificuldades de carater motor, a nível dos braços e das

mãos, (associada com dores nas costas e nos braços)
registando-se talvez alguma lentidão no desempenho de
algumas tarefas;

 Possíveis crises de ausência, tais como ficar

momentaneamente a olhar fixamente para o espaço, ou
alterações motoras nos grandes músculos que podem
variar entre tremores e espasmos.

II PARTE – IMPLICAÇÕES SOCIAIS

ASPECTOS PSICOPEDAGÓGICOS

As crianças com espinha bífida são iguais a todas as outras, quanto à sua
capacidade intelectual, são portanto crianças normais do ponto de vista das suas
funções intelectuais. A inclusão escolar de uma criança com espinha bífida em classes
regulares, onde lhes é proporcionado um padrão escolar o mais norma possível, é
extremamente benéfica. A escolarização destas crianças deve ser encarada numa
perspectiva de normalização, isto é, mais do ponto de vista das capacidades da criança
do que das suas incapacidades.
No entanto, estas crianças podem apresentar graves dificuldades de
aprendizagem, de autonomia na primeira infância e de integração social na
adolescência:

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 Em primeiro lugar, as sequelas da hidrocefalia, que na maioria
dos casos se encontram associadas à espinha bífida e que, embora
controladas medicamente, podem produzir perturbações nas
funções intelectuais;

 Em segundo lugar, a falta de experiências, provocada por uma

série de fatores tais como longos períodos de hospitalização, as
dificuldades de deslocação e de manipulação;

 Em terceiro lugar, as alterações de comportamento que aparecem

frequentemente em resultado das atitudes que os pais e
educadores possam ter tido.

Relativamente à aprendizagem:
Interessa, pois aprofundar estes fatores, já que a maioria das crianças com
mielomeningocelo tenha uma função intelectual normal ou próxima do normal,
algumas apresentam deficiências neuropsicológicas, que prejudicarão as
aprendizagens básicas, chegando a dificultar seriamente a aprendizagem da leitura e
escrita. Pela mesma razão apresentam dificuldades de percepção, atenção,
concentração, memória (que serão obstáculos para os processos de simbolização tão
importantes para a aprendizagem dos conceitos matemáticos), da coordenação visuo-
motora, reconhecimento do esquema corporal.
Castello (1986) escreveu que “o campo da motricidade fina encontra-se
afectado pela hidrocefalia, que é frequente, incidindo diretamente em actividades e
aprendizagens como a escrita e o desenho ou, indirectamente, em aspectos do foro
cognitivo como as relações espaciais e lateralidade, afectando, inclusive, aspectos
perceptivos como a integração de formas”.
Essas deficiências são provocadas pelo acúmulo de líquido
cefalorraquidiano no cérebro e pela consequente pressão exercida sobre esse órgão,
que acaba, por ter o seu tecido nervoso também lesionado. O referido acúmulo de
líquido, por sua vez, é uma resposta do organismo do recém-nascido (ou mesmo do
feto) ao redimensionamento do espaço ocupado pela médula espinal. Há a destacar,
desse modo, que dificuldades na escolarização destas crianças são frequentes e
requerem atenção e orientação adequadas.
Mas, tendo em conta os avanços tecnológicos da medicina, que logo
desde de cedo estas crianças são submetidas a intervenções cirúrgicas para evitar
lesões a nível cerebral (como já referido anteriormente neste trabalho), é de toda
importância centramo-nos nos aspetos extrínsecos à doença, ou seja no segundo e
terceiro dos fatores referidos.

Relativamente à autonomia:

