EXAME FÍSICO CARDIOVASCULAR

A) PULSO ARTERIAL

 PULSO CENTRAL:
 PULSO PERIFÉRICO:
 ARTÉRIAS CARÓTIDAS ideais para ver o contorno e a amplitude. Ajuda a avaliar as bulhas cardíacas já que o
pulso se dá com a primeira bulha (início da sístole)
 Quando há obstrução do fluxo ( aterosclerose/ calcificação/ endurecimento) ausculta-se um sopro sistólico
carotídeo.
 Crianças com coração hiperdinâmico  sopro sistólico carotídeo inocente.
 ARTÉRIAS RADIAIS ritmo e frequência.
 As radiais dos dois membros devem ser palpadas, para sabermos se há diferença de pulso, presente nas
arteriopatias que obstruem uma das subclávias.
 ARTÉRIAS FEMORAIS pulso está ausente ou diminuído em relação ao radial coarctação de aorta crianças
com HAS.

1. FREQUÊNCIA CARDÍACA: bpm, regular 15s X4.

2. RITMOregular, bigeminismo, trigeminismo, com extrassístoles ou totalmente irregular arritmias
cardíacas.
3. AMPLITUDE indica a força com que o pulso empurra a mão do examinador
4. CONTORNO é representado pelo desenho da pressão do pulso no tempo.
O contorno normal possui um pico sistólico, correspondente à ejeção ventricular esquerda, que distende a
parede da aorta, e uma incisura dicrótica (não observada a palpação), correspondente ao fechamento da
válvula aórtica.

PULSO ARTERIAL PATOLÓGICO

1. PULSO COM BAIXA AMPLITUDE ( FINO OU FILIFORME
2. PULSO EM MARTELO D’AGUA ( PULSO DE CORRIGAN)
3. PULSO “BISFERIENS” OU BÍFIDO
4. PULSO DICRÓTICO
5. PULSO “PARVUS” OU “TARDUS”
6. PULSO “ALTERNANS

B) PULSO VENOSO E INSPEÇÃO DAS JUGULARES

 veia jugular externa avalia-se o grau de turgência jugular

 veia jugular interna aspecto do pulso, estimativa da pressão venosa central ( pressão atrial direita,
geralmente igual à pressão das veias cavas)

obs.: a estimativa da PVC e o grau de turgência jugular externa são excelentes parâmetros para acompanhar um
paciente com insuficiência cardíaca congestiva biventricular ou ventricular direita. ( a PVC aumenta ou diminui de
acordo com o grau de congestão do sistema)

AVALIAÇÃO DO PULSO VENOSO

Consiste na variação pressórica intravenosa que ocorre no ciclo cardíaco. É observada pela inspeção e não pela
palpação possui duas ascensões perceptíveis.

Onda A  Descenso X  Onda V Descenso Y

Onda A proeminente
Ausência de onda A
Frequência das ondas A maior que a Frequência cardíaca
Onda A em canhão
Onda V gigante
Pulso Venoso em W
Ausência do descenso Y

C) EXAME DO PRECÓRDIO (INSPEÇÃO)

Após a avaliação dos pulsos arteriais e venosos, antes de proceder à ausculta cardíaca devemos inspecionar e palpar
cuidadosamente o precórdio.
ICTUS DE VE É o movimento fisiológico da ponta do coração empurrando a parede torácica para fora, durante a
sístole. É visível e palpável em indivíduos não obesos, não musculosos, e sem alterações da caixa torácica que
afastem o coração da parede torácica. (ex.: DPOC, cifose, derrame pericárdico volumoso). O ictus de VE normal
localiza-se entre o 4° e 5° espaços intercostais esquerdos e na linha hemiclavicular esquerda; tem a extensão de 1
espaço intercostal e duas polpas digitais no máximo; tem uma ascensão e um descenso ( como o pulso arterial)
ICTUS DE VD é caracterizado como um movimento sistólico do esterno para fora, pois o VD localiza-se logo atrás
desse osso, empurrando-o na sístole. Normalmente, não é visível ou palpável. Pode ser palpável e/ou visível nos
estados hiperdinâmicos e em indivíduos muito magros. Está exacerbado ( ictus de VD patológico) na hipertrofia ou
dilatação do ventrículo direito, sendo um importante sinal do comprometimento da câmara.
Luz tangencial 30° ictus de VE ( ponta do coração) palpar com a mão direita
Caso não consiga palpar o ictus: mudar a posição do paciente para decúbito lateral esquerdo (DLE) solicitar que
o paciente expire completamente e permaneça sem respirar delimitar o ictus em Decúbito dorsal o ictus normal
mede 2,5 cm e localiza-se no 5° espaço intercostal esquerdo no cruzamento com a linha hemiclavicular.
ALTERAÇÕES
Abaulamentos na caixa torácica podem corresponder a aneurisma de aorta, cardiomegalia, ou derrames pericárdicos
volumosos. Além do ictus de VE, podemos até mesmo observar os movimentos correspondentes a B3 e B4.
VARIAÇÕES DA NORMALIDADE
 brevilíneos, gestantes, elevação do diafragma esquerdo: ictus desviado para cima e para a esquerda (para
fora).
 Longilíneos : ictus desviado para baixo e para a direita (para dentro)
 Paciente em DLE: desvio de até 2 cm para a esquerda.
TIPOS DE ICTUS DE VE PATOLÓGICOS:
1. ICTUS PROPULSIVO SUSTENTADO
2. ICTUS HIPERCINÉTICO
3. ICTUS HIPERCINÉTICO DIFUSO
4. ICTUS HIPOCINÉTICO DIFUSO
5. ICTUS DESVIADO
6. MOVIMENTO DUPLO
7. RETRAÇÃO SISTÓLICA (SINAL DE BROABENT)

