Casos clínicos de

Reumatologia
Curso essencial

Tiago Meirinhos, Reumatologista

reumatiagomeirinhos@gmail.com

www.academiadaespecialidade.com
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 Caso clínico 1.1
Mulher de 42 anos, empregada de escritório, recorre ao médico assistente por poliartralgias com 6
meses de evolução, envolvendo os ombros, punhos, mãos, sem tumefação associada. Refere
agravamento das queixas com os movimentos, no entanto ocasionalmente tem omalgia noturna, com
despertares noturnos associados. Refere ainda rigidez matinal de 10 minutos.Tem antecedentes de
hipotiroidismo e psoríase ligeira em placas, medicada com levotiroxina 88 microgramas;terá iniciado
prática regular de pilates há cerca de 8 meses. Ao exame objetivo da mão, apresenta tumefação dura e
indolor a nível das IF Distais do 2 e 3 dedos bilateralmente, e ainda dor na abdução ativa do ombro,
sem dificuldades na mobilização passiva.

Quais os diagnósticos mais prováveis perante este contexto clínico:

A. Artrite psoriática + tendinopatia da coifa dos rotadores

B. Artrite psoriática + polimialgia reumática
C. Osteoartrose nodal + tendinopatia da coifa dos rotadores
D. Osteoartrose nodal + polimialgia reumática
E. Artrite psoriática + doença por deposição de cristais de pirofosfato de cálcio
 Caso clínico 1.2
Dois anos mais tarde, já com 44 anos, a doente recorre novamente ao médico assistente por
agravamento marcado das artralgias a nível das mãos desde há 3 meses, referindo dor intensa e
constante em toda a mão e punhos, associada a rigidez matinal de 1h, com elevado impacto na
atividade diária, estando atualmente de baixa profissional. Refere ainda fadiga superior ao habitual,
insónia e labilidade emocional; nega febre ou outros sintomas sistémicos. Mantem os antecedentes de
hipotiroidismo e psoríase ligeira em placas, no entanto refere diagnóstico de novo de dislipidemia há 6
meses, medicada com sinvastatina 20mg e levotiroxina 88 microgramas,
Ao exame objetivo, apresenta dor e tumefação mole e elástica em todas as MCF bilateralmente, na 2 à
4 IF proximal bilateralmente e em ambos os punhos, com dor intensa ao toque. O estudo analítico
apresenta VS de 46mm, PCR de 3,5mg/dL, FR negativo e antiCCP positivo em título alto.

Qual o achado radiográfico mais provável perante este contexto clínico:

A. Lesão “pencil in a cup”/”dedo em taça” nas MCF e IFP

B. Sindesmófitos na coluna cervical
C. Esclerose subcondral nas MCF
D. Geodes no punho
E. Osteopenia periarticular nas MCF e IFP
 Caso clínico 1.3
A doente foi medicada com Prednisolona 10mg diário associado a Metotrexato 15mg semanal;,
suplementação com 1200mg de Cálcio e 800UI de Vitamina D, bem com Acido Fólico 5mg por semana.
Apresentou boa resposta clínica com remissão da doença após 6 meses, no entanto, nessa altura inicia
gonalgia esquerda de inicio súbito, associada a tumefação intensa e noção de instabilidade antero-
posterior durante a marcha. Nega contexto traumático ou outras queixas osteoarticulares associadas.
Nega ainda febre, rubor ou calor associado. Recorre ao Serviço de Urgência, onde é feita artrocentese
do joelho, com saída de 45cc de liquido turvo, com diminuição da viscosidade, que mostra:
- Contagem leucocitária: 25.000cel/mm3 com >75% polimorfonucleares
- Cristais de pirofosfato de cálcio abundantes
- Estudo de gram/cultural negativo
Foi ainda feita radiografia do joelho em carga, que mostra calcificação do menisco externo
(“condrocalcinose”

Qual a atitude terapêutica mais indicada perante este contexto clínico:

A. Iniciar hidroxicloroquina
B. Aumento da dose de metotrexato
C. Infiltração intra-articular com corticoide de longa ação
D. Infiltração intra-articular com ácido hialurónico
E. Iniciar Leflunomida
 Caso clínico 1.4
Entretanto a doente recorre novamente ao serviço de urgência por dor na virilha direita com semanas
de evolução, constante, no entanto com agravamento e limitação marcada na marcha, com
necessidade de uso de canadiana. Nega dor em repouso, parestesias, outras queixas articulares ou
sintomas sistémicos concomitantes. Mantem medicação com Prednisolona 10mg, Metotrexato 15mg
semanal, suplementação com 1200mg de Cálcio e 800UI de Vitamina D e Acido Fólico 5mg por
semana. Ao exame objetivo, apresenta dor intensa à mobilização interna e flexão ativa da coxofemoral
direita; os teste de Lagard e Bragard são negativos. Faz radiografia da coxofemoral, sem alterações, e
faz também estudo analítico que não mostra alterações (VS e PCR normais). É medicada com AINE e
repouso e tem alta, no entanto mantem queixas.

Qual a atitude seguinte mais indicada perante este contexto clínico:

A. RMN da coluna lombar

B. RMN da coxo-femoral
C. TC da coluna lombar
D. Densitometria óssea
E. Ecografia da região trocantérica (“ecografia de partes moles”)
 Caso clínico 2.1
Homem, de 40 anos, Engenheiro civil, recorre ao médico assistente por lombalgia com 1 ano de
evolução. A dor começou por surgir apenas após longas horas sentado, no entanto atualmente
descreve dor noturna, intensa e a condicionar despertares dolorosos. Associa-se a noção de rigidez
matinal com duração superior a 2h, com necessidade de acordar mais cedo para conseguir trabalhar
durante a manhã. Nega outras queixas articulares. Fez sessões de Fisioterapia, sem melhoria, e
automedicou-se com ibuprofeno 400mg ao deitar, com melhoria das queixas. Tem antecedentes de
dislipidemia mista, não medicado. Refere que a mãe é portadora de Colite Ulcerosa. Por estas queixas,
realizou uma radiografia da bacia e da coluna lombar, que não tinham alterações. Foi-lhe recomendada
pratica regular de exercício físico, que não melhorou o problema.

Que exame é mais indicado na avaliação seguinte deste doente?

A. Anticorpos antinucleares
B. RMN da coluna lombar
C. RMN da bacia
D. HLA B27
E. Colonoscopia com biópsias da mucosa
 Caso clínico 2.2
Foi efetuada RMN da bacia, que mostrou alterações compatíveis com sacroileíte bilateral (extensas
lesões de edema medular ósseo). O HLA B27 foi doseado e é positivo. Foi medicado com Diclofenac
75mg ao jantar e orientado para prática de natação 2x por semana, com melhoria da dor lombar bem
como da rigidez matinal. 1 ano mais tarde, recorre ao SU por queixas de olho vermelho com 12h de
evolução, associado a dor ocular, visão turva e fotofobia.

Qual a hipótese diagnóstica mais provável

A. Episclerite
B. Uveíte anterior
C. Uveíte posterior
D. Conjuntivite
E. Pan-uveíte
 Caso clínico 2.3

Após o episódio de uveíte o doente foi proposto para medicação com infliximab (inibidor do TNFa).

Em relação ao condições prévias à introdução deste fármaco, assinale a opção mais correta:

A. A presença de vírus da hepatite B contraindica o uso deste fármaco

B. A insuficiência cardíaca grau I/II contraindica o uso deste fármaco
C. A presença de vírus da hepatite C contraindica o uso deste fármaco
D. Um doente com tuberculose latente tratada poderá fazer este fármaco
E. Um doente com neoplasia gástrica há 2 anos poderá fazer este fármaco
 Caso clínico 3.1
Mulher de 65 anos, referenciada à consulta de Reumatologia por endurecimento cutâneo a nível das
mãos com 2 anos de evolução, associado a disfagia progressiva ao longo do último ano. Refere
dificuldade em encerrar os dedos ao longo do dia, e no inverno passado terá tido pequenas feridas na
polpa do 2 dedo bilateralmente, com dor local associada. Admite ainda tosse seca e dispneia para
esforços progressivamente mais pequenos. Tem antecedentes de hipertensão arterial, medicada com
lisinopril/hidroclorotiazida. Ao exame analítico, apresenta ANA 1/640 com padrão centrómero. Fez
ecocardiodiograma transtorácico que mostrou elevação da PSAP.

Qual das seguintes complicações será menos provável neste contexto?