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A malformação física de que padecem estas crianças obriga-os a
submeterem-se desde muito cedo a diversas intervenções cirúrgicas, com todas as suas
implicações e a consequente privação de uma situação familiar normal. Estas
circunstâncias pressupõem uma restrição drástica dos estímulos tanto afetivos como
sensoriomotores, retardando a aquisição de capacidades básicas em cada uma das
etapas de desenvolvimento.
A associar a isto, a imobilidade a que se vêem sujeitos impede-os de
conhecer e explorar o meio que os rodeia e de atuar sobre ele; isto afetará
inevitavelmente o desenvolvimento da sua inteligência e da sua personalidade. A
locomoção permite-lhe afastar-se da mãe e regressar prontamente para junto dela
ganhando assim autonomia, sem no entanto perder o apoio que a própria criança irá
procurar. A sua necessidade da mãe apresenta-se pois de modo diferente. O espaço
abre-se agora perante a criança que o explora com movimentos corporais apressados e
que lhe apresenta já não centrado exclusivamente no seu próprio corpo; este facto tem
uma importância enorme, pois a criança deixa de ser o seu único ponto de referência,
situando-se a par dos outros objetos dentro de um universo estruturado e independente
dos seus desejos. (Pardo, 1989, p.34).
É evidente que um défice no desenvolvimento da mobilidade nesta etapa
reduz violentamente os estímulos ambientais e as possibilidades de contato social,
afetando consequentemente todas as outras etapas de desenvolvimento intelectual da
criança.
Por último, estas crianças vêem-se submetidas desde muito cedo a
situações dolorosas, a sentimentos de medo e ansiedade que criam nelas uma forte
sensação de dependência que em muitos casos não as abandonará ao longo da vida,
produzindo sentimentos de fracasso pessoal.
Após a exposição destes factos, podemos enumerar uma série de
características comuns a estas crianças, muito importantes do ponto de vista da sua
educação e da resposta emocional que necessitam. Logo, a sua resposta emocional está
severamente afetada, o nível de atenção e motivação é normalmente muito baixo,
apresentam também problemas de auto-estima e auto-imagem e bloqueio da
autonomia psíquica, provocados pela permanente dependência física.

Em certos casos, pode tornar-se necessário que a escola proceda a

algumas alterações, de forma a poder receber alunos com esta deficiência.
Dependendo do tipo específico de espinha bífida, podem ser necessárias adaptações
estruturais especiais, tais como a instalação de elevadores ou de rampas. Pode
igualmente ser preciso adquirir equipamento específico, como cadeiras de rodas,
muletas ou aparelhos.
Posto isto, no momento da planificação dos trabalhos escolares, deve-se
ter em conta cada uma das suas necessidades específicas tanto no que se refere à sua
adaptação física como os apoios escolares necessários, estes devem ter sido
estabelecidos previamente numa análise psicopedagógica que deverá, por sua vez, ter

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considerado não só essas peculiaridades mas também as modificações a introduzir no
projeto de escola, para que seja capaz de integrar este tipo de crianças.
Desta forma, é importante referir as modificações a ter em conta:
1. Todo o pessoal da escola deverá assumir a responsabilidade da
integração; um especialista poderá facilitar toda a informação
necessária aos diferentes membros do corpo docente.
2. Suprimir as barreiras arquitetónicas assim como distribuir
adequadamente os grupos e salas em função das necessidades
apresentadas pelas crianças obrigadas a utilizar cadeira de rodas.
3. Estabelecer o ratio de alunos por aula de forma a permitir uma atenção
mais individualizada possível.
4. Dotar a escola dos meios humanos necessários para uma efetiva
integração: equipa psicopedagógica, professor de apoio, pessoal para
apoio às deslocações dentro e fora da escola e cuidados de higiene das
crianças, fisioterapeuta, assistente social.
5. Dentro da sala de aula, o papel e a postura do professor é muito
importante devendo o mesmo estabelecer objetivos realistas, de forma
que este tipo de alunos se sinta encorajado, enfatizando os seus pontos
fortes, dando oportunidades para mostrar os seus talentos, para que
tenham sucesso e sejam aceites de forma positiva pelos seus colegas. O
professor deve ajudar os restantes alunos a reconhecer as semelhanças
que existem entre todos os alunos, fazendo-lhes perceber que entre eles
e os seus colegas que apresentam espinha bífida os pontos em comum
são em maior número do que as diferenças. O professor deve ainda
sensibilizar os outros alunos para a diferença, incentivando-os a
cooperar e ter atitudes de prestação de suportes e ajuda aos seus colegas
que apresentem espinha bífida. Em termos gerais, estas crianças
deverão ocupar um lugar relativamente próximo do professor, o que
ajudará a diminuir a falta de atenção que tão frequentemente
apresentam. Os que necessitam permanentemente de cadeira de rodas
devem utilizar uma mesa adaptada, mais alta do que a dos colegas, o
que facilitará a tarefa do professor de apoio, mesmo os que não utilizam
cadeira de rodas devem ter uma cadeira adaptada, pois frequentemente
têm dores nas costas e braços, e de forma a evitar deformidades.
6. É necessário fazer um estudo psicopedagógica, que especifique as
dificuldades e capacidades do aluno, sendo a partir daqui que se
elaborará um programa desenvolvimento individual que orientará a
nossa intervenção. Devemos ter em conta, na elaboração deste
programa do absentismo escolar caraterístico destas crianças, que é
devido às suas frequentes hospitalizações. Pela mesma razão é vital a
elaboração de um horário de atividades que considere todas e cada uma
das suas particularidades: a coordenação do trabalho do fisioterapeuta,
do terapeuta da fala, do professor de apoio deve ser programada de
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modo a que interfiram o menos possível no trabalho escolar diário do
aluno, não privando a criança daquelas atividades escolares
gratificantes e que favorecem a sua integração escolar. É necessário,
que os diferentes profissionais, estabeleçam objetivos comuns,
doseando as intervenções em função das caraterísticas de cada fase, por
exemplo: a aquisição de conhecimentos, a socialização, o
desenvolvimento cognitivo e da linguagem requerem períodos mais
longos de atenção nas crianças em idade escolar. Os profissionais
devem trabalhar em conjunto (de forma articulada), reforçando as
aprendizagens uns dos outros: assim, a vigilância da postura corporal
feita pelo professor durante as aulas será uma colaboração para o
tratamento do fisioterapeuta; a estimulação verbal durante os exercícios
de reabilitação física favorecerá o trabalho do terapeuta da fala.