ICTUS DE VD O Ictus de VD normalmente não é palpável, excetuando-se nas crianças e em alguns adultos magros.
É palpável na região esternal, paraesternal esquerda ou subxifoide. Como o VD está atrás do esterno, quando ele
aumenta de volume hipertrofia-se, podendo senti-lo batendo contra o osso. Portanto, nas sobrecargas de volume ou
pressão do VD ( hipertensão arterial pulmonar, insuficiência tricúspide, CIA, CIV), o ictus de VD é proeminente.

OUTROS ELEMENTOS DO EXAME DO PRÉCORDIO

FRÊMITOS
São os análogos palpatórios dos sopros cardíacos. Quando as vibrações que causam um sobro são muito intensas,
nós podemos senti-las com a mão. São melhor apreciados em região hipotenar ou metacarpofalangeana da mão.
CHOQUE VALVAR
É o análogo palpatório da hiperfonese de uma bulha. A B2 ou a B1 hiperfonéticas podem ser palpáveis,
respectivamente, no foco pulmonar e tricúspide.
BATIMENTOS ANORMAIS
São impulsos sistólicos anormais (diferentes dos ictus de VE ou VD). Podem ser encontrados nas seguintes situações:
1. linha Hemiclavicular E., acima do ictus de VE ou BEE baixa  discinesia ou aneurisma ventricular decorrente
de infarto ou isquemia miocárdica.
2. BEE ALTA- dilatação da artéria pulmonar ( vista na hipertensão arterial pulmonar e regurgitação pulmonar)
 3. BED ALTA- dilatação da aorta ascendente (aneurisma), associado ao batimento patológico da fúrcula
esternal.
D) EXAME DO PRECÓRDIO- AUSCULTA CARDÍACA
B1 (PRIMEIRA BULHA)  produzida pelo fechamento das valvas atrioventriculares, marcando o início da sístole;
B2 (SEGUNDA BULHA) produzida pelo fechamento das valvas ventriculoarteriais, marcando o início da diástole.
Os principais focos da ausculta são:
1. Mitral (ponta) (FM)
2. Tricúspide (BEE baixa, borda esternal esquerda baixa) (FT)
3. Aórtico acessório (BEE média) (FAoA)
4. Pulmonar (BEE alta) (FP)
5. Aórtico (BED alta, borda esternal direita) (FA/FAo)
Os focos pulmonar e aórtico são os focos da base.
Os focos são os locais mais representativos dos sopros cardíacos, mas lembre de auscultar outras regiões em
caso alteração da ausculta.
ALTERAÇÕES
PRIMEIRA BULHA
É um som de média frequência, melhor audível com diafragma no foco tricúspide e em segundo lugar no foco mitral.
É devido às vibrações decorrentes do fechamento das valvas mitral e tricúspide. O componente mitral (M1) ocorre
um pouco antes do componente tricúspide (T1) e tem maior forese.
 O DESDOBRAMENTO DE B1 é audível quando esses dois componentes se afastam, geralmente pelo atraso
de T1. Ele pode ocorrer em pessoas normais, mas pode ser bastante amplo no bloqueio do ramo direito,
quando há um atraso na contração do VD. É melhor audível no foco tricúspide, podendo irradiar-se
amplamente.
 HIPERFONESE DE B1 podem ser: indivíduos magros ou com diâmetro ateroposterior torácico pequeno,
síndromes hiperdinâmicas ( pelo aumento da força contrátil), estenose mitral e quando o intervalo PR é
curto ( ex.: BAVT).
 HIPOFONESE DE B1 obesos, musculosos ou com diâmetro anteroposterior aumentado (ex.: DPOC, cifose),
processos pericárdicos (principalmente derrame pericárdico), valva mitral com folhetos calcificados (
estenose mitral com degeneração valvar acentuada), regurgitação mitral, intervalo PR longo ( BAV 1° grau) e
estados de hipocontratilidade miocárdica (insuficiência cardíaca de baixo grau).
SEGUNDA BULHA (B2)
É um som de média frequência, melhor audível com o diafragma e nos focos de base. Sua origem está na vibração
produzida pelo fechamento das valvas semilunares (aórtica e pulmonar), portanto marca o início da diástole. É
constituída do componente aórtico (A2) e do componente (P2), que ocorre com um pequeno atraso.
 DESDOBRAMENTO FISIOLÓGICO DE B2 Durante a inspiração, aumenta o retorno venoso para o coração
direito, devido à redução da pressão intratorácica. Com isso, o volume do coração direito aumenta, havendo
um prolongamento de sua ejeção e, portanto, no fechamento pulmonar (P2). O desdobramento fisiológico
de B2 é mais comum em crianças e adolescentes. É melhor audível no foco pulmonar.
 DESDOBRAMENTO AMPLO OU FIXO DE B2
 DESDOBRAMENTO PARADOXAL DE B2
 HIPERFONESE DE B2
 HIPOFONESE DE B2
TERCEIRA BULHA (B3)
É uma bulha prótodiastólica (ocorre após B2). Caracteriza-se como sendo um som de baixa frequência, melhor
audível com a campânula. Se for de VE, é audível no foco mitral, sem irradiação; se for de VD, é audível nos focos
tricúspides e aórtico acessório, aumentando com a inspiração (manobra de RIVERO-CARVALHO). A gênese da B3
está na vibração da parede ventricular, decorrente da brusca transição da fase de enchimento rápido para a fase
de enchimento lento ventricular. Normalmente, ela não é audível, mas pode ser registrada no fonocardiograma.
B3 patológica ocorre em sobrecarga de volume crônica, redução da complacência ventricular e na
descompensação da insuficiência cardíaca sistólica.