A. Doença intersticial pulmonar

B. Crise esclerodermica renal
C. Hipertensão pulmonar
D. Fenómeno de Raynaud
E. Telengectasias
 Caso clínico 3.2
No âmbito do estudo realizado, o anticoagulante lúpico foi positivo, sendo os anticorpos anticardiolipina
e anti-B2glicoproteína negativos. A doente nega eventos trombóticos prévios, nomeadamente
obstétricos.

Qual a melhor atitude neste momento?

A. Ácido acetilsalicílico 100mg

B. Varfarina
C. Repetição do anticoagulante lúpico 12 semanas após o primeiro doseamento
D. Rivaroxabano
E. Nenhuma atitude
 Caso clínico 4.1
Homem de 70 anos, recorre ao médico assistente por omalgia bilateral com 4 semanas de evolução
progressiva, constante, mas com agravamento marcado durante a noite, e noção de rigidez matinal
prolongada (>3horas). Refere ainda coxalgia bilateral de iguais características na última semana. Sem
resposta após terapêutica com paracetamol e ibuprofeno Tem antecedentes de gota, com várias crises
no passado, envolvendo a 1ª MTF e joelho esquerdo, e está atualmente medicado com alopurinol
300mg; refere ainda antecedentes de diabetes mélitus, medicado com metformina 500mg 2id. Ao
exame objetivo apresenta dor intensa e rigidez à mobilização da cintura pélvica e escapular, sem outras
alterações. O estudo analítico revela VS 95mm,PCR 24mg/dL e ANA 1/160 padrão mosqueado.

Qual o diagnóstico mais provável:

A. Síndrome de Sjogren
B. Crise de gota aguda
C. Artrite séptica
D. Tendinopatia da coifa dos rotadores
E. Polimialgia reumática
 Caso clínico 4.2
O doente foi medicado com Prednisolona 15mg por dia em dose decrescente, com boa resposta clinica
e analítica, normalizando os parâmetros inflamatórios. 6 meses mais tarde, recorre ao serviço de
urgência por agravamento da rigidez das cinturas, referindo ainda cefaleia intensa, dor mastigatória e
hipovisão do olho esquerdo com 24h de evolução. O estudo analítico revela VS 115mm e PCR
29mg/dL.

Com base no contexto clínico, que opção lhe parece mais adequada no momento?

A. TC cerebral
B. Ecodoppler da artéria temporal
C. Doseamento dos ANCA
D. Aumento do corticoide para 1mg/kg
E. Biópsia da artéria temporal
 Caso clínico 4.3

O doente foi medicado com Prednisolona 60mg por dia e fez ecografia da artéria temporal que foi
compatível com arterite de células gigantes temporais.

Com base no contexto clínico, que opção lhe parece mais adequada para profilaxia da
osteoporose induzida por corticoides?

A. Suplementação com cálcio e vitamina D + bifosfonato (Ácido alendrónico 70mg semanal)

B. Suplementação com cálcio e vitamina D
C. Bifosfonato (Ácido alendrónico 70mg semanal)
D. Densitometria óssea (Dexa)
E. Denosumab (inibidor RankL)
 Caso clínico 5.1
Mulher de 52 anos, empregada fabril, recorre ao médico assistente com queixas de poliartralgias de
ritmo mecânico envolvendo os dedos da mão direita, associada a rigidez matinal de 10 minutos e
parestesias no 1, 2 e 3 dedos. Está atualmente em processo de divórcio, e refere labilidade emocional
e insónia por este motivo. Tem antecedentes de depressão e ansiedade de longa data, medicada com
escitalopram 10mg e diazepam 5mg. Ao exame físico, apresenta manobra e Tinnel e Phalen positivas
bilateralmente.

Qual dos seguintes é o melhor exame para confirmar o diagnóstico desta paciente?

A. Radiografia das mãos

B. Fator reumatóide
C. Eletromiografia
D. Radiografia cervical
E. Velocidade de sedimentação
 Caso clínico 5.2
A eletromiografia confirmou o síndrome do túnel cárpico, e a doente foi operada. Após a cirurgia,
recorre novamente por poliartralgias difusas e generalizadas, associadas a fadiga e agravamento dos
sintomas de ansiedade e depressão. Refere que o processo de divórcio complicou, e tem medo de
perder a guarda dos filhos. Ao exame objetivo, apresenta dor à palpação de todas as articulações, sem
tumefação, e tem dor intensa à palpação miofascial cervico-dorsal. O estudo complementar efetuado
mostra:
- Hemograma: sem alterações
-Velocidade de sedimentação: 18mm
- Proteína C Reativa: negativa
-Fator Reumatóide: negativo
- HLA B27 positivo
- Radiografia da bacia: coxartrose incipiente

Qual a melhor atitude neste momento?