No que se refere à intervenção pedagógica criança deverá beneficiar de

três níveis em função da idade da criança:
I. Estimulação precoce
II. Jardim de Infância
III. Escola primária

I. Estimulação precoce
Para além dos estímulos relativos aos défices motores, a coordenação
visuomotora, atenção, desenvolvimento da linguagem, socialização, podem ser
melhorados com uma estimulação adequada (Herreros, P., 1984, p.50). A colaboração
dos pais é fundamental, pois a maior parte das atividades serão realizados no âmbito
da vida quotidiana da criança. No que se refere à linguagem, os problemas de
respiração e sobretudo de deglutição devem ser corrigidos o mais cedo possível antes
que afetem decisivamente o desenvolvimento da criança. Podem ser muito úteis os
exercícios de sopro, os movimentos da língua e dos lábios, a mastigação, a
identificação de imagens. Mas é no campo da motricidade que a criança com espinha
bífida apresentará maiores problemas, são por isso imprescindíveis a reabilitação
fisioterapêutica e a estimulação da mobilidade em prol de uma maior autonomia na
exploração do espaço. Exercícios de controlo da cabeça, do tronco e das extremidades,
bem como o rastejar são aconselhados, falar e sentir os diferentes segmentos corporais,
exercícios de manipulação, deslocação em cadeira de rodas e auto transferências.

II. Jardim-de-Infância
O trabalho com crianças em idade de jardim-de-infância deve
seguir a mesma linha estabelecida para a intervenção precoce, a diferença consiste
apenas em promover a integração social da criança num grupo normalizado.
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III. Escola Primária

A partir desta idade as intervenções cirúrgicas são mais espaçadas e

diminuindo o absentismo escolar. Contudo, estas crianças continuam a necessitar
muito de apoio durante o 1º Ciclo, esse apoio é destinado a corrigir ou minimizar os
problemas psicológicos referidos a princípio (dificuldades de linguagem, de
orientação, simbolização, memória e atenção).
Para finalizar, a ação educativa a realizar com a criança com espinha
bífida deve ter duplo objetivo: facilitar a sua integração social por um lado e
normalização por outro. De foram realista, coordenada em que nenhum caso interfira
nas atividades normais da criança na escola, os diferentes apoios prestados devem
iniciar-se o mais cedo possível e deve ser procurada toda a colaboração dos pais.