QUARTA BULHA
É uma bulha pré-sistólica (ocorre logo antes de B1- final da diástole ou pré-sistole). É um som de baixa
frequência, melhor audível com a campânula. Assim como a B3, se for de VE é audível no foco mitral, sem
irradiação. Se for de VD  é audível nos focos tricúspides e aórtico acessório e aumenta com a inspiração. A
gênese desta bulha está na vibração da parede ventricular, produzida por uma vigorosa contração atrial.
Normalmente ela não é audível, mas pode ser registrada no fonocardiograma.

RUIDOS DE EJEÇÃO
São sons de alta frequência (melhor audíveis com o diafragma) que ocorrem logo após B1, no início da abertura
das valvas semilunares (ejeção). Sua origem vem da vibração da estrutura valvar e às vezes da parede arterial,
em geral, nas condições patológicas.  estenose ou dilatação das valvas ( aórtico ou pulmonar). O ruído de
ejeção pulmonar é o único som derivado do coração direito que não aumenta com a inspiração ( e pode até se
reduzir).

CLICKS SISTÓLICOS
Os “clicks” sistólicos são característicos do prolapso da valva mitral, alteração estrutural presente em 3-6% das
mulheres e em alguns homens, caracterizada pela redundância dos folhetos mitrais. Esses sons provêm das
vibrações produzidas pelos folhetos da mitral no momento em que eles prolapsam, isto é, abaulam-se para o
interior do átrio esquerdo. São sons de média a alta frequência, melhor audíveis com o diafragma, no foco
mitral.
ANOMALIA DE EBSTEIN ( implantação da valva tricúspide) pode produzir um “click” sistólico com um som
característico de uma “vela de barco”. Sua origem é o fechamento do folheto septal da tricúspide, que é
redundante nesta doença. O som pode ser devido a desdobramentos das duas bulhas e da associação com B3 e
B4, produzindo múltiplos ruídos a ausculta.

ESTALIDOS DE ABERTURA (EAb)

É um som protodiastólico, devendo ser diferenciado de B3 e do desdobramento de B2. A aberturas das valvas
atrioventriculares (mitral e tricúspide) não costuma produzir som. Porém, em condições de estenose valvar, a
sua abertura, além de restrita, termina de forma brusca, gerando vibrações suficientes para produzir um som de
alta frequência- o estalido. Diafragma  focos tricúspide e mitral. A causa do estalido mitral  estenose mitral
e do estalido tricúspide estenose tricúspide.

SONS PERICÁRDICOS E DO MIXOMA ATRIAL

São o ATRITO pericárdico, o “Crunch” pericárdico e “knock” pericárdico.
Atrito pericárdico: causado por pericardite aguda, melhor auscultado na BEE. É melhor audível com o diafragma
e é confundido com o sopro sistólico.
“Crunch” pericárdic o” ( sinal de Hamman) causado por pneumopericárdio ou pneumomediastino ruído da
roda do moinho.
knock” pericárdico ocorre examente onde seria a B3, porém, é um som de alta frequência, com um caráter
diferente de B3. Encontrado na Pericardite constritiva, pela vibração do pericárdio endurecido.
“Plop” do mixoma  é muito parecido com B3. Ocorre pela movimentação intracavitária do tumor, encostando
na parede atrial.

E) SOPROS CARDÍACOS