A. RMN da bacia
B. Prática de exercício físico
C. Glucosamina 1500mg/condroitina 1200mg
D. Doseamento dos ANCA
E. Prednisolona 1mg/kg/dia
 Caso clínico 6.1
Homem de 52, trabalhador da construção civil, recorre ao médico assistente por gonalgia bilateral com
1ano de evolução, agravada com o trabalho em carga, com noção de tumefação após os esforços.
Nega dor em repouso. Tem antecedentes de dislipidemia não medicada, abuso do álcool e excesso
ponderal (IMC 29). Ao exame objetivo, apresenta crepitação rotulo-femural, sem derrame. Fez
radiografia dos joelhos, que mostra esclerose subcondral, diminuição assimétrica da entrelinha articular
e ainda lesões de condrocalcinose dos meniscos.

Com base no contexto clínico, qual a atitude terapêutica mais indicada?

A. Tramadol 50mg em SOS

B. Glucosamina 1500mg id
C. Paracetamol 1g em SOS
D. Suplementação com magnésio
E. Prednisolona 5mg em SOS
 Caso clínico 6.2
6 meses mais tarde, o doente recorre ao SU por dor intensa no joelho direito com 12horas de evolução,
associada a noção de edema, rubor e calor desta articulação. Nega febre ou contexto epidemiologico
relevante, nomeadamente queixas ou infeções uro-ginecológicas. É feita artrocentese do joelho, com
saída de 45cc de liquido turvo, com diminuição da viscosidade. A análise do liquido mostra:
- Contagem leucocitária: 55.000cel/mm3 com >75% polimorfonucleares
- Cristais de monourato de sódio abundantes
- Estudo de gram/cultural: negativo

Com base no contexto clínico, qual a atitude terapêutica mais indicada?

A. Alopurinol 100mg id
B. Tapentadol 50mg 2 id
C. Prednisolona 1mg/kg/dia
D. Antibioterapia de largo espetro
E. Indometacina 100mg id
 Caso clínico 6.3
3 meses mais tarde o doente realizou doseamento de ácido úrico sérico, cujo resultado foi 9,1mg/dL. O
médico assistente medicou com alopurinol 300mg id, no entanto 5 dias após o inicio do tratamento o
doente teve novo episódio de dor intensa com tumefação, rubor e calor, mas desta vez a nível da 1ª
articulação metatarso-falângica do pé direito.

Com base no contexto clínico, qual a atitude mais indicada neste momento?

A. Indometacina 100mg id + alopurinol 100mg após 30 dias

B. Novo doseamento de ácido úrico
C. Biópsia sinovial
D. Hemoculturas
E. Tapentadol 50mg 2id + alopurinol 100mg após 30 dias
 Caso clínico 7.1
Mulher, 35 anos, recorre ao médico assistente por dor na face lateral do punho bilateralmente, com
noção de tumefação e calor local. Foi mãe há 5 meses, e refere agravamento das queixas com as
manobras de elevação do seu filho recém-nascido. Nega febre ou outros sintomas osteoarticulares. Ao
exame objetivo, apresenta manobra de Finkelstein positiva.

Com base no contexto clínico, que diagnóstico lhe parece mais adequado?

A. Artrite reumatóide
B. Osteoartrose nodal
C. Rizartrose
D. Tenossinovite de De Quervain
E. Epicondilite lateral
 Caso clínico 7.2
2 anos mais tarde, recorre ao médico assistente com queixas de fadiga superior ao habitual, associada
a poliartralgias simétricas envolvendo ambas as mãos, tornozelos e pés, associadas a noção de rigidez
matinal de 1h. Refere ainda aftose oral de novo e rash malar no mês passado, após exposição solar
prolongada. Admite que devido ao filho pequeno dorme pior, e associa a fadiga e as dores a esse facto.
Fez estudo analítico que mostra:
- Leucócitos 3,300/mm
- Plaquetas 98.000/mm
- Creatinina 1,5 mg/dL
-Anticorpos antinucleares: 1/640 padrão homogéneo

Com base no contexto clínico, que alteração analítica lhe parece mais provável?