REABILITAÇÃO
O objetivo da reabilitação é conseguir a máxima independência
funcional, autonomia pessoal e a integração social, na sociedade. Para que o
tratamento seja eficaz, é imprescindível começa-lo logo nos primeiros dias de vida da
criança, o tratamento deverá ter os seguintes objetivos:
1. Evitar retrações musculares e deformidades;
2. Estimular o desenvolvimento psicomotor adequado dos
membros superiores e inferiores;
3. Evitar o aparecimento de escaras e melhorar a circulação
sanguínea.
A terapia de reabilitação deve ser feita por uma equipa multidisciplinar,
onde a participação dos pais é fundamental.
Divide-se em quatro fases o tratamento de reabilitação:
Primeira fase: desde os primeiros dias de vida até seis/oito meses:
a) Cuidados posturais: atenção à posição da cabeça. Se houver coxa
em flexão a criança, efetuar brincadeiras em posição prono ou
colocá-la em plano inclinado.
b) Mobilização passiva de todas as articulações, especialmente dos
membros inferiores.
c) Confeção e colocação de talas para evitar deformidades, estas
devem ser forradas com material macio para evitar feridas.
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d) Estimular o apoio nos antebraços e mãos em posição prono
(fortalecimento do tronco). Deve-se insistir no apoio com as mãos
abertas, brincadeiras com rocas.
e) Estimular o virar.

Segunda fase: até aos 12 meses:

a) Estimular o tronco com apoio de ambas as mãos.
b) Provocar reações de apoio (provocar pequenos desequilíbrios).
c) Ensiná-la a colocar-se “de cóceras”.
d) Estimular o rastejar.

Terceira fase: dos 12 aos 18 meses:

a) Potenciar e dar flexibilidade aos músculos posteriores das costas.
b) Ensinar a criança a colocar-se “ de gatas”.
c) Estimular o gatinhar ensinando-a a dissociar os movimentos dos
inferiores.

Quarta fase: a partir dos 18 meses:

a) Utilizando talas de gesso a criança será colocada à frente do
espelho, para adquirir a postura bípede (estímulo da aquisição
de postura correta e favorecer a circulação sanguínea) e assim
descobrir o seu esquema corporal.
b) Treino da marcha, potenciando o apoio do membros superiores
(auxílio de barras, canadianas).

III – SUPORTES LEGAIS

LEGISLAÇÃO
Análise crítica do Decreto-Lei 3/2008

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A promulgação do Decreto-Lei 3/2008, de 7 de Janeiro, permitiu uma

melhor qualidade de respostas educativas e do ensino, nomeadamente na inclusão de
crianças e jovens com Necessidades Educativas Especiais em salas de ensino regular,
por isso tornou as escolas mais inclusivas, o ensino com maior qualidade, contribuindo
para o início de mudança de uma cultura, de apoio à diversidade, pois a riqueza está na
diferença. Em Spinal Cord Injury (Instituto Nacional da Saúde e do Desenvolvimento
Humano, 1981, p.28):
“ As melhores cerâmicas não são criadas pondo barro ao sol; a sua
qualidade é feita depender do fogo do forno. No processo de cozedura, algumas peças
partem-se, mas as que sobrevivem ao calor transformam-se em porcelana e são objetos
de arte. Assim acontece com as pessoas. Aqueles que, graças à competência médica, às
oportunidades, ao trabalho e à coragem, sobrevivem à sua doença ou ultrapassam a sua
incapacidade e retomam o seu lugar no mundo têm uma riqueza espiritual que
dificilmente pode ser avaliada. Estes não desperdiçaram a sua dor”.
Aprovação deste Decreto-Lei, veio reforçar a noção de escola inclusiva,
o que exigiu uma mudança dos paradigmas dos sistemas educacionais, pois as escolas
estavam habituadas a trabalhar para homogeneidade, o que permitiu que alunos com
Necessidades Educativas Especiais, começassem a ter acesso à educação e a
frequentar a escola. Efetivamente, a inclusão passou ser legítima, porque a escola para
muitos alunos é o único espaço de acesso ao conhecimento, é o lugar que lhes
proporciona condições de se desenvolverem e de se tornarem cidadãos, alguém com
identidade social e cultural que lhes confere oportunidades de ser e viver dignamente.
Incluir é, por isso necessário, primordialmente para melhorar as condições da escola
de modo a que nela se possam formar gerações mais preparadas para viver a vida na
sua plenitude, livremente, sem preconceitos e sem obstáculos. Neste sentido o
Decreto-Lei foi extremamente importante:”(…) tem vindo a afirmar-se a noção de
escola inclusiva, capaz de acolher e reter, no seu seio, grupos de crianças e jovens
tradicionalmente excluídos.(…) A Educação inclusiva visa a equidade educativa,
sendo que por esta se entende a garantia da igualdade, quer no acesso quer nos
resultados.”
Este Decreto-lei foi também importante, porque permitiu a mobilização de
serviços especializados para promover o funcionamento biopsicossocial, através da
elaboração de um perfil de funcionalidade, por referência à Classificação Internacional
de Funcionalidade (CIF), que visa não só diferentes campos de aplicação, como
também, pode ter múltiplas finalidades nas atuações e intervenções relacionadas com a
incapacidade:

 A nível clínico/individual (avaliação funcional do indivíduo, planeamento das

intervenções, reabilitação;

 A nível institucional (planeamento de avaliação de serviços e recursos,

formação dos profissionais, investigação);

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 A nível social e político (planeamento, desenvolvimento e avaliação de
políticas e medidas; sistemas de compensação e de atribuição de benefícios,
critérios de elegibilidade, acessibilidade, indicadores e estatísticas).
O modelo biopsicossocial operacionalizado pela CIF contribuiu para
um maior conhecimento dos alunos e das suas necessidades, mas há ainda muitas
dificuldades no que se refere à sua utilização:

 A falta de conhecimentos e formação da parte dos profissionais

de educação;

 A falta de instrumentos de avaliação, de suportes adicionais

(fatores ambientais);

 A falta de articulação e coordenação com o Ministério da Saúde;

 Dificuldades na planificação/gestão de horários entre

profissionais, tendo em conta a co-responsabilidade dos
docentes titulares/diretores de turma no processo de avaliação e
intervenção.
Também, este Decreto-Lei veio visar a importância da participação dos
pais na elaboração do relatório técnico-científico e do Plano Educativo Individual
(PEI), embora ainda seja necessário um maior reforço desta participação, contribuindo
assim para uma avaliação ecológica de vários contextos educativos.
Implementou a criação de Escolas de Referência, para a Educação
Bilingue de alunos surdos e para alunos cegos e de baixa visão, e das Unidades de
Ensino Estruturado, para alunos com perturbações do Espectro de Autismo e também
das Unidades de Apoio Especializado, para alunos multideficientes, devendo-se
continuar a apoiar a criação destas estruturas.
Para que este Decreto-Lei obtenha os resultados pretendidos, existem
ainda muitas barreiras que, na minha opinião, se prendem com questões de criação de
um sistema de prevenção e intervenção educativa, tais como:

 Na formação inicial de professores com base nos princípios

que sustentam a educação inclusiva;

 Na implementação de sistema de referenciação e intervenção

preventivos, evitando que a Educação Especial seja o primeiro
recurso a ser ativado.

As maiores questões, que se colocam a este Decreto-Lei, já não se

prendem tanto na equidade no acesso, mas na equidade dos resultados, daí a haver a
necessidade de implementar um sistema de monotorização que garanta a equidade nos
resultados, nomeadamente:

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 Na criação de um sistema alternativo de avaliação, para estes
alunos dispensados dos procedimentos formais de avaliação, para
permitir uma avaliação dos seus progressos.
Para finalizar, é de extrema importância implementar e desenvolver
uma política, uma cultura de inclusão social, que se pode traduzir da seguinte maneira:

 Desenvolvimento da colaboração e cooperação entre instituições

com o objetivo de criar recursos para a integração social do aluno e a sua transição
para a vida pós-escolar, para tal deverá ser assegurado a implementação de um Plano
Individual de Transição (PIT), pelo menos três anos antes da idade limite de
escolaridade obrigatória, sendo primordial ter uma visão longitudinal dos percursos
educativos destes alunos, numa perspetiva de projeto de vida;

 Reforço da coordenação e articulação entre serviços da

comunidade (sistema de saúde, do emprego, da segurança social e da educação), pois a
solução não pode estar só centrada na escola, implicando assim o recurso a outros
serviços;

 Parcerias entre as escolas e as universidades, no sentido de

unirem esforços, para alcançarem objetivos que vão ao encontro das necessidades a
curto e a médio prazo, no que diz respeito à melhor intervenção junto destas crianças,
dando orientações aos profissionais que trabalham diariamente com estas crianças.

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