A. Aumento de C3
B. Aumento de C4
C. Aumento do anticorpo dsDNA
D. Anticorpo anti-histona
E. Anticorpo anti-Scl 70
 Caso clínico 7.3
Perante os achados clínicos e analíticos, foi feito o diagnóstico de lúpus eritematoso sistémico e a
doente foi medicada com Prednisolona 10mg + Hidroxicloroquina 400mg. Foi realizada ainda biopsia
renal, que mostrou alterações compatíveis com nefrite lúpica classe IV segmentar. Foi feito tratamento
de indução com prednisolona 1mg/kg/dia + Micofenolato mofetil 3g id. Para o tratamento de
manutenção, foi ponderada a azatioprina.

Previamente à introdução da azatioprina, que estudo lhe parece mais adequado?

A. Rastreio de maculopatia (em Consulta de Oftalmologia)

B. Doseamento do SSA e SSB
C. Densitometria óssea
D. Doseamento do fator reumátoide e antiCCP
E. Doseamento da enzima TMPT
 Caso clínico 7.4
3 anos mais tarde, a doente pretende engravidar novamente, e recorre ao reumatologista assistente
para obter esclarecimento. Encontra-se medicada com Hidroxicloquina 400mg + Prednisolona 2,5mg id,
e não tem sinais ou sintomas de LES ativo; o dsDNA é negativo, e o complemento está dentro dos
valores normais. O anticorpo antiSSA é negativo, bem como os anticorpos para síndrome
antifosfolipidio.

Perante o contexto clinico, que afirmação lhe parece mais adequada?

A. Deverá suspender a hidroxicloroquina

B. A gravidez deverá ser contraindicada devido aos antecedentes de nefrite lúpica
C. Deverá realizar heparina de baixo peso molecular durante a gravidez
D. Deverá realizar aspirina durante a gravidez
E. Pode engravidar mantendo a terapêutica em curso
 Caso clínico 8.1
Mulher de 56 anos, professora. Recorre ao médico de família por poliartralgias inflamatórias + rigidez
matinal >1h envolvendo os ombros e punhos, e ainda queixas de fadiga, dispneia e edemas periféricos
com agravamento progressivo das queixas nas últimas 4 semanas. Tem antecedentes de sinusite e
úlceras nasais. Ao exame objetivo, apresenta sibilância expiratória marcada, para além rigidez marcada
à mobilização dos ombros e coluna cervical. O estudo analítico apresenta ANCA positivo..

Com base no contexto clínico, qual a manifestação clínica mais provável?

A. Hemorragia alveolar
B. Claudicação dos membros
C. Estenoses vasculares
D. Aneurismas
E. Claudicação da mandíbula
 Caso clínico 8.2
2 anos após o diagnóstico de granulomatose com poliangeíte, a doente recorre ao reumatologista
assistente por dor lombar com 15 dias de evolução, sem irradiação; nega ainda fraqueza muscular
distal ou diminuição da sensibilidade. A dor terá surgido após levantamento de pequeno saco de
compras, e foi aumentando progressivamente. Refere melhoria marcada das queixas na posição de
sentado. Está atualmente medicada com prednisolona 5mg id. Foi feita radiografia da coluna lombo-
sagrada, que permite excluir fratura vertebral.

Com base no contexto clínico, qual o plano terapêutico mais adequado?

A. Injeções epidurais de corticoide

B. Descompressão cirúrgica
C. Analgesia + fisioterapia
D. Aumento da prednisolona
E. Corticoide depot intramuscular
 Caso clínico 9.1
Homem de 50 anos, mecânico de automóveis, recorre ao médico assistente por aftose recorrente com
3 meses de evolução. Descreve ulceras dolorosas, múltiplas, com duração de 1 semana, regredindo
espontaneamente sem deixar cicatriz. Nega aftas genitais. Tem antecedentes de eritema nodoso,
resolvido sem diagnóstico etiológico; tem ainda antecedentes de tromboflebite no membro inferior
direito. É feito teste da Patergia na consulta, cujo resultado é positivo.

Com base no contexto clínico, qual a manifestação clínica menos provável?

A. Uveíte anterior
B. Pan-uveíte
C. Pseudo-foliculíte
D. Envolvimento parenquimatoso do SNC
E. Artrite não erosiva
 Caso clínico 9.2
2 anos mais tarde, o doente dá entrada no SU com queixas de dispneia progressiva associada a dor
pleurítica; nega tosse ou febre. Refere ter tido tumefação difusa de uma perna no mês passado, que
resolveu em 1 semana, motivo pelo qual não procurou o médico. No SU faz antioTC pulmonar que
mostra “…expressivo tromboembolismo central, registando-se trombos no segmento distal da artéria
pulmonar direita, na emergência da artéria lobar superior e na proximidade da bifurcação das artérias
lobares média e inferior…”. Nega outras queixas, nomeadamente gastrointestinais, articulares ou
neurológicas.

Com base no contexto clínico, qual a orientação terapêutica mais adequada?

A. Metotrexato
B. Hidroxicloroquina
C. Azatioprina
D. Infliximab.
E. Varfarina
 Caso clínico 10.1
Homem de 30 anos, engenheiro informático, recorre ao médico assistente por dor constante +
tumefação da inserção distal do tendão de Aquiles bilateralmente com 1 mês de evolução. Previamente
ao aparecimento das queixas fez viagem à India, tendo tido episódio de diarreia febril, medicado com
Ciprofloxacina 500mg. Sem queixas gastrointestinais atuais. Fez RMN do pé, que mostra “… aspeto
espessado e com heterogeneidade do tendão de Aquiles no terço distal, com expressivo edema
medular ósseo na região insercional…”

Com base no contexto clínico, qual a alteração analítica que lhe parece mais provável?

A. Fator reumatóide positivo

B. Anticorpos anti-nucleares positivos
C. HLA B27 positivo
D. VDRL positivo
E. Leucopenia
 Caso clínico 10.2

O doente foi medicado com diclofenac 75mg 2id com melhoria marcada das queixas osteoarticulares. O
HLA B27 foi positivo.

Com base no contexto clínico, qual a manifestação clínica menos provável?

A. Alterações ungueais
B. Poliartrite simétrica erosiva
C. Dactilite
D. Lombalgia inflamatória
E. Oligoartrite periférica assimétrica
 Caso clínico 10.3

2 anos após o inicio das queixas, o doente mantinha queixas de talalgia posterior (dor no tendão de
Aquiles), e ainda lombalgia com agravamento marcado em repouso, associada a despertares dolorosos
+ rigidez matinal de 1h.

Com base no contexto clínico, qual a manifestação radiográfica mais provável?

A. Sindesmófitos na coluna lombar

B. Diminuição assimétrica da entrelinha articular
C. Luxação C1/C2
D. Lesões em “saca-bocados”
E. Esclerose subcondral no joelho
 Caso clínico 11.1
Mulher de 41 anos, recorre ao médico assistente com queixas com anos de evolução de xerose
cutânea, agravada nos últimos meses por noção de xerostomia e xeroftalmia intensas. Refere ainda
artralgias inflamatórias nos punhos, sem tumefação, associadas a rigidez matinal de 30 minutos. Tem
antecedentes de depressão, medicada com Sertralina 50mg id. Na consulta é realizado teste de
Shirmer, que é positivo, e foi solicitado estudo analítico com as seguintes alterações:
- Hemograma e leucograma normais
- VS e PCR normais
-ANA 1/320 padrão mosqueado
- SSA positivo

Com base no contexto clínico, qual a alteração analítica mais provável?

A. Hipogamaglobulinemia
B. Fator reumatóide positivo
C. ANCA positivo
D. HLAB51 positivo
E. Anticorpo anti cardiolipina positivo
 Caso clínico 11.2

A doente foi diagnosticada com Síndrome de Sjogren, e foi medicada com Prednisolona 5mg +
Hidroxicloroquina 400mg id, para além de lubrificante ocular. 2 anos mais tarde, desenvolve fenómeno
de raynaud, sem úlceras digitais, e é medicada com Nifedipina 30mg id.

Qual das seguintes manifestações é menos provável numa doente com Síndrome de Sjogren?

A. Doença intersticial pulmonar

B. Acidose tubular renal distal
C. Síndrome nefrótico
D. Neuropatia periférica
E. Gastrite crónica atrófica
Duvidas?